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Niños:
Asma bronquial: corresponde a una enfermedad crónica que presenta
inflamación de la vía aérea, en la que intervienen distintos tipos celulares,
particularmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos. En individuos
susceptibles, esta inflación se asocia con hiperreactividad bronquial con
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
especialmente durante la noche o la madrugada. Estos síntomas se
asocian habitualmente con obstrucción bronquial difusa de intensidad
variable que es reversible, ya sea de forma espontanea o con tratamiento.
En los menores de 2 años el Dg es difícil de confirmar y suele utilizarse el
concepto de síndrome bronquial obstructivo o sibilancias recurrentes en
el lactante.
Prevalencia entre 15 a 18% en escolares.
Los síntomas principales que permiten sospechar asma son: Episodios
de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.
Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo. Tos,
generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.
Estos síntomas, sin ser específicos de asma, suelen presentarse en forma
episódica, espontánea o tras la exposición a factores desencadenantes
(infecciones virales, alérgenos, humo de tabaco, irritantes ambientales,
ejercicio, risa, llanto, aire frío, entre otros). Se caracterizan por tener
variabilidad estacional y/o diaria, acentuándose en la noche o al
despertar. El alivio de los síntomas con el uso de broncodilatadores apoya
el diagnóstico, aunque la falta de respuesta no lo excluye. El antecedente
de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia
personal de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el diagnóstico.
Examen físico:
Tos, sibilancias espiratorias, espiración prolongada, disminución del MP,
signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro
anteroposterior del tórax e hipersonoridad.
En las EA aparece Dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal,
retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse, compromiso
de conciencia variable y disminución o ausencia del MP y de sibilancias.
Exámenes de apoyo: espirometría (evaluar obstrucción flujo aéreo)
SBO:
SBOR: conjunto de manifestaciones clinicas caracterizadas por TOS,
ESPIRACION PROLONGADA Y SIBILANCIAS. Se presenta con grados
variables de intensidad y obedece a diferentes etiologías. Cuando el
cuadro clínico es repetitivo de 3 o mas episodios de obstruccion bronquial
durante los primeros 2 años de vida lo denominamos SBOR.
Clínica:
factores epidemiológicos a considerar: época del año, contaminación
intradomiciliaria, contaminación ambiental, asistencia a sala cuna,
epidemias virales, aeroalergenos. Antecedentes presonales y familiares:
edad gestacional, estaso nutricional, lactancia materna, antecedentes de
atopia, malformaciones congénitas.
Signos y síntomas: TOS, SIGNOS CATARRALES EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS, ESPIRACION PROLONGADA, SIBILANCIAS,
RETRACCION COSTAL, HIPERSONORIDAD A LA PERCUSION,
AUMENTO DEL DIAMETRO AP DEL TORAX, DISNEA, POLIPNEA,
ALETEO NASAL, DIVERSOS GRADOS DE RETRACCION COSTAL Y
DE PARTES BLANDAS DEL CUELLO SEGÚN GRAVEDAD, CIANOSIS.
SBH
NEUMONIA:
inflamación del parénquima pulmonar, con extensión y compromiso
variable de las unidades alveolares, vía aérea de conducción central
(bronquiolos terminales y respiratorios), más el intersticio.
Etiología: los virus son la causa más frecuente de neumonías en niños.
En menores de 1 año 60-70% virales (VSR), Parainfluenza 3, influenza
Ay B, ADV. Los virus influenza y ADC pueden provocar neumonías graves
y dejar secuelas como atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis.
los gérmenes más frecuentemente encontrados en las neumonías
adquiridas en la comunidad son los Neumococos y el Haemophilus
Influenzae. Este último con el programa de vacunación anti-haemophilus
B, ha disminuido su incidencia en el menor de 3 años.
Clinica:
Tos, coriza, fiebre, rechazo alimentario, decaimiento, aleteo nasal, quejido
y retracción de los músculos intercostales y abdominales, taquipnea
mayor a 50 x min. En el lactante, (la presencia de sibilancias orienta a una
etiología viral), irritabilidad, palidez, distensión abdominal, cianosis en los
casos graves, disminución MP, crépitos en las áreas afectadas. En el niño
mayor a dos años se pueden encontrar signos de condensación, relatar
dolor torácico o dolor tipo puntada de costado, tope respiratorio,
broncofonía y además se puede referir dolor abdominal, cuando la
neumonía es de ubicación basal o se asocia con derrame y también puede
confundirse con abdomen agudo quirúrgico. La presencia se matidez
hacen sospechar de derrame pleural, mas aún si hay desplazamiento del
mediastino, abombamiento y menor movilidad de hemitórax afectado. En
ocasiones los signos pueden estar ausentes en las primeras 24hrs.
BRONCONEUMONIA (BRN)
Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como complicación de infecciones
Connatales
(antes de 48 horas) o que se desarrolla como infección nosocomial en los
primeros 28
días de vida y en el prematuro hasta el alta del servicio de Neonatología.
Etiología:
a.- Inicio precoz: son las que se presentan en las primeras 72 hrs después
del nacimiento
Son de tipo connatal y los principales agentes son:
Streptococo Grupo B
E. Coli
Listeria Monocytogenes
Haemophilus Influenzae no tipificado
Enterococo
Ureaplasma Ureolyticun
ATELECTASIA:
Colapso de una región pulmonar periférica, segmentaria o lobar. O bien
al colapso masivo de uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad
para realizar el intercambio gaseoso. Cualquiera que sea la causa de la
atelectasia, una compresión externa, una obstrucción intrabronquial o la
inactivación o ausencia de surfactante, el colapso se acompaña de
absorción del aire contenido en los alveolos, asociado a la pérdida de
volumen de la zona afectada.
FISIOPATOLOGÍA La atelectasia compromete el funcionalismo pulmonar
cualquiera que sea la patología que la produce, causando alteraciones en
la mecánica pulmonar y por lo tanto en el intercambio gaseoso. Se
produce un compromiso en la “compliance” pulmonar
(compliance=volumen/presión), afectándose esta elasticidad pulmonar en
relación a la duración del colapso pulmonar, puesto que, a mayor duración
de la atelectasia, se requerirán presiones de insuflación superiores para
lograr una expansión de los territorios colapsados. Las resistencias
elásticas que presentan los pulmones del adulto y del niño son similares,
sin embargo, la pared torácica del niño pequeño y lactante es más
distensible, y la retracción de dicha pared contribuye a crear una dificultad
para insuflar los pulmones en relación al adulto, por lo que en estos
pequeños el trabajo necesario para introducir un volumen de aire en los
pulmones es superior respecto al adulto.
CLÍNICA Los síntomas que se presentan en una atelectasia dependen
fundamentalmente de dos factores: la enfermedad de base y la magnitud
de la obstrucción. En ocasiones la atelectasia puede no presentar
síntomas, a menos que la obstrucción sea importante. Existe una gran
variabilidad en relación a las manifestaciones clínicas y dependerá
asimismo de los factores causales de la atelectasia. La sintomatología
que podemos encontrar en el curso evolutivo de la atelectasia es la
siguiente: Tos: se presenta cuando se ha producido la obstrucción y va
aumentando en frecuencia e intensidad como mecanismo defensivo, para
tratar de resolver el obstáculo. Hemoptisis: puede aparecer cuando la
causa es la aspiración de un cuerpo extraño o procesos infecciosos.
Disnea, cianosis y estridor: evidentes cuando se produce estenosis de la
vía aérea. Dolor torácico y fiebre: debidos a la sobreinfección secundaria
de la atelectasia. Desplazamiento mediastínico y de los ruidos cardíacos:
en caso de atelectasia masiva se produce este desplazamiento hacia el
lado afecto, siendo este hallazgo más frecuente en niños pequeños,
debido a la mayor movilidad del mediastino que poseen.
DISTRES RESPIRATORIO
El síndrome de distrés respiratorio (SDR) fue llamado en un inicio
enfermedad de membrana hialina, derivado de los hallazgos de fibrina y
restos celulares en los alvéolos de niños prematuros fallecidos por esta
causa. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria grave,
particularmente en el RN de pretérmino y corresponde a la principal causa
de insuficiencia respiratoria del RN prematuro. Durante la respiración
espontánea o asistida en estos recién nacidos (RN) se produce daño
alveolar y en bronquiolos terminales por la reapertura repetida de los
alvéolos colapsados y sobre distensión de los alveolos que se han
mantenido abiertos, junto a la acumulación de detritos y fibrina dentro de
la vía aérea. El surfactante está compuesto por proteínas y fosfolípidos,
producido y almacenado por los neumocitos tipo II, su función es disminuir
la tensión superficial en los alvéolos, por lo que su ausencia favorece el
colapso alveolar, con la consiguiente atelectasia progresiva, cortocircuito
pulmonar e hipoxemia. Otra consecuencia del déficit del surfactante es la
inflamación pulmonar y lesión del epitelio respiratorio, que deriva en
edema pulmonar, aumento de la resistencia de la vía aérea lo que
contribuye al daño pulmonar y deterioro de la función pulmonar.
IRA
1. Laringitis aguda obstructiva:
Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de
obstrucción. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas
vocales) o origen subglotica. La edad más frecuente de
presentación es entre 1 y 5 años.
Etiología mas frecuente viral (Parainfluenza 1y 3, VRS, ADV y
otros).
Cuadro clínico:
Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con disfonía o
afonía, tos Disfonía (perruna), estridos inspiratorio, grados
variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.
EX. Físico: estridor / frecuencia respiratoria / Retracciones
costales/ cianosis / saturación.
DG:
Grado 1: disfonía, estridor inspiratorio leve e internamente, que se
acentúa con el esfuerzo.
Grado 2: disfonía, estridor inspiratorio continuo, tiraje leve
(retracción supraesternal o intercostal o subcostal)
Grado 3: disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso,
signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea),
disminución MP.
Grado 4: disfonía, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia,
cianosis y aparente disminución de la dificultad respiratoria.
Cuadro clínico:
Anamnesis: tos productiva y síntomas de IRA viral: fiebre, coriza,
odinofagia, anorexia y decaimiento.
Examen Física: Normal o se pueden auscultar crépitos gruesos
(Roncus), que traducen la presencia de secreciones en la vía aérea
baja. Sin signos de dificultad respiratoria, ni sibilancias.
Complicaciones (NEUMONIA, CUADRO BRONQUIAL
OBSTRUCTIVO, SOBREINFECCION BACTERIANA)
CUADRO CLINICO:
Anamnesis: síntomas de IRA viral fiebre, CEG, Coriza, tos y en
ocasiones sibilancias audibles. Puede representar síntomas de
Dificultad respiratoria. EL menor de 3 meses puede presentar
episodios de apnea.
Examen Físico: las sibilancias son el signo cardinal, que pueden
no auscultarse si la obstrucción es severa. Otros signos
auscultatorios son el Roncus o crépitos gruesos, disminución del
MP o espiración prolongada. En casos severos hay un aumento del
diámetro AP del tórax e hipersonoridad a la percusión. En caso de
hipoxemia el paciente puede estar polinésico, pálido, con
compromiso cualitativo de conciencia (somnolencia o irritabilidad)
y presentar signos de dificultad respiratoria (retracción costal o
cianosis).
RESFRIADO COMUN
sospecha diagnóstica en el mayor de 2 años se establece en toda persona
que consulta por Enfermedad Respiratoria Tipo influenza (ETI) con
aparición brusca de los siguientes síntomas y signos32
33 34:
• Fiebre ≥ a 38,5ºC axilar y
• Tos
Asociado a uno o más de los siguientes síntomas:
• Mialgias
• Odinofagia
• Cefalea.
NAC
Inflamación aguda del parénquima pulmonar que puede comprometer
alveolos, intersticio o ambos, cuya etiología es habitualmente viral,
bacteriana, asociada o mixta, adquirida por la exposición a un
microorganismo fuera del hospital, en un paciente inmunocompetente.
CUADRO CLINICO:
Anamnesis: síntomas mas comunes son tos, fiebre y dificultad
respiratoria.
En el niño menor a 3 meses o en el prematuro puede haber síntomas
aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, taquipnea, pausas
respiratorias, apneas, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo
alimentario, diarrea.
En el lactante predomina el CEG, rechazo alimentario, quejido,
polipnea, taquipnea, retracción torácica, aleteo nasal.
En el preescolar y escolar puede haber además puntada de costado,
dolor abdominal, vómitos, calofríos, expectoración.
Examen físico: varía según la edad
Lactante: CEG, aumento FR, retracción torácica, quejido. Con
frecuencia se auscultan crépitos, espiración prolongada, sibilancias y
no los signos clásicos de condensación pulmonar.
Preescolar y Escolar: signos de condensación pulmonar: matidez,
broncofonía, soplo tubárico y crépitos. Compromiso pleural puede
haber disminución MP o abolido localmente, soplo pleurico.
Se debe considerar, especialmente en las primeras 48 hrs (periodo
mudo), que un examen pulmonar normal no descarta una neumonía.
ADULTOS:
BRONQUITIS AGUDA
Bronquitis aguda se define como una enfermedad respiratoria aguda
autolimitada, con tos de menos de 14 días de duración, y al menos otro
síntoma del tracto respiratorio (síntomas de IRA altas, producción de
esputo, disnea, sibilancias, dolor toráxico), sin otras causas subyacentes,
por ejemplo: asma, sinusitis o EPOC y con tos que puede durar en
promedio 2 a 3 semanas.
Etiología
Ha sido difícil detallar la etiología de las IRA bajas, principalmente por
dificultad en definir los pacientes y la limitada detección de patógenos (16
-55%). Se ha estimado que un 10% de las bronquitis agudas son de origen
bacteriano, mientras que sólo un 1% de las NAC serían de origen viral.
En APS es un desafío tratar de diferenciar entre IRA viral o bacteriana, ya
que los síntomas son similares y existe un tiempo limitado para realizar el
diagnóstico
BRFONQUITIS CRONICA:
La bronquitis crónica es una afección pulmonar que se presenta
con el tiempo en la que los bronquios se inflaman y forman
cicatrices. Esto hace que los bronquios produzcan grandes
cantidades de mucosidad y puede causar tos crónica y
problemas respiratorios. La bronquitis se considera para ser
crónica si los síntomas continúan por tres meses o más.
ANAMNESIS:
- Obtener historia de compromiso del estado general, tos, expectoración,
disnea, sensación febril, calofríos, sudoración nocturna, mialgias,
odinofagia, rinorrea, dolor tipo puntada de costado, alteración de
conciencia como confusión reciente.
- Consignar antecedentes de contacto con pacientes sintomáticos
respiratorios, vómitos o aspiración de cuerpo extraño, utilización de
inmunosupresores o antibióticos recientes y vacuna neumocócica e
influenza.
CONSIGNAR EN EL EXAMEN FISICO.
Al menos un síntoma o signo de compromiso sistémico:
- Fiebre
- Sudoración
- Escalofríos
- Mialgias
- Frecuencia cardíaca >100/min
EPOC
La EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, se
caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo que normalmente
es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y
crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición a
partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades
contribuyen a la gravedad general en cada paciente en lo individual.
EPOC y EDAD:
Reducción progresiva de la “compliance” (distensibilidad) de la pared
torácica
Reducción de la resistencia de los músculos respiratorios
Cambios anatómicos en parénquima pulmonar y vías respiratorias
periféricas
Cambios en la forma del tórax debido a osteoporosis y cifosis pueden
inducir ineficiencias en la pared torácica
La causa principal de la EPOC es el tabaquismo. Cuanto más fume una
persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC. Pero algunas
personas
fuman por años y nunca padecen esta enfermedad. En pocos casos, los
no
fumadores que carecen de una proteína llamada alfa-1 antitripsina
pueden
presentar enfisema.
Otros factores de riesgo para la EPOC son: Exposición a ciertos gases o
emanaciones en el sitio de trabajo, Exposición a cantidades considerables
de
contaminación o humo indirecto de cigarrillo, Uso frecuente de fuego para
cocinar sin la ventilación apropiada.
Síntomas: Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes: Tos
con o
sin flema, Fatiga, Muchas infecciones respiratorias, Dificultad respiratoria
(disnea) que empeora con actividad leve, Dificultad para tomar aire,
Sibilancias
Dado que los síntomas de EPOC se presentan lentamente, es posible que
algunas personas no sepan que tienen la enfermedad.
ENFISEMA
ENFERMEDADES RESTRICTIVAS
Silicosis Definición:
La silicosis es una neumoconiosis, caracterizada por fibrosis
pulmonar y acompañada de problemas bronquíticos. Es factor
predisponente para cáncer pulmonar y determina incapacidades
laborales temporales o permanentes. De acuerdo con su forma de
presentación, la silicosis puede ser clásica, aguda, complicada o
acelerada.
Etiología: La silicosis es una enfermedad fibrótica del pulmón
causada por inhalación de partículas de sílice, incapacitante,
progresiva, carece de tratamiento y por tanto es potencialmente
mortal.
Semiología: En su forma simple, lo común es que la silicosis curse
asintomática y se le detecte por una radiografía de pulmones. Entre
el inicio de exposición y el comienzo de las manifestaciones de
enfermedad existe un lapso más o menos amplio que depende del
grado y tipo de silicógenicidad de la ocupación. En la forma aguda,
el índice lesional es muy breve pero la exposición muy intensa; el
trabajador puede presentar disnea progresiva de aparición brusca
y en pocas semanas progresar hacia insuficiencia respiratoria. Sin
embargo, lo más frecuente es la exposición moderada pero más
prolongada con IL entre 10 y 15 años y presencia de síntomas
respiratorios crónicos, como tos, expectoración y tardíamente
disnea o expectoración sanguinolenta. Se reconoce cuatro formas
clínicas: clásica, aguda, acelerada y complicada.
Patología: Asbestosis
Descripción: La asbestosis es un tipo de neumoconiosis causada
por la inhalación de asbestos, que se caracteriza por una fibrosis
pulmonar difusa y progresiva.
Etiología: Exposición y/o inhalación prolongada de asbesto.
Semiología: La disnea progresiva es el síntoma respiratorio más
común e inicia con grandes esfuerzos. Otros síntomas incluyen tos
persistente, no productiva, hemoptisis, sibilancias y dolor torácico.
Acropaquías son un signo habitualmente tardío y asociado a
formas más graves de enfermedad. En estados avanzados puede
aparecer insuficiencia respiratoria, cianosis y signos de cor
pulmonar.
Prevalencia: La incidencia de la asbestosis fluctúa entre 14 y
45casos por millón año.