PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los

del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud

Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Mayo del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS

ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo

del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 000000000000001091220330

Placa Vehicular : PL16617
Fecha del Accidente : 06ENE2019
Víctima : GONZALES CARRASCO, IVONNE
ALEJANDRA

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente GONZALES CARRASCO, IVONNE ALEJANDRA,
quien recibió Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001-
TOTAL S/.
Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien
corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a usted.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT CH.LNS.OFAD.UE.

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : GONZALES CARRASCO, IVONNE ALEJANDRA

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
LATIPAZO DE CERVICAL
POLIZA : 000000000000001091220330
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL16617
FECHA SINIESTRO : 06ENE2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

03 10104 CONSULTA MEDICA DE EMERGENCIA 43.20 129.60
02 10105 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 42.80 85.60
(TRAUMATOLOGIA Y NEUROCIRUGIA)
01 80113 RX. HUMERO DERECHO 42.80
01 80117 RX. ANTEBRAZO DERECHO 41.50
01 80148 RX. RODILLA DERECHA 41.50
01 80613 TEM ENCEFALO 621.30
01 80624 TM COLUMNA CERVICAL 704.80
TOTAL 1,667.10

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Mayo del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS

ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo

del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 000005667216000000000001

Placa Vehicular : AYH401
Fecha del Accidente : 05MAY2019
Víctima : LIÑAN CASTELLARES, BRYAN
ARTURO

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente LIÑAN CASTELLARES, BRYAN ARTURO, quien
recibió Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- 1,153.20
TOTAL S/. 1,153.20
Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien
corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a usted.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT CH.LNS.OFAD.UE.

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : LIÑAN CASTELLARES, BRYAN ARTURO

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
CONTUSION CRANEAL
D/C. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
POLIZA : 000005667216000000000001
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : AYH401
FECHA SINIESTRO : 05MAY2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

07 10105 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA (CIR. 42.80 299.60
GENERAL Y NEUROCIRUGIA)
01 80951 ECOGRAFIA ABDOMINAL 55.30
01 80613 TEM ENCEFALO 621.30
01 80003 RX. CRANEO 50.10
01 80052 RX. COLUMNA CERVICAL 68.30
01 80045 RX. PARRILLA COSTAL 58.60
TOTAL 1,153.20

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Mayo del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS

ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo

del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 000000000000001092000270

Placa Vehicular : PL19769
Fecha del Accidente : 18ENE2019
Víctima : HILARIO ALVARADO, JONATHAN

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente HILARIO ALVARADO, JONATHAN, quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- 171.20
TOTAL S/. 171.20
Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien
corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a usted.

MHGG
Jga.
Fls.( )

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT CH.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : HILARIO ALVARADO, JONATHAN

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
POLIZA : 000000000000001092000270
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL19769
FECHA SINIESTRO : 18ENE2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

01 10105 CONSULTA MEDICA DE TRAUMATOLOGIA 42.80
01 80123 RX. MANO DERECHA 41.50
01 80115 RX. CODO IZQUIERDO 40.30
01 80154 RX. PIERNA IZQUIERDA 46.60
TOTAL 171.20

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Abril del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS

ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo

del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 0000000000001092004364

Placa Vehicular : PL17353
Fecha del Accidente : 28MAR2019
Víctima : SALVADOR MEDINA, LUIS

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente SALVADOR MEDINA, LUIS, quien recibió Tratamiento
Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- 2,570.10
TOTAL S/. 2,570.10
Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien
corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a usted.

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT CH.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : SALVADOR MEDINA, LUIS

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
TEC LEVE
CONTUSION HOMBRO, BRAZO, Y ANTEBRAZO
IZQUIERDO.
CONTUSION MUSLO, PIERNA Y TOBILLO
IZQUIERDO.
CONTUSION ABDOMINAL
POLIZA : 0000000000001092004364
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL17353
FECHA SINIESTRO : 28MAR2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

01 80624 TM COLUMNA CERVICAL 704.80
01 80613 TM ENCEFALO 621.30
06 10104 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA (EM 43.20 259.20
08 10105 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 42.80 342.40
( NEUROCIRUGIA, CIR. GENERAL Y
TRAUMATOLOGIA)
01 90080 EXAMEN DE ORINA 12.30
02 90318 HEMOGRAMA COMPLETO 49.30 98.60
02 90072 GLUCOSA 10.50 21.00
01 90090 UREA 10.50
01 90066 CREATININA 11.80
01 90296 TIEMPO DE COAGULACION 11.50
01 90300 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA 41.80
01 80111 RX. HOMBRO 45.60
01 80156 RX. TOBILLO 39.50
03 10404 DIAS DE EMERGENCIA 116.60 349.80
TOTAL 2,570.10

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Marzo del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS

ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo

del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 0000000000001092000270

Placa Vehicular : PL19769
Fecha del Accidente : 18ENE2019
Víctima : HILARIO ALVARADO, JONATHAN

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente HILARIO ALVARADO, JONATHAN, quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001-
TOTAL S/.

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a usted.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT CH.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : HILARIO ALVARADO, JONATHAN

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
POLIZA : 0000000000001092000270
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL19769
FECHA SINIESTRO : 18ENE2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

01 10105 CONSULTA MEDICA ESPECIALZADA 42.80
TRAUMATOLOGIA
01 80123 RX. MANO DERECHA 41.50
01 80115 RX. CODO IZQUIERDA 40.30
01 80154 RX. PIERNA IZQUIERDA 46.60
TOTAL 171.20

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Marzo del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS

ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo

del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 000000000000001091220330

Placa Vehicular : PL16617
Fecha del Accidente : 06ENE2019
Víctima : GONZALES CARRASCO, IVONNE

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor de la paciente GONZALES CARRASCO, IVONNE, quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001-

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

TOTAL S/.
Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien
corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a usted.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT CH.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : GONZALES CARRASCO, IVONNE

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
- LATIPAZO DE CERVICAL
POLIZA : 000000000000001091220330
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL16617
FECHA SINIESTRO : 06ENE2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

03 10104 CONSULTA MEDICA EMERGENCIA 43.20 129.60
02 10105 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA DE 42.80 85.60
TRAUMATOLOGIA Y NEUROCIRUGIA
01 80113 RX. HUMERO DERECHO 42.80
01 80117 RX. ANTEBRAZO DERECHA 41.50
01 80148 RX. RODILLA DERECHA 41.50
01 80613 TEM ENCEFALO 621.30
01 80624 TM COLUMNA CERVICAL 704.80
TOTAL 1,667.10

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Febrero del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS

ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo

del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 00000000000001093877949

Placa Vehicular : CL22862
Fecha del Accidente : 23OCT2018
Víctima : CRUZ MORI, JORGE WILFREDO

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente CRUZ MORI, JORGE WILFREDO, quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

E001- 7,421.20
TOTAL S/. 7,421.20
Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien
corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a usted.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT CH.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : CRUZ MORI, JORGE WILFREDO

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
- FX. DE FEMUR
- FX. CADERA
- FX. DE MITOCARDIO
- LUXADO DE CADERA
POLIZA : 00000000000001093877949
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : CL22862
FECHA SINIESTRO : 23OCT2018

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

22 10105 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 42.80 941.60
(CIR. GENERAL, NEUROCIRUGIA, CIR.
PLASTICA, TRAUMATOLOGIA,
ANESTESIOLOGIA)
01 50156 ELECTROCARDIOGRAMA 54.50
01 90206 FACTOR RH 34.00
01 90072 GLUCOSA 10.50
01 90090 UREA 10.50
01 90066 CREATININA 11.80
01 90318 HEMOGRAMA COMPLETO 49.30
01 71501 ANESTESIA GENERAL 1,418.80

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

01 80951 ECOGRAFIA ABDOMINAL 55.30

01 71188 REDUCCION INCRUENTA CADERA IZQ. 1,778.60
01 80003 RX. CRANEO 50.10
01 80050 RX. COLUMNA CERVICAL 47.80
01 80102 RX. TORAX 55.60
01 80063 RX. ABDOMEN 59.00
01 80119 RX. MUÑECA DERECHA 40.30
01 80141 RX. CADERA IZQUIERDA 51.10
15 10404 DIAS HOSPITALIZADO 85.80 1,287.00
01 10604 TRASLADO AMBULANCIA ICA-LIMA 139.30
01 80613 TEM CRANEO 621.30
01 80624 TEM COLUMNA CERVICAL 704.80
TOTAL 7,421.20

Jesús María, de Febrero del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS
ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo
del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 5375527-1

Placa Vehicular : PL16617
Fecha del Accidente : 06ENE2019
Víctima : GONZALES CARRASCO, IVONNE
ALEJANDRA

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente GONZALES CARRASCO, IVONNE ALEJANDRA,
quien recibió Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

FACTURAS MONTO

E001- S/.
TOTAL S/.

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a Ud.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT HN.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : GONZALES CARRASCO, IVONNE

ALEJANDRA
DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
ESGUINCE DE MUÑECA IZQUIERDA
POLIZA : 5375527-1
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL16617
FECHA SINIESTRO : 06ENE2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

03 10104 CONSULTA MEDICA EMERGENCIA 43.20 129.60
02 10105 CONSULTA MEDICA ESPECIAL. 42.80 85.60
(TRAUMATOLOGIA Y NEUROCIRUGIA)
01 80113 RX. HUMERO DERECHO 42.80
01 80117 RX. ANTEBRAZO DERECHO 41.50
01 80148 RX. RODILLA DERECHA 41.50
01 80613 TEM ENCEFALO 621.30
01 80624 TM COLUMNA CERVICAL 704.80
TOTAL 1,667.10

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Febrero del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS
ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo
del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 000000000000001092000270

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Placa Vehicular : PL19769

Fecha del Accidente : 18ENE2019
Víctima : HILARIO ALVARADO, JONATHAN

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente HILARIO ALVARADO, JONATHAN, quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- S/.
TOTAL S/.

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a Ud.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT HN.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : HILARIO ALVARADO, JONATHAN

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T

POLIZA : 000000000000001092000270
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL19769
FECHA SINIESTRO : 18ENE2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

01 10105 CONSULTA MEDICA TRAUMATOLOGIA 42.80
01 80123 RX. MANO DERECHA 41.50

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

01 80115 RX. CODO IZQUIERDO 40.30

01 80154 RX. PIERNA IZQUIERDA 46.60
TOTAL 171.20

Jesús María, de Febrero del 2019

OFICIO Nº -2019-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS
ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo
del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 01-10291284-18

Placa Vehicular : W1U960

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Fecha del Accidente : 05FEB2019

Víctima : HUAMAN DE VIDAL, ANTONIETA

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente HUAMAN DE VIDAL, ANTONIETA , quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- S/.
TOTAL S/.

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a Ud.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT HN.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : HUAMAN DE VIDAL, ANTONIETA

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
CONTUSION CRANEAL
POLIZA : 01-10291284-18
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : W1U960
FECHA SINIESTRO : 05FEB2019

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

01 10104 CONSULTA MEDICA EMERGENCIA 43.20
01 80003 RX. CRANEO 50.10
TOTAL 93.30

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, de Diciembre del 2018

OFICIO Nº -2018-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS
ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo
del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 000000000000001091604619

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Placa Vehicular : PL18959

Fecha del Accidente : 14NOV2018
Víctima : OBREGON ALARCON, ARMANDO

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente OBREGON ALARCON, ARMANDO, quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- S/.
TOTAL S/.

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a Ud.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT HN.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : OBREGON ALARCON, ARMANDO

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
HERIDA CONTUSO CORTANTE EN PIERNA
DERECHA
POLIZA : 000000000000001091604619
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL18959
FECHA SINIESTRO : 14NOV2018

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

02 10105 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 42.80 85.60

( CIRUGIA Y TRAUMATOLOGIA)
01 80154 RX. PIERNA DERECHA 46.60
TOTAL 132.20

Jesús María, de Diciembre del 2018

OFICIO Nº -2018-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS
ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo
del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 0000000000000001091432656

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Placa Vehicular : PL16843

Fecha del Accidente : 24OCT2018
Víctima : CHAMBI QUISPE, LIZ ESTEFANY

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto al

presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente CHAMBI QUISPE, LIZ ESTEFANY, quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- S/. 92.00

TOTAL S/. 92.00

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a Ud.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT HN.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : CHAMBI QUISPE, LIZ ESTEFANY

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
CONTUSION EN PIE IZQUIERDO
POLIZA : 0000000000000001091432656
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL16843
FECHA SINIESTRO : 24OCT2018

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

01 10104 CONSULTA MEDICA EMERGENCIA 43.20
01 80158 RX. PIE IZQUIERDO 48.80
TOTAL 92.00

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Jesús María, 13 de Diciembre del 2018

OFICIO Nº -2018-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS
ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo
del paciente que se indica.

REF. : Póliza : 01091431668A

Placa Vehicular : PL17021
Fecha del Accidente : 09NOV2018

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

Víctima : RUIZ ACOSTA, Miller

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto

al presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente RUIZ ACOSTA, Miller , quien recibió Tratamiento
Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- S/. 3,135.60

TOTAL S/. 3,135.60

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a Ud.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT HN.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : RUIZ ACOSTA, Miller

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
TEC
OTORRAGIA (D) - TAC. ENCEFALO
FX. COLUMNA CERVICAL F/L
POLIZA : 01091431668A
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL17021
FECHA SINIESTRO : 09NOV2018

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

07 10404 DIAS HOSPITALIZADOS 85.80 600.60
01 10406 DIA EN EMERGENCIA 71.30

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

01 10651 AMBULANCIA 107.80 107.80

03 10104 CONSULTORIO MEDICO EMERGENCIA 43.20 129.60
12 10105 CONSULTORIO MEDICO NEUROCIR., 42.80 513.60
OTORRINOLARING. Y CIR. GRAL.)
01 90318 HEMOGRAMNA COMPLETO 49.30
01 90296 COAGULACION 11.50
01 90256 SANGRIA 14.00
01 90302 TROMBINA 63.00
01 90299 PROTOMBINA 42.60
01 90090 UREA 10.50
01 90072 GLUCOSA 10.50
01 90066 CREATININA 11.80
01 90002 ELECTROLITOS 47.60
01 80951 ECOGRAFIA ABDOMINAL 55.30
01 80102 RX. TORAX 55.60
01 80141 RX. CADERA DERECHA 51.10
02 80613 TAC. CRANEO S/C. 621.30 1,242.60
01 80081 RX. PELVIS OSEA 47.30
TOTAL 3,135.60

Jesús María, de Noviembre del 2018

OFICIO Nº -2018-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS
ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo
del paciente que se indica.

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

REF. : Póliza : 01-09160461-9

Placa Vehicular : PL18959
Fecha del Accidente : 14NOV2018
Víctima : OBREGON ALARCON, Armando

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto

al presente la Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con el
Médico Auditor del paciente OBREGON ALARCON, Armando , quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- S/.
TOTAL S/.

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a Ud.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT HN.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : OBREGON ALARCON, Armando

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
POLIZA : 01-09160461-9
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL18959
FECHA SINIESTRO : 14NOV2018

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

02 10105 CONSULTORIO MEDICO ESPECIAL. 42.80 85.60
(CIRUGIA Y TRAUMATOLOGIA)

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

01 80154 RX. PIERNA DERECHA 46.60

TOTAL 132.20

Jesús María, de Noviembre del 2018

OFICIO Nº -2018-DIRSAN-PNP/HN.”LNS”PNP-OFAD-UE.SOAT.

SEÑOR : JEFE DE SINIESTROS SOAT

RIMAC SEGUROS
ASUNTO : Remite Factura, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo
del paciente que se indica.

[Escriba aquí]
 PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

REF. : Póliza : 01-09143265-6A

Placa Vehicular : PL16843
Fecha del Accidente : 24OCT2018
Víctima : CHAMBI QUISPE, Liz Estefany

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de remitir adjunto

al presente las Facturas, Expediente Médico y Cuadro Demostrativo conciliado con
el Médico Auditor de la paciente CHAMBI QUISPE, Liz Estefany , quien recibió
Tratamiento Médico Hospitalario en nuestro Nosocomio.

FACTURAS MONTO

E001- S/.
TOTAL S/.

Sobre el particular, se solicita se sirva disponer a quien

corresponda, se proceda a la liquidación del siniestro SOAT, emitiendo el cheque a
nombre de la UNIDAD EJECUTORA 020 SANIDAD DE LA PNP.

Dios guarde a Ud.

MHGG
Jga.
Fls.( )

______________________________________
CIP. Nº 00267781
Manuel Hugo GUZMAN GUTIERREZ
CMDTE. S PNP
SOAT HN.LNS.OFAD.UE.

CUADRO DEMOSTRATIVO DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS SOAT

PACIENTE : CHAMBI QUISPE, Liz Estefany

DIAGNOSTICO : POLICONTUSO X A/T
POLIZA : 01-09143265-6A
COMPAÑÍA : RIMAC SEGUROS
PLACA VEHICULAR : PL16843
FECHA SINIESTRO : 24OCT2018

CANT COD. DESCRIPCION UNIT. TOTAL

01 10104 CONSULTA MEDICA EMERGENCIA 43.20
01 80158 RX. PIE IZQUIERDO 48.80

[Escriba aquí]
PERÚ Ministerio Policía Dirección Dirección de Administración de los
del Interior Nacional del Perú Servicios de Salud
Ejecutiva de Sanidad

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

TOTAL 92.00

[Escriba aquí]