MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
PROGRAM DE STUDII: KINETOTERAPIE SI MOTRICITATE
SPECIALA

LUCRARE DE LICENTA

CONDUCATOR STIINTIFIC
CONF UNIV DR OLIVIA TIMNEA

STUDENT
BANESCU FLORIAN DARIUS
 MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE
UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
PROGRAM DE STUDII: KINETOTERAPIE SI MOTRICITATE SPECIALA

KINETOTERAPIA IN RECUPERAREA
TRAUMATISMELOR
VETEBRO-MEDULARE

CONDUCATOR STIINTIFIC
CONF UNIV DR OLIVIA TIMNEA

STUDENT
BANESCU FLORIAN DARIUS

2
 CUPRINS
Introducere………………………………………..............................................3
1.Aspecte teoretico–metodice de recuperare funcţională în kinetoterapie la persoanele
după traumatisme vertebro-medulare
1.1.Noţiuni de bază, principii, anatomie şi biomecanică funcţională
a coloanei vertebrale în recuperarea funcţională............................5
1.2. Leziuni medulare – definiţii clasificare şi sindroame……………..26
1.3.Principiile şi metodica tratamentului leziunilor vertebro-
medulare………………………………………………..................36
2.Ipoteza, obiectul,subiectul, scopul, sarcinele, metodele şi organizarea cercetării
2.1. Ipoteza, obiectul, subiectul, scopul şi sarcinele cercetării...............58
2.2. Metodele cercetării..........................................................................58
2.3. Organizarea cercetării......................................................................63
3.Argumentarea protocoalelor instituţionale de kinetoterapie pentru recuperarea
funcţională în activităţile vieţii zilnice la pacienţii după traumatisme vetebro-medulare
3.1. Utilizarea protocoalelor în programa de kinetoterapie pentru recuperarea
stabilităţii posturale în activităţile vieţii zilnice..........65
3.2. Determinarea experimentală a rezultatelor implementării protocoalelor
instituţionale în programa de kintoterapie................69
Concluzii şi recomandări................................................................................78
Bibliografie......................................................................................................80
Anexe ..............................................................................................................84

3
 Introducere

Recuperarea şi reeducarea integrală reprezintă una dintre cele mai actuale probleme în
recuperarea funcţională a persoanelor cu dizabilităţi. Echilibrul, stabilitatea şi coordonarea
constituie verigile de bază ce condiţionează reeducarea altor activităţi funcţionale care oferă
posibilitatea adaptării cât mai eficientă a persoanelor cu dizabilităţi motrice în urma
traumatismului vertebro-medular (TVM) în viaţa socială.
Între preocupările actuale ale societăţii un loc de seamă îl ocupă recuperarea bolnavilor
cu evoluţie prelungită şi nu numai a acestora, pentru a putea fi integraţi cât mai rapid în societate.
Aceasta problemă a fost tratată de mai mulţi autori, însă abordarea ei este indirectă vizând
mai mult aspecte biomecanice, neurofiziologice în recuperarea acestor verigi ale mişcării,
corelarea simetriei posturale şi aplicarea ei în mers. Mijloacele specifice de kinetoterapie
utilizate în procesul de recuperare kinetică contribuie la facilitarea funcţiilor neurofizilogice, însă
lipseşte un concept pedagogico-metodologic bine conturat.
Un loc important în reliefarea unor noi căi mult mai efective de reeducare a echilibrului
dinamic, stabilităţii şi altor verigi importante mişcării îl ocupă lucrările autorilor care au sugerat
o abordare bazată pe reînvăţarea motorie orientată spre recuperarea funcţională a activităţilor
vieţii zilnice. Totodată, analizând literatura teoretică şi metodică privind desfăşurarea
activităţilor fizice, putem constata că există suficiente abordări metodico-pedagogice referitoare
la însuşirea actului motric, ce pot fi utilizate în teoria şi practica de kinetoterapie pentru
recuperarea funcţională în activităţile motrice.
În acest context, soluţionarea problemei constă în perfecţionarea sistemului şi a
conţinutului programelor, elaborarea şi implimentarea unor protocoale instituţionale de
recuperare a persoanelor cu deficienţe fizice la diferite etape, care ar creşte eficienţa recuperării
funcţionale a persoanelor cu dizabilităţi motrice în urma traumatismului vertebro-medular.
Aceasta poate fi realizată, dacă se va recurge la un sistem de şedinţe instructiv-educative de
recuperare bine organizat. Este necesar un sistem ştiinţific fundamentat, raţional, eşalonat pe
etape stabilite în mod obiectiv, fiecare etapă având sarcini relativ independente, dar care să
constituie, în acelaşi timp, un suport pentru etapele următoare de recuperare. însă din analiza
literaturii de specialitate rezultă că practic nu există referinţă la protocoale în recuperarea
persoanelor după TVM.

4
5
 1. ASPECTE TEORETICO–METODICE DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ ÎN
KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUPĂ TVM

1.1. Noţiuni de bază, principii, anatomie şi biomecanică funcţională a coloanei

vertebrale în recuperarea funcţională
Recuperarea funcţională reprezintă recuperarea integrală a tuturor verigilor necesare
activităţilor vieţii zilnice. Una din verigile de bază a recuperării activităţii funcţionale o
constituie stabilitatea şi orientarea în spaţiu. În special permite aprecierea poziţiei capului faţă de
corp şi poziţia corpului faşa de mediul înconjurător. Unii stimuli ai receptorilor vestibulari care
ajung la creier, vor fi conştientizaţi doar după ce au provocat reflexe tonice, de redresare,
îndreptare şi verticalizare. Sunt şi excitanţi ce ajung la scoarţa cerebrală care formează senzaţii
de echilibru şi de orientare a mișcărilor corpului. În datele literaturii de specialitate se
diferenţiază diferite tipuri de senzaţii a controlului posturii în mişcare [18,9]:
 Senzaţia de îndreptare, de verticalitate, de înclinare a corpului. Aceasta va informa
asupra poziţiei capului şi a corpului în raport cu linia vertical. Senzaţia apare după excitarea, de
către otolite, a terminaţiilor nervoase din utriculă şi saculă.
 Senzaţia de mişcare rectilinie este destul de puţin simţită la nivelul corpului, ea
apărând doar la începutul şi sfârșitul unei mişcări sau atunci când viteza variază.
 Senzaţia de rotaţie-dinamică spiralei, apare tot la începutul sau la sfârșitul unei
mişcări sau când are loc o acceleraţie sau un început de frânare. Atunci când mişcarea de rotaţie
se prelungeşte, senzaţia percepută este intensă şi apar reflexe motorii şi vegetative. Senzaţiile
apărute sunt foarte persistente şi pot determina apariţia senzaţiei de ameţeală. Aceasta are un
caracter de reflex vegetative provocat de o mişcare accelerată, circular, lateral sau transversal.

Principii fizice şi biologice

Structura mecanică a corpului omenesc este o consecinţă a factorilor fizici în care omul,
ca specie biologică, s-a format şi s-a dezvoltat. De exemplu, intensitatea câmpului gravitaţional a
determinat dimensiunile şi caracteristicile sistemului osos care susţine întreaga masă a organelor
şi ţesuturilor [7,32].
Echilibrul şi mobilitatea sunt necesare pentru viaţa de zi cu zi şi pentru evitarea căderilor
ce pot provoca leziuni ce pot duce chiar la spitalizare [27]. Echilibrul este un termen funcţional,

6
cel mai frecvent definit ca fiind abilitatea de a menţine şi controla poziţia şi mişcarea centrului
de masă corporală faţă de baza suportului.
Aparent, condiţia de stare stabilă de echilibru în poziţia verticală este asigurată de
situarea verticalei centrului de greutate în interiorul poligonului determinat de poziţia tălpilor
picioarelor. în realitate, acest echilibru este menţinut prin activitatea permanentă a unui sistem
automat ce verifică starea de echilibru şi comandă diferitele grupe de muşchi şi corectează
continuu poziţia corpului[36,34].
Traiectoriile centrului de masă corporală şi a centrului de presiune a labelor picioarelor
furnizează măsuri de stabilitate şi constituie parametri importanţi pentru modelarea sistemului
uman de control al posturii. Controlul de mişcare trebuie considerat în timpul condiţiilor statice
(baza suportului este staţionară), precum şi în timpul condiţiilor dinamice. Spre exemplu, când
un individ face un pas sau începe să meargă, baza de suport devine virtuală, sistemul nervos
central estimând baza de suport unde va fi plasat piciorul [28,47].
Informaţiile senzoriale
Pentru a realiza o activitate este necesar integrarea informaţiilor senzoriale având atât
cadre de referinţă interne, cât şi externe.
Senzorii vizuali
Senzorii vizuali(ochii) furnizează sistemului nervos central informaţii referitoare la
poziţia relativă a corpului în raport cu obiectele din cadrul de referinţă, informaţii referitoare la
viteze, texturile suprafeţelor şi înălțimile obiectelor pentru a anticipa în avans orice obstacol ce
ar putea destabiliza mişcarea[36,31].
Sistemul vestibular

Sistemul vestibular (Fig. 1.1) se află

în urechea internă, constând în trei canale
semicirculare ce funcţionează ca
accelerometre, şi două organe otolitice ce
sunt receptori ai gravitaţiei. Sistemul
vestibular furnizează sistemului nervos
Fig. 1.1. Sistemul vestibular
central informaţii referitoare la acceleraţiile liniare şi unghiulare din care, în raport cu
gravitaţia, poate fi dedusă poziția corpului. Aceste informaţii sunt utilizate şi pentru a menţine
stabilitatea ochilor în timpul mişcărilor capului (controlul privirii) [10,17].
Senzorii somatici

7
 Senzorii somatici furnizează două tipuri diferite de informaţii spaţiale: informaţii cu
referință internă şi informaţii cu referinţă externă. Senzorii interni, cum ar fi cei din muşchi,
asigură informaţii referitoare la poziţiile relative ale părţilor corpului, iar cei externi, cum ar fi
senzorii de presiune din tălpile picioarelor, asigură informaţii referitoare la poziţia corpului în
raport cu suprafaţa de sprijin. De asemenea, senzorii de presiune din picioare furnizează
informaţii şi despre forţele de reacţiune ale suprafeţei de sprijin [1,17].
Toate inputurile celor 3 sisteme analizate mai sus sunt integrate în structurile centrale
senzitive, care au menirea să compare informaţiile venite prin cele 3 sisteme, dar şi de la cele 2
părţi ale corpului şi să realizeze organizarea într-un tot coerent informaţional [1,3].
Dacă aceste informaţii sunt sincrone şi congruente, ele pot fi rapid „asimilate" şi
analizate.
Lipsa unei corespondenţe sau a unei sincronizări a informaţiilor obţinute creează un
conflict senzorial, iar organizarea răspunsului devine mai dificilă, deoarece, în primul rând,
controlul motor trebuie să „recunoască" inadvertenţele şi să „selecteze" apoi inputurile corecte pe
care s-ar putea baza răspunsul. În final, centrii superiori trebuie să combine toate informaţiile
puse la dispoziţie de receptori şi să creeze răspunsul pentru realizarea stabilităţii [3,16].
Este vorba despre fixarea raporturilor dintre segmentele corpului şi, în primul rând,
despre stabilirea relaţiei pe axul vertical, respectiv, a relaţiei capului cu trunchiul şi a acestuia cu
membrele inferioare. De asemenea, reprezintă fixarea raportului dintre corp şi mediul respectiv,
dintre picioare şi suprafaţa terenului pe care acestea stau, dintre mână şi bara de care se sprijină,
dintre întregul corp şi patul pe care acesta stă culcat.
Orice conflict informaţional dintre mediu şi individ (de ex., mersul cu un vehicul sau
încercarea de a coborî din el în mers), orice blocare informaţională de la una dintre sursele de
recepţie necesare echilibrului (sindrom vestibular, cecitate, ataxie senzitivă) precum şi orice
perturbare la nivelul centrilor care nu mai sunt capabili să facă recunoaşterea, selecţia sau
combinarea informaţiilor provoacă tulburări ale echilibrului corpului în spaţiu.
Stabilitatea în mers (Planul motor)
Dacă cele două procese de mai sus - recepţia periferică şi percepţia centrală - fac parte
din sistemele senzitive ale sistemului nervos, care pun în relaţie individul cu mediul exterior,
atunci programul motor reprezintă următoarea etapă logică prin care se realizează legătura dintre
bagajul informativ al individului şi activitatea fizică, mişcarea ce trebuie executată sau, altfel-
spus, „îndeplinirea scopului” [1,16,31].
Prima etapă este cea de intenţie sau de elaborare a „ideii" unei acţiuni (să urc scara, să mă
aşez pe scaun, să iau un obiect de pe dulap), adică „ce doresc să fac”. Pasul următor este
8
precizarea celei mai bune modalităţi de a efectua acţiunea respectivă, alegând una dintre
variantele posibile (să ridic de jos un obiect cu o mână sau cu două mâini, să păşesc pe scară,
treaptă cu treaptă, cu câte un picior sau cu sprijin bipodal pe fiecare treaptă) adică „cum trebuie
să fac".
Planul motor se dezvoltă pe baza a trei tipuri de cunoaştere:
- cunoaşterea de sine (a abilităţilor şi limitelor proprii);
- cunoaşterea exactă a scopului acţiunii de realizat;
- cunoaşterea mediului în care aceasta urmează a fi realizată (riscuri, oportunităţi).
Planul motor, odată elaborat, va fi transmis spre periferie spre executare, dar o „copie" a
lui este trimisă cerebelului care va monitoriza procesul de realizare a mişcărilor periferice
concrete conform programului, monitorizare realizată prin feed-back-urile senzitive, care
informează continuu despre ceea ce se întâmplă la periferie, despre raportul dintre mişcarea
gândită, intenţionată şi cea executată. Pe baza acestui raport, se fac mereu corectări care sunt
retransmise la periferie [3,7].
Astfel, creierul continuă să acţioneze prin detectarea erorilor şi corectarea lor.
Patologia neurologică centrală perturbă uneori sever realizarea acestui program sau
monitorizarea lui.
Execuţia acţiunii programate este realizată de tot aparatul locomotor materializându-se în
termeni de postură şi amplitudine de mişcare, de forţă musculară, de anduranţă, de coordonare şi
abilitate. Toate acestea au scopul de a ţine corpul în interiorul „limitei de stabilitate" .
Orice deficit în amplitudinea normală de mişcare, în forţa musculară, în anduranţă pot
compromite controlul postural şi echilibrul.
Activităţile care cer balansuri dinamice (întinderi, înclinări, ridicări etc.) necesită abilităţi
crescute de menţinere a echilibrului postural. Dintre aceste activităţi, mersul este activitatea
comună, care pune permanent la încercare normalitatea tuturor sistemelor de echilibrare.
Abilităţile de echilibru pot fi antrenate prin exerciţiu, care fac posibilă realizarea unor
performanţe remarcabile. Experienţa este, de asemenea, o formă de antrenament [24,35].
O serie de procese superioare corticale cum ar fi atenţia, gândirea, memoria participă, mai
ales în situaţii deosebite, la formarea abilităţii de balans, influenţând direct planul motor elaborat
şi realizând anticipaţia controlului postural. în plus, aceste procese facilitează „învăţarea" şi
„reînvăţarea" abilităţilor pentru echilibru.
Stările emoţionale, agitaţia, lipsa de concentrare pot conduce însă la pierderi de echilibru
în condiţiile unui sistem fiziologic de balans perfect normal.

9
 Mişcările efectuate în scopul formării unei posturi normale se bazează mult şi pe reflexele
de bază, în special pe cele care contribuie la orientarea ochilor, a capului şi a corpului în raport
cu mediul.
- Reflexul vestibuloocular (RVO) care permite coordonarea mişcărilor ochilor şi ale
capului constă în fixarea privirii pe un obiect în timp ce se mişcă capul. Privirea poate să rămînă
fixată pe obiect datorită RVO, precum şi în situaţiile cînd capul este fixat, iar ochii se mişcă sau
când se mişcă şi capul şi ochii[3,37];
- Reflexul vestibulospinal (RVS) asigură stabilitatea corpului când se efectuează mişcarea
capului, reflex deosebit de important (şi utilizat) în ortostatism pentru a fixa şi alinia trunchiul pe
membrele inferioare [30,35].
Acest reflex permite orientarea verticală în ax a capului, a corpului, precum şi a privirii
înainte (toate în raport cu solul).
Reflexul de menţinere a poziţiei a capului în procesul de echilibru este reapreciat în
ultimul timp. Mişcarea şi poziţionarea capului în schema de stabilizare a corpului este şi
independentă de informaţia vizuală şi de cea somatosenzitivă periferică (de ex.: o suprafaţă de
sprijin mişcătoare). Mai mult, se constată că valoarea informaţiei senzitive necesare stabilităţii
posturale şi echilibrului depinde, în mare măsură, de stabilitatea capului, precum şi de mişcările
trunchiului.
Di Fabio R. şi Emasithi A. au demonstrat că există o „strategie spaţială a stabilizării
capului” responsabilă de echilibrul în schimbările de mărime şi de direcţie a deplasării centrului
de gravitate al corpului. Autorii menţionaţi consideră că, în schema de echilibru, capului îi revine
rolul principal, mai ales la vârstnici, în timpul momentelor dificile de echilibru [49, p.292].
Capul joacă rolul esenţial în cadrul proceselor de referinţă: al celui „geocentric"
(orientarea pe verticală), al celui „egocentric" (orientarea capului în raport cu corpul) şi al celui
„exocentric” (orientarea spre un obiect din mediu).
În ortostatism, echilibrul se menţine atâta timp cât vectorul greutăţii corpului (linia
gravitaţională) cade în interiorul suprafeţei de sprijin, iar stabilitatea - atâta timp cât sistemul
musculo-scheletal se poate acomoda la perturbările de echilibru şi readuce corpul în poziţie de
stabilitate.
Dacă menţinerea echilibrului se realizează prin receptorii şi sistemele mai sus analizate,
refacerea stabilităţii are loc prin răspunsuri posturale automate. Aceste răspunsuri, declanşate de
organism la orice tendinţă a ieşirii centrului de gravitate din poligonul de sprijin, reprezintă
mişcări stereotipe, dar adaptate fiecărui stimul care determină o tendinţă de dezechilibrare. Spre
exemplu, la un stimul care dezechilibrează corpul spre stânga, reacţia de răspuns postural va fi în
10
sens opus, spre dreapta, având o intensitate proporţională cu cea a stimulului. Aşadar, există un
raport direct între intensitatea stimulilor dezechilibratori şi răspunsurile posturale automate. De
obicei, dezechilibrele au loc în planul antero-posterior şi tot în acest plan se realizează şi
răspunsurile posturale automate.
Aceste răspunsuri apar foarte repede, în mai puţin de 250 msec, ceea ce exclude controlul
voliţional.
Horak F. şi colaboratorii săi, studiind reacţiile automate de redresare le-au numit
„strategii dinamice” de menţinere a echilibrului şi au delimitat 4 tipuri de strategii care se
desfăşoară în secvenţe în funcţie de intensitatea stimulului dezechilibrator [50, p.123]. Acestea
sunt: strategia gleznelor, strategia şoldurilor, strategia suspensiei, strategia paşilor.
Strategia gleznelor: este vorba de micile oscilaţii ale corpului la nivelul gleznelor
(antero-posterior) pentru anihilarea tendinţei de dezechilibrare şi readucerea corpului în poziţie
rectilinie. Dezechilibrul este mic. Schemele de contracţie musculară pentru redresare sunt
ascendente (disto-proximale), gleznele realizând presiuni pe sol suficiente pentru menţinerea
corpului fără deplasarea acestuia sau a picioarelor.
Strategia şoldurilor apare când redresarea doar prin strategia gleznelor nu este suficientă.
Aceasta se concretizează prin oscilaţii ale trunchiului şi pelvisului deasupra coxofemuralelor. în
această redresare, capul şi şoldurile se mişcă în direcţii opuse
Schema de contracţii musculare este proximo-distală (muşchii abdominali-cvadricepşi-
tibial anterior).
Strategia şoldurilor poate presupune mişcări intense ale trunchiului în dezechilibre largi,
rapide, la limita stabilităţii. De aceea unii autori vorbesc, în aceste cazuri, de o „strategie a
trunchiului".
Strategia suspensiei urmăreşte coborârea centrului de greutate al corpului către baza de
susţinere şi se realizează prin flectarea genunchilor. Este o strategie nu atât de reacţie
instantanee, ca celelalte, cât, mai ales, de fixare într-o postură favorabilă menţinerii stabilităţii în
condiţii speciale (ex.: din stând în picioare într-un vehicul care se deplasează, la ski), adică în
situaţii în care sunt combinate mişcarea şi stabilitatea.
Strategia paşilor constă în executarea a 1-3 paşi mici în momentul pierderii echilibrului.
Este un mecanism de ultim apel, când linia gravitaţională deja depăşeşte limita stabilităţii.
Deseori se asociază cu mişcări ale braţelor. Apare, dea semenea, în dezechilibrele antero-
posterioare şi, frecvent, în cele laterale, în acest caz celelalte strategii au un rol foarte mic.
După opinia unor cercetători, strategia paşilor nu este deloc o reacţie de ultim apel, mai
ales la bătrâni, în deplasările laterale, când apare chiar de la început.
11
 Răspunsurile posturale automate nu se manifestă doar în ortostatism. Din poziţia şezând
la marginea mesei, cu gambele în atârnat, se poate declanşa un reflex tipic de reechilibrare. Dacă,
brusc, îmbrâncim din faţă spre spate de la nivelul pieptului subiectul din postura menţionată mai
sus, reechilibrarea se realizează imediat prin extensia puternică a gambelor, flectarea capului şi
revenirea trunchiului [17,21,22].
Răspunsurile posturale anticipatoare sunt asemănătoare răspunsurilor posturale automate,
dar precedă perturbarea de echilibru în cazul în care această perturbare este previzibilă în
contextul mediului. Organismul îşi ia un complex de măsuri posturale de contracarare, măsuri
automate stocate din experienţa de viaţă acumulată anterior.
Să presupunem că întindem mâna să primim un obiect care, conform informaţiei vizuale,
ar avea o anumită greutate, în programul de mişcare intră şi valoarea forţei musculare pentru
preluarea obiectului. Să ne imaginăm că, de fapt, acel obiect este umplut cu plumb sau mercur,
adică foarte greu. în rezultat, ori îl scăpăm din mână, fie ne pierdem pentru un moment
echilibrul.
Acest răspuns anticipator nu este voliţional, ci intră în engrama mişcării respective.
Există multiple situaţii în care, în mod conştient, determinăm perturbări ale echilibrului
prin transferul liniei gravitaţionale a corpului spre limita stabilităţii.
Aceste situaţii pot apărea în cadrul realizării unor activităţi curente sau impuse, pot
apărea lent sau destul de brusc. Răspunsurile corectoare sunt însă anticipate conştient. în
kinetoterapie, şi anume în programele de antrenare a controlului motor, se folosesc curent astfel
de ruperi conştiente de echilibru tocmai pentru a perfecţiona reflexele de redresare. Acest tip de
exerciţii sunt numite deseori „exerciţii neuroproprioceptive", denumire doar parţial exactă,
deoarece, fiind produse voit, dezechilibrele se asociază încă din timp comenzilor voliţionale de
contracarare.
Concluzionând cele relatate mai sus, echilibrul reprezintă o funcţie neurofiziologică
complexă, ce interacţionează cu diferite sisteme mioneuroartokinetice şi cu condiţiile mediului în
care se realizează actul motric, având ca scop asigurarea stabilităţii şi a orientării posturii în
executarea activităţii motrice. Interacţiunea sistemelor şi răspunsul motor la executarea unei
activităţi este direct condiţionată de stimulii şi de interacţiunea cu mediul. Astfel, la selectarea
unităţilor educaţionale kinetice de recuperare funcţională, trebuie să se ţină cont de legităţile
neurofiziologice şi să fie create condiţii favorabile de executare pentru însuşirea actului motric în
mediul în care se execută. Totodată, la elaborarea programei trebuie să se ţină cont de
particularităţile de formare a programului motor şi de experienţa motrice de control, cu transferul
ulterior în activităţile funcţionale
12
 Aspecte de anatomie şi biomecanică a coloanei vertebrale în activităţile funcţionale
Coloana vertebrală reprezintă un segment complex,
de o mare importanţă funcţională, coloana vertebrală
este alcătuită din 33 sau 34 de segmente osoase
(vertebre), 344 de suprafețe articulare, 23 de discuri
intervertebrale şi 365 de ligamente cu 730 de puncte
de inserție [18,27,36]. Asupra coloanei vertebrale
acționează nu mai puțin de 730 de mușchi cu
acțiune directă. La toate acestea se adăugă
formațiunile nervoase
Fig. 1.2. Anatomia vertebrei (somatice şi vegetative), vasculare, etc.
Corpul vertebral este partea cea mai voluminoasă şi are forma unui cilindru scurt, care
prezintă două feţe (superioară şi inferioară) şi o circumferinţă.
Vertebrele au o parte anterioară numită corp şi o parte posterioară numită arc (Figura 1.2).
Aceste două părţi închid între ele canalul vertebral [36,37].
Arcul vertebral are o forma neregulată. Posterior şi median prezintă o apofiză spinoasă,
lateral două apofize transverse şi deasupra şi dedesubt
câte două apofize articulare (în total patru apofize
articulare dispuse vertical). între apofiză spinoasă şi
apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale.
Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul
vertebral se numesc pediculi.
Coloana vertebrală se împarte în patru regiuni
(Figura 1.3), fiecare din ele fiind alcătuită, în mod
normal, dintr-un număr fix de vertebre:

13
 Fig.1. 3. Regiunile coloanei
vertebrale

- regiunea cervicală;
- regiunea dorsală;
- regiunea lombară;
- regiunea sacro-coccigiană;

Măduva spinării (Figura 1.4) este un mănunchi gros de nervi care transmite mesaje de la
creier către toate părţile corpului, şi deasemenea nervi care trimit informaţii către creier despre
senzaţiile pe care le simte corpul [35,37]. Creierul trimite mesaje fiecărui muşchi în parte
spunându-i să se mişte, şi nervii senzitivi din piele şi alte organe trimit mesaje înapoi prin
intermediul măduvei spinării către creier comunicându-i tipul senzaţiei: de atingere, durere,
presiune ori cald şi rece.

14
 Coloana Cervicală Aceasta este formata din şapte vertebre cervicale sau vertebre.
Vertebrele cervicale sunt alcătuite în aşa mod să permită flexia, extensia, inclinarea laterală şi
răsucirea capului. Ele sunt mai mici decât celelalte vertebre care permit un număr mai mare de
mişcări. Fiecare vertebră cervicală este alcătuită din două părţi, un corp şi un arc protector pentru
măduva spinării, numit arc neural. Fracturile pot afecta corpul vertebral, arcul vertebral, pediculii
sau apofizele. Fiecare vertebră se articulează cu o alta deasupra, precum şi cu una dedesubt.
Coloana Toracică în regiunea pieptului coloana toracică se articulează cu coastele.
Canalul spinal din regiunea toracică este relativ
mai mic decât cele din regiunea toracică sau lombară. Acest lucru face ca măduva spinării din
acesta regiune să fie supusă unui risc crescut în
cazul unei fracturi. Mişcarea
Fig. 1.4. Măduva spinării şi
vertebrele
care apare în coloana toracică este în
special rotaţia. Coastele împiedică
înclinarea într-o parte. De asemenea
gradul de flexie şi extensie al
coloanei toracice este redus.
Coloana Lombosacrală
Vertebrele lombare sunt mari, late şi
groase.
Coloana lombara este alcatuită din
cinci vertebre. Ultima vertebră
lombară, L5, se articulează cu osul
sacru. Osul sacru se articuleză la
rândul său cu pelvisul (bazinul).
Principalele mişcări permise în
regiunea lombară sunt flexia şi
extensia.
Neuro-Anatomia măduvei
spinării (Figura 1.5)
Din punct de vedere neuroanatomic măduva spinării este divizată la fel ca şi
coloana vertebrală în regiunile: cervicală, toracică şi lombară. Fiecare secţiune a măduvei
spinării este divizată în segmente neurologice specifice. Măduva spinării din regiunea cervicală
15
este împărţită în opt nivele. Fiecare nivel contribuie la diferite funcţii din regiunea gâtului, şi a
braţelor. Senzaţiile primite din parteacorpului sunt trimise în mod
Fig. 1.5. Neuro-anatomia măduvei
spinării
simultan de la nivelul pielii şi alte regiuni ale corpului: gât,
umeri şi braţe către creier. În regiunea toracică nervii ce alcătuiesc
măduva spinării inervează muşchii din regiunea pieptului care intervin în respiraţie şi tuse.
Această regiune conţine deasemenea nervi aparţinând
Sistemului Nervos Simpatic [3,37,40].
Măduva spinării lombosacrală şi nervii
inervează picioarele, bazinul, vezica urinară şi
intestinul gros. Senzaţiile primite de la tălpi,
picioare, pelvis, şi abdomenul inferior sunt transmise prin
intermediul nervilor lombosacrali şi a măduvei
spinării către segmentele superioare şi eventual către
creier.
Articulațiile
Între vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică în:
Articulațiile corpurilor vertebrale – Suprafețele articulare ale acestora sunt date de
feţele inferioare şi superioare (ușor concave). între aceste suprafețe
osoase se găsesc discurile intervertebrale
(Fig. 1.6). Acestea sunt formațiuni
fibrocartilaginoase, constituite dintr-o
porțiune periferică fibroasă – inelul fibros –
şi una centrală – nucleul pulpos [35,36].
Nucleul pulpos nu are o poziție fixă, el
mobilizându-se în cursul mişcărilor.
Fig. 1.6. Disc intervertebral
Deplasările acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil elastic şi expansibil, aceste
calităţi fiind legate de conținutul de apă. Nucleul se află astfel într-o permanentă presiune şi este
ușor de înţeles de ce orice defect al inelului fibros care-l înconjoară permite hernierea lui. Limita
inferioară a discurilor este alcătuită din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de
presiunile excesive. În ceea ce privește vascularizația, la individul adult prezenţa vaselor de

16
sânge se întâlneşte numai în condiții patologice. Nutriția cartilajului se face prin imbibiție prin
lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale. Ușor de înţeles deci de ce în condițiile
unor solicitări permanente ale articulațiilor intervertebrale discul nu are posibilitatea unei nutriții
corespunzătoare facilitându-se astfel degenerescenţa precoce a acestuia, (prin diminuarea sau
chiar pierderea proprietăţilor fizico-chimice ale acestuia). Când discul este încărcat, diminuează
în dimensiune şi se lăţeşte [18,20].
Trebuie remarcat faptul că nucleul pulpos are o mare forţă de imbibiție, mărindu-şi
volumul în repaus, putând da (prin însumarea măririi volumului tuturor discurilor) o alungire de
până la 3 cm. a coloanei vertebrale la subiectul tânăr, sănătos. Nucleul pulpos nu este inervat.
Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali care inervează
şi ligamentul vertebral comun posterior (aceasta explică şi caracterul durerii din hernia sau
tasarea discului intervertebral).
Rolul discurilor intervertebrale este multiplu[33,35]:
a)contribuie, prin rezistenţa lor, la menținerea curburilor coloanei;
b)favorizează, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru după terminarea mişcării;
c)transmit greutatea corpului în toate direcțiile diferitelor segmente ale coloanei vertebrale;
d)amortizează șocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment în mod special în cursul
mişcărilor sau eforturilor. în consecință menajarea discurilor intervertebrale faţă de solicitările
permanente reprezintă o obligativitate faţă de însuși corpul nostru şi trebuie urmărită până şi în
cursul luării celor mai banale poziții, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun. Când speteaza este
înclinată înapoi lordoza lombară normală dispare, articulația coxofemurala se extinde şi
solicitarea discurilor intervertebrale este mai importantă. în mod corect se stă astfel încât lordoza
lombară să se menţină, ceea ce atrage o mai buna echilibrare a coloanei vertebrale.
Tehnica unui exercițiu fizic este cu atât mai corectă, cu cât respectă mai mult legile
biomecanice de protecție împotriva solicitărilor discurilor intervertebrale.
Articulațiile lamelor vertebrale – între lamele vertebrale nu exista propriu zis
articulații. Totuși, ele sunt unite prin ligamente speciale denumite ligamente galbene, alcătuite
din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea şi îndepărtarea lamelor
vertebrale una faţă de alta[7,18].
Articulațiile apofizelor spinoase – ca şi lamele vertebrale apofizele spinoase sunt unite
între ele prin două feluri de ligamente: ligamentele inter-spinoase şi ligamentul supra-spinos.
Primele se găsesc între două apofize spinoase iar ultimul este un cordon ce se întinde pe tot
lungul coloanei vertebrale. în regiunea cervicală, ligamentul supra-spinos este deosebit de bine

17
dezvoltat şi prin extremitatea lui proximală se inseră pe protuberanţa occipitală externă; el este
denumit ligamentul cervical posterior şi are rolul să menţină pasiv capul şi gâtul pentru a nu se
flecta înainte[7,21].
Articulațiile apofizelor transverse – Apofizele transverse sunt unite prin ligamente
inter-transverse.
Articulațiile apofizelor articulare sunt plane şi permit numai simpla alunecare a
suprafețelor articulare una peste alta.
Articulația occipito-atlantoidă este o diartroza bicondiliană. Suprafețele articulare ale
occipitalului sunt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc în jos şi înainte şi în
afară şi au o formă convexa în toate sensurile.
Suprafețele articulare ale atlasului sunt reprezentate de cele două cavităţi glenoide, ce
privesc în sus, înainte şi înăuntru şi au o formă concavă în toate sensurile. Toate aceste patru
suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin. Suprafețele articulare sunt unite între ele
printr-o capsulă subțire, întărită de două ligamente, unul anterior şi altul posterior.
Aparatul ligamentar principal al coloanei vertebrale este alcătuit din două ligamente
(ligamentul vertebral comun posterior şi ligamentul vertebral comun anterior), care formează
două benzi ce se întind pe toata lungimea coloanei vertebrale.
Segmentul motor
La baza mobilității coloanei vertebrale se află segmentul motor, alcătuit din discul
intervertebral şi ligamentele acestuia, găurile de conjugare, articulațiile interapofizare şi
apofizele spinoase cu ligamentele lor[10,22].
Segmentul motor poate fi împărţit într-un stâlp anterior şi unul posterior. Stâlpul anterior
este mai puțin mobil, mai solid, prezintă relativ rare inserții musculare şi constituie elementul
principal de susținere mecanică pasivă a coloanei vertebrale. Stâlpul posterior prezintă
numeroase inserții musculare şi reprezintă elementul principal motor al coloanei vertebrale.
Vascularizarea măduvei spinării
Irigația măduvei spinarii se realizează de o manieră cu totul aparte şi cunoașterea ei este
indispensabilă cunoașterii sindroamelor ischemice (de deficit sau lipsă a circulației sanguine), cu
deficitele lor neurologice grave care pot să survină în urma diverselor afecțiuni[20,27,44].
Măduva cervicală este irigată de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale
anterioare şi posterioare (ramuri ale arterei vertebrale şi ale arterei cerebeloase posterioare).
Măduva lombară este irigată de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar măduva

18
dorsală este irigata de arterele cervicale şi lombare[3,27]. Zona vasculară cea mai critică se
găsește la nivelul D 4, la limita celor două teritorii vasculare.
Mușchii coloanei vertebrale
Mișcările coloanei vertebrale sunt produse de un mare număr de mușchi, care se inseră
fie pe coloană, fie la distanţă de ea, cum sunt unii mușchi ai gâtului şi mușchii
abdominali[7,10,35].
Mușchii gâtului: mușchiul sternocleidomastoidian; m. scaleni; m. drept anterior al capului; micul
drept anterior al capului; lungul gâtului; (pielosul gâtului; splenius al gâtului şi al capului;
fasciculul superior al m. trapez)
Mușchii abdomenului: marele drept al abdomenului; marele oblic al abdomenului; micul oblic al
abdomenului; transversul abdomenului; mușchii lomboiliaci (pătratul lombelor, psoasul
iliac).
Mușchii posteriori ai trunchiului: mușchiul trapez; m. marele dorsal; romboidul; unghiularul;
micul dințat posterosuperior; micul dințat posteroinferior; mușchii cefei (splenius, marele
complex, micul complex, transversul gâtului, marele şi micul drept posterior ai gâtului, marele şi
micul oblic posterior ai gâtului); mușchii spinali, se găsesc în şanţurile vertebrale formate din
apofizele spinoase şi coaste (m. sacrospinali, paravertebrali) sunt în număr de trei: iliocostalul,
lungul dorsal şi spinotransversalul; m. intertransversali şi mușchii interspinosi.
Curburile coloanei (Figura 1.7) În ortostatism şi în repaus coloana vertebrală are o
direcție verticală şi o formă ușor sinuoasă mai ales în plan sagital[21,28]. Curburile atenuează
șocurile şi favorizează menținerea echilibrului coloanei pe bazin, ușurând deci eforturile centurii
musculare a coloanei.
Această atitudine şi această formă se mențin datorită jocului tonicității musculare,
elasticității ligamentelor şi discurilor, precum şi datorită îmbinării anatomice a celor 34 de
segmente osoase din care este compusă coloana vertebrală, segmente care îşi adaptează unul
altuia diferitele suprafețe articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vârstă, sex, profesiune, stare de oboseală, stare psihică,
stare de sănătate, etc.

19
 Pentru păstrarea echilibrului în stațiune bipedă se instalează, la începutul celui de al
doilea an de viață, curbura lombară cu convexitatea înainte (lordoza compensatorie)[36,43].
Echilibrul intrinsec. la adult, în stațiune verticală, linia gravitației trece prin tragus, deci înaintea
articulației atlanto-occipitale, prin partea anterioară a umărului, ușor posterior faţă de o linie care
ar uni cele două capete femurale, prin mijlocul feţei externe a marelui trohanter, anterior axului
transversal al articulației genunchiului şi puțin posterior celui tibio-tarsian.

Fig. 1.7. Curburile coloanei vertebrale

Datorită curburilor coloanei, proiecția centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se
găsește pe linia proiecției centrului general de greutate al corpului. De aceea, acțiunea gravitației
determină de la o vertebră la alta, solicitări rotaţionale, care tind să accentueze curburile şi care
trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prăbuși[7,17].
Elementele care se opun solicitărilor rotaţionale sunt ligamentele. La coloana dorsală
proiecția centrului de greutate trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prăbuși înainte daca nu ar
interveni forța ligamentului vertebral comun posterior, a ligamentelor inter-spinoase şi a
ligamentelor galbene. Situația este inversă la coloana lombară şi cervicală; proiecția centrului de
greutate trece posterior coloanei, iar forțele care se opun prăbușirii sunt reprezentate de
rezistenţa ligamentului vertebral comun anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de a
absorbi o bună parte din solicitări.
Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitările sunt discurile intervertebrale. Ele nu
stau în tensiune ca ligamentele, ci sub presiune. între aceste două categorii de elemente
anatomice, ligamentele pe de o parte şi discurile
de alta, supuse unor forţe contrare, se stabilește
o anumită stare de echilibru, denumita echilibru
intrinsec. În afara echilibrului intrinsec coloana
dispune (după cum am menționat) de un mare
număr de grupe musculare, care prin tonicitatea
lor îi asigură şi un echilibru extrinsec, corsetul
muscular[21,25].
Biomecanica organului axial (coloanei
vertebrale). Mișcările coloanei, indiferent de
amplitudinea lor, sunt mişcări complexe, în care intervin mai multe segmente vertebrale[24,35].
Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale, care au loc la

20
nivelul discurilor intervertebrale, precum şi la nivelul celorlalte articulații. Aceste mişcări sunt
limitate de rezistenţa ligamentelor, forma articulațiilor intervertebrale şi de gradul de
compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este alcătuit discul.
Micile deplasări intervertebrale sunt posibile numai graţie prezenţei nucleului pulpos,
care trebuie să aibă consistenţă, formă şi așezare normală. Mișcările vertebrale se execută pe
nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucând rolul unei adevărate bile mecanice (rulment). Se poate
înțelege că pe un astfel de suport toate mișcările sunt posibile; totuși, acestea vor fi limitate ori
călăuzite de feluritele conformații şi poziții ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei
vertebrale şi de corsetul muscular al acesteia.
Prin tensiunea lichidului ce se află între elementele sale componente, nucleul pulpos are
proprietatea de a fi elastic. Datorită acestei proprietăţi sunt posibile mișcările coloanei vertebrale
şi sunt înlăturate efectele dăunătoare ale presiunilor excesive sau ale șocurilor suferite de rahis.
într-o atitudine de flexie forţată are loc o apropiere a corpurilor vertebrale – în partea lor
anterioară – prin comprimarea parţială a discului în jumătatea lui anterioară şi prin împingerea
uşoară posterioară a nucleului pulpos, în extensie lucrurile se petrec invers. Dacă nucleul pulpos
trebuie considerat rulmentul pe care se execută mișcările coloanei vertebrale, inelul fibros
rămâne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezistă forțelor de
compresiune şi decompresiune.
Din punct de vedere al goniometriei normale coloana vertebrală prezintă mişcări
complexe rezultate din micro-mişcările cumulate ale tuturor articulațiilor intervertebrale: flexie –
extensie, inclinare laterală, rotația, şi ca o rezultantă a acestora – circumducția[30,35].
Mișcarea de flexie ventrală a trunchiului pe membrele inferioare se realizează prin
participarea nu numai a coloanei vertebrale ci şi a şoldurilor.
Sacrul fiind fixat, restul coloanei poate să execute în întregime o mișcare de flexie, dar nu
toate segmentele participă în aceeași măsură. Amplitudinea cea mai mare în flexie se realizează
în regiunea cervicală şi în cea lombară. Mișcarea de flexie are cea mai mare amplitudine la
nivelul ultimelor două vertebre dorsale şi al vertebrelor lombare.
Arcul cu concavitatea anterioară pe care-l formează coloana în întregul ei, nu este un arc
de cerc, ci o linie curbă, compusă din trei segmente, şi anume: unul cu raza mai mică, pe care îl
formează coloana cervicală, unul cu raza mai mare pe care-l formează coloana dorsală, şi unul cu
raza mică, al regiunii lombare.

21
 În mișcarea de flexie, porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, în
timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele inter-spinoase,
ligamentul supra-spinos şi mușchii spatelui sunt puși sub tensiune.
În poziție ortostatică, mușchii care inițiază mișcarea de flexie sunt cei ai peretelui
abdominal, mai ales dreptul abdominal şi cei doi oblici, psoasul iliac, precum şi mușchii
subhioidieni şi sternocleidomastoidieni [7,35]. Odată mișcarea iniţiată, grupul antagonist al
extensorilor intră în acțiune şi graduează flectarea trunchiului, învingând forțele gravitaționale.
În ceea ce privește mișcarea de extensie în poziție ortostatică, în extensie, lucrurile se
petrec exact invers. Mușchii şanţurilor vertebrale, deci mușchii extensori, sunt cei care inițiază
mișcarea, apoi mișcarea este controlată de grupul anterior. Dacă însă mișcarea de extensie se
realizează în poziția de decubit ventral, extensorii vor continua să susţină mișcarea.
În mișcarea de extensie, porţiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt
comprimate, în timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este
blocată în ultima fază de intrare în contact a apofizelor articulare şi în ultima instanţă şi a
apofizelor spinoase.
Mișcarea de înclinare laterală are maximum de amplitudine în segmentul dorsal. Când are
loc şi un oarecare grad de răsucire a coloanei, atunci trunchiul se înclină şi mai mult lateral.
Mișcarea de rotație este maximă în regiunea cervicală. Coloana dorsală se rotește puțin şi
numai dacă se înclină lateral, în coloana lombară mișcarea de răsucire se execută când coloana
este în extensie, mai ales în segmentul dorso-lombar. Când coloana este flectată, mișcarea de
răsucire din segmentul lombar nu este posibilă, deoarece condilii vertebrelor sunt așezați vertical
în articulații şi opresc mișcarea; din aceeași cauză, în flexie nu se poate face nici inclinarea
laterală a segmentului lombar [3,7].
Deci coloana vertebrală este o componentă foarte importantă a organismului uman. Ea
are un rol deosebit în menţinerea echilibrului precum şi în efectuarea mişcărilor complexe
necesare. O mică deviere a coloanei vertebrale duce la schimbări deficiente fizice cât şi
funcţionale.

1.2. Leziuni medulare-definiţii, clasificare şi sindroame

Leziunea medulară reprezintă o vătămare sau traumatizare a cordonului medular, însoţită
de compromiterea totală sau parţială a funcţiilor îndeplinite în segmentul de măduvă afectat.
Astfel se instalează deficienţe şi tulburări vegetative, motorii, reflexe şi senzitive [18,44].

22
 Distrugerea ţesutului medular este provocată de traumatisme vertebro-medulare
(accidente, căderi, lovituri în zona coloanei vertebrale) sau de afecţiuni spinale cu acţiune
degenerativă asupra ţesutului medular (mielită transversă, scleroză multiplă, etc.), de tumori
compresive, tulburari vasculare, tromboembolii, etc.
În cazul traumatismelor vertebro-medulare, leziunile medulare survin în urma contuziei,
dilacerării sau secţionarii măduvei; a unei ischemii medulare (înteruperea alimentării cu sânge
prin obturare sau compresia arterelor aferente, proces ce va genera necrozarea zonei de măduva
perfuzată) sau printr-un proces hemoragic însoţit de formarea unor hematoame compresive.
Clasificarea leziunilor medulare
Traumatismele se clasifică în primul rând după nivelul osos al leziunilor în traumatisme
vertebromedulare cervicale, toracale, lombare.
Traumatismele vertebromedulare se mai clasifică în traumatisme inchise și deschise,
după cum există sau nu soluții de continuitate către exterior la nivelul focarelor traumatice, prin
care se poate exterioriza substanța nervoasă sau LCS. Cele mai frecvente traumatisme
vertebromedulare deschise sunt plăgile prin impușcare și plăgile penetrante la nivelul gâtului.
După cum leziunea interesează sau nu măduva spinării acestea sunt denumite mielice și
amielice.
După tipul de leziune produsă la nivelul conținutului sau conținătorului spinal putem
decela:
 Leziuni intrinseci :
1. Hematom subdural
2. Hemoragia subarahnoidiană
3. Contuzia medulară
4. Transsecțiunea medulară
5. Edemul medular
6. Dilacerarea durală
7. Avulsia radiculară
 Leziuni extrinseci:
1. Hematomul extradural
2. Fractura corpului vertebral
3. Luxațiile vertebrale
4. Hernia de disc traumatică

23
 După mecanismul de producere, aspectele radiologice și tabloul clinic TVM sunt asociate
cu:
 Leziuni vertebro-discoligamentare:
a. Fracturile corpului vertebral:
1. Liniare
2. Parcelare
3. Tasări
4. Cominuții
5. Fracturi – luxații
b. Fracturile arcului vertebral:
1. Pediculi vertebrali
2. Masiv articular
3. Lame articulare
4. Apofize spinoase
5. Apofize transverse
c. Forme particulare ale fracturilor vertebrale:
1. Dislocația atlanto - occipitală
2. Fractura cominutivă a atlasului sau fractura Jefferson
3. Fractura de odontoidă
4. Fractura bipediculară a axisului sau fractura spanzuraților
d. Hernia de disc traumatica
 Leziuni vasculare:
a. leziuni ale arterelor vertebrale care pot suferi comprimări, forfecări și rupturi
b. leziuni ale arterelor spinale
c. leziuni ale arterelor radiculare
 Leziuni complexe duro – medulo - radiculare:
a. Ruptura sacului dural prin eschile osoase
b. Leziuni medulare:
1. Comoția medulară
2. Contuzia medulară
3. Compresia medulară prin discuri rupte sau eschile osoase
4. Dilacerarea medulară
c. Leziuni radiculare:

24
 1. Compresiunea
2. Contuzia
3. Secțiunea
4. Smulgerea
TVM se mai clasifică și după caracterul fracturilor de coloană în TVM cu leziuni stabile
și instabile.
Teoria Denis emisă în 1983 imaginează stabilitatea coloanei vertebrale în funcție de
integritatea anatomica a trei coloane reprezentate de:
 coloana anterioară care cuprinde . anterioară a corpului vertebral, . anterioară a
discului intervertebral și ligamentul vertebral anterior
 coloana mijlocie care cuprinde . posterioară a corpului vertebral, . posterioară a
discului intervertebral și ligamentul vertebral posterior
 coloana posterioară care cu prinde arcul vertebral și complexul ligamentar
posterior format din articulare, ligamente galbene, ligamentul interspinos și ligamentul
supraspinos
Instabilitatea este dată de interesarea a două sau trei coloane în totalitate.
Teoria White și Panjabi imaginează stabilitatea biomecanică a coloanei vertebrale în
funcție de integritatea a două coloane:
 coloana anterioară formată din corpul vertebral, ligamentele vertebrale anterior și
posterior
 coloana posterioară formată din arcul vertebral, sistemul osteoarticular și sistemul
ligamentar posterior
Semne certe de instabilitate: fracturi ale tuturor elementelor anterioare sau posterioare,
deplasarea orizontala peste 3,5mm a corpului vertebral, angulare cifotică > de 11º.
Multe din leziunile traumatice ale măduvei se datorează fenomenelor secundare din
minutele şi orele de după producerea traumatismului [18,23,25]. De regulă, leziunile imediate
care nu afectează structural măduva produc mici hemoragii pericapilare care confluează în
substanța cenușie. în aproximativ 4 ore după traumatism apare infarctul substanței cenușii şi
edem al substanței albe. Infarctul la nivelul leziunii apare la un interval de 8 ore de la producerea
traumatismului. Important de știut este faptul ca necroza şi hematomul se extind şi ocupă un
segment sau doua deasupra şi dedesubtul zonei principale afectate. Țesutul medular încearcă să
se refacă printr-un proces de glioză care se dezvoltă în ariile de necroză după câteva luni de la
traumatism şi poate produce un sindrom siringomielic.

25
 Definirea nivelului leziunii
Există 30 segmente ale măduvei spinării: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare şi 5 sacrale
(Figura 1.8). Cum măduva spinării se termină la nivelul primei vertebre lombare, există un
decalaj între nivelul neurologic lezional şi cel osos [3,27].
Toate rădăcinile nervilor cervicali părăsesc canalul vertebral trecând prin găurile de
conjugare adiacente vertebrei omonime. Rădăcinile C1 până la C7 inclusiv trec pe deasupra
corpului vertebral omonim, în timp ce rădăcina C8 şi toți ceilalți nervi spinali trec pe sub corpul
vertebral omonim.

Fig. 1.8. Nervii spinali

Cu cât rădăcina este mai sus situată cu atât
mai lateral va fi situată originea ei în măduvă.
Deși există un decalaj minim între poziția
segmentelor medulare cervicale şi corpurile
vertebrale omonime, rădăcinile nervoase de la C8 în
jos parcurg o distantă în interiorul canalului vertebral
ce creşte progresiv în sens caudal, înainte de a ajunge
la orificiul de conjugare propriu.
În cazul traumatismelor la nivelul vertebrelor
C1-C2 se produc luxații şi fracturi ale atlasului, ale
corpului axiusului şi ale apofizei odontoide. Aceste
elemente determină o alunecare a extremității cefalice spre anterior, rezultând o apăsare a
bulbului de către apofiza odontoidă [31,33,37]. În situația afectării bulbare, leziunea este
mortală, ducând la exitus prin stop cardio-respirator. Dacă bulbul nu este afectat, apare o
tetraplegie cu anestezie de la C2 în jos şi tulburări respiratorii. Când fracturile nu interesează
structural măduva sau bulbul, sau interesează într-o foarte mica măsura, atunci pacientul îşi
revine complet din punct de vedere neurologic. La unii indivizi se întâlnește o scădere a forței
musculare în membrele superioare. După câteva luni însa, uneori poate să apară un sindrom
tetraparetic dat de un proces de arahnoidită locală.
Leziunile la nivel C3-C5 determină de asemenea tulburări respiratorii prin afectarea
nervului frenic. Aport paralizii la nivelul deltoidului şi la nivelul mușchilor supraspinos şi
subspinos. Fracturul la C5 şi C6 conduc la paralizii ai bicepșilor [37,41]. Leziunile la C7 produc
pareza tricepsului, a extensorilor mâinii şi a mușchilor pronatori ai antebrațului.

26
 Al 12-lea segment medular toracic se găsește la nivelul celei de-a 9-a vertebre toracice,
iar cel de-al 5-lea segment lombar se afla la nivelul osos T10-T11, segmentele sacrale ale
măduvei găsindu-se între nivelele T12-L1 [7,37].
Leziunile la nivelul T1 şi mai jos conduc la paraplegie. Sindromul paraplegic se însoţeşte
de dureri radiculare, tulburări de sensibilitate în regiunea genitală, pe faţa posterioară a
membrelor inferioare şi faţa anteroexternă a gambelor şi picioarelor, cu abolirea reflexului
ahilean şi paralizia membrelor inferioare. Se întâlnesc şi tulburări sfincteriene. Fracturile cele
mai frecvente se produc în regiunea dintre vertebrele T11-L2. Afectarea regiunii toracice
inferioare a coloanei poate să producă un sindrom de con medular sau de coada de cal [25,48].
Leziunile toraco-lombare se produc în cazul unui impact în regiunea superioară sau
mijlocie a spatelui. Clinic, se asociază semne ale disfuncției conului medular şi ale cozii de cal.
Diagnostic de laborator în situația unui traumatism la nivelul coloanei vertebrale, se face o
radiografie simpla a tuturor segmentelor coloanei. Daca se suspicionează un blocaj al scurgerii
normale a lichidului cefalorahidian, se execută o mielografie cu substanța de contrast instilată în
spațiul subarahnoidian spinal sau se face o CT (computertomografie). Examinarea prin IRM este
de asemenea utilă [3,18].
Cauzele traumatismelor vertebromedulare sunt directe şi indirecte. Cauzele directe duc la
luxații sau distrugerea corpilor vertebrali. Cele indirecte nu afectează structura coloanei
vertebrale, dar energia traumatismului se transmite măduvei din interiorul canalului medular.
Aceste traumatisme au ca efect producerea unor stări de comoție, compresiune, contuzie
sau secțiune medulară:
 comoția medulară: se manifestă printr-o diminuare sau o pierdere provizorie a
funcției segmentelor medulare inferioare zonei afectate. Nu există însa leziuni structurale ale
măduvei;
 compresiunea medulară: se caracterizează printr-un sindrom neurologic în care
tulburarea funcțiilor medulare este dată atât de socul medular, cât şi de compresiunea asupra
măduvei. Măduva nu este afectată structural, este comprimata printr-o eschila osoasă sau printr-
un hematom juxtamedular. Se pierde controlul funcțiilor medulare controlate de segmentele
inferioare zonei traumatismului;
 contuzia medulară: în acest caz tulburările neurologice apar prin lezarea
structurală a măduvei de către traumatism, dar nu este secţionată;
 secțiunea medulară: în această situație măduva este secţionată parțial sau total.

27
 În prezent, în lume se folosesc astăzi mai multe metode de clasificare a nivelelor
leziunilor medulare. Sistemul cel mai larg răspândit consta în indicarea celui mai distal segment
medular indemn împreuna cu nivelul osos, de exemplu: paraplegie, completă/incompletă sub
T11, prin fractură/luxație T9-10. Leziunea poate să fie asimetrică, de exemplu C5L/C7R.
Pentru a descrie mai clar tabloul clinic în leziunile incomplete, cel mai distal segment indemn
este numit împreuna cu ultimul segment medular care încă mai are o funcționalitate, chiar intens
alterată, de exemplu: incomplet sub C5, complet sub C7. în acest caz, o oarecare forţă musculară
sau sensibilitate de care sunt responsabile segmentele C6-7, este prezentă
Leziunile medulare incomplete
Termenul de leziune incompleta grupează toate situațiile în care pacienții prezintă o
"cruțare" a activității neuronale sub nivelul leziunii [18,22,31].
În ultimii 10 ani s-a înregistrat o creștere considerabilă a numărului pacienților cu leziuni
medulare incomplete. Aproximativ 50% din pacienții internați intr-o unitate de specialitate pot
prezenta o “cruțare” care se poate manifesta ca o contracție slabă a unui mușchi, sau păstrarea
unui anumit grad de sensibilitate proprioceptivă, până la existenţa premizelor unei recuperări
funcționale complete. Îmbunătăţirea cunoștințelor despre leziunile medulare a avut ca urmare
apariția posibilității de a trata pacienții mai eficient la locul accidentului şi ulterior, după
internarea în spital.
Leziunile incomplete pot să apară în urma unor traumatisme sau a unor procese
patologice. în aceasta ultimă categorie intră:
 Accidentele vasculare;
 Carcinomul;
 Mielita transversală.
Sindroame
Nu exista doua leziuni identice. Din cauza complexității măduvei spinării, manifestările
clinice vor diferi întotdeauna de la pacient la pacient. Oricum, există câteva tipuri de leziuni care
pot fi definite ca sindroame [37,44,]. Acestea includ:
 sindromul centromedular;
 sindromul Brown – Sequard;
 sindromul medular anterior.

I. Sindromul centromedular

28
 Cauze:Acest tip de leziune apare de obicei prin hiperextensia coloanei cervicale. Este
mai frecvent la vârstnici, şi de multe ori sugerează existenţa unei spondilite ankilopoetice. Când
nu se identifică nici o fractura, leziunea poate pune probleme de diagnostic. CT-ul şi RMN-ul pot
furniza informații importante [18,31].
Tabloul clinic:Leziunea apare în regiunea centrala a măduvei spinarii, tracturile lungi
rămânând relativ intacte. Tabloul clinic prezintă:
Afectare din punct de vedere motor preponderent la nivelul membrelor superioare.
Disfuncții vezicale, adesea cu retenție de urina.
Tulburări senzitive de intensitate variabila.
1. Deficitul motor. La nivelul leziunii există o deteriorare a corpului neuronilor din
coarnele anterioare, având ca rezultat paralezia flască a musculaturii inervate de segmentul
medular respectiv [18,27]. Aceasta constituie caracteristica principală a tabloului clinic. Apariția
contracturilor şi/sau a durerilor articulare la nivelul membrelor superioare va rămâne un
important pericol pe toata durata recuperării.
Mâinile pot să rămână relativ neimplicate, dar fără existenţa unei stabilităţi proximale a
membrelor, funcția extremității distale este compromisă. în alte cazuri, mâinile pot fi paralizate,
prin prezenţa edemului la nivelul leziunii. Aceasta are ca urmare apariția durerilor articulare şi a
rigidității.
în funcție de severitatea leziunii, pacientul va prezenta grade diferite de control voluntar
al musculaturii trunchiului şi membrelor inferioare, caracterizate prin prezenta spasticităţii.
Acești pacienți, în marea lor majoritate se vor putea deplasa, cu sau fara mijloace
ajutătoare.
2. Deficitul senzitiv. Acesta poate exista în grade variabile, de la deficit total până la
absenţa deficitului. Dezabilitatea acestor pacienți este adesea subestimata. Capacitatea de
locomoție îi face să pară mai puțin afectați, deși incapacitatea de a-şi folosi membrele superioare
îi aduce într-un grad de dependenţă, faţă de ceilalți, mai mare decât în cazul pacienților
dependenți de fotoliul rulant.
II. Sindromul Brown - Sequard
Cauze:Leziunea apare prin traumatism direct, înjunghiere sau altă plagă penetrantă.
Tabloul clinic prezintă:
1. Deficitul motor. Deficitul motor apare de aceeași parte cu leziunea, prin distrugerea
tracturilor piramidale. Sindromul de neuron motor periferic, apărut prin distrugerea neuronilor
din coarnele anterioare ale măduvei, va fi prezent mai ales în cazul leziunilor lombare şi sacrale.

29
 2. Deficitul senzitiv. Distrugerea cordoanelor posterioare ale măduvei va fi caracterizat
prin pierdere sensibilității kinestezice, vibratorii şi tactile epicritice de aceeași parte cu leziunea,
sub nivelul acesteia [27,29,31].
Distrugerea tractului spinotalamic lateral cauzează pierderea sensibilității termoalgezice
contralateral. Pentru ca fibrele ce fac parte din acest tract se încrucișează cu câteva segmente
superior de locul unde intră în măduva, limita superioară a zonei de anestezie va fi cu câteva
segmente inferior de nivelul leziunii. Fibrele ce intră în măduva chiar la nivelul leziunii pot fi
interesate înainte de a se încrucișa, cauzând astfel o pierdere a sensibilității termoalgezice de
aceeași parte cu leziunea.
(Cei mai mulți pacienți cu leziuni medulare incomplete prezintă asimetrii asemănătoare
fără să îndeplinească însă criteriile sindromului de hemisecţiune medulară descris anterior).
III. Sindromul medular anterior
Cauze:
1. Traumatice. Acest sindrom rezultă adesea printr-o flexie forţată, leziune compresivă
care apare adesea ca urmare a plonjonului în apă.
2. Non-traumatice. Sindromul medular anterior poate să apară prin tromboza arterei
spinale anterioare, angiomul medular sau ruptura unui anevrism aortic.
Tabloul clinic:
1. Deficitul motor. În funcție de severitatea leziunii, pacientul va prezenta un deficit
motor inferior de nivelul leziunii, care poate merge de la compromiterea totala a mobilității
voluntare până la disfuncții minore [33,37].
2. Deficitul senzitiv. Propriocepţia va rămâne relativ intacta, în timp ce sensibilitatea
termoalgezică va fi alterata.
IV. Carcinomul
Tabloul clinic Acesta depinde de localizarea şi mărimea procesului tumoral.
V. Mielita transversala
Definiție. Inflamație a măduvei spinarii, ce afectează atât substanța cenușie cât şi pe cea
albă, extinzându-se în plan transversal. Când leziunea este limitată în plan longitudinal la câteva
segmente medulare, este descrisă ca mielită transversală.
Tabloul clinic. Acesta depinde de nivelul la care apare inflamația.
VI. Afectarea prin decompresie
Aceasta produce cel mai adesea leziuni incomplete, severitatea afectării fiind în funcție
de localizarea şi extensia leziunii.

30
 1.3. Principiile şi metodica tratamentului leziunilor vertebro-medulare
Este important pentru întreg personalul implicat în recuperarea pacienților cu leziuni
incomplete, să evalueze dezabilitatea fiecărui pacient în parte, şi să nu facă comparații între
pacienți, mai ales între cei cu leziuni incomplete şi cei cu leziuni complete [25,33, 36].
Pentru fiecare pacient, factorii precum vârsta, dezvoltarea fizică, motivația şi profesia,
trebuie să fie luați în considerare în cursul procesului de recuperare.
Au fost făcute progrese considerabile în ultimul timp în tratamentul spasticităţii şi a
echilibrului, de acestea beneficiind în primul rând pacienții cu leziuni incomplete.
Factori psihologici. în mod evident, şi pacienții cu leziuni incomplete, ca şi cei cu leziuni
complete, vor fi traumatizați şi psihic, lucru de care trebuie să se ţină cont în cursul procesului de
recuperare.
Ajuns la sfârșitul recuperării, un pacient cu leziune incompletă va avea probleme în
acceptarea sechelelor neurologice. Este dificil pentru pacienți, chiar şi pentru cei care se
recuperează într-o mare măsură, să accepte faptul că întotdeauna există sechele şi că nu există
recuperare totală.
Înconjurați fiind de pacienți cu leziuni complete, ne este ușor să-l considerăm norocos pe
cel care are o leziune incompletă, deoarece în cazul lui există o “cruțare” neurologică. Deși acest
lucru este adevărat, pentru mulți pacienți, chiar şi pentru cei care se recuperează bine, este dificil
să-şi reia viața în același mod de dinainte de accident.
Durerea şi disesteza (perturbarea percepţiei senzaţiilor) de origine centrală sunt sechele
neplăcute ale leziunilor medulare. Patogenia lor exactă este neclarificată, dar sunt considerate ca
efecte ale leziunii SNC şi dezaferentării. Pacienții cu leziuni incomplete sunt afectați în aceeași
măsură ca şi cei cu leziuni complete. Când sunt severe, aceste fenomene pot interfera cu
funcționalitatea aparatului locomotor şi pot influenţa negativ motivația şi moralul pacientului.
Adesea aceste sechele sunt rezistente la tratament, pentru combaterea lor putându-se folosi
metodele ce vor fi descrise în continuare. Alături de analgezice şi anticonvulsivante se poate
administra:
Stimularea cerebrală profundă (DBS – Deep Brain Stimulation) Stimularea cerebrală
profundă este o metodă chirurgicală de tratament care implică implantarea unui dispozitiv
medical numit pacemaker cerebral, care trimite impulsuri electrice anumitor parţi ale creierului
[30,33].
Stimularea coloanei dorsale (DCS – Dorsal Column Stimulation)

31
 Leziunea zonei de intrare a rădăcinii dorsale (DREZ – Dorsal Root Entry Zone
lesioning) Prin această intervenţie se distruge zona în care nervii periferici afectaţi intră în
sistemul nervos central. Acest lucru împiedică nervii să mai transmită mesaje dureroase
neadecvate spre creier. Operaţia chirurgicală este riscantă deoarece implică deconectarea câtorva
vertebre.
Durerea este provocată de o iritaţie sau de o leziune a unui nerv senzitiv, evoluând, în general,
prin crize destul de intense, dar între crize poate persista un fond dureros [28,34].
Aceste metode enumerate mai sus sunt folosite în scopul tratătii leziunilor vetrebro-
medulare, dar nu au fost reportate efecte pe termen lung.
Tratamentul fizical precum TENS implică implantarea electrozilor în aria dureroasă.
Aceştia sunt ataşaţi la un mic stimulator portabil. Stimulatorul generează mici impulsuri electrice
nedureroase care se transmit de la electrozi spre căile nervoase din vecinătate. Pentru controlul
senzaţiei dureroase se foloseste aparatul de stimulare folosind un dispozitiv de comandă. Modul
în care aceste impulsuri electrice ameliorează durerea nu este exact cunoscut. O teorie susţine că
impulsul stimulează producerea de endorfine, ce sunt substanţe naturale cu efect analgezic
[30,40].
Reflexoterapia consta în înţeparea anumitor puncte situate la nivelul pielii, puncte ce se
află de-a lungul unor meridiane energetice care formează o reţea complexă.
În momentul înţepării unui punct pleacă o informaţie spre creier, iar acesta, la rândul lui,
transmite informaţia organului afectat (procedeul se numeşte feed-back energetic). De asemenea,
punctele de acupunctură mai pot fi stimulate şi cu căldură, laser, magnet, curent electric de
intensitate slaba (electropunctura), presiune mecanică (presopunctura).
Corpul uman are 12 meridiane energetice principale, câte un meridian pentru fiecare
organ, pentru fiecare viscer şi alte două meridiane care răspund de anumite funcţii ale
organismului şi o multitudine de meridiane secundare.
Tratamentul fizical TENS şi reflexoterapia pot avea efecte pozitive.
Mobilizările pasive şi stretchingul
Mobilizările pasive şi stretchingul membrelor paralizate sunt esenţiale pentru a stimula
circulaţia sanguina şi pentru a menţine amplitudinea articulara şi elasticitatea ţesuturilor moi
[28,36]. Tratamentul este început în prima zi de după accident, sau atunci când este începută
terapia anticoagulantă şi timpul de protrombină este în limitele terapeutice. în timpul perioadei
de şoc spinal, adică aproximativ 6 săptămâni, mobilizările se aplica de doua ori pe zi.
Mobilizările sunt aplicate zilnic până când pacientul este capabil să îşi asigure singur mobilitatea
articulară în timpul efectuării activităţilor cotidiene [17,22]. Aproximativ 10 minute sunt
32
acordate pentru mobilizarea fiecărui membru, din acestea, o mare parte sunt folosite pentru a
mobiliza întregul membru în vederea asigurării unei circulaţii sanguine adecvate.
În plus, fiecare articulaţie, începând proximal şi continuând distal, incluzând articulaţiile
metatarsiene şi metacarpiene sunt mişcate de mai multe ori pe amplitudinea maximă pentru a
împiedica apariţia scurtării musculare. Mişcările sunt efectuate lent, uşor şi ritmic, pentru a
preveni apariţia leziunilor la nivelul articulaţiilor insenzitive şi a structurilor paralizate. Orice
limitare a mişcări impusă de antecedentele patologice şi/sau de vârstă, trebuie luate în
considerare.
Când reapare activitatea reflexă, membrele trebuie manipulate cu grijă, pentru a nu
facilita apariţia spasmelor şi creşterea spasticităţii. Prizele prea strânse şi mişcările bruşte trebuie
evitate. Dacă în timpul mişcării apare un spasm, membrul mobilizat va fi ţinut ferm, şi nu se va
continua mişcarea decât după dispariţia spasmului. Mişcările pasive împotriva spasticităţii pot
provoca leziuni, chiar fracturi ale membrelor. Uneori, oricum, singura metodă de a învinge
clonusul piciorului, este să ţinem piciorul în dorsiflexie, împotriva spasmului, până când apare
relaxarea. Mişcarea trebuie să fie fermă, dar nu forţată. Când creşterea tonusului este prezentă
înainte de a efectua mişcarea, membrul contralateral celui care urmează să fie mobilizat, trebuie
poziţionat astfel încât să scadă spasticitatea acestuia. De exemplu, membrele inferioare pot fi
poziţionate în poziţia de “broasca”, în care şoldurile sunt abduse, rotate lateral şi flectate la 40°,
înainte de a mişca membrele superioare.
Importanţa detaliilor la efectuarea mobilizărilor pasive nu trebuie subestimată atunci când
urmărim menţinerea amplitudinii de mişcare în toate articulaţiile.
Precauţii:1.Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul şoldului şi
genunchiului, unde apariţia unor leziuni prin smulgere reprezintă un factor predispozant pentru
apariţia osificărilor paraarticulare.
2.Abducţia şoldului nu trebuie să depăşească 45°, pentru a preveni smulgerea structurilor
de pe partea medială a genunchiului, aceasta trebuind să fie protejată, deoarece există riscul
întinderii ligamentului medial.
3.Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea mişcării de flexie a şoldului cu
genunchiul flectat. Dacă durerea apare în timpul mişcării, flexia este limitată până la punctul
dureros. Amplitudinea de mişcare urmează a fi crescută pe măsura ce durerea diminuă. Când
pacientul este în decubit dorsal, flexia completă a genunchiului poate fi obţinută prin combinare
cu rotaţia laterală a şoldului.
4.Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece există riscul punerii în
tensiune a durei mater.
33
 5.Nu se va combina niciodată flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece există riscul
lezării tendoanelor extensorilor.
Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP)
Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă uşurarea, încurajarea sau
accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane,
articulații; la aceasta se adaugă stimularea extero- şi telereceptorilor [10,36].
În cazul musculaturii hipotone ne folosim de următoarele mecanisme neurofiziologice în
efectuarea tehnicilor FNP:
- legea “inducției succesive” a lui Sherrington: ”o mișcare este facilitată de contracția
imediat precedentă a antagonistului ei”;
- mușchii hipotoni (agoniştii) se întind progresiv în timpul contracției antagonistului, şi
ca urmare, la finalul mișcării (când sunt maxim întinși) vor fi facilitați prin impulsuri provenite
de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini).
- în timpul contracției izotone cu rezistentă maximală şi izometrice, este facilitat
sistemului gama şi ca urmare aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutări de
motoneuroni alfa şi gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor
influxuri nervoase cu character predominant facilitator.
- în timpul întinderilor rapide, repetate se declanșează reflexul miotatic ce are efect
facilitator; Comenzile verbale pot avea rol facilitator mărind răspunsul prin sistemul reticular
activator.
- în timpul contracției izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul
iradierii de la nivelul motoneuronilor activați ai acestei musculaturi (superimpuls creat de
izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe;
- contracția excentrică, promovează şi întinderea extrafusală şi pe cea intrafusală - ceea
ce mărește influxul aferentelor fusale;
- atunci când contracția izometrică se execută în zona scurtată apare fenomenul de
coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama);
- cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de
unități motorii sub contracțiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulațiilor.
În cazul musculaturii hipertone ne folosim de următoarele mecanisme neurofiziologice:
- izometria pe mușchii care realizează mișcarea limitată determină un efect de inhibiție
reciprocă pentru antagonist (mușchiul hiperton, care limitează mișcarea);

34
 - rezistenta la mișcare determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra
motoneuronu-lui mușchiului care se contractă şi facilitează prin acțiune reciprocă agonistul;
- în timpul contracției mușchiului hiperton, descărcările celulelor Renshow scad
activitatea motoneuronilor alfa ai mușchiului respectiv, deci au o acțiune inhibitorie;
- cortexul, influențat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular
al musculaturii hipertone;
- receptorii articulari excitați de mișcarea de rotație, au rol inhibitor pentru motoneuronii
alfa (rotația are efect de relaxare pentru mușchii periarticulari);
- izometria antagonistului mișcării limitate (mușchii contracturaţi) duce la oboseala
unităților motorii la placa neuromotorie şi ca urmare tensiunea mușchiului scade;
Principiile de bază ale tratamentului
Acestea includ:
 Recuperarea echilibrului, coordonării şi controlului;
 Inhibiția şi/sau facilitarea tuturor grupelor musculare afectate pentru a le permite
funcționarea pe fondul unui tonus postural normalizat;
 Nu trebuie să se permită dominarea mişcării de către grupele musculare mai
puternice care în acest fel vor determina inhibarea grupelor afectate şi exacerbarea spasticităţii.
Metoda Bobath înglobează aceste principii de baza. Prin observarea, evaluarea şi
mobilizarea pacientului în așa fel încât să i se normalizeze tonusul postural, problemele
pacientului sunt identificate şi tratate planificat.
Nu există programe de exerciții şablon, în ceea ce priveşte antrenarea echilibrului
dinamic şi efectuarea de exerciții la saltea. Tratamentul trebuie să fie individualizat pentru
fiecare pacient în parte.
Tratamentul descris în acest capitol se bazează pe cunoașterea mişcărilor normale şi
înțelegerea a ceea ce este esențial pentru succesul tratamentului oricărui pacient cu probleme
neurologice.
Mişcările normale sunt dependente de integritatea SNC, care este capabil să primească şi
să integreze informațiile primite de la exteroreceptori, vizuali sau tactili, şi interoreceptorii de
tipul fusurilor musculare şi al organelor tendinoase Golgi, şi să elaboreze răspunsuri adecvate
[3,36].
Mecanismul care produce acest răspuns este definit ca mecanismul central de control al
posturii.
Pentru un mecanism postural reflex normal sunt necesare:

35
  Un sistem de feed-back senzitivo-motor normal
 Un tonus postural normal
 Inervație reciproca
 Reacții de echilibru şi postura
Sistemul de feed-back senzitivo-motor normal Când SNC este intact, mișcările apar ca
răspuns la stimuli. Aceasta depinde nu numai de existenţa unui sistem senzitiv normal ci şi de
existenţa unor pattern-uri selective ale mişcării care permit apariția unui răspuns adecvat.
Pacienții cu leziuni medulare incomplete prezintă grade diferite de deficit motor.
Daca stimulii senzoriali de la mușchi, tendoane şi articulații sunt modificați, aceasta va
afecta inițierea, ghidarea şi controlul mişcării [10,36].
Când este prezentă spasticitatea, pacientul va primii răspunsuri anormale de la
musculatură şi de la articulațiile imobile. El va simți rezistenţă la mișcare, care fiind interpretată
de SNC, va genera o creștere a efortului pentru a învinge rezistenţa. Aceasta va duce la creșterea
spasticităţii şi a senzației de rezistenţă la efectuarea mişcării. Când sistemul senzitivo-motor de
feed-back este alterat, senzațiile anormale vor limita inevitabil succesul recuperării.
Tonusul postural normal. În mod normal tonusul postural se dezvoltă sub influenţa
gravitației. El trebuie să fie destul de puternic pentru a învinge gravitația dar în același timp nu
trebuie să stânjenească mișcările [7,12,17]. Trebuie să se adapteze la necesităţile organismului în
ceea ce privește menținerea stabilității şi permiterea funcţionării acestuia. De exemplu, pentru
scriere este necesară mobilitate distală la nivelul pumnului şi degetelor şi stabilitate proximală la
nivelul trunchiului şi umerilor.
Adaptarea tonusului pentru scopuri funcționale se face în mod automat.
Inervația reciprocă. Aceasta este o influenţă reciprocă între grupele musculare
antagoniste, permițând co-contracția dinamică pentru stabilitatea posturală şi pentru gradarea
controlată a mişcărilor [20,23]. De exemplu când ducem mâncarea la gură, flexorii şi extensorii
cotului lucrează împreună, pe fondul unei co-contracții dinamice la nivelul centurii scapulare,
pentru a permite efectuarea unei mişcări line.
Controlul trunchiului ca bază a activităților funcționale este adesea subestimat. Inervația
reciprocă la nivelul musculaturii trunchiului este esenţială pentru rotirea şi transferul greutății
corpului în scopul realizării abilităţilor.
Orice perturbare a echilibrului tonusului postural, de exemplu prin spasticitate sau deficit
motor, va interfera cu inervația reciprocă.

36
 Reacțiile de echilibru şi postura
Reacțiile posturale. Aceste reacții automate apar ca răspuns la alterarea aliniamentului
corpului. Ele constau în mişcări ale capului, trunchiului şi membrelor, în scopul recâştigării
posturii corecte. Reacțiile posturale formează baza tuturor activităților grosiere şi sunt parte
integrantă în toate secvențele mişcărilor [2,35].
Reacțiile de echilibru. Acestea sunt ajustări posturale automate care apar ca răspuns la
modificările poziției centrului de greutate al corpului. Reacțiile de echilibru variază de la ajustări
fine care apar în cursul activităților zilnice pana la reacții ample care apar ca răspuns la stimuli
puternici [1,2].
În ortostatism activitatea mușchilor picioarelor este ajustata constant pentru a menține
proiecția centrului de greutate în interiorul bazei de susținere. Aceasta activitate este accentuată
daca baza de susținere este îngustată, de exemplu când sprijinul se face pe un singur picior.
Reacțiile de echilibru se pot evidenția prin mișcarea bazei de susținere sau prin
modificarea poziției centrului de greutate. Cu cat creste insecuritatea, cu atât reacțiile vor fi mai
ample, de exemplu, atunci când deplasam blând centrul de greutate spre posterior activitatea
flexorilor dorsali ai piciorului devine mai intensa, şi când creștem forța cu care acţionăm asupra
organismului, brațele subiectului se vor întinde în lateral. Când forța cu care se acționează creste
foarte mult, subiectul nu îi mai poate face fata decât prin punerea unui picior în spate pentru a
câștiga o baza de susținere mai larga. Daca forța de dezechilibrare se aplica brusc şi are o
asemenea intensitate încât subiectul cade, el va extinde brațele pentru a îşi proteja capul.
Reacțiile de echilibru implica activitatea întregului aparat locomotor, dar sunt eficiente
numai când apar pe fondul unui tonus postural normal.
Conştientizarea Mecanismului Central de Control Postural este esenţială pentru
înțelegerea mişcărilor normale şi pentru aplicarea lui în vederea dezvoltării tehnicilor de
tratament pentru pacienții cu leziuni medulare incomplete. Ca toți pacienții cu probleme
neurologice, pacienții cu leziuni medulare prezintă diverse probleme funcționale care depind de
importanta leziunii.
Efectele deficitului neurologic care apar ca reacții de compensare a acestui deficit, pot fi
mai ușor identificate folosind trunchiul ca punct central pentru analiza.

37
 Punctul cheie central şi punctele cheie de control
În concepția actuală, o arie circulară imaginară conţinută în planul oblic ce uneşte
apendicele xifoid cu vertebra T8 este considerată aria cheie cu ajutorul căreia pot fi analizate
toate posturile şi mişcările.
Aceasta arie centrală a fost denumită centrul mişcării, sau punctul cheie central (PCC)
Punctele cheie ale controlului sunt descrise ca zone ale corpului din care orice mişcare
poate fi controlată în cea mai mare măsură. Punctele cheie proximale sunt: capul, centura
scapulară şi pelvisul, şi punctele cheie distale sunt mâinile şi picioarele.
Relația dintre PCC şi punctele cheie proximale furnizează o bază pentru analiza
patternurilor anormale de echilibru şi mişcare. La subiectul normal, deşi pot fi adoptate posturi
asimetrice, relația dintre PCC, cap şi punctele cheie proximale este în general simetrică. Deşi
există şi asimetrii, ca atunci când subiectul stă intr-un singur picior, acestea nu pot fi comparate
cu asimetriile unui pacient cu disfuncții neurologice .
Mobilizarea trunchiului este astăzi recunoscută ca o modalitate esenţială de tratament şi
în majoritatea cazurilor este necesara pentru facilitarea mişcărilor membrelor. Daca trunchiul
este incapabil să adopte ajustările posturale necesare pentru mișcările membrelor, atunci aceste
mişcări vor fi inevitabil anormale [18,28,32].
Ca bază pentru analiza deficitului neurologic şi a mişcărilor anormale implicate de acesta,
este important să evaluăm deviațiile de la linia mediana ale corpului pacientului. Aceste sunt
analizate astfel:
 Deviații anterioare/posterioare;
 Deviații laterale;
 Combinare celor de sus, rezultând deviații rotaţionale.
Relația dintre punctele cheie şi linia mediană va varia în diferitele poziții în funcție de
abilitatea subiectului de:
 a se sprijini singur în poziții antigravitaționale
 a se acomoda cu baza de sprijin în poziții susținute
Baza de sprijin este ‘aria pe care se sprijină un obiect şi aria dintre marginile exterioare
ale acestuia’.
Orientări metodice a tratamentului kinetic în leziunile acute medulare
În stadiile precoce ale leziunilor medulare, poziționarea pacientului este determinată de
necesitatea protejării focarului de fractura. Poziția pacienților cu leziuni incomplete este aceeași
ca cea a pacienților cu leziuni complete.

38
 Când există spasticitate severă, poate fi necesar să evitam poziția de decubit ventral, şi să
folosim perne sau saci de nisip pentru a sprijini focarul de fractură ținând pacientul în decubit
lateral.
Poziția de “broască”, cu şoldurile abduse, rotate lateral şi flectate la aproximativ 40°
poate fi folosită pentru a scădea spasticitatea extensorilor [31,33,39]. Pacienții poziționați în
acest fel pentru a controla tonusul extensorilor trebuie să fie monitorizați pentru a se evita
creșterea tonusului flexorilor, fiind posibil ca pattern-ul spasticităţii să se inverseze complet.
Activitatea reflexă patologică
Activitatea reflexa patologică devine evidentă în acelaşi timp cu instalarea spasticităţii.
Cele mai comune reflexe ale pacienților cu leziuni medulare incomplete sunt:
 Reacția pozitivă de sprijin;
 Reflexul de retragere al flexorilor;
 Reflexul extensor încrucișat.
Deși acestea vor interfera cu calitatea mişcărilor şi funcțiilor în toată perioada recuperării,
ele sunt descrise în secțiunea ‘Pelvisul şi mersul’.

Mișcările
Importanţa mişcărilor pentru acești pacienți este bine cunoscută, modul în care sunt
efectuate aceste mişcări fiind însă încă subiect de studiu. în toate cazurile, mișcările sunt
considerate active atunci când pacientul încearcă să efectueze mişcare cerută cu asistenţa
kinetoterapeutului [28,36]. Pacientul trebuie să se implice total în înțelegerea mişcării cerute şi
să acorde toată atenția şi cooperarea cerută.
Menținerea amplitudinii articulare nu trebuie să devină o procedură de rutină care să se
efectueze în mod automat. Dacă kinetoterapeutul posedă cunoștințe precise despre ceea ce
înseamnă la un anumit pacient amplitudine normală, va trebui să aprecieze şi modificările
existente în tonusul muscular al acestuia, şi prin manipulare să-l influențeze înainte de a face
mobilizarea articulară. Dacă mișcările sunt efectuate în acest fel, cu o apropiata comunicare între
pacient şi terapeut, se va diminua riscul apariției leziunilor, durerilor articulare şi contracturilor.
Timpul acordat mobilizării pacientului trebuie să fie pentru acesta o experienţă din care
să înveţe, permițându-i să-şi folosească mușchii în scheme normale de mișcare, împiedicând
astfel compensările care nu sunt necesare.
Efortul în timpul mişcării trebuie să fie evitat atunci când există spasticitate.
Kinetoterapeutul trebuie să acorde suficientă ghidare şi sprijin pentru a-i permite pacientului să

39
efectueze mișcarea. Acest lucru este important mai ales în situațiile în care spasticitatea poate să
pericliteze stabilitatea fracturii.
Unii pacienți pot fi excesiv de sensibili la orice stimul, şi se impune îndepărtarea lenjeriei
de pat înainte de efectuarea mişcărilor, iar în cazul pacienților cervicali poate fi uneori necesar ca
un al doilea terapeut să sprijine umerii pacientului pentru a evita mișcările excesive în jurul
focarului de fractură.
La majoritatea pacienților spasticitatea extensorilor este patternul dominant. Aceasta
poate implica brațele la fel ca şi trunchiul şi membrele inferioare la pacienții cu leziuni cervicale
înalte. O combinație între spasticitatea flexorilor şi extensorilor apare frecvent şi se poate
produce trecerea dintr-un pattern în altul [18,27].
În cazurile în care există spasticitate severă a extensorilor, poate fi necesar să mişcăm
întâi membrul respectiv în flexie. După ce este înfrântă sinergia extensorilor, este important să se
lucreze musculatura evitându-se schemele stereotipe. De exemplu, cu membrul inferior în flexie,
pacientul este încurajat să-şi folosească flexorii şoldului cu adducţie şi rotație medială, şi când
face extensia membrului inferior, aceasta trebuie să fie combinată cu abducție şi rotație laterală,
întotdeauna menținându-se controlul pentru a se evita spasmul extensorilor.
Pelvisul şi mersul
Pentru analiza mersului normal s-au făcut mai multe studii [6,10,17,], luându-se în
considerare:
 Monitorizarea patternului mersului;
 Electromiografia – monitorizarea activității musculare;
 Cinetica – monitorizarea forțelor care produc mișcarea;
 Eficienţa mersului – măsurarea consumului energetic, vitezei şi rezistentei.
Când evaluăm pacienții cu leziuni medulare incomplete, înțelegerea acestor aspecte ale
marşului este inestimabilă.
Când evaluam aspectele patologice ale mersului, este important să identificam problema
primară şi mecanismele compensatoare, în contextul afectării întregului organism. Alegerea
tehnicilor adecvate poate fi făcută doar pe baza acestei analize.
Diferitele probleme care pot să apară ca rezultat al leziunii medulare incomplete sunt prea
numeroase ca să putem aplica un tratament standard. Oricum, prin analiza mersului se pot
identifica câteva aspecte care trebuie să fie luate în considerare:
 Calitatea tonusului postural al pacientului;
 Viteza şi eficienta mersului;

40
  Orientarea faţă de linia mediana a PCC şi a punctelor cheie proximale de la
nivelul umerilor şi bazinului, din punct de vedere al deviațiilor anterioare, laterale, posterioare şi
rotatorii;
 Abilitatea picioarelor de a se acomoda cu baza de susținere.
Pe lângă aceasta, fiecare pacient trebuie să fie evaluat din punct de vedere neurologic
pentru a se determina deficitul motor şi senzitiv. Trebuie să se acorde o atenție deosebită în cazul
existenţei unor deformări osoase sau în cazul existenţei în antecedente a unei intervenții
chirurgicale de tipul Harrington.
Aceste aspecte vor influenta capacitatea pacientului de a câștiga un pattern normal al
mersului.
Pentru desfășurarea unui mers normal este necesar un sistem de feedback care să permită
obținerea echilibrului, stabilității şi mişcărilor selective [2,22]. Acesta poate exista numai pe
fondul unui tonus postural normal. Deși membrele inferioare furnizează componenta dinamica a
mişcării în timpul mersului, aceasta este dirijată de trunchi prin intermediul pelvisului.
Importanţa pelvisului pentru furnizarea stabilității dinamice în timpul mersului nu trebuie
să fie exagerată. Pelvisul furnizează tuturor fazelor mersului permițând mișcările din timpul
fazei de balans şi stabilitatea în timpul fazei de sprijin [7,8].
Mișcările de la nivelul pelvisului se desfăşoară într-un plan antero-posterior şi unul
lateral, cele două combinându-se în timpul tuturor fazelor mersului pentru a furniza stabilitatea
necesara. Componenta rotaţională a mersului observată la nivelul pelvisului îşi are originea la
nivelul coloanei toracice mijlocii, întărind astfel conceptul Bobath asupra existentei PCC.
Mișcările pelvisului nu trebuie să depăşească 10° în nici unul din cele două planuri, oricare ar fi
faza mersului. Controlul, din punct de vedere al stabilității posturale la nivelul trunchiului, este
esențial pentru menținerea acestei stabilităţi dinamice a pelvisului.
Prin înţelegerea mecanismului normal al mersului, terapeutul devine capabil să analizeze
problema primară şi să identifice mecanismele compensatorii. De exemplu, spasticitatea
flexorilor membrelor inferioare este asociată cu înclinarea anterioară a pelvisului, însoţită de
hiperextensia compensatorie a coloanei lombare şi folosirea exagerata a membrelor superioare
pentru echilibrare. Tratamentul în această etapă va trebui să se facă inițial în ortostatism, pentru a
încuraja activitatea normală a extensorilor membrelor inferioare, mobilizând pelvisul pentru a
împiedica apariția unor grade de compensare care adesea nu sunt necesare.
Principiile de bază ale tratamentului, indiferent de situaţie sunt:

41
  Echilibrarea în poziţie ortostatică menţinând aliniamentul corect al corpului şi
preluând greutatea corpului pe întreaga suprafața a piciorului.
 Menținerea ortostatismului fără folosirea membrelor superioare. dacă aceasta este
imposibilă, pacientul este încurajat să-şi folosească brațele doar pentru echilibrare şi nu pentru
sprijinirea efectivă a greutății corpului. Dacă pacientul învaţă să se împingă cu brațele spre
posterior, ținând mâinile în faţă, greutatea corpului va fi susţinută de picioare, solicitând astfel un
răspuns extensor (reacția pozitiva de sprijin).
 Controlul pelvisului. Aliniamentul pelvisului şi stabilitatea sa sunt esențiale
pentru a asigura controlul dinamic asupra membrelor inferioare. Slăbiciunea sau paralizia
abductorilor şi extensorilor şoldului, producând instabilitatea bazinului, favorizează
hiperextensia genunchiului. Tratamentul trebuie să fie direcționat spre îmbunătăţirea controlului
pelvisului şi nu pentru ameliorarea unei aparente probleme a genunchilor.
 Transferul greutății corporale antero-posterior şi lateral cu eliberarea membrului
ce este scos de sub acțiunea greutății.
 Mișcările selective ale membrelor inferioare fără folosirea excesivă a trunchiului.
O metodă prin care i se poate permite să meargă unui pacient care are un control
insuficient al şoldurilor şi/sau genunchilor este aceea în care terapeutul folosește un taburet cu
rotile. Terapeutul stă pe taburet în faţa pacientului care îşi ţine mâinile pe umerii săi. Aceasta îi
permite terapeutului să controleze fiecare fază a mersului şi să faciliteze învăţarea unui pattern
normal.
Activitatea reflexă patologică afectează calitatea mişcărilor pe toata perioada recuperării,
dar mai ales în perioada recuperării mersului. Următoarele trei subteme descriu componentele
majore ale activității reflexe patologice, efectele şi metodele lor de combatere.
Reacția pozitivă de sprijin
Această reacție este iniţiată de stimulii aplicați la nivelul piciorului. Pacienții cu
spasticitate la nivelul membrelor inferioare nu sunt capabili să se sprijine pe picioare din cauza
flexiei plantare a acestora. când greutatea corpului este preluată de bolta plantară, se produce un
răspuns extensor. Prin activitatea excesivă a flexorilor plantari, a inversorilor şi a muşchilor
intrinseci ai piciorului, la preluarea greutății corpului de către călcâie se produce doar retracția
compensatorie a şoldurilor şi flexia trunchiului. La aceşti pacienți există riscul apariției unor
contracturi mai ales la nivelul flexorilor plantari (tendonul Achile), fasciei plantare şi flexorilor
şoldului. Prin acest reflex se produce bascularea anterioară a bazinului şi folosirea exagerată a
extensorilor coloanei lombare. Scurtarea acestor muşchi împreună cu scurtarea flexorilor

42
şoldului reprezintă o problema gravă. Pot să apară de asemenea şi leziuni la nivelul genunchiului
datorită hiperextensiei, consecinţă a afectării acțiunii gastrocnemienilor şi tendoanelor de la
nivelul genunchiului.
Inhibarea acestui reflex patologic trebuie să includă desenzeitivarea piciorului prin
mobilizarea sa. Kinetoterapeuţii sunt adesea sfătuiți să evite contactul cu bolta plantară. în
această situație este esențial ca piciorul să fie mobilizat ferm pentru a contracara activitatea
reflexă patologică [14,18,22]. Obișnuirea piciorului cu purtarea greutății corpului poate fi
obţinută prin folosirea unui material textil plasat sub capetele metatarsienelor. Aceasta reduce
influxul senzitiv, furnizând o suprafața de sprijin mai puțin rigidă decât în cazul contactului
direct al piciorului cu podeaua. Ajustările posturale proximale de la nivelul trunchiului şi
pelvisului trebuie să fie asociate cu această inhibiție la nivel distal.
Răspunsul flexor de retragere
Acest reflex este inițiat proximal la nivelul şoldului, şi așa cum îl arată numele, este
asociat cu spasticitatea flexorilor. Caracteristica principală a acestui reflex este reprezentată de
activitatea excesivă a flexorilor în timpul fazei de pendulare a mersului.
Este esențial să ne asigurăm că nu există factori externi care să producă exagerarea
reflexului, cum sunt de exemplu contracturile, escarele, unghiile încărnate.
Purtarea greutății pe membrul sau membrele afectate însoţită de mobilizarea şi păstrarea
aliniamentului corect al trunchiului şi pelvisului se recomandă pentru a inhiba acest tip de
răspuns [31,32,35]. Aceasta îi va permite pacientului să păstreze poziția ortostatică printr-o
activitate mai apropiată de normal a extensorilor, care reprezintă în sine cel mai eficient mod de
combatere a spasticităţii flexorilor.
Reflexul de extensie încrucișată
Reflexul de extensie încrucișata a fost descris de Magnus în 1926 ca fiind un reflex
medular ce implica flexia reflexă a unui membru însoţită de creșterea simultană a tonusului
extensorilor în membrul contralateral care suportă greutatea corpului.
Deşi acest reflex este descris de obicei la pacienții cu leziuni incomplete, rareori poate fi
observat în forma sa ‘pură’. Cel mai adesea tabloul clinic constă în creşterea activității
extensorilor bilateral în membrele inferioare. Amândouă membrele inferioare sunt folosite pentru
purtarea greutății corpului şi activitatea extensorilor predomină, împiedicând flexia adecvată a
membrelor în timpul mersului.
Cele mai evidente componente ale acestui tip de reflex sunt:

43
  Spasticitatea extensorilor membrelor inferioare cu adducţia şi rotația medială a
şoldului însoţită de flexie plantară şi inversie.
 Bascularea posterioară a pelvisului.
 Apariția compensărilor la nivelul trunchiului şi membrelor superioare, în funcție
de folosirea sau nu a acestora pentru sprijin.
Mecanismele compensatorii pentru învingerea acestui tip de activitate reflexă include:
 Pacientul se ridică pe degetele picioarelor aruncându-și trunchiul posterior pentru
a împinge membrele inferioare anterior cu o flexie minima la nivelul şoldurilor şi genunchilor.
Pacientul are un mers ‘forfecat’, cu folosirea exagerată a membrelor pentru păstrarea
echilibrului.
 Creșterea activității extensorilor trunchiului care poate modifica înclinarea
pelvisului, rezultând bascularea anterioară a acestuia, ceea ce poate schimba pattern-ul extensor
într-un pattern flexor.
 Folosirea cârjelor sau a cadrului de mers poate avea ca urmare folosirea exagerată
şi fixarea în flexie a trunchiului şi membrelor superioare.
Reacția pozitivă de sprijin este prezentă invariabil. Tratamentul trebuie în consecinţă să
includă desenzitivarea piciorului combinată cu reeducarea şi facilitarea unui echilibru normal în
timpul ortostatismului şi mersului. tratamentul va ţine cont de tipul de mecanism compensator
adoptat de pacient. Este important să cunoaştem faptul că la mulți pacienți este posibil să se
inverseze patternul spasticităţii. Când există o activitate inadecvată a extensorilor membrului de
sprijin, aceasta poate fi şi mai mult inhibată prin facilitarea flexiei membrului contralateral,
provocând căderea pacientului [22,36].
Trebuie să se ţină cont de faptul că abilitatea de a merge este condiţionată la unii pacienți
de spasticitatea extensorilor. Inhibiția spasticităţii este importantă pentru a putea promova o
activitate normală a extensorilor, dar o inhibiție exagerată poate împiedica bolnavul să-şi
menţină ortostatismul. Există o linie de demarcație foarte fină între mersul funcțional, chiar cu
deviații de la normal, şi pacientul dependent de fotoliul rulant.
Evident, capacitatea unui pacient de a învaţă un mers normal va depinde de deficitul său
neurologic. de exemplu, dacă pacientul are nevoie de orteze lungi pentru membrele inferioare, el
va fi incapabil să păşească fără să-şi salte şoldurile.
Ortezele. Alegerea unei orteze va fi influențate de gradul de paralizie şi de severitatea
spasticităţii. Nu numai personalul medical, dar şi pacientul trebuie să se implice în această

44
alegere. Până când pacientul nu conștientizează beneficiile utilizării unei orteze, este inutil să ne
gândim la utilizarea uneia.
În ultimul timp au apărut îmbunătăţiri considerabile ale ortezelor mai ales din punct de
vedere estetic. Ortezele mulate, cu greutate redusă, sunt adesea folositoare pentru pacienții cu
paralizie flască, şi uneori pot fi folosite şi de pacienții spastici.
Pentru a evalua avantajul utilizării unei orteze sub genunchi, se poate folosi un bandaj
care să menţină piciorul în dorsiflexie. Când există spasticitate, bandajul trebuie să menţină de
asemenea piciorul în eversie, pentru a inhiba spasticitatea inversorilor. Nu numai că aceasta îi
permite kinetoterapeutului să evalueze mersul pacientului în condițiile unei corecții adecvate,
dar de asemenea poate să indice existenţa unei predispoziții spre dezvoltarea spasticităţii ca
răspuns la aplicarea dispozitivului corector.
Pacienții cu leziuni medulare incomplete prezintă diverse probleme care necesită
utilizarea unor diferite orteze, de la cele lungi, pentru întregul membru inferior, pana la cele
scurte, aplicate sub genunchi. Trebuie ca alegerea ortezei să se facă cu grijă şi trebuie urmată de
evaluare la intervale regulate de timp, şi după externarea pacientului, pentru a ne asigura că
orteza a rămas adecvată necesitaților acestuia [13,18,32].
Dispozitive paliative pentru mers. Când este posibil, mijloacele paliative trebuie să fie
folosite mai degrabă pentru menținerea echilibrului decât pentru sprijin.
Cârjele, cadrul de mers cu rotile sau fotoliul rulant sunt preferate cadrului simplu de
mers, deoarece ele permit pacientului să obţină un grad mai mare de extensie a trunchiului şi
şoldurilor şi în consecinţă, un pattern al mersului mai apropiat de normal. Cu cadrul de mers în
poziție anterioară, necesară pentru ca pacientul să păşească, apare retracția flexorilor şoldului,
crescând riscul hiperextensiei genunchiului [13,21].
Dacă se indică folosirea cârjelor, acestea trebuie să fie puțin mai lungi decât se prescrie în
mod normal pentru alte categorii de pacienți, pentru a împiedica folosirea lor excesivă pentru
sprijin şi de asemenea împiedică flexia şi inclinarea laterală a trunchiului la inițierea mersului.
Mingea medicinală. Tratamentul folosind mingia medicinală a fost inventat de Klein-
Vogelbach şi a fost adaptat pentru pacienții neurologici.
Mingiile, care sunt realizate din plastic dur, sunt disponibile într-o gamă largă de mărimi
şi pot fi folosite pentru tratamentul pacienților cu leziuni medulare incomplete. Alegerea mărimii
este în funcție de scopul pentru care se utilizează mingia, şi de talia pacientului.
Mingea este folositoare:
 Ca metoda de mobilizare proximală şi de inhibare, când există spasticitate severă.

45
  Pentru reantrenarea reacțiilor de echilibru şi coordonare, îmbunătîţind
conștientizarea corporală.
 Pentru efectuarea de exerciții ce au ca scop creșterea forței musculare.
Trebuie ca pacientul să nu se teamă şi să fie cooperant. Daca pacientul este speriat, nu
numai ca tratamentul va fi ineficient, dar este posibil ca situația lui să se deterioreze prin
creșterea spasticităţii (Lewis 1989).
Conluzionând cele spuse mai sus asupra tratamentului persoanelor după traumatisme
vertebro-medulare menţionez că tratamentul trebuie să fie individualizat şi adaptat pentru fiecare
pacient în parte. Deşi TVM sunt traumatisme severe literatura de specialitate ne oferă metode şi
tehnici variate de recupeare. Problematica de baza a cestor pacienţi este lipsa totală sau parţială a
mişcării, a senzaţiilor ceea ce face dificil de recuperat kinetic.

46
 2. IPOTEZA, OBIECTUL, SUBIECTUL, SCOPUL, SARCINELE, METODELE ŞI
ORGANIZAREA CERCETĂRII

2.1. Ipoteza, obiectul,subectul, scopul şi sarcinele cercetării

Ipoteza cercetării. Se presupune că perfecţionarea protocolului de recuperare kinetică
persoanelor după TVM va contribui la eficientizarea procesului de reabilitare a activităţilor
funcţionale.
Obiectul cercetării. Îl constituie procesul de recuperare funcţională la persoanele după
TVM.
Subiectul cercetarii. Îl constituie elaborarea protocolului de kinetoterapie pentru
recuperarea persoanelor cu traumatism vertebro-medular.
Scopul cercetării. Îl constituie perfecţionarea şi îmbunătăţirea procesului de recuperare a
persoanelor după TVM în baza protocoalelor de recuperare kinetică cu conţinuturile adaptate
conform standardelor şi regulamentelor medicale din Republica Moldova.
Sarcinile cercetării:
1. Studierea teoriei şi practicii conţinutului procesului de recuperare la persoanele
după TVM pentru fiecare etapă de recuperare sub aspectul eficientizării lui.
2. Aprecierea eficienţei procesului de recuperare funcţională în ansamblu la
persoanele după TVM.
3. Stabilirea structurii şi conţinutului optim a protocolului de recuperare la
persoanele după TVM.
4. Verificarea experimentală a protocolului propus pentru persoanele după TVM în
baza programelor cu conţinut adaptat

2.2. Metodele cercetării

1. Analiza teoretică şi generalizarea datelor literaturii de specialitate;
2. Studierea documentelor de lucru;
3. Stabilografia computerizată;
4. Scale clinice de evaluare;
5. Observaţia pedagogică;
6. Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor;
7. Metoda grafică.
8. Ancheta sociologică
47
 2.2.1. Analiza teoretică şi generalizarea datelor literaturii de specialitate
Baza teoretică a cercetării o constituie concepţiile teoretico-metodice despre recuperarea
funcţională kinetică şi cognitivă (Sbenghe T., 2000, 2002; Robănescu N, 2001; Davies P., 2000;
Butler D.S., 1989, 1991; Carlsson M.. 1988; Breig A.,1978, Bobath B, 1990;), recuperarea
funcţională după traumatism vertebro-medular (Dumitru D, 1981), teoria şi metodica activităţilor
motrice (Boghen M. M., 1985; Bernstein N. A., 1967, 1996), conţinutul procesului instructiv-
educativ al educaţiei fizice (Boghen M. M., 1985; Matveev L. P., 1980;. Platonov V. N, 1996;
Marcu V., 1994), stabilografie computerizată (Carr J. H., Shepard R. B.,Nordholm L., Lznne D.
1985).
2.2.2. Studierea documentelor de lucru
În perioada septembrie 2017- februarie 2018 au fost studiate şi analizate documentele de
evidenţă şi planificare cum ar fi : fişa de observaţie a pacienţilor, teste clinice de evaluare,
programele individuale de recuperare. Ne-au preocupat, de asemenea, incidenţa tulburării
stabilităţii posturale la persoanele după traumatism vertebro-medular, dinamica rezultatelor ale
testelor clinice de evaluare. Concret au fost analizate 37 de fişe de observaţie, 37 programe
individuale de recuperare analizând programele existente cu sistemul ei de verificare, apreciere
şi depistare, asistând la şedinţele de kinetoterapie, consultând programele individuale de
recuperare. Corelarea tuturor informaţiilor obţinute prin documentare bibliografică şi analiza
documentelor din practica domeniului ne-au oferit o imagine de ansamblu asupra modului cum
se desfăşoară activitatea motrică de recuperare la astfel de pacienţi.
2.2.3. Stabilografia computerizată
Stabilografia computerizată reprezintă o metodă cantitativă de cercetare a sistemelor
funcţionale care asigură menţinerea poziţiei vertical a corpului (sistemului vestibular, visual,
propriorecepţiei, locomotor etc.)
Parametrii stabilometrici studiaţi:
Xcp - deplasarea iniţială a centrului de presiune (CP) pe plan frontal (mm);
Ycp - deplasarea iniţială CP pe plan sagital (mm);
Qx - dispersia (valoarea deviaţiei) CP pe plan frontal (mm);
Qy - dispersia (valoarea deviaţiei) CP pe plan sagital (mm);
R - dispersia medie (raza medie) de deviere a CP (mm);
V - viteza medie de deplasare a CP (mm/s);
SV - viteza modificării ariei statokineziogramei (mm2/s);
S - aria statokineziogramei în timp (mm2/s);
CFE – calitatea funcţiei de echilibru (indice vectorial, %).
48
 Testul de stabilitate determină limita hotarelor ariei de stabilitate în poligonul de sprijin.
Este exprimat prin indici stabilografici speciali: raportarea deplasării centrului de presiune (CP)
înainte/înapoi; stînga/dreapta.
Jocul stabilografic „Octoedru”
A fost utilizat în programul de recuperare elaborat de noi și folosit ca test pentru
urmărirea evoluției antrenării exactităţii deplasării voluntare a centrului de presiune după
traiectoria indicată şi menţinerea lui într-o poziţie anumită.
2.2.4. Scale clinice de evaluare
Pentru evaluarea clinico-funcţională, au fost utilizate o serie de scale clinice. Scara
Barthel este o scară utilizată pentru a măsura performanţa în activităţile cotidiene (ADL) şi
mobilitatea. Forţa musculară a fost măsurată prin scala Medical Research Council (MRC).
Pentru evaluarea spasticităţii a fost folosită Scala Ashworth modificată (Modified Ashworth
Scale - MAS), una dintre puţinele scale de evaluare a tonusului muscular modificat prin afectare
de neuron motor central.
Tulburările posturale au fost apreciate prin scala clinică standardizată PASS (Postural
Asessment Scale for Stroke).
Nivelul de independenţă funcţională a fost măsurat prin Scorul FIM, secţiunea locomoţie
şi mersul cronometrat pe distanţa de 10 m.
2.2.5. Observaţia pedagogică
Efectuată pe parcursul studiului, a permis înregistrarea diferitor aspecte psihimotrice în
scopul formării unei imagini globale asupra lotului de pacienţi luat în studiu, a dinamicii şi
rezultatelor obţinute în aplicarea programelor de kinetoterapie elaborate pe baza protocoalelor
instituţionale. Pentru a asigura caracterul obiectiv al observaţiei, s-a ţinut cont de cîteva
recomandări privitoare la culegerea şi consemnarea datelor. Observaţiile mai relevante au fost
consemnate imediat, pentru a nu fi uitate, de preferinţă notarea nu s-a făcut în prezenţa
pacienţilor. Aceste date consemnate nu au reprezentat aprecieri dar au avut un caracter general
sau au fost legate de o anumită situaţie. Aprecierile au fost făcute după acumularea unor
informaţii variate şi multiple în funcţie de care s-au putut face adnotări speciale.
2.2.6. Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor
În scopul analizei şi interpretării, din punctul de vedere al pedagogiei, a datelor
experimentului, ele au fost supuse prelucrării prin metodele statisticii variaţionale, calculându-se,
totodată, media aritmetică şi abaterea standard (σ), eroarea reprezentativităţii (m) şi (t) – criteriul
verosimilităţii diferenţelor conform testului Student. în plus, prin metode obişnuite, s-a calculat

49
creşterea, în valori absolute şi în procente, a parametrilor investigaţi ai activităţii pacienţilor
supuşi examinării.
Media aritmetică reprezintă indicatorul cel mai frecvent folosit în intrepretarea datelor
obţinute, fiind utilizată în toate calculele noastre referitoare la dispersie, semnificaţie şi corelaţie.

Media rezultă din adunarea fiecărei valori a variabilei ( x ) raportată la numărul total al
cazurilor (n):
𝑛
1
̅ = ∑ 𝑥𝑖
×
𝑛
𝑖−1

Abaterea standard - unul dintre indicatorii cei mai folosiţi ai dispersiei. Dispersia (S)
este media pătratelor abaterilor individuale de la media aritmetică, iar abaterea standard (δ) este
radicalul extras din S (𝑆 = ±√𝑆 2 ).
Se notează cu S şi se calculează conform formulei:

∑𝑛 (𝑥𝑖 −×
̅)
𝜎 = ±√ 𝑖−1
𝑛


unde xi  X - abaterea valorilor de la media aritmetică,
n – numărul total de cazuri.
Eroarea reprezentativităţii (eroarea mediei aritmetice) se calculează conform formulei:

unde: m – eroarea mediei aritmetice;

σ – abaterea standard;
n – numărul de cazuri.
S-a stabilit că, pe măsura creşterii numărului de cazuri studiate, media eşantionului
devine mai stabilă şi, prin urmare, mai apropiată de media generală a grupului.
Datele acumulate permit a realiza un studiu comparativ al rezultatelor statistice obţinute
de eşantioanele de experiment şi martor. O importanţă mai mare decât calcularea parametrilor
statistici o au cunoaşterea exactă a semnificaţiei rezultatelor şi interpretarea corectă a datelor.
Pentru a respinge sau a admite ipoteza înaintată, se folosesc teste speciale de semnificaţie notate
cu t-Student care se aplică indicatorilor calculaţi. Mediile a două şiruri de date pot să difere
nesemnificativ (întâmplător) sau semnificativ.

50
 Criteriul t-Student urmăreşte argumentarea diferenţei semnificative dintre media unui
eşantion de experiment şi cea a unui eşantion martor. Pentru a aplica acest test în cazul celor
două eşantioane, se procedează astfel:
- pentru eşantioane corelate (dependente):

X1  X 2
t .
m12  m22  2  r  m 1m2
, unde f  n  1 ;

r – coeficientul de corelaţie.
- pentru eşantioane necorelate (independente):

X1  X 2
t
m12  m22 f  n1  n2  2 ;
, unde
f – numărul gradelor de libertate.
2.2.7. Metoda grafică
Constă în reprezentarea sub formă grafică a variaţiilor frecvenţei mijloacelor de
recuperare pe fiecare etapă urmărită în perioada studiului. Prin vizualizare grafică se obţine o
mai bună vizualizare şi apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării
2.2.8. Ancheta sociologică
Ea are ca scop să identifice probleme sociale stringente ce sunt în societate. Ancheta
sociologică cercetează fenomenele, acţiunile şi faptele sociale ce se manifestă în societate, dar
datele înregistrate oferă posibilitatea de-a prognoza evoluţia acestor fapte sau fenomene sociale.

2.3. Organizarea cercetării

Studiul s-a efectuat pe un lot de 24 pacienţi cu TVM examinaţi în secţia de recuperare a
Spitalului Plopeni în perioada septembrie 2017- februarie 2018. Lotul a fost împărţit în 2 grupe:
grupa martor şi grupa experimentală. în grupa martor a fost aplicat programul de kinetoterapie
axat pe recuperarea funcţională standard folosit de INN; grupei experimentale a fost adăogat
programul cu conţinut adaptat la protocoalele instituţionale elaborate, bazate pe reeducarea
stabilităţii posturale în activităţii vieţii zilnice.
Subiecţii au fost urmăriţi de noi pe parcursul întregii perioade de spitalizare cu
participarea echipei multidisciplinare de recuperare: medic neurolog, asistenta medicală,

51
kinetoterapeut, terapeut ocupaţional şi logoped. în acest fel s-a putut abserva dinamica
tratamentului şi monitorizarea rezultatelor obţinute în experiment.

3. ARGUMENTAREA PROTOCOALELOR INSTITUŢIONALE DE

KINETOTERAPIE PENTRU RECUPERAREA FUNCŢIONALĂ ÎN ACTIVITĂŢILE
VIEŢII ZILNICE LA PACIENŢII DUPĂ TRAUMATISME VETEBRO-MEDULARE

3.1. Protocolul instituţional elaborat şi implementat pentru programele de

kinetoterapie în recuperarea funcţională a pacienţilor post-TVM
Perioada Primară – perioada imediată după traumatism vertebro-medular. Durata 3 – 4
săptămâni. Activizare: de la 4 -5 zi.
Evaluarea – identificarea problemelor sistemelor funcţionale şi gradului de dezabilitate
 probleme respiratorii (probe clinice)
 mobilitatea articulară (redoarea articulară)
 tonusul şi forţa musculară (poziţia membrelor în repaus; rigiditatea; hipotonia;
hipertonia; sinkineziile, reacţiile posturale)
 motilitatea motrică (amplitudinea şi volumul mişcărilor active; calitatea mişcărilor
– selectivă, controlul, lentă, în lanţ cinematic, paternul)
 coordonarea ( exactitatea mişcării, prezenţa tremurului şi ataxiei)
 sensibilitatea ( superficială, termică)
 orientarea ( în timp; spaţiu)
 comunicarea
 stabilitatea posturală
Teste utilizate: Index Barthel; scorul FIM; probe clinice; Bilanţul Muscular Oxford;
Testingul articular; Scala Rivermed pentru membrul superior; pentru etapa secundară se adaugă
Scorul PASS; Categorii funcţionale de deplasare.
Planificarea - Identificarea scopurilor şi obiectivelor de scurtă şi lungă durată în cadrul
echipei multidisciplinare pe baza evaluării efectuate cu elaborarea programei de kinetoterapie.

Tratamentul Kinetic
1. Obiectiv: Pofilaxia escarelor
Metode şi tehnici: Alternarea posturări în diferite poziţii din culcat

52
 Posturarea ipselateral; contralateral; decubit dorsal cu utilizarea langetelor, ortezelor,
pernelor şi cearşafului antiescare. La fiecare 90 de minute schimbare de poziţie.
Indicaţii metodice: Posturarea se efectuează în funcţie de deficitul motor.
2. Obiectiv: Profilaxia spasticităţii, contracturilor, atrofiei musculare şi redorilor
articulare.
Metode şi tehnici: posturarea de corecţie, stretching, mobilizări pasive, pasive-active,
gimnastica ideomotrică, exerciţii cu izometrie, ortezare.
Indicaţii metodice: Toate actele motrice trebuie de efectuat cu viteză lentă şi atenţie, de
eliminat stimuli de excitaţie intensă. La necesitate utilizarea ortezelor şi langetelor pentru
posturarea membrelor.
3. Obiectiv: Profilaxia problemelor respiratorii şi creşterea capacităţii de efort
Metode şi tehnici: Exerciţii de respiraţie combinate cu masajul toracic, exerciţii statice cu
respiraţie diafragmală, exerciţii de respiraţie dinamice cu implicarea membrelor în volum
maximal. Durata şedinţei de la 3-5 min şi se măreşte în dependenţă de îmbunătăţirea stării
generale a pacientului.
Indicaţii metodice: Inspirul şi expirul se efectuează după comandă şi cu presare pe cutia
toracică. La expirul în timpul presării pacientul trebuie să tuşească.
4. Obiectiv: Adaptarea la poziţia verticală, reeducarea reflexului ortostatic (se aplică în
funcţie de starea generală şi gravitatea traumatismului)
Metode şi tehnici: Verticalizarea începe aproximativ după 7 zile. Se iniţiază verticalizarea
de la 200 şi se ajunge pînă la 850 în perioada secundară de recuperare în dependenţă de starea
pacientului.
Indicaţii metodice: Verticalizarea poate fi efectuată în corset după necesitate. Ea poate fi
combinată şi cu exerciţii de respiraţie.
Reevaluarea – analiza şi determinarea rezultatelor obţinute pentru modificarea
strategiilor de intervenţie pentru etapa următoare.
Perioada secundară - imediată după primară şi durează 3 – 4 luni.
Evaluarea, Planificarea – conform protocolului sus menţionat
Tratament kinetic
1.Obiectiv: Adaptarea la poziţia verticală, reeducarea reflexului ortostatic (Tabelul 3.1)
(se aplică în funcţie de starea generală şi gravitatea traumatismului)
Metode şi tehnici: Verticalizare
Tabelul 3.1. Schema aproximativă de verticalizare pentru adaptare în poziţie
ortostatică
53
 Şedinţele Unghiul de
Timpul (minute)
verticalizare în grade
Prima şedinţă 45 10
65 5
85 5
65 5
45 5
Adoua şedinţa 45 10
65 5
85 5
65 5
85 5
65 5
45 5
2. Obiectiv: Reeducarea balansului şi echilibrului din şezând.
Metode şi tehnici: Exerciţii direcţionate pentru crearea deprinderilor compensatorii în
adaptarea mecanismelor de menţinerea echilibrului în şezând.
Indicaţii metodice: Exerciţiile se alcătuiesc în funcţie de sindroame funcţionale.
3. Obiectiv: Corectarea posturii şi aliniamentului corpului. Creşterea forţei musculare,
ampltudinei de mişcare, viteza de execuţie, coordonarea, ritmul de mişcare.
Metode şi tehnici: Exerciţii terapeutice direcţionate pentru mobilizarea tuturor
segmentelor corpului, mobilizări pasive-active, active-pasive, tehnici FNP, posturare de corecţie
a segmentelor afectate, exerciţii de respiraţie, elemente din jocuri sportive de tip ping – pong,
Knott&Voss, Brunnstorm, Kabat (în funcţie de sindroamele funcţionale), ortezarea după
necesitate.
Indicaţii metodice: Efort de intensitate medie
4.Obiectiv: Profilaxia spasticităţii, contracturilor, atrofiei musculare şi redorilor
articulare.
Metode şi tehnici: posturarea de corecţie, stretching, mobilizări pasive, pasive-active,
gimnastică ideomotrică, exerciţii cu izometrie, ortezare.
Indicaţii metodice: Toate actele motrice trebuie de efectuat cu viteză lentă şi atenţie, de
eliminat stimuli de excitaţie intensă. La necesitate utilizarea ortezelor şi langetelor pentru
posturarea membrelor.

54
 5. Obiectiv: Reeducarea întoarcerilor şi transferurilor
Metode şi tehnici: Exerciţii direcţionate pentru crearea deprinderilor funcţionale adaptive
în efectuarea întoarcerilor şi transferurilor cu specificul sindromului funcţional.
Indicaţii metodice: Se iniţiază transferurile din culcat se continuă în şezînd cu utilizarea
mijloacelor tehnice speciale.
6.Obiectiv: Creşterea volumului mişcărilor în lanţ cinematic muscular în membrele
paretice.
Metode şi tehnici: Exerciţii terapeutice pentru reeducarea paternului de mişcare în spirală
şi diagonală a membrelor afectate cu facilitarea proprioceptivă, stabilizare şi stimulare verbală,
posturare, ortezare, Tehnici de FNP, Brunnstrom.
Indicaţii metodice: Viteza de execuţie lentă, cu stabilizarea ritmică. Facilitarea
proprioceptivă nu trebuie exagerată (risc de apariţie a hipertonusului)
7.Obiectiv: Reeducarea balansului şi echilibrului din ortostatism.
Metode şi tehnici: Exerciţii de tip Bobath, Exerciţii direcţionate pentru crearea
deprinderilor compensatorii în adaptarea mecanismelor de menţinerea echilibrului ortostatic.
Indicaţii metodice: Exerciţiile se alcătuiesc în funcţie de sindroame funcţionale.
8. Obiectiv: Reeducarea mersului (posibil numai pentru pacienţi cu scorul Pass numai
puţin de 20 de puncte în stabilitatea echilibrului cu mijloace ajutătoare)
Metode şi tehnici: Exerciţii direcţionate pentru reeducarea timpului I,II,III,IV sau crearea
deprinderilor adaptive cu utilizarea mijloacelor tehnice speciale pentru mers, ortezare la
necesitate.
Indicaţii metodice: Atenţie la încărcătura asupra coloanei vertebrale.
9. Obiectiv: Deplasarea în cărucior ( în funcţie de sindromul funcţional)
Metode şi tehnici: Exerciţii terapeutice funcţionale direcţionate pentru manipularea
căruciorului.
Indicaţii metodice: Se începe instruirea cu stabilizarea echilibrului; manipularea
mânerelor, roţilor; urcarea şi coborârea de pe treaptă cu conducerea pe teren accidentat.
Reevaluarea – conform protocolului sus menţionat

3.2. Determinarea experimentală a rezultatelor implementării protocoalelor

instituţionale în programa de kintoterapie
În literatura de specialitate actuală practic nu există referinţe la protocoalele instituţionale
a programelor kinetice de recuperare funcţională a pacienţilor cu deficienţe fizice după diverse

55
traumatisme deoarece ele sunt ţinute în secret de fiecare instituţie precum şi de kinetoterapeuţi în
scopul conservării metodologiei şi tehnicilor utilizate pentru a nu creşte rivalitatea.
Pentru a verifica eficienţa implementării protocolului instituţional elaborat de noi şi
pentru a confirma ipoteza de lucru, s-a desfăşurat un experiment al cărui scop a fost în
determinarea eficienţei protocolului instituţional în programele de kinetoterapie precum şi
importanţa respectării acestor protocoale pentru a preveni apariţia efectelor secundare în
recuperarea funcţională a pacienţilor post-TVM.
În acest studiu am analizat evoluţia sindroamelor clinice a lotului de pacienţi luaţi în
studiu, precum şi evaluarea rezultatelor prin intermediul scalelor de evaluare funcţională şi cu
ajutorul probelor stabilografice specifice, pentru a evidenţia dinamica recuperării calităţilor
funcţionale în formarea priceperilor şi deprinderilor pentru activităţile vieţii cotidiene.
Cercetarea a fost efectuată pe un lot de 24 pacienţi cu parapareză inferioară post-TVM
spitalizaţi consecutiv în secţia de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie şi
Neurochirurgie(INN) în perioada septembrie 2017-februarie 2018.
Grupul martor a constituit 12 bolnavi ce au beneficiat de un tratament kinetic standard
utilizat în secţia de Neurorecuperare a INN. Grupei experimentale a fost inclus programul de
kinetotetrapie adaptat protocoalului elaborat.
Toţi pacienţii au fost evaluaţi înaintea începerii tratamentului recuperator şi la sfârşitul
curei de recuperare.
Criteriile de includere a pacienţilor în studiu sunt:
 pacienţi apţi să se deplaseze cu ajutor sau cu aparate paliative;
 pacienţi apţi de a-şi menţine poziţia verticală a corpului cel puţin 2 minute;
 vechimea maladiei de la 6 luni până la 2 ani de la producerea TVM
 acordul informat al pacientului.
Conform anchetei sociologice efectuate pe lotul de pacienţi putem constata că
traumatismele vertebro-medulare au o pondere destul de mare la etapa actuală şi cauzele acestora
putem să le urmărim în următoarea diagramă (Figura 3.1).

56
 Cauze

accident rutier
11%
12% 35% cădere de la înalţime

plonj în apă
25%
17%
traumatism direct
asupra coloanei
altele

Fig. 3.1. Incidenţa cauzelor traumatismelor vertebro-medulare

Deci accidentelor rutiere le revine 35%, căderi de la înălţime 17%, plonj în apă 25%,
traumatismelor directe asupra coloanei 12% şi altor cauze 11%.
Din pacienţii incluşi în studiu majoritatea sunt bărbaţi(21) şi câteva femei(3).
Programul recuperator al pacienţilor grupei experimentale includea şedinţe de
kinetoterapie create în baza protocolului instituţional ce le-am elaborat. Este foarte important
respectarea acestui protocol la fiecare etapă de recuperare pentru a asigura transferul pozitiv al
rezultatelor obţinute de la o etapă la alta.
Scopul şedinţelor de kinetoterapie a constituit recuperarea funcţională a pacientului, ce
includea recuperarea echilibrului dinamic, antrenarea stabilităţii şi a coordonării mişcărilor.
În urma tratamentelor efectuate s-a constatat o ameliorare a controlului postural în
ambele loturi studiate. În grupa experimentală se observă modificări mai pronunţate, datorate
respectării protocoalelor de referinţă în elaborarea programului kinetic (Figura 3.2).
Valoarea medie a scorului PASS la finele tratamentului în grupa experimentală a
constituit 28,5±0,32 puncte, comparativ cu valorile iniţiale de 20,1±0,78, iar în grupa martor - de
24,8±0,64, comparativ cu 21,3±0,63 la testarea iniţială. Astfel, s-a înregistrat o creştere statistic
semnificativă a scorului PASS cu 7,4 puncte în grupa experimentală şi cu 3,5 puncte în grupa
martor. Rezultatele înregistrate atestă eficienţa programei experimentale în tratamentul de
recuperare a pacienţilor cu parapareză inferioară post-TVM în ameliorarea tulburărilor
controlului postural.
57
 28.5
30
24.8
20.1 21.3
25

20

15 grupul experimental
10
grupul martor

0
înainte de după tratament
tratament

Fig. 3.2. Evoluţia scorului PASS la pacienţii grupei experimentale şi cea martor
După încheierea tratamentului, a fost analizată şi evoluţia spasticităţii.
Astfel, la pacienţii grupei experimentale, după tratament, s-a înregistrat o reducere
semnificativă a spasticităţii, de la 2,21±0,16 până la 1,32±0,12 puncte (P<0,05), măsurată după
scala MAS. În grupa martor nu au fost depistate diferenţe statistic semnificative între valorile
iniţiale şi cele finale ale tratamentului (Figura 3.3).

2.5 2.21 2.18

1.87
2

1.5
1.32
grupul experimental
1 grupul martor
0.5

0
înainte de după tratament
tratament

Fig. 3.3. Evoluţia spasticităţii după scorul MAS la pacienţii grupelor experimentală
şi martor
De asemenea, a fost studiată evoluţia activităţii funcţionale a pacienţilor, măsurată prin
Scorul FIM (Tabelul 3.2).

58
 Tabelul 3.2. Valorile scorului FIM înregistrate înainte şi după tratamentul kinetic la
pacienţii luaţi în studiu
Parametrii Grupa Etapele evaluării
stabilografici înainte de tratament după tratament t P
x±m t P x±m t P
FIM M 23,76±1,36 0,27 > 0,05 29,87±1,18 4,17 < 0,001 3,39 < 0,01
(puncte) E 23,12±1,84 38,24±1,62 6,16 <
0,001

În scopul evaluării şi analizării rezultatelor obţinute am utilizat şi unele teste

stabilografice.
Pentru determinarea limitei stabilității și verificarea coordonării mişcării la executarea
unei sarcini motrice am utilizat jocul stabilografic ,,Octoedru”, ce poate fi aplicat și ca mijloc de
antrenament. Acest joc stabilografic a fost aplicat la ambele grupe, cu scopul de a compara
evoluţia de recuperare a coordonării și echilibrului dinamic, şi a determinat influenţa
programului experimental în acest proces.
Dacă urmărim (Tabelul 3.3) putem observa datele cantitative exprimate prin puncte
pentru fiecare direcție de mișcare. La ambele grupe observăm diferențe statistice pentru
majoritatea parametrilor, pentru grupa martor semnificaţia statistică fiind (P<0,05), iar pentru
grupa experimentală (P<0,001). însă, unii parametri stabilografici indică diferențe doar la grupa
experimentală:
Tabelul 3.3. Valorile jocului stabilografic ,,Octoedru” înregistrate înainte şi după
tratamentul kinetic la pacienţii încadraţi în studiu
Direcţia de Grupa Dinamica rezultatelor
mişcare
înainte de tratament după tratament tif Pif
(puncte)
x±m t P x±m t P

Plan sagital M 29,86±0,86 34,24±1,23 2,29 < 0,01

înainte 1,36 > 0,05 2,26 < 0,05
E 31,12±0,34 38,32±1,32 5,28 < 0,001

Plan sagital M 48,64±0,82 0,40 > 0,05 51,45±1,41 2,79 < 0,01 1,68 > 0,05

59
înapoi E 48,23±0,42 57,16±1,48 5,57 < 0,001

Plan frontal M 35,86±2,35 43,36±1,58 2,64 < 0,05

dreapta 0,07 > 0,05 2,93 < 0,01
E 36,14±2,67 49,62±1,43 4,45 < 0,001

Plan frontal M 34,28±2,13 39,26±2,34 1,57 > 0,05

stânga 0,11 > 0,05 2,25 < 0,05
E 33,92±2,28 47,73±2,93 3,71 < 0,001

Diagonală M 38,74±1,98 44,12±1,86 1,98 > 0,05

înainte 0,19 > 0,05 2,21 < 0,05
E 39,26±1,84 49,72±1,72 4,15 < 0,001
stânga

Diagonală M 41,75±1,34 46,23±1,21 2,48 < 0,05

înapoi 0,22 >0,05 2,18 < 0,05
E 42,18±1,42 49,85±1,13 4,22 < 0,001
stânga

Diagonală M 39,37±1,12 44,18±1,31 2,58 < 0,05

înainte 0,12 >0,05 2,94 < 0,01
E 39,52±1,27 49,53±1,26 5,59 < 0,001
dreapta

Diagonală M 42,31±1,22 46,13±1,22 2,21 < 0,05

înapoi 0,30 >0,05 2,27 < 0,01
E 42,86±1,32 50,26±1,34 3,93 <0,001
dreapta

Aceste date indică eficacitatea programei kinetice elaborate după protocolul propus în
reeducarea controlului mişcării ce s-a observat mai târziu şi la executarea activităților complexe
utilitare. Pacienții efectuând acțiuni mai sigur, cu viteză mai mare, cu direcția de executare a
mișcării mai largă. Pentru o vizualizare mai clară acestor date, aducem ca exemplu, datele
calitative a unui pacient din lotul experimental, exprimate prin statokineziograme înregistrate în
ambele etape de recuperare (Figura 3.4, 3.5).

60
 Fig. 3.4. Statokineziograma unui pacient din grupa experimentală din I etapă de
recuperare kinetică

Fig. 3.5. Statokineziograma unui pacient din grupa experimentală din etapa II de
recuperare kinetică
A fost utilizat deasemenea testul de stabilitate ce permite aprecierea capacităţii de a
stabiliza şi de a-şi menţine echilibrul corpului în poziţia verticală, la deplasarea lui în spaţiu,
precum şi determinarea coraportului limitelor ariei de stabilitate în poligonul de sprijin, ce ne
arată o diferenţă statistic semnificativă între grupa martor şi cea experimentală, fapt care denotă
o îmbunătăţire semnificativă a stabilităţii dinamice la pacienţii grupei experimentale (Figura 3.6).

A ............... B
Fig. 3.6. Testul de stabilitate înainte (A)şi după finalizarea (B) curei de tratament
recuperator
61
 Dacă urmărim (Tabelul 3.4) putem să observăm valorile medii ale testului de stabilitate
înainte şi după tratamentul recuperator.
Tabelul 3.4. Valorile medii (x±m) ale testului de stabilitate înregistrate înainte şi
după tratamentul kinetic la pacienţii încadraţi în studiu
Parametrii Grupa Etapele evaluării
stabilografici înainte de tratament după tratament tif Pif
x±m t P x±m t P
Testul de M 0,74±0,51 0,86±0,12 0,22 > 0,05
stabilitate: E 0,03 > 0,05 2,6 < 0,05
raportul înainte/ 0,72±0,14 1,34±0,14 3,13 < 0,05
înapoi
Testul de M 0,57±0,12 0,76±0,14 1,03 > 0,05
stabilitate: E
0,19 > 0,05 0,81 > 0,05
raportul 0,53±0,17 1,22±0,1 3,49 < 0,01
stânga/dreapta

În baza rezultatelor obţinute putem constata că implementarea protocolului de referinţă la

elaborarea programelor individuale de recuperare kinetică contribuie la recuperarea funcţională
precum şi creşterea independenţei în activităţile vieţii cotidiene exprimate prin testul FIM şi
creşterea stabilităţii şi controlului mişcării arătate prin valorile testelor stabilografice ce se
determină după evaluarea pacientului. Avantajul implementării acestui protocol constă în faptul
că este foarte important să se ţină cont de toate obiectivele protocolului în procesul elaborării
programei de kinetoterapie individuală pentru a evita apariţia supraoboselei precum şi a efectelor
nedorite pe parcursul curei de recuperare kinetică.
În literatura de specialitate practic nu există încă asemenea protocoale care să ghideze
activitatea kinetoterapeutului de recuperare a pacienţilor cu traumatisme vertebro-medulare. Deşi
această problemă într-o oarecare măsură a fost cercetată de noi, cred că mai este necesar de
perfecţionat acest protocol în recuperarea kinetică după asemenea traumatisme, problema
rămânând actuală pentru perfecţionare continuă.

62
 CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI
 În urma analizei teoriei şi practicii kinetoterapeutice am remarcat că în literatura
de specialitate nu se regăsesc referinţe asupra protocolului de kinetoterpie, însă în practica
existentă în fiecare clinică se regăsesc asemenea protocoale instituţionale dar nu sunt publice.
 Studiind literatura de specialitate am remarcat existenţa suficientă a conceptelor
teoretice şi practice pentru elaborarea unui protocol instituţional de recuperare kinetică, ceea ce
ne-a permis să determinăm algoritmul protocolului elaborat.
 Există suficiente studii care denotă eficienţa procesului de recuperare kinetică, a
mijloacelor de intervenţie în particular şi puţine sub formă algoritmizată
 Analizând experienţa specialiştilor din domeniu în procesul de recuperare kinetică
am concluzionat importanţa aplicării mijloacelor de intervenţie pe etape conform gradului de
severitate a traumatismului şi dezabilităţii motrice.
 Protocolul elaborat de noi a fost bazat pe principiile metodice de bază de
intervenţie clinică, psihologică şi readaptare socială, care reprezintă punctele cheie în elaborarea
programelor de kinetoterapie pentru astfel de pacienţi.
 Conţinutul protocolului este bazat pe mijloace de kinetoterapie în special FNP,
stretching, mobilizări, posturări, exerciţii pentru formarea deprinderilor compensatorii
activităţilor vieţii zilnice ce au fost structurate pe etape având obiectivele stabilite.
 Eficienţa implementării protocolului în programul de reabilitare kinetică ne este
demonstrat prin intermediul scalelor clinice şi în special scorul FIM ce a crescut la grupa
experimentală cu aproximativ 15,12 puncte, scala PASS ce a înregistrat o creştere de 7,4 puncte
pentru grupa experimentală iar scorul MASS a scăzut semnificativ cu 0,89 puncte, precum şi
prin intermediul dinamicii pozitive a testelor stabilografice.
Concluzionând studiul de faţă se recomandă:
1. Protocolul de recuperare să fie algoritmizat pe etape în dependenţă de severitatea
leziunii şi dezabilităţii motrice prezente.
2. În programul de recuperare kinetică să se utilizeze atât mijloace specifice
kinetoterapiei cât şi mijloace nespecifice cum este electroterapia reflexoterapia etc.
3. Elaborarea programei după protocolul instituţional trebuie accentuat pe
recuperarea activităţilor utilitare luând în primul rând în considerare principiul de intervenţie prin
echipa multidisciplinară.

63
 BIBLIOGRAFIE

1. Andronescu A.- Anatomia functionala a SNC, Ed. Didactica si Pedagogica, Buc.

1979
2. Arseni C. Patologie neurochirurgicală infantilă Bucureşti 1980
3. Arseni C. Tratat de neurologie. Bucureşti 1981
4. Baciu Cl. Cultura fizică medicală. Bucureşti: Sport-Turism, 1981.
5. Baciu, Cl. Anatomia fucţională a aparatului locomotor.// Bucureşti, Editura
Stadion, 1972.
6. Boboc, D., Antrenamentul sportiv modern si tehnologiile informaţionale. Revista
Ştiinţa Sportului nr. 25, 2001.
7. Bota, C. Fiziologia educaţiei fizice şi sportului, Bucureşti, Editura M.T.S., 1993.
8. Cordun, M., Kinetologie medicala. Bucuresti, Editura AXA, 1999.
9. Costantinovici A., Ciurea A.V. Ghid practic de neurochirurgie. Bucureşti 1998.
10. de Hillerin, P., Cresterea eficientei invatarii actelor motrice prin utilizarea
protezarii tehnice-informationale. Teza de doctorat, 1999.
11. Dimov V. Curs de neurochirurgie pediatrică. Iaşi 2001.
12. Dragnea, A. Antrenamentul sportive, teorie şi metodologie, vol I şi II, Bucureşti,
ANEFS, 1993
13. Dragnea, A. Teoria şi metodica dezvoltării calităţilor motrice, Compendiu, MTS,
Bucureşti, 1991.
14. Dumitru D. Ghid de reeducare funcţională, Bucureşti, Editura Sport-Turism,
1981.
15. Dumitru D. Reeducarea funcţională în afecţiunile coloanei vertebrale,Bucureşti,
Editura Sport-Turism, 1984.
16. Flora D., Tehnici de bază în kinetoterapie. Oradea: Editura Universităţii din
Oradea, 2002.
17. Gherman D., Moldovan I., Zapuhlîh Gr. Neurologie şi neurochirurgie.. 2004
18. Ionescu A., Corectarea deficienţelor fizice, psihice şi organice, Bucureşti, Editura
U.C.F.S., 1981.
19. Kiss J., Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-kinetice, Bucureşti,
Editura Medicală, 1989.

64
 20. Marcu V., Bazele teoretice şi practice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie,
Editura Univ. Oradea, 1994.
21. Matveev L.P., Teoria şi metodica educaţiei fizice, Bucureşti, Editura Sport-
Turism, 1980.
22. Moldovanu I., Vovc V. Conceptul neurologiei funcţionale. Buletinul Academiei
de ştiinţe a Moldovai. Ştiinţe Medicale. Chişinău 2006, vol. 4(8), p. 16-21.
23. Nicu, A., Antrenamentul sportiv modern. Bucuresti, Editura EDITIS, 1993.
24. Niculescu C.- Sistemul nervos central vol.1, Ed. Tehnoplast 2000
25. Pastzai Z., Kinetoterapia în recuperarea funcţională a aparatului locomotor.
Oradea: Editura Universităţii din Oradea, 2001.
26. Popa C.- Neurologie, Ed. National, Buc. 1999
27. Popescu C.D., Poboroniuc M., Joacăbine C. et al. Recuperarea mersului prin
stimulare electrică funcţională. Revista Medico-Chirurgicală. 2004, vol 108, nr. 1, supl. nr. 1, p.
48-54.
28. Popoviciu L., Asgian B.- Bazele semiologice ale practicii neurologice si
neurochirurgicale vol.1+2, Ed. Medicala 1991
29. Robanescu, N., Reeducarea neuromotorie. Bucuresti, Editura Medicala, 1992.
30. Robănescu N., Recuperarea neuro-motorie. Recuperare funcţională şi reeducare.
Bucureşti, Ediţia a III-a, Ed. Medicinală, 2001, p.45-61.
31. Saliutin S.M., Probleme teoretice ale ciberneticii. Bucuresti, Editura Stiintifica,
1963.
32. Sbenghe T., Kinesiologie. Ştiinţa mişcării. Bucureşti, Ed. Medicinală, 2002, p.
365-395.
33. Sbenghe, T., Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei. Bucuresti, Editura
Medicala, 1999.
34. Schmid G.R. Anatomia sistemului nervos central. Cluj-Napoca: Litografia UMF,
1993.
35. Schor, V. & al., Cresterea fortei maxime prin exercitii de control a mişcării.
primul Congres National de Kinetoterapie, Oradea, 1-4 oct., 1998.
36. Schor, V., Adaptarea aparaturii de evaluare si antrenament din sportul de
performanta in vederea transferului in domeniul recuperarii fizice. Raport de faza, 1999.
37. Greenberg Mark S. Handbook of neurosurgery. SUA 1997
38. DiFabio R, Badke MB. Stance duration under sensory conflict condition in
patients with hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72: 292-295.
65
 39. Horak F.B., Macpherson J.M. Postural orientation and equilibrium. In: Rowell,
L.B., Shepherd, J.T. eds., Handbook of physiology, Sec 12, Exercise: regulation and integration
of multiple systems, Oxford University Press, New York, 1996

66
 Anexa 1
Unităţi educaţionale în procesul Obiectivul Indicaţii metodice Durata
tratamentului kinetic kinetic (min)
Perioada primară
Posturări : Profilaxia Posturăm în dependenţă de 15
- Posturări antideclive, escarelor deficitul motor existent
- declive,
- de corecţie etc.

Mobilizări : Profilaxia Nu depăşim pragul durerii, 7-10

- Mobilizări pasive contracturilor şi ritm lent .
- Mobilizări pasivo-active a redorilor
- Mobilizări active articulare

Gimnastică idiomotrică Profilaxia Efectuam exerciţii 7-10

atrofiei idomotrice pentru muşchii
musculare întregului corp

Stretching: Profilaxia Se efectuează cu ritm lent 3-5

spasticităţii

Exerciţii respiratorice: Profilaxia Expirul se efectuează cu 5-7

- Respiraţie statică diafragmală problemelor presare pe cutia toracică
- Respiraţie statică toracică respiratorice
- Exerciţii sonore
- Exerciţii respiratorice dinamice

Verticalizare Adaptare la Începem de la 20º, apoi 10-15

poziţia verticală gradul creşte progresiv

Perioada secundară
Verticalizare Reeducarea Se începe de la un unghi 15-20

67
 reflexului de 45º
ortostatic
Joc cu balonul Reeducarea Aruncarea balonului în 7-10
echilibrului din diferite direcţii
şezând

Mobilizări Creşterea Se v-a executa cu ritm 10-15

- Pasive amplitudinii de mediu
- Pasivo-active mişcare
- Active

Tehnici FNP specifice Creşterea Pacientul v-a participa 15-20

Tehnici de promovare a stabilităţii vitezei de activ la mişcări cu un efort
- Contracţie izometrică în zona execuţie, a de intensitate medie
scurtată (CIS) coordonării a
- Izometrie alternantă (IzA) forţei musculare
- Stabilizare ritmică (SR)
Tehnici de promovare a mobilităţii
controlate
- Iniţiere ritmică (IR)
- Rotaţie ritmică (RR)
- Mişcarea activă de relaxare
opunere (MARO)
- Relaxare - opunere (RO)
- Relaxare – contracţie (SR)
Tehnici de promovare a abilităţii
- Progresia cu rezistenţă
- Secvenţialitatea normală

Exerciţii respiratorice Creşterea Inspirul şi expirul se va 5-7

- Exerciţii statice ventilaţiei efectua la comandă
- Exerciţii dinamice pulmonare
- Exerciţii sonore

68
Stretching Diminuarea Mişcarea nu depăşeşte 5-6
spasticităţii pragul durerii

Posturare în orteze Corectarea Se folosesc ortezele 20-22

posturii şi adaptate pacientului în
aliniamentului dependenţă de deficitul
corpului existent

Tehnici de transferuri Reeducarea Se începe învăţarea 10-15

- Transferuri asistate transferurilor şi tehnicii din decubit dorsal
- Transferuri independente întoarcerilor

Exerciţii la bicicleta ergometrică Antrenarea Se execută cu un ritm lent 10-12

forţei musculare

Exerciţii elaborate după conceptul Reeducarea Se poate de folosit orteze 7-10

Bobath balansului şi în caz de deficit motor
- Exerciţii de reeducare a echilibrului din sever
balansului din ortostatism ortostatism
- Exerciţii de reeducare a
controlului şi echilibrului static
în ortostatism

Exerciţii de manipulare a Deplasarea în Se începe instruirea cu 5-10

căruciorului cărucior stabilizarea echilibrului;
manipularea mânerelor,
roţilor; urcarea şi
coborârea de pe treaptă cu
conducerea pe teren
accidentat.

69