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Reducir al mínimo el error humano en Radiofarmacéutico Preparación y Administración a

través de un código de barras - Sistema de Gestión de Farmacia nuclear mejorada

John L. Hakala, Joseph C. Hung, y Elton A. Mosman

División de Medicina Nuclear, Departamento de Radiología, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota

incluir, pero no se limita a, la distribución de un producto radiofarmacéutico a un

El objetivo de este proyecto era asegurar la administración de radiofármacos correcta
mediante el uso de un sistema de código de barras que une paciente y drogas per fi les
con los sistemas de gestión de la información en el sitio. Este nuevo sistema combinado
sería minimizar la cantidad de manipulación humana manual, que ha demostrado ser una
fuente principal de error. La razón más común para la dosificación de errores es
inadecuada catión identi fi paciente cuando una dosis se obtiene de la farmacia nuclear o
cuando se administra una dosis. Una transferencia electrónica normalizada de la
paciente equivocado, dando el radiofármaco incorrecto para un estudio dado, o la
dispensación de la dosis incorrecta del producto radiofarmacéutico deseado ( 1). Cada
uno de estos escenarios es gravemente perjudicial y debe corregirse por cualquier
medio necesario ( 2). Debido a estos posibles errores e informes de ejemplos reales
de error, se consideró necesaria una evaluación de las fuentes de error humano en
la medicina nuclear.

información de preparación de un radiofármaco de la inyección se reducirá aún más el

riesgo de una mala administración. métodos: mapas de cadena de valor que muestra el
flujo de la información de la dosis al paciente, además de puntos potenciales de error
humano, se desarrollaron. A continuación, un mapa de estado futuro se crea que incluye
correcciones propuesta de The sitios críticos de errores más habituales. La transición del
proceso actual al estado futuro requerirá soluciones a estos sitios. Para optimizar el
proceso de estado futuro, un sistema de código de barras que une el sistema de gestión
de radiología en el lugar con systemwas propuso la gestión de farmacia nuclear. Una
En la raíz de muchos informes de incidentes se encuentra una fuente de error
directamente relacionado con la interacción humana. A pesar de que los seres
humanos siempre pueden jugar el papel crítico en el campo de la medicina nuclear,
se deben tomar acciones correctivas para asegurar los puntos de la preparación de
radiofármacos y administración, donde esta interacción es más falible. El propósito
de esta investigación fue identificar fuentes de error en la transferencia y

pulsera con código de barras se conecta al paciente directamente a los sistemas de administración de radiofármacos, para crear soluciones que eliminan estos
información electrónica. resultados: problemas potenciales, y para evaluar la capacidad de las soluciones para evitar
errores.

El código de barras - Proceso mejorado que une la dosis del paciente con la información
electrónica reduce el número de puntos cruciales para el error humano y proporciona un MATERIALES Y MÉTODOS creación de valor

marco para garantizar que la dosis preparada llega al paciente correcto. Aunque el
mapas de flujo de
owchart fl propuesta está diseñada para un sitio con una farmacia central nuclear en la
Para entender dónde y por qué existe un punto débil en la práctica de la medicina
casa, gran parte del marco podría aplicarse por las instalaciones de medicina nuclear
nuclear, el primer paso era romper el flujo de información y radiofármacos desde el
utilizando dosis unitarias. Conclusión: Una conexión electrónica entre los sistemas de
momento de la preparación hasta el punto de administración. Ambos fueron creados
gestión de la información para permitir el seguimiento de un radiofármaco desde la
los mapas de cadena de valor fi co generalizadas y sitespeci.
preparación hasta la administración puede ser una herramienta útil en la prevención de los
errores que son una triste realidad para cualquier instalación.
Desarrollado como parte de la metodología Lean Six Sigma control de calidad (Motorola
Solutions, Inc.), un mapa de flujo de valor es una herramienta útil para el análisis de la
transferencia de fl ujo y de información y artículos. Esta herramienta se determinó que era el
Palabras clave: la tecnología de código de barras; radiofarmacia; evento médico; la
mejor curso de acción para este proyecto, ya que dentro de una instalación de medicina
seguridad radiológica; radiofármacos
nuclear, la información correcta y la transferencia radiofármaco es crítica.
J Nucl Med Technol 2012; 40: 183-186
DOI: 10.2967 / jnmt.111.097105 Al discernir donde existen los puntos débiles reales, y en la discusión de soluciones a estos
sitios de error, que necesitábamos para obtener muchos puntos de vista de diferentes
operaciones para evitar sesgos o los resultados imparciales. Los participantes incluyeron una fi

METRO istakes que implica la administración de radiofármacos

son un riesgo inherente a la práctica de la medicina nuclear. Un error de
administración en medicina nuclear puede
Recibido el 17 de agosto del 2011; revisión aceptado 8 de febrero de 2012. Para el contacto
correspondencia: Joseph C. Hung, Departamento de Radiología, Clínica Mayo, 200 First St. SW, Rochester,
MN 55905-0001.
E-mail: jhung@mayo.edu Publicado en línea el 5 jun 2012. DERECHOS DE AUTOR. ª 2012 por la Sociedad
de Medicina Nuclear y Molecular Imaging, Inc.
ed farmacéutico tablero-cado nuclear, un supervisor de la medicina nuclear, un tecnólogo
farmacia nuclear plomo, y una certi fi ed medicina nuclear tecnólogo.
Para construir un mapa de flujo de valor, los participantes cuidadosamente observadas y
estudiadas el flujo de transferencia de radiofármaco y la información desde el momento en una
dosis estaba preparado para el momento en que se administró. Cada paso en el proceso se le
dio una caja individual en el mapa, y estas cajas se dispusieron en orden cronológico.
Cada paso del mapa de flujo de valor se discutió a fondo, y de ella varias fuentes
de error humano Se identificaron. Estas

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puntos fueron resaltados y utilizados como un mapa para guiar la implementación de las
soluciones propuestas.

Implementación de Tecnología de barra Código

En el lugar, se usan 2 tipos de sistemas de gestión. Uno es un sistema de gestión de
farmacia nuclear, Optility (Soluciones sinérgicos, Inc.), que tecnólogos utilizan
principalmente para la creación de kits radiofarmacéuticos, la preparación de la dosis al
paciente, y controlar el estado de la dosis al paciente como llenan o ONU llenan. El otro
sistema de gestión utilizado, LLANTAS (Radiología Sistema de Gestión de la
Información), fue desarrollado por nuestra institución y especí fi camente diseñado para
el funcionamiento de nuestro departamento de radiología. Se lleva un registro de las
exploraciones de pacientes reciente y futura, incluyendo el tipo de examen, el personal
involucrado en el estudio, y la dosis de radiofármacos.

Ambos sistemas de gestión ya tenían capacidades de códigos de barras. Nuestra

estrategia fue entonces para unir los 2 sistemas para que la información del estudio del
paciente estaría conectado electrónicamente con los registros y sistemas de inventario. Como
un ejemplo de un parámetro particularmente útil, cada paciente se le asignó un número de
identificación que era específica para el paciente y para el procedimiento, la paciente iba a
recibir. Este número fue impreso en formato de código de barras y fue leído por ambos
sistemas de gestión. Para eliminar lo que se encontró ser la fuente principal de errores (es
decir, verbal la verificación), este código de barras se ha impreso en una pulsera fi c-paciente
específico a la llegada y se escaneó justo antes de la administración como una final catión FIGURA 1. Valor mapa de flujo de la
electrónico fi verificación, junto con verbal veri fi cación. típica de flujo de radiofármacos, desde
la preparación de la administración.

La verificación de dispensado y de radiofármacos
Administrado
Otro punto crítico a abordar fue la aprobación del radiofármaco desde la sala de
control de calidad de la farmacia nuclear para el técnico de administración. El
método actual era visual veri fi cación del nombre del paciente en las páginas de
información del paciente idénticas. La solución era colocar una etiqueta con código
de barras con el número de fi er identi paciente en el escudo jeringa
radiofarmacéutica.
El error humano era más común cuando se requería verbal o visual de
fiscalización fi a pasar a lo largo o dispensar el producto radiofarmacéutico (Fig.
2) o cuando un tecnólogo tenía que introducir manualmente información de la
dosis en los sistemas de gestión de farmacia nucleares.
Las principales soluciones correctoras se trazó junto con el mapa inicial de flujo de
valor (Fig. 3). A partir de ese momento, un mapa futurestate fue creado que
documentado cómo se producirá la fl ideal y error minimizada ow de radiofármacos y
la información del paciente (Fig. 4). El mapa de estado futuro sirvió no sólo como una

Dosis la verificación guía para los técnicos que no están familiarizados con el nuevo proceso, sino como

A partir de la evaluación del mapa de flujo de valor en general, una tercera solución se una herramienta de análisis de las soluciones implementadas.

ideó que eliminaría los errores causados ​por la introducción manual de la información de
la dosis. Muchos laboratorios de medicina nuclear no utilizan calibradores de dosis que se La decisión unánime en hacer frente a las acciones correctivas fue
integran con el software de farmacia nuclear. Manual de error accidental se produce por implementar una estrategia en la que la tecnología de código de barras se utiliza
un simple error de escritura o una selección inadecuada de los datos. La solución a en una serie de puntos de control electrónicos que sigue al paciente y la dosis
errores de entrada manual es integrar completamente el software de gestión de farmacia
desde el ingreso a la administración de radiofármacos.
nuclear con el calibrador de dosis, lo que garantiza que la dosis correcta se estaba
entrando por el técnico.

Tecnología de barra Código

RESULTADOS
Valor mapas de flujo de
Para identificar los sitios más comunes de error humano, el objetivo
principal era crear un mapa paso a paso de cómo un radiofármaco se
transfiere desde el momento en que está dispuesto hasta el momento en que
se administra al paciente (Fig.
1). Debido a que nuestra institución contiene varios laboratorios en el local
de farmacia nuclear para preparar y dispensar diversos radiofármacos, la
transferencia radiofármaco podría evaluarse desde el punto de síntesis de
radiofármacos preparados kit multipleuse.
El nuevo proceso mejorado de código de barras que une la dosis del
paciente con la información electrónica reduce el número de puntos cruciales
para el error humano y proporciona un marco para garantizar la dosis preparada
llega al paciente correcto. conexiones especí fi cos se hicieron que permitía
soluciones de fácil aplicación, con efectos tangibles en la seguridad y la
precisión de las administraciones de medicina nuclear.
La verificación de dispensado y de radiofármacos Administrado
Cuando el técnico de la administración recibe el producto radiofarmacéutico, el
código de barras es escaneado dosis, así como la

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FIGURA 2. Puntos de error humano,
resaltado, en valor
mapa de la cadena de transferencia de
radiofármaco.
código de barras página de información del paciente. Un partido sin éxito no
permitirá al técnico para dispensar la dosis.
Dosis la verificación
La integración directa del calibrador de dosis con el sistema de gestión también se
asegurará de que el isótopo correcto está seleccionado en el calibrador de dosis, ya
que esta es una característica de software actual de gestión de farmacia nuclear. Este
paso sólo es viable si se toman medidas adecuadas de mantenimiento y control de
calidad para el calibrador de dosis.
DISCUSIÓN
Evitar los errores relacionados con la administración de radiofármacos es de
importancia crítica en un departamento de medicina nuclear. La peor
consecuencia de la preparación y administración inadecuada es un evento
médico que implica radiofármacos ( 3). Ha habido casos bien documentados de
administración inadecuada de dosis terapéuticas de 131 Yo, lo que resulta en
graves efectos perjudiciales sobre la fisiología del paciente ( 4). Este tipo de
eventos son reportados a la Comisión Reguladora Nuclear y puestos a
disposición del público. Dichos informes pueden dar lugar a un riesgo de
reputación y confianza depreciado en una instalación.
datos cuantitativos inmediatos no están disponibles, pero se espera que el
número de errores cometidos en un departamento de medicina nuclear para
disminuir significativamente si se implementan las soluciones discutidas. Aunque los
errores pueden prevenirse por el personal orientado a los detalles, más análisis
estadístico puede ser necesario para determinar el éxito a largo plazo de un sistema
electrónico con código de barras.
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FIGURA 3. correcciones propuestas a los puntos de error humano, en relación con el
valor mapa de flujo de transferencia de radiofármaco.
El proceso propuesto flujo fue diseñado para un sitio con un laboratorio de la farmacia
central nuclear en la empresa; Sin embargo, gran parte del marco podría aplicarse por las
instalaciones de medicina nuclear utilizando dosis unitarias. Las soluciones son generalmente
rentable, ya que no hay reparaciones de dispositivos de transferencia de datos o estrategias
de programación de software están involucrados. adiciones a corto plazo incluyen de largo
alcance escáneres de código de barras inalámbrico y el hardware necesario para el montaje.
Sitios que requieren conexión de la computadora a la dosis calibradores pueden necesitar
para evaluar los sistemas para la compatibilidad y el hardware de transferencia de datos
esenciales.
La tecnología de código de barras hace que muchas de estas soluciones viables para muchos
sitios de medicina nuclear. Un sistema de punto de control puede ser tan simple como el escaneo
de códigos de barras idénticos en el software de hoja de cálculo. barra actual lectores de códigos
son capaces de leer muchos tipos de códigos de barras y la codificación de datos en códigos de
barras es una tarea relativamente fácil de usar ( 5).
Con los cambios tecnológicos a un sistema, a menudo existen retos técnicos
que superar. En este proyecto, había problemas de hardware y software para
resolver. Cuando un calibrador de dosis está siendo integrada con un sistema de
gestión de farmacia nuclear, surgen dos problemas técnicos de hardware y
software. No todos los calibradores de dosis pueden conectar con un ordenador
personal, pero los que lo hacen a menudo requieren una conexión de bus serie
RS-232-a-universal. ubicación del equipo, la longitud del cable y la disponibilidad
del puerto de conexión de ordenador son consideraciones. El objetivo más
importante de software también incluye la solución informática-integración. Tener
el hardware
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CONCLUSIÓN

La creación de una conexión electrónica entre los sistemas de información de

gestión para permitir el seguimiento de un radiofármaco de tiempo de preparación a
la administración puede ser una herramienta útil en la prevención de los errores que
son una triste realidad para cualquier instalación de medicina nuclear. A pesar de los
esfuerzos para rastrear electrónicamente las dosis e información de pacientes
pueden aliviar muchos de los puntos críticos de error, tendrá que ser hecha
continuamente con el fin de mantenerse al día con la evolución de la práctica clínica
en el campo de la medicina nuclear dinámica de cambios. La seguridad y la
precisión de los estudios de los pacientes deben ser siempre la principal
preocupación de cualquier departamento de medicina nuclear, y la necesidad de
tomar medidas para reducir y eliminar tal vez algún día, cualquier posible fuente de
errores de administración de las medidas apropiadas.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Agradecemos a Thomas J. Herold, CNMT, y William M. Oswald, CNMT,

por su ayuda con la investigación en el laboratorio de farmacia nuclear y el
laboratorio de medicina nuclear en general, respectivamente, de la División
de Medicina Nuclear, Departamento de Radiología, Clínica Mayo, Rochester,
Minnesota. Este documento fue presentado en la 58ª reunión anual de la
Sociedad de Medicina Nuclear, San Antonio, Texas, el 6 de junio de 2011. No
se informó de otro potencial conflicto de interés relevante para este artículo.

FIGURA 4. mapa de estado futuro actualizada por las acciones correctivas a los puntos de error
humano.

ware y conexión a solas no se integra el calibrador de dosis al ordenador.

Referencias
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de del 2012.
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El clima de interfaces electrónicas está cambiando rápidamente. A medida que más

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rápidamente se convierten en la electrónica inalámbrica y capacidades de red mejoran, hay
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en línea: 5 Junio ​de 2012.
Doi: 10.2967 / jnmt.111.097105 Publicado

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