OBJETIVO

Presentar de manera práctica un paso a paso para

realizar la investigación de incidentes de alto potencial
(HPRI). La guía describe el proceso de investigación de
HPRI de C.I. Prodeco y Proyecto la Jagua, basado en el
modelo de investigación de incidentes de James Reason.

El modelo permite al equipo investigador identifique las

causas que generaron el incidente y las oportunidades
de mejora en la implementación de los factores organi-
zacionales que pudieron influir, con el fin de proponer
medidas correctivas y preventivas que eviten que se
repitan los incidentes.

JUSTIFICACIÓN
La gerencia corporativa de Seguridad y Salud Ocupa-
cional ha definido utilizar la metodología propuesta en
esta guía para investigar los incidentes de alto potencial
y los accidentes considerados como.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

Para prevenir que vuelvan a suceder.
Para detener mayores daños a personas, medio
ambiente y propiedad.
Aprender de nuestros errores.
Recomendar acciones preventivas y correctivas.
No asignar culpas o responsabilidades.

1
EL ERROR HUMANO
El modelo de James Reason está basado en una teoría
del error humano que considera que éste:

No puede ser erradicado o eliminado

Es parte de nuestro proceso de aprendizaje.
Debe ser anticipado.
Los sistemas productivos necesitan ser “toler
antes de errores”
No deben confiarse 100% al desempeño
humano.

¿POR QUÉ OCURREN LOS INCIDENTES?

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Fac Con Acci

Incidente

Gestión de Riesgos: 2 pilares.

Proactivo
Gestión Preventiva
Evitar la ocurrencia
Desarrollo de controles

Reactivo
Evitar la recurrencia
Revisión de controles

2
PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACION
La investigación del incidente se debe iniciar lo más
rápido posible después de ocurrido con el fin de que el
investigador observe el área como estaba en el
momento, evitar alteración de evidencia, asegurar el
área e identificar testigos.

Paso
1 Acciones Inmediatas
Paso Planificación de la
2 Investigación
Paso Recopilación de Información
3
Paso
4 Organización de la Información
Paso Análisis de causalidad
5
Paso Acciones Preventivas y Correctivas
6
Paso Acciones Preventivas y Correctivas
7

PASO 1. ACCIONES INMEDIATAS.

Son actividades que deben realizarse inmediatamente
después del incidente.

3
1. Respuesta a emergencias – Primeros auxilios, control
de la emergencia, aseguramiento del área.
2.Asegurar el lugar.
Confirmar la seguridad del lugar.
No alterar el lugar del accidente
Identificar e implementar las acciones
correctivas inmediatas para prevenir más
incidentes.
Prueba de alcohol y drogas
Notificar a la gerencia
Fotografía, video, mediciones, diagramas,
encuestas.
Documentar acciones de respuesta a
emergencia para analizarlas más adelante.
Completar el reporte inicial de incidentes.
3. Selección del equipo de investigación.
El Gerente responsable de línea y responsable
de seguridad seleccionan el equipo incluyendo
persona del COPASO.
Los miembros del equipo no deberían estar en
una situación potencial de conflicto.
Los miembros deben tener tiempo disponible.
4. Desplazamiento al sitio del incidente. El equipo inves-
tigador debe llegar al sitio del incidente lo más pronto
posible y preparados para recolectar la información.

4
PASO 2. PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION

1. Explicar a la gerencia el incidente para que tenga una

visión general.
La secuencia conocida de eventos.
La administración del sitio debe entregar al
equipo de investigación las fotografías, la
información recopilada.
2. Crear alcance o límites de la investigación.
3. Planificar la investigación (Recursos)
4. Instalar sala de investigaciones en un lugar donde no
hayan interrupciones.
5. Crear gestión de documentos (Un responsable del
equipo encargado de recopilarla, organizarla y
mantenerla).
6. Tomar posesión de los datos ya recolectados.
7. Acordar sobre fecha límite esperada para el reporte.
Los aspectos a considerar en la reunión inicial de
planificación deben incluir al menos:
Identificación del personal a entrevistar.
Adecuado control de documentos y
administración de procedimientos para
documentar la investigación.
Desarrollar un plan de acción de la
investigación.

5
PASO 3. RECOPILACION DE LA INFORMACION
(PEEPO)
La recopilación de la información está dividida en cinco
áreas:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y documentos.
Factores Organizacionales.

Categoría de la Información Método de Recolección

P Personas Entrevista
Testigos Versión escrita de testigos
Gente relevante Observación
involucrada
E Entorno Observación
Clima Revisión
Lugar de trabajo Inspección/Fotografía
Escena del incidente Reconstrucción
E Equipos Inspección
Vehículos, planta, Prueba
herramientas, Operación
infraestructura
P Procedimientos y Revisión
Documentos Comparación
Mapas, gráficos,
documentos, informes,
procedimientos, AST,
fotografías.
O Organización Revisión
Se refiere a los factores Comparación
organizacionales,
estándares de
sostenibilidad de Prodeco.

6
Personas
La entrevista tiene por objeto obtener una descripción
general de lo que sucedió en el incidente.

1.Identificar a las personas que podrían tener

información y obtener sus declaraciones.
2. Realizar las entrevistas en forma individual, teniendo
en cuenta los siguientes tips:

Presentarse como miembro del equipo investi

gador sin posición en la empresa.
Explicar al entrevistado que se están buscando
las causas del incidente, más no culpables.
Establecer relación de confianza.
Al iniciar, preguntas abiertas, a medida que se
avance, preguntas cerradas.
Los testigos deben estar disponibles para
clarificar inquietudes del equipo investigador.
Preguntar si le permite tomar notas durante la
entrevista.

Técnica de entrevista

Recuento libre/relato Parafraseando

Preguntas abiertas Preguntas cerradas

Alternando Respuestas Preguntas guiadas

7
3. Solicitar a los testigos que expliquen:
Secuencia de eventos, observaciones, acciones.
Controles de riesgo existentes y /o ausentes.
Incidentes similares anteriores.
Entrenamiento y formación recibida por los
afectados en el incidente.
Limitaciones físicas o problemas de salud.
Tensión o presiones de tiempo.

Recolección de datos Personas:

Aspectos Qué buscar
Turnos Ciclo de trabajo, turno de la persona, horas
trabajando.
Historia 72 horas antes del incidente, del personal clave.
Psicología Evalúe la personalidad, Motivación hacia la seguridad,
Conflictos, Stress, Influencias Externas, Presiones
domésticas.
Fisiología Evalúe el estado físico y mental antes del incidente
(fatiga, abuso de sustancias, estrés físico, enfermedad,
edad y condición física.
Habilidad Evalúe el entrenamiento, experiencia y competencia
para desarrollar la tarea.
Supervisión Determine los niveles y calidad de la supervisión.
Conciencia Estado de conciencia o vigilia, evalúe el grado de
alerta, percepción de los peligros.
Comunicaciones Evalúe si las comunicaciones son adecuadas y efectivas
Grupo de Trabajo Evalúe el grupo de trabajo, forma de repartirse el
trabajo, coordinación entre trabajadores.
Registros Registros del personal, Médicos, de Capacitación, de
Incidentes previos.

Entorno:
Evaluar la escena del incidente y considerar cualquier
impacto o influencia que las condiciones del entorno
pudieran haber tenido sobre la actividad que se
desarrollaba.

8
 Aspectos Qué buscar
Ubicación Posición en que quedaron las personas, equipos,
elementos que se cayeron, dispersaron o proyectaron,
se derramaron.
Marcas Lugar y orientación de rasguños, abolladuras,
agujeros en la superficie, en la pintura, en el suelo, en
las paredes, materiales y en los equipos.
Superficie de Condiciones de la superficie de trabajo que pudieron
Trabajo afectar (inclinación, estabilidad, agujeros o
irregularidades, resbaloso, con baches.
Orden Presencia de residuos, escombros, materiales,
herramientas, equipos.
Ambiente Iluminación, ruido, vibraciones, temperatura,
humedad, precipitación, niebla, hielo, que pudieron
influir en la persona o equipo.
Contaminantes Presentes en el ambiente de trabajo como gases,
vapores, humos, material particulado, que pudieron
afectar la persona o el equipo.
Radiación Energía radiante, presente de algún tipo que pudiera
afectar a la persona o el equipo.
Electricidad Electrocución, descarga, falla de conexión a tierra,
relámpago, corte, contacto.
Viento, Turbulencia Producida en forma natural o por algún equipo, que
pudiera afectar el desempeño.

Las fotografías son muy útiles para el equipo de investi-

gación en esta fase. Antes de mover algo, asegúrese de
tomar fotografías, del área y elementos o equipos.
Equipos y partes.

Examinar el equipo o planta involucrado en el incidente.

Evaluar condición de los equipos, modificaciones,
substituciones, fracturas, etc. Verificar que el equipo era
el adecuado para la actividad que se desarrollaba.

9
 Aspectos Qué buscar
Diseño El diseño debe ser adecuado para los requisitos
operacionales y las condiciones de uso.
Construcción Equipo conforme a las especificaciones y diseño.
Inspecciones y Inspecciones y pruebas al día, certificación cuando
Pruebas se requiera, inspecciones al inicio o recepción, de
pre-uso, periódicas.
Mantenimiento Programa de mantenimiento de acuerdo a los
requisitos del fabricante, mantenimiento al día.
Modificaciones Cualquier modificación debe ser autorizada, previa
evaluación. Las modificaciones no deben afectar
negativamente a la seguridad o confiabilidad del
equipo.
Daños En los componentes o equipos debido a
quemaduras, torsiones, fracturas, marcas de golpes.
Fallas Por sobrecarga, tensión excesiva.
Ajustes Ajuste, montaje inapropiado, defectos de
fabricación, templado, tratamiento térmico
incompleto, inadecuado. Deficiencias de lubricación
o tratamiento superficial.
Dispositivos de ¿Cómo funcionaron?
Seguridad

Papel (Procedimientos)

Revisar la tarea que se estaba ejecutando. Verificar los

procedimientos de trabajo y la programación para
determinar si contribuyeron al incidente.

Aspectos Qué buscar

Procedimientos Utilizados para realizar la tarea.
Disponibles
Contenidos del procedimiento se ajustan a la tarea
Detallan correctamente el trabajo a realizar
Establecen los criterios de operación en forma clara
Contenidos claros, lenguaje entendible por el operador
Procedimientos actualizados, controlados y aprobados.

10
Papel (Organización)

La gerencia tiene responsabilidad legal de velar por la

seguridad del lugar de trabajo y de la fuerza laboral.

Aspectos Qué buscar

Cultura de la Políticas de la empresa, planificación de los trabajos,
organización entrega de buenos equipos y herramientas, presiones
comerciales u operacionales, estructura organizacional,
sistema de administración de las personas.
Programa de Sistema de entrenamiento estructurado para la entrega
capacitación de las habilidades técnicas y los conocimientos de
seguridad necesarios. Medición de la efectividad de los
programas.
Mecanismos de Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluación de
control Riesgos, Autorizaciones, Especificaciones de Compra,
Elementos de Protección Personal.
Otros Planos, mapas o diseños del área o equipo, informes
del área de incidentes previos, acciones correctivas.
Sistemas de respuesta a emergencias.

Recolección de Datos
Categoría de la Información Método de Recolección
P Personas

E Entorno Use PEEPO para tormenta

de ideas sobre los datos que
E Equipos necesita recolectar o para
separarlo en secciones
P Procedimientos y documentos
administrables
O Organización

11
PASO 4. ORGANIZACIÓN DE DATOS
Luego de recolectar la información, es importante que
sea organizada para preparar el análisis de causalidad.
El método recomendado para organizar la información
es el cronograma y los 5 Por qué.
Provee un marco de trabajo para organizar la
información y evaluar si existe información
contradictoria o faltante.
Ayuda a comprender y seguir en forma lógica
los eventos que llevaron al incidente/accidente.
Fácil de usar.
Puede manejar incidentes simples o complejos.

Consejos para el cronograma:

Los eventos son ordenados en un cronograma
que avanza de izquierda a derecha.
Use una pared grande.
Escriba claramente usando papel de notas
(post it)
Muévalas de acuerdo a los requerimientos
Agregue fechas/horas cuando sean conocidos.

Consejos para los 5 Porqué

Ítems pueden dividirse en 2 o más vías simple
mente haciendo la pregunta por qué?
Para iniciar, tome los eventos claves.
Podría no ser necesario hacer los 5 por qué.
Sólo hasta que el por qué ya no pueda ser
contestado.

12
Ejemplo Cronograma y 5 Por qué.

8:00 a.m. 10:00 a.m. Operador de 10:30 a.m.

Operador de Operador de Grúa no ve al Operador de
grúa nuevo, grúa manejaba conductor del grúa choca un
ingresa al área rápido. camión. camión
sin inducción. estacionado en
el área de carga.

La inducción se Operador de Había poca

realiza una vez grúa no iluminación en
por semana. conocía las el área.
normas del
área.

La inducción se Operador de
realiza una vez grúa no
por semana. conocía las
normas del
área.

Las luminarias no
están incluidas en
las inspecciones
del área ni en el
programa de
mantenimiento del
área.

La información obtenida durante el proceso de

recopilación de la información se utiliza para hacer la
tabla utilizando un papelógrafo o notas post it en la
pared.

13
PASO 5. ANALISIS CAUSAL
Factores Condiciones de
organizacionales la tarea /entorno Acciones Defensas Incidente

Estándares de Factores Individuales

gestión humanos Ausentes
Equipo Fallidas
Factores del
trabajo

¿Cómo se elabora el análisis causal?

Utilizando los datos e información del cronograma y 5

porqué, los datos del PEEPO y cualquier otra fuente de
información que haya obtenido durante los pasos 3 y 4.

Paso Identificación de defensas ausentes/fallidas

1 (tormenta de Ideas).

Paso Identificación de acciones

2 individuales/equipo (Tormenta de ideas)

Definición de condiciones de la tarea/entorno

Paso (por cada acción individual/equipo se debe
3
identificar al menos una condición.
Definición de factores organizacionales (por
Paso cada condición de la tarea/entorno, identificar
4
al menos un factor organizacional.

Paso Identificación de defensas ausentes/fallidas

5 (Tormenta de Ideas)

14
Defensas Ausentes o Fallidas

Estos factores resultan de las defensas inadecuadas o

ausentes que fracasaron en la detección y protección de
fallas técnicas y humanas.

Son las medidas de último minuto, que no previnieron el

resultado del incidente o mitigaron/redujeron sus conse-
cuencias.

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Incidente

Defensas Ausentes/Fallidas

Sistemas de Detección.
Sistemas de Protección.
Sistemas de Advertencia.
Guardas o Defensas.
Recuperación.
Escape.
Rescate.
Dispositivo de Seguridad para Operación.
Equipo de protección personal.
Identificación del riesgo.
Sistemas de control.

15
Ejemplos defensas ausentes/fallidas:

1.No existe señalización en el área de bodega que

establezca un límite de velocidad para montacargas.
2.El chofer del camión no utiliza su chaleco reflectivo.
3.El montacargas no cuenta con una alarma de exceso
de velocidad.

Orden de las defensas ausentes/fallidas:

Categoría de la defensa Definición Ejemplo de defensa
Conciencia Entender la naturaleza y Capacitación, inducción,
severidad de las entrenamiento, comunicación,
condiciones de riesgo evaluación del riesgo,
presentes en el lugar de competencia, información.
trabajo.
Detección Entregar una clara Señalización, luces de
advertencia de la advertencia, sirenas de
presencia y la naturaleza advertencia, detectores de gas,
de una condición sensores de velocidad.
potencialmente de riesgo.
Control y Restituir el proceso a un Procedimientos, protocolos,
recuperación estado seguro con un interruptor de seguridad,
provisional daño o lesión mínimo. válvulas, sistemas de detección
de emergencia, guardas.
Protección y Limitar las consecuencias Elementos de protección
contención adversas de alguna personal, extintores, kits de
liberación no planificada derrames, áreas protegidas.
de masa, energía o
material de riesgo.
Escape y Rescate Evacuar todas las Acceso/Salida seguro, plan de
potenciales víctimas del emergencias, comunicación de
lugar lo más rápido y emergencias.
seguro posible.

Cada categoría se activa cuando falla la anterior.

Acciones Individuales o de Equipo

16
Son los errores o violaciones que condujeron directa-
mente al incidente.

Están típde causalidadente relacionados con personas

que tienen contacto directo con el equipo o material.

Siempre están comprometidas “activamente” (alguien

hizo o no hizo algo) y tienen directa relación con el
incidente.
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Incidente

Deben ser acciones, debe existir un verbo fuerte. Debe

ser una no conformidad.
Alguien hizo algo que no debió hacer.
Alguien no hizo algo que debió haber hecho.

Acciones (Individual/Equipo)

Supervisión
Autoridad operacional
Velocidad operacional
Uso de equipos
Uso de equipo de protección personal
Cumplimiento de procedimientos

17
 Gestión de cambio
Manejo de equipos y/o materiales
Conducta inapropiada
Método de Trabajo
Prácticas de higiene ocupacional
Reconocimiento/percepción del Riesgo
Administración del riesgo

Ejemplos Acciones (Individuales/Equipo)

1.El conductor del montacargas maneja a exceso de
velocidad.
2. El conductor del camión se baja de éste y camina por
el área de bodega. (Acción prohibida por la organi
zación).

Condiciones de la Tarea – Entorno

Son las condiciones que existían inmediatamente antes o
a la hora del incidente que influenciaron en él.

Son las circunstancias bajo las cuales el error y violación

tuvo lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea,
el entorno de trabajo, la capacidad individual y factores
humanos.
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Incidente

18
Las condiciones de la tarea promueven errores o
violaciones.

Condiciones de la Tarea/Entorno
Factores del Lugar de Trabajo

Planeación/Preparación/Selección del personal de la

tarea.
Análisis de riesgos/análisis de seguridad del
trabajo
Procedimientos de trabajo – disponibilidad e
idoneidad
Permiso de trabajo - disponibilidad e
idoneidad
Situación o condición operacional anormal
Herramientas/equipos/materiales (condición,
disponibilidad, idoneidad)
Integridad de los equipos.
Orden y aseo.
Condiciones climáticas
Congestión/restricción/acceso
Tarea rutinaria/no rutinaria
Riesgo de incendio y/o explosión
Iluminación
Temperatura
Ruido
Ventilación
Presión
Gases, vapores o material particulado
Radiación
Sustancias Químicas

19
 Entrenamiento
Vida silvestre
Inclinación de superficie/Condiciones

Condiciones de la Tarea/Entorno
Factores Personales

Complacencia/motivación/actitud
Drogas/influencia del alcohol
Fatiga
Presiones de tiempo/productividad
Supervisión
Capacidades físicas/mentales
Tensión física/mental
Problemas personales
Distracción/preocupación
Competencia/experiencia/habilidad para la
tarea
Comunicación
Tolerancia de violaciones
Cambio de rutina

Ejemplos Condiciones de la Tarea/Entorno

1. El conductor del camión no conoce los riesgos y

normativa de seguridad del área de la bodega.
2. El conductor del montacargas estaba nervioso por
una entrevista que tuvo recientemente con el Gerente
de la organización.
3. Fallaron los frenos del montacargas.

20
Factores Organizacionales

Son los estándares organizacionales básicos que origin-

aron el incidente.
Podrían estar inactivos o no detectados.
Sus efectos se notan cuando se combinan con errores y
violaciones.
Se busca identificar dónde nos equivocamos como
organización, donde fallaron los sistemas.

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Fac Con Acc

Incidente

Factores Organizacionales (Estándares PLJ)

1. Liderazgo, estrategia y responsabilidad.

2. Planificación y recursos
3. Conducta, sensibilización y competencia
4. Comunicación y compromiso
5. Gestión de riesgos y cambios
6. Peligros catastróficos
7. Cumplimiento de legislación y control de documentos
8. Integridad operacional

21
9. Salud e Higiene Ocupacional
10. Medio ambiente, biodiversidad y funciones del
paisaje.
11. Contratistas, proveedores y socios
12. Compromiso social y comunitario
13. Gestión de ciclo de vida: proyectos y operaciones.
14. Gestión del producto
15. Gestión de incidentes
16. Seguimiento y revisión
17. Emergencias, crisis y continuidad del negocio.
Ejemplos de Factores Organizacionales:

1. No existe un sistema de inducción de los riesgos

específicos y normatividad para el personal de los
contratistas que desarrolla trabajos en la empresa.
2. No existe un sistema de liderazgo visible por parte de
la gerencia (la gerencia no realiza visitas a terreno, ni
conversa con la gente sobre temas de seguridad.
3. Priman los objetivos de producción sobre los objetivos
de seguridad.

PASO 6. ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

La investigación debe arrojar recomendaciones como
acciones correctivas o preventivas. Para esto se deben
revisar todas las defensas fallidas o ausentes y los

22
factores organizacionales identificados en el análisis de
causalidad.

Cada recomendación es un compromiso escrito de

acción que la gerencia debe tomar para prevenir nuevos
incidentes.

Las acciones propuestas deben ser SMART

S – Acciones específicas
M – Resultados Medibles
A – Alcanzables y con responsable definido
para la acción
R – Relevantes respecto a factores y causas
básicas
T – Tiempo definido y razonable con respecto a
la magnitud de la acción.

Se recomienda no proponer más de seis acciones correc-

tivas y preventivas.

Las recomendaciones deben ser enmarcadas dentro de

las opciones de control del riesgo, según la siguiente
jerarquía de controles:

23
 Jerarquía de Controles
Eliminar La eliminación completa del riesgo. Controles
Sustituir Reemplazo del material, proceso o Duros
peligro por uno menos peligroso.
Rediseñar Rediseñando la planta, equipo o
procesos de trabajo.
Separar Aislando el peligro con protección o
resguardo, o removiendo al
personal.
Administrar Proporcionando controles tales Controles
como entrenamiento, Blandos
procedimientos.
Equipo de Uso correcto del Elemento de
protección protección personal, donde otros
personal. controles no son factibles.

Definiciones:

Acción de mitigación: Acción tomada para eliminar una

no conformidad. Solucionar el problema.
Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa
de una no conformidad detectada.
Acción Preventiva: Acción para eliminar la causa de una
no conformidad potencial.

Ejemplos de acciones:
Acción Responsable Plazo
Se implementará un sistema de inducción Gerente de 15-04-2010
específica para cada área de trabajo, el Recursos
cual estará orientado a explicar los riesgos Humanos
y normativas a toda persona ajena que
ingrese a un área.
Se incluirá en la descripción de cargos de Gerente de 15-05-2010
cada gerente, la obligación de tener un Recursos
programa de liderazgo visible, en el cual, Humanos
al menos una vez cada año realice
actividades como: inspecciones, charlas de
seguridad, etc.

24
PASO 7. REPORTE DE HALLAZGOS PARA
PRESENTACIÓN A LA GERENCIA
El informe de la investigación contiene la presentación
de los hallazgos y recomendaciones de la investigación.

Debe incluir como mínimo:

1. Resumen Ejecutivo y fotografía

2. Causas básicas
3. Plan de acciones preventivas y correctivas (3 a 4
acciones SMART como máximo) contundentes y
relevantes respecto de las causas básicas que
generaron el accidente, con énfasis en intervención de
los factores organizacionales que contribuyeron.
4. Aprendizaje clave

25