Sunteți pe pagina 1din 41

LP 1. PATOLOGIE ORALĂ (28.02.

2019)

LEZIUNILE CLINICE ȘI HISTOPATOLOGICE ALE MUCOASEI

Maladiile mucoasei bucale prezintă un aspect variat, uneori foarte polimorf. Acest aspect este
dat fie de un singur tip de leziune, fie de o asociere de leziuni diferite. Leziunile elementare ale mucoa-
sei sunt în mare parte comune cu cele dermatologice. Cu toate acestea, ele pot avea uneori un aspect
diferit datorită particularităților histo-patologice specifice mucoasei bucale, a prezenței salivei și a soli-
citărilor mecanice legate de actul masticator. În general, tabloul clinic este specific prin prezența unora
sau altora din leziunile elementare.

1. Macula este o modificare de culoare a mucoasei, de dimensiuni reduse (< 1 cm), plate, pro-
duse de cauze diferite. Pot fi leziuni unice sau multiple, spre exemplu:
– macula eritematoasă, produsă prin hiperemie localizată, dispare la vitropresiune;
– macula pigmentară, produsă fie de acumularea de melanină în țesut, fie de prezența metalelor
ce difuzează din aliajele dentare.

2. Peteșiile sunt extravazări sanguine în țesuturi de natură traumatică sau metabolică. Nu dispar
la vitropresiune.
3. Papula este o leziune proeminentă, bine circumscrisă, mai mică de 5 mm. Poate fi rotundă
sau ovalară și este mai deschisă la culoare decât mucoasa. Uneori pot conflua în plăci sau placarde.

4. Plăcile sau placardele sunt leziuni reliefate sau plate, mai mari de 1 cm. Culoarea este diferi-
tă în funcție de modificările histopatologice care le-au generat (e.g. albicioase, gălbui etc). Pot apărea
datorită unor îngroșări epiteliale sau a unor procese patologice apărute în corion. Pot avea și o consis-
tență diferită, pot fi netede sau rugoase, fisurate, verucoase.
5. Nodulii sunt leziuni reliefate, în general de dimensiuni mici, datorate unor infiltrate sau proli-
ferări celulare profunde care împing epiteliul.

6. Cicatricile au o culoare alb-sidefie, cu dispoziție în general liniară, de regulă fibroase și di-


mensiuni variabile. Apar în general în urma intervențiilor chirurgicale sau unor procese inflamatorii
profunde.

7. Veziculele sunt leziuni produse de acumulare de fluid în țesut, cu dimensiuni sub 5 mm. Da-
că se sparg, se pot transforma în ulcerații.

8. Bulele sunt leziuni produse de acumulare de fluid în țesut, cu dimensiuni peste 5 mm. Prezin-
tă un plafon mai subțire sau mai gros în funcție de profunzimea la care se formează. Conținutul lichidu-
lui poate fi clar sau sero-hematic. Se pot sparge rapid, transformându-se în ulcerații.
9. Pustula este o veziculă cu conținut purulent, care apare foarte rar în cavitatea orală, apărând
mai frecvent pe tegumentele periorale.

10. Eroziunea este o pierdere superficială de țesut, fără afectarea țesuturilor profunde. Poate
prezenta un contur și întindere variabilă. Culoarea este mai închisă decât mucoasa, deoarece prin epite-
liul subțire se observă vascularizația din corion.

11. Ulcerația este o pierdere de substanță a epiteliului care se extinde până în corion. Unei ul-
cerații i se descriu: formă, margini (plate, reliefate sau rulate), fundul ulcerației (neted sau neregulat,
iar pe suprafață se poate depune fibrină sau țesut necrozat și țesut de granulație). La palpare, ulcerația
poate fi suplă, infiltrată și indurată. Ea poate fi bine delimitată. Consistența ulcerației este dată în gene-
ral de procesele inflamatorii sau de tumorile din profunzime.

12. Fisura este o ulcerație liniară, având


profunzimi variabile. Se numesc ragade atunci când
sunt adânci, iar la nivelul fundurilor de sac dau naștere
așa-numitelor ulcerații „în semn de carte” și sunt
vizibile doar după îndepărtarea țesuturilor.

13. Atrofia este o subțiere a epiteliului prin


reducerea straturilor sale. Pot apărea atât pe straturi
mai întinse cât și mai restrânse. Culoarea este mai
închisă decât mucoasa. Zonele atrofice pot avea
margini difuze sau bine delimitate. Nu trebuie
confundate cu zonele eritematoase datorate hiperemiei inflamatorii, unde mucoasa este de grosime
normală.

14. Leziunile granulare sunt suprafețe cu


aspect discret proliferativ, reliefate, de dimensiuni
variabile, datorită prezenței țesutului de granulație.
Culoarea lor este roșie vie, iar suprafața este ușor
neregulată.

15. Tumorile benigne sunt în general suple,


elastice, mobile la palpare și bine delimitate de
planurile profunde.

16. Tumorile maligne au caracter polimorf,


sunt indurate, fixate și nu se pot delimitata clar de
planurile profunde.
17. Linia albă jugală este o plică liniară de mucoasă, reliefată, keratinizată, situată la nivelul
mucoasei jugale de-a lungul planului de ocluzie. Apare în urma unei reacții a mucoasei la solicitările
din timpul masticației, iar când este foarte proeminentă, pacientul capătă un tic de a-și mușca mucoasa.
În aceste situații este necesară corectarea chirurgicală.

18. Leucoedemul este o modificare benignă a mucoasei, caracterizată printr-o îngroșare a epi-
teliului la nivelul mucoasei jugale, uni- sau bilateral. Clinic, se prezintă sub forma unei mucoase de
culoare alb-cenușie, plicaturată, cu un aspect de văl, iar consistența mucoasei este nemodificată. Apare
în special la populația de culoare și la populația indiană a americii de sud.

19. Granulațiile Fordyce sunt glande


sebacee prezente în mod anormal la nivelul
mucoasei bucale. Clinic, apar sub forma unor
mici papule alb-gălbui, dispuse izolat sau în
grupuri, uneori pe su-prafețe foarte întinse.
Apar mai frecvent pe mucoasa jugală sau la
nivelul mucoasei labiale. Nu necesită
tratament, deoarece sunt asimptomatice. Se
pare că au cauză ereditară și uneori pacienții cu
astfel de modificări pot dezvolta carcinoame
colo-rectale.

20. Cheilita glandulară este o hipertro-


fie simplă a glandelor salivare mici, tradusă cli-
nic printr-un aspect multinodular al feței mucoasei și a buzelor. Acești noduli sunt formați de glandele
salivare mici, mai numeroase și mai proeminente, ca de obicei. Dau mucoasei un aspect boselat. Nu
necesită tratament, și nu au o semnificație patologică.

21. Limba fisurată reprezintă cel mai probabil o variantă ereditară a mucoasei linguale, intere-
sând circa 2-3% din populație. Se observă mai frecvent la adulți. Clinic, se observă la nivelul feței dor-
sale și marginilor limbii sub forma a numeroase șanțuri mai mult sau mai puțin adânci. Uneori poate
să apară un șanț median principal și șanțuri secundare cu dispoziție neregulată în zonele laterale. Une-
ori aceste șanțuri pot apărea numai pe zone restrânse ale marginilor limbii, simulând anumite afecțiuni
de mucoasă. Când creează tulburări funcționale, aceste neregularități de mucoasă pot fi corectate chi-
rurgical.

22. Glosita migratorie sau limba geografică este o variantă anatomică benignă a mucoasei lin-
guale. Etiopatogenia rămâne necunoscută, aparent ereditară. Clinic, se prezintă sub forma unor zone
de mucoasă subțiată, aparent atrofică, depapilată. Marginile au un lizereu alb-cenușiu, conturul este
neregulat, datorită papilelor filiforme. Au un relief neregulat. Se poate asocia cu limba fisurată în 50%
din cazuri. Leziunea poate dispărea în timp, odată cu trecerea spre vârsta adultă, sau poate recidiva.
Tabloul clinic este absent, dar uneori poate fi prezentă o sensibilitate la alimente acide sau anumite
condimente. Afecțiunea nu necesită tratament, cu excepția momentelor de exacerbare, când se reco-
mandă doar o medicație topică antiiflamatorie. Diagnosticul diferențial se face cu afecțiuni care prezin-
tă leziuni similare – candidoza cronică, anemiile, lichenul plan, limba saburală.

23. Limba saburală. La persoanele sănătoase, mișcările limbii și fluxul salivar îndepărtează
stratul de keratină, iar celulele se descuamează permanent. Această autocurățire se reduce când pacien-
tul prezintă stări febrile și stări de deshidratare. Limba capătă un aspect albicios, încărcat, datorită unor
depozite ce se acumulează pe fața dorsală a limbii. Fenomenul este tranzitoriu, aspectul limbii revenind
la normal după remiterea fenomenului patologic infecțios.

24. Limba piloasă (viloasă) este caracterizată de o hiperplazie și o hiperkeratinizare a papilelor


filiforme, care dau limbii un aspect pilos. Culoarea este variabilă, de la alb-gălbui la maroniu sau brun
închis. Etiologia este necunoscută, fiind incriminate fumatul, igiena deficitară, diverși factori iritativi
locali, antibioterapia topică, care poate duce la tulburările echilibrului florei microbiene, dar până în
prezent nu a putut fi identificat un patogen specific. Tabloul clinic este absent sau sărac, rareori pacien-
ții putând prezenta tulburări subiective. Tratamentul cuprinde combaterea obiceiurilor vicioase și îm-
bunătățirea igienei orale sau întreruperea antibioterapiei topice. Opțiuni terapeutice
– keratoliți, acid salicilic 5-10 % în aplicații locale,
– tratamentul cu vitamna A,
– cauterizarea în suprafață cu acid tricloracetic,
– chiuretajul suprafețelor interesate.
Sunt necesare 2-3 ședințe de tratament. Limba viloasă poate persista până la 2-3 ani sau poate
dispare spontan.

25. Glosita mediană romboidală a fost considerată o anomalie congenitală, iar în prezent este
asimilată cu candidoza cronică hiperplazică. Clinic, se prezintă sub forma unor proeminențe unice,
rotunde sau ovalare, de 0,7-1,5 mm diametru, situate în treimea posterioară a feței dorsale a limbii,
înaintea V-ului lingual. Suprafața este depapilată, netedă, boselată. Culoarea este mai intensă decât
restul mucoasei limbii. Deseori, este asimptomatică și rareori poate produce tulburări de deglutiție.
Apare în general la fumători, cu o igienă orală precară. Datorită aspectului proeminent, leziunea poate
fi confundată cu o tumoră, motiv pentru care trebuie efectuat mai întâi un examen micologic și apoi se
instituie tratament antifungic topic. Leziunea poate recidiva.

25. Tiroida linguală. Atât limba, cât și glanda tiroidă


se dezvoltă dintr-un precursor embrionar comun. Există
situații când resturi ale traiectului urmat de glanda tiroidă
persistă și în viața adultă. Atunci când țesutul tiroidian
primitiv nu coboară, în mod normal, de-a lungul acetui traseu
pot rămâne așa-numitele „tiroide ectopice”. Clinic, se
prezintă sub forma unei mase ovalare sau rotunde, de di-
mensiuni variabile (1-2 cm), situate anterior de V-ul lingual,
pe fața dorsală a limbii. Când sunt de di-mensiuni mari pot
produce tulburări funcționale în respirație și deglutiție, motiv
pentru care diagnosti-cul diferențial trebuie făcut extrem de
precis, prin metode complementare precum scintigrafia și
bio-psia. În urma biopsiei, poate interveni o sângerare
abundentă dată de vascularizația intensă a limbii. Uneori,
tiroida linguală poate fi unicul țesut funcțional tiroidian, iar
extirparea ei ar putea duce la tulbu-rări endocrine severe.
26. Masa limfoidă linguală. Amigdala lignuală, ca organ limfatic, este reprezentată prin mai
multe mase de țesut situate în submucoasă în treimea posterioară a limbii. Deseori, ele nu sunt vizibile
clinic. Nu apar sub forma unor noduli sau mase de aspect tumoral benign în zona papilelor circumvala-
te. Ele pot apărea pe marginile laterale ale limbii în zona plicii gloso-amigdaliene sau anterior de acea-
sta. Pot fi confundate cu tumori benigne, dar cu ajutorul examenului histologic se poate pune în eviden-
ță țesutul limfoid normal.

27. Varicile sublinguale. Sunt anomalii venoase ce se prezintă sub forma unor traiecte dilatate,
proeminente, situate pe fața ventrală a limbii, și se observă în general la pacienții în vârstă. Ele sunt si-
tuate imediat sub mucoasă, dar în urma unor manevre stomatologice, dacă sunt atinse, pot da hemoragii
importante.
28. Angiomatoza limbii. Anomalie venoasă, situată pe fața dorsală a limbii. Apare sub forma
unor mici vase proeminente, de formă rotundă sau ovalară, de culoare roșie-violacee, cu un aspect pă-
tat și neregulat. Atunci când produce sângerări, necesită tratament prin electrocauterizare.

29. Pete vasculare ale mucoaselor. Sunt arii de culoare roșiatică sau roșie-violacee situate în
diverse zone ale mucoasei. Sunt asimptomatice. Pot fi confundate cu leziunile pigmentare sau cu petele
melanice. Diagnosticul diferențial se face prin proba la vitropresune – leziunile dispar când sunt presate
cu lama de microscop.

30. Exostozele osoase sunt zone de hiperplazie osoasă, formate din os compact, ce apar la nive-
lul procesului alveolar, atât la maxilar cât și la mandibulă. Se pot observa în dreptul rădăcinilor fiecărui
dinte. Originea este necunoscută, dar se incriminează adaptarea funcțională la solicitările mecanice
masticatorii ce stimulează neo-osteogeneza prin apoziție periostală, iar uneori pot fi produse și de cau-
ze iritative locale. Nu necesită tratament și nu produc tulburări funcționale. După pierderea dinților pot
da naștere unei creste edentate retentive în sens transversal, fapt ce împiedică protezarea, motiv pentru
care este necesară corectarea chirurgicală.
31. Torusul palatin și mandibular. Torusul palatin este o proeminență osoasă situată pe linia
mediană a palatului dur. În general apare simetric, dar poate prezenta și dimensiuni importante, situații
în care poate fi iritat în timpul mișcărilor funcționale ale limbii. Tratamentul este necesar doar în cazul
protezărilor sau atunci când generează tulburări funcționale. Torusul mandibular este de regulă bilate-
ral, destul de proeminent, situat în dreptul premolarilor. Se indică corectarea chirurgicală când produce
tulburări funcționale sau în cazul protezării.

32. Perle keratozice. Sunt mici aglomerări de keratină ce apar pe mucoasa procesului alveolar.
Sunt dispuse sub formă de papule, fie pe un fond de mucoasă normală, fie pe un fond de mucoasă hi-
perkeratinizată.

33. Fisura labială este situată pe linia mediană


sau paramedian. Poate fi congenitală sau dobân-dită și
este favorizată de respirația orală. Poate genera senzații
de usturime și poate fi acoperită de cruste sero-
hematice. Nu are tendință de vindecare spontană, iar
tratamentul este chirurgical.

34. Buza dublă este o malformație a mucoasei


buzei superioare, de regulă congenitală, ce dă naștere
unui pliu de mucoasă orizontal, paralel cu linia
vermillon-ului. Este vizibilă doar în timpul vor-birii și
al surâsului. Tratamentul este chirurgical.
LP 2. PATOLOGIE ORALĂ (07.03.2019)

LEZIUNI CU POTENȚIAL DE MALIGNIZARE

Leziunea precanceroasă este un țesut modificat morfologic în care cancerul este mai posibil
să apară decât în țesutul simetric aparent normal.
Starea precanceroasă a fost definită ca o stare patologică generalizată, având un risc crescut
de malignizare, iar termentul premalign presupune din punct de vedere biologic o schimbare tisulară
ireversibilă cu evoluție obligatorie către cancer, însă această schimbare nu apare la toate leziunile în
cauză. Pentru a cataloga o leziune ca premalignă, ar trebui să existe o serie de argumente care să ateste
o alterare ireversibilă a unor astfel de leziuni și anume:
• frecvența lor,
• o urmărire clinică suficient de îndelungată,
• o evoluție clinică de la benign la malign a unei leziuni,
• o localizare anatomică identică a leziunii benigne devenită ulterior malignă,
• o dovadă histologică a unei astfel de transformări,
• factorii etiologici legați de apariția acestor leziuni.
Leziunea premalignă este o alterare tisulară care evoluează obligatoriu către cancer, de
exemplu: eritroplazia, leucoplazia verucoasă proliferativă.
Leziunile cu potențial de malignizare sunt leziuni care, deși nu evoluează obligatoriu către
cancer, prezintă totuși un risc degenerativ crescut apreciat variabil de la o leziune la alta. Aici se
încadrează leucoplazia.

LEZIUNI PREMALIGNE

MALADIA BOWEN

Este considerată o leziune rară, cert premalignă.


Este o leziune de mucoa-să de culoare roșie-vie,
catifelată, care nu poate fi încadrată în nicio altă
afecțiune bine definită a mucoasei.

Etiologia
Este necunoscută. Cauzele ar fi posibili factori
ai neoplasmelor și de apariție a ei. Apare mai frecvent
la marii fumători și consumatori de alcool, între 50-70
de ani. Apare în general la bărbați, dar poate apărea și
la femei care sunt în afara grupelor de risc oncologic.
Este cea mai frecventă formă de debut, asimptomatică,
de carcinom de mucoasă și se întâlnesc în zonele de
maxim risc ale cavității orale. Ea apare înaintea
ulcerației, indurării și durerii la nivelul leziunii.

Aspectul clinic
Eritroplazia îmbracă două forme clinice:
• Forma granulară, care apare ca o zonă roșie-
vie, catifelată, cu suprafață neregulată, granulară, cu
contur neregulat dar bine delimitat față de mucoasa vecină. Pe suprafața sa pot apărea mici insule
keratozice diseminate.
• Forma atrofică, de culoare roșie intensă, denivelată față de planul epiteliului vecin. Marginile,
deși neregulate, sunt totuși bine definite, înconjurând zone de mucoasă normală. Suprafața este netedă,
pot apărea zone granulare, dându-i un aspect mixt, atrofico-granular.
Eritroplazia mai poate apărea în asociere cu leucoplazia.

Diagnostic diferențial
Eritroplazia este destul de asemănătoare cu candidoza cronică sau cu stomatitele infecțioase.
Un element de orientare a diagnosticului este faptul că eritroplazia apare mai frecvent în zonele de
maxim risc ale mucoasei (palatul dur, fața ventrală a limbii), iar pacientul prezintă expuneri la factori
de risc, precum fumatul și alcoolul. Examenul clinic trebuie efectuat cu atenție, pentru a nu scăpa cu
o a doua posibilă leziune, dată fiind tendința de apariție multicentrică a carcinomu-lui de mucoasă.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului histopatologic.

Tratament
Este același cu al unui carcinom cu evoluție în suprafață, prin extirpare chirurgicală în limite
de siguranță, asociată cu radio- sau chimioterapie, electrocoagulare și laserterapie. Tratamen-tul este
uneori nesatisfăcător din cauza localizării și întinderii leziunii, cu tendință de recidivă.

LEUCOPLAZIA VERUCOASĂ PROLIFERATIVĂ

Este o formă particulară de leucoplazie, deosebit


de agresivă, cu o rată mare de malignizare. La început
debutează către un carcinom verucos, iar apoi spre un
carcinom invaziv, motiv pentru care este considerată o
displazie precanceroasă.

Etiologia
Este necunoscută. Nu poate fi legată de tutun, de
infecția cu C. albicans, sau de alte cauze locale.

Aspectul clinic
Nu este de cele mai multe ori în concordanță cu
examenul histopatologic. Leziunea debutează sub forma
unei leucoplazii plane, care capătă un aspect de placard
verucos proliferativ, de culoare alb-cenușie sau rozată.
Alteori apare sub formă de placarde multiple, verucoase,
ce pot conflua. Suprafața prezintă grade diferite de kerati-
nizare și o consistență suplă. Clinic, este asemănătoare cu
carcinomul verucos, spre care evoluează treptat. Uneori,
leucoplazia verucoasă proliferativă poate evolua pe lezi-
uni preexistente de lichen plan.
LEZIUNI CU POTENȚIAL DE MALIGNIZARE

LEUCOPLAZIA BUCALĂ

Poate preceda uneori apariția cancerului de mucoasă sau poate suferi malignizări, fiind
considerată ca o stare precanceroasă. O.M.S. a definit leucoplazia astfel: „o pată sau placă albă nu mai
mică de 5 mm în diametru, care nu poate fi înlăturată prin ștergere și care nu poate fi clasificată în
nicio altă boală diagnosticabilă”. Leucoplazia orală prezintă o culoare albă a mucoasei, iar în timp
leziunea se va maligniza. În prezent, termenul de leucoplazie trebuie folosit numai în sens clinic,
definind o îngroșarea mucoasei printr-un proces de hiperkeratoză.
Incidența
Frecvența leucoplaziei este relativ dificil de apreciat în rândul populației. Ea depin-de
semnificativ de metodologia de studiu folosită, de aria geografică studiată, de obiceiurile populației
studiate, de sex și grupurile de vârstă. Leziunea se întâlnește la persoanele de peste 40 de ani, în general
la bărbați, iar în prezent se observă o tendință de scădere a vârstei pacienților cu leucoplazie și o
incidență în creștere și la femei.
Etiologie
Există câțiva factori incriminați. Atât fumatul cât și consumul cronic de alcool crește riscul
apariției leucoplaziei. Un alt factor este reprezentat de iritațiile mecanice cronice, care apar din cauza
dinților ascuțiți, malpoziționați, resturi radiculare, proteze incorecte ș.a., care pot produce și ele
keratoze traumatice reacționale.

Leucoplazii tabagice sau leucoplazii idiopatice


Deși s-a observat că riscul de malignizare este mai mare la leucoplaziile idiopatice față de cele
tabagice, în prezent se consideră că ele nu ar trebui împărțite în două categorii distincte. În plus,
leucoplaziile tabagice prezintă și ele un risc de malignizare în funcție de forma clinică, localizarea,
întinderea leziunii și tipul histologic.

Aspectul clinic
Leucoplazia se întâlnește sub forma unei plăci albe sidefii situate oriunde în cavitatea bucală,
de la 0,5 la 2 cm. Poate evolua până la leziuni extinse, pe aproape toată suprafața mucoasei. Suprafața
este rugoasă, brăzdată cu șanțuri și fisuri superficiale, rareori cu aspect neted. Poate apărea ca o leziune
unică, localizată sau difuză, sau sub formă de leziuni multiple. În general prezintă o dispoziție
simetrică.

Clasificarea O.M.S.
– leucoplazia omogenă, cu zone de keratinizare cu aspect uniform, plat, netede sau rugoase;
– leucoplazia pătată se prezintă sub formă de zone keratozice, intricate cu zone atrofice,
erozive, de culoare roșie, care dau leziunii un aspect pătat.
Localizarea leziunilor
Leucoplaziile apar retrocomisural, pe mucoasa jugală sau pe procesul alveolar. O importanță
deosebită prezintă leziunile situate la nivelul feței ventrale a limbii și planșeului bucal. O formă
particulară de keratoză întâlnită la nivelul palatului dur este stomatita nicotinică, care se prezintă sub
forma unei keratinizări difuze generalizate a palatului dur și mucoasei alveolare, pe suprafața cărora
se observă ca mici puncte roșii orificiile de deschidere ale glandelor salivare mici. Ele apar la marii
fumători și nu sunt leziuni premaligne. Evoluția este benignă și eventual reversibilă.

Diagnosticul diferențial
Se face cu toate afecțiunile ce prezintă clinic leziuni keratozice:
– maladia Bowen,
– lichenul plan bucal,
– genodermatozele,
– candidoza cronică,
– leucoplazia viloasă.

Riscul degenerativ al leucoplaziei


Leziunea keratozică a cavității orale a fost asociată ca având cel mai mare potențial de
malignizare. Trăsăturile care sugerează un risc mai crescut de trans-formare malignă a leziunilor sunt
absența factorilor etiologici, localizarea lor în zonele de maxim risc ale cavității orale, tipul clinic
neomogen, prezența displaziilor epiteliale. Sexul feminin este mai expus la astfel de transformări și
prezența altor neoplazii în antecedente. La leucoplazii, aspectul clinic nu este un indiciu concludent.
Există un procent cert de leucoplazii care regresează spontan sau după un tratament antiinflamator
banal. Se poate presupune existența unui status favorizant la nivelul mucoasei orale, care explică nu
numai caracterul recidivant al unei leziuni tratate, ci mai mult o tendință de apari-ție multicentrică a
leziunilor premaligne asemănătoare cu carcinomul.

Metodele terapeutice
Extirparea chirurgicală este tratamentul de elecție. Chirurgia cu laser este o tehnică modernă
care permite și abordarea leziunilor de dimensiuni mai mari situate în zone greu accesibile. Vindecarea
postoperatorie este rapidă și are un risc mai mic de sângerare. Cicatricile post-operatorii nu se
semnalează. Se mai poate practica criochirurgia, prezentând ca dezavantaj major lipsa de control
asupra profunzimii intervenției și recidivele mai numeroase. O altă metodă terapeutică utilizează
vitamina A, acidul 13 CIS retinoic, ß-carotenul, retinolul și antoxidanții. Cea mai nouă utilzare o are
bleomicina în aplicații topice, cu rezultate promițătoare dar incomplet cercetată.

Evoluție
Riscul transformării maligne nu este eliminat odată cu tratamentele efectuate și nici riscul de
recidivă. Totuși, recidivele surprinse în timp util sunt mai ușor de tratat, leziunea poate fi ținută sub
control, cel puțin într-un procent din cazuri. Dispensarizarea pacienților și controalele perio-dice sunt
obligatorii, perioada de urmărire fiind până la 5 ani. Pacienții trebuie controlați la intervale de 3-6 luni,
în funcție de forma clinică, localizarea leziunii, gradul de displazie și tratamentul efectuat.

CHEILITA ACTINICĂ

Este considerată o afecțiune sau o stare premalignă apărută la nivelul buzei inferioare, pe roșul
buzei, datorită acțiunii îndelungate a razelor ultraviolete. Apare în general la bărbați care sunt expuși
perioade îndelungate de timp la razele solare – agricultori, pescari, constructori – în special cei cu ten
deschis. Femeile sunt mai protejate datorită utilizării mai frecvente a cremelor de buze. Cheilita
actinică este asemănătoare keratozelor actinice ca fiziopatologie și evoluție.

Aspectul clinic
Apare după 40 de ani, este asimptomatică, cu o evoluție lentă. Treptat, roșul buzei apare un
aspect atrofic, subțiat, uneori cu zone de eroziune ce se pot acoperi cu cruste serohema-tice. În alte
situații, limita dintre roșul de buză și tegument se șterge, iar mucoasa suferă un proces de epidermizare,
devenind asemănătoare pielii. Mai poate apărea pe epiteliul îngroșat, cu o tendință de descuamare, iar
pe acest font lezional polimorf pot apărea ulcerații sau zone ulcero-proliferative, su-gestive pentru o
leziune displazică, mai ales în cazul pacienților fumători.

Evoluția și tratamentul
Leziunile au un grad de reversibilitate pe care trebuie să mizeze tratamentul. Pacientul trebuie
să evite expunerea la soare fără utilizarea cremelor cu factor de protecție crescut. Când leziunile rămân
nemodificate în urma tratamentului, se recomandă examenul biopsic, cu stabilirea gradului de
displazie.
LP 3. PATOLOGIE ORALĂ (14.03.2019)

LICHENUL PLAN BUCAL

Lichenul plan bucal este o dermatoză cutaneo-mucoasă de natură necunoscută care poate apă-
rea și ca o afecțiune independentă a mucoasei orale. Natura autoimună a lichenului plan este susținută
de o serie de argumente: predominanța la sexul feminin, debutul la vârsta adultă, evoluție cronică, aso-
cierea cu alte afecțiuni autoimune și prezența de clone celulare T autocitotoxice.

Aspect clinic
Pot apărea leziuni atât cutanate cât și bucale.
Cele cutanate apar sub forma unor papule poligonale
mici, turtite, de culoare roz violacee sau brună, care
după dispariție pot lăsa zone de pigmentare. Leziunile
bucale prezintă forme clinice multiple, polimorfe,
rezultate din asocie-rea unor leziuni elementare. Ele
pot fi leziuni keratozice, atrofice, erozive (ulcerative)
și buloase.
Leziunile keratozice se prezintă sub trei forme: papulare, în rețele sau placarde. Leziunile
papulare se prezintă ca mici proeminențe keratozice reliefate, albe, de 1-2 mm diametru. Pot fi disemi-
nate sau grupate în rețele sau plăci. Pot exista ca atare sau pot apărea în vecinătatea altor leziuni. Rețele-
le keratozice apar ca striații keratozice, lineare sau ramificate, dispuse în rețele, ce amintesc un aspect
de dantelă. Sunt dispuse linear sau ramificat, inelar sau confluând în placarde. Se prezintă ca fiind den-
se, șterse, fine, nereliefate, ocupând suprafețe întinse de mucoasă. Placardele se prezintă sub forma
unor zone keratozice albe de întindere variabilă. Au suprafață netedă sau rugoasă, reliefată sau plată.

Leziunile atrofice apar ca zone eritematoase de epiteliu subțiat, izolate, papulare sau erozive.
Când leziunile atrofice apar la nivelul gingiei fixe dau naștere unei forme clinice particulare – gingivita
descuamativă. Apar pe versantul vestibular al gingiei, având aspectul unei leziuni atrofice întinse.
Leziunile erozive sau ulcerative se întâlnesc foarte frecvent, în asociere cu alte leziuni licheno-
ide. Se regăsesc mai des în zona jugală posterioară adiacentă molarilor inferiori.

Leziunile buloase se întâlnesc foarte rar, deoarece bulele se sparg datorită traumelor mecanice,
generând ulcerații ale mucoasei. De cele mai multe ori, ele apar asociate în forme clinice variate în ca-
re predomină una sau alta din leziuni.
Localizarea leziunilor
Ele sunt simetrice în peste 95% din cazuri, interesând bilateral mucoa-sa în 90% din cazuri –
mucoasa jugală și fundurile de sac vecine. După mucoasa jugală, urmează în ordinea frecvenței: fața
dorsală a limbii, gingiile, zona retromolară, mucoasa labială, roșul de buze și, mai rar, planșeul bucal.

Simptomatologie
Formele de lichen plan sunt de cele mai multe ori asimptomatice, dar paci-enții pot acuza
usturimi, arsuri, dureri la alimentație, deoarece prezintă ulcerații cronice, eroziuni, atro-fia mucoasei,
motiv pentru care produc tulburări funcționale importante.

Diagnostic diferențial
Datorită polimorfismului său lezional, lichenul plan poate simula aproape toate grupele
importante de maladii ale mucoasei orale:
• formele keratozice,
• formele asociate și erozive,
• formele ulcerative întinse și buloase,
• gingivita descuamativă.

Tratament
Etiologia este în mare parte necunoscută, motiv pentru care nu există un tratament satisfăcător
până în prezent, dar există trei mari grupe de medicamente utilizate: corticoizii, derivații de vitamina
A, imunosupresoarele și Tacrolimus sau derivații săi.
LUPUSUL ERITEMATOS

Lupusul eritematos cuprinde trei subdiviziuni:


– lupusul eritematos sistemic sau acut,
– lupusul eritematos cutanat sau subacut,
– lupusul eritematos discoid sau cronic.

Etiologia

Este necunoscută. Factorii genetici, virali, radiații, precum și factorii hormonali ar putea fi
răspunzători de modificările structurale ale unor celule sangu ine, precum hematiile, leucocite-le,

limfocitele ș.a.

Aspectul clinic
Lupusul eritematos cronic sau discoid
este forma cea mai frecvent întâlnită a bolii,
afectează pielea și mucoasele și apare mai
frecvent la femei cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani.
Leziunile cutanate sunt întâlnite mai frecvent la nivelul feței, gâtului și mâinilor, iar nasul și
obrajii sunt mediul caracteristic al leziunilor sistemice, ele prezentând dispoziția caracteristică „în flu-
ture”. Leziunile se exacerbează la expunerea la lumină.
Leziunile orale se prezintă ca arii sau placarde eritematoase, având centrul atrofic sau ulcerativ,
înconjurat la periferie de arborizații keratozice fine, cu dispoziție radiară. Ocazional, pe suprafața
leziunii pot fi observate mici papule sau arii keratozice. Leziunile sunt în general bine delimitate, cu
contur neregulat, eritematos din cauza vascularizației ac-centuate.
Localizarea de predilecție este pe mucoasa jugală, la nivelul molarilor, urmată în ordinea
frecvenței de gingii, unde leziunile pot genera aspectul nespecific de gingivită descuamativă, apoi
palatul dur și roșul de buze.
Lupusul eritematos subacut și lupusul eritematos sistemic pot fi însoțite de leziuni orale
asemănătoare cu cele din lupusul eritematos discoid. Se pot observa ulcerații, zone atrofice, eritem în
asociere sau nu cu arii keratozice cu dispoziție radiară. Mai frecvent sunt afectate roșul buzelor,
mucoasa orală, gingiile și palatul. Tabloul clinic cuprinde febră, stare generală alterată, pierderi
ponderale, iar cele mai frecvente organe afectate sunt cordul, plămânii, articulațiile și rinichii.

Diagnostic diferențial
Lupusul eritematos cronic discoid pune uneori probleme dificile în dia-gnostic datorită
asemănării leziunilor cu cele de lichen plan sau leucoplazie pătată.

Tratament
Lupusul eritematos discoid beneficiază de corticoterapie topică locală, iar cortico-terapia
generală se face cu antimalarice și AINS, rezervate în special lupusului eritematos sistemic.
LP 4. DERMATOZELE BULOASE AUTOIMUNE

Maladiile buloase autoimune sunt împărțite în două grupe mari, în funcție locul de apariție al
bule la nivelul epidermului: pemfigus și pemfigoid.
Se descriu trei tipuri majore de pemfigus: pemfigus foliaceu, pemfigus vulgar și pemfigus
paraneoplazic.

PEMFIGUSUL VULGAR

Este cea mai frecventă formă de pemfigus.

Etiologia
Este necunoscută, iar mecanismul patogen este autoimun.

Aspect clinic
Leziunea primară, atât cutanată, cât și mucoasă, este bula, urmată apoi de ulcera-ții cronice.
În cavitatea bucală, bulele prezintă un plafon subțire, se sparg repede, dând naștere unor
ulcerații superficiale cu contur neregulat, de întinderi variabile. Ulcerațiile au tendință de extindere și
confluare, prezentând un aspect de „hartă”.

Localizarea leziunilor este mai frecventă în partea posterioară a cavității bucale: mucoasa
jugală, palat, fața ventrală a limbii, buze. Ulcerațiile nu lasă cicatrici după vindecare.
Simptomatologia este proporțională cu întinderea leziunilor. Ulcerațiile cronice fără tendință
de vindecare produc usturimi și dureri accentuate la alimentație, fonație etc.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv numai pe baza aspectului clinic în cazul bolilor caracterizate prin leziuni
veziculobuloase, erozive sau ulcerative ce afectează mucoasa bucală este dificil. Este foarte important
ca diangosticul de pemfigus vulgar să se stabilească cu certitudine și cât mai repede, astfel încât să se
poată începe tratamentul specific.
Diagnostic diferențial
Se va face în principal cu celelalte afecțiuni generatoare de leziuni veziculare-buloase la nivelul
mucoasei bucale: pemfigoidul cicatriceal, pemfigoidul bulos, lichenul plan bulos, eritemul polimorf și
dermatita herpetiformă.

Tratament
Prognosticul este rezervat și depinde în mare măsură de instituirea unui tratament rapid.
Tratamentul este de lungă durată și pune numeroase probleme, datorită efectelor secundare ale
medicamentelor folosite.
Leziunile orale pot fi tratate cu corticosteroizi topici, uneori putând însă răspunde prost la
această clasă de medicamente. De aceea este necesar să se asocieze și alte imunosupresoare, iar
pacientul trebuie să păstreze o bună igienă locală și să reducă la minim iritațiile.

PEMFIGOIDUL CICATRICEAL

Este o afecțiune buloasă de natură autoimună, mai puțin gravă decât pemfigusul vulgar, care
interesează mucoasa orală, conjunctivă, mucoasa laringiană, genitală și în mod excepțional pielea.
Sexul feminin este mai frecvent interesat.
Afecțiunea apare în special la persoanele în vârstă, foarte rar la tineri sau copii.
Aspect clinic
Mucoasa orală este adesea locul de debut al leziunilor.
Se pot observa leziuni erozive, leziuni atrofice ale gingiei (gingivită descuamativă), bule de
dimensiuni variabile care se sparg, dând naștere unor ulcerații cronice, care la vindecare pot da naștere
unor cicatrici retractile. Bula este de tip subepitelial, cu plafon gros.
Leziunile gingivale sunt frecvent întâlnite.
Leziunile se întâlnesc la nivelul mucoasei fixe (gingie, palat dur), la nivel ocular și mai rar la
nivel cutanat sau mucozal (laringe, esofag, mucoasa nazală).

Diagnostic pozitiv și diferențial


Se face cu pemfigusul vulgar, lichenul plan bulos, pemfigoidul bulos, iar în cazul leziunilor
gingivale și cu lupusul eritematos discoid sau reacțiile alergice de contact. Diagnosticul de certitudine
se face prin examen histopatologic și imunofluorescență directă.

Tratament
În cazurile de gravitate lezională medie, corticoterapia locală în aplicații topice sau în adezivi
de mucoasă și intralezional este suficientă.
Se folosesc corticoizii cu acțiune intensă (betametazon, floconoid, clobetasol propinat 0,05%
în 2-3 aplicații pe zi, 9-24 săptămâni, în bază adezivă).
În cazuri grave, cu leziuni întinse și recidive repetate, tratamentul de elecție rămâne terapia
sistemică (Dapsona, corticosteroizi, ciclofosfamidă).
LP 5. PATOLOGIE ORALĂ

AFECȚIUNI AUTOIMUNE ALE MUCOASEI ORALE. AFTELE ORALE CRONICE


RECIDIVANTE. AFTOZA

Aftele sunt poate cea mai răspândită afecțiune a mucoasei orale. De cele mai multe ori, simpto-
matologia relativ puțin deranjantă și caracterul trecător al leziunilor minore face ca cea mai mare parte
din pacienți să nu se prezinte pentru tratament.

Aspect clinic
Debutul are loc sub forma unei mici zone eritematoase, însoțită de senzație de arsură sau usturi-
me. Prezintă un contur net, formă rotunjită sau ovalară, marginile nereliefate, fundul plan, acoperit cu
depozite de fibrină alb-gălbuie.
Dimensiunile ulcerațiilor sunt variabile, de la 2-3 mm la peste 10 mm diametru. Sunt dureroase
și produc tulburări funcționale.
Se localizează pe mucoasa labială, jugală, marginile și fața ventrală a limbii, fundul de sac ve-
stibular și planșeul bucal.
Evoluția leziunii se face în pusee, mai rare sau mai dese, separate de intervale de timp variabile
(săptămâni, luni, ani). Intervalele pot fi și foarte scurte, de câteva zile, iar în această situație nu se mai
poate discuta de afte comune, ci de aftoză bucală recidivantă.
Diagnostic diferențial
Se bazează invariabil pe istoric și aspectul clinic al leziunilor. Este foarte important să fie elimi-
nate cauzele generale, în special în cazul leziunilor cu debut la vârsta adultă.
1. Aftoze minore, care rareori pot fi confundate cu alte afecțiuni de mucoasă.
2. Afte majore, care trebuiesc diferențiate de ulcerațiile neoplazice cu aspect ulcero-prolifera-
tiv, ulcerațiile luetice, ulcerațiile tuberculoase, aftele majore, ulcerațiile traumatice.
3. Aftele herpetiforme și aftoza acută trebuie diferențiate de erupția herpetică primară,
herpangina și eritemul polimorf.

Tratament
Aftele bucale nu beneficiază de un tratament satisfăcător. Se poate efectua un tratament etiolo-
gic numai în cazul aftelor apărute în cadrul unor afecțiuni generale.
La pacienții cu afte minore, apărute ocazional, este necesar doar un tratament simptomatic, da-
torită gradului redus de discomfort. Se folosesc creme, geluri și unguente topice, ape de gură și soluții
de clătire, Tetraciclină, antiseptice, evitarea alimentelor, a băuturilor și a substanțelor producătoare de
afte. Se mai folosesc antiinflamatoare, anestezice locale și cauterizarea leziunilor aftoase.
Tratamentul aftelor bucale cronice recidivante rămâne nesatisfăcător. Mijloacele locale folosite
pot ameliora simptomatologia, pot preveni suprainfecția și pot scurta evoluția leziunilor. Tratamentul
general nu este de competența medicului stomatolog, fiind rezervat serviciilor de specialitate. El se fa-
ce în urma unui bilanț minuțios al pacientului, folosindu-se gradat mijloacele terapeutice cele mai po-
trivite și în același timp și cele mai lipsite de efecte secundare.
1234