Nr.

Studiu de caz

Psih. Clin. Drăgaică Claudia-Cristina

Scopul raportului : Prezentarea studiului de caz in scop didactic

Istoricul cazului.
1. Pacientul Simion T., in vârstă de 33 de ani, născut pe 13 februarie, necăsătorit, are 2 frati
si o soră, tatăl decedat , mama recăsătorită, născut la Babadag (jud. Constanța), locuieste
în prezent în Călărași împreună cu mama. Scolarizare : 12 clase + 1 an de facultate, în
prezent fără loc de muncă.
2. Motivul prezentării. Pacientul este internat la Clinica de Psihiatrie a Spitalului Săpunari
jud. Călărași. A fost adus cu ambulanța în urma unui leșin în stradă, după un episod
psihotic, maniacal cu logoree accentuată și exhibiționism pe fondul consumului de alcool
(1 litru de vin).
3. Tulburarea prezentă – a survenit acum 2 săptămâni , debutând cu episodul maniacal
prezentat mai sus, pacientul fiind internat de atunci in Clinica de Psihiatrie a Spitalului
Săpunari. Pacientul prezenta halucinații auditive și vizuale, idei delirante, ideație
suicidară, vorbire dezorganizată, agitație psiho-motorie, comportament sexual dezinhibat,
autoagresivitate, labilitate emoțională. Pacientul are conștiința bolii, acceptă tratamentul.
In prezent este tratat cu antipsihotice Clopixol, Haloperidol, - Romparkin pt. reducerea
efectelor adverse extrapiramidale, Levomepromazin –sedativ, Diazepam ca anxiolitic si
Tritico – antidepresiv acceptat si in cazul consumului de alcool. Simptomele inițiale sunt
in remisiune însă continuă să fie prezente.
4. Istoricul psihiatric. Pacientul nu se află la prima internare. Are un istoric de 16-17
internări la Secția de Psihiatrie a Spitalului din Călărași, la Alexandru Obregia – București,
si la Săpunari. De fiecare data a fost adus la spital fie cu poliția, cu jandarmeria, cu
ambulanța, fie in comă, fie cu intoxicație de substanțe, fie cu agitație psihomotorie sau
comportament motor intens- dezorganizat. A fost diagnosticat pe parcurs cu : tulburare
afectiv-bipolară, tulburare anxios-depresivă, schizofrenie –afectivă, multiple episoade
maniacale.
5. Istoric personal și social. Pacientul este în vârstă de 33 ani , necăsătorit, locuiește in
Călărași , cu mama. A absolvit 12 clase in Călărași și 1 an de facultate la București (ASE).
Mai are 2 frați și 1 soră. Fratele mai mare 38 ani, sora 35, el 33 și fratele mai mic 24 de
ani. Tatăl a decedat acum 3(?) ani ăn urma unor agresiuni fizice , cu hematom multiplu
cerebral datorită unei bătăi stradale, decedat în spital. Tatăl este perceput ca o ființă
autoritară, narcisică, discreționară, consum de alcool, care îl neglija în copilarie, îl
inchidea pe balcon, iar pe sora sa, la varsta de 12 ani , a dezvirginat-o manual , pacientul
fiind martor auditiv al scenei. Tatăl a făcut pușcărie, ulterior a survenit și divorțul
părinților iar mama sa s-a recăsătorit și împreună cu tatăl vitreg se ocupă cu diverse
afaceri ( speculă, bișnița, etc). Despre fratele mai mare nu avem prea multe date, despre
 fratele mai mic pacientul spune ca și el are simptome psihiatrice , la fel ca el, însă ” suferă
în tăcere ”, pentru că nu vrea să ajungă la spital și nici la pușcărie. In prezent se află
împreună cu sora ” la produs” în Spania, face bani , nu-i trimite mamei și nu comunică cu
ei. Mama în prezent este singura persoană cu care comunică și cu care se înțelege, îi pare
trecută, îmbătrânită, fumătoare și ocazional consumatoare de alcool, și dorește să o
protejeze. Iar în copilărie mama era persoana care îi aplica bătăile ( îl dădea cu capul de
tăblia patului ) , era lipsită de afectivitate și de grijă maternă. Mama i-a spus că dorea sa-l
avorteze; el s-a născut pe data de 13 – ”zi cu ghinion” și crede că el a fost lăsat ca să
rezolve problema familiei. In școală pacientul a prezentat comportament opozant –
provocator; la liceu a făcut sport, s-a înscris la sală, la lupte- a participat chiar și la unele
competiții de lupte , antrenându-se cu antrenori prestigioși. Această perioadă afost
marcată de agresivitate , el angajându-se în diverse altercații verbale și mai ales fizice
marcate de violență, fie dorind sa-și apere fratele , sau tatăl, sau luptându-se cu diverși
agresori. A suferit o mulțime de traumatisme: lovit cu capul de ciment, rupt coastele, rupt
glezna, mușcat de mână, , lovit in testicule, hernie inghinală ( operație), bătăi cu cuțite,
chefuri – ” în casă la prieteni, cu alți pușcăriași care făcuseră și crime ”. Tot în această
perioadă, de la 15-16-17 ani, în cepe și consumul de substanțe ( in ordine ): prenandez,
marijuana, cocaina – care îi dau halucinații și idei delirante.
Viata sexuală activă, banii reprezinta un cuvânt cu mare încărcătură afectivăpentru el,
fiind legat de imagine, putere, omnipotență, valoare.
După primul an de facultate pleacă în Anglia la muncă. A lucrat în construcții, mulțumit,
câștiga bine, doar 2 luni jumate dupa care , un incident cu droguri a dus la concediere și
trimitere în țară. A avut prietene, legătura afectivă cea mai importantă fiind Laura cu care
a avut o relație de câțiva ani, ea afăcut 3 intreruperi de sarcină, ulterior l-a părăsit. Nu a
mai lucrat, a beneficiat o perioadă de ajutor de șomaj, apoi afost pensionat cu gradul II
de handicap, perioadele de spitalizare alternând cu perioadele de remisiune parțială a
simptomelor , pacientul declară că își administrează tratamentul. A mai fost implicat in
bătăi provocate , sau din senin ( bătea lumea pe stradă când se îmbăta), amenzi pentru
tulburarea liniștii publice, consum de alcool, comportament motor dezorganizat. A suferit
si un episod depresiv major marcat de insomnii puternice și ideație suicidară.
6. Antecedente personale și heredocolaterale. Pacientul prezintă antecedente personale si
heredocolaterale. Bunicii paterni : mamaia – ciroză hepatică – decedată, tataia – decedat
– omorăt cu tărnăcopul în urma unei altercații. Bunicii materni – decedati - erau orbi ,
probabil cataracta senilă galopantă. Tatal cu tulburare narcisică de personalitate si cu
tulburarea de personalitate antisocială cu elemente psihotice.
Pacientul a prezentat tulburare afectiv –bipolară, tulburare depresivă majoră, ideație
suicidară cu tentativă de suicid, episoade maniacale cu agitație psihomotorie si
comportament motor intens dezorganizat. Schizofrenie afectivă.
7. Status mental. S-a folosit metoda observației, a interviului nestructurat si semistructurat
pentru a contura statusul mental alpacientului. Pacientul este im brăcat în halat, cu o
oarecare rigiditate fizică, privire fixă, orientat auto și alopsihic, se dorește afi prietenos,
relaționează ușor, se dorește jovial, plin de farmec, este chiar insistent. Povestește în
picioare, gesticulează amplu, cântă rap, recită Tatal nostru, face avansuri cu conotații
sexuale persoanelor de gen feminin din jur, face exerciții fizice (flotări) ca să-și arate
forma fizică și mușchii, spune că de 1 an s-a botezat la ”pocăiți” ( baptiști sau
penticostali- e confuz). La începutul ședinței și-a dat jos halatul de spital și l-a aranjat
perfect și cu multă grijă pe spatele scaunului ramânând in maieu ca sa-i poată fi admirați
mușchii.
* Tulburări ale senzației și percepției : cantitativve – hiperestezie patologică, calitative –
iluzii exteroceptive (florile de pe balcon ii vorbeau, pereții il apăsau) si halucinații
exteroceptive vizuale și auditive ( vede fantome și aude voci), tactile , proprioceptive-
simte diverse pe corp, halucinatii hipnagogice și hipnapompice- apar la 4-5 dimineata sau
la adormire, insoțite de idei delirante.
* Tulburări ale memoriei – cantitative – hipomnezie temporară – prin răspunsurile
tangentiale și evitarea răspunsului , și calitative- iluzii de memorie – convingerea dejavu –
in raport cu anumite persoane feminine, folosit ca joc al seducției.
* Tulburări ale găndirii – fuga de idei, tahipsihie, salata de cuvinte, incoerența gândirii,
tangențialitate. De conținut – ideedominantă de persecuție, idei delirante expansive – de
grandoare(narcisic), de filiație ( identificare cu tatăl), erotomanice, si depresive – de
persecuție ( fric a de pușcărie), ipohondrice ( frica de boli , Sida).
* Tulburari ale imaginației – cantitative- minciuna patologică vanitoasă (mitomanie) și
reverii – dorinte de a-i ajuta pe toti , de a achiziționa aur, bani , putere, etc.
*Afectivitatea – tulburări cantitative – hipertimie pozitivă – euforie, excitabilitate
exagerată, și hipertimie negativă- anxietate și raptus melancolic cu trăire intensă negativă
( plâns, strigăt de disperare). Si tulburări calitative : paratimii – inversiunea afectivă și
ambivalență afectivă față de mamă, tată și chiar prietenă, labilitate afectivă – trece usor
de la stări euforice de râs și încântare la plâns și stare de disperare, cu autoagresivitate
( se lovește puternic peste față, își dă palme ).
*Tulburări de limbaj : tulburări de formă – hiperactivitate verbală cu bavardaj , tahifemie;
tulburări de conținut – neologisme, ușoară glosolalie ( a fost în Anglia și folosea cuvinte
îin engleză, sau cu accent), ușoară disartrie, vocabular bogat, vocabular cu elemente de
jargon iar uneori trivialitate în limbaj mai ales cand dorește să evite o întrebare, sau o
informație ( încărcătură afectivă negativă).
* Tulburări ale atenției – cantitative- hipoprosexie alternând cu hiperprosexie voluntară,
distractibilitate usoară; calitative- capacitate de concentrare scăzută ( sare ușor de la un
subiect la altul, nu continuă ideea până la sfârșit).
* Tulburâri ale voinței și activității : cantitative – hiperbulie- dorește sa fie activ, sa lucreze
și să facă bani și să cumpere aur, să dăruiască fraților, familiei, iubitei; agitație
psihomotorie – cu comportament dezorganizat , fără să urmărească un scop, un obiectiv.
Tulburările calitative: - fenomene hiperkinetice: paramimie, ecomimie ( mobilitate
faciala), akatisie ( se ridică mereu în picioare, gesticulează), manierism ( in abordarea
genului feminin). Acte impulsive – raptus melancolic – declară că are momente când vrea
să se spânzure, logonevroză.
* Tulburări ale instinctului : - cantitative – de creștere – nimfomanie, agresivitate
patologică și calitative – masturbație, exhibiționism.
* Tulburări ale conștiinței- calitative – in stare de veghe – tulburări de conștiință de tip
delirant : idei delirante de persecuție, de grandoare; halucinații auditive, vizuale, tactile.
Sunt prezente în mod obișnuit dar și în urma consumului de substanțe ( marijuana,
cocaina). Tulburări ale somnului – hipnagogice și hipnapompice, in cadrul episodului
depresiv major a suferit asomnie ( declară pacientul că ”5 zile nu a dormit ”). De
asemenea declară ca simte diverse frici, frica sa nu fie omorât, să nu se imbolnăvească de
sida, etc – frici paranoide. Iar in timpul episodului depresiv a suferit atacuri de panică.
8. Diagnostic :
Tulburare schizoafectivă – Tip bipolar -prezență continuă de manifestare a bolii

Criterii de diagnostic:
- Prezența ideilor delirante – de persecuție și grandoare ( pe timpul episodului acut si
apoi cel putin 2 saptamani)
- Prezența halucinațiilor auditive, vizuale, tactile – de asemenea episod acut + rezidual
- Vorbire dezorganizată – frecvent
- Comportament motor intens dezorganizat – mai ales in faza acuta
- Prezența cel putin a unui episod depresiv major
- Prezenta mai multor episoade maniacale
- Afectarea nivelului de funcționare in domeniul profesional – fără loc de munca,
pensionat pe caz de boală ( gradul II de handicap)
- Afectarea relațtiilor interpersonale – fără relatii sociale ( fără prieteni, prietenă, in
familie pastrează relația doar cu mama).
Comorbiditati:
- Tulburare psihotică legată de consumul de substanțe / alcool/tutun
- Tulburare Obsesiv – compulsiva
- Tulburări anxioase
- Tulburare de panică
- Tulburare de personalitate paranoidă
- Tulburare de personalitate antisocială.
- Risc de suicid

Diagnostic conform DSM : Tulburare schizoafectivă de tip bipolar, episoade multiple , actual
în remisiune parțială, simptomele se mențin pe aproape intreg parcursul bolii, cu perioade
de simptome aflete sub pragul de severitate de scurta durată comparativ cu evoluția globală.

Diagnostic diferențial:

-Tulburare schizoafectivă de tip bipolar

-Tulburare legată de consumul de substante
-Tulburare anxioasă
-Tulburare de personalitate narcisică cu elemente paranoiace
-Tulburare de personalitate antisocială
- Risc suicidar

Din punct de vedere medical pacientul a suferit operatie de hernie abdominală( inghinală) și
mai multe spitalizări ca urmare a fracturilor si rănilor survenite in urma bătăilor la care a
participat. Nu se cunosc probleme medicale de alt tip.
Din punct de vedere social – nefuncțional la nivelul relațiilor interpersonale atat în mediul
profesional căt și în cel al vieții sociale cotidiene.
Gafs = 40.

Formularea cazului.
1. Factori precipitatori: divorțul părinților , abuzurile fizice si verbale ale tatălui asupra
membrilor familiei, mediu familial cu grad ridicat de delicvență.
2. Factori favorizanți : mediu social și familial dezorganizat, antecedente familiale
antisociale, antecedente heredocolaterale de posibile afectări psihice, lipsa afectivității
materne si paterne, dezvoltarea unui atașament dezorganizat, prezența alcoolismului în
familie, a tulburărilor de impuls pe filon filogenetic manifestate prin masculinitate
accentuată, dezinhibiție sexuală și potențial de a ucide.
3. Factori declanșatori : consum de substanțe de la vârsta de 15-16 ani ( prenandez,
marijuana, cocaina, ), consum de tutun, alcool, comportament opozant –provocator ,
lipsa de suport social si familial.

Aspecte pozitive : pacientul prezintă abilități cognitive deosebite ( inteligentă,

flexibilitatea gândirii, imaginație, creativitate, memorie), a absolvit BAC-ul cu media 7.50,
prezintă calităti fizice –sportive- lupte, culturism, box, laxitate articulară, prezintă unele
abilități sociale - știe să se facă plăcut, are umor, se dorește jovial, prietenos ( a lucrat 2
luni si jumătate in Anglia, in construcții, afost remunerat bine și a învățat suficient și
destul de repede limba engleză).

Concluziile evaluării
Pacientul Simion T., in vârstă de 33 de ani , necăsătorit, tatăl decedat in urma unei agresiuni
fizice, mama casnică, are 2 frați și o soră, fără ocupații precise, a absolvit 12 clase + 1 an de
facultate dupa care s- angajat in Anglia iar dupa 3 luni afost concediat in urma unor probleme
legate de droguri. Declară că a inceput sa consume substanțe ( prenandez, marijuana,
cocaina) in ordine, de la vărsta de 15-16 ani. De asemenea este consumator si de alcool si
tutun. In familie nu a beneficiat de suport afectiv fiind afectat de delicvență și elemente de
antisocialitate prezente. S- ainternat la Spitalul de Psihiatrie De la Săpunari în urmă cu 2
săptamani , fiind adus cu ambulanța datorită unui epsod maniacal cu elemente antisociale,
exhibiționism și consum de alcool in spații publice (parc), soldat cu o stare comatoasă cu
catatonie. Nu se află la prima internare. A mai avut 16-17 internări tot la psihiatrie la
Călărași, Bucuresti și Săpunari. Inițial a fost diagnosticat cu tulburare afectiv –bipolară, apoi a
survenit un episod de tulburare depresivă majoră cu raptus melancolic și risc suicidar. Ulterior
au aparut si episoadele maniacale marcate de puternică agitație psihomotorie, cu
comportament motor intens dezorganizat, cu elemente antisociale. L atoate internările a fost
adus fie cu poliția, fie cu jandarmeria , fie cu ambulanța.
In prezent a fost diagnosticat cu tulburare schizo-afectivă de tip bipolar, episoade multiple in
remisiune parțială și tulburare psihotică legată de consumul de substanțe , pe fondul unor
tulburări de personaliate de tip obsesiv-compulsiv, narcisică – cu elemente paranoiace, și
tulburare de personalitate antisocială. De asemenea prezintă tulburari anxioase , ideație
suicidară prevalentă și risc suicidar.
Pacientul este sub tratament cu : antipsihotice Clopixol, Haloperidol, pentru diminuarea
efectelor adverse extrapiramidale –Romparkin, sedativ – Levomepromazină, anxiolitic –
Diazepam, si un antidepresiv care se pliază și pe consum de alcool – Trittico. El declară ca este
compliant și ca isi administrează tratamentul și în afara perioadelor de spitalizare.

Recomandări:
1.Imbunătățirea complianței la tratamentul medicamentos urmarindu-se o remitere căt mai
bună a simptomelor halucinogene și a ideației delirante, și a riscului suicidar.
2. Participare la grupuri de suport, întâlniri de grup la asociații de pildă alcoolicii anonimi și
întâlniri de grup cu alte persoane care se confruntă cu elemente de antisocialitate.
Impartasire dinexperiențele celorlalți, combaterea sentimentului de singularitate și unicitate
în suferință.
3. Consiliere psihologică de 3 ori pe saptămână, cu terapii suportive, pentru reinvestirea eului.
Pentru recâștigarea increderii în sine, restabilirea granițelor și a identității sinelui, folosind
identificarea cu tatal abuziv . ( perioada indelunga – minim 2 ani)
4. Program de terapie ocupațională – zilnic- ex. Grădinărit.
5. Asigurarea unui grup de suport social.
6. Incadrarea intr-un program de evaluari psihologice o data la 2-3 săptămâni pentru
combaterea necomplianței la tratament si a incidenței episoadelor maniacale.
7. Evaluare medicală – 1 dată pe lună- pentru evaluarea efectelor tratamentului și ajustarea
tratamentului medicamentos in funcție de simptome și de efectele adverse inregistrate.

Obstacole in terapie:
- Alianța terapeutică irelevantă.
- Lipsa complianței la tratamentul medicamentos.
- Lipsa unui grup de suport social.
- Apariția altor probleme medicale care pot îngreuna procesul terapeutic psihologic.
- Apariția de noi probleme cu caracter antisocial grave care pot determina contenția
sau incadrarea pacientului in alte instituții medicale, sociale, sau judiciare.

Bucuresti , mai 2017

Psih. Clin. Drăgaică Claudia- Cristina.