Sunteți pe pagina 1din 3

DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE
Numele: Braga Prenumele: Cristina

Vârsta: 16.01.2002 Sexul F

Membrii familiei: Părinții și un frate

Locul de muncă: Colegiul Tehnologic anul I

Domiciliul: sat. Sângera sect. Botanica str. Renașterii 77

Condiţiile de trai: favorabile

Situaţia familiară: favorabilă Telefonul 069688346

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 27.03.2019 ora 0045

Denumirea secţiei : Neurochirurgie și Traume asociate

Data externării 17.04.2019

DIAGNOSTICUL MEDICAL

TCC Contuzie cerebrală minoră. Amnezie retrograde. Excoriații multiple regiunea


hemifeței pe dreapta. Tulburări cognitive ușoare.
Fractură cominutivă a osului tibial al gambei stângi.

DIAGNOSTICUL DE NURSING

 Alterarea mobilității din cauza fracturii manifestate prin impotență funcțională,


durere vie la nivelul gambei.
 Alterarea stării de conștiință din cauza accidentului rutier manifestată prin
amnezie retrograde, cefalee, grețuri.
ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic Grigorie Rusanovschi Asistenta medicală Proscurova Olga

Infermieră Gangurean Tatiana


CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE

Pacienta acuză: Cefalee severă, amețeală, probleme de coordonare, grețuri, dureri


acute ale feței partea dreaptă, nu ține minte ce sa întâmplat. Durere la nivelul gambei
stângi, impotență funcțională.

Anamneza bolii: Din spusele copilului, ea a fost lovită de scuter prin viteză pe data de
26.03.2019 în jurul orelor 22:00 după ce s-au instalat acuzele sus numite.

B) DATE OBIECTIVE

Starea pacientei grav medie, tegumentele afebrile, fără erupții, elastice, umede,
mucoasele și sclerele vizibile, curate, pale. Semne de intoxicație și deshidratare nu sunt,
ganglionii limfatici periferici nu se palpează. Limba curată, fără depuneri, buzele palide,
abdomenul moale, indolor la palpare, ficatul și splina la rebordul costal, scaun obișnuit,
micțiile libere. Respirația nazală liberă, auscultative în pulmonic: murmur vezicular,
zgomotele cordului ritmice, sonore, sufluri nu sunt.

Statutus neurologic: Conștiința confuză SCG 14p; Vigilență, comportament,


interacțiune tulburate; Nervii cranieni I-XII Nistagmus orizontal; Motilitatea fără
schimbări patologice; Forța musculară în toate extremitățile deplină; Reflexele osteo-
tendinoase păstrate; Reflexele patologice (Semnul Babinski) – negativ; Probele de
coordonare cu anxietate ușoară.

EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT


Pacienta Braga Cristina în vârstă de 17 ani a fost internată în secția Neurochirurgie și
Traume asociate cu simtomele: Cefalee severă, amețeală, probleme de coordonare,
grețuri, dureri acute ale feței partea dreaptă, fractura osului
În decursul spitalizării toate obiectivele au fost îndeplinite, starea pacientului s-a
îmbunătățit, starea psiho- emotională stabile
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
1. Evidența medicului de familie, neurologului la locul de trai;
2. Tratament ambulator o lună:
Sol. Botamin 1,5 ml de 2 ori/zi la 8:00 și la 13:00 per/os;
3. Evitarea traumelor craniocerebrale;
4. M – Echo Cerebrală, examenul oftalmologic peste o lună;
5. Hemoleucograma (analiza de sânge) peste 5 zile.
6. Mobilizare ghipsată pe 6 săptămâni;
7. După îndepărtartarea ghipsului recuperare fizioterapeutică.

Semnătara asistentei medicale ______________

S-ar putea să vă placă și