Recuperarea în bolile reumatologice

Motto: adding life to years

Curs 1

Deficitele funcționale

Șef Lucrări Dr.

Cristina Pomîrleanu
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice.

 Recuperarea...

 specialitate medicală care are ca scop menținerea / recâștigarea

funcției unui aparat/sistem sau a organismului în totalitate.

 habilitas = a fi apt

 reabilitare/recuperare = a reface capacitatea de a fi apt pentru a

desfăşura o viață în condiții optime.
Evaluarea impactului bolii

 din perspectivă medicală:

 capacitatea de funcționare, dizabilitatea și sănătatea sunt
consecințe ale bolii
 scopul terapeutic: evitarea consecințelor asupra individului

 din perspectiva recuperării:

 funcționarea și starea de sănătate sunt asociate
 funcționarea interacționează strâns atât cu caracteristicele
persoanei, cât și cu mediul
 scopul: întreținerea/creșterea nivelului funcțional prin
schimbarea mediului / factorilor personali
Modelul bio-psiho-social al funcționării,
dizabilității și sănătății (1)
 Modelul bio-psiho-social al funcționării,
dizabilității și sănătății (2)

Starea de sănătate:
boală, tulburare, accident, îmbătrânirea,
stresul, anomalii congenitale

Funcțiile organismului:
funcții fiziologice ale sistemelor organismului –
mentale, cognitive, psihologice.
Structurile organismului:
părțile anatomice ale organismului
Deformarea articulară
Anomaliile funcției/structurii = DETERIORĂRI Slăbiciunea musculară
Durerea
Fatigabilitatea
Modelul bio-psiho-social al funcționării,
dizabilității și sănătății (3)

Activitatea:
executarea unei sarcini / acțiuni de către
un individ

Dificultățile la nivelul activității = LIMITĂRI ALE ACTIVITĂȚII

Limitarea mobilității:
mersul, urcatul scărilor, prinderea /ridicarea

Participarea:
implicarea unei persoane într-o situație
de viață

Problemele pe care o persoană le poate resimți în implicarea sa în

situații de viață = RESTRICȚII ALE PARTICIPĂRII
Restricții ale vieții în comunitate, recreere,
hobby-uri
Modelul bio-psiho-social al functionării,
dizabilității și sănătății (4)

Formează mediul fizic, social și de atitudine în care

persoanele trăiesc și își desfășoară viața

Pot reprezenta un mijloc de facilitare / o barieră pentru

persoana respectivă

Cuprinde trăsături care nu fac parte din starea de sănătate:

sex, vârstă, rasă, condiție fizică, stil de viață, obiceiuri
 Dizabilitatea

 termen generic ce cuprinde:

 Afectarea (Impairment) - o problemă a funcției și/sau structurii

corpului

 Limitarea de activitate - o dificultate pe care individul o are în

efectuarea unei acțiuni sau sarcini

 Restricția de participare - o problemă resimțită de către individ

în timpul implicării acestuia în situații de viață.

= fenomen complex care reflectă interacțiunea dintre

caracteristicile corpului unei persoane și cele ale societății în care
el / ea trăiește.
 Recuperarea...

 Scopul principal:

 optimizarea participării sociale și a calității vieții

 Eficientă în 5 moduri:

 Tratarea afecțiunii de bază

 Reducerea deteriorării și/sau dizabilității
 Prevenirea și tratarea complicațiilor
 Ameliorarea funcționării și activității
 Permite participarea
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice...

 Bolile reumatologice...(1)
 “afecțiuni non-chirurgicale ale aparatului locomotor”

 “artrite şi alte afecţiuni ale articulaţiilor, muşchilor, oaselor şi

structurilor periarticulare”
>120 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice
(etiopatogenie, tablou clinic, prognostic şi tratament diferite !)

Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

 Bolile reumatologice...(2)

Este important să eliminăm termenul “reumatism” din

vocabularul nostru medical, dar şi din cel curent !

“Reumatism este un termen comun pentru multe boli și dureri, din care
multe nu au încă nume și care sigur se datorează unui număr mare de cauze”.

William Heberden (1710-1801),

Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79
 Clasificarea bolilor reumatologice
Structura Ținta procesului Boala
anatomică patologic
Articulația Sinoviala Poliartrita Reumatoidă
articulare

Cartilajul Artroza

Sinoviala + enteza Spondilartrite

Patologia periarticulară /
osoase periarticu

Structuri Tendoane, ligamente,

periarticulare capsulă abarticulară/
lare

sdr locoregionale locale și

generale
Osul Os trabecular și Osteoporoza
cortical Osteomalacia
Tumori
Articulație, mușchi, Sinoviala LES, SSc, Sdr Sjogren
colagenoze
conjunctiv

organe/sisteme Mușchi striat Miopatii inflamatorii

BII tes

Mușchi neted idiopatice

BMTC
Vasculite sistemice
 Bolile articulare

Tip Ținta anatomică Boala

principală
Sinoviala Poliartrita reumatoidă
inflamatorie Sinoviala + enteza Spondilartrite
degenerativă Cartilajul Artroza
etiopatogenie

Cavitatea articulară Artropatia gutoasă

microcristalină (sinoviala, cartilaj, os) Artropatia prin depunere de
pirofosfat de calciu
mecanică Disc intervertebral Patologia discală
Articulația Artrita septică
infecțioasă Disc intervertebral Discita
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice...

 Principalele simptome & semne osteo-
musculo-articulare
 Durerea

 Redoarea articulară

 Tumefierea peri- / articulară

 Impotența funcțională

 Nespecifice şi/sau specifice, în funcție de organul/sistemul

interesat
 Durerea - cel mai frecvent simptom

senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcută asociate

cu o leziune tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca o
astfel de leziune (Merskey, 1986)

 Sediul – unde?
 Caracterul – când?
 Durata – de când?
 Debutul - cum?
 Evoluția – ce s-a întâmplat?
 Factorii precipitanţi şi/sau agravanţi – ce?
 Factorii amelioranți – ce/ care?
 Sediul durerii
 Articular Sdr. articular

 Periarticular
 Enteze Sdr. regional
 Nervi periferici
 Viscere

 Muscular Sdr. muscular

 Osos Sdr. osos

 Generalizată Sdr.
(difuză) dureros generalizat
Durerea articulară

ariile articulare periferice:

 simetric vs asimetric,
 aditiv,
 intermitent,
 migrator

și/sau

 coloana vertebrală

Joint pain, web-site

 Durerea articulară periferică și vertebrală

 caracter mecanic - se exacerbează la mişcare şi se ameliorează în

repaus (artroză, patologia discală)

 caracter inflamator – se exacerbează în repaus şi se ameliorează cu

mişcarea (PR, colagenoze, artropatii microcristaline, spondilartrite)

 caracter permanent sau mixt - este prezentă atât în repaus, cât și

la mișcare, uneori cu accentuare în repaus (nocturn) în afecțiunile de
tip inflamator sau în timpului mișcării în afecțiunile de tip
degenerativ.
 Durerea articulară periferică
Numărul articulațiilor  o articulaţie (monoarticulară),
interesate  între 2-4 artic. (oligoarticulară),
 ≥5 artic. (poliarticulară).
Tipul de articulații  artic. mici simetric (MCF şi IFP în PR, LES; IFD
interesate în APs; IFP și IFD în poliartroză),
 artic. mici asimetric (în A.reactivă, gută),
 artic. mari și medii simetric (genunchi,
glezne, umeri în PR; genunchi, articulaţii CF în
artroză),
 artic. mari și medii asimetric (în A.reactivă).
Durata sub 6 săpt. = durere acută + semne ale
inflamaţiei (rubor, calor, tumor, functio lesa) =
artrita acută (în artrita infecțioasă, artropatia
microcristalină, posttraumatică).
 peste 6 săpt. = durere cronică + tumefiere
şi/sau impotenţă funcţională = artrita cronică
(PR, LES, spondilartrite, etc).
 Durerea articulară vertebrală

Sediul cervical, dorsal, lombar, lombo-sacrat, sacrat, coccigian

Iradierea  sistematizată (în conflictul disco-radicular)

 pe fața posterioară coapsă până la nivelul spațiului
popliteu, alternant (sciatica în basculă) în spondilartrite;
 nesistematizată, fără respectarea unui dermatom.
Durata  < 4 săpt. = durere acută,
 5 -11 săpt. = durere subacută,
 > 12 săpt. = durere cronică,
 durere recurentă = episod nou după o perioadă
asimptomatică de 6 luni.
Durerea articulară periferică și/sau vertebrală

Durata redorii  senzaţia de înţepenire articulară ce apare după o

articulare perioadă de imobilizare.
 durată >30 minute în afecţ. de tip inflamator (în PR,
LES, spondilartrite, etc)
 <15 minute în afecţ. de tip degenerativ (în artroză).
Debutul durerii  brusc în lombosciatică, gută, artrita infecţioasă,
posttraumatic;
 insidios în PR, LES, artroză, etc.
Evoluția durerii  acut în artrita infecţioasă, gută;
articulare  cronic în artroză, PR, spondilartrite;
periferice
 intermitent în artropatii microcristaline, reumatism
palindromic;
 migrator în RAA, sarcoidoză formă acută, artrita
virală, artrita gonococică, boala Lyme.
 Durerea articulară periferică și/sau vertebrală

Factorii efortul fizic, frigul, umezeala, ortostatismul

precipitanţi şi/sau prelungit în afecţ. de tip degenerativ și repausul
agravanţi în afecţ. de tip inflamator.
Factorii repausul, AINS în afecţ. de tip degenerativ și
amelioranți mișcarea, AINS și AIS în afecţ. de tip inflamator.
Durerea periarticulară

 are origine în structurile din jurul articulației: tendon, bursă,

ligament, capsulă.
 are o distribuție locală și caracter mecanic.
 palparea structurii afectate este dureroasă, iar tumefierea este
relativ bine localizată.
 durerea este accentuată de mișcarea activă și rezistivă în timp ce
mișcarea pasivă nu o influențează.

Joint web-site
 Durerea musculară

 localizată proximal, distal sau difuz

 + scăderea forţei musculare proximal şi/sau distal este întâlnită în
MII, miopatii metabolice sau toxice.

Polimiozită, Dermatomiozită Miozită cu incluziuni

muscle pain, web-site
Durerea osoasă
 are un caracter continuu, nocturn, profund, difuz,
 fără legătură cu mișcarea.
 este localizată frecvent la nivelul CV, pelvisului și segm. proximale
 în tumori primitive sau secundare, osteoporoză, osteomalacie, boala
Paget.

bone pain, web-site

 Durerea de la nivelul entezelor

 enteza = locul de inserţie a ligam., tendoanelor, capsulei articulare pe

os.
 frecvent sunt interesate:
 creasta iliacă,
 spina iliacă,
 apofiza spinoasă L5,
 zona de inserție a tendonului Achile,
 prima și a șaptea joncțiune costo-condrală.

https://ard.bmj.com
 Durerea neurogenă
 determinată de compresiunea sau iritarea:
 unei rădăcini nervoase (în sciatică)
 nerv periferic (în sindromul de canal carpian sau ulnar).
 are distribuție la nivelul unuia sau mai multor dermatoame sau
teritoriului unui nerv periferic.
 examenul osteo-articular este normal,
 examenul neurologic obiectivează modificări tardiv.
 exacerbată de manevra Valsalva și/sau mobilizarea CV în
patologia disco-radiculară sau de semnul Tinel în cazul sdr de
compresiune a nv. periferici (ulnar, median, SPE, nerv tibial
posterior).
 Durerea generalizată (difuză)

 afectează diferite părți ale corpului difuz, imprecis, cu sau fără

focalizare articulară.
 are natură migratorie, accentuare după exercițiu fizic, descriere
dramatică.
 evaluarea clinică și paraclinică sunt normale.

pain, web-site
 Durerea referită
 are o distribuție locală (regională) și un ritm necaracteristic,
 este simțită la distanță de originea anatomică,
 examenul ariei respective este normal.

Adaptat după Wiley

 Redoarea articulară

 senzația de rigiditate dureroasă sau nu, care influențează

abilităţile funcţionale ale pacientului

 reprezintă dificultatea de a realiza mişcarea unui segment

 trebuie diferențiată de limitarea propriu-zisă a mobilității

articulare.
 Impotența funcțională
 parţială - permite o oarecare mobilizare, dar cu dificultate
(artroză),
 totală - imobilizare completă a bolnavului (artrita acută).

 poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai

multe membre.

 Cauze:
 artrită
 rupturi musculo-tendinoase ,
 redori sau anchiloze articulare,
 fractură
 leziunile nv. spinali sau SNC etc.
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice...

 Evaluarea clinico-funcțională (1)

 Date demografice
 vârsta, sexul, statusul funcțional anterior (profesia)
 Anamneză
 simptome, istoric familial și personal, debut, evoluție, medicație,
explorări,....
 Examen clinic
 general: IMC, TA, FC, FR, etc
 aparat locomotor: postură, mers, bilanț articular, testing muscular,
evaluare neurologică
 Evaluarea clinico-funcțională (2)
 Evaluarea activității bolii
 NAD, NAT
 RM durată & intensitate
 EGP, EGM, EDP
 RFA
 Scoruri/indici compoziți (DAS28, ASDAS, CDAI, SDAI, DAPSA, SLEDAI, BILAG)
 Evaluare funcțională:
 evaluarea activităților zilnice (ADL)
 HAQ-DI
 indici funcționali specifici
 BASFI, WOMAC
 Evaluarea durerii
 Evaluarea calității vieții
 SF36
 Bilanțul articular - ”range of motion”

 măsurarea amplitudinilor de mişcare în articulaţii, în toate direcţiile

 amplitudinea de mişcare articulară exprimă modul de mobilizare a unui

segment şi nu gradul de mişcare

 Etape:

 Măsurarea amplitudinii mişcărilor normale

 Depistarea mişcărilor anormale

 Punerea în evidenţă a eventualelor aspecte clinice asociate

 Studiul radiologic al articulaţiei

 Sinteza tuturor datelor abţinute

Bilanțul articular
MOBILITATEA ACTIVĂ
• pacientul face mișcarea fără ajutor
• testează muşchiul normal inervat şi tendoanele

MOBILITATEA PASIVĂ
• examinatorul execută mișcarea în timp ce pacientul este relaxat
• testează doar mobilitatea articulară

MOBILITATEA REZISTIVĂ
• pacientul execută mișcarea în timp ce examinatorul opune
rezistență
• obiectivează interesarea structurilor periarticulare (tendoane,
bursa)
 Testingul muscular manual
 reprezintă un sistem de tehnici de examinare manuală, pentru
evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare

 Reguli:
 cunoaşterea de către kinetoterapeut a datelor anatomo-funcţionale
sistemului muscular
 colaborarea totală între kinetoterapeut şi subiect
 va fi întotdeauna precedat de bilanţul articular
 testările intermediare ar trebui făcute de către acelaşi kinetoterapeut
 înregistrarea rezultatelor bilanţului muscular să fie exprimată într-un
sistem de cotare internaţional
 bilanţul muscular trebuie să se execute în condiţii de confort.
Testingul muscular manual

Web site
Evaluarea neurologică

 Echilibru

 Coordonare

 Sensibilitate

 Reflexe osteotendinoase

 Forța musculară

Web site
 Evaluarea durerii
 Durată
 acută vs cronică
 Caracter
 inflamator vs mecanic vs permanent
 arsura, profundă, lancinantă, etc
 Intensitate
 la debut vs prezent,
 repaus vs activitate,
 la începutul trat. vs la 2-3 zile vs la sfârșitul trat.

Web site
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile

reumatologice...
 Componente cheie ale evaluării în bolile
reumatologice (1)
Boală Diagnostic
Activitate
Severitate
Comorbidități Cardiovasculare, respiratorii,
gastrointestinale
Depresie
Deteriorări Durere
(probleme de funcționare / de NAD, NAT
structură) Mobilitate
Forța musculară
Deformări
Distrucție structurală imagistic
Activități Intindere
(executarea unei sarcini sau Manipulare
acțiuni) HAQ-DI
WOMAC
BASFI
 Componente cheie ale evaluării în bolile
reumatologice (2)
Participarea Autoingrijirea
(implicarea în situații de viată) Viata cotidiana
Ocupatie
Educatie
Timp liber
Factori de mediu Mediul fizic la domiciliu
(trăsăturile externe ale aspectelor Aranjarea bancului de lucru
fizice, sociale și decizionale) Ustensile cu mâner lat/gros/mare
Dispozitive de asistare și ajutoare pentru
mobilitate
Mediul interpersonal
Sprijin social
Factori personali Ocupație
(trăsături individuale Obiective
independente de starea de Stilul de cooperare
sănătate) Autoeficiența
Precepte religioase
 Obiectivele recuperării în bolile reumatologice
precoce, la debutul bolii sau
în fazele acute de boală  Ameliorarea durerii
 Menținerea / creșterea mobilității articulare
recuperare medicală
(funcțională) :

 Prevenirea deformărilor
 Menținerea / creșterea FM
 Menținerea ADL / reeducare gesturi
 Reeducarea echilibrului
 Educația pacientului
socio-profesională
(readaptare)
recuperarea

 Reintegrare socio-profesională – adaptare la restricțiile

cauzate de boală
 Mijloace terapeutice
 Medicamentoase

 Electroterapie cu rol antalgic

 Termoterapie rece / caldă locală / generală
 Masaj
 Hidroterapie calda/rece locală/generală
 Kinetoterapie (hidroKT)
 Terapie ocupațională
 Balneoterapie (băi ape minerale, peloidoterapie)

 Psihoterapie
Echipă multidisciplinară !!!
 Chirurgical
 De reținut...

 are ca obiectiv îmbunătățirea funcționalității

 folosește teste diagnostice și tratamente specifice afecțiunii
 include identificarea problemelor și nevoilor unei persoane
 include efectuarea unor schimbări în mediul individului
 include educarea persoanei cu dizabilitate pentru dezvoltarea
cunoștințelor și aptitudinilor prin care să se ajute pe sine
 are loc pentru o perioadă determinată
 poate implica intervenții unice sau multiple ale unui singur individ
sau ale unei echipe
Bibliografie
1. R Braddon, Medicină fizică și de Reabilitare, 2015
2. Cartea Albă a specialității de medicină fizică și de reabilitare în
Europa, 2006
3. sub redactia Codrina Ancuta: Esentialul in Medicina Fizica si
Recuperare Medicala, 2010
4. Cristina Pomîrleanu: Evaluarea clinică în reumatologie, 2016