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Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

Georgios E. Romanos

Palabras clave: diseño del implante, calidad ósea, estabilidad primaria, carga funcional inmediata, implante inmediato

Resumen: Los primeros intentos de carga inmediata de implantes se remontan a treinta años atrás. A lo largo de estas décadas, numerosos estudios han confirmado el éxito clínico de este tipo de tratamiento, que ha llegado a convertirse en un método establecido para las prótesis sobre implantes, sobre todo en la mandíbula. Las condiciones fundamentales para el éxito son el diseño del implante, un nivel alto de estabilidad primaria y la ausencia de micromovimientos. El diseño del implante y la estabilidad primaria están estrechamente relacionados. Los implantes roscados de cuerpo cónico y superficie rugosa son los más indicados. Los micromovimientos pueden evitarse mediante un enclavamiento rígido de las mesioestructuras y una dieta adecuada. A lo largo de este artículo se debatirán otros factores de influencia. Al igual que en cualquier forma terapéutica, también son condiciones fundamentales la indicación, planificación, ejecución y habilidades del dentista.

planificación, ejecución y habilidades del dentista. Georgios E. Romanos Catedrático en Odontología Universidad

Georgios E. Romanos

Catedrático en Odontología

Universidad de Rochester

Instituto Eastman de Salud Dental

Unidades de Parodontología y

Odontología general

Correspondencia a:

Georgios E. Romanos

Universidad de Rochester

Instituto Eastman de Salud Dental

Unidades de Parodontología y

Odontología general

625 Elmwood Avenue,

Rochester 14620

Nueva York (EEUU)

e-mail:

Georgios_Romanos@umc.rochester.edu

INTRODUCCIÓN

Los avances en implantología dental están directamente relacionados con los trabajos de Per-Ingvar y Brånemark y sus colaboradores. Los primeros tra- bajos experimentales de este grupo de investigación 1 dieron pie a desarrollar un concepto totalmente novedoso des- tinado a sustituir las piezas dentales per- didas utilizando implantes enosales. Los primeros intentos, experiencias clíni- cas y estudios permitieron elaborar re- comendaciones para la inserción y la carga de implantes. Durante muchos años se han segui- do las recomendaciones de Brånemark, que aconsejaban la implantación en

dos fases (2-stage surgical procedure) 2,3

respetando una fase de cicatrización exenta de carga de seis meses en el ma- xilar y una de tres meses en la mandí- bula como condición básica para lograr una buena osteointegración. Tal afir- mación se basaba en los conocimientos de la traumatología y la ortopedia, es

decir, en la restitutio ad integrum de las

fracturas óseas y su inmovilización du- rante la fase de regeneración. No obs- tante, algunos médicos e investigado-

res se cuestionaron si esta condición

debía respetarse estrictamente en todos

y cada uno de los casos, dado que la

pausa obligatoria de seis semanas deri-

vaba en toda una serie de efectos secun- darios, como atrofia muscular debida a

la ausencia de estímulos fisiológicos. El

deseo de los médicos por minimizar, o incluso evitar, los efectos secundarios,

y el de los pacientes por reducir el tiem- po del tratamiento, fueron alicientes importantes en la búsqueda de nuevas fórmulas en el tratamiento de las frac- turas óseas. En la actualidad, la orto- pedia ha evolucionado drásticamente desde aquellos tiempos en los que se co- locaban tornillos para lograr la inmo- vilización. 4-6

Pocos años después de su publica-

ción empezó a cuestionarse el protoco-

lo de P.-I. Brånemark llegando a modi-

ficarse de forma decisiva. En 1976, el suizo Philippe D. Ledermann empezó a colocar implantes intraforaminales de una sola pieza. La novedad del hecho fue el enclavamiento y carga inmedia- tos utilizando una prótesis híbrida. El procedimiento y los resultados se publi- caron dos años después de haber trata- do a los primeros 50 pacientes. 7-90 La

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Carga

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implantes:

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tasa de éxito tras una fase funcional de 1 a 72 meses fue del 92,34% en 415 im- plantes (122 pacientes). 10 Alentado por los resultados obtenidos, Ledermann

continuó trabajando sobre la carga in- mediata de implantes. En una publica- ción posterior, 11 resumió los 20 años de experiencia a lo largo de los cuales rea- lizó 523 implantes en 411 pacientes con un tiempo promedio de perma- nencia de 7,23 años. En este caso, la tasa fue igualmente buena situándose en el 92%. La introducción y la divulgación de

la carga inmediata incorporaron nume-

rosos términos nuevos a la implantolo- gía (Tabla 1). La interpretación de estos nuevos términos trajo consigo confusio- nes y versiones distintas. A fin de evitar estos problemas y lograr una regulación terminológica unitaria, se celebró una conferencia internacional de consenso 12

en la que se definieron los términos a utilizar. En la actualidad existe un glo- sario de carácter vinculante de términos específicos de la implantología en los idiomas inglés 13 y alemán. 14

ÉXITOS DE LA CARGA INMEDIATA

Un método de tratamiento sólo puede considerarse beneficioso y establecerse como tal cuando se ha probado su fun- cionamiento en muchos pacientes en los lugares más diversos del mundo. En un primer estudio multicéntrico reali- zado en cuatro países por Babbusch y cols. 15 se colocaron y cargaron inme- diatamente un total de 1 739 implan- tes en 484 pacientes. La fase de ob- servación promedio fue de 32,6 meses (1 a 96 meses) y la tasa de éxito fue del 88%. Los primeros ensayos en torno a este –por aquella época– nuevo méto-

do de tratamiento permitieron acumu- lar experiencia, que más adelante se in- cluyó en los trabajos y estudios llevados

a cabo. En otro ensayo multicéntrico,

Chiapasco y cols. 16 registraron una tasa de éxito del 96,9 % durante una fase funcional promedio de 6,4 años. Schnitman y cols. 17 ampliaron la in- dicación de la carga inmediata introdu- cida por Ledermann a las supraestruc- turas fijas. Los resultados a los cinco años no mostraron diferencias en la tasa de éxito de los implantes de carga in-

Periodoncia

y

Osteointegración

mediata en comparación con los im- plantes de carga aplazada. Diez años después, 24 de los 28 implantes de car- ga inmediata continuaban siendo fun- cionales (84,7 %). 18 La tasa de fracaso relativamente alta en comparación con otros estudios se debió, fundamental- mente, a la posición de los implantes en

la región lateral inferior, así como al es- caso número de casos con los que se contó. Tarnow y cols. 19 lograron una tasa de éxito del 97% en prótesis sobre mandíbulas edéntulas con implantes de carga inmediata, el mismo resultado que obtuvieron Horiuchi y cols. 20 en 140 implantes. Ganeles y cols. 21 también probaron la validez de la carga inmedia- ta con una tasa de pérdida del 1%. És- tos son solo algunos de los muchos en- sayos que se realizaron en torno a este tema. 22-26 Todos los trabajos contribuye- ron a confirmar la fiabilidad de la carga inmediata de implantes enclavados en- tre sí, a entender las complicaciones que pueden presentarse y a elaborar recomen- daciones para este tipo de tratamiento. Aprovechando los conocimientos existentes, Brånemark quiso ir más allá

y avanzar en la reducción del tiempo del

tratamiento a fin de aumentar el nivel de comodidad en el paciente. Fruto de ello, junto con su equipo de Gotembur- go (Suecia), elaboró y presentó el con- cepto “same-day-teeth”. 27 Al igual que ocurriera en los estudios anteriores, con esta variante terapéutica logró una tasa de éxito del 98,99 % tras una fase fun- cional de 6 a 36 meses. No obstante, el número de casos del trabajo presentado fue escaso –como también lo fue el nú- mero de casos del estudio retrospectivo realizado por Malo y cols. 26 – y la fase de observación fue algo escasa con un tiempo promedio de 2 años.

COMPORTAMIENTO DEL HUESO

Cuando empezaron a introducirse los

implantes enosales se daba por supues- to que estos debían cicatrizar cerrados

y sin carga (véase más arriba) a fin de

lograr un asentamiento del hueso a la superficie (osteointegración). En con- secuencia, la introducción de los im- plantes de carga inmediata obligó a pre- guntarse cuál sería el comportamiento del hueso sometido a esta carga. Saga-

futuro

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ra y cols. 28 estudiaron primero el com-

portamiento de los implantes de carga

inmediata en modelos animales con pe-

rros y comprobaron que en el grupo en

los que los implantes se habían carga-

do inmediatamente la destrucción ósea era mínima y el valor porcentual co- rrespondiente al contacto hueso-im-

plante (bone-impact contact, BIC por sus

siglas en inglés) significativamente in-

ferior. La comparación se hizo con im- plantes de carga atrasada. Piatelli y cols. 29 llegaron a otras conclusiones re- portando unas tasas de éxito superiores en estudios realizados con monos y una compactación ósea estructural debida

a la carga inmediata. Es evidente que el modelo en ani- males sólo arroja información sobre las reacciones previsibles en los tejidos du- ros y blandos en humanos, y que resul- ta de gran utilidad poder investigar el BIC en preparados humanos. La ex- plantación es un episodio relativamen- te poco frecuente, y la comunidad cien- tífica se siente afortunada cuando un paciente afectado está de acuerdo con la extracción de hueso vecino para rea- lizar una evaluación histológica. Las distintas evaluaciones realizadas han reportado valores BIC de entre el 60%

y el 80 %. 30,33 Romanos y cols. 33 logra- ron obtener hallazgos histológicos e histomorfométricos de 27 implantes de carga inmediata (siete sistemas) en pre- parados humanos. El valor BIC prome- dio fue de 66,8 ± 8,9%. Estudios clínicos diversos han de- mostrado que no parece haber diferen- cias entre ambos procedimientos en lo que a la osteointegración y modifica- ción ósea periimplantaria se refiere. 2,17 La pérdida ósea promedio registrada ra- diográficamente al cabo de un año fue de 0,8mm (35 pacientes). 26

RECOMENDACIONES Y CONCEPTOS PARA EL TRATAMIENTO

Los primeros ensayos de Ledermann 79

ya apuntaron algunos aspectos que a día de hoy continúan parcialmente vi- gentes. Por su parte, Salama y cols. 34 hicieron las recomendaciones siguien- tes aplicables al concepto “Carga in-

mediata”:

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Buena calidad ósea en el área de la implantación

Uso de implantes de superficie rugosa (microestructura)

Incremento de la retención mecánica por medio de una forma adecuada del implante (macroestructura)

Fijación bicortical para lograr una mejor estabilidad, siempre que sea posible

Ausencia, o reducción, de extensiones en las prótesis provisionales

Carga axial en la oclusión, siempre que sea posible.

Cuando se introdujo la carga inmedia- ta existían dos variantes (protocolos) sobre el procedimiento a seguir en la implantación. Ambos métodos (proce- dimiento quirúrgico en una fase o en dos fases) eran muy parecidos y la tasa de éxito no presentaba, ni presenta, ninguna diferencia entre ellos. 36 Los úl- timos trabajos presentados siguen con- firmando este aspecto. 36,37

CONOCIMIENTOS PROBADOS

El repaso de los conocimientos acumu- lados en torno a la carga inmediata a lo largo de estas tres últimas décadas pone de manifiesto que los resultados relativos a las distintas cuestiones evaluadas son comparables. Los amplios conocimien- tos de que se dispone dejan claro cuáles son las condiciones previas que deben darse para lograr el éxito en el tratamien- to con implantes de carga inmediata.

CONDICIONES PARA LOGRAR EL ÉXITO

Los conocimientos y experiencias acu- mulados hasta la fecha ponen de mani- fiesto tres factores decisivos en el éxi- to de la carga inmediata de implantes: 38

La calidad ósea

La estabilidad primaria

La ausencia de micromovimientos durante la fase de cicatrización.

CALIDAD ÓSEA

Es obvio que la calidad ósea de la man- díbula y el maxilar puede ser muy dis- tinta. La cantidad y calidad de hueso esponjoso y cortical no sólo difieren en

las distintas regiones, también depen- den de cuestiones genéticas, cambios en la vejez, 39 modificaciones condicio- nadas por la pérdida de piezas dentales, etc. Todo el mundo conoce la clasifica- ción de acuerdo con las características del hueso establecidas por Lekholm y Zarb 40 y Misch. 41 Las variaciones en la calidad y can- tidad de hueso de las distintas regiones condicionan el éxito de los implantes. Los insertados en la región anterior de la mandíbula (interforaminal) mues- tran un buen pronóstico confirmado por los estudios mencionados. Al pa- recer, el hecho de optar por una próte- sis fija 21,42,43 o por una removible 44 tie- ne un papel secundario. La carga inmediata en la región posterior de la mandíbula puede presentar proble- mas. 18,19 En este caso son tres los facto- res que pueden influir en el éxito a lar- go plazo del tratamiento:

Escasa calidad del hueso 45

Mayores esfuerzos producidos por el centro masticatorio 46

Mayor incidencia de periimplantitis en esta región. 47

Las tasas de éxito registradas en el ma- xilar son inferiores a las registradas en la mandíbula. 48 A fin de reducir la car- ga de cada uno de los implantes y lo- grar compensar la falta de calidad del hueso, debería optarse por un número mayor de implantes en el maxilar. La calidad del hueso es importante para lograr una buena estabilidad pri- maria de los implantes insertados. La estructura ósea en el punto de inser- ción y el implante por sí mismo son componentes fijos del proceso de in- serción, y la técnica empleada en la preparación del lecho del implante es el componente variable. La adaptación de la técnica de preparación a la cali- dad ósea (D1-D4), combinada con un diseño del implante apto para lograr la estabilidad primaria (véase apartado “La importancia de la geometría y su- perficie del implante”) permiten lograr muy buenos resultados. En huesos de tipo D1 deberá optarse por una prepa- ración atraumática y conservadora, mientras que en los de tipo D4 deberá compactarse el hueso con el propio im-

plante y otras medidas adecuadas para

poder enclavar el implante de forma

estable y fiable.

ESTABILIDAD PRIMARIA Y OSTEOINTEGRACIÓN

En 1990, Schnittmann y cols. 17 llega- ron a la conclusión de que no existen diferencias con respecto a la osteointe- gración (clínicamente probada) entre los implantes de carga inmediata o de carga retrasada. Los últimos ensayos confirman estas afirmaciones. No obs- tante, cabe preguntarse por qué funcio- na la carga inmediata. De entre todos los factores que in- fluyen en el éxito de los implantes de carga inmediata, la estabilidad prima- ria es el más importante. 49 ¿Qué signi- fica estabilidad primaria? La sujeción del implante se logra inmediatamente después de su inserción por medio de un anclaje mecánico, que normalmen- te combina el desplazamiento y la com- presión del hueso. La estabilidad logra- da no depende del material empleado, pero sí de:

La calidad y cantidad de hueso

El diseño del implante

Las condiciones de la inserción.

La inserción del implante implica una herida ósea, que produce las reacciones corporales habituales (hematoma, in- flamación local, procesos reparadores y de modificación y cicatrización). El hueso fibroso y lamelar producido por los nuevos osteoblastos diferenciados procuran la estabilidad secundaria. Este proceso sí depende del material, pero también de la estructura de la superfi- cie (lisa o rugosa) del implante. La can- tidad de superficie de contacto con el hueso varía durante la fase de cicatri- zación 50 y registra su nivel más bajo en- tre las semanas tres a seis posteriores a la inserción, 51 período durante el cual decae la estabilidad primaria dando paso a la estabilidad secundaria.

RESULTADOS HISTOLÓGICOS

Por cuestiones éticas no podemos pro- bar en humanos todo lo que sería necesario. En tales casos, y especial- mente para esclarecer cuestiones histo-

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Fig. 1

Carga inmediata en hueso aumentado.

Fig. 2

Prótesis provisional en la mandíbula con carga inmediata.

Fig. 3

La radiografía obtenida no muestra destrucción ósea en el maxilar ni en

la mandíbula cinco años después de la carga inmediata.

Fig. 4

Mucosa de tejido blando sana cinco años después de la carga inmediata

en el maxilar.

lógicas, los ensayos en animales son la única posibilidad para conocer los de- talles de los procesos. Los estudios men- cionados son una práctica obligatoria antes de la introducción de nuevos mé- todos de tratamiento siempre que con- tribuyan a simular procesos y secuen- cias y, en consecuencia, a entenderlos mejor. Los resultados de las investiga- ciones histológicas se basan, salvo en contadas excepciones (véase más arri- ba) en ensayos en animales, en concre- to en perros y monos. 29,52,53 El hueso crece de forma homogé- nea en la superficie de los implantes de titanio (osteointegración) tanto si se han cargado inmediatamente o en una fase posterior. En el modelo en anima- les [macaco de cola larga (macaca fas- cicularis)] se apreciaron diferencias con respecto al contacto hueso-implante (valor BIC). En los implantes no car- gados el valor BIC promedio fue de 40 % a 45%, mientras que en los im- plantes de carga inmediata fue de 60% a 65 %. 29,52 Durante los ensayos tam- bién se investigaron y descubrieron otros aspectos importantes. La densi- dad ósea en el área de los implantes de carga inmediata fue significativamen-

Periodoncia

y

Osteointegración

te superior que en los implantes no car- gados. El fenómeno parece que depen- de de los estímulos funcionales provo- cados por los implantes cargados, que repercuten en una mineralización y osificación mayores. 52,53

RESULTADOS CLÍNICOS

Las posibilidades y métodos para la

evaluación de la estabilidad primaria

y la osteointegración son muy limita-

dos con los procedimiento de los que dispone la práctica clínica. 55 Los pro-

cesos, como la determinación en base

a la propagación de las ondas del gol-

pe o la movilización, son altamente inseguros debido a la valoración sub- jetiva de sus resultados. 56 Por este mo- tivo debería optarse por procedimien- tos que arrojen valores de medición que permitan archivarse y utilizarse en comparaciones posteriores. Las prue- bas para la comprobación de la estabi- lidad (Periotest) y el análisis de la fre- cuencia de resonancia (RFA) son procedimientos ya establecidos. Por su parte, los procedimientos por imagen también ofrecen indirectamente resul- tados de medición.

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El Periotest mide la movilidad de

las piezas dentales y los implantes.

El valor numérico obtenido permite ex-

traer conclusiones, como la cicatriza-

ción del implante. Los valores de me-

dición de entre –8 y +9 obtenidos en dientes e implantes corresponden a va- lores fisiológicos. 56 Los factores que in- fluyen en los resultados de la medición son los siguientes:

Forma y estructura de la superficie del implante. 59 Diversos estudios a largo plazo han registrado valores de –1 y –2 en implantes roscados pulidos a máquina (p. ej.:

Branemark®) y de –3 y –4 58,60,61 en implantes revestidos (p. ej.:

Frialit®). La rosca progresiva y la superficie del implante Ankylos® arrojó unos valores entre 1 y 2 puntos por encima de los de otros sistemas de implantes. 63

Longitud del implante

Localización. Los valores del maxilar obtenidos con el Periotest suelen ser superiores a los de la mandíbula

Destrucción y calidad ósea. Los valores son más altos en caso de destrucción ósea y mala calidad

ósea. 57,63,66

El análisis de frecuencia de resonancia (RAF) mide, como su nombre indica, la resonancia del implante. Los llama- dos transductores (convertidores de la medición) producen oscilaciones que se transfieren sobre el implante. El im- plante oscilará o no dependiendo de la fijación en el hueso. Las oscilaciones producidas por el implante se miden y emiten en forme de cociente de estabi- lidad del implante (valor ISQ, por sus siglas en inglés). 67 El método RFA per- mite conocer los defectos óseos periim- plantarios y la pérdida de estabilidad del implante asociada. 68,69 No obstan- te, el procedimiento implica realizar mediciones tras la inserción y en perí- odos de tiempo regulares. Sólo de este modo pueden detectarse cambios. 70,71 No existen valores generales de com- paración en forma de escala estandari- zada que permitan conocer la situación del implante y del hueso periimplanta- rio. Los factores que influyen en el va-

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Carga
inmediata
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implantes:
pasado,
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Tabla 1 Terminología adoptada (extraída del GOMI -glosario de implantes orales y maxilofaciales, versión para
u
Alemania). 14
Término (castellano)
Término (inglés)
Significado
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Carga inmediata
Immmediate loading
Procedimiento mediante el cual se incorpora inmediatamente un im-
plante nuevo con carga funcional o no funcional. Por carga inmediata
se entiende la incorporación de la prótesis como máximo 48 horas
después de la implantación.
Carga inmediata
Immediate non-
no funcional
functional loading
Procedimiento mediante el cual se incorpora inmediatamente una pró-
tesis al implante insertado sin producir contacto oclusal directo. La
prótesis dental soporta la función de los labios, la lengua y los
alimentos, pero no de los antagonistas.
Carga inmediata
Immediate
funcional
functional loading
Procedimiento mediante el cual se incorpora una supraconstrucción
funcional simultáneamente a la implantación.
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Implantación
Immediate implant
inmediata
placement
REVISIÓN
Inserción de un implante inmediatamente después de la extracción de
la pieza dental. Normalmente el procedimiento debe combinarse con
una osteoplastia para evitar defectos óseos periimplantarios.
o
Prótesis provisional
Immediate
inmediata
provisionalization
Procedimiento mediante el cual se confecciona e incorpora una
prótesis provisional inmediatamente después de la implantación,
con o sin contacto oclusal.
Restauración
Immediate
inmediata
restauration
Procedimiento mediante el cual se incorporan prótesis dentales en los
alveolos de extracción frescos.
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lor ISQ son variados, como la calidad ósea en el punto de inserción y el im- plante (forma, tipo de rosca). 56,72 Los procedimientos de reproducción de imagen siguen siendo de gran ayuda en la evaluación clínica de la situación de un implante y el hueso que lo rodea. Las radiografías clásicas, como la orto- pantomografía (OPG) o las radiografías intraorales, ofrecen una imagen bidi- mensional poco esclarecedora. Los de- fectos que se encuentran en la trayecto- ria del rayo no se ven y las distorsiones condicionadas por la proyección pueden conducir a afirmaciones falso-positivas o falso-negativas. La OPG es mejor que la película para evaluar los implantes. 73 Las imágenes tridimensionales (TC o TVD) evitan estos problemas, pero la carga radiográfica, costes y adecuación en la selección de las herramientas diag- nósticas hacen que no sean idóneas para realizar controles rutinarios. Las radiografías tienen un papel destacado en muchas de las investiga- ciones citadas, pero ninguno de los es- tudios ha utilizado las radiografías para comparar los implantes de carga inme- diata con los implantes de carga retra- sada. En función de los conocimientos actuales, cabe presumir que la radiogra- fía no muestra ninguna diferencia en- tre ambas variantes.

MICROMOVIMIENTOS Y SUPRAESTRUCTURA

Los micromovimientos [deslizamien- tos y oscilaciones (wobbeling)] despla- zan el implante con respecto a la su- perficie límite del hueso abriendo ranuras. 74 Durante la fase de cicatri- zación –especialmente al pasar de la fase 1 a la 2 hasta seis semanas des- pués de la inserción– los micromovi- mientos del implantes de hasta 100 μm interfieren en la osteointegración. 74,75 Los micromovimientos interrumpen e impiden constantemente la diferen- ciación del tejido conjuntivo sobre el hueso fibroso y el lamelar, lo que pue- de conducir a la pérdida del implan- te. 76 No está claro cuáles son las seña- les que desencadenan la formación de tejido conjuntivo en lugar de hueso. 75 Las fuerzas ejercidas sobre la su- praestructura pueden transferirse, o se transfieren, sobre el implante y, en ca- sos determinados, desencadenan mi- cromovimientos de intensidad y efec- tos diversos dependiendo de:

La estabilidad primaria y secundaria (momento posterior a la inserción)

La calidad del hueso circundante (D1-D4, elasticidad)

El tamaño (longitud y diámetro), forma (cilíndrica, cónica) y material del implante 75

La longitud del brazo (relación entre la altura de la construcción de la supraestructura y la longitud del implante) y los efectos derivados (Ley de la palanca)

La desviación del punto de ataque de fuerza con respecto al eje del implante (efecto palanca).

Los micromovimientos pueden evitar-

se

con una buena retención mecánica

y

estabilidad primaria. El protocolo

“clásico” de inserción (two-stage proto- col) evita este problema porque la su- praestructura se incorpora una vez ha concluido la osteointegración. En la carga inmediata, los implantes deben enclavarse el mismo día de la inserción utilizando una prótesis fija o removible para protegerlos de los micromovi- mientos.

PRÓTESIS FIJA

Cuando el número de implantes rosca- dos es superior a cuatro (de seis a doce), éstos pueden enclavarse directamente entre sí con una prótesis fija y cargarse inmediatamente en la mandíbu- la. 2,18,19,77,78 La tasa de éxito de este tipo de prótesis es del 97,1 %. 79 Se ha de-

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Fig. 5

Implantación en la mandíbula e inserción de un pilar telescópico

prefabricado para la carga inmediata (paralelización de los pilares).

Fig. 6

Cierre del colgajo tras el roscado definitivo de las coronas telescópicas

prefabricadas (ángulo de 4 grados).

Fig. 7

Capuchones secundarios in situ.

Fig. 8

Carga inmediata con coronas telescópicas prefabricadas tres semanas

después de la implantación.

mostrado que, cuando la calidad ósea,

el diseño y el cuidado son óptimos, bas-

tan seis implantes para colocar 12 a 14 puentes en un maxilar o mandíbula edéntulos. Durante la fase de cicatriza- ción, primero se utilizará una prótesis en material sintético, que se sustituirá

por la prótesis definitiva al cabo de seis semanas. Con este método no se ha re- gistrado destrucción ósea crestal pasa- dos dos años, como tampoco en aque- llos casos en los que se había realizado un aumento simultáneo a la carga in- mediata (Figs. 1 a 4). 80 La prótesis provisional no debe re- tirarse durante la fase de cicatrización. En caso de que fuera necesario hacer- lo, deberá llevarse a cabo con sumo cuidado, sin ejercer fuerzas de tracción

y evitando los macro y micromovi-

mientos. Las restauraciones cementa- das no deberán desprenderse utilizan- do removedores convencionales de coronas y puentes. En los implantes unitarios no se recomienda la carga inmediata, dado que los implantes pueden cargarse con coronas provisionales fuera del área de oclusión. En estos casos ha-

Periodoncia

y

Osteointegración

blamos de prótesis inmediata y no de carga inmediata (véase también Ta- bla 1).

PRÓTESIS REMOVIBLE

La variante “clásica” es la ferulización de los implantes por medio de barras y con retenciones por medio de anclajes. Dependiendo del tipo de construcción

y

adaptación entre la matriz y la barra

y

el anclaje, y de la habilidad del pa-

ciente, el manejo a la hora de colocar- la y retirarla puede resultar algo com- plicado. En algunos casos se ejercen fuerzas excesivas sobre los implantes que desencadenan micromovimientos no deseados. De forma alternativa pueden em- plearse uniones cónicas, aunque solo con algunos sistemas de implantes. Los implantes laminares pueden cargarse inmediatamente utilizando coronas cónicas prefabricadas. En estos casos, la ferulización directa se consigue me- diante coronas telescópicas secunda- rias polimerizadas a la prótesis. Se ha demostrado que este tipo de unión evita los micromovimientos de los im- plantes como si se tratara de una feru-

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lización primaria. La tasa de éxito es

de 97,54% (Figs. 5 a 8).

La carga inmediata de implantes en

pacientes edéntulos utilizando prótesis

removibles puede ser un método fiable

y

geometría de la rosca también parecen

ser decisivos para lograr la estabilidad primaria. 82-83 Las supraestructuras removibles presentan problemas muy concretos derivados de su colocación y retirada. Las cargas mecánicas producidas pue- den captarse con un número suficien- te de implantes (como mínimo cua- tro) y la ferulización rígida de los mismos, distribuyéndose a lo largo de la prótesis. La consistencia de los alimentos también influye en carga masticatoria, que es otra de las causas de los micro- movimientos. Por este motivo, duran- te las seis primeras semanas posteriores

de éxito. 42 El diseño del implante y la

a la implantación deberían tomarse ali- mentos blandos.

LA IMPORTANCIA DE LA GEOMETRÍA Y SUPERFICIE DEL IMPLANTE

Tanto la macro como la microestructu- ra del implante que va a cargarse inme- diatamente son importantes, por dife- rentes razones. Los implantes roscados ofrecen un nivel elevado de estabilidad primaria.

MACROESTRUCTURA

Por macroestructura se entiende la geo- metría (longitud, diámetro) y el diseño (forma básica) del implante con inclu- sión de la rosca. Los cuerpos de implan- tes cilíndricos y cónicos (Tabla 2) se han estudiado clínicamente. Para la car- ga inmediata es mejor optar por un cuerpo de forma cónica (taper) que por uno cilíndrico, 82 dado que el cono per- mite un par de apriete mayor 84 y com- pacta el hueso durante el roscado del implante, especialmente en el área del hombro del implante que, por norma general, se encuentra en la zona corti- cal, es decir, allí donde el hueso es más estable y más resistente. La selección adecuada del implante puede permitir al usuario hacer uso de esta ventaja para lograr una buena estabilidad primaria.

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Tabla 1 Terminología adoptada (extraída del GOMI –glosario de implantes orales y maxilofaciales–, versión para
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Alemania). 14
Nombre
Fabricante
Forma del cuerpo
Tipo de rosca
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Ankylos®
Dentsply Friadent
Radicular
Progresiva
Astra
Astra Tec
Cilíndrico, radicular
Micro-estrías en el área cervical
3i
Biomet 3i
Cilíndrico, radicular
Simétrica
Replace select
Nobel Biocare
Radicular
Progresiva (cervical)
Straumann
Straumann
Cilíndrico, radicular
Simétrica
XiVE®
Dentsply Friadent
Radicular
Progresiva
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Radicular
Simétrica
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El diámetro del implante influye en el tamaño de la superficie (de las áreas macro y micro) y en el par de apriete durante la inserción. Cuanto mayor sea el diámetro, más estabilidad primaria lograremos. 85 La selección del diáme- tro viene determinada por las relacio- nes espaciales del punto de inserción y el tipo de supraestructura (corona sen- cilla, puentes, prótesis removible). En las dentaduras parcialmente edéntulas deben tenerse en cuenta las distancias entre implantes y entre implantes y el diente vecino. Para obtener una buena estética roja-blanca deberían tenerse presentes las condiciones para la conser- vación y reconstrucción papilar. Esto sig- nifica, que las distancias idóneas deben ser de alrededor de 2 mm. 86,37 La rosca es un componente impor- tante del implante e influye considera- blemente en la estabilidad primaria, es- pecialmente en las regiones en las que la calidad ósea es escasa, como el ma- xilar y las secciones frontales de la mandíbula. El diseño de la rosca se de- termina en base a la distancia, forma y sobre todo altura de los flancos de la rosca. La relación entre el diámetro ex- terno del implante (resultante de la ros- ca) y el diámetro interno (formado por el cuerpo) influye en la calidad del an- claje. La variación de estos parámetros es limitada. Cuanto mayor es la dife- rencia, más fuerte será el efecto del des- plazamiento. La estabilidad primaria aumenta. En las estructuras duras (cor- tical) la rosca puede producir tensiones considerables y hasta fisuras. En las es- tructuras blandas (hueso esponjoso) re- sulta en una compresión y, en conse-

cuencia, en la sujeción deseada. Por este motivo, es recomendable mante- ner una relación escasa entre el diáme- tro interno y el externo el área superior (cortical) y ampliarla en sentido apical. Dado que el diámetro externo no pue- de ampliarse, el cuerpo del implante deberá estrecharse –como la raíz– en sentido apical (Fig. 9). La altura de los flancos de la rosca aumenta en direc- ción a la punta del implante. Esto se conoce como rosca progresiva. Cuan- do la relación entre el diámetro inter- no y el externo es constante a lo largo de toda la longitud del implante, se ha- bla de roscas no progresivas. En la Ta- bla 2 se presenta un resumen de los dis- tintos tipos de rosca para implantes. Como ya se ha dicho, la microes- tructura influye en la estabilidad pri- maria. Cuanto mayor sea el par de apriete, más riesgo existe de sobrecar- ga del hueso durante la inserción, 55 además de poder dañar el implante. Por este motivo, deben respetarse las espe- cificaciones del fabricante relativas al par de apriete y controlarlo utilizando medios adecuados y, en caso necesario, con un fileteado suficiente de la rosca.

MICROESTRUCTURA

En las estructuras sin unión química, es decir, con un anclaje puramente macro y micro-retentivo, el valor absoluto de la superficie repercute directamente so- bre la resistencia de la unión. La rugo- sidad de la superficie, unida a una ma- croestructura adecuada, permite lograr un superficie comparable con la super- ficie radicular de los molares, incluso en implantes de pequeñas dimensio-

nes. 88 De este modo se obtiene una es- tabilidad primaria superior, una adhe- sión mejorada de las células óseas y un valor BIC alto. Estos factores son muy importantes, especialmente en huesos de escasa calidad (D3+D4). 89 El tipo de procesamiento de la super- ficie determina la microestructura del implante. La superficie de la estructura influye en el valor BIC y, en consecuen- cia, en la osteointegración y la toleran- cia a los micromovimientos. 90,91 En la actualidad, los principales fabricantes ofrecen distintas superficies de implan- tes rugosas que permiten una osteointe- gración óptima. Los estudios clínicos han probado que los implantes rugosos presentan una tasa de éxito superior (99%) a la de los de superficie maquina- da (83%). 78 Rocci y cols. 92 comprobaron una relación similar (95,3% vs. 85,6%). Los estudios clínicos también han demostrado el éxito a largo plazo de los implantes con rosca progresiva y micro- estructura rugosa y una estabilidad ele- vada, especialmente en la primera fase de la osteointegración. 93 En compara- ción con otro tipo de geometría de im- plantes, el diseño mencionado ofrece un anclaje primario fuerte, confirmado tan- to histológica como histomorfométrica- mente. 83 Por este motivo, el sistema ofre- ce la posibilidad y estabilidad necesaria para la sustitución de un único molar.

COLOCACIÓN Y CARGA INMEDIATA DE LOS IMPLANTES

Como ya se ha mostrado anteriormen- te, las investigaciones confirman que no existen diferencias significativas con

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respecto al éxito entre de la carga in- mediata (en las condiciones arriba mencionadas) y la carga diferida. 95,96 En consecuencia, resulta interesante pre- guntarse cuál es el comportamiento res- pecto a la colocación y carga inmedia- ta de los implantes (Tabla 1). Hace ya tiempo que se está aplican- do con éxito la implantación inmedia- ta. 97 Las piezas dentales se sustituyen por implantes inmediatamente después de su extracción. La carga puede reali- zarse más adelante o inmediatamente (Tabla 1). Cuando los implantes se car- gan inmediatamente, el paciente se ahorra un período prolongado de “edentulismo”. 80 En la medida de lo po- sible, se aprovecha el alveolo vacío para insertar el implante. Para ello es mejor optar por implantes de forma radicular que cilíndrica, dado que ofrecen una compactación mayor del hueso. Ade- más, deberían utilizarse implantes cuyo diseño ofreciera una buena estabilidad primaria. 98 En la implantación inmediata es importante no dañar el lecho óseo. Esto significa que la extracción de las piezas dentales debe ser conservadora y atrau- mática. En algunos casos puede ser ne- cesesario levantar un colgajo para reti-

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9

Fig. 9

Implante con rosca

progresiva tres meses después de la cicatrización y carga inmediata (preparado mono). Se aprecia un implante cicatrizado con una unión implante-pilar sin fisura y estabilidad ósea a nivel crestal.

Periodoncia

y

Osteointegración

rar el tejido inflamado y, dependiendo de la situación, puede que tenga que re- generarse el hueso (Figs. 10 a 12).

Si se sigue el procedimiento descri- to, 99-100 la tasa de éxito de la implanta- ción con carga inmediata según Nent- wig y Romanos 98 es del 97%. Otros autores también han reportado tasas al- tas (de hasta el 100%) con este tipo de tratamiento tras un período de observa- ción más o menos largo. 101 En 2008, Quirynen y cols. 104 estudiaron la rela- ción entre la pérdida de implantes y el momento de la extracción y la inserción del implante. La tasa de pérdida en la implantación inmediata oscilaba entre el 0% y el 9%, siendo la tasa de pérdi- da mayor cuando los implantes se car- gaban inmediatamente. A pesar de que hasta la fecha los períodos de observa- ción han sido cortos, puede afirmarse que la colocación y carga inmediatas de implantes puede ser un método con una tasa de supervivencia aceptable, siem- pre que el diseño del implante sea el adecuado para lograr un nivel alto de estabilidad primaria. Otro aspecto im- portante en este tipo de tratamiento es

la rigidez de la ferulización del implan-

te sobre la mesoestructura.

PROBLEMAS Y COMPLICACIONES

De acuerdo con los datos presentados, todo apunta a que la carga inmediata

de implantes no debería presentar com- plicaciones distintas a las de los proce- dimientos clásicos. 26 El número de pa- cientes que desea un tratamiento con implantes dentales es cada vez mayor y con él también el de los pacientes que presentan distintas enfermedades. En este sentido, los pacientes con diabetes

y osteoporosis merecen una atención

especial. El tipo y la gravedad de la diabetes alteran los procesos de reparación y re- generación de los tejidos blandos, 105-106 por lo que hay que examinar el efecto

de estos aspectos sobre el tratamiento. En distintas publicaciones se ha repor- tado que la tasa de pérdidas de implan- tes en pacientes con diabetes no es lla- mativamente alta, 107,100 ni tampoco en caso de implantación inmediata. 111 Hasta la fecha todavía no existen datos sobre la carga inmediata en diabéticos.

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La osteoporosis y el tratamiento con

implantes no están contraindicados,

aunque cabe presumir un riesgo ma-

yor. 112,113 Los trabajos realizados hasta la

fecha en torno a este aspecto no se cen-

tran en la carga inmediata de implantes. La influencia del tabaco en el tra- tamiento con implantes es otro de los aspectos debatidos. Las opiniones ver- tidas en las numerosas publicaciones existentes no son unánimes, y las tasas de éxito señaladas sugieren que la in- fluencia del tabaco es, desde significa- tiva hasta escasa. En un estudio de ca- sos, el autor insertó, enclavó y cargó seis implantes en nueve pacientes res- pectivamente (mínimo 20 cigarrillos diarios durante más de diez años). 114

Durante el período de observación de seis a 66 meses la tasa de éxito fue del 98,6%. El resultado parece estar estre- chamente relacionado con el sistema de implantes empleado y la estabilidad primaria lograda, la permanencia del pilar durante toda la fase de la carga y el tipo de enclavamiento. En caso de extraer piezas dentales con la intención de sustituirlas por me- dio de implantantes cargados inmedia- tamente, puede ser necesario un au- mento simultáneo del grosor óseo cuando la cortical es demasiado fina. En estos casos resulta aconsejable co- locar el implante en dirección subcres-

tal y sujetar el pilar sin retirarlo poste- riormente. De este modo se inmoviliza el implante-abutment-cuerpo (one-pie- ce-implant virtual) y se evitan reabor- ciones óseas posteriores. Se trata de un tipo de tratamiento complicado desde el punto de vista quirúrgico y protési- co, que debería realizarse respetando la morfología del tejido blando (encía fina

o gruesa y diagnóstico de la línea de la

sonrisa). Si no se tienen en considera- ción estos parámetros diagnósticos, es muy probable que se produzcan resor- ciones importantes en el tejido duro y

el blando (Fig. 13). Las medidas de co-

rrección realizadas posteriormente son muy complicadas, por lo que el trata- miento debería evitarse en pacientes con encía fina y línea de la sonrisa en posición elevada. Todas las publicaciones citadas en torno a la carga inmediata han pasado por alto un aspecto importante: la in-

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Fig. 10

Dehiscencia ósea: antes del

aumento y la carga inmediata hay que crear un colgajo para exponer el defecto.

Fig. 11

Implantación y carga

inmediatas en la mandíbula. Colgajo cerrado e incorporación de la prótesis provisional.

Fig. 12

La ortopantomografía

obtenida cinco años después de la implantación y la carga inmediatas muestra una situación estable del hueso periimplantario.

Fig. 13

Inserción del implante a nivel

labial en alveolos frescos y carga inmediata. Se aprecia una fuerte resorción del hueso con recesiones gingivales importantes (implantes osteointegrados).

13
13

fluencia de las habilidades cognitivas y manuales del dentista en el éxito del tratamiento, que en la carga inmedia- ta de implantes no son una excep- ción. 49 Los problemas y hechos apun- tados a lo largo de este artículo deben conocerse y tenerse en consideración.

RESUMEN

Los resultados de las investigaciones presentadas permiten deducir cuales son las condiciones que determinan el éxito de la carga inmediata:

Uso de implantes de rosca progresiva y superficie rugosa para aumentar el grado de estabilidad primaria

Ferulización rígida de los implantes por medio de la supraestructura, inmediatamente después de la inserción, para evitar micromovimientos. En caso de no utilizar asentamientos rígidos, deberá obtenerse estabilidad primaria.

En la primera fase de la cicatrización (cuatro a seis

semanas) deberán ingerirse

alimentos blandos para evitar

cargas negativas

Siempre que sea posible, la prótesis

provisional no deberá retirarse

durante la fase de cicatrización

Deberá buscarse un equilibrio compensado por medio de una oclusión adecuada.

VENTAJAS DE LA CARGA INMEDIATA

Las indicaciones de la carga inmedia- ta de implantes implantosoportados son muy amplias y ya no se limitan a la mandíbula edéntula. El tratamien- to y la carga inmediatos tienen efec- tos sociales y psicológicos positivos. 34 Los pacientes agradecen el hecho de tener que visitarse menos veces y la ausencia de intervenciones invasivas. La carga inmediata con prótesis pro- visionales evita problemas estéticos durante el período de transición y ofrece una comodidad masticatoria aceptable.

INCONVENIENTES DE LA CARGA INMEDIATA

Los inconvenientes de la carga inme- diata no son distintos a los de los tra- tamientos convencionales con im- plantes. Toda intervención invasiva implica riesgos y complicaciones. Para evitar los daños en el paciente debe procederse con sumo cuidado, y para protegerse también uno mismo infor- mando con todo detalle y contando con toda la documentación necesaria.

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