MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

SARCINA MULTIPLĂ
Protocol clinic naţional

PCN - 180

Chişinău, 2012

1
 Aprobat la şedinţa Consiliului de Experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
Din 25.10.2012, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 1169 din 22.11.2012
„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Sarcina multiplă”

Elaborat de colectivul de autori:

Gheorghe Paladi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Olga Cerneţchi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Ludmila Tautu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Recenzenţi oficiali:

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Gheorghe Ciobanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Alexandru Coman Agenţia Medicamentului

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Cumpănă Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

2
CUPRINS
Abrevierile folosite în document 4
PREFAŢĂ 4
A.PARTEA INTRODUCTIVĂ 4
A.1. Diagnosticul 4
A.2. Codul bolii 4
A.3. Utilizatorii 4
A.4. Obiectivele protocolului 4
A.5. Data elaborării protocolului 4
A.6. Data revizuirii următoare 4
A.7.Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea PCN 5
A.8. Informaţia epidemiologică şi etiologică 5
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 6
B.2. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală specializată de ambulator 6
B.3. Nivelul de asistenţă medicală spitalicească 6
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C.1.1 Algoritmul conduitei creşterii discordante a gemenilor 7
C.1.2 Algoritmul de conduită a RDIU în Sarcinile Multiple 8
C.1.3 Algoritmul tacticei obstetricale în sarcinile multiple în raport cu profilul biofizic fetal 9
C.1.4 Algoritmul de conduită a iminenţei de naştere prematură la paciente cu SM 10
C.1.5 Algoritmul tacticii obstetricale în caz de deces al unuia dintre feţi 11
C.1.6 Algoritmul conduitei naşterii multiple în raport cu prezentaţia feţilor şi corionicitate 12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea 13
C.2.2. Principiile stabilirii la evidenţă a pacientelor cu sarcini multiple 13
C.2.3. Examen clinic 13
C.2.4. Investigaţii paraclinice 14
C.2.5. Diagnosticul diferenţial 15
C.2.6. Complicaţiile sarcinilor gemelare
C.2.6.1 Stările hipertensive 16
C.2.6.2. Iminenţa de naştere prematură 16
C.2.6.3. Tulburгrile de creştere (RDIU, gemeni discordanţi) 16
C.2.6.4.Sindromul poli-oligo 17
C.2.7 Managementul naşterilor multiple 18
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA 19
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 19
D.2. Secţiile de asistenţă medicală spicializată de ambulatoriu 19
D.3. Secţiile de asistenţă medicală spicializată din staţionar 19
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTГRII PROTOCOLULUI 21
Ghidul pentru paciente 22
BIBLIOGRAFIE 23

3
Abrevieri utilizate în document
FIV Fertilizare in vitro
IR Indicele de rezistenţă
RDIU Retard de creştere intrauterin a fătului
PAPP-A Proteina plasmatică A asociată sarcinii

PREFAŢĂ
Protocolul clinic naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind sarcina
multiplă şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor clinice instituţionale, în baza posibilităţilor
reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice
instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnostic: Sarcina multiplă.
Exemple de diagnostic clinic:
a. Sarcină multiplă dicorionică-diamniotică obţinută prin aplicarea metodelor de reproducere
asistată/spontană.
b. Sarcină multiplă monocorionică-diamniotică.
c. Sarcină multiplă monocorionică – monoamniotică.
d. Sarcină multiplă de ordin înalt. Triplex/ Quadruplex/Quintuplex, Spontană/Obţinută prin aplicarea
metodelor de reproducere asistată.

A.2. Codul bolii (CIM-10): O 30.0.

A.3. Utilizatorii:
· Oficiile medicilor de familie (medici de familie);
· Centrele de sănătate (medici de familie);
· Centrele medicilor de familie (medici de familie);
· Secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ale spitalelor raionale (medici obstetricieni-
ginecologi);
· Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici obstetricieni-ginecologi);
· Secţiile de ginecologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici obstetricieni-
ginecologi);
· Secţiile de patologie a gravidităţii şi blocurile de naştere ale spitalelor raionale, municipale şi
republicane (medici obstetricieni - ginecologi).

A.4. Obiectivele protocolului:

1. A reduce pierderile perinatale în cazul pacientelor cu sarcini multiple.
2. A evidenţia particularităţile examenului ultrasonografic în sarcinile gemelare.
3. A creşte calitatea serviciului medical atât antepartum, cât şi intra şi postpartum în caz de sarcină
multiplă.
4. A elimina unele incertitudini terapeutice.
5. A armoniza conduita obstetricală din Republica Moldova în cazul acestei entităţi cu principiile
medicale internaţional acceptate.
6. Protecţia practicianul din punctul de vedere al malpraxisului.

A.5. Data elaborării protocolului: decembrie 2012

A.6. Data revizuirii: decembrie 2014

4
 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului:
Numele Funcţia

Gheorghe Paladi academician al AŞM, d.h.ş.m., profesor universitar, Catedra de

Obstetrică şi Ginecologie, FECMF, Universitatea de Stat de Medicină şi
Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Olga Cerneţchi d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră Obstetrică şi Ginecologie,
FECMF, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae
Testemiţanu”
Ludmila Tautu medic obstetrician-ginecolog, doctorand, Catedra de Obstetrică şi
Ginecologie, FECMF, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu”

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat:

Denumirea/instituţia Persoana responsabilă – semnătura

Comisia republicană ştiintifico-metodică de profil

„Obstetrică şi ginecologie”
Asociaţia medicilor obstetricieni-ginecologi

Asociaţia medicilor de familie

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Agenţia Medicamentului

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii

A.9. Informaţie epidemiologică

Sarcinile gemelare au fost şi rămân a fi incluse în rândul gravidităţilor cu risc crescut atât pentru
mamă, cât şi pentru făt, ocupând un loc important în structura morbidităţii şi mortalităţii perinatale (16,8
‰ mortalitatea perinatală în duplex, 27,18 ‰ în triplex, faţă de 5‰ în sarcinile monofetale [ NCHS Data
Brief, No. 16, April 2009]). În ceea ce priveşte mortalitatea infantilă în cazul duplexurilor, aceasta e de
cinci ori mai mare ca în sarcinile monofetale (27,33 versus 5,83), iar în cazul tripleţilor de 10 ori mai
mare – 59,7‰ ( National Vital Statistics Reports, Volume 60, Number 5 May 10, 2012).
În Republica Moldova mortalitatea perinatală în cazul duplexurilor e de 30‰, iar la sarcinile cu
tripleţi pierderile perinatale ajung a fi de 151-200‰, faţă de o mortalitate perinatală de 13‰ în sarcinile
monofetale.
Dat fiind multitudinea de complicaţii ce însoţesc atât sarcinile, cât şi naşterile multiple acestea nu mai
pot fi considerate fiziologice. Evoluţia sarcinilor multiple se complică mai frecvent cu anemie feriprivă
(50-90%) gestoze tardive (20-40%), diabet gestaţional (7-11%), decolarea de placentă normal inserată
(2,2%), polihidramniosul (10-35%), retardul de dezvoltare intrauterin (25-33%), rupere prenatală a pungii
amniotice (60%), naştere prematură (40-50%), hemoragii postpartum (10-27%) (Nicole A. Smith, Louise
Wilkins-Haug, Am J Obstet Gynecol 2010;203; Некрасова Е.С., 2009).
Actualitatea problemei sarcinilor multiple capătă şi mai multă importanţă în contextul creşterii
continue a incidenţei acestor gravidităţi, ca rezultat al aplicării pe larg a metodelor de reproducere asistată
şi a controverselor ce ţin de conduita obstetricală a acestor sarcini.

5
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul de asistenţă medicală primară
Descriere Motive
(măsuri) (repere)
Luarea la evidenţă a Sarcina multiplă e însoţită de o
pacientelor cu sarcini multitudine de complicaţii
multiple antepartum, intra şi postpartum,
C.2.1-C.2.4 de pierderi perinatale mult
crescute, iată de ce e considerată
o sarcină patologică.
B.2. Nivelul de asistenţă medicală specializată de ambulator
Descriere Motive
(măsuri) (repere)
Monitorizarea acestui Determinarea precoce a diagnozei
contingent de paciente pe tot de sarcină multiplă şi a
parcursul sarcinii. corionicităţii acesteia asigură o
C.1.1-C1.6 conduită corectă.
C.2.1-C.2.6 Diagnosticarea timpurie a
complicaţiilor, iniţierea
tratamentului şi la necesitate
trimiterea pacientei în staţionar.
B.3 Nivelul de asistenţă medicală spitalicească
Descriere Motive
(măsuri) (repere)
Stabilirea diagnosticului Determinarea precoce a diagnozei
C.2.1-C.2.5 de sarcină multiplă, a
complicaţiilor acesteia asigură o
conduită corectă şi o morbiditate
şi o mortalitate perinatală scăzută.
Internare în secţia de Iniţierea la timp a tratamentului
patologie a gravidităţii adecvat.
C.1.1-C1.6
C.2.6
Internarea în blocul de Finalizarea sarcinii.
naştere
C.1.7
C.2.7
Paşi
(modalităţi şi condiţii de realizare)
Obligatoriu:
Direcţionarea pacientelor cu sarcini
multiple către medicul obstetrician-
ginecolog pentru luarea la evidenţă
(casetele 1, 2,3,4).
Paşi
(modalităţi şi condiţii de realizare)
Obligatoriu:
• Anamneza (caseta 3).
• Examenul obiectiv (caseta 3).
• Examenul de paraclinic(casetele
4,5,6).
• Diagnosticul diferenţiat (caseta 9).
• Tratament în raport cu complicaţia
survenită (casetele 10,11,12,13).
Paşi
(modalităţi şi condiţii de realizare)
Obligatoriu:
• Anamneza (caseta 3).
• Examenul obiectiv (casetele 3).
• Examenul de paraclinic (casetele
4, 5,6,7,8).
• Diagnosticul diferenţial (caseta 9 ).
Tratament în dependenţă de
complicaţia survenită
(casetele 10,11,12,13).
Tactica de conduită obstetricală va fi
în raport de complicaţiile sarcinii,
termenul de gestaţie, corionicitate, de
starea feţilor, poziţia şi prezentaţia
acestora (casetele14,15,16,17).
6
 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1 Algoritmul conduitei creşterii fetale discordante

Creştere discordantă + Întreruperea sarcinii

Gemeni discordanţi ≠
Gemeni cu RDIU
Diagnoză Trimestrul Screening al
În primul trimestru
I anomaliilor
§ Diferenţa între lungimea
congenitale
cranio-caudală mai mare
de 10% - Monitorizarea sarcinii
În trimestrele II şi III în continuare
§ diferenţa dintre
circumferinţa abdominală
(AC) a celor doi feţi
egală sau mai mare de 20
mm(sensibilitate 80%,
specificitate 85%, valoare
pozitivă predictivă 62%)
difererenţa dintre masa feţilor Trimestrele Difererenţa Regim obişnuit de
> 20 % (sensibilitate 25-55%) II -III dintre masa vizite şi investigaţii
(II-2 B) feţilor
15-19%

20-25%
Monitorizare în ambulatoriu.
S.dicorionică – consultaţia
medicului şi ex. USG 1 dată la
2 săptгmîni.
S.monocorionică – consultaţia
medicului şi USG săptгmînal.

Internare în staţionar.,
>25% examen Doppler al AU.
> 35% sau Ex. Doppler
patologic - rezolvarea sarcinii
în dependenţă de termenul de
gestaţie şi rata de supravieţuire
fetală.

7
 C.1.2 Algoritmul conduitei retardului de dezvoltare intrauterină în sarcinile multiple

RDIU*

AC < 2 DS sau ME < 10 percentilă

Examen Doppler

AU
Flux diastolic
zero sau circuit
Fără modificări revers
IR>95
percentilă

Lichid Amniotic
Finalizarea
Internare în sarcinii în mod
staţionar urgent
Normal Indexul
LA<5cm
Examen Doppler
la fiecare 2 zile şi
CTG zilnică
Monitorizare La fiecare 2 săptămîni
obişnuită Doppler AU,
aprecierea LA, AC.

§ Progresarea RDIU
§ Persistenţa sau
inrăutăţirea
hemodinamicii
feto-placentare
§ CZG patologică

Notă:
În cazul retardului ambilor feţi deciziile terapeutice se iau în raport cu fătul cel mai afectat.
Profilul biofizic fetal a fost apreciat după Manning

8
 C.1.3 Algoritmul tacticei obstetricale în sarcinile multiple în raport cu profilul biofizic
fetal
Scorul Intrepretarea Mortalitatea Management
profilului perinatală în
biofizic fetal decurs de 1
săptămână în
lipsa măsurilor
terapeutice*
10/10 Risc de asfixie 1/1000 • Monitorizare obişnuită.
9/10 fetală minim • Intervenţie la necesitate în
8/10 (lichid cazul apariţiei unor
amniotic complicaţii materne sau
normal) fetale
8/10 (patologii Probabilitatea 89/1000 • Determinaţi funcţia renală
ale lichidului unei tulburări fetală şi integritatea pungi
amniotic) cronice a amniotice. Dacă se
circuitului feto- constată vreo patologie
placentar, sau o renală sau RPPA la o
patologie sarcină la termen aceasta
cronică fetală. trebuie finalizată. În cazul
În cazul în care termenul sarcinii e
gemenilor sub 34 s.a se indică
monocorionici- profilaxia detresei
diamniotice se ia respiratorii şi o
în calcul şi monitorizare strictă în
probabilitatea condiţii de staţionar.
apariţiei • În cazul sindromului poli-
sindromului oligo (vezi caseta 13)
poli-oligo.
4 - 6/10 Probabilitate 89 - 91/1000 • Finalizarea sarcinii
foarte înaltă a multiple
asfixiei fetale în următoarele12 h.

2/10 Asfixie fetală cu 125/1000 • Finisaţi sarcina în mod

certitudine urgent la indicaţii fetale
0/10 Asfixie fetală cu 600/1000 • Finisaţi sarcina în mod
certitudine urgent la indicaţii fetale

Notă:
* Pierderile perinatale prezentate în tabel sunt estimate pentru sarcinile monofetale. La moment, în
literatura de specialitate nu sunt date în ce priveşte mortalitatea perinatală în sarcinile multiple racordată cu
scorul profilului biofizic fetal. Se ştie, că până şi în cele mai dezvoltate state pierderile perinatale în cazul
gemenilor depăşesc cele din sarcinile monofetale de 2 – 3 ori. Drept exemplu în Germania, în 2010, mortalitatea
perinatală în sarcinile cu un singur făt a fost de 3,3‰ faţă de 7,9‰ în cele multiple, în Austria 3,5‰ faţă de
9,7‰, Spania pierderile perinatale în sarcinile monofetale au fost de 3,0‰ faţă de 8,1‰ în sarcinile multiple
[http://epp.eurostat.ec.europa.eu].

9
 C.1.4 Algoritmul conduitei iminenţei de naştere prematură
Cerclaj pe col uterin.
16-21 s.a Lungimea colului la Administrarea progesteronului per
Vizite de rutină la examen USG vaginum, 200 mg /zi, în sarcinile
transvaginal (TVCL) ≤ monocorionice.
fiecare 2 s.a
20 mm Antibioticoterapie profilactică.

Lungimea colului la examen Monitorizarea pacientei.

USG transvaginal >20 mm Evitarea efortului fizic.

22-26 s.a Se apreciază (TVCL) < 20 mm

(TVCL)<25 mm -TVCL Spitalizare;
-Testarea Cerclaj al colului uterin (termen <25s.a);
Vizită la medic
fibonectinei fetale Progesteron 200 mg, vaginal, în sarcinile
săptămînal (la apariţia monocorionice, tocoliză
simptomelor)*.
- Aprecierea
scorului colului
uterin (CS)** (TVCL) 20-25 mm Repaus fizic;
Fibronectină fetală +/ Spitalizare;
CS ≤0 Progesteron
micronizat 200 mg,
vaginal, în sarcinile
monocorionice.

(TVCL) > 25mm

(TVCL) > 20mm Monitorizare în ambulator

27-34 s.a
(TVCL) > 20mm,
Fibronectină fetală +/ CS ≤0
Internare;
Corticoterapie***;
Tocoliză;
Progesteron micronizat (până la 32 s.a)
Notă:
* În prezent nu dispunem de teste pentru detectarea fibronectinei fetale în secreţiile vaginale.
**Scorul la examenul vaginal al colului uterin (CS) se calculează după formula: lungimea colului uterin
(cm) – delatarea colului uterin la nivelul orificiului intern (cm). De exemplu: la o lungime de 2 cm şi o delatare
de 3cm scorul va fi egal cu -1. În cazul în care CS e egal sau mai mic de 0 într-o sarcină gemelară în 69% din
cazuri în viitoarele 14 zile va surveni naşterea prematură, iar în cazul pacientelor multiplare în 80% din cazuri[
Danforth's Obstetrics and Gynecology, Tenth Edition, 2008].
*** În sarcinile multiple sunt studii ce confirmă justificarea administrării repetate a tratamentului cu
corticosteroizi.
C.1.5 Algoritmul conduitei obstetricală în moartea intrauterină a unuia dintre feţi

10
 Moartea intrauterină a unuia dintre gemeni

Sarcină multiplă dicorionică Sarcină multiplă monocorionică

Sarcina poate fi prolongată În sarcinile monocorionice decizia depinde

Riscul de deces pentru fătul supravieţuitor e de vîrsta gestaţională.
minim. În cazul decesului unuia dintre feţi în 30% va
Complicaţii neurologice sunt semnalate deceda şi cel de al doilea, iar în 18% vor fi
doar la 1 % din cazuri. semnalate complicaţii grave neurologice.

Risc de CID cronic 22-26 s.a ≥ 27 s.a

Săptămânal – determinarea nr. de Tactică Declanşarea
trombocite şi a timpilor de coagulare. expectativă/Monitorizare travaliului**.
Consultaţia medicului hematolog 1 dată în echipă
pe lună.
Notг: - Internare în staţionarul - Acord informat
maternităţii de nivel III. al pacientei.
- Acord informat al - Internare în
pacientei. staţionarul
- Examen Doppler 1 la 2 maternităţii de
zile. nivel III.
- CTG zilnic. - Finalizarea
sarcinii cît mai
curînd posibil

Notă:
*Fiziopatologic, în sarcinile monocorionice, odată cu moartea primului făt, se produce, în cele mai multe
cazuri, o hemoragie acută de la geamănul supravieţuitor la cel mort prin intermediul anastomozelor placentare,
totodată are loc şi un pasaj al materialului tromboplastic de la fătul mort spre cel viu, astfel se explică rata mare
de deces, sau de sechele neurologice a celui de-al doilea făt.

**Luând în consideraţie că în Republica Moldova copii sub 700gr şi 27 s.a în pofida măsurilor de
reanimare şi terapie intensivă neonatologică modernă nu supravieţuiesc, consideгăm că numai până la acest
termen tactica expectativă în sarcinile monocorionice e justificată.

11
 C.1.6 Algoritmul managementul sarcinilor multiple intrapartum
Sarcini
Sarcini monocorionice-
dicorionice-diamniotice,
monoamniotice
monocorionice-diamniotice

Prezentaţie Prezentaţie Primul făt

craniană a craniană la 1 făt în
ambilor feţi şi noncraniană prezentaţie
la al 2-lea făt noncraniană

Naştere Transversă
per vias la 1 făt Pelviană la 1, Pelviană la
naturalis craniană la al ambii
2 –lea risc de
Excepţie acroşare
ee
Dacă naşterea e
complicată cu RDIU,
HTAIS, Hipertensiune
cronică, Diabet
Zaharat, Afecţiuni
cronice decompensate
în lipsa malformaţiilor
Naştere prin operaţie cezariană

Naştere
per vias • În echipă (med.
naturalis neonatolog,
anesteziolog)
• Anestezie epidurală*
• Monitorizare continuă a
BCF
• USG intrapartum
Fătul 2 după • Monitorizarea pH-lui în
naşterea sîngele din scalpul fetal
primului e în (la un termen >33 s.a, în
poziţie lipsa istoricului familiar Notă:
transversă de trombofilii ) -USG intrapartum urmăreşte – prezentaţia feţilor,
masa, BCF, aplicat în VEEP facilitează procedura.
-Anestezia generală determină o puternică relaxare
a uterului şi creşte în cazul sarcinilor multiple
Versiune internă, riscul hemoragiilor hipotone, iată de ce anestezia
extragere de picioruş epidurală e recomandată în sarcinile gemelare.
- Dozarea pH-ului în sîngele din scalpul fetal
intrapartum permite stabilirea intervalul optim
dintre naşterea gemenilor. Procedura e necesară în
cazul naşterilor multiple.

12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1 Clasificarea sarcinilor multiple
Caseta 1. Clasificarea sarcinilor multiple
După modul de concepere
· Spontană
· Asistată (obţinută în urma aplicării procedurilor de reducere embrionară)
În raport cu zigocitatea
· Monozigotică (concepută din contopirea unui spermatozoid cu un ovocit cu ulterioara clivare,
material genetic identic)
· Dizigotică (concepuţi prin contopirea a doi spermatozoizi cu două ovocite, gemeni genetic diferiţi )
În concordanţă cu corionicitatea şi amnionicitatea
· Sarcină multiplă dicorionică-diamniotică (pot fi atât dizigote, cât şi monozigote)
· Sarcină multiplă monocorionică-diamniotică (clivarea a avut loc la 5-6 zi, întotdeauna monozigote)
· Sarcină multiplă monocorionică-monoamniotică (clivarea s-a realizat în ziua a 8-9, monozigote)

C.2.2 Stabilirea în evidenţă

Caseta 2. Principiile luării la evidenţă a pacientelor cu sarcini multiple
Sarcina multiplă trebuie suprevegheată de către medicul obstetrician-ginecolog şi nu de catre medicul
de familie (B-IIa).
Pacientele cu sarcini gemelare sunt luate la evidenţă în cadrul Secţiilor Consultative ale Centrelor
Perinatologice de nivel II.
Se recomandă examinarea şi concordarea tacticii terapeutice cu Secţiile Consultative ale Centrelor
Perinatologice de nivel III în sarcinile:
a. Monocorionice-monoamniotice;
b. Multiple de ordin înalt;
c. Sindromului poli/oligo;
d. Retardului de creştere intrauterină;
e. Masei discordante >25%;
f. Morţii intrauterine a unuia din gemeni;
g. A sarcinilor complicate prin patologii grave extragenitale.
Pacientele, cu sarcini multiple obţinute în urma metodelor de reproducere asistată până la termenul de 16
săptгmâni, sunt monitorizate atât de medicul ginecolog din secţia consultativă, cât şi de medicul ginecolog
din cadrul Centrului de Medicină Reproductivă unde a fost efectuată procedura.

C.2.3. Examenul clinic

Caseta. 3 Diagnosticul clinic al sarcinilor multiple
În primul trimestru:
· istoricul familial sau personal de sarcină multiplă;
· tratamentul pentru sterilitate: stimularea ovulaţiei sau aplicarea metodelor de reproducere asistată;
· vârstă înaintată;
· paritatea înaltă.
În trimestrele doi şi trei:
· fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm, faţă de cât ar trebui să fie corespunzător vârstei
gestaţionale;
· palparea a mai mult de 2 poli fetali;
· auscultarea a cel puţin 2 focare cardiace fetale independente cu ritm diferit prin cel puţin 10-15 bpm.

C.2.4. Examenul paraclinic în sarcinile multiple

Examenele paraclinice necesare în cazul sarcinilor multiple sunt identice cu cele din sarcinile monofetale, însă au
anumite particularităţi.

13
C.2.4.1 Metode neinvazive de diagnostic
Caseta 4. Stabilirea ultrasonografică a termenului de gestaţie şi corionicităţii/amnionicităţii
1. Primul examen ultrasonografic în sarcinile multiple trebuie efectuat până la 14 săptămâni de sarcină,
stabilirea corionicităţii şi amnionicităţii practic la toate pacientele e posibilă doar până la acest termen
(A - I ).
2. În cazul în care examenul ultrasonografic nu a fost efectuat până la acest termen şi corionicitatea nu e
cunoscută, sarcina trebuie condusă ca sarcină monocorionică.
3. Deşi acurateţea determinării ultrasonografice a termenului de gestaţie în sarcinile multiple nu diferă prea
mult în primul şi al doilea trimestru, valoare decisivă în stabilirea termenului de gestaţie o are
ultrasonografia efectuată în trimestrul unu (A - II).
4. Dacă se constată discordanţă între cei doi feţi termenul de sarcină e calculat după fătul cel mai mare (III).
5. În sarcinile multiple obţinute asistat termenul de gestaţie se calculează pe baza datei transferului
embrionar(A-II).
6. Amnionicitatea şi corionicitatea se stabilesc pe baza numărului de saci gestaţionali, cavităţi amniotice şi
saci vitelini, iar între săptămânile a 10-14 prin constatarea semnelor lamda şi “T”.
Determinarea anomaliilor cromozomiale şi structurale
Screeningul combinat - ce presupune măsurarea translucenţei nucale, dozare PAPP-A şi fβ-HCG în primul
trimestru. Ulterior pacientelor cu risc crescut direct li se propune biopsia de corion, iar la cele cu risc mediu
li se dozează α-fetoproteina, inhibina A şi estriol neconjugat uE3 în trimestrul doi (A-I).
În sarcinile monocorionice există o pondere înaltă a răspunsurilor fals pozitive, translucenţa nucală fiind şi
un semn timpuriu al sindromului de hemotransfuzie feto-fetală.
Tabelul 1.1. Frecvenţa diagnosticării trisomiei 21 la o rată a rezultatelor fals pozitive de 5% în primul
trimestru prin screening combinat.
Tipul sarcinii Translucenţa nucală Screening combinat*
concordată cu vârsta (%)
maternă (%)
Sarcini multiple 73 84
monocoriale
Sarcini multiple dicoriale 68 70
Sarcini multiple (total) 69 72
Sarcini monofetale 73 85
*Translucenţa nucală, PAPP-A, fβ-HCG au fost determinate în primul trimestru Sursă: Wald N.J., Perinat.
Diagn.2003.
Examenul ultrasonografic pentru stabilirea anomaliilor structurale în sarcinile multiple trebuie efectuat între
săptămânile 18-22 (B-II).

Caseta 5. Screeningul naşterilor premature

· Aprecierea lungimii colului uterin în iminenţă de naştere prematură se face prin examen transvaginal
ultrasonografic (A-II).
· Nu sunt încă suficiente date pentru a putea preciza lungimea limită a colului uterin de la care riscul de
pierdere a sarcinii este maxim (II-2).

Caseta 6. Monitorizarea ultrasonografică a creşterii fetale

· Diagnosticul de creştere discordantă a feţilor şi RDIU a unuia sau a ambilor feţi în sarcinile multiple e
stabilit doar în baza rezultatelor examenului ultrasonografic (A-I).
· Un examen ultrasonografic la 18-22 s.a pentru stabilirea anomaliilor congenitale trebuie să dureze în
mediu 30 min.
· Examenul sonografic efectuat cu scopul monitorizării creşterii fetale dureză nu mai puţin de 45 min.
· Examenul ultrasonografic în sarcinile multiple monocorionice necomplicate începând cu 20 s.a trebuie
efectuat la fiecare 2 săptămâni, iar în cele dicorionice la fiecare 3-4 săptămâni (Discordant twins. Am J
Obstet Gynecol 2012; RCOG 2008, ACOG 2004, RANZCOG 2011).

14
C.2.4.2 Metode invazive de diagnostic al anomaliilor cromosomiale
Caseta 7. Biopsia vilozităţior coriale
E o metodă sigură de diagnosticare a aneuploidiilor în sarcinile multiple în primul trimestru.
Avantajul acestei proceduri faţă de amniocenteză e faptul, că permite diagnoza la un termen mic a
anomaliilor cromozomiale, când o eventuală fetucidere selectivă ar avea un impact minim pentru evoluţia
sarcinii.
Din punct de vedere tehnic, această procedură se efectuează mult mai dificil ca amniocenteza şi
necesită o pregătire înaltă a personalului medical. Pentru a evita punctarea unuia şi aceluiaşi corion se
recomandă efectuarea puncţiei la locul de inserţie al cordoanelor ombilicale, evitarea recoltării materialului
în regiunea foiţelor interfetale, la necesitate utilizând atât ultrasonografia transabdominală, cât şi cea
transvaginală.

Caseta 8. Amniocenteza
E o altă metodă invazivă de diagnostic al aneuploidiilor în sarcinile multiple, termenul optim de
efectuare a acesteia fiind de 16-20 s.a. La un termen mai mic de 16 săptămâni de gestaţie amniocenteza nu
e recomandată, deoarece se asociază cu o rată mai mare de rupere a pungii amniotice şi, prin urmare, a
pierderii sarcinii. Pentru prima dată această procedură în sarcinile multiple a fost efectuată în 1980. După
efectuarea puncţiei unei pungi amniotice a fost introdusă o substanţă de contrast (indigocarmina). Cealaltă
pungă amniotică a fost punctată obţinându-se lichid amniotic fără colorant, prin urmare colorantul ne-a
oferit siguranţa recoltării lichidului amniotic de la ambii feţi.
Există o metodă alternativă de obţinere a lichidului amniotic de la ambii feţi prin amniocenteză fără
utilizarea coloranţilor şi anume tehnica Sebiere. În acest caz, aspiraţia lichidului amniotic se face printr-o
sindură puncţie. Astfel, e punctată iniţial o cavitate amniotică, ulterior în ac se reintroduce mandrenul şi se
punctează cealaltă cavitate amniotică prin traversarea foiţelor interfetale. În moment ce s-a ajuns în cea de a
doua cavitate mandrenul e extras şi după aspirarea a 1 ml de lichid amniotic se schimbă seringa şi se
extrage lichidul amniotic al fătului doi ce va fi ulterior examinat. Rata întreruperii sarcinilor în cazul
gemenilor după procedura de amniocenteză variază de la 2,7 până la 3,87% în grupa de control unde
amniocenteza nu a fost efectuată pierderile sarcinilor s-au constatat în 0,6-2,39% din cazuri.

C.2.5. Diagnosticul diferenţiat începând cu trimestrul II

Caseta 9. Diagnostic diferenţiat se face cu:
· Vezica urinara în plenitudine;
· Sarcina cu ultima menstruaţie datată greşit;
· Hidramniosul;
· Mola hidatiformă;
· Fibromul uterin;
· Tumoarea anexială;
· Macrosomia.

C.2.6. Conduita complicaţiilor sarcinilor multiple

Caseta 10. Stările hipertensive în sarcinile multiple
Măsuraţi presiunea arterială şi determinaţi pierderile de proteine prin urină la orice consultaţie antenatală a
pacientei.
Recomandaţi pacientelor cu sarcini multiple Aspirină 75 mg pe zi, începând cu a 12 săptămână de sarcină,
dacă are cel puţin unul din factorii de mai jos:
· Prima sarcină;
· Vârstă mai mare sau egală cu 40 ani;
· IMC 35 kg/m2 sau mai mult la prima vizită;
· Istoric familial de preeclampsie.
Tactica obstetricală în sarcinile multiple complicate cu HTAIS, preeclampsie şi ecalmpsie nu diferă de cele
din sarcinile cu un singur făt.

15
Caseta 11. Iminenţa de întrerupere a sarcinii multiple
S-au dovedit a fi ineficiente în prevenirea naşterilor premature în sarcinile gemelare:
· Repausul la pat
· Tocoliza per os
Sunt controverse în ceea ce priveşte utilizarea de progesteron şi aplicarea în caz de insuficienţă istmico-
cervicală a cerclajului pe colul uterin.
Deşi sunt multiple studii cu privire la utilizarea progesteronului în prevenirea prematurităţii în sarcinile
multiple, nici unul din ele nu a ţinut cont de corionicitate.
În prezent Federaţia Mondială a medicinei fetale desfăşoară un studiu multicentric randomizat ce urmăreşte
acest obiectiv (http://www.fetalmedicine.com/).
Datele studiului nostru caz-martor au stabilit, că corionicitatea e un element dominant şi că utilizarea
progesteronului e justificată doar în sarcinile monocorionice, în cele dicorionice tratamentul cu progesteron e
ineficient.
În cadrul protocolului de conduită a naşterii premature elaborat sub conducerea academicianului
Сухих Г.Т. şi aprobat în anul 2011 în Federaţia Rusă, colegiul de autori recomandă cerclajul colului
uterin în sarcinile multiple, având la bază studii proprii ce au demonstrat eficienţa acestuia.
Pe de altă parte, alţi autori (Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM) consideră
această procedură ineficientă.
Riscul de naştere prematură nu poate fi determinat prin:
· Monitorizarea activităţii contractile a uterului.
· Utilizarea izolată a fibronectinei fetale.
Caseta 12. Reţinerea în dezvoltarea intrauterină
Diagnosticul RDIU în sarcinile multiple
· Masa unuia dintre gemeni sau a ambilor sub a 10 percentilă sau circumferinţa abdominală mai mică
de 2 deviaţii standard.
· În cazul sarcinilor multiple se pot utiliza curbele de creştere din sarcinile monofetale.
Deşi în literatura de specialitate sunt curbe de creştere pentru sarcini multiple, la elaborarea acestora nu s-a
ţinut cont de sexul feţilor şi loturile cercetate au fost reduse.
Clasificarea RDIU în sarcinile gemelare
· RDIU la ambii feţi
· RDIU la un făt
· RDIU asociat cu sindromul poli-oligo
Etiologia
E identică cu cea a sarcinilor monofetale, cu excepţia faptului, că în sarcinile gemelare cauza retardului mai
poate fi anastomozele vasculare.
Tratamentul RDIU în sarcinile multiple
Tratament eficient al RDIU atât în sarcinile monofetale, cât şi multiple nu e cunoscut. Îmbunătăţirea
rezultatelor perinatale se bazează doar pe o monitorizare strictă pentru a finisa sarcina la momentul oportun.

16
Caseta 13. Sindromul de Hemotransfuzie Feto-Fetală (sind. Poli / oligo)
Fătul donor Fătul receptor
În rezultatul hipoperfuziei În rezultatul creşterii
cronice volumului de sânge circulant
§ Anemie § Hipervolemie
§ Hipovolemie § Polictemie
§ Hipoxie § Hipertensiune
§ Deficienţe de § Ascită neimună
creştere § Cardiomegalie
§ Scăderea § Poliurie
vascularizaţiei § Polihidramnios
renale § Anomalii congenitale
§ Oligurie ale cordului
§ Oligoamnios § Cardiomegalie
§ Compresia
amnionului
Diagnoza e exclusiv ultrasonografică. În formele grave ale sindromului de hemotransfuzie feto-fetală la
examenul doppler se constată la fătul donor flux diastolic nul sau revers în arterele ombilicale în diastolă, în
timp ce la fătul-recipient circuitul sangvin în diastolă e în limite normale la nivelul acestor artere.
Tabelul 2. Clasificarea sindromului poli-oligo
Grad Oligoamnios/ Anurie Indici Hidrops Moarte antenatlă
Polihidramnios semnalată la velocimetrici fetal
fătul donor patologici la ex.
Doppler
I + - - - -
II + + - - -
III + + + - -
IV + + + + -
V + + + + +
Principiile de tratament ale sindromului poli-oligo
· Coagularea laser a anastomozelor arterio-venoase e tratamentul de primă linie (B-1).
· După o asemenea procedură timpul optim pentru finalizarea sarcinii e de 34 s.a , aceste sarcini nu
trebuie să depăşească termenul de 37 s.a.(III).
· Amniocenteza e o metodă cu efect de scurtă durată (3-4 zile), fiind necesară repetarea intervenţiei. e
însoţită de riscul ruperii pungii amniotice, în 16% de cazuri poate determina apoplexie utero-placentară.
· Supraviţuirea fetală e de 75 -80% în lotul tratat cu laser faţă de 60% în cel tratat prin amniocenteză
repetată.
· S-a încercat administrarea maternă de indometacină pentru reducerea lichidului amniotic prin scăderea
producţiei fetale de urină, indometacina mai având şi efect tocolitic. Acest preparat însă e periculoas
pentru fătul donor ai cărui rinichi sunt deja hipofuncţionali. Indometacina mai poate cauza şi hemoragii
intraventriculare, enterocolite necrozante, administrarea ei e contraindicată după 32 de săptămâni de
sarcină din cauza posibilităţii închiderii precoce a ductului arterial.

17
C.2.7 Managementul naşterilor multiple
Caseta 14. Principii de conduită a naşterii multiple
· Naşterea multiplă poate fi condusă doar de către un medic obstetrician-ginecolog experimentat.
· Naşterea multiplă trebuie să aibă loc în maternităţile de nivelul II, iar în cazul sarcinii monocorionice-
monoamniotice şi a celor de ordin înalt în maternităţile de nivelul III.
· La debutul travaliului medicul trebuie să precizeze un diagnostic al prezentaţiei fiecarui fat şi al
factorilor de risc materno-fetali.
· În naşterea multiplă monitorizarea intrapartum prin intermediul CTG a ambilor feţi e obligatorie
şi continuă.
· În cazul în care ambii feţi sunt în prezentaţie craniană se recomandă medicului să scurteze intervalul de
naştere între cei doi feti prin amniotomie.
· La apariţia insuficienţei forţelor de contracţie după naşterea primului făt, în lipsa suferinţei intrauterine a
fătului doi, perfuzia cu oxitocină e admisă, dar în cazul unei monitorizări stricte, continui a stării
intrauterine fetale.
· În caz de suferinţă fetală la cel de al doilea făt modul de finisare a naşterii depinde de situaţia
obstetricală (raportul dintre partea prezentată şi bazinul mic). Prelungirea peste 30 de minute a
intervalului între naşterile feţilor se coreleaza cu scaderea scorului Apgar al celui de-al doilea făt.

Caseta 15. Termenul optim de finalizare a sarcinilor multiple

În cazul duplexurilor cu o evoluţie necomplicată sarcina trebuie finalizată:
· În sarcinile monocorionice la 37 s.a.
· În cele dicorionice la 38 s.a.
Mortalitatea perinatală pentru sarcinile multiple creşte începând cu 37-38 săptămâni complete, comparabil
cu 40-41 săptămâni pentru sarcinile monofetale.
Sarcinile multiple cu tripleţi se recomandă a se finaliza la 35-36 s.a, după administrarea unei cure cu
corticosteroizi.
Cu scop de declanşare a travaliului în sarcina multiplă se efectuiază amniotomie, utilizarea de
prostaglandine ne fiind acceptată.

Caseta 16. Indicaţii absolute pentru operaţia cezariană în sarcinile multiple

· Sarcina monoamniotică-monocorionică.
· Gemeni seamezi.
· Celelalte indicaţii comune şi sarcinilor monofetale.

Caseta 17. Riscul de opraţie cezariană pentru fătul doi

· Prolabarea cordonului ombilical.
· Apoplexie urtero-placentară.
· Decolarea placentei.
· Intervalul dintre naşterea feţilor mai mult de 30 min.

18
RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Nivelul Personal:
instituţiilor de · medicul de familie
asistenţă medicală · asistente medicale
primară Medicamente şi consumabile.
Consumabile - Pelvimetru, tensiometru, cântar, metru.
Medicamente:
· Acid folic
· Preparate de fier
· Multivitamine + Minerale
· Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat
· Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină
· Antihipertensive - Methyldopa
Dispozitive medicale:
· cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
· laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sângelui,
analizei generale a urinei, biochimiei sângelui (proteinele, bilirubina,
ureea,ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sângelui),
indicilor coagulogramei, Grupa sangvină/Rh.
D.2. Nivelul Personal:
instituţiilor de · medic obstetrician-ginecolog
asistenţă medicală · asistente medicale
spicializată de · medic de laborator
ambulatoriu · medic functionalist
· medic imagist-ecografist
Medicamente şi consumabile.
· seturi ginecologice - oglinzi, manuşi, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru,
instrumentar steril. Pelvimetru, tensiometru, cântar, metru.
· Acid folic
· Preparate de fier
· Multivitamine + Minerale
· Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat
· Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină
· Antihipertensive - Methyldopa
Dispozitive medicale:
· cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic
· laborator citologic
· laborator bacteriologic
· electrocardiograf
· cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
· laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sângelui +
trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sângelui (proteinele,
bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza
sângelui), indicilor coagulogramei.
D.3. Nivelul Personal:
instituţiilor de · obstetrician-ginecolog;
asistenţă medicală · anesteziolog;
spitalicească · neonatolog;

19
(raionale, · moaşă;
municipale, · asistenta anesteziologului;
republicane). · medic de laborator;
· medic hematolog-transfuziolog;
· medic laborant pregatit în izoserologie;
· laboranţi cu studii medii.
Departamente: secţii specializate
· Patologii a sarcinii
· Blocuri de naştere
· Anestezie şi Terapie Intensivă
· Bloc chirurgical
· Secţie de transfuzie
· Laborator clinic
Medicamente:
· Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat
· Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină
· Tocolitice – hexoprenalină , atosiban*, magneziu sulfat.
· Inhibitor al sintezei prostaglandinelor – Indometacină
· Uterotonice – oxitocină, metilergometrină**,misoprostol.
· Antibiotice – Ampicilină
· Corticosteroizi- Betametazonă, Dexametazonă
· Alcool etilic 96%, tifon steril.

Notă
*Atosibanul e un antagonist al receptorilor oxitocenei pe larg utilizat în majoritatea ţărilor europene şi în
America de nord ca tocolitic în iminenţă de naştere prematură. Biblioteca Cochrane în 2005 efectuând o analiză
a preparatelor tocolitice, a constatat că deşi atosibanul nu prezintă avantaje în ce priveşte prevenirea sau
inhibarea contracţiilor uterine faţă de celelalte preparate din aceiaşi clasă, acesta însă prezintă cele mai reduse
efecte adverse.., Nu este înregistrat în Nomenclatorul de Stat al medicamentelor la momentul examinării
protocolului.
Methylergometrine ** - preparat uterotonic utilizat în prevenţia şi tratamentul hemoragiei patologice din
perioada a treia a naşterii. La momentul elaborării protocolului era expirat termenul de înregistrare a acestui
medicament.

20
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTГRII PROTOCOLULUI
Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calcul al indicatorului
Numărător Numitor
1. A reduce pierderile Proporţia de paciente cu Numărul de sarcini Număгul total de
perinatale în cazul sarcini multiple la care s- multiple la care naşterea naşteri multiple
pacientelor cu sarcini au constatat pierderi s-a finalizat prin
multiple. perinatale mortalitatea perinatală
2. A evidenţia Prororţia pacientelor cu Numărul total de paciente Numărul total de
particularităţile sarcini gemelare ce au la care examenul paciente cărora li s-a
examenului beneficiat de un examen ultrasonografic a stabilit efectuat examen
ultrasonografic în ultrasonografic cu pe parcursul sarcinii şi ultrasonografic
sarcinile gemelare respectarea tuturor naşterii toate elementele
cerinţelor internaţionale specifice sarcinii multiple
specifice sarcinilor la termenul cuvenit şi în
multiple. totalitate cu standartele
internaţionale
3. A creste calitatea Proporţia pacientelor ce Numărul pacientelor ce Numărul total de
serviciu medical atât au beneficiat de îngrijiri au beneficiat de îngrijiri naşteri multiple
antepartum cât şi ante, intra şi postpartum ante, intra şi postpartum
intra şi postpartum în conform recomandărilor conform recomandărilor
caz de sarcină chidului. chidului.
multiplă

21
 Ghidul pentru paciente
Conform Centrului American de Prevenţie şi Control al Afecţiunilor, în urma unui studiu pe parcursul a 24 ani, s-a ajuns la concluzia că educaţia
maternă ar putea scădea naşterile premature cu 0,3% sau 1438 copii ar fi putut să se născă numai în anul 2011 la termen [The Lancet, 16 November
2012]. În Republica Moldova, în cazul sarcinii multiple, fiecare a doua graviditate se finaşizează prematur. E de menţionat, că prematuritatea e
principala cauză a morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În acest context, în scopul unui management mai bun al sarcinii multiple prezentăm Planul de
vizite la medicul ginecolog şi de evaluare ultrasonografică a pacientelor cu sarcini multiple
Tabelul 1. Planul de vizite la medicul ginecolog şi de evaluare ultrasonografică a pacientelor cu sarcini multiple.
<10 s.a 11-14 s.a 18+0s.a - 20+7 s.a 22+0 23 24+7 25 26+7 27 28+7 29 30+7 31 32+7 33 34+7 35 36+7 37 38+7
După 20 s.a orice examen USG urmăreşte şi excluderea RDIU
Sarcini Punerea în Primul Scriningul 1 1 1 1 1 1 1 1 4
monocorionice- evidenţă a examen anomaliilor
monoamiotice pacientelor USG congenitale
2 2 2 2
Sarcini 1 1 1 1 1 1 1 1 4
monocorionice-
diamniotice
2 2 2 2
Sarcini 1 1 1 3 1 4
dicorionice
Triplex 1 1 1 1 1 1 1 4
monocorionici-
triamniotici, sau 2 2 2 2
diamnitici
Triplex 1 1 1 1 1 4
tricorionici

1 - Examen USG, vizita la ginecologul de sector

2 - Examenul USG trebuie să excludă sindromul de Hemotransfuzie Feto-fetală (sidr. Poli-oligo)
3 - consultaţia ginecologul de sector fără a se efectua ex. USG
4 - consultaţia medicului pentru luarea deciziei de finalizare a sarcinii
Vă recomandăm să luaţi la cunoştinţă cu atenţie recomandările pentru gravide în special simptomele de alertă prezentate în Carnetul Perinatal la
pag. 3. Majoritatea complicaţiilor semnalate în sarcinile cu un singur făt sunt de minim 2 ori mai frecvente în cazul sarcinilor multiple.

22
Bibliografie:
1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health., Commissioned by the National
Institute for Health and Clinical Excellence., NICE Clinical Guideline., Multiple pregnancy: the
management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period., 2011., www.rcog.org.uk.
2. CNGOF (National French College in Obstetrics and Gynecology) Twin Pregnancies Guidelines., 2009.
3. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland., Directorate of
Strategy and Clinical Care, Health Service Executive.,Clinical Practice Guideline – Mamagement of
Multiple pregnancy.,2012.
4. National Institute of Health and Clinical Excellence; Clinical Guideline Number 129. Management of
Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. December 2011
5. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists Management of
Monochorionic Twin Pregnancy (C-Obs 42) March 2011
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Management of Monochorionic Twin Pregnancy.
Green-top Guideline Number 51; December 2008
7. HKCOG Guidelines Guidelines On Management of Multiple Pregnancies: Part I Number 11.,2006.
8. HKCOG Guidelines Guidelines On Management of Multiple Pregnancies: Part II Number 11.,2006.
9. SOGC Clinical Practice Guideline., Ultrasound in Twin Pregnancies., No. 260, June 2011.
10. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, Daly S, Higgins JR, Dornan J et al. Optimum timing for
planned delivery of uncomplicated monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol
2012;119(1):50-9.
11. Joyce A. Martin, M.P.H.; Brady E. Hamilton, Ph.D.; and Michelle J.K. Osterman, M.H.S., Three
Decades of Twin Births in the United States, 1980–2009., NCHS Data Brief No. 80., January 2012.
12. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral
betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
2005;20:CD004733.
13. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, Daly S, Higgins JR, Dornan J et al. Definition of intertwine
birth weight discordance. Obstet Gynecol 2011; 118(1) 94-103.
14. Durnwald CP, Momirova V, Peaceman AM, Scisione A, Rouse DJ, Caritis SN et al for NICHD and
MFMU Network. Second trimester cervical length and risk of preterm birth in women with twin
gestations treated with 17 alpha hydroxyprogesterone caproate. J Matern Fetal Neonatal Med
2010;23(12):1360-1364.
15. Fox NS, Silverstein M, Bender S, et al. Active second-stage management in twin pregnancies
undergoing planned vaginal delivery in a US population. Obstet Gynecol 2010;115:229-33.
16. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S et al. Progesterone for the
prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT), a randomized, double-blind, placebo-
controlled study and meta-analysis. Lancet 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.
17. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk
for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD004454.
18. Schmitz T, deCarne Carnavalet C, Azria E, et al. Neonatal outcomes of twin pregnancy according to
the planned mode of delivery. Obstet Gynecol 2008;111:695-703.
19. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial
amnioreduction for severe twin twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2006; 8:136-44.
20. Simoes T, Amaral N, Lerman R et al. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic
diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 2006;195:134-9.
21. Smith KE, Ravikumar N, Hession M, Morrison JJ. Trends in the obstetric features and management of
twin pregnancies. Ir Med J 2010 Mar; 103(3):70-2.
22. Weiss JL, Cleary-Goldman J, Tanji K, Budorick N, D’Alton ME.. Multicystic encephalomalacia after
first-trimester intrauterine fetal death in monochorionic twins. Am J Obstet Gynecol 2004.,190:563-
565.
23. Yang Q, Wen SW, Chen Y, Krewski D, Fung KFK, Walker M. Neonatal death and morbidity in
vertex-nonvertex second twins according to mode of delivery and birthweight. Am J Obstet Gynecol
2005;192:840-7.

23
24. Kypros H. Nicolaides., The 11–13+6 weeks scan., Fetal Medicine Foundation, London 2004.
25. Banks CL, Nelson SM, Owen P. First and third trimester ultrasound in the prediction of birthweight
discordance in dichorionic twins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:34–8.
26. Chang YL, Chang TC, Chang SD, Cheng PJ, Chao AS, Hsieh PC, et al. Sonographic prediction of
significant intertwin birth weight discordance., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:35–40.
27. Kingdom JC, Nevo O, Murphy KE. Discordant growth in twins. Prenat Diagn 2005;25; 759-65.
28. Livingston JC, Lim FY, Polzin W, Mason J, Crombleholme TM. Intrafetal radiofrequency ablation for
twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single-center experience. Am J Obstet Gynecol
2007;197:399.e1–3.
29. DeFalco LM, Sciscione AC, Megerian G, Tolosa J, Macones G, O’Shea A, et al. Inpatient versus
outpatient management of monoamniotic twins and outcomes. Am J Perinatol 2006;23:205–11.
30. Heyborne KD, Porreco RP, Garite TJ, Phair K, Abril D. Improved perinatal survival of monoamniotic
twins with intensive inpatient monitoring. Am J Obstet Gynecol 2005;192:96–101.
31. Monteagudo A, Roman AS. Ultrasound in multiple gestations: twins and other multifetal pregnancies.
Clin Perinatol 2005;32:329–54,vi.
32. Francesc Figueras, MD, PhD; Jason Gardosi, MD, FRCOG., Intrauterine growth restriction: new
concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management., American Journal of Obstetrics &
Gynecology APRIL 2011.
33. Veaceslav Moşin ., Ginecologie Reproductivă., Chişinău 2010., ISBN 978-9975-4131-6-9.
34. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep 2009;57:1-
102.
35. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villous
sampling: a systematic review. Obstet Gynecol 2007;110:687-94.
36. Gyamfi C, Lerner V, Holzman I, Stone J., Routine cervical length in twins and perinatal outcomes. Am
J Perinatol 2007;24:65-70.
37. Singer E, Pilpel S, Bsat F, Plevyak M, Healy A, Markenson G. Accuracy of fetal fibronectin to predict
preterm birth in twin gestations with symptoms of labor. Obstet Gynecol 2007;109:1083-7.
38. Fuchs I, Tsoi E, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical
length in twin pregnancies in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:42-5.
39. Ness A, Visintine J, Ricci E, Berghella V.Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin
affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol
2007;197:426.e1-7.
40. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P,Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm
labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004352.
41. J. de Mouzon*, V. Goossens, S. Bhattacharya, J.A. Castilla, A.P. Ferraretti, V. Korsak, M. Kupka, K.G.
Nygren, Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers
by ESHRE† Human Reproduction, Vol.00, No.0 pp. 1–12, 2010

24