Fecha: Entrevistador:

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Nombre
Fecha de nacimiento
Edad
Rut
Dirección
Teléfono/Celular
Establecimiento Educacional
Nivel/ Curso

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del Padre

Edad
Rut
Dirección
Escolaridad
Profesión/Oficio
Labor desempeñada
Lugar de trabajo
Teléfono/ Celular

Nombre de la Madre
Edad
Rut
Dirección
Escolaridad
Profesión/Oficio
Labor desempeñada
Lugar de trabajo
Teléfono/Celular
Con quien vive el
paciente

Estado civil de los

padres
Número de hijos
Lugar que ocupa
entre los hermano

Hermano/as
Nombre Edad Escolaridad
Nombre Edad Escolaridad
Nombre Edad Escolaridad
Relación con sus
hermanos

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Números de embarazos
Síntomas de perdida
Abortos
Alteraciones Psicológicas
Anticonceptivos
Colastacia
Hemorragia
Traumatismo
Infecciones
Diabetes Gestacional
Otros

ANTECEDENTES DEL PARTO

Normal
Espontaneo
Urgencia
Programa
Lento
Rápido
Trabajoso
Inducido
ANTECEDENTES R/N

Normal
Peso
Talla
Incubadora
Malformación
Fiebre
otros
Tipo de Alimentación
Pecho
Otro

DESARROLLO PSICOMOTOR

Afirma la cabeza
Se sienta
Gatea
Se para
Camina
Control de ambos
esfínter
Tiene todos los dientes

ANTECEDENTES DEL LENGUAJE

Balbuceo
Primeras palabras

Primeras Frases

Su hijo lo mira cuando a los ojos cuando le habla SI NO

Se comunica con jerga
Se comunica con palabras sueltas
Se comunica con frases
Usted entiende lo que dice
Cree que su hijo oye bien
Su hijo comprende lo que se le dice
Las personas que no lo conocen ¿Entienden lo que dice?
Responde a toda clase de preguntas
DESARROLLO SOCIAL

Respeta Normas SI NO
Comparte juegos SI NO
Comparte con los niños de su edad SI NO
Tiene adaptación en un grupo SI NO
Es cariñoso SI NO
Se frustra SI NO
Es irritable SI NO
Agresivo SI NO
Peleador SI NO

HABITOS

DE DIA DE NOCHE
Usa mamadera SI NO
Como solo SI NO
Usa tete SI NO
Se viste solo SI NO
Permanece con la boca abierta SI NO
Se lleva el dedo pulgar con frecuencia la SI NO
boca

ANTECEDENTES FAMILIARES

Trastorno del lenguaje

Trastorno del aprendizaje
Trastorno auditivo
Trastorno Psiquiátricos
Autismo
Otros

EVALUACIÓN CON OTROS PROFESIONALES

SI NO FECHA
ORL
Fonoaudiólogo (a)
Neurólogo
Psiquiatra
Psicólogo
Dentista
Kinesiólogo
Psicopedagoga
Otro