Sunteți pe pagina 1din 18

Anemia Hemolitik Ec Thalasemia

Raditya Karuna Linanda (102016046)

Mahasiswa Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl.Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510, Indonesia

Abstrak
Anemia hemolitik adalah kadar hemoglobin kurang dari normal akibat kerusakan sel eritrosit yang
lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya. Thalassemia adalah penyakit
genetik yang diturunkan secara autosomal resesif menurut hukum Mendel dari orang tua kepada
anak-anaknya. Penyakit thalassemia meliputi suatu keadaan penyakit dari gelaja klinis yang paling
ringan (bentuk heterozigot) yang disebut thalassemia minor atau thalassemia trait (carrier =
pengemban sifat) hingga yang paling berat (bentuk homozigot) yang disebut thalassemia
mayor.Transfusi darah Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Vitamin E 200-
400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah, Asam folat 2-
5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
Kata kunci : anemia hemoliti, thalasemia, transfuse darah

Abstract
Hemolytic anemia is less than normal hemoglobin levels due to the destruction of erythrocyte cells
faster than bone marrow ability to replace them. Thalassemia is an autosomal inherited recessive
genetic disease according to Mendel's laws from parents to their children. Thalassemia involves
a state of disease of the mildest clinical gel (heterozygous form) called thalassemia minor or
thalassemia trait (carrier) to the most severe (homozygous form) called thalassemia major. Hb
blood transfusion of patients is maintained between 8 g / dl to 9.5 g / dl. Vitamin E 200-400 IU
daily as an antioxidant can extend the life of red blood cells, Folic Acid 2-5 mg / day to meet
increasing needs.
Keywords: Hemolytic anemia, Thalassemia, Blood transfusion
Pendahuluan
Anemia merupakan masalah medis yang paling sering dijumpai diseluruh dunia, disamping
sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama dinegara berkembang. Walaupun
prevalensinya sedemikian tinggi anemia (terutama anemia ringan) seringkali tidak mendapat
perhatian dan tidak didentifikasi oleh para dokter di praktek klinik.3 Anemia secara fungsional
didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya
untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Anemia bukanlah suatu
kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar. Oleh karena
itu dalam diagnosis anemia tidaklah cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat
ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. Pendekatan terhadap pasien anemia
memerlukan pemahaman tentang pathogenesis dan patofiologi anemia, serta ketetapan dalam
memilih, menganalisis serta merangkum hasil anamansis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Anamnesis

Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non-verbal mengenai riwayat penyakit si pasien.
Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya yaitu segala hal
yang diceritakan penderita.
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis
atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan teknik autoanamnesis yaitu
anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua
pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena
pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan1
Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup mengidentifikasi data dan sumber
riwayat, keluhan utama, penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, dan
riwayat pribadi dan sosial. Pasien yang baru dirawat di rumah sakit atau klinik patut dilakukan
pengkajian riwayat kesehatan komprehensif, akan tetapi dalam banyak fasilitas akan lebih tepat
bila dilakukan wawancara yang lebih terfokuskan atau berorientasi masalah yang pelaksanaannya
fleksibel.
Dalam kasus ini, dokter melakukan autoanamnesis pada perempuan berumur 23 tahun tersebut.
Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan meliputi:
(1) Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan,
dan status perkawinan;
(2) Keluhan utama yang berasal dari kata-kata pasien sendiri yang menyebabkan pasien mencari
perawatan;
(3) Penyakit saat ini meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan utama yaitu
lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala terjadi, faktor yang
meredakan atau memperburuk penyakit, dan manifestasi terkait (hal-hal lain yang menyertai
gejala);
(4) Riwayat kesehatan masa lalu seperti pemeliharaan kesehatan, mencakup imunisasi, uji
skrining dan penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa
lengkap dengan waktunya mencakut empat kategori yaitu medis, pembedahan, obstetrik, dan
psikiatrik;
(5) Riwayat keluarga yaitu diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab kematian dari
setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek, orang tua, saudara kandung,
anak, cucu
(6) Riwayat Pribadi dan Sosial seperti aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi rumah dan
orang terdekat, sumber stress jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan Pendidikan.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisis yang dijalankan adalah bertujuan untuk mengidentifikasi dan menunjang
penyakit yang dialami oleh pasien. Pemeriksaan fisis yang dijalankan harus bersifat umum dengan
memberikan perhatian penuh terhadap ciri-ciri daripada pelbagai penyakit yang dapat dikaitkan
dengan daerah di urogenital. Pada pemeriksaan fisis umum yang dijalankan, diperlihatkan
beberapa kriteria melalui pemeriksaan yang sistematis seperti:1

 Pemeriksaan Tanda Vital


Pemeriksaan tanda vital harus dijalankan untuk mengetahui kelainan pada tekanan darah,
denyut nadi, suhu kulit dan frekuensi pernafasan. Dalam penyakit ureterolithiasis, dapat
diperlihatkan bahawa pasien akan menunjukkan keadaan tampak sakit sedang kerana
obstruksi pada saluran kemih. Pasien juga kelihatan lebih senang bergerak-gerak
dibandingkan duduk diam seperti yang terlihat pada pasien yang menderita appendicitis.
Tanda-tanda vital lain seperti tekanan darah, frekuensi nadi, pernafasan dan suhu tidak
menunjukkan tanda yang bermakna pada pemeriksaan untuk mendiagnosis
ureterolithiasis.
 Pemeriksaan Abdomen Khusus
Pemeriksaan dijalankan berdasarkan anamnesis yang menunjukkan keluhan nyeri pada
abdomen kiri menuju ke arah kemaluan. Oleh itu, pemeriksaan ini dijalankan dalam
mengenalpasti kelainan pada ginjal pada daerah kiri dan kanan abdomen. Pada
pemeriksaan abdomen khusus ginjal, diperlihatkan beberapa kriteria melalui pemeriksaan
seperti:
 Observasi umum
Observasi umum memberikan indikasi yang sangat diperlukan untuk melihat derajat
keparahan situasi klinis yang dialami pasien. Kebanyakan pasien, walaupun berada dalam
keadaan tidak selasa, seringkali tetap dalam situasi yang tenang. Pasien yang sering
bergerak kesakitan dapat memberikan gambaran bahawa pasien sedang menderita nyeri
viseral seperti intestinal colic atau ureteral colic, berlainan dengan keadaan pasien yang
hanya berbaring keras dan kaku yang sering diderita nyeri parietal seperti acute
appendicitis dan generalized peritonitis.
 Inspection
Abdomen harus diinspeksikan sejelas mungkin sebelum diperiksa secara palpasi. Namun,
ureterolithiasis tidak dapat diperlihatkan kelainan.
 Auscultation
Auskultasi terhadap abdomen juga harus didahulukan sebelum palpasi dan perkusi supaya
tidak menganggu rasa nyeri yang diderita pasien. Namun, pada pemeriksaan untuk
ureterolithiasis tidak terdengar bising usus yang kurang normal.
 Percussion
Perkusi dijalankan atas beberapa sebab. Tenderness pada saat perkusi dapat diakibatkan
oleh rebound tenderness; peritoneal irritation dan nyeri parietal lain. Pada perkusi ini juga
dapat dilakukan shifting dullness untuk mengetahui kehadiran cairan bebas pada daerah
peritoneal. Pada ureterolithiasis dapat dirasakan renal angle tenderness terutamanya jika
terdapat peradangan retroperitoneal.
 Palpation
Palpasi dijalankan dengan pasien diminta menekupkan lututnya dalam keadaan berbaring
untuk mengurangkan distensi daripada otot abdomen pasien tersebut. Palpasi yang
dilakukan terdiri daripada dua, superficial yang hanya menggunakan satu tangan saja
terlebih dahulu untuk melokalisasikan nyeri superfisial, dan profundal yang menggunakan
kedua tangan untuk merasakan dengan lebih jelas samada terdapat pengerasan atau
kelainan lain yang dapat teraba.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Rutin Lengkap


Untuk melihat keadaan darah secara umum, yaitu pemeriksaan Hb, Hematokrit (Ht),
jumlah SDM, leukosit, dan trombosit. Nilai normal Hb (laki-laki >13 g/dL wanita >12g/dL),
Ht (37-42%), SDM (4-6 juta sel/uL), leukosit (4.500-11.000 sel/uL), dan trombosit (150.000-
350.000 sel/uL). Dari pemeriksaan keadaan umum darah terkadang sudah dapat menjawab
apakah seseorang menderita kelainan darah ataupun tidak. Anemia biasannya berat, dengan
kadar hemoglobin berkisar antara 3-9 g/dl.1
2. Sediaan Hapus Darah Tepi (SHDT)
Apusan darah digunakan untuk menilai ukuran/bentuk sel darah merah; gambaran dan
diferensial sel darah putih; sel abnormal; ukuran dan morfologi trombosit, dan lainnya.
Eritrosit memperlihatkan anisositosis, poikilositosis, dan mikrositer hipokromia berat. Sering
ditmukan sel target dan tear drop cell. Normoblas (eritrosit berinti) banyak ditemukan terutama
pasca splenektomi. Leukosit dan trombosit normal.1

3. Elektroforesis
Pemeriksaan ini digunakan hanya untuk kasus-kasus hemoglobinopati seperti talasemia.
Pemeriksaan ini menggunakan agar elekroforesis dan darah, dengan bahan yang ada akan
dibentuk suatu gambaran kurva yang menunjukan kadar masing-masing globin dalam suatu
SDM. Petunjuk adanya talasemia alfa adalah ditemukannya Hb Bart’s dan HbH. Pada
talasemia beta, kadar HbF bervariasi antara 10-90 %, sedangkan dalam keadaan normal
kadarnya tidak melebihi 1%.1
4. Pemeriksaan Hitung Besi Serum/Ferritin dan Transferrin.
Pemeriksaan yang menghitung jumlah besi dalam serum dan protein aktif pengangkut zat
besi dalam darah. Pada beberapa kasus anemia, bisa disebabkan oleh karena kekurangan
asupan zat besi yang sangat lama. Sehingga hal ini membuat kadar ferritin dalam plasma darah
akan menurun sedangkan transferrin akan meningkat.1

Differential Diagnosis
Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan karena berkurangnya jumlah total besi dan
cadangan besi dalam tubuh, sehingga penyediaan besi untuk proses eritropoiesis tidak adekuat.
Keadaan tersebut menyebabkan gangguan pada eritrosit dan menimbulkan gejala akibat
menurunnya fungsi eritrosit. Manifestasi klinis dari anemia defisiensi besi dapat menimbulkan 3
golongan gejala yaitu, gejala umum anemia, gejala defisiensi besi, dan gejala penyakit dasar.
Gejala umum anemia ditemukan pada anemia defisiensi besi apabila kadar Hb turun dibawah
7g/dL. Gejala umum anemia yang biasanya ditemukan adalah badan lemah, lesu, cepat lelah, mata
berkunang-kunang, telinga berdenging. Biasanya pada anemia defisiensi besi, gejala anemia tidak
terlalu mencolok karena penurunan Hb terjadi perlahan dan ada kompensasi dari tubuh. Pada
pemeriksaan fisik dapat dilihat konjungtiva pasien pucat.2
Gejala defisiensi besi yang dapat ditemukan adalah koilonychia atau kuku sendok, dimana kuku
menjadi rapuh, tampak garis-garis vertikal, dan kuku mencekung sehingga terlihat seperti sendok.
Kemudian adanya atrofi papil lidah, cheilosis atau stomatitis angularis yaitu peradangan pada
sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan, kemudian ada disfagia
karena kerusakan epitel faring, dan atrofi mukosa gaster sehingga terjadi akhloridia. Pemeriksaan
penunjang yang pertama kali dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap dan sediaan
hapus darah tepi. Pada sediaan hapus darah tepi, ditemukan gambaran sel pensil. Pada pemeriksaan
darah lengkap, harus diperiksa kadar hemoglobin dan hematokrit apakah sesuai dengan usia
pasien, karena menurut WHO apabila kadar hemoglobin dan hematokrit dibawah dar kadar normal
maka dapat dipertimbangkan sebagai tanda dari anemia. Pemeriksaan Mean Corpuscular
Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Volume (MCV) menurun, hapusan darah tepi
menunjukkan gambaran mikrositik hipokrom, tetapi pemeriksaan ini tidak terlalu spesifik pada
anemia defisiensi besi karena penurunan MCV selain terkait dengan defisiensi besi yang berat,
dapat ditemukan juga pada penyakit liver.2

Anemia Sickle Cell


Penyakit Sel Sabit adalah suatu penyakit keturunan yang ditandai dengan sel darah merah yang
berbentuk sabit, kaku, dan anemia hemolitik kronik. Pada penyakit sel sabit, sel darah merah
memiliki hemoglobulin yang bentuknya abnormal, sehingga mengurangi jumlah oksigen di dalam
sel dan menyebabkan bentuk sel menjadi seperti sabit. Sel yang berbentuk sabit akan menyumbat
pembuluh darah terkecil dalam linfa, ginjal, otak, tulang, dan organ lainnya, dan menyebabkan
berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut. Penyumbatan ini akan dirasakan sebagai rasa
nyeri. Selain itu pasien anemia sickle cell dapat ditemukan pembengkakan pada punggung tangan
dan kaki yang terasa sangat sakit yang disertai dengan demam dan peningkatan jumlah leukosit.
Dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb berkisar antara 6-9 dr/dl, sel sabit dan sel
target, gambaran normositik normokrom.3

Working Diagnosis
Anemia Hemolitik ec Thalasemia

Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik adalah kadar hemoglobin kurang dari normal akibat kerusakan sel
eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya.

Etiologi dan Klasifikasi


Pada prinsipnya anemia hemolisis dapat terjadi karena
1) defek molekular : hemoglobinopati dan enzimopati
2) abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran
3) faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi

Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi:


1. Anemia Hemolisis Herediter, yang termasuk kelompok ini :
o Defek enzim/enzimnopati
 Defek jalur Embden Meyerhof
- defisiensi piruvat kinase
- defisiensi glukosa fosfat isomerase
- defisiensi fosfogliserat kinase
 Defek jalur heksosa monofosfat
- defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G-6PD)
- defisiensi glutaion reduktase
o Hemoglobinopati
 Thalassemia
 Anemia sickle cell
 Hemoglobinopati lain
o Defek membran (membranopati) : sferositosis herediter.2
2. Anemia Hemolisis Didapat, yang termasuk kelompok ini adalah:
o Anemia hemolisis imun, misalnya : idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun,
infeksi, transfusi
o Mikroangiopati, misalnya : Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP), Sindrom Uremik
Hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), preeklampsia, eklampsia,
hipertensi maligna, katup prostetik
o Infeksi, misalnya: infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium.2
Berdasarkan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah pasien, anemia hemolisis dapat
dikelompokkan menjadi:
1) Anemia hemolisis intrakorpuskular.
Sel eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel,
sedangkan sel eritrosit kompatibel normal dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien.
2) Anemia hemolisis ekstrakorpuskular.
Sel eritrosit pasien dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, tetapi
sel eritrosit yang kompatibel normal tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien.3
Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan imunoglobulin pada kejadian hemolisis, anemia hemolisis
dikelompokkan menjadi
1. Anemia Hemolisis Imun.
Hemolisis terjadi karena keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau IgM yang spesifik
untuk antigen eritrosit pasien (disebut autoantibodi)
2. Anemia Hemolisis Non-Imun.
Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan imunoglobulin tetapi karena faktor defek molekular,
abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan yang bukan autoantibodi seperti
hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena mikroangiopati atau infeksi yang
mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti
malaria, babesiosis dan klostridium.2,4

Thalassemia
Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah
rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Akibatnya penderita thalasemia
akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur,
nafsu makan hilang, dan infeksi berulang.5

Thalasemia terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein yang dibutuhkan
untuk memproduksi hemoglobin sebagaimana mestinya. Hemoglobin merupakan protein kaya zat
besi yang berada di dalam sel darah merah dan berfungsi sangat penting untuk mengangkut
oksigen dari paru-paru ke seluruh bagian tubuh yang membutuhkannya sebagai energi. Apabila
produksi hemoglobin berkurang atau tidak ada, maka pasokan energi yang dibutuhkan untuk
menjalankan fungsi tubuh tidak dapat terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan tidak
mampu lagi menjalankan aktivitasnya secara normal.Thalasemia adalah sekelompok penyakit
keturunan yang merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat
rantai asam amino yang membentuk hemoglobin.5

Epidemiologi

Menurut Riskesdas 2007, 8 provinsi dengan prevalensi lebih tinggi dari prevalensi nasional, antara
lain Provinsi Aceh (13,4), DKI Jakara (12,3), Sumatera Selatan (5,4), Gorontalo (3,1), Kepulauan
Riau (3,0), Nusa Tenggara Barat (2,6), Maluku (1,9), dan Papua Barat (2,2). Berdasarkan data YTI
dan POPTI tahun 2014, dari hasil skrining pada masyarakat umum dari tahun 2008 2017,
didapatkan pembawa sifat sebanyak 699 orang (5,8%) dari 12.038 orang yang diperiksa;
sedangkan hasil skrining pada keluarga Thalassemia (ring 1) tahun 2009-2017 didapatkan
sebanyak 1.184 orang (28,61%) dari 4.137 orang. Sedangkan berdasarkan data RSCM, sampai
dengan bulan Oktober 2016 terdapat 9.131 pasien thalassemia yang terdaftar di seluruh Indonesia.

Pembiayaan kesehatan untuk tatalaksana thalassemia menempati posisi ke 5 diantara penyakit


tidak menular setelah penyakit jantung, kanker, ginjal, dan stroke sebesar 217 milyar rupiah di
tahun 2014 menjadi 444 milyar rupiah di tahun 2015 menjadi 485 milyar rupiah di tahun 2016 dan
menjadi 376 milyar rupiah sampai dengan bulan September 2017. Penyakit thalassemia termasuk
dalam beban biaya rawat inap tertinggi dalam Penyakit Tidak Menular. Jumlah kunjungan pasien
Thalasssemia hingga September 2017 mencapai 420.393 orang.4

Etiologi

Thalassemia bukan penyakit menular melainkan penyakit yang diturunkan secara genetik dan
resesif. Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta yang terletak
pada kromosom 11. Pada manusia kromosom selalu ditemukan berpasangan. Gen globin beta ini
yang mengatur pembentukan salah satu komponen pembentuk hemoglobin. Bila hanya sebelah
gen globin beta yang mengalami kelainan disebut pembawa sifat thalassemia beta Seorang
pembawa sifat thalassemia tampak normal, sebab masih mempunyai 1 belah gen dalam keadaan
normal. Seorang pembawa sifat thalassemia jarang memerlukan pengobatan. Jika kelainan gen
globin terjadi pada kedua kromosom maka orang tersebut penderita thalassemia beta.5,6

Patofisiologi
Thalassemia merupakan sindrom kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin
akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Pada thalassemia mutasi gen globin ini dapat
menimbulkan perubahan rantai globin α atau β, berupa perubahan kecepatan sintesis (rate of
synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, dengan akibat menurunnya atau tidak
diproduksinya rantai globin tersebut. Perubahan ini diakibatkan oleh adanya mutasi gen globin
pada clusters gen α atau β berupa bentuk delesi atau non delesi. Walaupun telah Iebih dari dua
ratus mutasi gen thalassemia yang telah diidentifikasi, tidak jarang pada analisis DNA thalassemia
belum dapat ditentukan jenis mutasi gennya. Hal inilah yang merupakan kendala terapi gen pada
thalassemia.7
Manifestasi Klinis
1. Thalasemia minor (thalasemia heterogen" umumnya hanya memiliki gejala berupa anemia
ringan sampai sedang dan mungkin bersifat asimtomatik dan sering tidak terdeteksi.
2. Thalasemia mayor, umumnya menampakkan manifestasi klinis pada usia 6 bulan, setelah
efek Hb F menghilang.
a) Tanda awal adalah awitan mendadak, anemia, demam yang tidak dapat dijelaskan,
cara makan yang buruk, penurunan BB dan pembesaran limpa.
b) Tanda lanjut adalah hipoksia kronis; kerusakan hati, limpa, jantung, pankreas,
kelenjar limphe akibat hemokromotosis, ikterus ringan atau warna kulit mengkilap,
kranial tebal dengan pipi menonjol, hidung datar, retardasi pertumbuhan dan
keterlambatan perkembangan seksual.7

Klasifikasi Thalassemia
Thalassemia dibagi menjadi 2 klasifikasi berdasarkan rantai pembentukannya.
1. Thalassemia alfa (gangguan pembentukan rantai alfa)
Disebabkan oleh adanya delesi pada gen alfa globin pada kromosin 16 (terdapat 2 gen alfa
globin tiap kromoson 16) dan nondelesi seperti gagguan mRNA pada penyambung gen
yang menyebabkan rantai menjadi lebih panjang dari kondisi normal, faktor delesi dibagi
menjadi 4 macam, yaitu.
a. Delesi pada satu rantai α (Silent carrier) gangguan pada satu rantai globin,
sedangkan tiga lokus globinyang ada masih bisa menjalankan fungsi normal
sehingga tidak terlihat gejala gejala bila ia terkena thalassemia.
b. Delesi pada dua rantai α pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2 dan
peningkatan dari HbH dan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis
yang ringan dengan eritrosit mikrositik hipokrom dan MCV (mean corpuscular
volume) 60-75fl.
c. Hemoglobin H disease pada penderita ditemukan delesi tiga loki, berbentuk
heterozigot ganda untuk thalassemia-2- α dan thalassemia-l- α (--/--α). Pada fetus
terjadi akumulasi beberapa rantai -β yang tidak ada pasangannya (unpaired β-
chains). Sedangkan pada orang dewasa akumulasi unpaired-β chains yang mudah
larut ini membentuk tetramer β4, yang disebut HbH. HbH membentuk sejumlah
kecil inklusi di dalam eritroblast, tetapi tidak berpresipitasi dalam eritrosit yang
beredar. Delesi tiga loki ini memberikan fenotip yang lebih berat. Bentuk kelainan
ini disebut HbH disease. Fenotip HbH disease beru pa thalassemia intermedia,
ditandai dengan anemia hemolitik sedang-berat, namun dengan inefektivitas
eritropoiesis yang lebih ringan.
d. Hydrops fetalis dengan Hb Bart's pada fetus ditemukan delesi 4 loki. Pada keadaan
embrional ini sama sekali tidak diproduksi rantai globin α. Akibatnya, produksi
rantai globin-γ berlebihan dan membentuk tetramer globin-γ, yang disebut Hb Barts
(γ 4). γ 4 ini memiliki afinitas oksigen yang sangat tinggi. Akibatnya, oksigen tidak
ada yang mencapai jaringan fetus, sehingga terjadi asfiksia jaringan, edema
(hydrops fetalis), gagal jantung kongestif, dan meninggal dalam uterus.5
2. Thalassemia-β
Sama dengan thalassemia-α, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-β; antara lain:
e. Thalassemia-β trait, Thalassemia-β trait mempunyai genotip berupa heterozigot
thalassemia-β, seringkali disebut juga sebagai thalassemia-β minor. Fenotip
kelainan ini secara klinis tidak memberikan gejala (asimtomatik)
f. Thalassemia-β mayor, dengan genotip homozigot atau heterozigot ganda
thalassemia-β, menunjukkan fenotip klinis berupa kelainan berat karena penderita
bergantung pada transfusi darah untuk memperpanjang usia. Pada kasus yang tidak
diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia
berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar
sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi.
Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah
yang khas.
g. Thalassemia-β intermedia, menunjukkan fenotip klinis di antara thalassemia-β
mayor dan thalassemia-β minor. Penderita thalassemia-β intermedia secara klinis
dapat berupa asimtomatik, namun kadang kadang memerlukan transfusi darah yang
umumnya tidak bertujuan untuk mempertahankan hidup. Thalassemia-β intermedia
merupakan kelompok kelainan yang heterogen dengan derajat beratnya kelainan
bervariasi mencakup:
 Homozigot dan heterozigot ganda Thalassemia-β minor, atau
 Heterozigot Thalassemia-β yang diperberat dengan faktor pemberat genetik
berupa triplikasi alfa baik dalam bentuk heterozigot maupun homozigot.6
Penatalaksanaan
Penatalaksaan Medis Thalasemia antara lain:
1. Medikamentosa
Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin
serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar
10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari
subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5-7
hari berturut setiap selesai transfusi darah dengan menggunakan pompa portable.
Lokasi umumnya di daerah abdomen, namun daerah deltoid maupun paha lateral
menjadi alternatif bagi pasien. Adapun efek samping dari pemakaian deferoxamine
jarang terjadi apabila digunakan pada dosis tepat. Toksisitas yang mungkin abisa
berupa toksisitas retina, pendengaran,gangguan tulang dan pertumbuhan, reaksi
lokal dan infeksi.Selain itu bisa juga digunakan Deferipron yang merupakan satu-
satunya kelasi besi oral yang telah disetujui pemakaiannya. Terapi standar biasanya
memakai dosis 75 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Saat ini deferidon terutama
banyak dgunakan pada pasien-pasien dengan kepatuhan rendah terhadap
deferoxamine. Kelebihan deferipron dibanding deferoksamin adalah efek
proteksinya terhadap jantung. Efek samping yang mungkin terjadi antara lain:
atropati, neutropenia/agranulositosis, gangguan pencernaan, kelainan imunologis,
defisiensi seng, dan fibrosis hati.

2. Bedah
a) Splenektomi, dengan indikasi:limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak
penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya
terjadinya ruptur. Hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi
darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan
dalam satu tahun.
b) Transplantasi sumsum tulang telah memberi harapan baru bagi penderita
thalasemia dengan lebih dari seribu penderita thalasemia mayor berhasil
tersembuhkan dengan tanpa ditemukannya akumulasi besi dan
hepatosplenomegali. Keberhasilannya lebih berarti pada anak usia dibawah 15
tahun. Seluruh anak anak yang memiliki HLA-spesifik dan cocok dengan saudara
kandungnya di anjurkan untuk melakukan transplantasi ini.
3. Suportif
Tranfusi Darah
Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan
memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi
besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.
Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap
kenaikan Hb 1 g/dl.
4. Diet Thalassemia
Diet Talasemia disiapkan oleh Departemen diit, pasien dinasehati untuk
menghindari makanan yang kaya akan zat besi, seperti daging berwarna merah,
hati, ginjal, sayur-mayur bewarna hijau, sebagian dari sarapan yang mengandung
gandum, semua bentuk roti dan alkohol.7

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita thalassemia
1. Komplikasi jantung
Kerusakan jantung akibat terlalu banyak zat besi dapat menyebabkan penurunan kekuatan
pompa jantung, gagal jantung, aritmia atau detak jantung yang tidak beraturan, dan
terkumpulnya cairan di jaringan jantung. Ada beberapa pemeriksaan rutin yang harus
dilakukan penderita thalasemia beta mayor, yaitu pemeriksaan tiap enam bulan sekali
untuk memeriksa fungsi jantung, dan setahun sekali pemeriksaan menyeluruh untuk
memeriksa konduksi aliran listrik jantung menggunakan electrocardiogram oleh dokter
spesialis jantung.Perawatan untuk meningkatkan fungsi jantung dapat dilakukan dengan
terapi khelasi yang lebih menyeluruh dan mengonsumsi obat penghambat enzim konversi
angiotensin.
2. Komplikasi pada tulang
Sumsum tulang akan berkembang dan memengaruhi tulang akibat tubuh kekuerangan sel
darah merah yang sehat. Komplikasi tulang yang dapat terjadi adalah sebagai berikut:
Nyeri persendian dan tulang, Osteoporosis, Kelainan bentuk tulang, Risiko patah tulang
meningkat jika kepadatan tulang menjadi rendah.
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
Pembesaran limpa terjadi karena limpa sulit untuk mendaur ulang sel darah yang memiliki
bentuk tidak normal dan berakibat kepada meningkatnya jumlah darah yang ada di dalam
limpa, membuat limpa tumbuh lebih besar. Transfusi darah yang bertujuan meningkatkan
sel darah yang sehat akan menjadi tidak efektif jika limpa telah membesar dan menjadi
terlalu aktif, serta mulai menghancurkan sel darah yang sehat. Splenectomy atau operasi
pengangkatan limpa merupakan satu-satunya cara untuk mengatasi masalah ini. Vaksinasi
untuk mengatasi potensi infeksi yang serius, seperti flu dan meningitis, disarankan untuk
dilakukan jika anak Anda telah melakukan operasi pengangkatan limpa, hal ini
dikarenakan limpa berperan dalam melawan infeksi. Segera temui dokter jika anak Anda
memiliki gejala infeksi, seperti nyeri otot dan demam, karena bisa berakibat fatal.
4. Komplikasi pada hati
Kerusakan hati akibat terlalu banyak zat besi dapat menyebabkan terjadinya beberapa hal,
seperti fibrosis atau pembesaran hati, sirosis hati atau penyakit degeneratif kronis di mana
sel-sel hati normal menjadi rusak, lalu digantikan oleh jaringan parut, serta hepatitis. Oleh
karena itu, penderita thalassemia dianjurkan untuk memeriksa fungsi hati tiap tiga bulan
sekali. Pencegahan infeksi hati dapat dilakukan dengan mengonsumsi obat antivirus,
sedangkan mencegah kerusakan hati yang lebih parah dapat dilakukan terapi khelasi.7

Risiko transfusi
Sebuah penelitian melaporkan bahwa reaksi transfusi yang tidak diharapkan ditemukan 6.6%
resipien, di mana sebagian besar (55%) berupa demam. Gejala lain adalah menggigil tanpa demam
sebanyak 14%, reksi alergi 20%, hepatitis serum positif 6%, reaksi hemolitik 4%, dan overload
sirkulasi 1%.
Demam
Peningkatan suhu dapat disebabkan oleh antibodi leukosit, antibodi trombosit, atau senyawa
pirogen. Untuk menghindarinya dapat dilakukan uji cocok silang antara leukosit donor dengan
serum resipien pada pasien yang mendapat transfusi leukosit. Cara lain adalah dengan memberikan
produk darah yang mengandung sedikit leukosit, leukosit yang harus dibuang pada produk ini
minimal 90% dari jumlah leukosit. Transfusi juga dapat dilakukan dengan memasang mikrofiltrasi
yang mempunyai ukuran pori 40 mm. Dengan filter berukuran tersebut jumlah leukosit dapat
berkurang sampai 60%. Pemberian prednison 50 mg atau lebih sehari atau 50 mg kortison oral
setiap 6 jam selama 48 jam sebelum transfusi atau aspirin 1g saat mulai menggigil atau 1jam
sebelum transfusi, dilaporkan dapat mencegah demam akibat transfusi.8

Reaksi Alergi
Renjatan anafilaktik terjadi 1 pada 20.000 transfusi. Reaksi alergi ringan yang menyerupai
urtikaria timbul pada 3% transfusi. Reaksi anafilaktik yang berat terjadi akibat interaksi antara lgA
pada darah donor dengan anti-lgA spesiflk pada plasma resipien.8

Reaksi Hemolitik
Reaksi ini terjadi karena destruksi sel darah merah setelah transfusi akibat darah yang
inkompatibel. Reaksi hemolitik juga dapat terjadi akibat transfusi eritrosit yang rusak akibat
paparan dekstrose 5%, injeksi air ke dalam sirkulasi, transfusi darah yang lisis, transfusi darah
dengan pemanasan berlebihan, transfusi darah beku, transfusi dengan darah yang terinfeksi,
transfusi darah dengan tekanan tinggi. Jika seseorang ditransfusi dengan darah atau janin memiliki
struktur antigen eritrosit yang berbeda dengan donor atau ibunya, maka dapat terbentuk antibodi
pada tubuh resipien darah atau janin tersebut. Reaksi antara antigen eritrosit dan antibodi plasma,
baik yang spesifik maupun nospesifik, menyebabkan antibodi merusak eritrosit. Destruksi eritrosit
yang cepat akan melepaskan hemoglobin bebas ke dalam plasma sehingga menyebabkan
kerusakan ginjal, toksemia, dan kematian. Reaksi ini akan lebih mudah terjadi pada populasi yang
mempunyai risiko seperti penyakit anemia sel bulan sabit (sickle cell disease).8
Penularan Penyakit
Selain masalah reaksi antigen-antibodi, maka transfusi yang aman juga harus memperhatikan
kemungkinan penularan penyakit yang dapat menular melalui darah, seperti HIV, hepatitis B,
hepatitis C, dan virus lainnya. Bakteri juga dapat mengkontaminasi eritrosit dan trombosit
sehingga dapat menyebabkan infeksi dan terjadinya sepsis setelah transfusi. Kebijaksanaan untuk
menyaring orang dengan perilaku risiko tinggi HIV untuk tidak mendonorkan darahnya serta
kemudian dilakukannya tes penyaring untuk semua sampel darah donor, diharapkan dapat
menurunkan risiko terjadinya penularan HIV melalui transfusi darah.8

Indikasi Transfusi
Oleh karena transfusi mempunyai risiko yang cukup besar, maka pertimbangan risiko dan manfaat
benar-benar harus dilakukan dengan cermat sebelum memutuskan pemberian transfusi. Secara
umum, dari beberapa panduan yang telah dipublikasikan, tidak direkomendasikan untuk
melakukan transfusi profilaksis dan ambang batas untuk melakukan transfusi adalah kadar
hemoglobin di bawah 7,0 atau 8,0g/dl, kecuali untuk pasien dengan penyakit kritis. Kadar
hemoglobin 8,0 g/dl adalah ambang batas transfusi untuk pasien yang dioperasi yang tidak
memiliki faktor risiko iskemia, sementara untuk pasien dengan risiko iskemia, ambang batasnya
dapat dinaikkan sampai 10,0 g/dl.8

Kesimpulan

Thalasemia adalah sekelompok penyakit keturunan yang merupakan akibat dari


ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat rantai asam amino yang membentuk
hemoglobin. Thalassemia dibagi menjadi thalassemia α dan β. Tatalaksana yang diberikan dapat
berupa pemberian obat, pembedahan, transfusi darah dan juga diet.
Daftar Pustaka

1. Mansjoer A, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta kedokteran. Edisi ke 3. Jlid 2.


Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. Hal.497-9.
2. Hoffbran AV. Kapita selekta hematologi. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2009. Hal. 230-4.
3. Sadikin, Mohamad. Anemia. Dalam: Rusmiyati, editor. Biokimia Darah edisi I. Jakarta: Widya
Medika; 2010. Hal.30-8.
4. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.edisi 8.
Jakarta: EGC;2011. Hal. 166-290.
5. Harmening DM. Clinical hematology and fundamentals of hemostasis. Edisi 5. Philadelphia:FA
Davis Company;2009. Hal. 265-6
6. Goldman L, Schafer AI. Goldman’s cecil medicine. Edisi 24. USA: Elsevier;2012. Hal. 274.
7. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-
5.Jilid 2.Jakarta: Internal Publishing;2009. Hal. 1152-64.
8. Fauci AS, et al. Harrison’s principles of internal medicine.Edisi 18. USA: McGraw-Hill
Companies; 2011. Hal. 872-86.