Caso2

Un chef retirado de 68 años se quejó inicialmente de la frecuencia de la micción, la urgencia

urinaria y la vacilación asociada a una corriente débil.
En las últimas semanas, ha reportado algunos episodios de hematuria e incontinencia.
Además de sus síntomas urológicos, el paciente se quejaba de bajo grado, dolor de espalda
constante y episodios de estreñimiento. Un examen rectal digital reveló que el paciente tiene
una glándula prostática agrandada con varios nódulos discretamente palpables. Su historia
médica pasada fue nada especial.

Estudios de laboratorio

El paciente tenía un nivel de antígeno prostático específico (APE) de 95 ng / ml (rango: 0.0-

4.0 ng / ml), mientras que La determinación 6 años antes mostró un PSA de 1.5 ng / mL. Su
hemoglobina fue de 15 g / dL (rango: 13.2-17.1 g / dL), hematocrito 43% (rango: 38.5-50%),
glóbulos blancos 7.500 / mm3, normal diferencial, plaquetas 250,000 / mm3, nitrógeno
ureico en sangre 15 mg / dL (normal rango: 7-30 mg / dL), y nivel de creatinina 1.0 mg / dL
(rango: 0.5-1.4 mg / dL). La fosfatasa alcalina y las pruebas de función hepática estaban todas
dentro del rango normal.

Estudios de imagen

Se realizó una biopsia guiada por ultrasonografía transrectal. Durante el procedimiento de

biopsia, la ecografía reveló muchas áreas hipoecoicas o ecopénicas dentro del parénquima
homogéneo de la glándula.(Figura 1).
La resonancia magnética de la columna vertebral reveló una lesión metastásica a nivel de
T10, que muestra la infiltración de todo el verbo espacio tebral de la médula corporal, que
sugería metástasis (Figura 2).
No hubo evidencia de compresión del cordón; sin embargo, hubo una señal de actividad en
la proximidad de la raíz nerviosa correspondiente. La gammagrafía con radionúclidos
demostró varias áreas a lo largo de la columna vertebral que sugieren enfermedad ósea
metastásica, que fueron consistentes con la evidencia derivada de los estudios de MRI (Figura
3).
TC de tórax, abdomen y pelvis no demostró evidencia de metástasis nodal o visceral; sin
embargo, la próstata estaba agrandada e irregular con una deformidad extensa del cuello de
la vejiga.
Estadificación

En el sistema de estadificación Tumor, Nodos, Metástasis, el tumor se extendió bilateralmente

a través de la cápsula prostática (T3b) y se encontró metástasis en el hueso (M1b). El paciente
se clasificó como estadio D2 con enfermedad local extensa.

Resultados de la biopsia

La evaluación histológica de las muestras de biopsia reveló una puntuación de Gleason de 8

(4 + 4) y adenocarcinoma en 7 de 12 núcleos múltiples, que representan el 60% del material
biopsiado (Figura 4).

Diagnóstico

Sobre la base de la evaluación de la biopsia de próstata y las imágenes de ultrasonido, la

gammagrafía con radionúclidos y los estudios de IRM, se realizó un diagnóstico de
adenocarcinoma de próstata avanzado con metástasis al hueso.

Opciones de tratamiento

En vista de la etapa avanzada de la enfermedad y la evidencia de metástasis a distancia, la

modalidad de tratamiento principal para este paciente fue la terapia sistémica.
El patrón de la enfermedad metastásica, es decir, la afectación local extensa y la posible
extensión a la vejiga, así como el reemplazo virtual de un cuerpo vertebral con una enfermedad
en proximidad anatómica cercana a la raíz del nervio, sugiere que además del enfoque
sistémico estándar, local, se deben considerar medidas paliativas. Es importante destacar que
la constelación de signos y síntomas de la enfermedad de este paciente subrayó la necesidad
crítica de seleccionar un tratamiento sistémico que produjera un rápido descenso de la
testosterona sérica y, en consecuencia, permitiera rápido control de la enfermedad. Por lo
tanto, fue tratado con abarelix, 12 un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH).

Radioterapia de haz externo

El papel de la radioterapia en el contexto de la enfermedad de este paciente fue principalmente

paliativo y se centró en el control de los problemas obstructivos locales. Después un
tratamiento de 3 meses con abarelix, el paciente experimentó una mejora significativa de sus
síntomas urológicos. Para mejorar aún más el control local y el alivio de la obstrucción, un
curso de Se administró radiación paliativa de haz externo. Un total de 40 tratamientos durante
un período de 8 semanas consistió en radioterapia conformada tridimensional, que administró
un total de 6570 Gydose de radiación a la próstata. Tratamiento de metástasis óseas Abarelix
produjo una rápida disminución del PSA sérico a <0.1 ng / mL después de 3 meses de
tratamiento. Esto se asoció con importantes mejoras en el dolor. Radiación de haz externo a
el cuerpo vertebral afectado fue entregado posteriormente para mejorar el control local y
minimizar la posibilidad de futuras complicaciones neurológicas resultantes de la compresión
de la médula espinal o raíz nerviosa. Para mejorar aún más el tratamiento de la metástasis
ósea, el paciente se inició con tratamientos con bifosfonatos con infusiones intravenosas de
ácido zoledrónico.

Seguimiento

El seguimiento a los 6 meses mostró un paciente de aspecto saludable con un nivel de PSA
<0.1 ng / ml. Se planificó la supresión gonadal a largo plazo con abarelix y el paciente continuó
con exámenes físicos en serie, evaluaciones de sangre de rutina, incluidas las determinaciones
de PSA en suero a intervalos regulares. intervalos (cada 2 a 3 meses), y evaluaciones
radiológicas cada 6 a 12 meses o según esté clínicamente indicado.

Discusión

El uso de la ablación de andrógenos en el tratamiento del cáncer de próstata avanzado ha sido

un tratamiento estándar durante muchos años.13 El papel de la radioterapia local en pacientes
con metástasis a distancia es principalmente paliativo.
En este caso, se eligió proceder con radiación de haz externo a sitios metastásicos
principalmente para aumentar el control local de sitios gravemente involucrados asociado
con síntomas mayores y complicaciones inminentes graves que amenazan la vida y la
función.
Específicamente, hubo evidencia de obstrucción anatómica significativa de la salida de la
vejiga y un compromiso neurológico potencialmente inminente debido a extensión de la
enfermedad al espacio radicular. Además, el paciente demostró síntomas significativos
asociados con estos sitios metastásicos involucrados.13,14 Ablativo a andrógenos
La terapia con abarelix demostró ser altamente efectiva para reducir el PSA a <0.1 ng / mL
en un corto período de tiempo.
El uso de un antagonista de GnRH (abarelix) en este contexto fue crítico en vista de la
gravedad de los síntomas y la necesidad de efectos terapéuticos rápidos. Además, el
fenómeno de la llamarada en 10% a 30% de los pacientes tratados con agonistas de la
hormona liberadora de la hormona luteinizante) se evita con abarelix, que es un factor
importante en la selección de antagonistas de la GnRH como enfoque terapéutico inicial.
El pronóstico para este paciente es pobre debido al grado extenso de compromiso óseo
metastásico. Los datos derivados de los grandes ensayos aleatorios prospectivos indican que
el tiempo medio de progresión con las formas convencionales de los métodos de ablación de
andrógenos oscila entre 12 y 18 meses y la supervivencia media es de alrededor de 30 a 36
meses.

El tema principal se centra en el desarrollo de la resistencia hormonal. La evolución de los

datos con nuevos enfoques quimioterapéuticos sugiere que el tratamiento no hormonal
desempeña un papel importante en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata
resistente a las hormonas y Puede ser una adición importante al tratamiento hormonal en el
tratamiento inicial de pacientes con enfermedad metastásica.