BAB 3

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Informasi Umum
Nama : Tn. I.M.P.
Usia : 31 tahun
Tanggal Lahir : 12-06-1982
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : TNI
Tanggal Masuk : 29-05-2013
Waktu : 12.30 WIB
Dari : Poli bedah
Sumber Informasi : klien, keluarga, dan rekam medik
Diagnosa medis : batu ureter distal dextra

3. 1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sering merasakan nyeri skala 5 di pinggang sebelah
kanan sejak akhir tahun 2011. Saat BAK sering terasa nyeri dan BAK
tidak tuntas. Ada keluhan BAK menetes di akhir. Tahun 2012 klien
memiliki riwayat BAK berdarah, terasa nyeri skala 5. BAK berdarah
hanya terjadi sekali itu saja. Skala nyeri saat pengkajian 4-5 dari 10.

3.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat Asma sejak masih SD dan memiliki riwayat
malaria. Klien pernah dirawat karena malaria pada tahun 2006. Klien
mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat sakit ginjal atau infeksi
saluran kemih. Tahun 2012 kemih berdarah sakala nyeri 5 dari qo.
Keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit ginjal atau batu
saluran kemih.
3.1.4 Aktifitas/Istirahat
 Gejala ( Subyektif )
Klien bekerja sebagai TNI dengan pangkat Kapten. Klien mengatakan
sedikit bergerak dan akhir-akhir ini lebih sering duduk di meja di
dalam ruangan ber-AC. Aktivitas/hobi yang disukai adalah membaca
dan menonton tv. Klien mengatakan keterbatasan karena nyeri di
pinggang saat melakukan aktivitas. Klien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu dalam beraktivitas. Lama istirahat klien 6-8
jam/malam dan tidak pernah tidur siang. Klien mengatakan terkadang
mengalami insomnia karena nyeri yang dirasakan atau karena
rangsangan ingin pipis. Terkadang muncul rasa ingin pipis namun
tidak pernah tuntas dan menetes di akhir.“ Setelah dilakukan URS
Litotripsi klien juga merasakan sedikit nyeri sakit area genital (testis).

 Tanda ( Obyektif )
Kesadaran klien compus mentis. Respon terhadap aktifitas yang
terobservasi : Berhati – hati saat bergerak karena takut luka operasi
berdarah/sakit. Hasil pengkajian neuromuskular massa/tonus otot
sebanding/ tegap secara bilateral. Postur tubuh klien tegap dan rentang
gerak sempurna. Kekuatan otot sama pada keempat ekstremitas:
5555 5555
5555 5555

Sirkulasi
 Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan terkadang jantung terasa berdebar. Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit gula ataupun hipertensi.
Klien mengatakan mulai jarang berolahraga dan tidak suka minum air
putih terlalu banyak. Terdapat perubahan frekuensi berkemih yaitu
menjadi lebih sering namun sedikit dan BAK terasa sakit.
  Tanda ( Obyektif )
Pemeriksaan tanda vital klien: TD berbaring 110/70 mmHg, frekuensi
nadi radialis 80 x/menit, kuat dan teratur. Hasil auskultasi paru tidak
ada ronkhii. Pada ekstremitas teraba hangat. Suhu tubuh 360C. Warna
kulit klien sawo matang, tidak pucat, pengisian kapiler: ± 2 detik.
Kuku jari bersih dan normal. Penyebaran rambut merata, rambut
kasar sampai mata kaki, ada bulu pada ibu jari. Warna wajah dan
lengan kemerahan sehat, mukosa bibir berwarna pink , punggung kuku
melengkung baik, kongjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik.

Integritas Ego
 Gejala ( Subyektif )
Saat ini klien mengatakan tidak merasakan stres yang berarti. Kondisi
yang dialami sekarang dilalui dengan banyak berdoa dan berdzikir.
Klien tidak memikirkan masalah finansial karena ditanggung oleh
dinas. Klien sudah menikah dan beragama Islam. Gaya hidup
menengah keatas. Klien mengatakan yang dicemaskan saat ini adalah
masalah operasi dan apa saja penyebab batu ginjal yang dialami.

 Tanda ( Obyektif )
Status emosi klien gelisah, kekhawatiran terhadap operasi yang
dijalankan muncul, respon psikologis yang terobservasi adalah
eskpresi wajah menahan nyeri dan sedikit cemas. Ansietas klien
termasuk skala ringan karena masih terorientasi dengan waktu, tempat,
dan orang.

3.1.7 Eliminasi
 Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan buang air besar hampir setiap pagi, tidak ada
gangguan. BAB terakhir kemarin pagi, konsistensi lembek warna
kuning tua. Tidak ada perdarahan. Klien mengatakan tidak memiliki
 riwayat hemoroid dan konstipasi. Penggunaan laksatif harian tidak
pernah.
Pola BAK klien sekitar 4-6 x/hari. Karakter urin: kuning jernih,
namun pernah berdarah sekali lalu tidak muncul lagi.

Sebelum tindakan URS Litotripsi klien mengatakan ada sensari nyeri

seperti terbakar saat BAK. BAK menetes di akhir sering tidak tuntas.
Sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit kandung kemih atau
ginjal. Tidak ada penggunaan diuretik.

 Tanda ( Obyektif )
Saat pemeriksaan abdomen, tidak didaptkan nyeri tekan abdomen.
Abdomen lunak dan elastis. Terdapat bising usus aktif (8-9x/menit) di
keempat kuadran. Tahun 2012 riwayat hematuria dan sejak saat itu
terasa perubahan pola BAK. BAK menjadi lebih sering dan tindak
tuntas. Saat berkemih terasa nyeri skala 4-5 dari 10, urin menetes,
berwarna kuning keruh. Saat berkemih berdarah skala nyeri 5 dari 10.
Setelah URS Litotripsi skala nyeri 5 dari 10.

Cairan/Makanan
 Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan makanan kesukaan adalah ikan dan nugget. Klien
mengatakan gemar meminum teh dan minuman bersoda. Klien makan
3 kali sehari. Saat dirumah sakit pola diit mengikuti aturan rumah
sakit. Makan pagi: Roti, buah/bubur sumsum, sayur,daging. Makan
siang: nasi, sayur, daging, buah. Makan Malam: nasi, sup, daging,
buah. Klien mengatakan selalu nafsu makan, tidak ada mual dan
muntah ataupun keluhan nyeri ulu hati. Klien tidak memiliki alergi
makanan. Klien tidak memiliki kesulitan mengunyah dan menelan.
Gigi masih utuh dan bersih.
  Tanda ( Obyektif )
Berat badan klien 68 kg dan tinggi badan 166 cm. IMT 24,67 dalam
batas normal. Postur tubuh tegap berisi. Turgor kulit baik dan elastis.
Penampilan lidah pink. Membran mukosa pink utuh. Kondisi gigi dan
gusi utuh dan baik, tidak ada perdarahan gusi. Bising usus: aktif pada
keempat kuadran.

3.1.9 Higiene
 Gejala ( Subyektif )
Aktivitas sehari-hari klien dilakukan mandiri, saat sakit dan setelah
menjalani operasi dibantu oleh istri.

 Tanda ( Obyektif )
Penampilan umum klien bersih, rapi, rambut dicukur pendek, cara
berpakaian rapi dan bersih. Tidak ada bau badan. Kondisi kuku dan
kepala bersih. Tidak ditemukan kutu.

3.1.10 Neurosensori
 Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan tidak merasa pusing dan tidak merasa kebas pada
ekstremitas.Penglihatan baik, pendengaran baik, indera pembau baik.

 Tanda ( Obyektif )
Tidak ada perdaraha pada hidung, indera bembau tidak bermasalah,
status mental sadar, terorientasi terhadap waktu, tempat, orang. Afek
bicara jelas dan koheren. Reaksi pupil mata positif, tidak
menggunakan kacamata. Tidak menggunakan alat pendengaran.
Kekuatan genggaman sama antara kiri dan kanan dan sensitif terhadap
sentuhan.
3.1.11 Nyeri
 Gejala ( Subyektif )
Sebelum URS Litotripsi klien merasakan nyeri pada pinggang kanan
dan nyeri saat ingin dan sedang berkemih. Nyeri seperti terbakar, skala
5 dan hilang saat beristirahat. Muncul saat ingin berkemih. Setelah
operasi nyeri muncul di alat genitalia (testis), namun bila menarik
napas nyeri dapat hilang.

 Tanda ( Obyektif)
Sebelum URS Litotripsi: Nyeri di area pinggang dan testis, nyeri
menyebar, skala 5 dari 10, nyei hilang saat beritirahat dan muncul saat
ingin berkemih. Klien tampak menjaga area yang sakit, berhati-hati
saat tidur dan bangun tidur, berhati-hati saat menoleh dan beraktivitas
serta ekspresi wajah terlihat kesakitan dan menjaga area yang sakit.
Respon emosi masih terkendali dan sabar.

3.1.12 Pernapasan
 Gejala ( Subyektif)
Klien mengatakan tidak ada keluhan batuk, sesak napas, dan riwayat
TB ataupun bronkitis dan pneumonia. Tidak ada alat bantu
pernapasan.

 Tanda ( Obyektif)
Frekuensi pernapasan: 12 x/menit. Kedalaman baik, pengembangan
dada simentris, auskultasi tidak ada ronkhii, tidak ada wheezing, tidak
ada sianosis, tidak ada jari tabuh. Fungsi mental/kegelisahan: Sadar
terorientasi dan tegang, wajah terlihat gelisah.
3.1.13 Keamanan
 Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi. Tidak ada riwayat
fraktur dan dislokasi. Tidak ada masalah penglihatan dan
pendengaran.
 Tanda ( Obyektif )
Suhu: 36º C. Integritas kulit baik dan tidak ada jaringan parut di
ekstremitas kulit. Kekuatan sama pada semua ekstremitas. Tonus otot
baik, rentang gerak maksimal.

3.1.14 Interaksi Sosial

 Gejala ( Subyektif )
Klien sudah menikah kurang lebih 6 tahun, memiliki satu anak.
Perilaku koping klien dengan membicarakan masalah pada istri.

 Tanda ( Obyektif )
Bicara jelas dan dapat dimengerti. Komunikasi verbal/non-verbal
dengan istri dan keluarga.

3.1.15 Penyuluhan/Pembelajaran
 Gejala ( Subyektif )
Bahasa yang dominan digunakan yaitu Bahasa Indonesia. Klien melek
huruf dengan pendidikan terakhir strata satu. Klien mengatakan tidak
tahu apa saja yang bisa dimakan dan minum untuk mencegah batu
ginjal. Klien menanyakan teknik dan situasi dari prosedur
pembedahan atau operasi yang akan dialami.

Riwayat keluhan terakhir:

Sejak akhir tahun 2011 klien mengalami nyeri saat BAK, pinggang
dan testis terasa sakit. Akhirnya klien berobat ke RS. Klien berobat
jalan dimana diberikan obat untuk menghancurkan batu ginjal, tetapi
tidak berhasil. Direncanakan akan dilakukan pengobatan namun
 peralatan di tempat tinggal klien terbatas sehingga mendatangi
RSPAD Gatot Soebroto dan selanjutnya direncanakan operasi.

3.1.16. Data Penunjang

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium Tn. I dengan Batu Saluran

Kemih Tahun 2013
14/05/2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hemoglobin 15,5 13-18 g/dL Normal
Hematokrit 46 40-52 % Normal
Eritrosit 5,2 4,3-6,0 juta/mL Normal
Leukosit 11010 4.800-10.800 Meningkat
Trombosit 217000 150.000-400.000 Normal
PT Kontrol 12,6 Detik Normal
PT Pasien 10,8 9,8-12,8 Normal
APTT Kontrol 34,0 Detik Normal
APTT Pasien 44,6 27-29 detik Meningkat
SGOT 40 0-40 Meningkat
SGPT 91 0-41 Meningkat
Ureum 26 0-5- mg/dL Normal
Kreatinin 1,1 0,5-1,5 Normal
Asam Urat 6,4 3,4-7,0 Normal
GDS Sewaktu 86 < 140 mg/dL Normal
Natrium 144 125-147 mmoL Normal
Kalium 3,8 3,5-5,0 mmoL Normal
Klorida 93 95-105 mmoL Menurun
pH urine 6,0 4,6-8,0 Normal
Berat Jenis urine 1,015 1,010-1030 Normal
Protein urine (negatif) (negatif) Normal
21/05/2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
SGOT 24 0-40 Normal
SGPT 54 0-41 Meningkat
HbsAg (rapid) Nonreaktif Nonreaktif Normal
Sumber: Rekam Medik RSPAD Gatot Soebroto (2013)

Pemeriksaan Thorax Dada 13/05/2013

Hasil : Cardio dan Pulmo Normal
Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 15/05/2013
Hasil : Ginjal kanan: Besar, bentuk baik, system pelviokalises sedikit
melebar, tampak batu di ureter distal dengan ukuran 2 x 10 cm
Kesan : Hidronefrosis kanan grade 2-3
Pemeriksaan BNO IVP tanggal 29/05/2013
Kesan: Batu Ureter Distal Dextra pro URS Litotripsi
Therapy yang diberikan :
 IVFD : RL 20 tpm IV
 Ceftriaxone : 1 x 2 gr IV
 Lasix: 1x1 gr IV
 Profenid 3x 1 Supp
 Ciprofloxacin 1 x 500 mg PO
 Neuralgad 1x 500 mg PO
Resume Pasien
Klien datang ke RSPAD Gatot Soebroto tanggal 29 Mei 2013 dengan
keluhan nyeri pinggang kanan dan nyeri saat berkemih menjalar sampai ke
genitalia. Skala nyeri 4-5. Riwayat hematuria dan disuria. Dari hasil USG
terlihat ada batu pada ginjal sebelah kanan. Hasil BNO IVP terlihat batu
ureter distal dextra. Hasil observasi TTV tanggal 29 Mei 2013 : TD : 110/70
mmHg, N : 80x/menit, S : 36 0C dan RR : 12x/menit. Klien dilakukan operasi
URS Litotripsi pada tanggal 30 Mei 2013.
3.1.17 Pertimbangan Rencana Pulang
Lama di rawat rata-rata : 3 hari
Tanggal informasi didapatkan : 29 Mei 2013

1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 31 Mei 2013

2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : istri
3. Keuangan : dari dinas
4. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang : tingkatkan minum air putih, olahraga dan pengaturan diit
5. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan :
Penyiapan makanan : mandiri Berbelanja : mandiri
Transportasi : mandiri Ambulasi :mandiri
Obat/ terapi IV : bantuan Pengobatan : bantuan
Perawatan luka : mandiri Peralatan : mandiri

3.2 DATA FOKUS KLIEN DAN ANALISA DATA

3.2.1 DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF:
 Klien mengatakan nyeri pada pinggang kanan sejak akhir tahun 2011
 Klien mengatakan skala nyeri sedang (4-5)
 Klien mengatakan ketika berkemih seperti terbakar
 Klien mengatakan berkemih sering namun tidak tuntas dan menetes
diakhir
 Klien mengatakan jarang minum air putih, gemar minum teh dan
minuman bersoda
 Klien mengatakan lebih sering berada di meja dalam ruangan ber AC
 Klien mengatakan mulai jarang berolahraga
 Klien mengatakan makanan kesukaan adalah ikan dan nugget.
 Klien mengatakan tahun 2012 pernah berkemih dan berdarah, saat itu
skala nyeri 5 dari 10.
 Klien mengatakan cemas akan tindakan operasi yang akan dijalankan
 Klien mengatakan tidak tahu apa saja yang bisa dilakukan agar tidak
terkena batu ginjal
 Klien mengatakan mengantuk setelah operasi, pusing bila mengangkat
kepala

DATA OBYEKTIF
 Klien terlihat kesakitan, ekspresi menahan nyeri, setelah operasi masih
merasakan nyeri disekitar genitalia
 Klien terlihat cemas
 Skala nyeri 4-5 dari 10
 Perubahan pola berkemih: disuria
 Riwayat hematuria tahun 2012
 Klien terlihat melindungi area yang sakit
 Klien terpasang IVFD RL : 20 tpm
 Klien terlihat gelisah dan wajah tegang
 Kecemasan skala ringan karena masih terorientasi dengan waktu,
tempat, dan orang.
 Hasil Observasi TTV
TD : 110/70 mmHg, S=36 0C
N = 80x/menit, RR = 12 x/menit
 Hasil pemeriksaan lab tanggal 14 Mei 2013
Leukosit = 11.010 / ul
SGOT/SGPT = 40/91
 Hasil pemeriksaan BNO IVP dan USG Abdomen: Batu ureter distal
dextra
 Penatalaksanaan URS Litotripsi tanggal 30 Mei 2013
 Anestesi spinal
 Tidak ada perdarahan post URS Litotripsi
 Perencanaan pulang post op tanggal 31 Mei 2013
 Terpasang kateter urine 18 Fr produksi kuning
3.2.2 ANALISA DATA
Tabel 3.2 Analisa Data Masalah Keperawatan Tn. I dengan Batu Saluran
Kemih Tahun 2013

Data Subjektif Data Objektif Masalah

Keperawatan

Pre-Op

 Klien mengatakan nyeri  Klien terlihat kesakitan,

pada pinggang kanan ekspresi menahan nyeri,

sejak akhir tahun 2011 setelah operasi masih

 Klien mengatakan skala merasakan nyeri

nyeri sedang (4-5) disekitar genitalia

 Klien mengatakan (testis)

ketika berkemih seperti  Skala nyeri 4-5 dari 10 Nyeri

terbakar  Klien terlihat

 Klien mengatakan melindungi area yang

sebelum URS Litotripsi: sakit

Nyeri di area pinggang  Hasil pemeriksaan lab

dan testis, nyeri tanggal 14 MEI 2013

menyebar, skala 5 dari Leukosit = 11.010 / ul

10, nyei hilang saat  Hasil pemeriksaan BNO

beritirahat dan muncul IVP dan USG

saat ingin berkemih. Abdomen: Batu ureter
distal dextra
 Penatalaksanaan URS
Litotripsi tanggal 30
Mei 2013
 Data Subjektif Data Objektif Masalah
Keperawatan

 Klien mengatakan nyeri  Skala nyeri 4-5 dari 10

pada pinggang kanan  Perubahan pola
sejak akhir tahun 2011 berkemih: disuria
 Klien mengatakan skala produksi kuning,
nyeri sedang  4-5 sedikit-sedikit
 Klien mengatakan ketika  Riwayat hematuria Gangguan eliminasi
berkemih seperti terbakar  Hasil pemeriksaan urine

 Klien mengatakan BNO IVP dan USG

berkemih sering namun Abdomen: Batu ureter
tidak tuntas dan menetes distal dextra
diakhir

 Klien mengatakan cemas  Penatalaksanaan URS

akan tindakan operasi Litotripsi tanggal 30
yang akan dijalankan Mei 2013 Ansietas
 Terlihat gelisah
 Wajah tegang
 Kecemasan skala
ringan karena masih
terorientasi dengan
waktu, tempat, dan
orang.
 Data Subjektif Data Objektif Masalah
Keperawatan

 Klien mengatakan tidak  Penatalaksanaan URS

tahu apa saja yang bisa Litotripsi tanggal 30
dilakukan agar tidak Mei 2013 Defisiensi
terkena batu ginjal  Perencanaan pulang pengetahuan
 Klien mengatakan post op tanggal 31 Mei terkait kondisi dan
jarang minum air putih, 2013 pengobatan batu
gemar minum teh dan saluran kemih
minuman bersoda
 Klien mengatakan lebih
sering berada di meja
dalam ruangan ber AC
 Klien mengatakan mulai
jarang berolahraga
 Klien mengatakan
makanan kesukaan
adalah ikan dan nugget.

Post-Op
 Klien mengatakan  Hasil pemeriksaan lab
mengantuk setelah tanggal 14 MeI 2013
Leukosit = 11.010 / ul, Resiko Cedera
operasi, pusing bila
mengangkat kepala  Penatalaksanaan URS
Litotripsi 30 Mei 2013
 Anastesi spinal
 Terpasang kateter urine
18 Fr produksi kuning,
sedikit tertampung
dalam urine bag.
3.3 PENETAPAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Gangguan eliminasi urine
3. Ansietas
4. Defisiensi pengetahuan terkait kondisi dan pengobatan batu saluran kemih
5. Resiko Cedera

RENCANA KEPERAWATAN
3.4.1 Diagnosa Keperawatan: Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam nyeri dapat
teratasi
Kriteria Hasil: Nyeri berkurang, Skala nyeri menurun, klien dapat
beristirahat dan tampak rileks
Intervensi Keperawatan:
a. Kaji intensitas, lokasi, frekuensi dan penyebaran nyeri
Rasional: Peningkatan nyeri adalah indikasi dari obstruksi, bila nyeri
hilang kemungkinan batu sedang bergerak
b. Observasi abdominal pain
Rasional: Kemungkinan ada komplikasi lain
c. Kaji tanda keringat dingin, tidak dapat beristirahat, dan ekspresi wajah
Rasional: Mengobservasi tanda-tanda shock
d. Tingkatkan pemasukan sampai 2500 ml/hari sesuai toleransi
Rasional : menurunkan iritasi dengan mempertahankan aliran cairan
konstan ke mukosa kandung kemih.
e. Berikan tindakan kenyamanan ( sentuhan terapeutik, pengubahan posisi,
pijatan punggung ) dan aktivitas terapeutik. Dorong penggunaan teknik
relaksasi, termasuk latihan napas dalam, visualisasi, pedoman imajinasi.
Rasional: : menurunkan tegangan otot, memfokuskan kembali perhatian,
dan dapat meningkatkan kemampuan koping
f. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
Rasional: analgetik memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri
3.4.2 Diagnosa Keperawatan: Gangguan eliminasi urine
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam gangguan
eliminasi urine teratasi
Kriteria Hasil: Nyeri saat berkemih berkurang, berkemih tidak menetes,
pola berkemih kembali normal
Intervensi Keperawatan:
a. Awasi pemasukan dan pengeluaran cairan dan karakteristik urine
Rasional: hasil pengawasan memberikan informasi tentang fungsi ginjal
dan adanya komplikasi
Tingkatkan pemasukan sampai 2500 ml/hari sesuai toleransi
Rasional: Hidrasi yang cukup meningkatkan pengenceran kemih dan
membantu mendorong lewatnya batu.
Observasi perubahan status mental
Rasional: akumulasi uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat
mempengaruhi sistem saraf pusat
Periksa urine
Rasional: membantu mengidentifikasi tipe batu dan pilihan terapi
Awasi pemeriksaan laboratorium untuk elektrolit, BUN, dan kreatinin
Rasional: indikasi disfungsi ginjal/komplikasi
Kolaborasi pemberian acstazolamid/alupurinol, dan antibiotik
Rasional: alupurinol untuk meningkatkan pH urine, antibiotil untuk
mengatasi infeksi.

3.4.3 Diagnosa Keperawatan: Ansietas

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam ansietas teratasi
Kriteria Hasil: ungkapan cemas berkurang, gelisah berkurang, klien
beraktivitas dengan normal, wajah tidak tegang
Intervensi Keperawatan:
a. Kaji tingkat kecemasan klien
Rasional: Mengetahui tingkat kecemasan klien menentukan terapi
b. Motivasi klien untuk mengungkapkan kecemasan yang dirasakan.
Rasional: Perawat mengetahui apa yang diraskan klien
c. .Mengajarkan dan melatih teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi kecemasan.
Rasional: Teknik relaksasi napas dalam meningkatkan vasodilatasi dan
sirkulasi sehingga membuat tubuh rileks
d. Jawab setiap pertanyaan klien dengan penuh perhatian dan berikan
informasi yang benar
Rasional: Informasi yang tepat mengurangi kecemasan klien.

Diagnosa Keperawatan: Defisiensi pengetahuan terkait kondisi dan

pengobatan batu ginjal
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam pengetahuan
klien meningkat
Kriteria Hasil: memahami penjelasan oerawat, mampu menjawab
pertanyaan validasi, berdiskusi aktif
Intervensi Keperawatan:
Kaji tingkat pengetahuan klien mengenai kondisinya
Rasional: tingkat pengetahuan klien menentukan sejauh mana informasi
yang perlu diberikan.
Menjelaskan jenis tindakan yang akan dihadapi klien
Rasional: informasi yang tepat memberikan pengetahuan bagi klien
Memotivasi untuk minum air putih 2,5 L perhari untuk pencegahan
Rasional: Hidrasi yang cukup meningkatkan pengenceran kemih dan
membantu mendorong lewatnya batu, mencegah kekambuhan berulang
Memotivasi untuk melakukan diit rendah kalsium dan protein hewani untuk
pencegahan
Rasional:perubahan pola diit menurunkan oksalat dan protein sehingga aka
menurunkan resiko pembentukan batu saluran kemih
3.4.5 Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera
Tujuan: setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak
terjadi cedera
Kriteria Hasil: tidak ada keluhan pusing, tidak ada cedera fisik
Intervensi Keperawatan:
a. Monitor tanda-tanda vital
Rasional: Penurunan TD dan peningkatan nadi menunjukkan kehilangan
volume cairan
Pantau tingkat kesadaran klien
Rasional: Efek anestesi dan kondisi fisik mempengaruhi tingkat kesadaran
Berikan lingkungan yang aman pada klien, pasang handrail, jauhkan dari
benda-benda berbahaya.
Rasional: Mencegah resiko jatuh dan cedera pada klien
3.5 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Nyeri
29 Mei 2013 (Pre-Op)
Implementasi: (14.00-14.30)
- Mengkaji intensitas, lokasi, frekuensi
dan penyebaran nyeri
- Mengobservasi abdominal pain
- Memotivasi untuk minum sebanyak 2,5
L per hari
- Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
- Kolaborasi: profenid supp 3x 1
Evaluasi:
S: klien mengatakan nyeri pinggang masih
terasa
O: Nyeri di pinggang dan di kemaluan saat
berkemih, skala 4, hilang setelah diberi
obat, minum 1,5 Liter air
A: masalah nyeri teratasi sebagian
P: kaji kembali skala nyeri dan motivasi
minum air putih sesuai kebutuhan.
Motivasi teknik relaksasi napas dalam.
Asuhan keperawatan ..., Nova Indrawati, FIK UI, 2013
Tabel 3.3 Evaluasi Asuhan Keperawatan
30 Mei 2013 (Op)
Implementasi: (16.00-16.15)
- Mengkaji intensitas, lokasi, frekuensi
dan penyebaran nyeri
- Mengobservasi abdominal pain
- Memotivasi untuk minum sebanyak 2,5
L per hari
- Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
- Kolaborasi: profenid supp 3x 1
Evaluasi:
S: klien mengatakan nyeri tidak muncul
saat tidur
O: Nyeri di kemaluan saat berkemih, skala
4, hilang setelah diberi obat, minum 2
Liter air
A: masalah nyeri teratasi sebagian
P: kaji kembali skala nyeri dan motivasi
minum air putih sesuai kebutuhan.
Motivasi teknik relaksasi napas dalam.
31 Mei 2013 (Post-Op)
Implementasi (16.00-16.15)
- Mengkaji intensitas, lokasi, frekuensi
dan penyebaran nyeri
- Mengobservasi abdominal pain
- Kolaborasi pemberian profenid supp
3x 1
Evaluasi:
S: klien mengatakan nyeri setelah operasi
mulai berkurang
O: Nyeri di kemaluan, skala 2, hilang
setelah diberi obat dan tarik napas
A: masalah nyeri teratasi
P: motivasi minum air putih sesuai
kebutuhan saat sudah bisa minum.
Motivasi teknik relaksasi napas dalam.
Kolaborasi profenid supp, Kolaborasi
BNO IVP post op. Pasien direncanakan
pulang
Diagnosa Keperawatan: Gangguan eliminasi urine
29 Mei 2013 (Pre-Op)
Implementasi (16.00-16.20)
- Mengobservasi karakteristik urine dan berkemih
- Memotivasi klien untuk minum 2,5 Liter air per hari
- Mengobservasi tingkat kesadaran klien
- Kolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone 1x 2 gr
30 Mei 2013 (Op)
Implementasi (09.00-09.15)
- Mengobservasi karakteristik urine dan berkemih
- Memotivasi klien untuk minum 2,5 Liter air per hari
- Mengobservasi tingkat kesadaran klien
- Kolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone 1x 2 gr

Evaluasi: Evaluasi:
S: klien mengatakan masih mengalami nyeri di akhir kemih seperti S: klien mengatakan masih anyang-anyangan
anyang-anyangan O: urine menetes di akhir, tidak ada produksi darah, urine
O: urine menetes di akhir, tidak ada produksi darah, urine sekitar 500 sekitar 300 cc berwarna kuning keruh, klien minum 2 L air
cc berwarna kuning keruh, klien minum 1,5 L air putih, kesadaran CM putih, kesadaran CM
A: gangguan eliminasi urine belum teratasi A: gangguan eliminasi urine belum teratasi
P: observasi karakteristik urine dan berkemih, motivasi minum air P: observasi karakteristik urine dan berkemih, motivasi
putih, kolaborasi rencana URS Litotripsi minum air putih, kolaborasi rencana URS Litotripsi

Asuhan keperawatan ..., Nova Indrawati, FIK UI, 2013

Diagnosa Keperawatan: Ansietas
29 Mei 2013 (Pre-Op)
Implementasi (16.00-16.20)
- Mengkaji tingkat kecemasan klien
- Mendengarkan klien mengungkapkan kecemasan yang
dirasakan
- Mengajarkan dan melatih teknik relaksasi napas dalam
- Memberikan informasi sesuai kebutuhan klien
Evaluasi:
S: Klien mengatakan cemas mengenai tindakan operasi besok.
Klien mengatakan lebih lega setelah tarik napas dalam dan siap
untuk operasi.
O: ekspresi tenang, tidak gelisah, latihan tarik napas dalam
dilakukan 4 kali, klien dapat melanjutkan aktivitas
A: Ansietas teratasi sebagian
P: Observasi kecemasan klien, berikan dukungan psikososial,
memotivasi untuk berdoa
Asuhan keperawatan ..., Nova Indrawati, FIK UI, 2013
30 Mei 2013 (Op)
Implementasi (09.00-09.20)
- Mengkaji tingkat kecemasan klien
- Mendengarkan klien mengungkapkan kecemasan yang
dirasakan
- Mengajarkan dan melatih teknik relaksasi napas dalam
- Memberikan informasi sesuai kebutuhan klien
Evaluasi:
S: Klien mengatakan cemas mengenai tindakan operasi hari ini,
klien mengatakan belum pernah operasi dan menyerahkan pada
Tuhan dan berharap sukses. Klien mengatakan lebih lega
setelah tarik napas dalam dan siap untuk operasi.
O: ekspresi tenang, tidak gelisah, latihan tarik napas dalam
dilakukan 7 kali, klien dapat melanjutkan aktivitas
A: Ansietas teratasi
P: Observasi kecemasan klien, berikan dukungan psikososial,
memotivasi untuk berdoa
Diagnosa Keperawatan: Defisiensi pengetahuan terkait kondisi dan pengobatan batu saluran kemih
29 Mei 2013 (Pre-Op)
Implementasi (10.00-10.20)
- Mengkaji tingkat pengetahuan klien mengenai kondisi batu
ginjal
- Menjelaskan penyebab, tanda-tanda dan komplikasi batu ginjal
- Menjelaskan jenis tindakan yang akan dihadapi klien
- Memotivasi untuk minum air putih 2,5 L perhari untuk
pencegahan
- Memotivasi untuk melakukan diit rendah kalsium dan protein
hewani untuk pencegahan
Evaluasi:
S: klien mengatakan selama ini jarang minum air putih dan sering
berada di ruangan ber AC sehingga tidak nafsu minum, klien
mengatakan akan berusaha banyak minum dan mengurangi
makanan berlemak dan tinggi protein untuk mencegah sakit lagi.
O: klien mendengarkan penjelasan perawat, berdiskusi dengan
antusias dan mampu menjawab pertanyaan ulang perawat.
A: pengetahuan klien tentang kondisi dan pengobatan yang dijalani
meningkat.
P: Kaji ulang motivasi klien untuk banyak minum dan perubahan
gaya hidup untuk pencegahan kambuh saat pasien persiapan pulang
(discharge planning)
Asuhan keperawatan ..., Nova Indrawati, FIK UI, 2013
31 Mei 2013 (Post-Op)
Implementasi (09.00-09.20)
- Memvalidasi tingkat pengetahuan klien mengenai kondisi
batu ginjal
- Menjelaskan kembali penyebab, tanda-tanda dan
komplikasi batu ginjal
- Menjelaskan pentingnya minum air putih untuk
pencegahan kekambuhan. Memotivasi untuk minum air
putih 2,5 L perhari.
- Memotivasi untuk melakukan diit rendah kalsium dan
protein hewani untuk pencegahan
- Memotivasi untuk berolahraga
Evaluasi:
S: klien mengatakan senang akan pulang, klien mengatakan
akan berusaha banyak minum dan mengurangi makanan
berlemak dan tinggi protein untuk mencegah sakit lagi.
O: klien mendengarkan penjelasan perawat, berdiskusi dengan
antusias dan mampu menjawab pertanyaan ulang perawat.
A: pengetahuan klien tentang kondisi dan pengobatan yang
dijalani meningkat.
P: intervensi selesai.
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera
30 Mei 2013 (Op) 31 Mei 2013 (Post-Op)
Implementasi (16.00-16.15) Implementasi (08.00-08.20)
- Memonitor TTV klien
- Memonitor TTV klien - Memonitor tingkat kesadaran klien apakah masih dalam
- Memonitor tingkat kesadaran klien apakah masih dalam efek efek anastesi
anastesi - Meningkatkan keamanan klien dengan memasang handrail,
- Meningkatkan keamanan klien dengan memasang handrail, menjauhkan benda-benda berbahaya.
menjauhkan benda-benda berbahaya. - Memotivasi kelurga untuk membantu ADL klien
- Memotivasi kelurga untuk membantu ADL klien dan
membiarkan klien tidur dengan posisi telentang dengan 1
bantal

Evaluasi:

S: Klien mengatakan masih mengantuk dan pusing bila Evaluasi:

mengangkat kepala
O: Kesadaran CM, klien tampak mengantuk, TTV: TD: 110/60
mmHg, Nadi: 78 x/menit, RR: 20 x/menit. Suhu: 360C. Masih
dalam pengaruh anastesi spinal. Terpasang handrail d sisi kanan
kiri tempat tidur. Klien tidur supine dengan 1 bantal. Terpasang
kateter 18 Fr.
A: cedera tidak terjadi
P: Mengobservasi kondisi klien, tingkat kesadaran klien,
membantu ADL
S: Klien mengatakan sudah tidak pusing
O: Kesadaran CM, TTV: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 82 x/menit,
RR: 20 x/menit. Suhu: 361C. Masih dalam pengaruh anastesi
spinal. Terpasang handrail d sisi kanan kiri tempat tidur. Klien
tidur supine dengan 1 bantal. Terpasang kateter 18 Fr.
A: cedera tidak terjadi
P: Mengobservasi kondisi klien, tingkat kesadaran klien,
membantu ADL. Instruksi dokter kateter akan dilepas dan boleh
rawat jalan

Asuhan keperawatan ..., Nova Indrawati, FIK UI, 2013

Asuhan keperawatan ..., Nova Indrawati, FIK UI, 2013