FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES

CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA: PAGINA:

FO-A-APC-01-03 2 2014-10-28 1 de 3

FECHA DE Día Mes Año HORA H.C.

ADMISIÓN
MÉDICO T.P. CHIP
VETERINARIO

RESEÑA DEL PACIENTE

NOMBRE ESPECIE RAZA

COLOR SEXO FECHA

NACIMIENTO
EDAD SEÑAS PROCEDENCIA
PARTICULARES Urbana Rural

DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE IDENTIFICACIÓN

DIRECCIÓN ESTRATO

MUNICIPIO TELÉFONO OCUPACIÓN

MOTIVO DE LA CONSULTA

ANAMNÉSICOS

HISTORIA DEL PACIENTE

CANINOS FELINOS

NO NO
PVC Fecha ____________________________ TRIPLE Fecha ______________________________
VACUNACIÓN TRIPLE Fecha ____________________________ RABIA Fecha ______________________________
RABIA Fecha ____________________________ OTRA Fecha ______________________________
OTRA Fecha ____________________________ ¿Cuál?
¿Cuál?

SI PRODUCTO Balanceada
ULTIMA DESPARASITACION ALIMENTACIÓN Casera
NO FECHA
Mixta
ESTADO REPRODUCTIVO Castrado Gestación
ALERGIAS
Entero Lactancia
ENFERMEDADES
ANTERIORES
CIRUGÍAS

ANTECEDENTES FAMILIARES

HÁBITAT Casa Lote Finca Taller Otro

CONSTANTES FISIOLÓGICAS
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T.Ll.C. F.C. F.R.

PULSO TEMPERATURA PESO

EXAMEN CLÍNICO
ACTITUD Asténico Apoplético Linfático

CONDICIÓN CORPORAL Caquéctico Delgado Normal Obeso Sobrepeso

ESTADO HIDRATACIÓN Normal Deshidratación 0-5% 6-7% 8-9% + 10%
MUCOSAS: N A Observaciones
Conjuntival
Oral
Vulvar/Prepucial
Rectal

OJOS

OÍDOS

NÓDULOS LINFÁTICOS

PIEL Y ANEXOS

LOCOMOCIÓN

A. MUSCULOESQUELÉTICO

SISTEMA NERVIOSO

A. CARDIOVASCULAR

A. RESPIRATORIO

A. DIGESTIVO

A. GENITOURINARIO

LISTA DE PROBLEMAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LISTA DE PROBLEMAS LISTA MAESTRA
(DAMVIT)

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
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PLAN DIAGNÓSTICO
AUTORIZADO
EXAMEN SI FECHA LABORATORIO RESULTADO
SI NO
Cuadro Hemático
Parcial de Orina
Coprológico
Citología Fecal
Citología
Química Sanguínea:
1.
2.
3.
4.
Rayos X
USG
Cultivo
Antibiograma
Otro

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

PLAN TERAPÉUTICO
TERAPIA DE SOSTEN
LIQUIDO A CANTIDAD
PRESENTACIÓN VÍA FRECUENCIA Y DURACIÓN
ADMINISTRAR

TRATAMIENTO SINTOMATICO
PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN Y POSOLOGIA VIA FRECUENCIA Y DURACIÓN
CONCENTRACIÓN (mg/kg)

TRATAMIENTO ETIOLOGICO
PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN Y POSOLOGIA (mg/Kg) VIA FRECUENCIA Y DURACIÓN
CONCENTRACIÓN
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AUXILIARES
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA SEMESTRE
1. _________________________________________ 1.____________________ 1.____________________________
2. _________________________________________ 2.____________________ 2.____________________________
3. _________________________________________ 3.____________________ 3.____________________________
4. _________________________________________ 4.____________________ 4.____________________________
5. _________________________________________ 5. 5.____________________________

CONTROL (Fecha):

____________________________________________________
MÉDICO VETERINARIO T.P.