Manejo Del Paciente Politraumatizado

20-05-2019
Manejo del paciente politraumatizado
Escuela de Enfermería
Universidad Santo Tomás
Santiago Chile
Mayo/2019 Paula Salinas Lainez
Universidad Santo Tomás Santiago
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20-05-2019
Las Urgencias: Nace con la Historia de la

Humanidad.
Historia Bíblica de Caín y Abel: 1° manifestación de violencia.
Las Guerras han sido las impulsoras de los avances.
Época Napoleónica: Aparece la idea de Ambulancia, trasladando heridos desde la batalla a Centros
Especiales
Siglo XVII con el conocimiento de las ciencia.

Antecedentes
Directa o
Los accidentes de indirectamente los
tráfico son los traumatismos
El trauma grave es
principales tienen además alto
la sexta causa de
responsables en impacto financiero,
muerte y la quinta
los países de por los gastos que
de discapacidad en
ingresos medios- generan en
el mundo
bajos, que son los atención médica y
más poblados. en días de trabajo
perdidos.
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Antecedentes
37,2% de En chile es 13,1%

Cada hora muertes en la cuarta hombres;
3,8%
muere un el mundo causa de 39-40%
mujeres
chileno corresponde muerte: entre 10-49
a trauma 8,9% años

politraumatizado
Primer peack: muerte instantánea o "in situ" (40%) , muerte

Mortalidad del
inmediata o en los minutos siguientes al accidente. Por lesiones

graves de órganos vitales, hemorragias masivas y/u obstrucción vía
aerea.
Segundo Peack: Muerte precoz: 50% de los fallecimientos se produce en las 3

primeras horas y el 75% en las primeras 24 horas. Causas potencialmente tratables:
obstrucción de la vía aérea, hipovolemia, hemorragias intracraneales, etc. A este
periodo se le conoce como "Hora de oro"
Tercer Peack: 10% mortalidad, muerte tardía, días

o semanas. Por complicaciones evolutivas de las
lesiones iniciales. Sepsis o fallo multiorgánico
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ACCIDENTE : Hecho o situación NO CASUAL que provoca

daño a las personas y/o cosas.
TRAUMA : Es toda lesión o injuria producida por una violencia

externa ya sea accidental o intencional.
¿QUE ENTENDEMOS
POR POLITRAUMA?
PACIENTE POLITRAUMATIZADO: Es todo aquel paciente que

presenta lesiones de origen traumático que afectan al menos
dos sistemas y, al menos una de ellas puede comprometer de
forma más o menos inmediata la vida del mismo.
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Definición de
Politrauma, Guía
MINSAL, 2007
Objetivos de la actuación en el politrauma
Reanimar y Determinar si
Evaluar el estabilizar: los recursos Realizar las
estado del Resolución de son intervenciones Asegurar una
paciente con problemas suficientes: adecuadas: atención
precisión y según Resolución Traslado o óptima
rapidez prioridad adecuada referencia
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Evaluación rápida de las lesiones

Establecer el tratamiento que salve la vida
del paciente
Preparación Revisión Secundaria

Triage Auxiliares segunda parte
Reevaluación y
Revisión Primaria
monitoreo contínuo
Reanimación Cuidados definitivos
Procedimientos en
proceso anterior
ATLS (Programa Vital de Apoyo Vital en

Revisión primaria y secundaria debe Trauma guía la evaluación y la reanimación
realizarse en forma repetida y del sujeto lesionado. Se requiere de criterio
frecuente para detectar deterioro en para determinar que procedimiento se debe
el estado del paciente e iniciar utilizar, pues cada individuo es particular.
tratamientos necesarios al detectar
cambios desfavorables Universidad Santo Tomás Santiago
Manejo inicial y evaluación

• TRIAGE:
 Método de selección y
clasificación de las
necesidades terapéuticas
y recursos disponibles
 Prehospitalario e
intrahospitalario
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TRIAGE
Enfasis en lesiones que

provocan muerte en cierto
rango de tiempo descrito
Evaluación Primaria
10 segundos!!
Exposición/ control
Mantenimiento de la Desvestir
Respiración y Circulación con control
vía aérea y control de Déficit neurológico completamente al
ventilación de hemorragias
la columna cervical paciente, pero
previniendo hipotermia
A B C D E
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Vía Aérea con control de

columna cervical Criterios de manejo avanzado
inmediato:
-Obstrucción aguda
• Permeable? -Apnea
• Inspección -Hipoxemia o falla ventilatoria
-PCR
• Maniobras con protección de columna cervical -Shock profundo
-Riesgo de aspiración
• Elevación del mentón y levantamiento de la
mandibula (Arriba y adelante)
• Evaluaciones repetidas
• Glasgow<8: Intubación Riesgo de obstrucción
inminente:
• Inmovilización cervical - Hematomas expansivos
del cuello
- -Quemaduras circulares
del cuello
- -Quemaduras de VA
- -Glasgow<8
- Quemaduras faciales
- Status convulsivo
fotos
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A. vía aérea permeable con control de

columna cervical

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8
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1
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Ventilación.
• Sellar mascarilla con C y la E

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0
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Manejo de la vía aérea
Objetivos (3P):
Permeabilizar Proteger la Proveer una

y mantener la vía aérea oxigenación y
vía aérea ventilación
adecuada
Tener siempre presente
D
O
P
E
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Nivel de conciencia.
Pulsos Centrales.
Llene capilar.
Temperatura de la piel.
Color.
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Déficit Neurológico.
Evaluar el estado de las pupilas:

•Tamaño y simetría
•Velocidad de la respuesta
A :Alerta. fotomotora
V : Responde a estímulos •PIRRL : Pupilas-Iguales-
verbales Redondas-Reactivas a la Luz.
D: Responde a estímulos
dolorosos.
I : Inconsciente, no
responde.
Evaluación Neurológica
Con • Signos de focalización
• Asimetría derecha/izquierda
evaluación • Déficit medulares: Paraplejia/
motora cuadriplejia
• Sgs. De fractura de base de cráneo

Con • Ojos de mapache
•
inspección •
Signo de battle
Salida de LCR oto y rinorraquia
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Exposición y examen
•No debemos sobreexponerlo ni enfriarlo.

•Es necesario retirar toda la ropa gruesa o
constrictiva que pueda enmascarar una lesión o
un sitio de sangrado.
•Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y
abrigarse tan pronto como sea posible.
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Auxiliares de la Evaluación
primaria y reanimación
Monitoreo cardiaco
• Lesión cardiaca por trauma cerrado

• Hipotermia: Bradicardia, extrasístoles y conducción aberrante
Monitoreo
• FR-GSA-FC-P/A-T° y diuresis horaria
Sonda Urinaria
• Diuresis horaria, volemia y perfusión renal.

• Contraindicada: Sangre en meato urinario, equimosis perineal, Sangres en
escroto, próstata elevada o no palpable en TR., Fx pelvis.
SNG
• Reducir la distensión gástrica, evitar broncoaspiración.

• SOG en sospecha de Fx etmoidal
Auxiliares evaluación
primaria
Radiografías
• Rx Tórax AP, RX Pelvis AP, Radiografía lateral de columna cervical ??,

Resto en evaluación secundaria
OTROS
• TAC de cráneo o columna cervical, FAST, Lavado peritoneal diagnóstico
Comenzar la revisión secundaria una vez terminada la

primaria (ABCDE), se han establecido medidas de
reanimación y el paciente demuestra normalización de
sus funciones vitales.
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Evaluación
Secundaria
Historia
Clínica
Exámen
Evaluación
Físico
Secundaria
Completo
Lectura de
exámenes
auxiliares
AMPLE: Alergias-Medicamentos-Patología previa (embarazo)- últimos

Alimentos- Ambientes y eventos
Universidad relacionados
Santo Tomás Santiago al trauma
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Aspecto a Evaluar
*Nivel de
Consciencia
*Pupilas
*Cabeza
*Maxilofacial
*Cuello
*Tórax Exámenes y/o
*Abdómen/flancos Establecer/ procedimientos
*Pelvis Identificar Hallazgos Para confirmar
*Médula Espinal DG
*Columna
Vertebral
*Extremidades
*
Auxiliares de la
Evaluación Secundaria
• Radiografías adicionales
• TAC
• Urografía con medio de contraste
• Angiografía
• Ultrasonografía transesofágico
• Broncoscopía
• Endoscopía alta
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Reevaluación y monitoreo
contínuo
Reevaluación
• CONSTANTE!, buscar nuevos signos y problemas…. Alto

índice de sospecha
Monitoreo
• Diuresis:
• Adulto:0,5cc/kg/hr
• Niños: 1cc/kg/hr.
ANALGESIA INTENSA
Cuidados definitivos
• Se decidirá si el paciente será trasladado a una unidad
de Intensivo Medico-Quirúrgica u otro.
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Atención de enfermería en UCI
1.Reevaluación del ABCDE del trauma

2.Valoración y Anamnesis.
3.Exámen físico.
4.Monitorización.
5.Manejo del dolor y sedación.
6.Estudios diagnósticos.
7.Manejo médico y quirúrgico
8.Otros aspectos.
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Tipos de Shock
Hipovolémico:
Pérdida de líquido intravascular
Cardiogénico:
Alteración del corazón como bomba
Distributivo:
Disfunción de las resistencias vasculares
Neurogenico Anafiláctico
Séptico -SRIS
Monitorización
• Estable: VVP (2).

• Inestable:
• TOT
• CVC 3L o CPC de 2L
• Sonda Foley.
• Sonda naso u orogástrica.
• Línea arterial.
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Neuromonitoreo
• Monitoreo de PIC (menor a 15 mm hg)
Catéter de fibra óptica
Captor subdural
Drenaje ventricular externo
• Monitoreo de metabolismo cerebral:
SYO2
• Monitoreo de la presión cerebral de 02:
LICOX
• Presión de perfusión cerebral:
PPC = PAM –PIC > 65 mmHg
Monitoreo Hemodinámico
• Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico

cualquier deterioro en la función medida.
• Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en
una condición determinada.
• Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la
evolución, ayuda a establecer pronóstico.
• Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas
implementadas.
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PARAMETROS HEMODINÁMICOS EN LOS

DIVERSOS TIPOS DE SHOCK
HIPOVOLÉMIC CARDIOGÉNIC SÉPTICO FASE TARDÍA
O O
FC
PA N N N
PVC
GC
RVS
VO2
Manejo médico general UCI
1.Tratamiento para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma:
Rabdomiolisis, infección, IRA, TVP, TEP, FOM, Coagulopatías, SDRA, Embolia grasa y
complicaciones asociadas a la VM.
2.Deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía enteral, Si no se puede utilizar la vía
enteral, idealmente se debe iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso
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3. En caso de contraindicación para el uso de heparina o HBPM, se recomienda utilizar profilaxis

mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada.
4. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según indicaciones de normas Ministeriales sobre la
materia
5. Realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesión.
Manejo quirúrgico
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0
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Síndrome de compartimiento abdominal

• Se define como el aumento persistente de la PIA, asociado y a alteraciones
cardiovasculares, en la oxigenación y ventilación, alteraciones de la función
renal, de la perfusión esplenica y de la presión intra craneana mayor.
CLASIFICACIÓN DE
PIA
Grado PIA (mmHg)*

•I 10-15
•II 16-25
•III 26-35
•IV >36
Ecografía FAST(Focused Abdominal

Sonography for trauma)
• Ecografía enfocada a la detección de líquido libre abdominal = Sangrado
intrabdominal.
• Método de elección para descartar taponamiento cardiaco y hemotórax.
• Busca sangre en 4 puntos:
1.Hipocondrio Dº = visualización espacio hepatorrenal y cavidad Pleural.
2.Subxifoidea: corazón y pericardio.
3.Hipocondrio izq: espacio periesplénico y renal. Cavidad pleural.
4.Pelvis: espacio retrovesical o retrourinario.
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• En caso de fracturas de pelvis o huesos largos, evaluar necesidad de

tratamiento quirúrgico con reducción de la Fx y uso de fijadores externos u
otro método de osteosíntesis.
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Ojo con la Embolía grasa

• Embolismo graso: Presencia de émbolos de grasa en la circulación venosa
con o sin secuelas clínicas
• Síndrome de embolismo graso: Es el síndrome clínico resultante de

lesiones
• Epidemiología: 90% en traumatismo -Mortalidad 40 a 50%-Edad 16 a 40

años.-Género Masculino.
• Pulmonar:
Obstrucción
Microatelectasias
Hemorragia intersticial parenquimatosa.
• Cerebral:
Obstrucción de la microcirculación
Hipoxia
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Manifestaciones clínicas
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS:
•Aprox. 60% de casos.
•Signo cardinal HIPOXEMIA
•Duración 12 a 72 hrs.
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS.
•Aprox. 80% de los pacientes
•Secundario a la hipoxemia
•Cefalea, desorientación , somnolencia
estupor, agitación, hemiparesias,
hemiplejía, crisis convulsivas y coma.
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
Aprox. 33% de los pacientes.
Lesiones Petequiales: Línea axilar anterior, tórax anterior, base de cuello y
subconjuntival
Tratamiento
• Fijación inmediata, muy importante materiales que se utilicen
• Ventilación mecánica
• Volemización adecuada
• Corticoides????
• Aspirina, dextran, heparina
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Elementos de un equipo de UCI eficaz

• El equipo de UCI debe estar compuesto por un coordinador y
miembros del equipo, para que la dinámica de equipo funcione
correctamente deben respetarse 8 principios básicos.
Principios básicos de la dinámica de

resucitación en UCI
• Circuito cerrado de comunicación.
• Mensajes Claros.
• Funciones y responsabilidades claras.
• Conocer las propias limitaciones.
• Compartir las propias limitaciones.
• Intervención constructiva.
• Reevaluación y resumen.
• Respeto mutuo.
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Conclusiones
• El mecanismo del accidente nos orienta en el manejo del paciente PLT
• Es muy importante el ABCDE del trauma
• No dudar en realizar tratamiento quirúrgico si es necesario
• El paciente PLT genera una alta atención por parte de los profesionales de la
salud especialmente en las primeras 24 hrs, recordar la hora de ORO
• La atención del paciente PLT tiene un alto costo económico, social y
sicológico.
DUDAS???
31

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37,2% de En chile es 13,1%

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inmediata o en los minutos siguientes al accidente. Por lesiones

Segundo Peack: Muerte precoz: 50% de los fallecimientos se produce en las 3

Tercer Peack: 10% mortalidad, muerte tardía, días

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ACCIDENTE : Hecho o situación NO CASUAL que provoca

TRAUMA : Es toda lesión o injuria producida por una violencia

PACIENTE POLITRAUMATIZADO: Es todo aquel paciente que

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Objetivos de la actuación en el politrauma

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Evaluación rápida de las lesiones

Preparación Revisión Secundaria

Reanimación Cuidados definitivos

ATLS (Programa Vital de Apoyo Vital en

Manejo inicial y evaluación

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Enfasis en lesiones que

Vía Aérea con control de

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A. vía aérea permeable con control de

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• Sellar mascarilla con C y la E

Manejo de la vía aérea

Permeabilizar Proteger la Proveer una

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Evaluar el estado de las pupilas:

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• Sgs. De fractura de base de cráneo

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•No debemos sobreexponerlo ni enfriarlo.

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• Diuresis horaria, volemia y perfusión renal.

• Reducir la distensión gástrica, evitar broncoaspiración.

• Rx Tórax AP, RX Pelvis AP, Radiografía lateral de columna cervical ??,

• TAC de cráneo o columna cervical, FAST, Lavado peritoneal diagnóstico

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AMPLE: Alergias-Medicamentos-Patología previa (embarazo)- últimos

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