Sunteți pe pagina 1din 39

DEFINITIE, istoric.

Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom


clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului,
asociate in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza
tesuturile periarticulare (tendoane, burse) si – in unele cazuri – capsula
articulara.
Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay
care, in 1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromio-
deltoidiene; la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman si
de Seze.
Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai
frecvente, pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la
ambele sexe, la subiecti in varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40
de ani.
Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate
structurile periarticulare este in unele cazuri, necorespunzator realitatii,
nefiind vorba de un proces inflamator.
Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si
imprecisa de PSH este diferita, in functie de scoala.
Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice :
- umarul dureros simplu
- umarul dureros acut (hiperalgic)
- umarul mixt
- umarul blocat
- umarul pseudoparalitic.

ETIOPATOGENIE
Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in
primul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor
leziuni caracteristice mezenchinale.
Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand
tablouri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.
Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :
1. Reumatismul inflamator in care intra:
- reumatismul Socolski Bouillaud
- poliartrita reumatoida
- spondilita anchilozanta
- reumatismul secundar infectios
2. Reumatismul degenerativ in care intra:
- artroza
- poliartroza
- spondiloza

3. Reumatismul abarticular in care intra:


- miozite
- tendinite
- bursite
- periartrite
- nevralgii si nevrite.
In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau
degenerativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte
determina- te de procese patologice abarticulare in cursul carora sunt
afectate tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.
Cele mai frecvente si cele mai suparatoare, uneori invalidante, sunt :
tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita
scapulo-humerala) ; mai rar intalnite sunt sindromul umar-mana, retractia
aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala.
La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul
tendoaneior, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi
determinate de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin
profesional) expuneri la frig etc.
Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia
inflamatiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui
sindrom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-
brahiala, zona zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central
(accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson,
sindroame talamice).
PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-
toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an-
gina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii
chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la
prezentarea formelor clinice.

ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA
Umarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare,
care-i confera o mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia
glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel mai des, din tot corpul
uman).
Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentate de suprafata
scapulo-toracica si de catre spatiul subacromial.
Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala,
acromio-claviculara si sterno-claviculara.
La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele,
tendoanele si muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume :
supraspinosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei
formeaza « mansonul » rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei
interne si externe ; totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul
humeral care constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea
bratului.
In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-
deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de
arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.
Bursa subacromio-deltoidiana constituie normal, un spatiu inchis ; la unii
bolnavi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia
glenohumerala. O alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a
bicepsului. Captusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama,
participand la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.
Patologic, PSH are drept substrat – in primul rand – leziunile
degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului,
caracterizate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari,
aceste procese de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de ani, fiind
multa vreme asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele
traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative
li se adauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune
capat latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate
medie si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea
materialului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand
in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de
intens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare.
O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia
capsulei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este
responsabila de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul
« umar blocat » sau « umar inghetat »).
In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot
duce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la
rupturi intinse care sunt responsabile de umarul “pseudoparalitic ».
SIMPTOMATOLOGIE

A.Forme clinice
Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-
functionale relativ bine conturate. Acestea sunt :
1) umarul dureros simplu ;
2) umarul acut hiperalgic
3) umarul mixt ;
4) umarul blocat ;
5) umarul pseudoparalitic.

1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii)


Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita
dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este
consecinta leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor
celei de-a doua articulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si
bicepsului.
Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate
in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membrul superior
respectiv prin purtatea unor greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul
somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.
Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii,
rareori existand o impotenta functionala datorita durerii.
La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei
umarului si localizam zonele dureroase.
Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si
externa. Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul
flectat in unghi drept duce mana la ceafa si la spate.
In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se
face initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce
stanjeneste miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara
durere. Este sensul ”resortului » datorat dificultatii trecerii supraspinosului
prin defileul interacromio-tuberozitar.
La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul
abductiei, in zona antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la
insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala).
In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica
prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se
limiteaza dureros rotatia externa si abductia, si apare durere in flexia
contrata.
La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului,
corespunzatoare tendonului bicepsului.
Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand
din stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea
se produce in cateva saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in
urma tratamentului.
Uneori insa, durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind
umar dureros acut hiperalgic.

2) Umarul acut hiperalgic


De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator;
sau o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana,
determinand o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara
calcifieri.
Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce
si o impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este
continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.
Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea
impiedicand bolnavul sa se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica
la orice tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci
mecanica ci antalgica.
Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai
ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana.

3)Umarul mixt
Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosino-
vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura
antalgica la rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.
Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in
formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici
sub anestezie totala.
Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu
persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o
forma evolutiva agravata.

4) Umarul blocat
Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cu dureri moderate
ale umarului, exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros
simplu.
In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a
mobilitatii umarului realizand asa numitul « umar inghetat ».
Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta,
sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.
Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei
glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula
retractila. Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei
(externe sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor
gesturi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se
solicita o buna mobilitate a membrului superior.

5)Umarul pseudoparalitic
Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor
rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa
traumatisme minore.
Ruptura calotei rotatorilor poate aparea insa si la tineri in urma unui
traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe
fata anterioara a bratului.

B. Anamneza generala

Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa


obtina date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de
debut si asupra cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificate
drept cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei
miscari gresite sau a unui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile
survin fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale,
evolutia sa si influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea
pentru care bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata
precizandu-se urmatoarele :

a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat


b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;
c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care
bolnavul ni le poate preciza ;
d) Durata durerii trebuie de asemenea analizata, uneori durerea este
permanenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate
constanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi
declansata de anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o
intensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine
articulara ;
e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care
bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ;
f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente
sau mijloace ortopedice.

C Starea prezenta – examenul clinic


Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in
structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia
lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in
activitatea curenta.
Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si
rosu, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului,
modificari ale mainii (in sindromul algo-distrofic ; umar-mana).
La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care
se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.
Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite
miscari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de
torace, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia
(proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi).
Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator :
antebratul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului
bratului fie in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea
de rotatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau
la spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind
semiflectat pe brat (realizand un unghi drept).
Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand
o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a
supraspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita
subscapularului, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita
subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita
bicipitala.
Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara,
marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromiala
si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie
axilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior
respectiv (reflexe, sensibilitate).

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

a)Examenul clinic
1) In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea
activa si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau punctele
dureroase. Executand noi insine, sau punand pe bolnav sa efectueze
miscari de abductie, rotatie interna si externa, constatam ca aceste
miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare
retinere din partea bolnavului, datorita durerilor. Practic punem
bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si antebratului flectat in
unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscarea de
abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de
45 de grade, bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul
superior, miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce
traduce existenta unei leziuni a tendonului supraspinosului, care
producand o proeminenta, intampina dificultati in trecerea prin
defileul interacromiotuberozitar. La palpare deosebim mai multe
puncte dureroase, in functie de formatiunea anatomica predominanta
lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpul
abductiei gasim si un punct subacromial (zona antero-externa), foarte
sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.
La alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a
umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se
intensifica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa
corp ; in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt
limitate nu numai rotatia externa ci si abductia.
2) La examenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere a
temperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactie
sub forma unei bombari pe fata antero-externa a umarului (consecinta
a revarsatului abundent al bursei subacromiodeltoidiana).
Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si
contracturii musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar
de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala
pare bogata. Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai
limitata este abductia care nu depaseste adesea 30-40 grade (in acest
caz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea
omoplatului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-
humerale). Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau
interna este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la
ceafa sau in regiunea lombara).
3) La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile
articulatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu este
vorba deci de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale
scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa (este un
blocaj mecanic care nu este datorat unei contracturi musculare, ci unui
obstacol material.
4) La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o
impotenta a bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in
contrast cu pastrarea miscarilor pasive.

b) Examenul radiologic
Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic,
examenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere.
Nu este mai putin adevarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui
bolnav cu periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa
un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale
umarului, inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de
integritatea extremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza.
Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-
humerala, examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ;
efectuandu-se clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi
constatate calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-se
calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei
tuberozitati humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un
volum variabil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o
semnificatie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt
insotite de procese inflamatoare.
Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul
dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai
pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta
constituie deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii
bolnavi examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare
a humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales
la cei cu umar blocat ; uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in
zona din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat examenul
radiologic nu evudentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila
artrografia prin care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi
injectati numai cativa milimetri de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o
articulatie normala) si o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este
utila si pentru diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor – prezenta
substantei de contrast (injectata intraarticular). In tesuturile moi
periarticulare, mai ales in bursa subacromiodeltoidiana are semnificatia unei
solutii de continuitate in capsula si in calota rotatorilor.

c) Examen de laborator
Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si
diferential ale PSH sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii
(VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice),
testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul
reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa,
examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axiala
computerizata, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-
grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica nucleara.

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


Diagnostic pozitiv – in functie de “sindromul de impingere” si “sindromul
supraspinosului”.
Clinic “sindromul de impingere” se caracterizeaza prin prezenta unor
dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care
practica anumite sporturi (aruncari).
Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in
intensitate, accentuata de activitate, are un punct maxim la regiunea
anterolaterala a umarului, iradiaza in brat si exacerbeaza noaptea in somn la
schimbarea pozitiei. Durerea este perceputa la ridicarea bratului mai ales in
unghiurile 90-120° (ridicarea bratului deasupra capului). La examenul fizic
se constata o limitare a flexiei si a rotatiei interne.
Semnul “impingerii” este pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ridica
bratul in fata si in sus, pana deasupra capului; bolnavul resimte o durere
imensa in momentul in care marea tuberozitate a capului humeral vine in
contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicarii pasive).
Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.
Durerea, determinata prin manevra de realizare a semnului
“impingerii”, poate fi evitata prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub
acromion, ceea ce confirma diagnosticul de “sindrom de impingere”.
Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul
abductiei pasive (la 90°) si rotatiei interne. La palpare se produce o durere
relativ intensa cand se apasa marginea anterioara a acromionului.
Diagnosticul pozitiv in “sindromul supraspinosului”
Clinic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani,
cu activitate fizica intensa, suferinta aparand de partea mai intens solicitata.
Ea poate fi asimptomatica multa vreme pana la momentul declansarii
durerilor de catre un traumatism sau o silicitare excesiva. Durerea este
resimtita de obicei in profunzimea umarului, imprecis localizata; se
intensifica in timpul noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea
afectata impiedicandu-l sa se odihneasca. La examenul obiectiv se constata o
limitare a miscarilor umarului, mai ales a abductiei. Durerea maxima este
perceputa de bolnav in cursul miscarii de abductie intre unghiul de 70° si cel
de 100°, cand solicitarea supraspinosului este maxima.
In suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau in rupturile
mansonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.
La palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2
cm de marea tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la
nivelul micii tuberozitati (tendinita subscapularului) in zona inferolaterala a
marii tuberozitati (tendinita subspinosului sau micului rotund).
Diagnostic diferential
Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de suferinte:
a) afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilaterale;
b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare, de
regula bilaterale; c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea
fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de suferinte sunt
determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea tip de
leziuni extrinseci.
In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului
(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din
grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c.
a) Afectarea structurilor umarului – in exclusivitate – de regula unilaterala,
inafara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul
“Milwaukec”, osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica,
artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau
secundare (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa,
traumatismele umarului, guta, pseudoguta.
b) Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartrita
reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita,
artrita psoriazica, fibrozita.
c) Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia
cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias,
afectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).

EVOLUTIA BOLII
Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea
producandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie
spontan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava,
uma-rul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La umarul
blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul
umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni,
umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in
intregime mobilitatea.
Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile
pana la cateva saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori
trenanta, durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai
adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce
dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dureros acut.
Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani,
dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de
jena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala.

PROGNOSTIC
Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosticul
este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament precoce,
complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realizarea
miscarilor mai complexe si dificile.
Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:
1) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi
musculare, tendoane, bure, filete nervoase);
2) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave
3) varsta inaintata la care:
- modificarile degenerative sunt importante
- riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare
- pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)
- se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicului)
se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica
adnimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii
cardiovasculare contraindica fizioterapia etc.)
4) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendinita
calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza
cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;
5) administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH,
diversele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

TRATAMENTUL
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calmeze
durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze
mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de
forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomanda
repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La umarul
pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de
PSH tratamentul se imparte in:
a) igieno-dietetic
b) evolutia starii psihice
c) medicamentos
d) balneofizical:
- hidroterapie
- electroterapie
- masaj
- kinetoterapie
- examen CFM
- terapie ocupationala
e) cura balneoclimatica.

Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In
caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea
membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in aductie.
Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata),
avand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si
a sindromului distrofiei simpatice reflexe.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca
urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Evolutia starii psihice


Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti
etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura
recidivarii puseurilor.

Tratamentul medicamentos
Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine,
infiltratii si la nevoie, antibiotice. La umarul dureros simplu, ca medicatie, se
aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa cedarea
durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau
indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchiloza. Deci,
atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut,
mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.
In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de
dureri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament
medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau balneo-
kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele interventii
chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital,
denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.
Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical – sutura
tendonului rupt.

Tratamentul balneo-fizical
In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un
tratament profilactic si unul curativ.
Tratamentul profilactic
Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din
sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu
ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM,
hidroterapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind
in feul acesta aparitia bolii.
Tratamentul curativ
Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se
aplica:
- tratamentul igieno-dietetic – in faza initiala in care predomina leziunile
inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce fenomenele
dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se
prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important
in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:
- electroterapia
- hidroterapia
- masajul.
Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:
- combaterea fenomenelor inflamatorii
- calmarea durerii
- refacerea troficitatii tesuturilor
- recuperarea functionalitatii umarului.
Stadiul acut are doua faze:
- o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-
patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-
praspinosului;
- a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta
functionala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la
tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata
numai o te-rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei
medica-mentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la
timpul necesar tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-
a caracterizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o
anchiloza fibroasa periarticulara.

Electroterapia
Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala
curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-
toasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza
eritem.
Tot din electroterapie mai folosim:
- bai de lumina partiala 10-15 minute
- diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms
- ultrasunete.
Curentul galvanic
In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de
evolutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.
In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi
electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi
mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta
mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui
electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvanizare
longitudinala de-a lungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul acesta,
electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de
maini.
Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)
Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele
necesare pentru o galvanizare. Avem, deci, un pantostat cu toate anexele lui
(cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).
Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea
tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o
eficacitate maxima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul
galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a solutiei
medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) decatonii,
se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-carcate
negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (catod). Luam o
bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam
pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pen-tru a inlatura
prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia electrrozilor este de
preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi de
cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate
contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a
pantostatului.
Curentul diadinamic:
a) In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu
DF de 100, tinp de 15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care
conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;
b) Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp
de 15-20”. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de
mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a
sensibilitatii.
c) La sfarsitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada
fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii
curentului.
Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadina-
mici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi-
nute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem
chiar doua sedinte pe zi.
In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de
6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.
Ultrascurte (UUS)
Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa
efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se
urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.
Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de
cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-
pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.
Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele
concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la locul de contact al
metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).
Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca
razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot
timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta,
aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se
astfel efectul.
Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.
In periartrita se folosesc monodele si minodele.
Diatermia cu unde scurte
Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea
aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin
miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei.
Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un
scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem
emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator
circular cand dorim o incalzire maxima la periferia suprafetei iradiate, unul
dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei iradiate sau
unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.
Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi
de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.
Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe suprafata
tegumentului.
Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tratat,
procedam la manevrarea aparatului.
Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe
magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta
fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului
celulo-adipos al regiunii.
Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W,
respectiv 20-74 mA.
Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media
fiind intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau
aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zilnic sau la doua
zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o
pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.
Baile de lumina
Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa
scopul urmarit si se aseaza baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea
un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o
patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit
bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea
timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare
cu apa la 22°).

Hidroterapia
Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-
mului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-
derare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a
fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de
agregare, in aplicatii interne si externe.
Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut
mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai
mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu
numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza
aproape intotdeauna.
Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH
Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea
umarului si sunt:
1) – comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros,
schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate
de 2-3 ori pe zi;
2) – comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amendarea
fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul
zile si in mod permanent noaptea;
3) – dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii,
procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;
4) – baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;
5) – baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;
6) – impachetarile cu parafina sau namol;
7) – kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;
8) – dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8
minute;
9) – bai de aburi – timp de 10 minute.
Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-
ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile
hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea
corecta de hidrotermoterapie.

Masajul in periartrita scapulo-humerala


Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice
multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu aparate
special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care
se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii),
constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, frictiuni,
vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de
masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, -volutia
bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.

Actiunea fiziologica a masajului


In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC)
impulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschilor,
tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii
cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, aparute
in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC,
maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cerebrale.
Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective imediate ale
bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului,
senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modificarile
functionale imediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii
modificarile produse de masaj:
1) – locale –
a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);
b) hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colorarea
tegumentului);
c) accelerarea circulatiei locale;
d) indepartarea stazelor locale;
e) accelerarea proceselor de resorbtie;

2) – generale –
a) stimularea functiilor aparatului circular;
b) ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea
schimburilor respiratorii);
c) cresterea metabolismului bazal;
d) imbunatatirea starii psihice;
e) imbunatatirea somnului;
f) indepartarea oboselii musculare.
Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii
masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea odihnei
pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.
Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza
ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu
afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In concluzie
masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfatice si a
elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are
indepartarea produselor patologice din organism, in refacerea mobilitatii
articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a altor articulatii in alte
boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si
in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.

Delimitarea regiunii
Articulatia centurii scapulo-humerale:
1) – articulatia sterno-claviculara – care leaga capul sternal al claviculei,
manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o
capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.
2) – articulatia acromio-claviculara – leaga extremitatea laterala a claviculei
cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavicular si
coraco-clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulohumerala
este cea mai mobila din organism. Capul humerusului patrunde in
cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este marita datorita
existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula articulara este
intarita de ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral superior,
iferior, lateral si mijlociu).

Descrierea anatomica a umarului


Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul
trunchiului si este formata din: clavicula si omoplat.
Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata transversal,
situata in regiunea anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a
manubriului sternal. Este formata dintr-un corp si doua extremitati. Corpul
claviculei: portiunea mediala este convexa anterior, iar portiunea laterala
este convexa posterior. Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa
si prezinta o fateta articulara pentru manubriul sternal. Extremitatea laterala
(acromiala) turtita de sus in jos prezinta deasemenea o fateta articulara,
ovulara, pentru articulatia cu acromionul. Fata superioara a claviculei este
neteda. Fata inferioara prezinta o portiune mijlocie, un sant longitudinal
(santul subclavicular), in care se insera mschiul subclavicular. Medial de
acest sant, catre extremitatea mediala se afla tuberozitatea costala, pe care se
insera ligamentul costo-clavicular. Lateral de sant se gaseste tuberozitatea
coracoida pe care se insera ligamentele coraco-claviculare.
Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus,
situat in regiunea dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei
margini si trei unghiuri (cranial, caudal si lateral).
Fata centrala este concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a
doua si a saptea. Pe ea se insera muschiul subscapular. Fata dorsala, prezinta
in partea superioara o lama osoasa numita spina omoplatului, care porneste
libera (apofiza) deasupra unghiului lateral, numita acromion. Acromionul
prezinta o fateta articulara pentru clavicula. Pe spina observam o mica
suprafata triunghiulara – trigonul spinei si un tubercul – tuberculul
trapezului. Spina imparte fata dorsala a scapulei in doua:
- fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos;
- fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.
Unghiul lateral al scapulei este voluminos. Prezinta o cavitate articulara –
cavitate glenoida – pentru humerus. In centrul cavitatii gasim tuberculul
intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza cora-coida, pe
care se insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al bicepsului.
Marginea craniala a scapulei prezinta incizura scapulara prin care trece
nervul suprascapular.
1) – lateral (deltoidul)
2) – ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)
3) – dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).
Grupul lateral
Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de
potcoava pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub forma
de V in treimea proximala a humerusului.
Grupul ventral
Marele pectoral are originea sub forma de evantai pe clavicula, partea
respectiva a sternului si primele 6 cartilagii costale, iar insertia pe baza
laterala a santului bicipital al humerusului.
Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa a
coastelor 3, 4 si 5 iar insertia pe apofiza coracoida.
Subclavicularul – de aspect fuziform, are originea pe primul cartilaj
costal, iar insertia pe fata caudala a claviculei.
Coracobrahialul – are originea pe varful apofizei coracoide
printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe fata
mediala a humerusului in treimea medie.
Grupul dorsal
Supraspinosul – are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar
insertia pe fata craniala a marii tuperozitati humerale.
Subspinosul – are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar
insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.
Marele rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe
baza mediala al santului bicipital al humerusului.
Micul rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe
marea tuberozitate humerala.
Subscapularul – are originea sub forma de evantai in fosa scapulara,
iar insertia pe mica tuberozitate humerala.

Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala


În primul rând, inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu
exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca
este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala
necunoscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau
poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam
bolnavului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.
Inainte de efectuarea masajului maseurul se va spala pe maini si va
avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.
Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:
1) – o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o
rezematoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele
dimensiuni:
- lungimea 1,95 cm
- inaltimea 72-75 cm
- latimea 60-65 cm
2) – un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra cefei,
gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.
3) – cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.
Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara
de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana
in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare masaj;
cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru executarea
masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold
daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este
invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:
- masajul regional
- masajul zonal
- masajul selectiv
- kinetoterapia
Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezirea cu
amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana
alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de
introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea
musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci
este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta
forma de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o
vasoconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce
o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are
rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor
sebacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva
asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de
sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma
presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista formati-uni
nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se
transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu
blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte
mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantitate foarte
mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca
intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferi-ca este
stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a
schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si
de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante
minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-
unea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfatice.
Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-
mentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.
Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care
se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe mis-chiul
trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe
partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a acestuia, dupa
care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framantarea cu doua
maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directii
ca la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se fa-ce netezirea de
intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza geluirea, care este tot
una din formele framantarii, manevra executata in directia fibrelor
musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor seroase dupa care se
executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o forma
a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor maselor mudculare.
Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al
musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, muschii capatand o
elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatateste nutritia
tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra
vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante
energetice necesare: proteine, substante metabolice, vitamine si substante
minerale. Tot prin framantare se elimina toxinele, formate in timpul
metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra
SNC.
Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se
executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete,
apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi frictiunea la
articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos,
stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion
pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importanta a articulatiei si
are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din interiorul articulatiei, a
burselor seroase si este o manevra profunda, excitanta, executandu-se de 3-4
ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor,
tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la
nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia lichidelor interstitiale si deasemenea
indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare
si ligamentelor care duc la anchiloze. Se recomanda frictiunea si pe punctele
dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul
frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei,
prin stimularea schimburilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin
diminuarea sensibilitatii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin
reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra
importanta urmeaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se
poate executa cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe
muschiul pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai
excitanta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se
realizeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din
articulatia pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele
musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra ter-
minatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de
sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala,
stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.
Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, manevra
sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante.
Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ridica
temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele
regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-
humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si muschiul deltoid.
Masajul general dureaza 7-8 minute.
Masajul zonal
Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal – adica masajul
articulatiei propriu-zise – care se face prin netezirea articulatiei punand
policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana
la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana
facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei
posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe aceeasi directie,
pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub
axila.
Apoi, ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem nete-
zirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii
si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj dureaza 3-4
minute.
Masajul selectiv
Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau
unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul deltoid,
caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj
poate dura 1-2 minute.

Kinetoterapia
Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la inceput
prin miscari pasive, care sunt la umar:
- antepulsie – unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana
bolnavului prin usoara vibratie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l
poate face bolnavul;
- retropulsie – priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se
face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.
Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax
transversal pe plan sagital:
- rotatie interna (in jurul unui ax vertical)
- rotatie externa (in jurul unui ax vertical)
- abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.
Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miscari
combinate ca:
- mana, umar opus
- palma, regiunea cervicala
- circumductie.

Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bol-


navul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-
zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute
miscarile.

Examen CFM
Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna
cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.
Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:
- flexie – extensie
- abductie – adductie
- rotatie interna – rotatie externa
- circumductie
Flexie (antepulsie) – proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax
frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180°
(flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)
Muschii care executa flexia:
1) Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)
2) Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)
3) Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)
4) Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)
Testarea miscarii de flexie:
- pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele
de-a lungul corpului;
- goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste
miscarea de anteductie a umarului.
Extensia (retropulsia) – proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-
xima de 50°.
Muschii care proiecteaza retropulsia:
1) Deltoidul (inervat de nervul circumflex)
2) Marele rotund (inervat de nervul circumflex)
3) Marele dorsal (inervat de plexul brahial).
Testarea miscarii de extensie:
- bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-
alungul corpului;
- goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul
humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-
trensia bratului.
Circumductia – este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in
centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membrelor
superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti
muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lungul
corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchilozata
permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se
autoserveasca. La nivelul articulatiei umarului, pozitia de functiune este:
a) abductie – adductie (amplitudine 60°)
b) antepulsie 10°
c) rotatie interna 30°
- anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea
altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e
- preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.

Terapia ocupationala (ergoterapia)


Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care
participa bolnavul, sa-i restaureze sau sa-i mareasca performantele, sa-i
faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa
sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau
mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-
motor terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii
determinate de boala si de inactivitate.
La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavului,
care cuprinde:
- performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;
- adaptarile terapeutice necesare, de exemplu, echipamentele ajutatoare,
orteze sau proteze;
- abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale – integrarea
neuromusculara si senzoriala.
Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti-
cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor
bolnavului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a
stabili scoruri:
- modul de alimentare (cum mananca, cum bea);
- igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);
- toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);
- imbracat – incaltat;
- comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la
masina, computer);
- activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si
inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul);
- manipularea de obiecte (ceas, bani chei);
- adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-
varea problemelor);
- accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-
rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat);
- preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare
mecanice);
- educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).
Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare
dee recuperare profilat, cuprind:
Tehnici de adaptare: - activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-
catarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta,
unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la
obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functional al
bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.
Tehnici ocupationale: - prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de
divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de
recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impletituri,
tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gravura,
marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in funcție, mai ales, de spatiile
disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d

XI CURA BALNEOCLIMATICA
Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari
care se aplica sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du-
ratta a 3-4 saptamani.
In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt
utilizate in cura externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la
diferite temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat
sodice ori sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de
ape minerale si la temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-
pachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu
namol.
Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu
concentratii de NaCl (ape sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la
Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Muresului. Des-
carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza
miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de
kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in
suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si pot fi utilizate for-
tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii dinamice
rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.
Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul
pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii,
modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutanata si
stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la
distanta.
Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau
in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrostatice la
care se adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice
sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei
mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situatiei in care
este vorba de ape mixte sarate si sulfuroase (Govora). Hidrogenul sulfurat se
resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentratii mari (Nicolina-Iasi), acesta
patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare in circulatia ateriolara. Ca
rezultat al acestor actiuni creste debitul circulator local in tesuturile
periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A., scade glicemia la
diabetici.
Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu
namol diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu namol
combinat cu parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt
termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de 37-40°C, cele
semifluide la temperaturi mai mari (spre 50°C). Calitatile fizice ale na-
molurilor sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia, termoconductibilitatea.
Namolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati la un nivel inalt,
fiind deosebil de util pentru termoterapie.
In afara efectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte
chimice si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din
namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula-
tie, si asupra organismului.
Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-
neoclimatice din tara noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in
zonele subcarpatice din Muntenia si Moldova si in Podisul Transilvaniei
(Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic Moldova,
Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este
caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).