VERSION: 01-2019

DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS

CODIGO: PR-15

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE JUAN ANDRES PARDO COLIPI RUT 18.127.302-K

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 1 T-WORLD 214603
ROPA DE TRABAJO
SKYLIGTH
3 1 MSA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD CLARO

4 1 STEEL PRO SILICONA

TAPONES AUDITIVOS

5 1 3M Nov-10
MASCARILLA DE POLVO

6 1 LEGEND CABRITILLA
GUANTES

7 1 TEMPEST PUELCHE 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD

8 1 TWORLD
CHALECO REFLECTANTE
LEBLON
9 1 LEBRON SOLAR FPS
BLOQUEADOR SOLAR 50

10

11

12

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.
El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.
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CEDULA No:

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FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE KRISTEL KATHERINA PEREZ PEREZ RUT 16.666.797-6

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 1 T-WORLD 214603
ROPA DE TRABAJO
SKYLIGTH
3 1 MSA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD CLARO

4 1 STEEL PRO SILICONA

TAPONES AUDITIVOS

5 1 3M Nov-10
MASCARILLA DE POLVO

6 1 LEGEND CABRITILLA
GUANTES

7 1 RED LINE
ZAPATOS DE SEGURIDAD

8 1 TWORLD
CHALECO REFLECTANTE
LEBLON
9 1 LEBRON SOLAR FPS
BLOQUEADOR SOLAR 50

10

11

12

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

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FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE MARCO ESTEBAN GALLARDO TRIVINO RUT 17.646.413-5

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 1 T-WORLD 214603
ROPA DE TRABAJO

SKYLIGTH
3 1 MSA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD CLARO

4 1 STEEL PRO SILICONA

TAPONES AUDITIVOS

5 1 3M Nov-10
MASCARILLA DE POLVO

6 1 LEGEND CABRITILLA
GUANTES

7 1 TEMPEST PUELCHE 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD

8 1 TWORLD
CHALECO REFLECTANTE
LEBLON
9 1 LEBRON SOLAR FPS
BLOQUEADOR SOLAR 50
10

11

12

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

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DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS
CODIGO: PR-15

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE SANDRA CIFUENTES BARRERA RUT 11.130.614-1

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 ROPA DE TRABAJO 1 T-WORLD 214603

SKYLIGTH
3 ANTEOJOS DE SEGURIDAD 1 MSA
CLARO
4 TAPONES AUDITIVOS 1 STEEL PRO SILICONA

5 MASCARILLA DE POLVO 1 3M Nov-10

6 GUANTES 1 LEGEND CABRITILLA

7 ZAPATOS DE SEGURIDAD 1 LEGEND TEXAS

8 CHALECO REFLECTANTE 1 TWORLD

LEBLON
9 BLOQUEADOR SOLAR 1 LEBRON SOLAR FPS
50
10

11

12
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

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DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS

CODIGO: PR-15

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE VERONICA DEL CARMEN VALENCIA PLAZA RUT 12.275.997-0

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 1 T-WORLD 214603
ROPA DE TRABAJO
SKYLIGTH
3 1 MSA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD CLARO

4 1 STEEL PRO SILICONA

TAPONES AUDITIVOS

5 1 3M Nov-10
MASCARILLA DE POLVO

6 1 LEGEND CABRITILLA
GUANTES

7 1 TEMPEST PUELCHE 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD

8 1 TWORLD
CHALECO REFLECTANTE
LEBLON
9 1 LEBRON SOLAR FPS
BLOQUEADOR SOLAR 50

10

11

12

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

Página 5 de 9
 VERSION: 01-2019
DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS CODIGO: PR-15
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE ELIZABETH MARIELA PARDO ESCOBAR RUT 10.279.915-1

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 1 T-WORLD 214603
ROPA DE TRABAJO
SKYLIGTH
3 1 MSA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD CLARO

4 1 STEEL PRO SILICONA

TAPONES AUDITIVOS

5 1 3M Nov-10
MASCARILLA DE POLVO

6 1 LEGEND CABRITILLA
GUANTES

7 1 TEMPEST PUELCHE 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD

8 1 TWORLD
CHALECO REFLECTANTE
LEBLON
9 1 LEBRON SOLAR FPS
BLOQUEADOR SOLAR 50

10

11

12

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

Página 6 de 9
 VERSION: 01-2019
DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS
CODIGO: PR-15

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE GUILLERMO PONCE MONTECINOS RUT 12.360.947-6

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 1 T-WORLD 214603
ROPA DE TRABAJO
SKYLIGTH
3 1 MSA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD CLARO

4 1 STEEL PRO SILICONA

TAPONES AUDITIVOS

5 1 3M Nov-10
MASCARILLA DE POLVO

6 1 LEGEND CABRITILLA
GUANTES

7 1 TEMPEST PUELCHE 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD

8 1 TWORLD
CHALECO REFLECTANTE
LEBLON
9 1 LEBRON SOLAR FPS
BLOQUEADOR SOLAR 50

10

11

12

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

Página 7 de 9
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DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS
CODIGO: PR-15

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE JORGE ENRIQUE SALAZAR SALGADO RUT 4.758.557-0

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 1 T-WORLD 214603
ROPA DE TRABAJO

SKYLIGTH
3 1 MSA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD CLARO

4 1 STEEL PRO SILICONA

TAPONES AUDITIVOS

5 1 3M Nov-10
MASCARILLA DE POLVO

6 1 LEGEND CABRITILLA
GUANTES

7 1 TEMPEST PUELCHE 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD

8 1 TWORLD
CHALECO REFLECTANTE
LEBLON
9 1 LEBRON SOLAR FPS
BLOQUEADOR SOLAR 50
10

11

12
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

VERSION: 01-2019

DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS

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CODIGO: PR-15

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE JAVIER ERNESTO VIDAL DE LA BARRA RUT 9.159.791-8

FAENA
CARGO GUARDIA SUCURSAL BESALCO AREA OPERACIONES
COCHERAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD MARCA MODELO FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1 MSA V-GARD 500

CASCO DE SEGURIDAD

2 1 T-WORLD 214603
ROPA DE TRABAJO
SKYLIGTH
3 1 MSA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD CLARO

4 1 STEEL PRO SILICONA

TAPONES AUDITIVOS

5 1 3M Nov-10
MASCARILLA DE POLVO

6 1 LEGEND CABRITILLA
GUANTES

7 1 TEMPEST PUELCHE 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD

8 1 TWORLD
CHALECO REFLECTANTE
LEBLON
9 1 LEBRON SOLAR FPS
BLOQUEADOR SOLAR 50

10

11

12

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ROBERTO PARRA R. CEDULA No. 15.373.232-9

ASESOR PREVENCION DE
CARGO FIRMA
RIESGOS
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. De los trabajos y zonas en las que debo utilizarlos. De la forma correcta de
uso. De cómo debo hacerle aseo y mantenimiento. De cómo debo guardarlo. De cuándo, cómo y bajo qué condiciones se me repondrá. De
las sanciones administrativas que se impondrán si se me sorprende no usándolo, declaro haber recibido los elementos de proteccion
personal de forma gratuita segun lo establecido en el DS Nº594 en su articulo Nº53.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

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