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FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
SECCIÓN DE NEUROLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

A. ANAMNESIS

1. Filiación
Historia clínica Nº___

Nombre y Apellidos completos: ___

Fecha de nacimiento: __ Edad___ Estado civil___ No. de Hijos___
Ocupación: _____ Natural de___ Residente en__
Dirección: ___ Teléfono: ___ raza__ religión__ seguridad social __
Referido por: ___ Fecha de ingreso: ___Informante: ___ Confiabilidad

2. Motivo de consulta. Queja principal, en palabras del paciente.

3. Enfermedad actual. (La fecha de iniciación de los síntomas. Eventos asociados.

Descripción semiológica de los síntomas [anotación en su orden cronológico del síntoma
principal y los síntomas asociados estrechamente relacionados]. Perfil temporal, forma de inicio,
juicio sobre la evolución de la enfermedad actual; si es súbita y de corta duración, aguda, o
progresiva e insidiosa, anotar el estado de incapacidad que produce el síntoma principal).

Atención médica previa para la enfermedad actual. (Hospitalizaciones, exámenes

complementarios, tratamientos anteriores):

4. Revisión de sistemas. (Averiguar por síntomas constitucionales; luego por otros síntomas
neurológicos: Pérdida del conocimiento, convulsión, cefalea y vómito. Síntomas sensoriales:
visuales, auditivos, gustatorios, y olfatorios. Síntomas motores y sensitivos. Trastornos de la
marcha, equilibrio y coordinación. Compromiso de esfínteres. Además indagar por síntomas
psiquiátricos y luego por síntomas referidos a otros aparatos y sistemas: órganos de los sentidos,
cuello, aparato cardiovascular, aparato respiratorio, gastrointestinal, sistema genitourinario,
osteoarticular muscular, sistema hemolinfático, sistema endocrino, tegumentario):

5. Antecedentes personales. (Historia perinatal y del desarrollo psicomotor, según sea necesario.
Enfermedades previas, en relación con la enfermedad actual y tratamientos. Enfermedades
venéreas. Alcoholismo - tabaquismo. Consumo de sustancias psicoactivas. Traumas, alergias,
cirugías, inmunización. Causas de Hospitalizaciones anteriores).

6. Antecedentes familiares. Enfermedades y causa de muerte en los padres y hermanos.

Enfermedades con componente hereditario (diabetes, hipertensión, cardiopatía, etc).
Enfermedades Neurológicas hereditarias.
7. Historia personal y social. Condiciones de la vivienda. Hábitos de alimentación, de sueño.
Relaciones personales, familiares, laborales. Consumo de sustancias psicoactivas.

B. EXAMEN FÍSICO GENERAL

- Aspecto general.
- Signos vitales: PA ___ Pulso: ___ Frec. Resp.: ___ Temperatura:___ Peso___ Talla:___
- Hacer examen físico completo, (inspección, palpación, percusión y auscultación) anotando
todos los hallazgos, lo positivo y lo negativo, por regiones anatómicas:
- cabeza, ojos, oídos, nariz, boca, garganta.
- Cuello.
- tórax, mamas, axilas,
- abdomen, fosa ilíaca, fosa renal, genitales, región perineal y glútea
- extremidades (osteo-articular-muscular, vascular periférico, hemolinfático, endocrino),
- piel y faneras.

C. EXAMEN NEUROLÓGICO

- Anotar todo lo examinado, hallazgos negativos y positivos.

4. Estado mental

1.1. Nivel de conciencia: Describir respuestas antes de rotular como conciente, somnoliento
o confuso, estupor, coma.

Aplicar escala de coma de Glasgow si es necesario.

1.2. Orientación en persona tiempo y espacio:

1.3 Lenguaje:
Espontáneo:
Nombrar objetos:
Repetición:
Comprensión de órdenes habladas, escritas y mímicas:
Lectura, escritura:
Identificar afasias:
1.4 Memoria: Reciente, antigua.
1.5 Cálculo, según nivel intelectual:
1.6. Lateralidad Diestro - Zurdo - Ambidextro.
1.7. Interpretación de Refranes.
1.8. Juicio sobre nivel de inteligencia:

Si es del caso aplicar el examen corto del estado mental (MMSE) o el MoCA
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2. Cráneo y cara

- Cráneo: forma, perímetro, inspección, palpación, percusión y auscultación:

- Cara: simetría, deformidades, estigmas de enfermedad:

3. Cuello y columna vertebral

- Cuello: motilidad, palpación, auscultación:

- Columna vertebral.
- Inspección, percusión, motilidad, palpación:

Signos meníngeos: rigidez de nuca__ ; signo de Kernig__; signo de Brudzinski: __

- Signos de irritación radicular: signo de Lasegue:___ signo de Dejèrine___ signo de

L'Hermitte:__ signo del timbre: __

4. Nervios craneanos:

Olfatorio (I): Percepción y discriminación de olores por cada fosa nasal:

Óptico (II): Agudeza visual lejana (carta de Snellen) OD sc: cc: OS sc cc:
De cerca (carta de Rosembaum): OD sc: cc: OS sc: cc:
Campos visuales, campimetría por confrontación:
Fondo del ojo: Tamaño del disco, bordes, excavación fisiológica.
Vasos: Calibre, tortuosidades:
Retina: Cicatrices, exudados, hemorragias:
Mácula: Reflejos, lesiones:
Capa de fibras:
Pupilas: Forma, tamaño, posición:
Reflejo fotomotor directo (0 a ++++):
Consensual – Acomodación:
Defecto pupilar Aferente (DPA):

Motor Ocular Común (III), Patético (IV), Motor Ocular Externo (VI):
Motilidad ocular.
Hendiduras palpebrales (medirlas):

Trigémino (V): Reflejos corneanos - Sensibilidad de la cara:

Motilidad y Trofismo de músculos maseteros:

Facial (VII): Simetría facial: en reposo, voluntaria, mímica:

Paresia central, periférica:

Gusto en 2/3 anteriores de la lengua:

 Auditivo-Vestibular (VIII): Agudeza auditiva:(previo examen de C.A.E.).
Logometría: (voz cuchicheada).
Diapasón: Weber, Rinne.
Nistagmus postural.

Glosofaríngeo (IX) y Vago (X): Fonación: disfonía, voz bitonal.

Deglución: disfagia, regurgitación.
Posición de la úvula, Movimientos del velo del paladar.
Reflejos faríngeos.

Espinal (XI): Elevación de los hombros y rotación del cuello.

Trofismo de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios.

Hipogloso (XII): Posición de la lengua en reposo y protruida.

Motilidad lingual - Atrofias - Fasciculaciones

5. Sistema motor
5.1 Motilidad y fuerza segmentaria:
(Calificación: 0 =Ningún movimiento. 1 =Trazas de movimiento, contracción palpable o visible.
2 =Actividad voluntaria, no vence la gravedad. 3 =Actividad voluntaria, vence la gravedad.
4 =Actividad voluntaria vence la gravedad y hace resistencia. 5 =Fuerza normal).

Hombro: Elevación, Aducción (Add)/Abducción (Abd)..Derecho: Add/Abd Izquierdo: Add/Abd

Codo: Flexión (F), Extensión (E)…………………………………..Derecho: F/E Izquierdo: F/E
Muñeca F/E………………………………………………………………….Derecho F/E Izquierdo: F/E
Dedos F/E……………………………………………………………………Derecho: F/E Izquierdo: F/E
Cadera F/E……………………………………………………………………Derecho: F/E Izquierdo: F/E
Rodilla F/E……………………………………………………………………Derecho: F/E Izquierdo: F/E
Tobillo F/E (F= Plantiflexión y E= Dorsiflexión)……………..Derecho: F/E Izquierdo: F/E
Dedos F/E (F= Plantiflexión y E= Dorsiflexión)……………..Derecho: F/E Izquierdo: F/E

- 5.2 Evaluación del déficit motor:

Tipo: Flácido, Espástico
Distribución: Hemi, Mono, Para, Cuadri.
Predominio: Proximal, Distal, Global. Compromiso mayor de flexores o extensores, etc.

- 5.3 Atrofia y fasciculaciones

Describir y medir las masas musculares

- 5.4 Tono muscular. Evaluar para las principales articulaciones en escala de o a ++++.
Consistencia muscular, distensibilidad, hipotonía, rigidez, espasticidad.

- 5.5 Coordinación:
Pruebas: dedo-nariz, dedo-dedo, talón-rodilla
(Con ojos abiertos). Movimientos rápidos alternantes, Stewart- Holmes.
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- 5.6 Movimientos involuntarios patológicos.

Descripción semiológica, partes del cuerpo comprometidas, ritmicidad, frecuencia,
modificaciones con la actitud voluntaria, el reposo, el sueño y la emoción:

- 5.7 Marcha, postura y equilibrio. Descripción de la marcha natural, en la punta de los artejos,
en los talones. Sobre una línea con los ojos abiertos, en tándem: Patrón de marcha:

6. Reflejos
- Superficiales :
Faríngeos (IX-X):
Abdominales Sup.Med.Inf. (D7-D12):
Cremasteriano (L1-L2):
Plantares (S1-S2):
- Reflejos profundos, calificar lado derecho e izquierdo según la siguiente escala:
0 = Ausencia
+ = Disminución
++ = Normal
+++ = Hiperactivo
++++ = Muy activo, con clonus
Maseterino (V Par)
Bicipital (C6) derecho: Izquierdo:
Triccipital (C7) derecho: Izquierdo:
Supinador (C6) derecho: Izquierdo:
Flexor dedos (C8) Derecho: Izquierdo:
Patelar (L4) Derecho: Izquierdo:
Aquiliano (S1) Derecho: Izquierdo:
Clonus: Maseterino o Mandibular, Rotuliano, Aquiliano.

- Reflejos patológicos: Babinski, Hoffmann

Signos de liberación frontal: Succión: __ Hociqueo: __ Búsqueda: __ Prensión palmar: __
Prensión plantar: __ Palmomentoniano (Marinesco): __
Signo de la glabela (Meyerson) __

7. Sensibilidad

-Superficial. Dolor superficial: Térmica: Táctil: Presión superficial:

-Profunda. Propiocepción conciente: Palestesia: Dolor profundo:
Signo de Romberg: __
Coordinación con ojos cerrados: __ (dedo-nariz: __; dedofijo-nariz-dedo: __)
-Sensibilidad cortical: Estimulación simultánea bilateral: __ Discriminación de dos puntos: __
Estereognosia: __ Barognosia: __ Gnosia digital:__ Grafognosia:__ Topognosia: __

8. Esfínteres: Control, incontinencia, retención, reflejo anal.

D. RESUMEN Y PLANTEAMIENTO DEL CASO

1. Resumen del caso: Datos positivos de la historia, de examen físico y del examen Neurológico.

2. Diagnóstico

a. Semiológico (Síndrome o síndromes):

b. Topográfico:
c. Etiológico (enumerar posibilidades diagnósticas en orden de importancia):

3. Plan de manejo y exámenes complementarios.