INTRODUCERE

Displazia atipica musculara este cauza recidivelor ischemice recurente la pacienții tineri (1). Leziunea
este caracterizată de o masă fibrotică a proiectilului endoluminal care generează stagnare în flux și, prin
urmare, evenimente tromboembolice (2, 3). Datorită ratelor mari raportate de accident vascular
cerebral recurent, în pofida utilizării antiplachetare, au fost propuse antitrombotice duale,
anticoagulante și revascularizare (1). Prin urmare, diagnosticul adecvat este imperativ.

Madaelil și colab. Imaging multimodal în carotidul Web

Deși au fost descrise inițial pe angiografia cateterului (4), modalitățile neinvazive, cum ar fi ultrasunetele
carotide (US) (5) și angiografia tomografică computerizată (CTA) (3), pot fi diagnosticate pentru CaW. În
stabilirea atacurilor ischemice tranzitorii sau accident vascular cerebral, ambele CTA și SUA sunt
efectuate în mod curent pentru evaluarea neinvazivă; cu toate acestea, precizia relativă pentru
diagnosticarea CaW în cadrul acestor modalități nu a fost niciodată investigată. Obiectivul prezentului
studiu este de a evalua performanțele diagnostice ale tehnicilor imagistice de detecție a CaW.

METODE

Folosind o bază de date neurovasculare instituțională, am identificat retrospectiv pacienți consecutivi

diagnosticați cu CaW și ateroscleroza arterei carotide interne. Criteriile de includere a pacienților au
inclus imagistica multimodală care cuprinde CTA la nivelul gâtului, plus Angiografie digitală de scădere
(DSA) și / sau carotidă US. Acest studiu a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțională.

Selecția pacienților Au fost incluși toți pacienții consecutivi cu accidente criptogene sau atacuri
ischemice tranzitorii (TIA) atribuite unui CaW simptomatic, cuprins între august 2014 și iunie 2017. Caw
au fost diagnosticați în crize ischemice criptogene (subtip de investigație negativă a etiologiei accident
vascular cerebral) din Org 10172 în clasificarea tratamentului accident vascular cerebral) (6). Procesul
minim a inclus CT și creierul RMN non-contrast, angiografia CT a capului și gâtului, testele de coagulare,
telemetria de spitalizare, electrocardiograma și ecocardiografia trans-toracică și / sau trans-esofagiană,
în conformitate cu AHA (7). Pacienții cu artera carotidă internă simptomatică aterosclerotică au fost
selectați aleatoriu dintr-o bază de date endovasculară în aceeași perioadă de studiu într-o proporție de
2: 1 CaW: ateroscleroză. O leziune simptomatică a fost determinată de leziunea aterosclerotică CaW sau
de artera carotidă atribuită ca cauză a unui TIA sau a unui accident vascular cerebral.

NeuroradiologiI și neurointervențiști au evaluat în mod independent CTA

obținute pe un scaner CT GE Revolution 256 sau GE Lightspeed 64 (GE
Healthcare, Chicago, IL) pe PACS iSite (Phillips North America, Andover, MA)
. Arterele carotide individuale au fost evaluate independent, fără cunoașterea
informațiilor clinice sau a aspectului carotidei contralaterale. Opiniile
discrepante au fost soluționate prin consens. Toate carotidele au fost evaluate
în proiecții axiale (tăieturi subțiri), proiecții coronale, sagitale și oblice. Un
CaW a fost definit ca un defect de umplere intraluminal sub formă de raft
subțire, de-a lungul peretelui posterior al bulbului carotidic, imediat dincolo de
bifurcația carotidă. Leziunile aterosclerotice au fost determinate de prezența
unei plăci care duce la grosimea peretelui vasului> 2,2 mm (12) care implică
carotida distală comună sau carotida internă proximală într-o morfologie non-
focală a proiectilului cu sau fără prezența calcificării superimpuse. Gradul de
stenoză a fost înregistrat pe baza criteriilor NASCET (ușoară: 1-29%,
moderată scăzută: 30-50%, moderată: 50-69%, severă: 70-99%) (13, 14). În
plus, calcificarea peretelui vasului a fost identificată ca orice focalizare
hiperdensivă cu o unitate relativă de câmp> 1000.
DSA neurointervenționiștii orbiți la informațiile clinice și radiologice au efectuat
independent interpretarea imaginilor de-identificate prin PACS iSite a
imaginilor cinetice de la curbele fluorescente obținute pe biplanul Phillips
Allura (Andover, MA) pentru a clasifica prezența sau absența de CaW sau
plăci aterosclerotice în arterele carotide individuale. Carotidele individuale au
fost evaluate în mod aleatoriu. Opiniile discrepante au fost soluționate printr-
un consens citit.
Atât neurologologii și părinții instruiți neurologi accident vascular cerebral orb
la informații clinice și radiologice efectuate în mod independent de-identificate
interpretarea imaginii din SUA. Imaginile au fost achiziționate cu un traductor
Phillips (Andover, MA) CX50 și un traductor de bandă liniară L12-3 în bandă
largă. Studiile au fost exportate în format DICOM și au fost furnizate cititorilor
care au examinat imaginile în OsiriX PACS. Carotidele au fost evaluate în
perechi / pe pacient. În stabilirea discrepanței în ceea ce privește diagnosticul
etiologic, a fost obținut un consens citit. Gradul de stenoză sa bazat pe viteza
sistolică de vârf

REZULTATE

Treizeci de pacienți / 60 de carotide au fost evaluate prin CTA și au fost incluse 55 de carotide (Figura
suplimentară). Pacienții cu CaW simptomatic (n = 20), comparativ cu cei cu ateroscleroză (n = 10), au
fost mai tineri (49 ± 9 față de 60 ± 8 ani, p <0,01); p = 0,01), hiperlipidemia (0% față de 50%, p <0,01),
diabetul zaharat (10% față de 40%; p = 0,05) și fumatul (5% față de 70%; p <0,01).

CONCLUZIE
CTA și DSA au demonstrat performanțe comparabile în timp ce SUA au demonstrat o
precizie inferioară în diagnosticul de CaW
Introducere Accidentul vascular cerebral este a treia cauză comună a morții și una dintre cele
mai frecvente cauze de invaliditate pe termen lung în lumea occidentală.1 Morfologia plăcii
carotide este, mai mult decât gradul de stenoză, principalul predictor al accidentelor
cerebrovasculare. Prezența plăcii ulcerate sau rupte este un aspect morfologic comun al
leziunilor simptomatice.2,3 Mai multe studii histologice au demonstrat că plăcile aterosclerotice
asociate cu ischemia cerebrală conțin un miez lipidic abundent cu un capac fibros subțire. 4
Potrivit unui studiu realizat de Yuan et al. 5, corelarea simptomelor clinice cu compoziția plăcii
arterei carotide, evaluată prin rezonanță magnetică (MR), pacienții cu un capac fibros fisurat par
să aibă un risc crescut de apariție a atacului ischemic tranzitor (TIA) de 23 ori mai mare, sau
accident vascular cerebral în comparație cu pacienții cu un capac fibros subțire, dar intact.
Îmbunătățirea cunoștințelor despre aspectele histologice și evolutive ale plăcilor arterei carotide
au determinat necesitatea caracterizării plăcii, pentru a determina procedura și dispozitivele
cele mai adecvate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Rezultatele cercetării au
arătat că RMN-ul cu rezoluție înaltă (HR-RMN) este instrumentul cel mai sensibil și specific de
diagnosticare pentru caracterizarea morfologică in vivo a plăcilor arterei carotide ateromatoase,
6,7 puternic în acord cu histologia.

1 Histologie virtuală-ultrasunete intravasculară (VH -IVUS) poate fi o alternativă valabilă pentru

diagnosticarea caracterizării morfologice in vivo a plăcilor arterei carotide, ori de câte ori nu se
poate efectua RM-RMN preprocedural, pentru alegerea în timp real a dispozitivului sau pentru a
monitoriza placa de embolizare cu risc înalt în timpul procedura de stenting.

8 Obiectivul principal al acestui studiu a fost, prin urmare, validarea utilizării VH-IVUS în
caracterizarea ex-vivo a plăcilor arterei carotide prin corelarea cu specimenul histologic. Tinta
secundara a fost de a compara VH-IVUS in vivo cu imagistica HR-MR in termeni de rata de
precizie (valoare predictiva pozitiva) pentru caracterizarea placii. Materiale și metode
Excluziune histologică virtuală-intravasculară exubiană - corelație histologică Pacienți Datele au
fost obținute de la șase artere carotide umane, care au fost explante la postmortem anterioară
cu consimțământul familial și după aprobarea comisiei de etică a spitalului nostru. Șase artere
carotide unice au fost explante de la șase pacienți de sex masculin consecutivi cu o vârstă
medie de 72,5 5,79 ani, cu antecedente de ischemie cerebrală, fie TIA, fie accident vascular
cerebral (Tabelul 1). Pacienții cu revascularizare endovasculară sau chirurgicală anterioară au
fost excluși. Ex-vivo pregătirea specimenului Intervalul de timp dintre moarte și explicația
specimenelor a variat între 8 și 12 ore. Imagistica VH-IVUS a fost efectuată în 48 de ore de la
deces. Arterele au fost extrase din ostiumul arterei carotide comune către segmentul
extracranial distal, incluzând aproximativ 40 mm din țesuturile adipoase și musculare
înconjurătoare, pentru a menține o structură de susținere pentru vase, fixată într-o soluție de
formalină 10% și conservată la temperatura camerei înainte de studiu Administrarea
ultrasunetelor intravasculare și a datelor histologice Datele ultrasonografice au fost obținute
utilizând un aparat IVUS de 20 MHz (Eagle Eye, Volcano Therapeutics, Rancho Cordova,
California, SUA). După introducerea cateterului IVUS în fiecare arteră, imaginile secționate ale
plăcilor au fost obținute utilizând un sistem de retragere de 1,0 mm / s. Pentru acest studiu, o
zonă de stenoză mai mare de 60% pentru fiecare secțiune evaluată prin IVUS a fost
considerată semnificativă. Datele VH-IVUS au fost stocate succesiv pe un computer personal
pentru analize offline offline. Fiecare specimen a fost imediat imersat în soluție salină și
conservat în fiole sigilate de 15-20 ml timp de 2 ore după sesiunea IVUS. Specimenele au fost
menținute la temperatura camerei pentru a evita o tranziție de fază a constituenților. O
înghețare rapidă a flacoanelor nu a fost efectuată pentru a garanta integritatea specimenului și
pentru a evita o distorsiune a țesuturilor cauzată de prezența calcificărilor interne. Probele
arterei carotide au fost fixate în soluție tamponată de formalină 10% timp de 24 de ore.
Metodele de preparare a probelor au fost descrise anterior.11,12 Fiecare secțiune a fost
numerotată secvențial de la segmentul proximal până la segmentul distal al arterei carotide
interne pentru a reconstrui placa pe întreaga lungime a acesteia.

Histologia histologică - corelarea histologică cu ultrasunete intravasculare Corespondența exactă dintre secțiunile
histologice și imaginile VH-IVUS a fost determinată prin utilizarea suturilor care au fost plasate pe suprafața
exterioară a fiecărei arte, folosind morfologia fiecărei secțiuni pentru a obține o potrivire secțiunii acceptabile. VH-
IVUS și imaginile histopatologice digitale (format png) au fost optimizate pentru imagini raster și normalizate la un
format standard dpi (72 dpi).
Feliile VH-IVUS utilizate pentru analiză (8-10 pe specimen) au fost selectate în funcție de existența regiunilor
implicate de placa critică care au fost identificate pe imaginile digitalizate de către un histopatolog expert. Utilizând
o segmentare pixel-cu-pixel, software-ul de laborator VH-IVUS (Volcano Therapeutics Inc.) a elaborat patru hărți
de țesut pentru fiecare imagine selectată: țesut fibros, țesut fibrolipid, necroză și calciu. Imaginile histopatologice
digitale selectate au fost apoi prelucrate prin segmentarea lor manuală în patru segmente de țesut diferite de către un
histopatolog expert care nu cunoștea rezultatele VH-IVUS, utilizând un software de artă (Adobe Photoshop,
versiunea CS3) (Figura 1).
În cele din urmă, procentul fiecărei componente de țesut a fost definit în funcție de numărul de pixeli din diferitele
segmente.14 Douăzeci și patru din cele 54 de imagini obținute au fost de o calitate satisfăcătoare, 12 au fost aruncate
din cauza datelor incomplete sau periculoase. Rezultatele studiului au inclus 12 pacienți consecutivi (opt bărbați,
patru femei, vârsta medie de 75 de ani 6,33 ani), candidați pentru stentul arterei carotide. Pacienții înrolați au fost
considerați simptomatici după evaluarea neurologică. Toți au suferit creier IRM

examinarea cu secvențe angiografice intracerebrală în decurs de 3 luni de la ultimul simptom clinic. Gradul de
stenoză a fost cuprins între 60 și 80% și a fost identificat prin ultrasunete ecocolore Doppler și angiografie cu
tomografie computerizată. Toți pacienții au fost supuși unei evaluări neurologice și unei tomografii computerizate
pe creier sau scanării cu MR înainte de tratamentul endovascular.

In-vivo RMN de înaltă rezoluție Stenozele au fost localizate prin ultrasonografie Duplex Doppler și poziția lor
exactă a fost localizată pe piele pentru a permite o poziționare precisă a microcoilului MR. Pacienții au fost evaluați
în decurs de 15 ore înainte de procedura endovasculară. Criteriile de excludere au fost prezența contraindicațiilor
generale la MR sau la administrarea de contrast de gadoliniu. Protocolul de studiu HR-RMN a fost realizat utilizând
un aparat 1.5 Tesla (Gyroscan Intera, Philips, Best, Olanda) cu o intensitate maximă de gradient și o viteză de
umplere de 33 și 80 mT / m per ms și o suprafață de radiofrecvență microscopică bobină (Microscopie 47 mm,
Philips) poziționată la bifurcația carotidă. Pacienții au fost examinați în poziție de sus, folosind un suport pentru cap,
pentru a reduce artefactele de mișcare. Capul a fost ușor întors pe partea opusă a arterei carotide examinate pentru a
expune bifurcația carotidă și pentru a preveni constrângerile sterice din partea osului mandibular și a mușchiului
sternocleidomastoid. Achizițiile au fost declanșate cu frecvența cardiacă, care a fost monitorizată pe parcursul
întregii examinări, utilizând un electrocardiograf (VCG cu grilă cardiografică) pentru a reduce artefactele legate de
mișcările sferice arteriale. Timpul total de examinare, inclusiv poziționarea pacientului, a fost de aproximativ 40-45
de minute. Protocolul vizual histologic-intravascular de imagistică cu ultrasunete și stentarea arterei carotide Un
consimțământ informat despre pacient a fost obținut pentru fiecare pacient înainte de procedură. O terapie
antiagregantă de 5 zile cu acid acetilsalicilic (100 mg / zi) și clopidogrel (75 mg / zi) (Plavix, Bristol-Myers Squibb /
Sanofi Pharmaceuticals Partnership, Bridgewater, New Jersey, SUA) a fost administrată înainte de procedură. În
fiecare procedură, s-a administrat intravenos un bolus de 5000 UI de heparină pentru a menține timpul de coagulare
activ între 200 și 250 s după obținerea accesului retrograd transfemoral. În timpul fiecărei proceduri, un dispozitiv
de protecție cerebrală (Epi-filter, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, SUA) a fost plasat înaintea examinării
VHIVUS și desfășurării stentului. Evaluările în nuanțe de gri și VH-IVUS au fost efectuate utilizând o probă IVUS
(Eagle Eye, Volcano Therapeutics) de 20 MHz. Cateterul IVUS a fost spălat cu soluție salină fiziologică înainte de a
fi utilizat. Artera carotidă internă a fost selectivă cateterizată utilizând cateterul IVUS. După optimizarea câștigului,
cateterul IVUS a fost extras din segmentul distal al arterei carotide interne la o viteză de 1,0 mm / s folosind un
dispozitiv de tracțiune motorizată. Scanarea IVUS în timpul manevrei de retragere a inclus cel puțin un proximat
(ostium vas) și un marker distal pentru a permite o comparație între imaginile VH-IVUS și MR. Examinările au fost
înregistrate pe un DVD. Fiecare pacient a suferit o scanare a creierului MR 2 ore după stentarea arterei carotide
(CAS).
Rezonanța magnetică de înaltă rezoluție și corelarea datelor histologice virtuale cu ultrasunete Doi radiologi experți
au determinat caracterul adecvat al imaginilor selectate pentru corelarea acestora, aplicând criteriile din declarația
consensului Colegiului American de Cardiologie / AHA privind IVUS [Membrana elastică externă (EEM) vizibilă
pentru cel puțin 2708] .15 Ambii radiologi au evaluat prezența țesutului fibrolipid, țesutului fibros, necrozei sau
calciului în plăci, mai întâi independent și apoi în comun, pentru a exclude eventualele îndoieli interpretative.
Componentele țesutului specific au fost definite după cum urmează: țesut fibrolipid ca zonă relativ hipoechoasă în
comparație cu adventiția, țesut fibros ca zonă hiperecolică fără umbră acustică și calciu ca zonă hiperechoică cu
umbre acustică. Ulterior, elaborarea manuală a marginilor fiecărei imagini axiale a fost realizată pentru a obține
imagini histologice virtuale. Marja intraluminală și EEM au fost apoi identificate. Cei doi radiologi au selectat
imaginile pentru corelarea VH-IVUS / HR-MR. Corespondența dintre imaginile celor două metode a fost
determinată în funcție de distanța de la ostiumul vasului și de prezența unor caracteristici morfologice identice.
Evaluarea morfologiei plăcii și utilizarea venei jugulare ca punct de reper orientare, orientarea corectă și
suprapunerea între imaginile VHIVUS și HR-MR au fost realizate. Toate imaginile HR-MR au fost convertite într-
un format digital (tiff) folosind o consolă dedicată, păstrând intensitatea semnalului original al pixelilor. Match-ul
exact dintre imaginile VH-IVUS și HR-MR a fost obținut utilizând ca referință distanța de la ostiumul vasului și
caracteristicile morfologice intrinseci ale secțiunilor navei.
În toate cazurile a fost posibilă obținerea unei caracterizări complete a morfologiei plăcii. Comparația dintre HR-
RMN și VH-IVUS a fost efectuată pe 27 de imagini. Sensibilitățile VH-IVUS în caracterizarea țesutului fibros,
țesutului fibrolipid, calciului și necrozei, având în vedere standardul de referință HR-RMN, au fost, respectiv, 86,1,
93,7, 89,3 și 65,4%; specificitățile au fost, respectiv, 84,3, 97,5, 99,2 și 98,1%. Rata de precizie a fost de 85% pentru
țesutul fibros, 95% pentru țesutul fibrolipid, 90% pentru calciu și 82% pentru necroză (Tabelul 3). În șase imagini,
HR-RMN a identificat zone de îmbunătățire a contrastului în capacul fibros. Concordanța totală dintre VH-IVUS și
HR-RMN a fost bună (84%) între cele două metode (95% CI 67-90%). Nu a fost observată o asociere semnificativă
între gradul de precizie VH-IVUS și gradul de stenoză în brațul in vivo al studiului.

Concluzie
Considerăm că VH-IVUS poate fi util atunci când este necesară o evaluare rapidă intra-procedurală a plăcii carotide
înainte sau după plasarea stentului, dar nu este adecvată pentru diferențierea precisă in vivo între plăcile stabile și
instabile predispuse la ruptură evaluarea suboptimală a componentei necrotice, grosimea capului fibros și semnele
de ruptură. Cu toate acestea, credem că aceste rezultate necesită o evaluare suplimentară la populații mai mari care
urmează să fie confirmate.