Colegiul Naţional “Ana Aslan”

Brăila

LUCRARE DE DIPLOMĂ

PROFESORI COORDONATORI:
ASISTENT MEDICAL PRINCIPAL: STRATON NICULINA
PROFESOR KINETOTERAPEUT: MĂNĂILĂ DORA TANIA

ABSOLVENT: NEMȚEANU ALINA

ASISTENT MEDICAL BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

MEDICALĂ
2014
Colegiul Naţional “Ana Aslan”
Brăila

METODE DE RECUPERARE ÎN
MALADIA DUPUYTREN

PROFESORI COORDONATORI:
ASISTENT MEDICAL PRINCIPAL: STRATON NICULINA
PROFESOR KINETOTERAPEUT: MĂNĂILĂ DORA TANIA

ABSOLVENT: NEMȚEANU ALINA

ASISTENT MEDICAL BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

MEDICALĂ
2014

2
“Mâna stângă se aseamănă la perfecție cu mâna dreaptă atât prin formă
cât și prin dimensiuni și totuși mâna stângă n-o poți îmbrăca în mănușa
mâinii drepte.”

3
 CUPRINS

CAP. I – Date anatomice și fiziologice ale mâinii

I.1. Oasele mâinii Pag. 6
I.1.1. Oasele carpului Pag. 6
I.1.2. Oasele metacarpului Pag. 8
I.1.3. Oasele degetelor Pag. 9
I.2. Articulația mâinii Pag.10
I.2.1. Articulațiile carpometacarpiene Pag.10
I.2.2. Articulațiile intermetacarpiene Pag.12
I.2.3. Articulațiile degetelor Pag.12
I.3. Mușchii mâinii Pag.14
I.3.1. Mușchii eminenței tenare Pag.15
I.3.2. Mușchii eminenței hipotenare Pag.17
I.3.3. Mușchii regiunii palmare mijlocii Pag.18
I.3.4. Aponevroza dorsală a degetelor Pag.20
I.4. Anexele mușchilor mâinii Pag.20
I.4.1. Fasciile și aponevrozele Pag.20
I.4.2. Bursele sinoviale și tecile tendoanelor mușchilor Pag.22
I.5. Biomecanica mâinii Pag.24
I.5.1. Biomecanica policelui Pag.24
I.5.2. Mișcările articulației metacarpofalangiene Pag.26
I.5.3. Mișcările degetelor Pag.27
I.5.4. Privire de ansamblu asupra mișcărilor degetelor Pag.27
CAP. II – Date anatomopatologice în maladia Dupuytren
II.1. Generalități Pag.29
II.2. Incidența Pag.30
II.3. Etiologie Pag.30
II.4. Semne și simptome Pag.31
II.5. Anatomie patologică Pag.32
II.6. Stadiile maladiei Dupuytren Pag.35
II.7. Forme clinice Pag.37
II.8. Investigații Pag.38
II.9. Diagnosticarea maladiei Dupuytren Pag.39
II.10. Prognostic Pag.40
CAP. III – Metode de tratament în maladia Dupuytren
III.1. Profilaxia maladiei Dupuytren Pag.41
III.2. Tratamentul medicamentos Pag.41
III.3. Tratamentul chirurgical Pag.42
III.4. Metode de recuperare balneofizioterapice Pag.44

4
III.4.1. Principiile și obiectivele tratamentului Pag.44
III.4.2. Hidroterapie Pag.45
III.4.3. Electroterapie Pag.47
III.4.4. Masaj terapeutic Pag.49
III.4.5. Kinetoterapie Pag.51
III.4.6. Terapie ocupațională Pag.53
III.4.7. Tratamentul balneologic Pag.54
CAP. IV – Studiu de caz
IV.1. Cazul I – Maladia Dupuytren în faza acută Pag.56
IV.2. Cazul II – Maladia Dupuytren în faza avansată Pag.68

5
 CAPITOLUL I
DATE ANATOMICE ȘI FIZIOLOGICE ALE MÂINII

I.1. Oasele mâinii

Sunt formate din 27 de oase dispuse în trei grupe: carpul, metacarpul şi
oasele degetelor. Faţa anterioară, concavă, a mâinii se numeşte palma mâinii,
iar faţa posterioară, convexă, dosul mâinii; marginea laterală, corespunzătoare
policelui se numeşte marginea radială, iar cea corespunzătoare degetului mic
marginea ulnară.

Oasele mâinii
I.1.1. Oasele carpului
Carpul este format din opt oase dispuse pe două rânduri; în primul rând sau
rândul proximal şi începând de la police în direcţia degetului mic, se găsesc
patru oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul şi pisiformul; în al doilea rând
sau rândul distal, se găsesc în aceeaşi ordine alte patru oase: trapezul,
trapezoidul, capitatul şi osul cu cârlig. Toate aceste oase au o formă aproape
cubică; fiecare are o faţă superioară sau proximală, una inferioară sau distală, o

6
faţă anterioară (palmară) şi una dorsală şi o faţă laterală sau radială şi una
medială sau ulnară.
1. Scafoidul este cel mai lateral os al rândului întâi; a fost comparat cu o
luntre din cauza concavităţii pe care o prezintă. Scafoidul se articulează
proximal cu radiusul, distal cu trapezul şi trapezoidul, medial (ulnar) cu
semilunarul şi cu osul capitat. Se poate palpa pe faţa anterioară, antero-medial
faţă de procesul stiloid al radiusului, deasupra regiunii tenare (mâna fiind în
extensie).
2. Semilunarul îşi datorează numele formei sale. El se articulează proximal
cu radiusul, distal cu osul capitat şi osul cu cârlig, lateral - cu scafoidul şi medial
- cu piramidalul.
3. Piramidalul îşi datorează numele formei sale. El se articulează proximal
cu capul ulnei (prin intermediul discului fibro-cartilaginos al articulaţiei radio-
ulnare distale), distal cu osul cu cârlig, lateral cu semilunarul. Faţa anterioară a
osului prezintă o feţişoară articulară pentru pisiform. Piramidalul poate fi palpat
pe partea dorsală, sub procesul stiloid al ulnei.
4. Pisiformul este un os lenticular, situat înaintea piramidalului, cu care se
articulează. Se palpează uşor, pe faţa anterioară a palmei, deasupra regiunii
hipotenare.
5. Trapezul este primul os din rândul al doilea. Faţa lui anterioară prezintă un
şanţ şi tuberculul trapezului. Trapezul se articulează proximal cu scafoidul. Faţa
lui distală are formă de şa şi se articulează cu metacarpianul I; forma de şa
imprimă anumite caracteristici mişcărilor metacarpianului I şi policelui.
Trapezul se articulează medial cu trapezoidul şi cu metacarpianul II. Osul se
palpează în fundul tabacherei anatomice.
6. Trapezoidul este foarte neregulat. El se articulează proximal cu scafoidul,
distal cu metacarpianul II, lateral cu trapezul şi medial cu osul capitat.
7. Osul capitat sau osul mare. Este cel mai voluminos os al carpului,
prezentând un cap, un col şi un corp. El se articulează proximal cu semilunarul,

7
distal cu metacarpienii II, III şi IV, lateral cu scafoidul şi trapezoidul, medial cu
osul cu cârlig.
8. Osul cu cârlig are forma unei piramide, de pe a cărei faţă palmară pleacă
un cârlig. El se articulează proximal cu semilunarul, distal cu metacarpienii IV şi
V, medial cu piramidalul, lateral cu osul capitat. Cârligul osului se poate palpa
cu oarecare dificultate sub pisiform.

Carpul privit în totalitatea lui, prezintă două feţe:

 dorsală, acoperită de muşchii extensori ai mâinii şi degetelor;
 anterioară sau palmară, concavă, care formează şanţul carpului.
Prin şanţul carpului trec tendoanele muşchilor flexori ai mâinii şi ai degetelor.
Şanţul carpian este mărginit de două eminenţe formate astfel: cea laterală de
tuberculul scafoidului şi tuberculul trapezului, iar cea medială, de pisiform şi de
cârligul osului cu cârlig. Pe viu, acest şanţ este transformat într-un canal de către
retinaculul flexorilor, un ligament transversal. Osul central este un os
supranumerar, inconstant, situat între osul capitat, scafoid şi trapezoid.
I.1.2. Oasele metacarpului
1. Metacarpul constituie scheletul palmei şi al dosului mâinii; este format din
cinci oase metacarpiene. Numerotarea lor se face în sens radio-ulnar (latero-

8
medial) de la I la V. Metacarpienii se pot explora uşor, mai ales pe faţa lor
dorsală.
2. Metacarpianul I - este cel mai scurt şi cel mai gros. Baza are formă de şa
şi se articulează cu trapezul, dar nu se articulează cu metacarpianul II.
3. Metacarpianul II - este cel mai lung. Baza se articulează cu trapezul,
trapezoidul şi osul capitat, respectiv cu metacarpianul III.
4. Metacarpianul III - baza are un proces stiloid îndreptat lateral; baza se
articulează cu osul capitat, respectiv cu metacarpienii II şi IV.
5. Metacarpianul IV - baza se articulează cu osul capitat şi cu osul cu cârlig,
respectiv cu metacarpienii III şi V.
6. Metacarpianul V - baza se articulează cu osul cu cârlig, respectiv cu
metacarpianul IV.

I.1.3. Oasele degetelor

Degetele sunt în număr de cinci, numerotate radio-ulnar (latero-medial) de la I
la V. Fiecare deget are câte un nume: police, indice, mediu, inelar şi mic.
Oasele care formează degetele se numesc falange. Se găsesc în total 14 falange,
deoarece fiecare deget are trei, în afară de police, care are numai două.
1. Falanga proximală - are caracterele unui os lung, ce prezintă un corp, o
bază şi un cap. Corpu1 este turtit antero-posterior, are o faţă anterioară sau

9
palmară, plană şi una dorsală, convexă. Baza prezintă o cavitate articulară pentru
capul metacarpianului. Capul sau trohleea se articulează cu baza falangei
mijlocii.
2. Falanga mijlocie are corp, bază şi cap. Corpu1 este asemănător cu cel al
falangei proximale, dar mai scurt. Baza prezintă o cavitate de recepţie pentru
trohleea de pe capul falangei proximale. Capul - ca şi cel al falangei proximale –
are formă de trohlee pentru articularea cu falanga distală.
3. Falanga distală are un corp foarte redus. Baza seamănă cu cea a falangei
mijlocii. Capul falangei distale are o faţă dorsală ce răspunde unghiei, şi o faţă
palmară pe care se găseşte o tuberozitate rugoasă în formă de potcoavă care
serveşte ca suport pulpei degetului.
4. Oasele sesamoide - în tendoanele sau în ligamentele degetelor, dar mai
ales în cele ale policelui, se întâlnesc frecvent nişte oase mici, netede, ovoidale,
numite oase sesamoide.

Oasele mâinii

I.2. Articulațiile mâinii

I.2.1. Articulațiile carpometacarpiene

10
 1. Articulația carpometacarpiană a policelui - este o articulaţie în şa. Ea
mai poate fi denumită şi articulaţia trapezometacarpiană. De partea trapezului
există o feţişoară articulară de formă patrulateră situată pe faţa lui inferioară. Ea
este concavă în sens transversal şi convexă dinainte-înapoi. De partea primului
metacarpian se găseşte o feţişoară invers conformată, adică convexă în sens
transversal şi concavă dinainte-înapoi. Suprafeţele articulare sunt acoperite de
cartilaj hialin.
Ca mijloc unic de solidarizare a suprafeţelor articulare există o capsulă de
forma unui manşon. Ea se inseră pe periferia suprafeţelor articulare ale celor
două oase. Stratul fibros al capsulei, mai dens în partea posterioară şi laterală,
este foarte lax, permiţând mişcările ample ale policelui. El este tapetat de stratul
sinovial.
2. Articulațiile carpometacarpiene ale celorlalte degete
Cele patru oase metacarpiene (II, III, IV, şi V) se articulează cu cele ale
rândului distal carpian. Ele formează articulaţii plane.
Metacarpianul al II-lea se articulează cu trapezul, trapezoidul şi osul capitat.
Aceste trei oase formează împreună o scoabă, în care pătrunde baza
metacarpianului al II-lea. Metacarpianul al III-lea se articulează cu osul capitat.
Metacarpianul al IV-lea, cu osul capitat şi cu osul cu cârlig. Metacarpianul al V-
lea, cu osul cu cârlig.
Mijloacele de unire. Capsula şi cavitatea articulară sunt unice pentru toate
patru articulaţiile, de aceea ele sunt denumite „articulaţia carpometacarpiană
comună". Capsula este întărită de un ligament interosos şi mai multe ligamente
palmare şi dorsale. Stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului
articular atât de partea carpului, cât şi de cea a suprafeţelor articulare
metacarpiene. Ligamentul interosos are forma literei V. Este format din două
fascicule ce se inseră în sus pe feţele adiacente ale osului capitat şi ale osului cu
cârlig, şi apoi converg spre a se insera în jos pe extremitatea proximală a
metacarpianului al III-lea.

11
 Ligamentele carpometacariene palmare - sunt în număr de patru sau cinci:
unul cu direcţie orizontală, iar celelalte cu direcţie verticală. Ligamentele
carpometacarpiene dorsale sunt mai numeroase şi mai neregulate în dispoziţia
lor. Stratul intern al capsulei, sinoviala, este o dependinţă a sinovialei articulaţiei
mediocarpiene. Mişcările posibile în aceste articulaţii sunt numai de alunecare.
I.2.2. Articulațiile intermetacarpiene
Cu excepţia primului metacarpian, care este independent, toate celelalte
metacarpiene sunt unite între ele la extremităţile lor proximale prin articulaţii,
iar la extremităţile lor distale, printr-un ligament.
Unirea extremităţilor proximale. Ca suprafeţe articulare există acele
feţişoare mici prin care metacarpienele vin în contact pe laturi; aceste articulaţii
sunt plane. Mijloacele de unire sunt reprezentate prin trei ligamente palmare, trei
ligamente dorsale şi trei ligamente interosoase. Fiecare din aceste ligamente se
găseşte între două oase alăturate.
Unirea extremităţilor distale. Aceste extremităţi nu sunt unite prin articulaţii
propriu-zise, ci printr-o panglică fibroasă, întinsă transversal de la metacarpianul
al Il-lea la al V-lea.
Această panglică poartă numele de ligamentul transvers profund al
metacarpului. Între cele cinci oase metacarpiene se delimitează patru spaţii
interosoase.
I.2.3. Articulațiile degetelor
Falangele sunt unite între ele prin articulaţii interfalangiene. Primele falange
sunt unite şi cu metacarpienii și formează articulaţiile metacarpofalangiene.
1. Articulațiile metacarpofalangiene sunt de tip elipsoid. Ele sunt
reprezentate de capetele rotunde ale metacarpienelor, care pătrund în cavităţile
ovalare puţin adânci de pe baza falangelor proximale.
Mijloacele de unire. Capsula articulară este de forma unui manşon, care
uneşte extremităţile oaselor. Stratul ei extern - fîbros - se inseră la oarecare
distanţă de cartilajul articular. Stratul intern sinovial tapetează stratul fibros.
Fiecare articulaţie posedă o capsulă sinovială. Ligamentele palmare sunt

12
formaţiuni fîbrocartilaginoase, dense şi puternice, dezvoltate în partea palmară a
articulaţiilor. Ele se fixează strâns pe marginea palmară a capsulei articulare a
falangei proximale şi asigură concordanţa între cele două suprafeţe articulare. În
timpul mişcărilor, ligamentul este solidar cu falanga. Feţele lor palmare sunt
unite cu ligamentul metacarpian transvers profund şi sunt moderat excavate
pentru a primi tendoanele flexorilor. Francezii numesc aceste ligamente palmare
„fibrocartilaje de mărire" sau „fibrocartilaje glenoidiene".
Ligamentul palmar al primei falange a policelui conţine în grosimea lui cele
două oase sesamoide. Ligamentele colaterale au formă de evantai. Sunt în număr
de două pentru fiecare articulaţie, aşezate radial şi respectiv ulnar pe laturile
acesteia. Ele se inseră proximal pe depresiunea şi pe tuberozitatea de pe laturile
capului metacarpianului respectiv. De acolo se răsfiră spre a se fixa pe
tuberozităţile marginale ale falangelor. Aceste ligamente sunt formaţiuni
puternice, având rol important în conducerea mişcărilor de flexie şi extensie. La
articulaţia metacarpofalangiană a policelui, fibrele anterioare ale ligamentelor
colaterale se inseră pe oasele sesamoide. Ligamentul metacarpian transvers
profound are aspectul unei panglici care se întinde pe faţa palmară, de la
metacarpianul al II-lea la cel de-al V-lea, trecând înaintea
articulaţiilor metacarpofalangiene şi a spaţiilor interosoase. La nivelul
articulaţiilor el fuzionează cu tecile tendoanelor flexorilor, cu capsula şi cu
ligamentele palmare, pe când în spaţiile interarticulare el este liber. În acelaşi
timp, ligamentul transvers este în legătură atât cu aponevroza palmară cât şi cu
fascia dorsală a mâinii. El împiedică îndepărtarea metacarpienelor vecine.
2. Articulațiile interfalangiene sunt articulaţiile proprii ale degetelor.
Degetele mâinii prezintă câte două articulaţii: una proximală şi alta distală. De la
această regulă face excepţie policele, care prezintă o singură articulaţie. Toate
sunt constituite după acelaşi tip; sunt articulații trohleene, ginglime.
Suprafaţa proximală, reprezentată prin extremităţile distale ale primei şi a
celei de a II-a falange, este o trohlee, ce prezintă pe laturile ei două depresiuni
care servesc pentru inserţii ligamentare.

13
 Suprafaţa distală, reprezentată de extremităţile proximale ale celei de-a II-a
şi a III-a falange, prezintă o creastă antero-posterioară ce răspunde şanţului
trohleei şi două mici cavităţi care răspund povârnişurilor trohleei. Se găsesc pe
laturi două mici tuberozităţi pentru inserţii ligamentare.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament
palmar şi două ligamente colaterale care au aceeaşi dispoziţie ca şi la
articulaţiile metacarpofalangiene. Fiecare din articulaţiile interfalangiene este
prevăzută cu o sinovială.

I.3. Mușchii mâinii

Deşi cel mai mic segment al membrului superior, mâna posedă un aparat
muscular complex, în raport cu mişcările fine pe care le execută. Are muşchi
numai pe faţa palmară şi în spaţiile interosoase, faţa dorsală conţinând doar
tendoanele muşchilor posteriori ai antebraţului. Cei 19 muşchi ai palmei sunt
grupaţi în trei regiuni: o regiune laterală (radială) numită eminenţa tenară, care
cuprinde muşchii ce deservesc degetul mare; o regiune medială (ulnară) numită
eminenţa hipotenară, cu muşchii ce deservesc degetul mic; o regiune mijlocie,
cu muşchii interosoşi şi lombricali.

14
 I.3.1. Mușchii eminenței tenare
Sunt în număr de patru, aşezaţi pe trei planuri: planul I, format de muşchiul
scurt abductor al policelui; planul aIII-lea conţine doi muşchii: opozant al
policelui aşezat lateral, şi scurt flexor al policelui aşezat medial; planul al treilea
cuprinde un singur muşchi, adductorul policelui.
1. Muşchiul scurt abductor al policelui este cel care determină cea mai
mare parte a rotunjimii eminenţei tenare.
Inserţia de origine este pe retinaculul flexorilor şi pe scafoid; terminaţia este
pe partea laterală a bazei falangei proximale a policelui şi pe sesamoidul lateral.
Este acoperit de fascia palmară şi de piele. Acoperă la rândul său cei doi muşchi
ai planului al doilea, precum şi tendonul flexorului lung al policelui.
Acţiune - este abductor al degetului mare.
Inervaţia este realizată de nervul median.
2. Opozantul policelui porneşte de pe retinaculul flexorilor şi de pe osul
trapez, terminându-se pe întreaga faţă radială a primului metacarpian. Este
acoperit de precedentul şi parţial de piele; acoperă metacarpianul prim şi
articulaţia trapezo-metacarpiană.
Acţiune - este adductor al metacarpianului I, căruia îi imprimă şi o mişcare de
rotaţie, graţie căreia policele poate fi opus celorlalte degete.
Inervaţia - printr-o ramură din median, poate primi şi o ramură din radial.
3. Flexorul scurt al policelui ia naştere prin două fascicule: capul superficial
inserat pe retinaculul flexorilor; capul profound pornit de pe rândul distal al
carpului. Se termină pe sesamoidul lateral şi pe faţa laterală a bazei falangei
proximale a policelui. Între cele două fascicule trece tendonul flexorului lung al
policelui. Este acoperit de scurtul abductor, fascie şi parţial de piele. Acoperă
opozantul şi adductorul.
Acţiune - muşchiul flectează falanga proximală şi participă la mişcarea de
opoziţie a policelui.

15
 Inervaţia - capul superficial primeşte o ramură din median; capul profund
este inervat din ulnar.
4. Adductorul policelui are două capete de origine: capul oblic inserat pe
rândul distal al oaselor carpiene; capul transvers plecat de pe metacarpianul al
treilea. Cele două fascicule se termină cu un singur tendon inserat pe sesamoidul
medial şi pe faţa medială a falangei proximale a policelui. Faţa palmară a
adductorului este acoperită de tendoanele flexorilor (fasciculul transvers) şi de
flexorul scurt al policelui (fasciculul oblic). Prin faţa sa dorsală muşchiul
răspunde interosoşilor primelor două spaţii intermetacarpiene.
Acţiune - este adductor al degetului mare; flectează în mod secundar falanga
proximală şi contribuie la opoziţie.
Inervaţia este realizată de ramura profundă a nervului ulnar.

16
 I.3.2. Mușchii eminenței hipotenare
Sunt în număr de patru şi dispuşi tot pe trei planuri: primul plan conţine doar
palmarul scurt; planul al doilea este format din doi muşchi: flexorul scurt al
degetului mic, aşezat lateral, şi abductorul degetului mic; planul al treilea este
reprezentat de un singur muşchi: opozantul degetului mic.
1. Palmarul scurt este un muşchi cutanat, situat imediat sub piele. Se inseră
pe marginea ulnară a aponevrozei palmare şi pe faţa profundă a pielii eminenţei
hipotenare. Se găseşte superficial în ţesutul celulo-adipos subcutanat, acoperind
artera ulnară.

17
 Acţiune - este un muşchi atrofic; el încreţeşte pielea regiunii şi protejează
vasul subiacent când pumnul este strâns puternic.
Inervaţia este dată de nervul ulnar.
2. Flexorul scurt al degetului mic îşi are originea pe retinaculul flexorilor şi
pe cârligul osului hamat, iar terminaţia pe baza falangei proximale a degetului V.
Este acoperit de fascie și acoperă opozantul.
Acţiune - flectează falanga proximală a degetului mic pe metacarpianul
corespunzător.
Inervaţia provine din ramura profundă a nervului ulnar.
3. Abductorul degetului mic se inseră pe retinaculul flexorilor şi pe osul
pisiform; se termină pe baza falangei proximale a degetului mic şi dă o
expaniune pentru aponevroza dorsală a acestui deget. Este aşezat sub fascial și
acoperă opozantul.
Acţiune - este adductor în raport cu corpul şi abductor în raport cu axul
mâinii; prin intermediul aponevrozei dorsale a degetului, participă la flexia
falangei proximale şi la extensia celorlalte două falange (acţiune analoagă cu cea
a interosoşilor). Inervaţia - din ramura profundă a nervului ulnar.
4. Opozantul degetului mic porneşte de pe retinaculul flexorilor, de pe
cârligul osului cu cârlig şi de pe osul pisiform; distal se prinde pe marginea
ulnară a celui de al V-lea metacarpian. Este acoperit de precedenţi muşchi,
acoperă metacarpianul V, al treilea interosos palmar şi tendonul corespunzător al
flexorului lung al degetelor.
Acţiune - apropie metacarpianul de axul mâinii (ca interosoşii) şi schiţează o
mişcare de opoziţie a degetului mic. Inervaţia este dată de ramura profundă a
nervului ulnar.
I.3.3. Mușchii regiunii palmare mijlocii
Regiunea este formată de tendoanele muşchilor flexori, de muşchii lombricali
şi de muşchii interosoşi.

18
 1. Muşchii lombricali sunt în număr de patru, sunt anexaţi tendoanelor
flexorului profund al degetelor şi situaţi pe acelaşi plan cu ele. Se numerotează
de la police spre degetul mic.
Inserţii. Originea lor se găseşte pe tendoanele flexorului profund al degetelor,
între care sunt situaţi. Primii doi se inseră pe câte un singur tendon, şi anume pe
faţa lor laterală, iar ultimii doi, pe ambele tendoane învecinate. Tendoanele
terminale ale lombricalilor trec pe faţa laterală a articulaţiilor
metacarpofalangiene, unde se lăţesc şi, unindu-se cu câte o formaţiune similară
provenită din muşchiul interosos corespunzător, se inseră pe tendonul
muşchiului extensor destinat degetului respectiv.
Raporturi. Sunt acoperiţi de tendoanele flexorului superficial, arcada
palmară superficială şi ramurile nervilor ulnar şi median. Acoperă muşchiul
adductor al policelui şi spaţiile interosoase.
Acţiune. Sunt flexori ai falangei proximale şi extensoriai celorlalte două.
Inervaţie. Este dată de nervul median pentru cei doi lombricali laterali şi de
nervul ulnar pentru cei doi lombricali mediali.
Muşchii interosoşi completează spaţiile dintre metacarpiene şi, după situaţia
lor, sunt de două feluri: palmari şi dorsali. Studiul lor se face în raport cu axul
mâinii, ax ce trece prin mijlocul articulaţiei radiocarpiene şi prin degetul
mijlociu.
2. Interosoşii palmari sunt în număr de trei; ocupă ultimele trei spaţii
interosoase. Ei au următoarele caractere comune:
 ocupă jumătate din spaţiul interosos;
 se prind numai pe câte un metacarpian;
 merg distal la degetul ce urmează metacarpianului pe care se inseră.
Inserţii. Inserţia proximală se face pe faţa metacarpianului ce priveşte axul
mâinii, iar cea distală pe falanga proximală şi ia parte la formarea aponevrozei
dorsale adegetului respectiv.
Raporturi. Faţa dorsală răspunde interosoşilor dorsali, iar faţa palmară
tendoanelor flexorilor şi lombricalilor.

19
 3. Muşchii interosoşi dorsali sunt în număr de patru și prezintă câteva
caractere generale:
 ocupă întreg spaţiul interosos;
 se inseră pe ambele metacarpiene ce mărginesc acest spaţiu;
 merg distal la degetul corespunzător metacarpianului pe are au inserţiile
mai puternice.
Inserţii. Inserţia proximală se face pe ambele metacarpiene ce delimitează
spaţiile interosoase, dar în mod inegal: pe întreaga faţă a metacarpianului care
nu priveşte axul mâinii (deoarece pe aceasta nu se inseră un interosos palmar) şi
pe jumătatea posterioară a feţei metacarpianului care priveşte axul mâinii (pe
acest metacarpian se inseră şi un interosos palmar). Inserţia distală se face printr-
un tendon ce se împarte într-o porţiune scurtă, care se fixează pe falanga
proximală şi o porţiune lungă, ce se termină printr-o expansiune pe tendonul
extensorului. În acest fel degetul mediu are doi interosoşi dorsali şi niciunul
palmar.
Acţiune. Muşchii interosoşi au o acţiune comună: toţi flectează falanga
proximală şi le extind pe celelalte două. Au şi o acţiune specială, interosoşii
palmari fiind adductori (apropie degetele de axul mâinii) iar interosoşii dorsali
sunt abductori (îndepărtează degetele de axul mâinii). Interosoşii sunt sinergişti
în acţiunea lor de flexiune şi extensiune şi antagonişti în mişcările de adducţie-
abducţie.
Inervaţie. Toţi primesc ramuri din nervul ulnar; primul interosos este deseori
inervat de nervul median, ceea ceexplică unele simptome paradoxale în caz de
paralizie a nervului ulnar.
I.3.4. Aponevroza dorsală a degetelor
Pe faţa dorsală a falangelor există un complex fibros, numit aponevroza
dorsală a degetelor, cu următoarea structură: fiecare tendon al extensorului se
lăţeşte ca o pânză aponevrotică ce aderă de toate cele trei falange; pe marginile
acestei lame aponevrotice vin să se insere tendoanele muşchilor interosoşi şi
lombricali. Aponevroza dorsală a degetelor are rolul de a menţine poziţia dorsală

20
a tendonului extensorului: când degetele se flexează, tendoanele extensorilor ar
aluneca pe laturile falangelor dacă nu ar fi menţinute la locul lor de evantaiul
fibros al aponevrozei, cât şi de fibrele marginale ale sale. Dar aponevroza
dorsală explică şi mişcările degetelor. Când este tracţionată porţiunea mijlocie
prin contracţia tendonului extensorului, degetul este extins în întregime. Muşchii
lombricali şi interosoşi vin însă de pe un plan mai anterior decât aponevroza,
pentru a se prinde de marginile ei; de aceea, când aceşti muşchi se contractă,
vor flexa falanga proximală; în acelaşi timp însă, aponevroza se întinde şi ca
rezultat ultimele două falange se extind.
I.4. Anexele mușchilor mâinii
I.4.1. Fasciile și aponevrozele
Muşchii membrului superior sunt înveliţi de o teacă fibroasă şi rezistentă;
această fascie de înveliş, privită în totalitate, se prezintă ca un cilindru şi se
continuă în sus cu fascia muşchilor umărului şi ai peretelui toracic, iar în jos se
termină la nivelul degetelor.
Fasciile şi aponevrozele mâinii sunt dispuse atât pe faţa palmară cât şi pe cea
dorsală ale ei. Fascia palmară, întinsă pe toată palma, prezintă mari deosebiri în
structura şi dispoziţia ei, aşa încât i se consideră trei porţiuni:
1. Porţiunea mijlocie, cu valoare într-adevăr de aponevroză ocupă spaţiul
dintre eminenţele tenară şi hipotenară. Are forma unui triunghi cu vârful la
retinaculul flexorilor, unde se continuă cu tendonul muşchiului palmar lung, şi
cu baza la nivelul degetelor. Cele două margini se continuă cu cele două fascii,
tenară şi hipotenară. Porţiunea mijlocie a aponevrozei este formată din două
feluri de fibre.
Fibrele longitudinale diverg din tendonul palmarului lung, condensându-se
anterior tendoanelor flexorilor, sub forma a patru bandelete pretendinoase.
Ajunse la baza degetelor, acestea se împart în câte două fâşii ce înconjură
rădăcina fiecărui deget, inserându-se pe faţa dorsală a falangei proximale. De pe
marginile acestor benzi pornesc fibre despărţitoare, ce se inseră pe fascia
muşchilor interosoşi. În felul acesta se determină patru teci fibroase, fiecare

21
conţinând câte două tendoane aparţinând flexorilor superficial şi respectiv
profund ai degetelor.

Fibrele transversale sunt dispuse între benzile pretendinoase. În porţiunea

mijlocie constituie fasciculele transversale ale aponevrozei. În partea distală a
aponevrozei, fibrele transversale se grupează sub forma unor panglici subţiri
întinse între capetele metacarpienelor II-V formând ligamentul metacarpian
superficial. Acest ligament determină împreună cu bandeletele pretendinoase,
şapte arcade: patru în dreptul degetelor, pe sub care trec tendoanele flexorilor, şi
trei în dreptul spaţiilor interdigitale, pe sub care trec lombricalii, nervii şi vasele
digitale palmare proprii. De pe marginile medială şi laterală ale porţiunii mijlocii
ale aponevrozei palmare, pătrunde în profunzime câte un sept conjunctiv. Septul
palmar medial trece lateral de muşchiul opozant al degetului mic şi se insera pe
metacarpianul al V-lea; el este perforat de ramurile profunde ale arterei şi
nervului ulnar. Septul palmar lateral trece medial de muşchii flexor scurt şi
opozant ai policelui şi se insera pe metacarpianul al III-lea. Astfel se formează
trei loji: loja laterală (tenară), loja mijlocie (mezotenară) şi loja medială
(hipotenară). Aceste două septuri întâlnesc anterior metacarpienelor o fascie
subţire întinsă transversal, inserată pe marginile anterioare ale tuturor
metacarpienelor, cu excepţia celui de-al III-lea. Ea se prinde proximal pe

22
elementele fibroase ale articulaţiilor intercarpiene, iar distal se continuă cu
ligamentul metacarpian transvers profund şi separă muşchii interosoşi palmari
de tendoanele flexorilor. Este fascia interosoşilor sau fascia palmară profundă.
2. Porţiunea laterală a fasciei palmare, cu mult mai subţire decât
aponevroza palmară, acoperă muşchii eminenţei tenare şi se continuă lateral cu
fascia dorsală a mâinii.
3. Porţiunea medială a fasciei palmare, asemănătoare ca structură cu
precedenta, se continuă medial cu fascia dorsală a mâinii. Fascia dorsală a
mâinii situată sub piele, acoperă tendoanele extensorilor. Marginile sale laterale,
cubitală şi radială, se inseră pe cele două metacarpiene extreme, iar proximal se
continuă cu fascia antebrahială.
Tendoanele flexorilor (superficial şi profund) trec prin câte un tunel osteo-
fibros, format de faţa anterioară a falangelor şi de câte o lamă fibroasă recurbată,
inserată pe marginile respective ale acestor oase; lamele reprezintă tecile
fibroase ale tendoanelor.
I.4.2. Bursele sinoviale și tecile tendoanelor mușchilor
Există numeroase formaţiuni seroase anexate fie muşchilor, fie tendoanelor
muşchilor membrului superior, cu importanţă atât fiziologică cât şi practică.
Tecile tendoanelor flexorilor sunt anexate acestora şi au rolul de a le uşura
alunecarea. După întinderea lor vom avea teci tendinoase digitale şi teci
tendinoase digito-carpiene. Tendonul flexorului radial al carpului posedă o teacă
proprie.
1. Tecile tendinoase digitale sunt anexate indexului, mediului şi inelarului;
ele iau naştere la baza falangelor distale, întinzându-se până la articulaţiile
metacarpofalangiene.
2. Tecile tendinoase digito-carpiene sunt în număr de două: una laterală şi
alta medială:
 teaca tendonului muşchiului flexor lung al policelui reprezintă teaca
digito-carpiană laterală. Ia naştere la nivelul bazei falangei distale a policelui,

23
urcă proximal învelind tendonul acestui muşchi, trece înapoia retinaculului
flexorilor şi ajunge la 1 cm deasupra acestuia;
 teaca comună a muşchilor flexori este teaca digito-carpiană medială. Se
naşte la nivelul bazei falangei distale a degetului mic şi urcă până la palmă
învelind cele două tendoane flexoare ale degetului mic; aici se lărgeşte şi
îmbracă şi tendoanele flexoare ale inelarului, mediului şi indexului, trece apoi
prin canalul carpian înapoia retinaculului flexorilor şi sfârşeşte la acelaşi nivel
cu cea laterală.
3. Teaca tendonului mușchiului flexor radial al carpului înveleşte tendonul
respectiv în culisa lui osteofibroasă. Muşchiul flexor ulnar al carpului posedă şi
el o teacă asemănătoare (inconstantă).
Tecile tendoanelor extensorilor - fiecare dintre culisele tendoanelor
extensorilor posedă câte o teacă. Tecile depăşesc proximal şi distal retinaculul
extensorilor, însă nu ajung niciodată până la degete, ca cele ale flexorilor. Aceste
teci urmărite în sens radio-ulnar sunt:
 teaca tendoanelor lungului abductor şi scurtului extensor ale policelui;
 teaca tendoanelor muşchilor scurt şi lung extensori radiali ai carpului;
 teaca tendonului lungului extensor al policelui;
 teaca tendoanelor extensorului degetelor şi a extensorului indexului;
 teaca tendonului muşchiului extensor al degetului mic;
 teaca tendonului muşchiului extensor ulnar al carpului.
I.5. Biomecanica mâinii
Complexul osteo-articular al mâinii este astfel structurat încât permite
efectuarea mai multor mişcări. Rolul cel mai important revine articulaţiei radio-
carpiene şi medio-carpiene care sunt articulaţii condiliene cu două grade de
libertate.
Mişcările sunt de flexie-extensie, de abducţie-adducţie şi de circumducţie de
mică amplitudine, la nivelul articulației mâinii şi de flexie-extensie, de înclinare
laterală şi de circumducţie la nivelul degetelor II, III, IV, V. La nivelul policelui,
mişcările sunt de: flexie, extensie, abducţie, adducţie, opoziţie (policele priveşte

24
cu faţa lui palmară, faţa palmară a degetelor 2-5) şi de circumducţie. Policele se
suprapune peste celelalte 4 degete putând transforma mâna într-o adevărată
pensă care permite prehensiunea. Flexia şi extensia se execută în plan sagital, în
jurul unei axe transversale care trece prin capul osului mare. Însumate, mişcările
de flexie şi extensie active au o amplitudine medie de 165 o, iar cele pasive de
175o. Mişcările de abducţie şi adducţie active au o amplitudine de 55 o, iar cele
pasive au amplitudinea de 65o.

Mișcările articulației pumnului

I.5.1. Biomecanica policelui
Spre deosebire de ultimele patru degete, care au posibilităţi mai reduse de
mişcare, policele poate executa mişcări mai ample şi mai variate. Acestea se
realizează cu participarea întregii raze laterale a mâinii, reprezentată de
falangele policelui, primul metacarpian, trapez şi scafoid (coloana policelui).
Mişcările policelui astfel înţelese se produc împrejurul a două axe: unul antero-
posterior care trece prin baza metacarpianului şi altul radio-ulnar ce trece prin
trapez. Împrejurul axului antero-posterior se execută mişcarea de adducţie-
abducţie. Adducţia este mişcarea prin care policele se apropie de degetul al
doilea. Ea este efectuată de muşchiul adductor al policelui. Amplitudinea acestei
mişcări este de 35°-40°. Mişcarea de abducţie este aceea prin care policele se
îndepărtează de degetul al doilea. Pentru executarea ei intervine muşchiul lung
abductor al policelui. Împrejurul axului radio-ulnar se execută mişcarea de
opoziţie-repoziţie. Ea are drept rezultat apropierea şi îndepărtarea întregii

25
coloane osoase a policelui de celelalte patru degete. În acest fel, mâna omului
este transformată într-o adevărată pensă de prins obiecte. Opoziţia rezultă din
combinarea a trei mişcări:
 mişcare unghiulară, prin care vârful policelui descrie un arc de 120°, între
punctul cel mai îndepărtat de axul longitudinal al mâinii şi un punct care
depăşeşte în direcţie medială această axă;
 mişcare concomitentă de rotaţie de 90° a policelui în jurul axei lui
longitudinale;
 mişcare de flexie a ultimei falange pe prima şi a acesteia pe metacarpian.
Mişcarea de opoziţie este caracteristică mâinii omului. Ea se realizează prin
contracţia unui mare număr de muşchi. Dintre aceştia, lungul şi scurtul abductor
îndepărtează policele la maximum, iar flexorul lung şi în mai mică măsură
adductorul policelui îl apropie deoricare din cele patru degete.

Mișcările policelui

Mișcările Mușchii care realizează

Amplitudinea
policelui mișcarea
Lungul și scurtul flexor al
Flexie 80° - 90°
policelui
Lungul și scurtul extensor al
Extensie 10° - 20°
policelui
Abducție Abductorul policelui 60° - 70°
Adducție Adductorul policelui 60° - 70°

I.5.2. Mişcările articulaţiei metacarpofalangiene

26
 1. Mişcări de flexie şi extensie a degetelor. Ele se execută împrejurul unui
ax radio-ulnar care trece prin capul metacarpienelor. În flexie, prima falangă
se înclină pe palma mâinii ca în închiderea pumnului, iar în extensie ea se
îndepărtează de aceasta. Aceste mişcări se produc fie izolat, fie simultan în cele
trei articulaţii ale degetelor (metacarpofalangiene, interfalangiene proximale şi
interfalangiene distale). Flexia primei falange pe metacarpianul corespunzător se
execută prin contracţia muşchilor lombricali şi interosoşi. Flexia falangei a II-a
pe prima, prin acţiunea muşchilor flexori superficiali şi flexia celei de-a III-a
falange prin contracţia flexomlui profund. Extensia degetelor este produsă prin
acţiunea muşchiului extensor al degetelor. La aceasta se mai adaugă şi contracţia
extensorului degetului mic ca şi aceea a extensorului degetului index, când este
vorba de extensia acestor degete.
2. Înclinarea marginală. Prin această mişcare, falanga poate fi dusă în sens
ulnar (adducţie) sau radial (abducţie) în jurul unui ax dorsopalmar ce trece prin
capul metacarpienelor. Această mişcare de înclinare marginală este posibilă
numai cu degetele în extensie. În cazul acestor mişcări se produce o alunecare
transversală a bazei primelor falange pe capetele metacarpienelor. Apropierea şi
îndepărtarea de axul mâinii sunt produse de muşchii interosoşi.
3. Circumducţia rezultă din executarea succesivă a mişcărilor descrise
anterior: flexie, înclinare ulnară, extensie, înclinare radială sau invers.

I.5.3. Mişcările degetelor

În aceste articulaţii se pot executa: mişcări de flexie, prin care degetele se
apropie de palmă, şi mișcări de extensie, prin care se îndepărtează. Aceste
mișcări se produc în jurul unui ax transversal ce trece prin trohlee a extremităţii
distale a falangelor I şi II.
Muşchii motori ai articulaţiilor interfalangiene:
 muşchii flexori - muşchiul flexor profund al degetelor, muşchiul
flexor superficial al degetelor şi muşchiul lung flexor al policelui;

27
  muşchii extensori - muşchii lombricali, interosoşi palmari, interosoşi
dorsali, extensorul lung al policelui, extensorul indexului, extensorul degetului
mic, extensorul degetelor.
Mișcările
Mușchii care realizează mișcarea Amplitudinea
degetelor II-V
muşchiul flexor profund al degetelor,
Flexie muşchiul flexor superficial al degetelor şi 90°
muşchiul lung flexor al policelui
muşchii lombricali, interosoşi palmari,
interosoşi dorsali, extensorul lung al
Extensie 10° - 20°
policelui, extensorul indexului, extensorul
degetului mic, extensorul degetelor
Interosoșii dorsali și abductorul degetului
Abducție 15° - 20°
mic

Adducție Interosoșii palmari 15° - 20°

I.5.4. Privire de ansamblu asupra mişcărilor degetelor

Mişcările executate de degetele noastre sunt nu numai de o mare fineţe, dar şi
de o apreciabilă eficacitate. Policele, executând mişcarea de opoziţie, realizează
timpul principal al prehensiunii. În această mişcare se flectează toate falangele
degetelor II, III, IV şi V, iar degetul mare se aplică pe acestea. Prehensiunea se
realizează prin flectarea falangelor I de către muşchii lombricali şi interosoşi, a
falangelor II de către muşchiul flexor superficial al degetelor şi al falangelor III
de către flexorul profound al degetelor. Flectarea policelui în scopul aducerii
înspre celelalte degete se face prin contracţia muşchilor lungul şi scurtul flexor
şi a opozantului acestui deget. Fără police, mâna nu poate executa decât mişcări
de împingere, de susţinere sau mişcări de prehensiune între celelalte degete,
precum şi între acestea şi podul palmei, însă cu o forţă redusă. În această
situaţie, persoana respsectivă prezintă o scădere a capacităţii funcţionale a
mâinii cu 60%. Indexul intervine ca unul din stabilizatorii principali ai mişcării
de prehensiune şi în acelaşi timp este şi un deget de sesizare a formelor
obiectelor. Degetul mediu este degetul de forţă. Inelarul secundează pe

28
precedentul în acţiunile de efort. Degetul mic conferă o mai deplină siguranţă a
actului de prehensiune.
În actul scrisului se flectează primele falange şi se extind falangele II şi III. În
această acţiune intervin: muşchiul extensor comun al degetelor care extinde
primele falange, în timp ce flexorul comun superficial şi cel profund flectează
falangele II şi III. Lombricalii şi interosoşii dorsali realizează o abducţie a
acestora, prin întinderea aponevrozei dorsale a degetelor.

CAPITOLUL II
DATE ANATOMOPATOLOGICE ÎN MALADIA
DUPUYTREN

29
 II.1. Generalități
Maladia Dupuytren poartă numele celui care a comunicat primul caz clinic
în 1831. Baronul Guillame Dupuytren, născut în 1777 la Limousin, Franța,
provenea dintr-o familie cu tradiție medico-chirurgicală. La vârsta de 17 ani,
devine profesor de anatomie la Spitalul Hotel-Dieu, Paris. La 37 de ani, devine
chirug șef, pentru ca în anul 1825 să fie Primul Chirurg al Regelui. Există mai
multe leziuni care-i poartă numele, dar cea mai importantă este maladia
Dupuytren.
Originea bolii Dupuytren rezidă în folclor - legendele existente, oarecum
contradictorii, atestă faptul că ar fi fost răspândită de vikingi, că ar reprezenta o
explicaţie a "binecuvântării mâinii papale" sau un blestem al meşteşugarilor de
cimpoaie din clanul MacCrimmon.

Maladia Dupuytren
Maladia Dupuytren este o afecțiune care se manifestă la nivelul palmelor și
a degetelor și constă în retracția aponevrozei palmare (fasciilor palmare) cu
apariția unor “corzi fibroase” în tensiune ce vor “trage” și vor fixa degete spre
palmă. Apare mai frecvent la bărbați decât la femei, de obicei afectează ambele
mâini și recidivează adesea. Afecțiunea apare numai la om, mai ales la mână
(uni sau bilateral). Rar poate apărea la talpa piciorului (maladia Ledderhouse), la
penis (maladia La Peyronnie) sau la pernițe interfalangiene dorsale (Kcnuckle
pads).
Primele semne ale bolii sunt date de apariția unor noduli în palmă, care
evoluează către formarea unor bride retractile. Articulațiile mâinii și ale

30
degetelor (metacarpofalangiene și interfalangiene) se vor bloca în flexie de
diverse grade. Cel mai frecvent sunt afectate degetele IV și V (inelarul și
auricularul). Mișcările mâinii sunt stânjenite, în special în ceea ce privește
apucarea obiectelor și a sprijinului pe palme.
II.2. Incidența
Incidența contracturii este crescută printre caucazieni, cei cu strămoși celtici.
Boala afectează de 15 ori mai mulți bărbați decât femei. Este cunoscut că
afecțiunea este transmisă autosomal dominant cu penetrantă variabilă. Incidența
crește la pacienții cu diabet, fumători, alcoolism, epilepsie și infecții (5% dintre
pacienți sunt diabetici).
Incidența contracturii la pacienții acoolici depinde de cantitatea de alcool
consumată. Încă există dezbateri în privința implicării ca factor etiologic a
infecției HIV.
Pacientul cu contractură Dupuytren tipic este un bărbat de 50 de ani cu un
nodul palmar aderent la piete și contractură în flexie. Aceste contracturi fibroase
pot apărea și în alte zone ale corpului, cum sunt fascia plantară și teaca
penisului. Nu se raportează deficite senzoriale. Condiția este nedureroasă.
II.3. Etiologie
Cauzele acestei afecțiuni sunt încă incomplet elucidate. Se încriminează un
mecanism reparator al fasciei palmare, după traumatizarea fibrelor de la acest
nivel. Altă ipoteză susține că insuficienta oxigenare a grăsimii palmare
determină formarea de țesut fibros.
În boala Dupuytren este încriminat atât un factor rasial, cât și o componentă
ereditară. De asemenea, s-a dovedit că are o incidență crescută la diabetici,
fumatori, alcoolici și la pacienții cu epilepsie. Lucrătorii manuali, cei care suferă
micotraumatisme repetate ale mâinilor, sau sunt expuși la vibrații, prezintă mai
des această boală.
Factorii favorizanți în apariția și recidiva acestei maladii sunt:
 consum de alcool;
 fumatul;

31
  diabetul zaharat;
 tratamentul medicamentos pentru epilepsie;
 apartenența la populațiile nord europene.
II.4. Semne și simptome
Boala Dupuytren nu produce durere. Când aceasta totuși apare, boala este
la începutul evoluției. Pacientul descrie o senzație de strângere și fermitate pe
suprafața palmară, sau mai rar pe degete. Frecvent această îngroșare este
prezentă de câțiva ani și poate fi lent progresivă. Inelarul este cel mai frecvent
afectat, urmat de degetul mic. Boala poate fi bilaterală, dar în general nu este
simetrică în severitate. Nodulii sunt nedureroși.
Primele simptome observate în această afecțiune sunt:
 un mic nodul care poate fi vizibil sau simțit, aflat la nivelul palmelor sau
la baza degetelor. Câteodată, poate fi sensibil la palpare și se subțiază treptat și
începe să tragă unul sau mai multe degete către palmă;
 scobitura, care apare la nivelul palmei, când țesutul afectat dintre piele și
tendoane începe să tragă de piele;
 pe măsură ce boala progresează, se dezvolta un cordon fibros, la nivelul
fasciei și face legătura între palmă și degete, cel mai des cu degetul inelar.
Cordonul care trage degetele către palmă, se numește contractura Dupuytren.
În cele din urmă, va fi imposibilă poziționarea palmei pe o suprafață dreaptă,
cum ar fi masa. Severitatea contracturii Dupuytren poate afecta activitățile
zilnice, cum ar fi ridicarea unor obiecte cu mâna, punerea de mănuși pe mâini
sau spălatul pe mâini, devenind dificile sau imposibile.

II.5. Anatomie patologică

1. Teorii genetice
Maladia Dupuytren părea a fi moştenită, transmisă printr-o genă dominantă.
Unele studii au căutat o explicaţie vis-a-vis de predominanţa masculină a
bolii. Miofibroblaştii din ţesutul Dupuytren exprimă un număr mult crescut de
receptori androgenici faţă de miofibroblaştii normali. Analiza efectuată pe ţesut

32
Dupuytren (fibroblaşti/miofibroblaşti) de la persoane de sex feminin susţin
originea policlonală reactivă a bolii: ţesutul Dupuytren generează un model
policlonal de inactivare X-cromozomială a genei receptorului androgenic.
Alţi cercetatori au remarcat asocierea maladiei Dupuytren cu instabilitate
cromozomială sau pierderi cromozomiale cum ar fi pierderea cromozomului Y,
trisomia 7 şi trisomia 8.
Există multe studii centrate pe demonstratrea naturii tumorale şi elucidarea
mecanismelor genice care stau la baza procesului patologic propriu-zis.
Maladia Dupuytren are câteva similarităţi cu tumorile maligne: rata crescută
de proliferare celulară şi apoptoza redusa, fenomene induse de oncogenele c-
myc. În maladia Dupuytren există un dezechilibru proliferare celulară/apoptoză
de care răspund oncogenele c-myc.
2. Teorii histobiochimice
Un nivel crescut de colagen este considerat tipic pentru boala Dupuytren.
Studii cu privire la natura colagenului au afirmat că celulele sunt acelea care
produc colagen. Tipul de colagen este o producţie a celulelor şi reflectă diferenţe
în compartimentul celular, probabil ca răspuns la diferiţi stimuli.
Aponevroza palmară normală este compusă în întregime din colagen de tip I,
pe când o proporţie semnificativă de colagen tip III a fost gasită atât la nivelul
nodulilor cât şi a ţesutului patologic format. Unii autori consideră că ponderea
crescută a colagenului de tip III şi I este legată de severitatea crescută a bolii.
Murreil afirma că raportul colagen III/I crescut în boala Dupuytren este un
element semnificativ justificând că proliferarea celulară crescută duce la
scăderea producţiei de colagen I, dar tipul III rămâne nemodificat.
3. Implicarea modificărilor vasculare
Rolul modificărilor vasculare de la nivelul mâinii cu maladie Dupuytren a
interesat mult timp şcoala Wilflingseder (1971) din Innsbruck şi studiile lor au
indicat că există o circulaţie diminuată a sângelui la acest nivel.

33
 Este imposibil de decis dacă o disfuncţie vasculară este primară sau
secundară, pentru că celulele vasculare pot fi antrenate într-o modificare până
acum necunoscută.

Boala Dupuytren
4. Rolul aponevrozei palmare
Există două ipoteze propuse care explică rolul aponevrozei palmare în
producerea maladiei:
a. Teoria intrinsecă bazată pe demonstraţia lui Skoog (1948) de microrupturi
şi microhemoragii în şi pe lângă noduli, impune imaginea ţesutului granular
reparând microrupturile şi inducând contracţia cicatricei în cadrul elementelor
longitudinale ale aponevrozei palmare.
b. Teoria extrinsecă este bazată pe observaţile timpurii, că nodulii primari se
află înauntrul spaţiului subcutanat, pe fata anterioară a aponevrozei palmare.
Ridicandu-se astfel pe faţa anterioară, nodulul se extinde în spaţiul subcutanat
din palmă, de-a lungul structurilor fibroase şi vaselor însoţitoare, dar în acelaşi
timp se extinde şi de-a lungul suprafeţei aponevrozei palmare.
5. Aspecte histopatologice
Examinarea histopatologică în maladia Dupuytren este utilă pentru
confirmarea diagnosticului clinic, fără a oferi informaţii despre etiologie.
Aspectul histologic ne arată o combinaţie în proporţii variabile de proliferare
fibroblastică şi acumulări de colagen. S-au evidenţiat 2 structuri distincte:
 îngroşări laminare - au o textură omogenă cu fasciculaţii dispuse regulat.
Densitatea celulară este mică. Recunoaştem câteva grupuri celulare de fibrocite

34
dispuse longitudinal, între fibrele de colagen. Fibrele de colagen sunt alungite,
birefringente şi uşor arcuite. Ele sunt distribuite regulat în toată biopsia şi în
unele locuri se întrepătrund cu stratul adipos şi ţesuturile subiacente.
 Îngroşări nodulare - sunt caracterizate de prezenţa nodulilor, având
aproximativ aceeaşi dimensiune, cu forma rotundă sau ovalară şi de aproximativ
0,5-1mm în diametru. Nodulii prezintă un aspect cu o densitate celulară
crescută, fiind alcătuiţi din fibroblaşti şi fibrocite dispuse turbional.
Modificările structurale ale elementelor aponevrotice palmare au următoarea
secvenţialitate:
 Nodulii palmari - cel mai frecvent multipli, se află de-a lungul benzilor
longitudinale;
 Ombilicările tegumentare - o dată cu dezvoltarea nodulilor şi cu debutul
contracturii fibrelor longitudinale, inserţia distală a acestora este tracţionată spre
proximal, determinând o ombilicare tegumentară;
 Distorsiunea pliurilor palmare - are loc în plan orizontal şi semnifică
pierderea mobilităţii tegumentare pe fibrele logitudinale aponevrotice;
 Apariţia coardelor - intraoperator apar ca nişte condensări amorfe de
culoare alba sau gri;
 Contractura digitală în flexie - tensiunea exercitată de coardele dezvoltate
la nivelul fibrelor longitudinale determină retracţia în flexie a articulaţiei
metacarpofalangiene. Progresia bolii poate duce şi la flexia articulaţiilor
interfalangiene proximale şi interfalangiene distale şi în ultimul stadiu la
hiperextensia articulaţiei interfalangiene distale.
Boala Dupuytren poate fi trecută cu vederea până când devine severă. Țesutul
dintre piele și tendoane, numit fascie, devine anormal de îngroșat și fibros. Încă
nu este cunoscut mecanismul prin care se produce această subțiere.
II.6. Stadiile maladiei Dupuytren
Există trei faze generale ale bolii:
 faza de debut (proliferativ) - se observă un mic nodul la nivelul palmei
sau bazei degetelor. Nu există tracționare sau contractură între degete și palmă.

35
 Faza de debut a maladiei Dupuytren – apariția nodulilor
 faza activă a bolii (involuțional) – apariția scobiturii la nivelul palmei
datorită creșterii fasciei îngroșate. De asemenea, se dezvoltă și cordoanele și
benzile de la nivelul fasciei, trăgând de degete către palmă. Cordonul poate fi
vizibil sau sensibil la palpare.
 faza avansată a bolii (stadiul residual) – îngroșarea fasciei și
cordoanelor cauzează rigiditatea, contractura care tracționează degetele. În cele
din urmă va deveni imposibilă poziționarea mâinii întinse pe o suprafață dreaptă
cum este masa. În formele severe de boală, nu va mai fi posibilă executarea unor
mișcări de rutină, cum ar fi folosirea cuțitului. Secundar pot apărea tulburări de
sensibilitate prin compresia nervilor.
De obicei, boala progreseaza lent. Apare de cele mai multe ori după vârsta de
50 de ani. Mulți oameni prezintă o forma medie de boală, care nu le produce
probleme semnificative. Există și o formă care apare la vârste tinere și
progresează rapid, numită diateza Dupuytren.
Fibromatozele ca grup sunt intermediare între leziunile fibroase benigne și
fibrosarcoamele. Boala Dupuytren este o afecțiune proliferativă quasi-
neoplazică. Celula predominantă este fibroblastul în stadiile incipiente, în timp
ce miofibroblastul este celula principală în faza de contractură. În plus față de
proprietățile contractile ale miofibroblastelor, acestea sunt capabile de a fabrica

36
collagen și elastină. În boala Dupuytren tipurile III și IV de colagen sunt
crescute. Acestea sunt cele regăsite în plăgile vindecate.

Gradele de afectare a mâinii în maladia Dupuytren

În 1979, Meister și colaboratorii, prin utilizarea imunofluorescenței și a
microscopului electronic, fac o stadializare morfologică a bolii Dupuytren:
 stadiul proliferativ, caracterizat prin prezența leziunilor fibroblastice;
 stadiul involutiv, corespunzător leziunilor miofibroblastice;
 stadiul rezidual, care marchează apariția leziunilor fibrotice.
Mai utile din punct de vedere al evoluției pre- și postoperatorii a bolii par să
fie însă stadializările care includ gradul de afectare a mâinii și degetelor la un
anumit moment dat. Printre acestea se numără:
1. Stadializarea lui F. Iselin, 1972:
 Gradul 0 - unul sau mai mulți noduli palmari, de dimensiuni mici, care
sunt localizați cel mai des pe raza digitală 4; acești noduli sunt nedureroși
spontan, dar pot fi ușor sensibili la palpare.
 Gradul I: flexia falangei proximale;
 Gradul II: flexia falangelor proximală și medie;
 Gradul III: flexia tuturor celor trei falange;
 Gradul IV: flexia falangelor proximală și medie și hiperextensia falangei
distale.

37
 Gradele afectării degetelor IV-V în contrctura Dupuytren
2. Stadializarea lui Tubiana și De Frenne, 1976, care are la bază măsurarea
în grade a contracturii existente la nivelul fiecărei articulații:
 Stadiul I: prezența unui nodul sau a unei benzi aponevrotice, dar
fără contractură articulară;
 Stadiul II: prezența contracturii, cu flexie cuprinsă între 1-45
grade;
 Stadiul III: contractură de 46-90 grade;
 Stadiul IV: contractură de 91-135 grade;
 Stadiul V: contractură mai mare de 135 grade.
McFarlane considera că stadializarea bolii Dupuytren are un mare grad de
confuzie, datorită faptului că țesuturile bolnave ale unei mâini nu se află
niciodată în același stadiu; de aceea, el preferă clasificarea în trei stadii:
timpuriu, activ și avansat.
II.7. Forme clinice
1. Forma tipică apare la barbaţi mai frecvent decât la femei, peste vârsta de
50 de ani, fără predilecţie pentru o mână anume. Simptomele merg de la apariţia
unui nodul palmar iniţial dureros apoi nedureros, până la forma mai frecvent
întâlnită de deformare progresivă a degetelor 4 şi 5. Istoricul progresiei
contracturii în ultimele 6 luni e un bun indicator al agresivitaăţii bolii.

38
 2. Forma difuză apare la barbaţi înaintea vârstei de 40 ani şi înainte de 50 de
ani la femei, in cadrul diatezei Dupuytren - o fibroză multicentrică afectând şi
planta (boala Lederhose) şi penisul (boala Peyronie). Evoluţia este agresivă şi
difuză, afectând mai mult de două degete, bilateral.
3. Forma copilului e rar întâlnită, existând puţine cazuri confirmate
histopatologic. Rezultatele sunt slabe, recidivele fiind frecvente.
4. Forma congenitală exceptional întâlnită, afectând articulaţiile
interfalangiene distale, fără istoric familial. Prezintă agresivitate crescută şi
recurenţă frecventă.
II.8. Investigații
Boala Dupuytren progresează lent și poate fi greu de diagnosticat mai ales în
stadiile inițiale. Majoritatea pacienților se prezintă la medic țn momentul țn care
boala a progresat. O anamneză legată de istoricul bolii și un examen obiectiv,
sunt suficiente pentru a se diagnostica boala Dupuytren.
Anamneza cuprinde următoarele tipuri de întrebări:
 dacă membrii apropiați din familie au un istoric medical de boală
Dupuytren sau prezintă simptome ale bolii;
 despre etnie;
 despre semnele și simptomele prezente și durata lor;
 dacă au apărut aceleași simptome și la nivelul tălpilor;
 dacă au apărut dureri la nivelul mâinilor;
 dacă există istoric de fumat sau consum de alcool;
 dacă sunt prezente și alte boli, cum ar fi diabetul și epilepsia.
O examinare fizică pentru boala Dupuytren include:
 Mișcarea articulațiilor mâinilor în mai multe poziții;
 Mișcarea degetelor pentru a se observa flexibilitatea lor;
 Simțirea unui nodul la palparea palmelor sau observarea sa la nivelul
mâinii;
 Observarea unei modificări a pielii palmelor, cum ar fi scobitura sau
îngroșarea lor.

39
 II.9. Diagnosticarea maladiei Dupuytren
1. Diagnosticul pozitiv
Este simplu şi se stabileşte pe trepiedul: anamneză, examene clinice şi
paraclinice, examen anatomopatologic.
Anamneza consemnează o evoluţie îndelungat a acestei afecţiuni, cu caracter
invaziv, lent evolutiv în timp începând cu apariţia unui nodul palmar şi ulterior a
unei benzi dure la nivelul palmei, care se prelungeşte pe faţa anterioară a
degetului afectat, pe care îl retractă în flexie progresivă.
Din antecedentele patologice se pot evidenţia unele boli asociate precum:
etilismul cronic, epilepsia şi diabetul zaharat. Din antecedentele heredocolaterale
putem afla despre existenţa la predecesori a maladiei.
Examenul clinic evidenţiază nodulii şi prezenţa unei benzi dure la nivelul
razei digitale afectate cu retracţia în flexie a degetului şi retracţii tegumentare.
Extensia degetului este imposibilă.
Examene paraclinice – excepțional şi în cazuri avansate radiografia poate
arăta leziuni osteoarticulare.
Examenul anatomopatologic efectuat postoperator ne certifică diagnosticul
prin existenţa insulelor de ţesut fibroblastic tânăr, a nodulilor de colagen, a
benzilor de colagen groase şi a depozitelor de hemosiderină.
2. Diagnosticul diferenţial
În general este uşor de făcut. Uneori, boala Dupuytren trebuie diferenţiată de:
 Sechele nervoase - în special după lezarea nervului ulnar. Se exclude prin
existenţa în antecedente a unei plăgi cu interesare nervoasă, sensibilitate abolită
în teritoriul nervos respectiv, absenţa nodulilor şi a benzilor dure, imposibilitatea
abducţiei şi adducţiei degetelor.
 Sechele posttraumatice - debut brusc după un traumatism al degetelor şi
mâinii, cu formarea unei cicatrici retractile, apariţia unor redori şi anchiloze
articulare în flexie după imobilizări prelungite, însă absenţa benzilor
pretendinoase şi a nodulilor.

40
  Leziuni tendinoase - se referă în special la leziunile de tendoane
extensoare ce apar brusc.
 Tenosinovita digitopalmară - se deosebeşte de maladia Dupuytren prin
debutul brusc, fenomene inflamatorii nete: febră, frison, tumefacţia degetului
care este în flexie, foarte dureros, edemaţiat, roşu, cu impotenţă funcţională.
 Tumori benigne - se deosebesc de maladia Dupuytren prin absenţa bridei
retractile digito-palmare, cu degetul în flexie. Examenul intraoperator şi cel
histopatologic confirmă diagnosticul.
 Tumori maligne - examenul anatomopatologic este concludent.
II.10. Prognostic
Mulţi dintre pacienţii cu boală Dupuytren nu se vor confrunta cu apariţia
contracturii şi vor putea fi ţinuţi sub observaţie o perioadă îndelungată. Când
sunt indicate, procedurile chirurgicale corectează aproape complet deformarea şi
previn, cu un risc acceptabil, contractura ireversibilă. Deşi este puţin probabilă
restabilirea integrală a funcţionalităţii mâinii, ea este ameliorată semnificativ, la
majoritatea pacienţilor, care pot deveni, aşadar, apţi de muncă.
Bolnavii vor trebui să fie conştienţi, însă, de faptul că tratamentul chirurgical
nu vindecă boala şi că, în timp, sunt posibile recidive şi extinderi ale maladiei.
Cei cu diateză identificată, care au cel mai prost prognostic, vor fi supuşi unor
tratamente agresive, ei având risc de recidivă.

41
 CAPITOLUL III
METODE DE TRATAMENT ÎN MALADIA
DUPUYTREN

Scopul tratamentului bolii Dupuytren este menţinerea şi refacerea

funcţionalităţii mâinii. De cele mai multe ori, este o boală progresivă şi cu
recurente frecvente. Pentru tratament se iau în considerare următoarele lucruri:
 În stadiile iniţiale ale bolii, se menţine funcţionalitatea mâinii prin
fizioterapie şi exerciţii pentru o mişcare cât mai bună;
 Dacă progresează incapacităţile şi durerea de la nivelul mâinilor, se poate
administra Lidocaina injectabil, corticosteroizi sau alte medicamente. Deşi
medicamentele pot fi folosite pentru a calma durerea, ele nu pot fi opri progresia
bolii.
 Dacă incapacităţile continua să apară, se poate alege ca tratament
intervenţia chirurgicală, pentru a elimina contractura degetelor. După intervenţie,
se practică exerciţii fizice pentru restabilirea funcţionalităţii mâinii.
Boala reapare după tratamentul chirurgical în jumătate din cazuri, de aceea
este nevoie de o nouă intervenţie pentru menţinerea funcţiei mâinii.
Există şi tratamente alternative, cum ar fi exerciţii de forţă, care pot fi asociate
tratamentului chirurgical.
III.1. Profilaxia maladiei Dupuytren
Boala Dupuytren nu poate fi prevenită. Poate fi o boală genetică, transmisă de
la părinţi la copii.
III.2. Tratamentul medicamentos
Pacienţii cu contractură minimă, fără compromitere funcţională şi semne de
evoluţie se ţin sub observaţie. Se poate recurge la tratament cu agenţi locali de
tipul blocanţilor canalelor de calciu (nifedipina, verapamil) în stadiile precoce
sau colagenază pentru un stadiu mai avansat. O altă alternativă este fasciotomia
enzimatică cu tripsină şi hialuronidază urmată de extensia forţată a degetelor.

42
Injectarea de steroizi în noduli a fost folosită pentru a suprima boala. Injectarea
intralezională cu interferon-gamma scade simptomele şi mărimea leziunilor,
probabil prin scăderea activităţii actinei muşchiului neted şi a producţiei de
colagen. Nu există însă un consens general privind injecţiile locale în boala
Dupuytren.
III.3. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este principala opţiune pentru cazurile severe de boala
Dupuytren. Ţintele tratamentului sunt redarea folosirii degetelor şi mâinii. În
majoritatea cazurilor, prin intervenţie chirurgicală se îndepărtează benzile de
ţesut moale care leagă articulaţiile degetelor de palmă şi se poate aplica o grefă
de ţesut. Nu se poate reda întreaga mobilitate a mâinii. Chiar şi cu un tratament
chirurgical de succes, poate să reapară ţesutul îngroşat subcutanat în acelaşi loc
sau în alte zone ale mâinii. O nouă intervenţie chirurgicală este necesară.
Se poate îmbunătăţii rezultatul intervenţiei chirurgicale cu exerciţii ale
degetelor şi atele, conform sfatului medicului.
Modul în care se iau decizii în privinţa tratamentului chirurgical:
 Prezenţa unor alte boli cum ar fi diabetul;
 Severitatea afectării funcţionalităţii mâinii sau cât de mult este afectată
activitatea zilnică;
 Vârsta. Riscul de apariţie a complicaţiilor este mare la vârste avansate;
 Aponeurotomia cu acul este o formă de fasciotomie care se face cu
anestezie locală.
Tipuri de intervenţii chirurgicale
Tehnicile chirurgicale pentru boala Dupuytren:
A. Fasciotomie închisă sau deschisă
B. Fasciectomie palmară regională sau limitată
C. Fasciectomie extinsă sau totală
A. Fasciotomia - închisă sau deschisă este folosită cu succes în cazul
contracturilor de flexie AMF. Procedeul se face în anestezie loco-regională.
Recuperarea este rapidă. Rata recurenţelor este mare.

43
 Aponeurectomia segmentală descrisă de Moermans este un procedeu între
fasciotomia simplă şi fasciotomia limitată. Segmente de 1 cm lungime de fascie
sunt excizate prin incizii în formă de C. Rata recurenţelor prin această tehnică
este comparabilă cu alte tehnici. Această tehnică se poate face în ambulator, ca şi
cele descrise mai sus.
O variantă mai recentă este fasciotomia percutană, adoptată de un grup de
reumatologi francezi şi repopularizată de Foucher şi alţi chirurgi din Euopa.
Acest procedeu minim invaziv se poate efectua în cabinet sub anestezie loco-
regională. Implică multiple locuri de punctură cu acul şi secţionarea corzii cu
ajutorul suprafeţei în poziţie oblică a acului.
B. Fasciectomie regională palmară - este procedeul cel mai folosit în boala
Dupuytren. În cazul fasciectomiei palmare regionale sau limitate se excizează
numai părţile afectate ale aponevrozei fasciale superficiale, de ex. la nivelul
palmei, corzilor pretendinoase şi a ligamentelor Natatory implicate; la nivelul
degetelor, numai structurile vizibil afectate. Deşi în evoluţia bolii pot apărea
recurenţe, tehnica dă rezultate bune si cu o rată scăzută a recurenţelor.
C. Fasciectomia radicală sau totală - acest procedeu a fost imaginat pentru a
vindeca boala Dupuytren, prin eliminarea completă a aponevrozei palmare şi a
ligamentelor Natatory, plecând de la prezumţia că nodulii nu se mai pot forma
dacă nu mai există fascie palmară.
a) Dermofasciectomia - este utilizată în caz de recurenţă, mai ales la degete.
Fascia afectată şi pielea de deasupra se excizează complet şi pentru închiderea
plăgii se foloseşte grefă de piele în toată grosimea.
b) Grefă de piele - se practică dacă excizia pielii şi a fasciei lasă o plagă care
trebuie acoperită. În general, se preferă grefa de piele în toată grosimea şi nu
grefa de piele despicată. Locul donor poate fi faţa internă a braţului sau la
extremitatea distală.
c) Lambouri - locale pentru acoperirea plăgii sunt folosite rar: Lamboul
Jacobsen, un lambou local în formă de L sau transferul microvascular liber a
unui lambou perforator pe arteră scapulară circumflexă.

44
 Corecţia contracturii articulaţiei IFP - este o problemă tehnică dificilă. Dacă
nu se obţine o extensie completă prin fasciectomie digitală, se recurge la terapie
postoperatorie şi imobilizare cu atele. Dacă situaţia nu se rezolvă, se poate apela
la capsulotomia articulaţiei. Amputaţia este necesară rar când sunt implicate
degetele.

Pacient la 2 săptămâni după intervenţie în palmă şi degetul V. Se observă extensia

totală a degetului.

III.4. Metode de recuperare balneofizioterapice

III.4.1. Principiile și obiectivele tratamentului
Fizioterapia, în înţelesul larg al termenului, este o ramură a medicinii
generale, care foloseşte în scop terapeutic agenţii fizici naturali sau artificiali.
Varietatea mare a acestor agenţi fizici, modul lor diferit de aplicare şi de
acţiune au făcut ca să se desprindă în timp, în cadrul acestei specialităţi, o serie
de ramuri a căror dezvoltare a atins în anumite perioade istorice un nivel
important.
Astăzi sunt cuprinse în fizioterapie următoarele ramuri speciale:
electroterapia, hidrotermoterapia, masajul şi mecanoterapia, kinetoterapia şi
gimnastică medicală, balneoterapia, helioterapia şi talasoterapia, climatoterapia,
pneumoterapia şi inhalaţiile.
Balneofizioterapia este un element de bază în cadrul terapiei complexe a
reumatismului degenerativ.
Tratamentul cu agenţi fizici are o influenţă favorabilă asupra artrozelor
primare, iar dintre formele secundare asupra celor de natură endocrină. Celelalte

45
forme secundare vor beneficia numai după înlăturarea factorului care le
întreţine.
Obiectivele tratamentului balneofizical sunt:
 combaterea proceselor iritative şi reactive secundare, uneori cu caracter
inflamator;
 îmbunătăţirea circulaţiei locale;
 îmbunătăţirea metabolismului local şi general;
 menţinerea tonusului muscular, periarticular cu păstrarea capacităţii
funcţionale a articulaţiei şi oprirea procesului distructiv.
III.4.2. Hidroterapie
Prin hidroterapie se înţelege aplicarea în scop profilactic şi curativ a unui
număr foarte variat de proceduri, care au la bază apa la diferite temperaturi şi
sub diferite stări de agregaţie (solidă, lichidă, gazoasă), ca şi unele tehnici strâns
legate de aceasta.
Băile sunt proceduri de hidroterapie care se practică cu apă simplă la diferite
temperaturi sau cu apă la care se adaugă diferite ingrediente.
1. Baia la temperatura de indiferenţă - se pregăteşte apa la temperatura de
34-35oC şi bolnavul este invitat să se aşeze în baie. Durata băilor este de 10-15
minute cu acţiune de înviorare şi tonifiere, iar cele de 35-60 de minute, au efect
calmant.
2. Baia caldă simplă - această procedură se execută într-o cadă obişnuită, la
temperatura de 36-37oC şi cu o durată totală de 15-30-60 de minute. Are o
acţiune antispastică şi sedativă generală.
3. Baia cu iod - se face cu apă la temperatura de 35-37oC şi are durata de 10-
20 de minute. Se adaugă la o baie 250 gr. (baie parţială) până la 1 kg (baie
generală), amestecată în părţi egale cu sarea de bucătărie.
Mod de acţiune: iodul micşorează vâscozitatea sângelui provocând
vasodilataţie şi scăzând tensiunea arterială, măreşte puterea de apărare a
organismului, determină reacţii locale la nivelul ţesuturilor şi organelor,
contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

46
 4. Împachetarea cu parafină - constă în aplicarea, conform unei anumite
tehnici pe o regiune limitată de corp, a parafinei topite.
Se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200 g) şi se topeşte într-un vas la
temperatura de 65-70°; în aşa fel ca să mai rămână câteva bucăţi netopite, în
scopul evitării supraîncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se
pensulează regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de
parafină se aplică bucăţi de vata sau flanela şi apoi se acoperă regiunea cu
pătura.

Împachetarea cu parafină
Durata împachetării este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu
uşurinţă din cauza transpiraţiei care are loc sub stratul de parafină. Procedura se
termină cu o spălare la temperatura de 20-22°.
Modul de acţiune: are o acţiune locală şi provoacă o încălzire profundă şi
uniformă a ţesuturilor. Suprafaţa pielii se încălzeşte până la 38-40°. La locul de
aplicare se produce o hiperemie puternică şi transpiraţie abundentă.
5. Împachetarea cu nămol - constă în aplicarea pe o regiune limitată sau pe
întreg corpul a nămolului, încălzit la o anumită temperatură.
Temperatura la care se poate aplica nămolul oscilează între 38 – 44o C.
Durata împachetării este între 20 – 40 minute. După terminarea procedurii,
bolnavului i se aplică duş cald.

47
 III.4.3. Electroterapie
Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acţiunii
diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau
profilactic.
1. Curenţii diadinamici utilizând aplicaţia transversală a electrozilor
(articulaţia între cei doi poli) preferând formula:
 Difazat fix, care rezultă din suprapunerea a doi curenţi monofazaţi cu un
decalaj de ½ perioadă. Vârfurile impulsurilor sunt asemănătoare însă rămânând
la un anumit nivel, de unde rezultă o curbă asemănătoare cu aceea a unui curent
continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de forma ½ sinusoidală.
 Perioada scurtă, în care, la intervale regulate de 1 secunde, se alternează
brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secundă, cu difazatul fix de 100
impulsuri pe secundă. Durata este de un minut.
 Perioadă lungă este o formă specială de suprapunere a doi curenţi de 50
impulsuri. Alternanta dintre monofazat şi difazat, în cazul perioadei lungi, se
face între 3 şi 10 secunde. Durata este de 2 minute.
Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicaţii pe
zii.
2. Curenţii Trabert - sunt curenţi cu impulsuri de frecvenţa 140 Hz, impuls 2
ms, pauză 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata
tratamentului este de 15-20 minute, cu creştere treptată a intensităţii. Se repetă
de 1-2 ori pe zi.
Atât curentul diadinamic, cât şi curentul Trabert determină o puternică
senzaţie, cu aspect vibrator, o excitaţie a mecanoreceptorilor ţesuturilor de sub
electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzaţie.
3. Curentul galvanic - prin acţiunea hiperemiantă pe care o are este utilizat în
fenomenele inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent
de nici unul din cei doi poli, fiind prezent şi la catod şi la anod. Se utilizează
intensităţi mici, la pragul de sensibilitate. Asocierea unor substanţe cu efect

48
antiinflamator, sub forma ionoforezei, este obişnuită, dar fără a se putea face
vreo apreciere asupra substanţei şi mai ales a cantităţii acesteia.
La anod, se aşează soluţia de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod,
salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizează durate mari, 20-30
minute pentru o şedinţă.
4. Undele scurte – se folosesc electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi electrozi
sau cu un electrod (monod), dozând după dorinţa intensitatea efectului caloric,
de la senzaţia de căldură puternică (doza IV) la subsenzația termică (doza I sau
dozele reci), în funcţie de starea locală articulară. Cu cât procesul inflamator
articular este mai intens, cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele I-II).
Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute.
5. Ultrasunetul - aplicarea indirectă a curentul de înaltă frecvenţă prin
transformarea acestuia în oscilaţii mecanice prin vibraţiile unui cristal
piezoelectric. Ultrasunetul determină efect caloric dar şi o excitaţie vibratorie,
care acţionează asupra proprioreceptorilor şi curenţii de joasă frecvenţă.
Utilizăm dozaje reduse (0,4-0,8W/cm pătraţi), în funcţie de zona tratată,
asociind şi efectul de sonoforeza (unguent cu Hidrocortizon şi eventual şi alte
antiinflamatorii). Durata este între 3-10 minute.
III.4.4. Masaj terapeutic
Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale variate,
aplicate la suprafaţă organismul în scop terapeutic.
Este important că, înainte de a începe masajul, să se controleze starea
tegumentului bolnavului urmărindu-se în special, eventuale infecţii ale pielii
care contraindica masajul, precum şi eventualele echimoze.
Acţiunea fiziologică a acestor manevre constă în aceea că în timpul
executării lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la
terminaţiile nervoase profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea şi
întăresc starea funcţională a scoarţei cerebrale.

49
 Masajul este o combinaţie de manipulaţii, de prelucrări mecanice multiple
aplicate sistematic asupra organismului, manual sau cu aparate speciale, în
scopuri terapeutice sau igienice.
Masajul cu ajutorul mâinilor consta dintr-o serie de manevre de masaj ca:
netezire sau eflueraj, frământare sau petrisaj, geluire, fricţiune sau frecare,
stoarcerea, baterea sau tapotamentul, scuturarea sau lovirea uşoară, vibraţia sau
trepidaţia.
Masajul regiuni anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul
policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus. Dinafară – înăuntru, pe
fata anterioară a pumnului, masorul întâlneşte următoarele formaţiuni: tendonul
lungului supinator, arteră şi venele radiale, tendoanele marelui şi micului palmar,
nervul median, tendoanele flexorilor superficial şi profund, arteră şi vena
cubitale, însoţite de nervul cubital, apoi tendonul cubitalului anterior.
Regiunea posterioară a pumnului este ridicată înăuntru de capul cubitalului,
care are o apofiză descendenta (apofiza stiloidă cubitală) iar înafară de
extremitatea inferioară a radiusului, terminată şi ea prin apofiza stiloidă a
radiusului care se palpează în partea superioară a tabacherei anatomice.
Pumnul este deseori supus unor traumatisme, în urma cărora masajul intervine
cu bune rezultate. Masajul regiuni posterioare se începe cu netezirea (masaj de
introducere) cu degetul mare, urmat de fricţiunea articulaţiei radio-carpiană.
Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete, intre police
şi indexul masorului, apoi continuând presiuni, frământare, eventual sub formă
de mangăluire, fricţiuni pe articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene.
Totdeauna masajul se execută de la vârful degetelor către rădăcina lor.
Masajul regiuni dorsale a mâini se începe cu netezirea, începând de la
articulaţii metacarpofalangiene şi continuând în sus, spre pumn şi chiar antebraţ.
Continuăm apoi cu frământarea musculaturii tenare şi hipotenare, prin stoarcere
intre policele şi indexul masorului. Se trece apoi la masarea spaţiilor interosoase,
care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni în ambele
direcţii.

50
 Masajul regiuni dorsale a mâini
Masajul palmei se adresează celor trei regiuni ale ei: eminența tenară,
eminenta hipotenara şi bureletul digitopalmar. Masajul eminentei tenare, formată
din muşchii care se înserează pe prima falangă a policelui, se face de măsor prin
presiuni cu degetul mare. Eminenţa hipotenara, formată din patru muşchi
(palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor şi opozantul), se
masează ca şi eminenta tenara. Se poate aplica şi petrisajul prin ciupire.
Regiunea mijlocie a mâini, datorită aponevrozei puternice a palmei face dificil
masajul. Se aplică aici netezirii mai energice şi frământare prin apăsării
puternice şi mobilizării ale tendoanelor.

Masajul palmei

51
 III.4.5. Kinetoterapie
1. Refacerea mobilităţii
 Prin adoptarea unor posturi:
Exerciţiul 1: şezând pe un scaun tapiţat: mâna se introduce sub tuberozitatea
ischiatică; înclinarea trunchiului determină intensitatea presiunii;
Exerciţiul 2: antebraţul pe masă, cotul opus flectat şi aşezat peste mâna
afectată; între cot şi articulaţia de postură se interpune o gumă;
Exerciţiul 3: utilizarea unor benzi elastice adezive;
Exerciţiul 4: marea majoritate a posturilor pentru mână sunt realizate prin
orteze dinamice de toate tipurile şi confecţionat din cele mai diverse materiale;
se mai folosesc şi atelele fixe seriate;
 Prin mobilizări pasive se fac următoarele exerciţii
Exerciţii de tracţiune în ax sau de decompresiune articulară; exerciţii de
alunecare latero-laterală sau de abducţie-adducţie; exerciţii de alunecare antero-
posterioară sau de flexie-extensie; exerciţii de rotaţie axială sau torsiune;
exerciţii combinate
 Prin mişcări autopasive:
Exerciţiul 1: mobilizări cu mâna sănătoasă în diverse prize, din care
exemplificăm prin exerciţii de automobilizare în flexie a metacarpofalangienelor
şi prin cel de automobilizare în flexie a interfalangienelor.
Exerciţiul 2: automobilizarea în abducţie – extensie a policelui.
 Prin mişcări active:
La degete se fac mişcări de flexie, extensie, abducţie, adducţie. Pentru police
se vor executa abducţia palmară şi radială, extensia şi flexia, adducţia,
opozabilitatea faţă de fiecare deget în parte.
2. Refacerea forţei musculare
 Refacerea forţei musculare a policelui:
Exerciţiul 1: un exerciţiu cu solicitare disto-proximală în care subiectul
execută deschiderea mâinii prin extensia degetelor şi flexia policelui contra
rezistenţei opuse de kinetoterapeut;

52
 Exerciţiul 2: cotul pe masă, antebraţul supinat şi flectat, pumnul flectat,
policele în opozabilitate: asistentul fixează faţa posterioară a treimii distale a
antebraţului şi aplică o rezistenţă pe faţa unghială a policelui; subiectul execută
concomitent o extensie a cotului şi a policelui, contrată de prizele asistentului.
 Refacerea forţei musculare a celorlalte degete:
Exerciţiul 1: asistentul aplică prize, opunându-se astfel flexiei pumnului, cu
înclinarea cubitală a mâinii, şi flexia degetelor;
Exerciţiul 2: antebraţul în supinaţie, asistentul exercitând o presiune în jos pe
treimea distală a acestuia: extensorii degetelor menţin punctul fix al mâini prin
contracţie izometrică;
Exerciţiul 3: se introduc între două degete o fâşie de postav gros şi se încearcă
tracţionarea ei, subiectul opunându-se prin strângerea degetelor.
III.4.6. Terapie ocupațională
Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind
diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scop
recreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine muşchii rămaşi
indemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel la
readaptarea funcţională la gesturile vieţii curente.
Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat
pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mişcări utile şi
contribuind astfel la readaptarea funcţională la efort.
Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale
sunt:
 Mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;
 Dezvoltarea forţei musculare;
 Restabilirea echilibrului psihic.
Pentru recuperarea abilităţilor mâinii terapia ocupaţională are trei mari grupe
de exerciţii, în funcţie de scopurile urmărite:
 recuperarea activităţilor zilnice, de la posibilitatea deschiderii unei uşi sau
a unei ferestre, până la capacitatea de a utiliza furculiţa şi cuţitul sau de a scrie;

53
  refacerea gesticii necesitate de muncă şi profesiunea pacientului său
câştigarea unei noi abilităţi pentru îndrumarea către o altă activitate
profesională;
 învăţarea unei abilităţi incomplete sau ²trucate², dar care să permită
utilizarea obiectelor sau sculelor de muncă.
Printre ocupaţiile cele mai utilizate în recuperarea funcţională a mâinii, se
înscriu: ţesutul la război, tors, răsucit, periat; împachetatul ambalatul; lucru de
mână: tricotat, brodat, cusut; olăritul, cu toate activităţile conexe; grădinăritul;
tâmplăria dulgheria; scrisul, dactilografierea, desenul.
Dintre jocurile sportive şi distractive amintim: tenisul de masă, biliardul,
şahul, aruncarea săgeţilor la ţintă, oina etc.
Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea
raţională ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională.
III.4.7. Tratamentul balneologic
Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:
 încetinirea procesului degenerativ;
 îmbunătăţirea circulaţiei locale şi generale;
 ameliorarea sau menţinerea mobilităţii articulare şi a forţei musculare
periarticulare.
Prin noţiunea de ape minerale se înţeleg acele ape naturale care, administrate
pe cale internă în cură de băut sau pe cale externă sub formă de băi, inhalaţii sau
irigaţii, au acţiuni terapeutice asupra organismului.
Tipuri de ape minerale:
 apele sărate: sunt ape minerale în care se găseşte cel puţin un gram de
sare la litru.
Băile sărate acţionează asupra organismului prin factorii termic, mecanic şi
chimic. Ele provoacă o hiperemie cutanată şi declanşarea unor reflexe prin
excitarea terminaţilor nervoase din piele, care au ca rezultat o modificare a
reactivităţii generale.

54
 Se folosesc apele lacurilor sărate de litoral (Techirghiol), apele lacurilor sărate
continentale (Amara, Lacul Sărat), apa de mare, apele sărate iodurate de la
Olăneşti, Govora, Bazna, apele sărate iodurate şi sulfuroase de la Călimăneşti,
Olăneşti, Govora, precum şi apele sărate concentrate din saline (Ocna Sibiului,
Ocnele Mari, Sovata).
 apele sulfuroase conţin cel puţin un miligram de sulf la litru. Acţiunea
apelor sulfuroase se bazează pe faptul că sulful pătruns în organism participă la
numeroase procese metabolice tisulare, el făcând parte din compoziţia unor
proteine, aminoacizi, catalizator, hormoni etc. Ape sulfuroase se găsesc în
staţiunile Herculane, Călimăneşti, Olăneşti, Govora. Ape sulfuroase termale:
Herculane.
 apele radioactive: determină o vasoconstricţie periferică şi au un efect
sedativ asupra durerilor articulare şi musculare din reumatism. Ape radioactive
sunt cele de la Herculane, Sângeorz.
Nămolurile sau peloidele sunt substanţe naturale formate din particule fine,
insolubile în apă, care formează cu apă o masă cu caracter plastic.
În ţara noastră se găsesc numeroase nămoluri terapeutice:
 nămoluri sapropelice de liman la Techirghiol, Eforie, precum şi în
lacurile de litoral;
 nămoluri sapropelice de lacuri sărate continentale la Amara, Lacul
Sărat, Sovata, Bazna, Telega, Slănic Prahova;
 nămoluri sapropelice fosile de la Ocna Sibiului, Ocnele Mari, 1 Mai;
 nămoluri de turbă la Vatră Dornei, Borsec, Someşeni, Victoria, 1 Mai.
 mai există şi nămoluri cu anumite caractere: nămol silicios, iodat la
Govora; nămoluri feruginoase la Oglinzi şi Geoagiu.

55
 CAPITOLUL IV
STUDIU DE CAZ

IV. 1. Cazul I – Maladia Dupuytren în faza acută

Nume și prenume: E. A.
Vârsta și sexul: 55 ani, masculin
Motivele internării: flexia parțială a degetului IV, iar extensia acestuia fiind
imposibilă, apariția unei scobituri la nivelul palmei stângi.
În urma anamnezei și a examenului clinic pacientul E. A., medicii îl
diagnostighează cu Maladie Dupuytren în faza acută.
Tratament medicamentos: Verapamil.

Cele 14 nevoi fundamentale

Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări de Sursa de
Crt. fundamentală independenţă dependenţă dificultate
Nevoia de a 20 resp/min
respira și a T.A.140/90
1. - -
avea o bună mmHg
circulație 70puls/min
Pacientul se
Nevoia de a
alimentează
2. se alimenta și - -
singură, având un
hidrata
orar regulat.
Eliminarea urinii
se face fiziologic,
Nevoia de a
3. spontan,nedureros. - -
elimina
Tranzitul intestinal
este prezent.
Nevoia de a
se mișca și a Are o postură
4. - -
avea o bună corectă
postură
Nevoia de a
5. dormi și - Somn insuficient Anxietate.
odihni
6. Nevoia de a - Are dificultăți în Dificultate în

56
 mobilizarea
se îmbrăca și a se îmbrăca și degetului IV,
dezbrăca dezbrăca. prehensiunea fiind
afectată.
Nevoia de a-și
Nu are carențe de
menține
igienă, manifestă
7. tegumentele - -
interes pentru
curate și
proprie persoană.
integre
Nevoia de a-și
menține
8. T°=36,2°C - -
temperatura
corpului
Pacientul acceptă
îngrijirile
medicale
Realizează control
Nevoia de a acordate, este
liber asupra
9. evita neliniștită de -
mediului
pericolele starea sa, dar este
înconjurător.
încrezător că va
depăși acest
moment.
Pacienul este o
persoană
comunicativă,
Nevoia de a
10. reușind să lege - -
comunica
relații cu pacienții
din salon și nu
numai.
Pacientul este
Nevoia de a mulțumit de ceea
11. - -
se realiza ce a realizat până
acum.
Pacientul citește
Nevoia de a reviste, cărți ,
12. - -
se recrea urmărește
emisiuni T.V.
13. Nevoia de a Este interesat de - -
învăța evoluția stării sale
de sănătate. Se
implică în
adaptarea noului
mod de viață pe
care îl respectă cu

57
 strictețe.
Nevoia de a
Pacientul citește
acționa
cărți religioase și
14. conform - -
se roaga în fiecare
propriilor
seară.
credințe

58
 Program de recuperare Balneofiziokinetoterapeutic în Maladia Dupuytren, faza acută, la nivelul mâinii stângi
METODE ŞI PARAMETRII INTERVENŢIA
TERAPIA OBIECTIVE DESCRIERE
TEHNICI DE EXECUŢIE ASISTENTEI
Informarea pacientului Antrenează interesul
asupra stării sale pacientului către tehnici
Dialog individual actuale de sănătate. de recuperare.
Obținerea Observă reacțiile
PSIHO- Îmbunătățirea
consimțământului în D =15min/zi. pacientului în timpul
TERAPIE stării psihice
aplicarea tehnicii de discuției.
recuperare. Îndrumă pacientul spre
Dobândirea cooperării ceea ce îi îmbunătățește
pacientului. starea de sănătate.
Parafina se
încălzește la Asistenta pregătește
Se topește într-un vas o
temperatura de pacientul, verifică
cantitate de parafină,
Împachetarea cu apoi pacientul 65-70o C și se temperatura parafinei,
parafină menține într-un aplică parafina,
Relaxarea introduce mâna stângă
vas cu apă supraveghează pacientul,
HIDRO- musculaturii. în vasul cu parafină
fierbinte. apoi îndepărtează stratul
TERAPIE timp de 2-3 minute.
Durata de parafină după care face
Refacerea Apoi mâna este învelită
peocedurii este o spălare a regiunii unde
mobilității. într-un prosop. După
de 15-20 min. s-a aplicat parafina și
terminarea procedurii
Grosimea șterge tegumentul
se aplică o procedură
stratului de acestuia cu un prosop
de răcire.
parafină este de curat.
0,5-1 cm.

59
 Pacientul este
Asistenta poziționează
poziționat în decubit
pacientul pe pat. Apoi
dorsal pe un pat, cu
verifică integritatea
mâna stângă
tegumentelor și aplică
descoperită. Se aplică
electrozii prin intermediul
electrozii: electrodul
stratului hidrofil și îi
pozitiv pe partea
fixează. După fixarea
dorsală a mâinii, iar
electrozilor, asistenta
electrodul negativ pe
Intensitatea este pornește aparatul, setează
partea palmară a
de 4-6 mA durata procedurii, urmată
regiunii. Electrozii sunt
de setarea intensității
aplicați prin
Durata curentului.
intermediul unei
ELECTRO- Îmbunătățirea procedurii este În timp ce aplicația este în
Galvanizare comprese îmbibate în
TERAPIE troficității. de 10 minute. desfășurare, asistenta
apă călduță. Apoi se
urmărește pacientul și îl
fixează electrozii cu
Se execută 1 întreabă despre senzațiile
benzi elastice și se
ședință pe zi, percepute de acesta.
acoperă regiunea cu un
timp de 10 zile. După terminarea
cearşaf uscat. După
procedurii, asistenta
poziționarea
reduce intensitatea la 0,
electrozilor se pornește
apoi oprește aparatul,
galvanostatul, se
urmată de descoperirea
fixează durata
segmentului tratat,
procedurii și
îndepărtarea electrozilor
intensitatea până la
și verificarea reacției
pragul de sensibilitate a
cutanate produse.
pacientului.

60
Decontracturarea Curenți Pacientul este Se utilizează Asistenta verifică
musculaturii diadinamici poziționat în decubit formula difazat integritatea tegumentelor
dorsal pe un pat, cu fix 2 minute, și aplică electrozii prin
Îmbunătățirea mâna stângă perioada scurtă 1 intermediul stratului
circulației descoperită. Se aplică minut, perioadă hidrofil și îi fixează. După
sanguine. electrozii: electrodul lungă 2 minute, fixarea electrozilor,
pozitiv pe partea apoi se asistenta pornește
dorsală a mâinii, iar inversează aparatul, setează durata
electrodul negativ pe polaritatea şi se procedurii, urmată de
partea palmară a repetă formula. setarea intensității
regiunii. Se face 1 curentului.
aplicaţie zilnice, După terminarea
10 şedinţe pe procedurii, asistenta
serie. reduce intensitatea la 0,
apoi oprește aparatul,
urmată de descoperirea
segmentului tratat,
îndepărtarea electrozilor
și verificarea reacției
cutanate produse.

61
 Se unge regiunea
palmară cu un ulei Pacientul este poziționat
mineral, se Intensitatea cât mai comod. Asistenta
poziționează curentului este pregătește aparatul,
traductorul de 0,6-0,8 fixează durata procedurii
perpendicular pe W/cm2; și doza prescrisă de
Ultrasunet suprafața de tratat și cu medic, apoi aplică uleiul
Decontracturarea
mișcări sinusoidale și Durata mineral și începe
musculaturii.
lente se manevrează procedurii este procedura prin
traductorul astfel încât de 5-6 minute; manevrarea traductorului
acesta să nu se detașeze Ritmul pe fața anterioară a
de țesutul cutanat. ședințelor este 1 cotului și pe fața
Proeminențele osoase ședință la 2 zile. posterioară a acestuia,
sunt ocolite pentru a nu periarticular.
produce arsură.

62
 MASO- Relaxarea și Masaj terapeutic Masajul degetelor se Durata mesajului Asistenta poziționează
TERAPIE decontracturarea segmentar face începând cu este de 10 pacientul în așezat,
musculaturii. netezirea cu două minute. descoperă zona de tratat,
degete, intre police şi se asigură asupra
Creșterea indexul masorului, apoi Se folosește ulei integrității tegumentare și
elasticității continuând presiuni, mineral. efectuează masajul în
țesutului frământare, eventual sensul întoarcerii
conjunctiv. sub formă de venoase, trecând prin
mangăluire, fricţiuni pe toate manevrele, folosind
Îmbunătățirea articulaţiile ulei mineral.
circulației metacarpofalangiene şi Pe parcursul efectuării
sanguine. interfalangiene. masajul, asistenta
Totdeauna masajul se comunică cu pacientul
execută de la vârful despre senzațiile
degetelor către subiective percepute de
rădăcina lor. acesta.
Masajul regiuni
dorsale a mâini se
începe cu netezirea,
începând de la
articulaţii
metacarpofalangiene şi
continuând în sus, spre
pumn şi chiar antebraţ.
Continuăm apoi cu
frământarea
musculaturii tenare şi
hipotenare, prin

63
stoarcere intre policele
şi indexul masorului.
Se trece apoi la
masarea spaţiilor
interosoase, care se
poate face cu un singur
deget sau bimanual
prin presiuni în ambele
direcţii.
Masajul palmei se
adresează celor trei
regiuni ale ei: eminența
tenară, eminenta
hipotenara şi bureletul
digitopalmar. Masajul
eminentei tenare,
formată din muşchii
care se înserează pe
prima falangă a
policelui, se face de
măsor prin presiuni cu
degetul mare.
Eminenţa hipotenara,
formată din patru
muşchi (palmarul
cutanat, adductorul
degetului mic, scurtul
flexor şi opozantul), se

64
 masează ca şi eminenta
tenara. Se poate aplica
şi petrisajul prin
ciupire. Regiunea
mijlocie a mâini,
datorită aponevrozei
puternice a palmei face
dificil masajul. Se
aplică aici netezirii mai
energice şi frământare
prin apăsării puternice
şi mobilizării ale
tendoanelor.
KINETO- Refacerea Mobilizări pasive Exerciţii de tracţiune Durata Kinetoterapeutul explică
TERAPIE mobilităţii în ax menținerii pacientului importanța și
Exerciţii de alunecare posturii este de efectele posturărilor. Apoi
de abducţie-adducţie 3-5 minute. poziționează și ajută
Exerciţii de de flexie- pacientul să mențină
extensie postura propusă.
Exerciţii de rotaţie Urmărește reacțiile
axială sau torsiune pacientului, întrebându-l
Exerciţii combinate despre senzațiile
Mobilizări cu mâna subiective percepute.
sănătoasă în diverse
prize, din care
exemplificăm prin

65
 exerciţii de
automobilizare în
flexie a
metacarpofalangienelor
şi prin cel de
automobilizare în
flexie a
interfalangienelor
Un exerciţiu cu
solicitare disto-
proximală în care
subiectul execută Kinetoterapeutul
Refacerea forţei deschiderea mâinii prin poziționează pacientul în
musculare a extensia degetelor şi poziții favorabile pentru
policelui flexia policelui contra Se execută 5-10 executarea mobilizărilor.
Refacerea forţei
rezistenţei opuse de repetări, a câte 2 Acesta realizează prizele
musculare
Refacerea forţei kinetoterapeut. serii. și contraprizele corect și
musculare a Asistentul aplică prize, execută mișcarea lent și
celorlalte degete opunându-se astfel pe toată amplitudinea
flexiei pumnului, cu articulară.
înclinarea cubitală a
mâinii, şi flexia
degetelor.
CURA Împiedicarea Ape sărate Bazna și Govora Cura balneară Asistenta supraveghează
BALNEARĂ evoluției bolii iodurate este pe toată pacientul pe parcursul
viața.

66
 Herculane
Ape sulfuroase Ritm = de 2 ori tuturor procedurilor pe
pe an care le are de efectuat.
Nămoluri
Lacul Sărat și Amara
sapropelice
Durată = 5-10
Influențarea min pe fiecare
metabolismului parte a corpului, Asistenta supraveghează
calciului Expunerea totală a 10-15 min la pacientul pe parcursul
CLIMATO-
Băile de soare corpului la acțiunea umbră. expunerii la soare, fiind
TERAPIA
Desensibilizarea directă a razelor solare. De 3 ori de la atentă la durata și
organismului ora 7 la ora 11 perioada expunerii.
dimineața și de
la 17 la 19 seara.
Recuperarea Țesutul la război, tors,
Durata = 30-60 Asistenta supraveghează
activităţilor răsucit, periat.
minute pacientul pe parcursul
Terapie zilnice Activități și Tenisul de masă,
efectuării activităților,
ocupațională Restabilirea jocuri recreative biliardul, şahul,
Ritmul = 1 fiind atentă la executarea
echilibrului aruncarea săgeţilor la
ședință pe zi corectă a acestora..
psihic ţintă, oina.
Reinserție Reorientare Activități ce Exerciții pentru flexie- Durata Asistenta trebuie să
socio- profesională presupun extensie, pronație- exercițiilor este cunoască locul de muncă
profesională învățarea unor supinație a articulației de 5-10 minute, al pacientului și
Evitarea apariției poziții cât mai mâinii stângi, efectuate la început, cu caracteristicile proceselor
rapide a oboselii comode în progresiv, urmate de pauză între serii tehnologice din categoria
desfășurarea pauze, la început mai mai dese, cu o de muncă, solicitările
Preîntâmpinarea muncii. dese, apoi , progresiv, durată de 5 complexe la care este

67
 supus pacientul, existența
unor noxe reumatogene,
capabile să întrețină sau
să declanșeze procesul
minute. În reumatic.
fiecare zi se
suprasolicitării crește durata Asistenta recomandă
nocive a se reduce timpul și executării pacientului locurile de
articulațiilor frecvențele pauzelor. exercițiilor cu 5 muncă mai puțin
degetelor. minute, iar pauza solicitante pentru
se scurtează cu 1 articulația degetelor, sau
minut/zi. mărirea pauzelor între
activitățile desfățurate la
muncă pentru a nu solicita
foarte mult articulația
degetelor afectate.

68
 IV. 2. Cazul II – Maladia Dupuytren în faza avansată
Nume și prenume: D. A.
Vârsta și sexul: 40 ani, feminin
Motivele internării: flexia totală a degetelor IV și V, iar extensia acestora fiind
imposibilă, rigitate la nivelul ultimelor degete de la mâna dreaptă.
În urma anamnezei și a examenului clinic pacienta D. A., medicii o
diagnostighează cu Maladie Dupuytren în faza avansată. Se intervine
chirurgical prin fasciectomie regională palmară.
Tratament medicamentos: Verapamil.
Cele 14 nevoi fundamentale
Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări de Sursa de
Crt. fundamentală independenţă dependenţă dificultate
Nevoia de a 20 resp/min
respira și a T.A.140/90
1. - -
avea o bună mmHg
circulație 70puls/min
Nevoia de a
Alimentație Prehensiunea este
2. se alimenta și -
deficitară. deficitară
hidrata
Eliminarea urinii
se face fiziologic,
Nevoia de a
3. spontan,nedureros. - -
elimina
Tranzitul intestinal
este prezent.
Nevoia de a
se mișca și a Are o postură
4. - -
avea o bună corectă
postură
Nevoia de a
5. dormi și - Somn insuficient Anxietate.
odihni
Dificultate în
Nevoia de a Are dificultăți în mobilizarea
6. se îmbrăca și - a se îmbrăca și degetului IV și V,
dezbrăca dezbrăca. prehensiunea fiind
afectată.
7. Nevoia de a-și Nu are carențe de - -
menține igienă, manifestă
tegumentele interes pentru

69
 curate și
proprie persoană.
integre
Nevoia de a-și
menține
8. T°=36,2°C - -
temperatura
corpului
Pacienta acceptă
îngrijirile
medicale
Realizează control
Nevoia de a acordate, este
liber asupra
9. evita neliniștită de -
mediului
pericolele starea sa, dar este
înconjurător.
încrezător că va
depăși acest
moment.
Pacienta este o
persoană
comunicativă,
Nevoia de a
10. reușind să lege - -
comunica
relații cu pacienții
din salon și nu
numai.
Pacienta este
Nevoia de a mulțumit de ceea
11. - -
se realiza ce a realizat până
acum.
Pacienta citește
Nevoia de a reviste, cărți ,
12. - -
se recrea urmărește
emisiuni T.V.
Este interesată de
evoluția stării sale
de sănătate. Se
Nevoia de a implică în
13. - -
învăța adaptarea noului
mod de viață pe
care îl respectă cu
strictețe.
Nevoia de a
Pacienta citește
acționa
cărți religioase și
14. conform - -
se roagă în fiecare
propriilor
seară.
credințe

70
Program de recuperare Balneofiziokinetoterapeutic în Maladia Dupuytren, faza avansată, la nivelul mâinii drepte
METODE ŞI PARAMETRII INTERVENŢIA
TERAPIA OBIECTIVE DESCRIERE
TEHNICI DE EXECUŢIE ASISTENTEI
Informarea pacientului Antrenează interesul
asupra stării sale pacientului către tehnici
Dialog individual actuale de sănătate. de recuperare.
Obținerea Observă reacțiile
PSIHO- Îmbunătățirea Durata=5-10
consimțământului în pacientului în timpul
TERAPIE stării psihice min/zi.
aplicarea tehnicii de discuției.
recuperare. Îndrumă pacientul spre
Dobândirea cooperării ceea ce îi îmbunătățește
pacientului. starea de sănătate.
Parafina se
încălzește la Asistenta pregătește
Se topește într-un vas o
temperatura de pacientul, verifică
cantitate de parafină,
Împachetarea cu apoi pacientul 65-70o C și se temperatura parafinei,
parafină menține într-un aplică parafina,
Relaxarea introduce mâna stângă
vas cu apă supraveghează pacientul,
HIDRO- musculaturii. în vasul cu parafină
fierbinte. apoi îndepărtează stratul
TERAPIE timp de 2-3 minute.
Durata peocedurii de parafină după care
Refacerea Apoi mâna este învelită
este de 15-20 face o spălare a regiunii
mobilității. într-un prosop. După
min. unde s-a aplicat parafina
terminarea procedurii
Grosimea și șterge tegumentul
se aplică o procedură
stratului de acestuia cu un prosop
de răcire.
parafină este de curat.
0,5-1 cm.

71
 Asistenta poziționează
Pacientul este
pacientul pe pat. Apoi
poziționat în decubit
verifică integritatea
dorsal pe un pat, cu
tegumentelor și aplică
mâna stângă
electrozii prin
descoperită. Se aplică
intermediul stratului
electrozii: electrodul
hidrofil și îi fixează.
pozitiv pe partea
După fixarea
dorsală a mâinii, iar
electrozilor, asistenta
electrodul negativ pe
pornește aparatul,
partea palmară a Intensitatea este
setează durata
regiunii. Electrozii sunt de 4-6 mA
procedurii, urmată de
aplicați prin
setarea intensității
intermediul unei Durata procedurii
ELECTRO- Îmbunătățirea curentului.
Galvanizare comprese îmbibate în este de 10 minute.
TERAPIE troficității. În timp ce aplicația este
apă călduță. Apoi se
în desfășurare, asistenta
fixează electrozii cu Se execută 1
urmărește pacientul și îl
benzi elastice și se ședință pe zi, timp
întreabă despre senzațiile
acoperă regiunea cu un de 10 zile.
percepute de acesta.
cearşaf uscat. După
După terminarea
poziționarea
procedurii, asistenta
electrozilor se pornește
reduce intensitatea la 0,
galvanostatul, se
apoi oprește aparatul,
fixează durata
urmată de descoperirea
procedurii și
segmentului tratat,
intensitatea până la
îndepărtarea electrozilor
pragul de sensibilitate a
și verificarea reacției
pacientului.
cutanate produse.

72
 Asistenta verifică
integritatea tegumentelor
și aplică electrozii prin
intermediul stratului
hidrofil și îi fixează.
Pacientul este După fixarea
poziționat în decubit Frecvenţa 140 Hz, electrozilor, asistenta
dorsal pe un pat, cu impuls 2 ms, pornește aparatul,
Decontracturarea
mâna stângă pauză 5 ms. setează durata
musculaturii
descoperită. Se aplică Durata procedurii, urmată de
Curenţii Trabert electrozii: electrodul tratamentului este setarea intensității
Îmbunătățirea
pozitiv pe partea de 15-20 minute, curentului.
circulației
dorsală a mâinii, iar cu creştere După terminarea
sanguine.
electrodul negativ pe treptată a procedurii, asistenta
partea palmară a intensităţii reduce intensitatea la 0,
regiunii. apoi oprește aparatul,
urmată de descoperirea
segmentului tratat,
îndepărtarea electrozilor
și verificarea reacției
cutanate produse.
Pacientul este poziționat
Doza II;
cât mai comod, cu mâna
Durata procedurii
Se poziționează mâna afectată între cele două
Decontracturarea Undele scurte este de 5 minute;
dreaptă între cele două armături ale aparatului.
musculaturii. Ritmul ședințelor
armături ale aparatului. Se pornește aparatul, se
este 1 ședință la 2
fixează doza prescrisă și
zile.
durata.

73
 MASO- Relaxarea și Masaj terapeutic Masajul degetelor se Durata mesajului Asistenta poziționează
TERAPIE decontracturarea segmentar face începând cu este de 10 minute. pacientul în așezat,
musculaturii. netezirea cu două descoperă zona de tratat,
degete, intre police şi Se folosește ulei se asigură asupra
Creșterea indexul masorului, apoi mineral. integrității tegumentare
elasticității continuând presiuni, și efectuează masajul în
țesutului frământare, eventual sensul întoarcerii
conjunctiv. sub formă de venoase, trecând prin
mangăluire, fricţiuni pe toate manevrele, folosind
Îmbunătățirea articulaţiile ulei mineral.
circulației metacarpofalangiene şi Pe parcursul efectuării
sanguine. interfalangiene. masajul, asistenta
Totdeauna masajul se comunică cu pacientul
execută de la vârful despre senzațiile
degetelor către subiective percepute de
rădăcina lor. acesta.
Masajul regiuni
dorsale a mâini se
începe cu netezirea,
începând de la
articulaţii
metacarpofalangiene şi
continuând în sus, spre
pumn şi chiar antebraţ.
Continuăm apoi cu
frământarea
musculaturii tenare şi
hipotenare, prin

74
stoarcere intre policele
şi indexul masorului.
Se trece apoi la
masarea spaţiilor
interosoase, care se
poate face cu un singur
deget sau bimanual
prin presiuni în ambele
direcţii.
Masajul palmei se
adresează celor trei
regiuni ale ei: eminența
tenară, eminenta
hipotenara şi bureletul
digitopalmar. Masajul
eminentei tenare,
formată din muşchii
care se înserează pe
prima falangă a
policelui, se face de
măsor prin presiuni cu
degetul mare.
Eminenţa hipotenara,
formată din patru
muşchi (palmarul
cutanat, adductorul
degetului mic, scurtul
flexor şi opozantul), se

75
 masează ca şi eminenta
tenara. Se poate aplica
şi petrisajul prin
ciupire. Regiunea
mijlocie a mâini,
datorită aponevrozei
puternice a palmei face
dificil masajul. Se
aplică aici netezirii mai
energice şi frământare
prin apăsării puternice
şi mobilizării ale
tendoanelor.
KINETO- Refacerea Posturări Exerciţii de tracţiune Durata menținerii Kinetoterapeutul explică
TERAPIE mobilităţii în ax posturii este de 3- pacientului importanța și
Mobilizări pasive Exerciţii de alunecare 5 minute. efectele posturărilor.
de abducţie-adducţie Apoi poziționează și
Exerciţii de de flexie- ajută pacientul să
extensie mențină postura propusă.
Exerciţii de rotaţie Urmărește reacțiile
axială sau torsiune pacientului, întrebându-l
Exerciţii combinate despre senzațiile
Mobilizări cu mâna subiective percepute.
sănătoasă în diverse
prize, din care
exemplificăm prin
exerciţii de

76
 automobilizare în
flexie a
metacarpofalangienelor
şi prin cel de
automobilizare în
flexie a
interfalangienelor
Un exerciţiu cu
solicitare disto-
proximală în care
subiectul execută Kinetoterapeutul
Refacerea forţei deschiderea mâinii prin poziționează pacientul în
musculare a extensia degetelor şi poziții favorabile pentru
policelui flexia policelui contra Se execută 5-10 executarea mobilizărilor.
Refacerea forţei
rezistenţei opuse de repetări, a câte 2 Acesta realizează prizele
musculare
Refacerea forţei kinetoterapeut. serii. și contraprizele corect și
musculare a Asistentul aplică prize, execută mișcarea lent și
celorlalte degete opunându-se astfel pe toată amplitudinea
flexiei pumnului, cu articulară.
înclinarea cubitală a
mâinii, şi flexia
degetelor.
CURA Împiedicarea Ape sărate Bazna și Govora Cura balneară Asistenta supraveghează
BALNEARĂ evoluției bolii iodurate este pe toată pacientul pe parcursul
viața.

77
 Herculane
Ape sulfuroase Ritm = de 2 ori pe tuturor procedurilor pe
an care le are de efectuat.
Nămoluri
Lacul Sărat și Amara
sapropelice
Durată = 5-10
Influențarea min pe fiecare
metabolismului parte a corpului, Asistenta supraveghează
calciului Expunerea totală a 10-15 min la pacientul pe parcursul
CLIMATO-
Băile de soare corpului la acțiunea umbră. expunerii la soare, fiind
TERAPIA
Desensibilizarea directă a razelor solare. De 3 ori de la ora atentă la durata și
organismului 7 la ora 11 perioada expunerii.
dimineața și de la
17 la 19 seara.
Recuperarea Țesutul la război, tors,
Durata = 30-60 Asistenta supraveghează
activităţilor răsucit, periat.
minute pacientul pe parcursul
Terapie zilnice Activități și Tenisul de masă,
efectuării activităților,
ocupațională Restabilirea jocuri recreative biliardul, şahul,
Ritmul = 1 fiind atentă la executarea
echilibrului aruncarea săgeţilor la
ședință pe zi corectă a acestora..
psihic ţintă, oina.
Reorientare Activități ce Exerciții pentru flexie- Durata exercițiilor Asistenta trebuie să
profesională presupun extensie, pronație- este de 5-10 cunoască locul de muncă
Reinserție învățarea unor supinație a articulației minute, la al pacientului și
socio- Evitarea apariției poziții cât mai mâinii stângi, efectuate început, cu pauză caracteristicile
profesională rapide a oboselii comode în progresiv, urmate de între serii mai proceselor tehnologice
desfășurarea pauze, la început mai dese, cu o durată din categoria de muncă,
Preîntâmpinarea muncii. dese, apoi , progresiv, de 5 minute. În solicitările complexe la

78
 care este supus
pacientul, existența unor
noxe reumatogene,
capabile să întrețină sau
să declanșeze procesul
reumatic.
fiecare zi se crește
Asistenta recomandă
suprasolicitării durata executării
pacientului locurile de
nocive a se reduce timpul și exercițiilor cu 5
muncă mai puțin
articulației frecvențele pauzelor. minute, iar pauza
solicitante pentru
cotului. se scurtează cu 1
articulația degetelor, sau
minut/zi.
mărirea pauzelor între
activitățile desfățurate la
muncă pentru a nu
solicita foarte mult
articulația degetelor
afectate.

79
 BIBLIOGRAFIE

1. Dr. Berlescu, Elena; Dr. Constantinescu, D. – ”Balneofizioterapie – manual

pentru școlile tehnice sanitare”; Editura Medicală – București, 1979;
2. Mârza, Doina – ”Masajul terapeutic”, Editura Plumb, Bacău, 2008;
3. Papilian, Victor – ”Anatomia omului” Volumul I, Ediția a IX-a, Editura BIC
ALL, București, 2003;
5. Rădulescu, Andrei – ”Electroterapie”, Editura Medicală, București, 1993;
6. Sbenghe, Tudor – ”Kinetologie practică, terapeutică și de recuperare”,
Editura Medicală, București, 1987;
7. Dr. Stroescu, Ion – ”Recuperarea funcțională în practica reumatologică”,
Editura Medicală, București, 1979;
8. Stoia, I.; Stoicescu, Marieta – ”Ghid practic de reumatologie”, Editura
Medicală, București, 1975;

Web site:
http://www.sfatulmedicului.ro/Chirurgie-estetica/boala-dupuytren_907
http://www.romedic.ro/contractura-dupuytren
http://www.terapiamedicala.ro/boala-dupuytren-imagini

80