INSTITUTO GESTION DIRECCION RED DE SALUD

DE SERVICIOS DE VILLA EL SALVADOR LURIN

SALUD PACHACAMAC PUCUSANA
LURIN

HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA

(Según N.T. N° 022-MINSA/DGSP)

N° de Fecha de Hora de
Registro Atención Día Mes Año Atención

I. FILIACIÓN

Nombres y Apellidos
Fecha de
DNI Edad Sexo (F / M)
Nacimiento Día Mes Año

II. DOMICILIO

Departamento Provincia Distrito Localidad

Dirección

III. TIPO DE ATENCIÓN Y SERVICIO

Sin
AUS SOAT Otros Servicio Medicina Otro
Seguro

IV. ANAMNESIS

 Tiempo de Enfermedad:
 Síntomas principales:
 Relato:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 Antecedentes: ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
 Examen Físico: FC FR T° PA: SAT 02
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

V. .
Tipo de DX
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CIE - 10
P D R
1.-
2.-
3.-
VI. EXAMEN AUXILIARES

VII. TRATAMIENTO

Acompañante: ……………………………………………………………………………………………………

VIII. DESTINO DEL PACIENTE

Domicilio Referido Defunción Fuga Observación

Especificar establecimiento donde se refiere.

………………………………………………………………………………………………………………………..

Responsable de la atención ___________________________ __________________________

Nombre y Apellido Firma y Sello

IX. DATOS DE ATENCIÓN EN OBSERVACIÓN

Fecha y Hora de Ingreso: …………………………………………………………………………………………

Evolución: …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

Tipo de DX
DIAGNÓSTICO DE ALTA CIE - 10
P D R
1.-
2.-
3.-

Fecha de Egreso: …………………………. Hora de Egreso: ……………………………………

Responsable del Alta: ……………………………………. ……………………………………….

Nombres y Apellidos Sello y Firma