AMBASADA ROMÂNIEI LA LONDRA Operator de date cu caracter personal

notificat sub nr. 5285, 5286, 5287.

SECŢIA CONSULARĂ
Nr. ___________ / ____________
DATĂ ÎN FAŢA MEA,
Taxa încasată _____________ £
___________________________________
Chitanƫa ___________________ La data de ____/____/2016
Semnătura _________________________
(aceste câmpuri se completeză de către personalul
misiunii diplomatice/oficiului consulare)

CERERE/DECLARATIE PENTRU ELIBERAREA UNUI TITLU DE CĂLĂTORIE/

PAŞAPORT
(minor peste 14 ani)

Subsemnatul(a): _______________________________________, născut(ă) la data de

_____/_____/_______, cu domiciliul în (ţara)_________________________, localitatea
________________________, judeƫul ______________________, str. __________________,
nr.______, bl._____, sc. _____, et. _____, ap._____, identificat(ă) prin B.I./C.I./paşaport seria
_____, nr. __________, valabil până la data de ___/___/____, aflat temporar in Marea Britanie
(adresa) _____________________________________________, cod postal ________________,
CNP __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/, telefon mobil/fix ___________________________,
e-mail______________________________ .

solicit să mi se aprobe confecţionarea şi eliberarea unui titlu de călătorie

paşaport.
Solicit efectuarea serviciului consular în regim de urgenţă –titlu de calatorie (cel mult 48 de ore)
DA NU

Datele personale pe care ni le furnizati sunt prelucrate de Ministerul Afacerilor Externe, inclusiv de misiunile diplomatice si oficiile
consulare ale Romaniei in strainatate, prin exercitarea prerogrativelor de autoritatea publica, in stricta conformitate cu prevederile
Legii nr. 677/2001. Va puteti exercita drepturile de acces, de interventie si de opozitie cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal in conditiile prevazute de Legea 677/2001, printr-o cerere scrisa, datata si semnata, adresata Ambasadei Romaniei la
Londra.

Data ____/_____/_______ Semnătura solicitantului ___________________

Solicităm şi ne exprimăm consimţământul pentru confecţionarea unui/unor titlu(ri) de

călătorie/ paşaport(oarte) cu domiciliul în (ţara) ______________________ .

Numele si semnătura părinţilor __________________________________________(TATA)

__________________________________________ (MAMA)