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Residencia de Psiquiatría
MOTIVOS DE CONSULTA:
¨Se le ve triste¨
¨Llora mucho¨
Primer Episodio: Inicia a la edad de 42 años posterior a conflicto familiar, cuadro clínico
caracterizado por tristeza, llanto, anhedonia, alteración patrón sueño (insomnio)/alimentario
(hiporexia) y otros detalles que informante desconoce; siendo vista y tratada por médico
psiquiatra, no ameritando ingreso, medicada con psicofármacos tipo Fluoxetina 10mg;
obteniendo remisión total de los síntomas; con reinserción social y laboral.
Último Episodio: Inicia hace aproximadamente 1 año, sin estresor aparente, cuadro clínico
caracterizado por tristeza, llanto, anhedonia, ideación e intento suicida y otros detalles que
informante desconoce; siendo vista y tratada por médico psiquiatra, no siendo ingresada,
medicada con psicofármacos tipo Desvenlafaxina 50mg c/24h y Clonazepam 2 mg c/24h;
obteniendo remisión total de los síntomas; con reinserción social y laboral.
Hija: Inicia a edad de 16 años, posterior a conflicto personal, cuadro clínico caracterizado por
irritabilidad, heteroagresividad, agitación psicomotriz, alteración patrón sueño (insomnio) y
otros detalles que informante desconoce; siendo vista y tratada por médico psiquiatra,
ameritando ingreso, medicada con psicofármacos desconocidos por informante; obteniendo
remisión total de síntomas, con reinserción social y laboral.
CURVA VITAL
DESARROLLO PSICOMOTOR
Dentición:
Gateó:
Caminó: Desconocido por informante
Articuló primeras palabras:
Control esfínter anal/vesical:
ACTIVIDAD LÚDICA
Presente y espontánea
DESARROLLO PSICOSEXUAL
HISTORIA ESCOLAR
Inicia actividad escolar a la edad de 5 años en institución pública, donde cursó hasta el 8vo
grado de básica, abandonando por causa desconocida por informante. Descrita como una
estudiante regular.
HISTORIA LABORAL
Nunca ha laborado
RELACIONES INTERPERSONALES
HÁBITOS TÓXICOS
PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
“Bien, normal."
AUTOPERCEPCIÓN:
EXAMEN FÍSICO:
TA: 130/80 mmHg FC: 88 l/m FR:18 r/m Temp.: 37˚C SatO2 98%
¿? ¨Sí, he puesto mi familia a sufrir con esto. Siento que soy una carga para ellos¨ (Culpa).
¿? ¨ No me gusta estar así, por eso me siento menos que los demás. ¨ (Minusvalía).
¿? ¨Siento que no hago nada en este mundo, quisiera no estar aquí.¨ (Pensamiento de
muerte).
Niega ideación homicida, idea delirante de daño, idea delirante de grandeza, alucinaciones
auditivas, visuales, olfativas, gustativas y hápticas; Lectura, robo, control e inserción de
pensamiento; desrealización, despersonalización y referencialidad.
¨1961 / Me trajeron un pan / casa, perro, ???? ¨ (Memoria: año de nacimiento, cena, 3
palabras: casa, perro, carro)
Resumen: Paciente que reporta lenguaje en tono bajo, curso adecuado, discurso coherente,
ánimo hipotímico, afecto congruente, quien admite: tristeza, llanto, culpa, sensación de
vacío, anhedonia, minusvalía, alteración del patrón alimentario (hiporexia), síntomas
ansiosos (intranquilidad, palpitaciones, sensación de asfixia, temblores), pensamiento de
muerte e ideación suicida; negando y no evidenciándose demás síntomas afectivos, ansiosos
ni psicóticos; con alteración en la cognición (concentración), quien no utiliza mecanismos de
defensa; con crítica de enfermedad mental.
¿? ¨ Siento que soy una carga para mi familia, como que no soy suficiente. ¨ (Minusvalía).
Niega alteración del patrón sueño/alimentario, síntomas ansiosos, uso y abuso de sustancias
Niega ideación homicida, idea delirante de daño, idea delirante de grandeza, alucinaciones
auditivas, visuales, olfativas, gustativas y hápticas; Lectura, robo, control e inserción de
pensamiento; desrealización, despersonalización y referencialidad.
¨4 hijos / Danilo Medina / lápiz, mesa, carro ¨ (Memoria: cantidad de hijos, presidente
actual, 3 palabras: lápiz, mesa, carro)
Resumen: Paciente que reporta lenguaje en tono y curso adecuado, discurso coherente,
ánimo hipotímico, afecto congruente, quien admite: minusvalía, pensamiento de muerte (en
pasado) e ideación suicida (en pasado); negando y no evidenciándose demás síntomas
afectivos, ansiosos ni psicóticos; sin alteración en la cognición, quien no utiliza mecanismos
de defensa; con crítica de enfermedad mental.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemograma Químicas
WBC: 8.6 /ul PRUEBAS ESPECIALES
RBC: 5.13 /ul GLICEMIA: 122 mg/dl
HGB: 12.5 g/dl BUN: 11 mg/dl Virales
HCT: 37.3% CREAT: 0.89 mg/dl
MCV: 72.8 fl AST: 13 U/L ANTI- HIV1/HIV2: Negativo
MCH: 24.3pg ALT: sin reactivo U/L HbsAg: Negativo
MCHC: 33.5/dl Tiempos: pendientes ANTI- HVC : Negativo
PLT: 151/ul VDRL: Negativo
Diferencial:
Electrolitos séricos Pruebas tiroideas y Panel 6:
Neutrophil: 73.4% Sodio: 140 meq
Lymphocyte: 19.3% Potasio: 3.8 meq TSH: 0.77
Mixed: 7.3 % Cloro: 99 meq T4: 6.4
Neutrophil: 6.3 /ul T3: 1.26
Lymphocyte: 1.7/ul Orina
Mixed: 0.6/ul
Sin Patología Aparente
ESTUDIOS DE IMAGEN
Pendiente
TRATAMIENTODE INGRESO
FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
Con una historia psiquiátrica anterior caracterizada por tristeza, llanto, anhedonia,
minusvalía, alteración patrón alimentario (hiporexia), alteración del patrón sueño
(insomnio), ideación e intento suicida; siendo vista y tratada por médico psiquiatra,
no siendo ingresada, medicada con psicofármacos tipo Fluoxetina 10 mg c/24 h;
Escitalopram 10mg c/24h, Desvenlafaxina 50mg c/24 h; Clonazepam 2mg c/24 h;
obteniendo remisión total de los síntomas, con reinserción social y laboral.
Intento Suicida
TRATAMIENTO ACTUAL
PRONÓSTICO
Reservado
ESTRATEGIAS