COLENTINA

CARDIOLOGIE
 Evolutie in dg. si tratarea HTA
COLENTINA

CARDIOLOGIE

NHANES III NHANES III

NHANES II
HTA faza 1 faza 2
(1976-1980)
(1988-1991) (1991-1994)
Avertizare 51% 73% 68,4%
Tratare 31% 55% 53,6%
Controlare 10% 29% 27,4%
COLENTINA

CARDIOLOGIE
Controlul inadecvat al HTA
3153 medici, 14066 pacienti hipertensivi
 Scopul tratamentului
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Reducerea riscului CV global pe termen lung:

– Tratamentul factorilor de risc reversibili
– Tratamentul HTA in sine

• Valoarea tinta:
– <140/90 mmHg si chiar mai jos daca este tolerata
– La diabetici <130/80 mmHg

Tratam in primul rand factorul de risc numit HTA

decat boala numita HTA
 Idei …bune de aruncat
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Daca e tanar putem sa nu ne grabim cu tratamentul

• La varstnici este normala o TA de 150-160 mmHg

• Curba J (TAD<80 mmHg?)

• Folosirea unor doze sau scheme de administrare

“proprii”

• Reducerea antiHTA in cazul unor TA “mici” sau a unui

episod unic de ameteli/bradicardie
COLENTINA Modificarea stilului de viata
CARDIOLOGIE

• Se impune la toti pacientii:

– ↓ TA
– Control asupra altor FR
– Control asupra unor conditii clinice asociate

• Masuri
– Renuntare la fumat
– Scadere ponderala
– Reducerea consumului de alcool
– Exercitii fizice
– Dieta hiposodata
– ↑ cons. de fructe si legume si ↓ cons. de grasimi
COLENTINA
Arsenalul medicamentos
CARDIOLOGIE

• Diuretice:
– Tiazidice: hidroclorotiazida
– Sulfonamide: indapamida, clortalidona
– De ansa: furosemid, torasemid
– Economisitoare de potasiu: spironolactona, amilorid
• Blocanti adrenergici:
– Centrali: clonidina, metildopa
– α-blocante periferice: prazosin, doxazosin, fentolamina
– β-blocante: atenolol, metoprolol, bisoprolol
– α-β blocante: labetalol, carvedilol
• Vasodilatatoare:
– Directe: hidralazina, minoxidil, nitroglicerina, nitroprusiat de Na
– Blocanti calcici: nifedipina, amlodipina, felodipina, verapamil,
diltiazem
– Blocanti ai sist. RAA:
• IEC: captopril, enalapril, monopril, perindopril
• Blocanti de receptori ai AT II: losartan, candesartan,
valsartan, irbesartan
COLENTINA Indicatii si contraindicatii
-diuretice-
CARDIOLOGIE

CONTRAINDICATII
INDICATII
absolute posibile
ICC
Sarcina
Varstnici
Tiazidice Guta Sd metabolic
HTA izolata Intol. glucoza
Afroamericani
IRC
De ansa
ICC
ICC IRC
Antialdosteronice
PostIM HiperK+
COLENTINA Indicatii si contraindicatii
-blocante de canal calcic-
CARDIOLOGIE

CONTRAINDICATII
INDICATII
absolute posibile
Angina stabila
Varstnici
HTA sistolica
B. vasc.perif. Tahiaritmii
Dihidropiridine
ATS carotid. ICC
Sarcina
Afroamericani
HVS
Angina stabila
Verapamil, BAV gr II/III
ATS carotid.
diltiazem ICC
TSV
COLENTINA Indicatii si contraindicatii
-betablocante-
CARDIOLOGIE

CONTRAINDICATII
INDICATII
absolute posibile
Angina stabila
B. vasc. periferica
Post IM
Intol. la glucoza
ICC Astm
Sd. metabolic
Tahiaritmii. BAV gr II/III
BPOC
Sarcina
Atleti
Glaucom
COLENTINA Indicatii si contraindicatii
-inhibitori de enzima de conversie-
CARDIOLOGIE

CONTRAINDICATII
INDICATII
absolute posibile
Disfunctie VS
ICC
Post IM
Nefropatie nonDZ Sarcina
Stenoza bilat. de a.
Nefropatie DZ
renala
Proteinurie Edem angioneurotic
HVS HiperK+
FiA
Sd metabolic
ATS carotidiana
COLENTINA Indicatii si contraindicatii
-blocanti receptor AT1-
CARDIOLOGIE

CONTRAINDICATII
INDICATII
absolute posibile
ICC Sarcina
Nefropatie DZ Stenoza bilat. de a.
Microalbuminurie renala
Proteinurie HiperK+
HVS
FiA
Sd metabolic
RA la IEC
COLENTINA
Mono- sau politerapie
CARDIOLOGIE

Evaluare:
HTA usoara/moderata l val TA netratata HTA severa
Risc CV scazut/moderat l prezenta FR Risc CV crescut
Tinta TA conventionala Tinta TA joasa

1 agent (doza mica) 2 agenti (doze mici)

Daca nu se obtine TA tinta

Acelasi agent Alt agent Aceeasi combin. Al 3-lea agent

In doza max. (doza mica) in doze max. (doza mica)

Daca nu se obtine TA tinta

Combinatie Monoterapie 3 agenti

de 2-3 agenti In doza maxima in doze max.
 Asocieri sinergice
COLENTINA

CARDIOLOGIE

Diuretice

β blocante Blocanti AT1

α blocante BCC

IEC
COLENTINA Recomandari la varstnici
CARDIOLOGIE

• TA tinta este < 140/90 mmHg

• Scaderea se face gradat, pe o perioada mai lunga

• Evaluarea obligatorie a hTA ortostatice

• Majoritatea au si alte conditii clinice care impun un anume

agent

• Cel mai probabil este necesara terapia combinata

• Peste varsta de 80 ani beneficiile terapiei antiHTA sunt inca

neconcludente, dar nu este nici o ratiune pentru intreruperea
unei medicatii eficiente si bine tolerate
COLENTINA Recomandari la diabetici
CARDIOLOGIE

• TA tinta este < 130/80 mmHg; se poate incepe medicatie

inca de la TA normal-inalta

• Mai probabil: combinaţie de antiHTA

• Sunt recomandate toate clasele..dar pentru o protectie

renala mai buna e de preferat un IEC/sartan

• Prezenta microalbuminuriei – indicatie de IEC/sartan (indif.

de valoarea TA!)

• Atentie la hTA ortostatica

 Recomandari in ICC
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Deseori TAS este ↓ (debit mic) dar TAD este ↑ (tonus

simpatic)

• Diureticele + IEC + BB cresc supravietuirea

• Majoritatea antiHTA (exceptie vasodilatatoare directe) au

efect asupra hipertrofiei VS

• BCC sunt de evitat (cu exceptia celor cu angina

necontrolata)

• Atentie la gradul de compensare a ICC!!

 Recomandari in BCI
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• In prezenta anginei/aritmiilor: BB, BCC

• Imediat postinfarct preferabil medicam. ce

nu reduc debitul

• Tratam. cronic postIM cu BB si IEC creste

supravietuirea
 Recomandari in af. functiei renale
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Disfunctia/insuficienta renala este asociata cu

risc foarte mare de evenim. CV

• Protectia privind progresia disfunctiei renale

impune:
– Control strict al TA (<130/80 mmHg si mai jos daca
proteinuria este >1 g/zi)
– Reducerea poteinuriei la valori cat mai normale posibil

• Pentru obtinerea controlului TA este necesara

de obicei terapia combinata (incluzand si un
diuretic de ansa)
 Recomandari in af. functiei renale
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Pentru reducerea proteinuriei un IEC, ARB sau

combinatia lor este necesar

• Sunt dovezi controversate privind beneficiul blocarii

SRAA la cei nonDZ nonproteinurici, cu exceptia probabil
a afroamericanilor. Totusi introducerea unui astfel de
agent pare bine sustinuta.

• O interventie terapeutica integrata (antiHTA, statina,

antiagregant plachetar) trebuie adesea luata in
considerare
COLENTINA Recomandari in AVC
CARDIOLOGIE

• Tinta tb sa fie <130/80 mmHg; beneficii

ale terapiei exista inca de la valorile
normal inalte

• Pot fi utilizate toate clasele dar…cele

mai multe studii au inclus IEC/sartan si
diuretic

• Modul de abordare difera in AVC acut!

COLENTINA
HTA in sarcina
CARDIOLOGIE

• HTA preexistenta: TA ≥ 140/90 mmHg care precede sarcina sau

apare in primele 20 sapt si persista peste 42 zile postpartum

• HTA gestationala: apare dupa sapt 20 si se rezolva in primele 42

zile postpartum

• Preeclampsie: HTA gestationala + proteinurie semnific. (>300

mg/l, >500 mg/24h, dipstick 2+)
• prezenta edemelor nu este elem. dg
• +semne neurologice = eclampsie

• HTA preexistenta plus HTA gestationala suprapusa si

proteinurie: agravarea HTA si proteinurie ≥ 3 g/24h dupa sapt 20

• HTA neclasificabila
COLENTINA

CARDIOLOGIE
HTA in sarcina
• Daca TA 140-149/90-99 mmHg → masuri nonfarmacol.:
• limitarea activitatii
• repaus in decubit lateral stang
• dieta normala
• Daca TA ≥ 150/95 mmHg → tratament medicam.:
• labetalol
• metildopa
• BCC
• BB
• Daca TA ≥ 170/110 mmHg → spitalizare si trat. prompt:
• labetalol iv
• metildopa
• nifedipina
• Ntg in urgenta
COLENTINA
HTA “rezistenta”
CARDIOLOGIE

• Etiologie secundara neinvestigata

• Noncomplianta
• Co-administrare de medicam. ce ↑ TA
• Esecul masurilor nonfarmacologice:
• ↑ in greutate
• etilism
• Hipervolemie:
• insuficient diuretic
• IRC progresiva
• exces de sare
• HTA izolata ‘de halat alb’
• Deficiente in evaluarea TA (de ex. manseta inadecvata)
 O ultima idee …
COLENTINA

CARDIOLOGIE

SCADEREA TA ESTE CEA MAI

IMPORTANTA,
FOLOSIND ORICE RESURSA
COLENTINA

CARDIOLOGIE
COLENTINA HTA primara vs. HTA
secundara
CARDIOLOGIE

Renovasculara
(1%) Hiperaldosteronism primar
Altele Sd Cushing
Renoparenchimatoasa (1%) Feocromocitom etc.
(4%)

Primara
(94%)
 HTA in boli renale
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Renoparenchimatoasa:
– Glomerulonefrite acute
– Pielonefrite cronice
– Rinichiul polichistic
– Nefropatia diabetica
– Hidronefroza
• Renovasculara
– Stenoza de a. renala
– Vasculita intrarenala
• Tumori renale prod. de renina
• Renopriva
 HTA renoparenchimatoasa
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Mecanisme:
– Retentia hidrosalina prin afectarea
eliminarii
– Evtl. implicarea sist. renina-angiotensina

• Teste:
– Creatinina serica
– Examen de urina
– Ecografie abdominala
– ± urografie
 HTA renoparenchimatoasa
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Ce facem:
– Restrictie hidrica
– Dieta hiposodata
– Trat. medicamentos: in special IEC
dar nu numai!
– Dializa
COLENTINA HTA renovasculara
-cauze de stenoza de a. renala-
CARDIOLOGIE

• Ateroscleroza : in 65%, de obicei dupa

50 ani
• Displazia fibromusculara
– Intimala: 1-2%, pana la 25 ani, loc. in
portiunea medie
– Medie: 30%, 25-50 ani, loc. in reg. distala
– Periarteriala: 1-2%, 15-30 ani, loc. in segm
medii si distale
 HTA renovasculara
-indici de suspiciune-
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Mic (nu se recomanda teste aditionale):

– HTA usoara/moderata + absenta unor elem. clinice

• Moderat (teste non-invazive):

– HTA severa (TAD>120 mmHg)
– HTA refractara
– Debut brusc la <20 ani sau >50 ani
– Sufluri abdominale sugestive
– HTA moderata la pac. fumator/evid. de ateroscleroza/↑creatinina
– Raspuns pozitiv la IEC

• Crescut (arteriografie):
– HTA severa cu insuf. renala progresiva/refractara
– HTA accelerata/maligna cu FO de gr. III/IV
– ↑ recenta de creatinina neexplicata/ameliorata de IEC
– Asimetrie de rinichi
COLENTINA HTA renovasculara
-teste de confirmare-
CARDIOLOGIE

• Scintigrama renala dupa adm. de captopril

• Dozarea reninei plasmatice dupa adm. de

captopril

• Dozarea reninei la nivelul venelor renale

• Arteriografie renala
COLENTINA HTA renovasculara
-tratament-
CARDIOLOGIE

• Medical:
– IEC – o sabie cu doua taisuri
– BCC sau alte anti HTA pot fi eficiente
sau mai sigure

• Angioplastie

• Interventie chirurgicala
 Hiperaldosteronism primar
COLENTINA

CARDIOLOGIE

↑ rezist.perif. ? Aldosteronism

↑ reabsorbtie Na+
HTA
HiperNa+-emie

↑ excretie K+
↑ volum plasmatic

HipoK+
Supresie
renina-angiotensina
Slabiciune Alcaloza Poliurie
Paralizii metabolica
 Preambul clinic
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Varsta: 30-50 ani

• Femei > barbati

• Simptome asemanatoare cu alti

hipertensivi

• Tablu clinic datorat in general

hipopotasemiei
COLENTINA
Caracteristici ale HTA
CARDIOLOGIE

• Apare in majoritatea cazurilor

• In general de grad mediu-mare

• HTA maligna este rara

• Greu responsiva in lipsa diagnosticului

COLENTINA
Hipopotasemia
CARDIOLOGIE

• Frecventa, dar nu obligatorie (50% au K+ normal)

• Efecte clinice:
– Slabiciune si fatigabilitate
– Rareori paralizii
– ↑ incidentei chisturilor renale
– Ectopii ventriculare
– Alterare reflexe circulatorii: hTA posturala
– Afectarea secretiei de insulina: toleranta alterata a glucozei
– Afectare vasculara si ateroscleroza accelerata (ef. cronic)
COLENTINA Alte efecte ale
hiperaldosteronismului
CARDIOLOGIE

• Alcaloza metabolica
• Hipernatriemia este obisnuita
• Hipomagnezinemie (mec. neelucidat)
→ tetanie
• Nivel seric ↑ ale peptidului natriuretic
atrial
COLENTINA
Hiperaldosteronism primar
CARDIOLOGIE
-investigatii-
• Screening:
– Potasemia
– Excretia urinara de potasiu
– Activitatea reninei plasmatice (ARP)
– Raport plasmatic aldosteron/ARP
• Confirmare:
– Testul supresiei cu sare
– Testul supresiei cu captopril
– Raspunsul la Spironolactona
– Nivelul seric de 18-hidroxicorticosteron
COLENTINA
Tratament medical
CARDIOLOGIE

• Medical
– Restrictie hidrosalina
– Antagonisti aldosteronici: de electie
– ±tiazidice: hidroclorotiazida/furosemid
– ±BCC/IEC/α-blocant

• Chirurgical
COLENTINA
Clinica in sd. Cushing
CARDIOLOGIE

• Obezitate truncala
• HTA
• Cefalee
• Pletora
• Hirsutism
• Vergeturi
• Manifestari neuropsihice
• Tulburari menstruale
• Impotenta/scaderea libidoului
• Osteopenie
• Miopatii
• Intoleranta la glucoza/DZ
• Litiaza renala
COLENTINA
HTA in hipercorticism
CARDIOLOGIE
-mecanisme-
• Efecte vasculare:
– ↑ receptori α-adrenergici, AT II, vasopresina
– ↑ productia de AT II si EC
– ↓ sinteza endoteliala de NO

• Efecte renale:
– ↑ filtrarea glomerulara (? mecanism)→afectarea fc. renale
– ↑ retentia salina:
• Activarea receptorilor mineralocorticoizi
• ↑ activitatea ATP-azei Na+-K+ in membrana bazolaterala
• ↑ activitatea pompei Na+-H+ in membrana apicala
• ↑ nr. receptori pt. AT II

AT II – angiotensina II
EC – enzima de conversie
NO – oxid nitric
 Sd. Cushing: teste screening
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Cortizol liber urinar (>100 µg/24h)

• Test de supresie cu 1 mg dexametazona

(N: cortizolul seric < 5 µg/dl)
– Rezultate fals negative: <3%
– Rezultate fals pozitive: 10-30%
 Sd Cushing - tratament
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Tratamentul afectiunii de baza

• Tratamentul antiHTA nu este specific

• Atentie particulara la cei corticodependenti

 Feocromocitom
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Tumora secretanta de noradrenalina/adrenalina

• Elemente sugestive:
– Variatii mari ale TA (± hipotensiune ortostatica)
– Paroxisme legate de stress/cafeina/BB/palpare
abdomen
– Context familial/tanar/sarcina
– Neurofibromatoza
– Asocierea altor tulburari endocrine (MEN)
– Simptome: cefalee, palpitatii, greata, agitatie, dureri
abdominale
– Semne: paloare, tahicardie/aritmii, transpiratii, ↓
greutate
 Feocromocitom
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Teste de confirmare:
– Dozarea metanefrinei/ac. vanilmandelic in urina/24h
– Testul la fentolamina?
– Masurarea norepinefrinei serice dupa 0,3 mg Clonidina

• Teste de localizare:
– Tomografie computerizata
– Rezonanta magnetica nucleara
– Scintigrafie
 Feocromocitom
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Tratament chirurgical

• Tratament medical:
– α blocante: fenoxibenzamina
– Inhibitor de sinteza de catecolamine:
alfametiltirozina
COLENTINA

CARDIOLOGIE
COLENTINA
Urgente hipertensive
CARDIOLOGIE

• HTA accelerata-maligna cu edem papilar

• Cerebrovasculare:
– Encefalopatia hipertensiva
– AVC ischemic
– Hemoragie intracerebrala/subarahnoidiana
• Cardiace:
– Disectia de aorta
– Edem pulmonar acut
– Infarct miocardic
• Renale:
– Glomerulonefrita acuta
– Posttransplant
• Exces de catecolamine:
– Criza din feocromocitom
– Simpatomimetice (ex. cocaina)
– Fenomenul de rebound
• Preeclampsia/eclampsia
• Pre/postoperator
 Urgente hipertensive
COLENTINA

CARDIOLOGIE

HTA severa

Cu afectare de organ tinta Fara afectare de organ tinta

Urgenta imediata Urgenta intarziata

↓ TA in max. 1 ora ↓ TA in ore

COLENTINA
Urgente hipertensive
CARDIOLOGIE

• Situatii extrem de variate ce impun judecata clinica

• Debutul este brusc (rapiditatea este mai importanta)

• Aparitia semnelor/simptomelor diferentiaza o TA

severa cronica

• Tratamentul se aplica imediat nu in

‘superdepartamentul de cardiologie’ si nu dupa
sosirea unor analize
COLENTINA
Urgente hipertensive
CARDIOLOGIE

• TAS >180-200 mmHg

• TAD >120-140 mmHg

• Ex. FO: hemoragii, exsudate, edem papilar

• Neurologic: cefalee, iritabilitate, tulb. de vedere, tulb. de

constienta, ± deficite de focar

• Cardiac: semne de IC, angina, IMA, modif. ECG

• Renal: oligurie, retentie azotata

• GI: greata, varsaturi

COLENTINA
Urgente hipertensive
CARDIOLOGIE

• Coordonarea activitatii in jurul pacientului

• Colaborare medic-asistenta
• Prindere 1-2 linii venoase
• Pozitionare bolnav
• ± oxigenoterapie
• Monitorizare TA + ECG + diureza
• Monitorizare semne si simptome
• Medicatia i.v. (rapida) si medicatia orala
• NU SE ADM. SER FIZIOLOGIC!
 HTA+SCA
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Se recomanda:
– Nitroprusiat/nitroglicerina
– Labetalol
– Captopril sl./enalapril iv.
– Morfina
– Evtl BCC (dar nu dihidropiridine)

• De evitat:
– Hidralazina/diazoxid
 HTA + EPA
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Se recomanda:
– Furosemid iv. in doze mari
– Nitroglicerina/nitroprusiat
– Captopril sl./enalapril iv.
– Morfina

• De evitat:
– BB
– BCC
COLENTINA

CARDIOLOGIE
HTA+AVC ischemic acut
• Se temporizeaza daca TA <220/120 (si nu exista
alta urgenta de ex. EPA)

• Se recomanda:
– Labetalol
– Nitroprusiat/Nitroglicerina
– Nicardipina
– Captopril sl./enalapril iv.

• De evitat:
– Nifedipina sl
– depletie volemica
– medicatie ce altereaza constienta
 HTA+AVC hemoragic
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Se recomanda:
– Scaderea TAS<180 mmHg si a TA medii
<130 mmHg
– Medicatie iv.: nitroprusiat, labetalol,
esmolol, enalapril, diltiazem, verapamil

• De evitat:
– Clonidina
– Rezerpina
 Disectie de aorta
COLENTINA

CARDIOLOGIE

• Se recomanda:
– Nitroprusiat/nitroglicerina + BB
– Labetalol iv.

• De evitat:
– Diuretice
– Hidralazina