UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

NOMBRE: DANIEL HIDALGO FECHA: 03-16-2019

PARALELO: 9NO SEMESTRE - PARALELO 1

TEMA: ESTENOSIS HIPERTRÓFICA PILÓRICA

Las malformaciones del tubo digestivo son, en frecuencia, el tercer grupo de anomalías después
de las malformaciones renales y del sistema nervioso central. Su incidencia se estima en uno de
cada 3.000-4.000 nacimientos. En la gran mayoría de los casos, se caracterizan por síntomas
obstructivos en el período pre y posnatal. Las causas de obstrucción en el vaciamiento gástrico
pueden ser intrínsecas, de la pared o extrínsecas. (3)

La obstrucción en el vaciamiento gástrico en Pediatría abarca un amplio espectro de condiciones

que impiden el paso del contenido gástrico hacia el duodeno. Las náuseas y los vómitos no
biliosos son los síntomas característicos. La entidad puede deberse a lesiones congénitas, como
atresia y membranas del antro y el píloro, duplicaciones gástricas y tejido pancreático aberrante;
o bien a causas adquiridas, como estenosis hipertrófica pilórica, píloro espasmo, vólvulo
gástrico, cuerpos extraños, tumores gástricos, enfermedad ulcerosa péptica, gastritis crónica o
intususcepción duodeno gástrica retrógrada. En Pediatría, la causa más frecuente es la estenosis
hipertrófica del píloro. (1)(2)

La estenosis hipertrófica del píloro es una patología muy frecuente del lactante. Corresponde a
una hipertrofia progresiva del tramo pilórico del estómago que provoca una obstrucción del
vaciamiento gástrico. Es la causa de vómitos alimentarios característicos que rápidamente
sugieren el diagnóstico. Corresponde a una hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares del
píloro causante de una estenosis progresiva de la luz digestiva. Su frecuencia se estima en 2-3
de cada 1.000 recién nacidos, con un predominio masculino. Es un trastorno en el cual el píloro
infantil se agranda hasta el punto de obstrucción gástrica y generalmente se diagnostica entre
las 3 y 6 semanas de edad y rara vez después de las 12 semanas. (1)(5)

No se conoce una etiología de esta condición, pero se han observado varios factores de riesgo
en la literatura, entre los que se incluyen: sexo masculino, uso de antibióticos macrólidos, estado
de primogénito y prematuridad. La presentación habitual es un bebé de 3 a 6 semanas de edad
que presenta emesis contundente, a veces proyectil, no biliosa, inmediatamente después de
cada comida. Los padres a menudo dan historias de emesis infantil que persisten a pesar de las
múltiples visitas a los médicos de atención primaria que resultan en el tratamiento con cambios
de fórmula y medicamentos para el reflujo. Clásicamente, en el examen físico se observó en la
mayoría de los casos una masa abdominal "oliva" palpable del cuadrante superior derecho, pero
la frecuencia de este hallazgo ha disminuido a lo largo de los años por varias razones. (5)(6)

Se han propuesto varios factores ambientales como causa potencial de EHP:

 La leche artificial, que induce un riesgo relativo de 4,6 en relación con una alimentación con
leche materna;
 El tabaquismo materno, que asimismo parece doblar el riesgo
 Los pesticidas

Otros factores de riesgo implicados como la eritromicina, la colonización por Helicobacter pylori
o la posición boca abajo en la cuna del recién nacido (2)

En la era moderna, la literatura describe que el 88% de los bebés en el momento de la

presentación tendrán valores normales de electrolitos y se diagnosticarán antes que en décadas
anteriores. En aquellos pacientes con alteraciones electrolíticas, la presentación clásica es de
alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasémica, con aciduria paradójica. Estos trastornos
son más comunes en los bebés con al menos tres semanas de síntomas. (5)

Esta fisiopatología se entiende, teniendo en cuenta que la emesis produce pérdidas de iones de
hidrógeno y cloruro. El páncreas segregará bicarbonato cuando sea estimulado por el hidrógeno
que llega al duodeno, pero sin este estímulo, se produce un aumento en el bicarbonato sérico y
posterior alcalosis. Para amortiguar este cambio de pH, 1) el hidrógeno sale de las células a
cambio de potasio, lo que provoca una hipocalemia posterior y 2) los riñones excretan el exceso
de bicarbonato. Sin embargo, la emesis produce una disminución en el volumen extracelular,
causando una alcalosis de contracción que estimula la vía de renina angiotensina aldosterona
para reabsorber sodio a cambio de potasio, empeorando así la hipopotasemia y causando un
aumento general en la reabsorción de bicarbonato manteniendo la alcalosis. Con la emesis
prolongada, los riñones intentan mantener el volumen a través de la reabsorción de sodio a
cambio de iones de hidrógeno, que pueden producir el fenómeno de la aciduria paradójica. (5)

En la anatomía normal el conducto pilórico sigue al antro pilórico, parte terminal del estómago.
Se sitúa ligeramente a la derecha de la línea media, a la altura de la vértebra L1. Su cara anterior
se relaciona con el lóbulo cuadrado del hígado, y su cara posterior se relaciona con el páncreas
a través de la trascavidad de los epiplones. Desde el punto de vista histopatológico, la EHP se
caracteriza por una hipertrofia asociada a una hiperplasia de las fibras musculares del tramo
antropilórico del estómago, con una mucosa edematosa y abundante dentro de la luz digestiva.
El engrosamiento de la parte antropilórica separa dos zonas normalmente distensibles
(antro/duodeno). Este hecho provoca un cese brusco del paso del contenido gástrico en la salida
del antro gástrico. Los síntomas clínicos se relacionan con esta obstrucción en la salida del
estómago. (1)

Clásicamente, estos bebés tienen vómitos no biliosos persistentes, se deshidratan con la pérdida
de peso y tienen una alcalois metabólica hipocalémica e hipoclorémica. El apetito está
conservado, pero se observa una pérdida de peso, relacionada con la deshidratación y la
desnutrición, estreñimiento y, en ocasiones, hematemesis o ictericia por bilirrubina no
conjugada. La oliva pilórica es difícil de palpar en la exploración física (sensibilidad del 30%) en
el borde inferior del hígado. En ocasiones, se visualizan las ondulaciones peristálticas bajo la
pared abdominal tras los biberones. Hay que buscar la existencia de deshidratación secundaria
a los vómitos (depresión de la fontanela, presencia de un pliegue cutáneo) y de desnutrición. (4)

El tratamiento requiere un manejo inicial de líquidos cuidadoso antes de la corrección quirúrgica

definitiva. Los resultados ahora son excelentes en los países desarrollados y no se esperan
secuelas a largo plazo después del tratamiento. (2)

La ecografía está mejor indicada cuando la prueba de alimentación y el examen abdominal no

han confirmado el diagnóstico, pero aún existe una fuerte sospecha clínica. Esto lo realiza
idealmente un radiólogo pediátrico especializado para garantizar una alta especificidad y
sensibilidad de la investigación. Usando una sonda lineal de alta resolución, se mide la longitud
del canal pilórico y el grosor del músculo pilórico. La longitud del canal> 16 mm y el grosor del
músculo píloro> 3 mm se consideran diagnósticos en este grupo de edad. La exploración es
dinámica y también se busca la presencia o ausencia de flujo a través del canal pilórico. Si el
examen clínico y la ecografía abdominal aún no son concluyentes, puede estar indicado un
estudio de contraste del tracto gastrointestinal superior. (3)(6)

Una vez que el estado del fluido y los electrolitos se corrigen a la turgencia normal de la piel, Na
+> 130 mmol / L, K +> 3 mmol / L, Cl-> 85 mmol / L y bicarbonato <30 mmol / L, el manejo
definitivo es una piloromiotomía para aliviar obstrucción. El manejo preoperatorio de líquidos y
electrolitos es esencial para la seguridad perioperatoria. El proceder a la cirugía antes de la
corrección de la alcalosis confiere un mayor riesgo de apnea perioperatoria, ya que la PaCO2 es
el principal estímulo para la ventilación en los lactantes. Además, si los electrolitos del paciente
no se corrigen antes de la cirugía, tienen un mayor riesgo de arritmias cardíacas y convulsiones.
Si el paciente permanece con el volumen reducido, tienen un mayor riesgo de mal perfusión del
órgano terminal, ya que no podrán compensar adecuadamente los efectos vasodilatadores de
la anestesia. (5)

La administración de un anestésico general a un bebé antes de la corrección de la alcalosis

metabólica presenta riesgos significativos para el bebé y puede resultar fatal. Por lo tanto, la
prioridad clínica es asegurar el reemplazo cuidadoso de líquidos y electrolitos antes de que se
realice la cirugía. Esto podría tomar varios días. Después de la introducción de una sonda
nasogástrica y la retención de cualquier alimento adicional, se inician los líquidos por vía
intravenosa. Se han descrito varios regímenes para la reanimación con líquidos en bebés con
IHPS, y la mayoría de las unidades tienen una política departamental clara. Los regímenes tienen
en cuenta los líquidos / electrolitos necesarios para la reanimación, el mantenimiento y el
reemplazo continuo (ml por ml de pérdida nasogástrica). La clave es corregir cada elemento del
desequilibrio de fluido / electrolito. Quizás de manera contraintuitiva, pero de importancia, es
que el potasio siempre debe incluirse en los fluidos de mantenimiento, incluso si el potasio
sérico inicial se encuentra dentro de los límites normales. Esto se debe a que la corrección de la
alcalosis depende de los riñones que absorben hidrógeno a cambio de potasio y, a pesar de que
muchos de estos bebés tienen potasio sérico normal, su potasio corporal total se reduce a
menudo. Si no se administra potasio, puede empeorar la alcalosis. Naturalmente, los electrolitos
séricos y el equilibrio de base ácida deben controlarse regularmente. (1)(6)

La piloromiotomía laparoscópica es el estándar de oro en la era moderna en la que se realiza

una incisión longitudinal en la capa seromuscular hipertrofiada del píloro y se disecciona de
forma roma al nivel de la submucosa para permitir la resolución de la obstrucción. La
piloromiotomía laparoscópica tiene una alta tasa de éxito de 95 a 97% y confiere una tasa de
mortalidad baja de <1% y una tasa de complicaciones de 1 a 3%. (5)
Manejo quirúrgico

Una vez que los líquidos y los electrolitos se han normalizado, la corrección quirúrgica definitiva
del IHPS se logra al realizar una piloromiotomía. Los principios de la piloromiotomía siguen
siendo los mismos que los descritos por Conrad Ramstedt en 1912. Se realiza una incisión
longitudinal en el píloro hipertrofiado y las fibras musculares están "extendidas", lo que
garantiza que la mucosa quede intacta. Tradicionalmente, la piloromiotomía se realizaba a
través de una incisión en el cuadrante superior derecho que permitía el acceso al píloro sin
estiramiento excesivo del estómago. Si bien este enfoque aún lo realizan varios cirujanos
pediátricos en la actualidad, el efecto cosmético a largo plazo puede ser deficiente. Un enfoque
peri-umbilical abierto ofrece una mejor cosmética, pero la entrega del píloro puede ser más
difícil. La piloromiotomía laparoscópica con diatermia o artrotoma ahora se usa ampliamente
en muchos centros, aunque los beneficios específicos, incluida la reducción del tiempo de
recuperación y la mejora de la cosmética, siguen siendo objeto de debate. Independientemente
del enfoque, la incisión cuidadosa de la serosa pilórica es esencial. En el enfoque abierto, el
tumor pilórico se mantiene longitudinalmente entre el dedo pulgar y el pulgar para estabilizar
el píloro e identificar la extensión de la hipertrofia. Se realiza una incisión superficial del tumor
pilórico desde el antro hasta el inicio del duodeno con un escalpelo o un punto de diatermia.
Esta incisión superficial se abre aún más por la "extensión" del músculo con un esparcidor
pilórico DenniseBrown, un par de fórceps para mosquitos o el extremo romo de un mango de
bisturí. Se debe tener especial cuidado en la unión pyloro-duodenal donde existe un mayor
riesgo de perforación de la mucosa. Esta unión puede identificarse por un cambio visible en la
dirección de las fibras musculares en este punto; La vena pre-pilórica de Mayo también es un
hito útil. La "piloromiotomía adecuada" se confirma por la "maniobra de lustrado de zapatos",
que puede moverse a ambos lados del músculo hipertrofiado independientemente en
direcciones opuestas. (5)(6)

Postoperatorio
La incidencia de vómitos aumenta con los regímenes de alimentación más tempranos, aunque
la alimentación temprana no parece influir en la duración total de la estancia hospitalaria.
Muchos centros en el Reino Unido reinician las alimentaciones 4 y 6 horas después de la
operación. Independientemente del protocolo de alimentación, se debe advertir a los padres
que algunos vómitos postoperatorios son comunes (especialmente si la historia de IHPS se ha
prolongado) y generalmente no es una característica de preocupación después de iniciar las
tomas. Los bebés generalmente se van a casa dentro de 1 o 2 días de la cirugía. (5)(6)
WEBGRAFÍA:

1. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1245178917855256
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1245178919420088
3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1245178916765620
4. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048761914000921
5. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213576618303567
6. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0263931916301429