Sunteți pe pagina 1din 135

CAPITOLUL I

EXAMINAREA BOLNAVULUI UROLOGIC

Orice examinare a unui bolnav începe cu anamneza. Aceasta va fi făcută cu


răbdare, cu compasiune pentru suferinţă, creând un climat propice, ceea ce va permite
bolnavului să-şi dezvăluie necazurile, uneori intime. Prin întrebări clare bolnavul va fi
ghidat pentru a–şi expune toate plângerile. Această ghidare o socotim importantă, ea este
cu atât mai eficientă cu cât cunoştinţele teoretice şi practice în urologie şi medicină sunt
mai temeinice.
Interesează în primul rând antecedentele heredo-colaterale: litiaza renală, TBC,
rinichiul polichistic în familie.
Patologia personală trebuie cunoscută bine. Cei care au avut fracturi, au fost
imobilizaţi în pat, pot avea calculoză, traumatismele pot lăsa sechele, cele de bazin şi
perineu stricturi de uretră; cele de coloană, vezică neurogenă; un vechi ulceros tratat cu
alcaline şi lapte poate avea calculi, cei care au maladii de sistem şi se tratează cu
chimioterapie şi roentgenterapie pot avea hiperuricemie cu manifestările ei, de la cistalgie
la calculoză urică; edemele membrelor inferioare pot fi secundare unei compresiuni pe
vena cavă inferioară prin tumori renale, în special drepte, o hipertensiune arterială mai
ales la tineri poate fi de origine renovasculară.
La femeie este important de aflat dacă a avut operaţii ginecologice – uneori
suferinţa urinară este în legătură cu o celulită în parametru, cu o ligatură de ureter, cu
trecerea unui fir neresorbabil prin vezică. Interesează dacă n-a avut infecţie urinară sau
colică în timpul sarcinii.
Ocupaţia bolnavului trebuie luată în considerare deoarece lucrătorii din industria
chimică şi coloranţi sunt susceptibili de a face tumori vezicale, tetraclorura de carbon
poate da insuficienţă renală acută.
În anamneză interesează durerea cu caracterele ei de sediu, intensitate, iradiere şi
fenomenele conexe, modificările patologice ale urinei (urină hematurică, tulbure),
modificările diurezei (poliurie, oligurie, anurie), tulburări în sfera genitală la bărbat legate
de scurgeri uretrale, alterări ale conţinutului scrotal, leziuni peniene, tulburări sexuale.
În final trebuie să ne intereseze întreaga patologie a bolnavului care ni se adresează.
Tulburările urinare survin la orice vârstă, dar mai ales la bărbatul în vârstă; la aceştia pot
exista leziuni degenerative ale tuturor parenchimelor ceea ce impune o examinare
completă. Scleroemfizemul pulmonar, cardiopatia ischemică, cordul senil, leziunile de
ateroscleroză, hepatită cronică secundară unei hepatite virale sau toxice prin alcoolism
modifică considerabil prognosticul şi tratamentul unui bolnav urinar.

SIMPTOME ŞI SINDROAME ÎN PRACTICA UROLOGICĂ

Bolnavii consultă medicul urolog pentru durere, tulburări ale micţiunii, modificări
ale urinei, modificări ale diurezei, sindroame genitale şi formaţiuni tumorale.

1. Durerea în urologie

Poate să fie durere lombară, hipogastrică, perineală sau funiculo-scrotală.


A. Durerea lombară
Este una din cauzele cele mai frecvente ale prezentării bolnavului la medic – se
poate datora majorităţii bolilor renale, dar şi altor cauze de vecinătate.
Sediul durerii este important – durerea lombară probabil este de origine renală, dar
poate fi şi durere de perete. De recomandat este de a lăsa bolnavul să precizeze locul
durerii şi apoi a-l examina. Dacă sediul nu este lombar ci paravertebral, în musculatura
lombo-sacrată sau median, sau la nivelul articulaţiilor sacro-iliace, investigaţiile trebuie
îndreptate spre afecţiunile coloanei vertebrale, ale musculaturii şi nervilor de vecinătate.
Sediul lombo-sacrat al durerii poate fi şi reflectat în afecţiunile genitale la femei
(retroversii, metroanexite, tumori genitale) sau la bărbat (prostatite, veziculite).
Iradierea durerii este deosebit de importantă. Dacă ea este în jos, pe traiectul
ureterului, spre organele genitale, cu multă probabilitate ea traduce o suferinţă renală.
Dacă iradierea durerii este spre membrul inferior sau merge pe musculatura lombo-
sacrată sau pe coloană, este probabil o durere ce ţine de afecţiunile coloanei sau
neuromusculare.
Durerea lombară unilaterală este mai importantă şi mai sugestivă pentru o afecţiune
urologică decât cele bilaterale.
Dacă durerea din dreapta iradiază subscapular este probabil de cauză colecistică.
Durerea iradiată în bară din lomba stângă este mai degrabă colecisto-pancreatică.
Durerea lombară care este accentuată de anumite mişcări, de ridicarea unei greutăţi,
nu este renală ci ţine probabil de o hernie de disc. La fel durerea lombară care este
calmată de repaus. Durerea lombară accentuată de creşterea amplitudinii mişcării
respiratorii îndreaptă spre o afecţiune pleuro-pulmonară sau nevralgie intercostală.
Durerea lombară de intensitate mai redusă, dar asociată cu tulburări ale micţiunii
sau modificări ale urinei impune la explorarea aparatului urogenital – ea este dată
probabil de o afecţiune urinară.
Durerea din colica renală este caracteristică pentru bolile renale. Ea este dată în
marea majoritate a cazurilor, de litiază. Colica renală se caracterizează prin sediul
lombar, prin violenţa sa, prin iradierea pe traiectul ureterului spre organele genitale. Se
însoţeşte de tulburări urinare caracterizate prin polakiurie, tenesme vezicale, hematurie
macro-sau microscopică. De asemenea sunt frecvente reacţiile reflexe digestive ca:
greaţă, vărsături, balonare cu constipaţie mai rar diaree. Durerea este accentuată de
manevra Giordano şi la compresiunea pe punctele ureterale.
Durerea din colică este dată de distensia bruscă a capsulei renale, a bazinetului şi a
caliciilor, secundare spasmului ureteral. Acesta se declanşează datorită inclavării unui
calcul în joncţiunea uretero-pielică sau în ureter, cheaguri sau cazeum în uretere venite
din rinichi, sau spasme secundare proceselor infecţioase de vecinătate – anexită,
apendicită retrocecală, prostatită acută, deferentită cu veziculită acută.
La precizarea diagnosticului, examenul urinei poate arăta microhematurie,
cristalurile, leucociturie. Grafia renală directă poate arăta calculi radioopaci, iar urografia
rinichi mut sau ureterohidronefroză, pe filme tardive cu stop la nivelul obstrucţiei.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut după simptomatologia clinică cu colica biliară,
criza de penetraţie din ulcer, pancreatita, sindroamele pleuropulmonare bazale, cu
apendicita retrocecală, anexita la femeie sau veziculodeferentita la bărbat.
Tratamentul are ca bază administrarea de antispastice şi antiinflamatorii, papaverină
2 fiole a 0,04g asociate cu o fiolă de scobutil compus foarte lent i.v., bolnavul fiind în
decubit dorsal, aduce de obicei o ameliorare a durerii. Ele trebuie repetate de 3-4 ori în 24
de ore, plus diclofenac supozitoare. Când colica renală s-a mai liniştit puţin se
administrează lizadon sau scobutil tablete şi se fac investigaţiile radiologice şi de
laborator. În colică nu se vor administra opiacee deoarece ele pot masca un abdomen acut
atipic şi, deşi sunt excelente antalgice, menţin spasmul ureteral şi după câteva ore se reia
colica renală.
B. Durerea hipogastrică
Sau durerea de origine vezicală, este de intensitate variabilă, iradiază de multe ori
spre meatul uretral şi este accentuată de micţiune.
Cel mai frecvent durerea hipogastrică, se datorează infecţiei vezicii urinare cu
germeni gram negativ sau gram pozitiv. Dacă durerea este însoţită de polakiurie şi urini
tulburi, această triadă simptomatică este caracteristică cistitei.
Durerea hipogastrică însoţită de polakiurie, nicturie, cu urini fără luciu, cu piurie nu
prea intensă, este dată de cistita bacilară.
Aceleaşi simptome (durerea hipogastrică cu polakiurie, nicturie, însă însoţită de
hematurie terminală) ne îndreaptă spre cercetarea existenţei unei tumori vezicale.
Când durerea şi piuria însoţită de obicei de disurie, polakiurie şi nicturie sunt
însoţite şi de prezenţa hematuriei după efort, investigaţiile trebuie să se îndrepte în primul
rând pentru descoperirea unei calculoze vezicale, ea însăşi secundară unei uropatii
obstructive subvezicale.
În retenţia acută de urină, de diferite etiologii, durerea hipogastrică este mare.
Bolnavul este neliniştit, agitat se forţează să urineze şi reuşeşte uneori să elimine câteva
picături. La examenul clinic, vezica bombează în hipogastru iar palparea ei este
dureroasă. Medicul generalist chemat de urgenţă trebuie să soluţioneze retenţia acută prin
sondaj vezical pe cale uretrală sau prin puncţie suprapubiană.
Sondajul vezical se face după spălarea organelor genitale externe cu apă caldă cu
săpun. Medicul va tenta sondajul vezical cu o sondă uretrală cu cârje tip Tiemann. Sonda
uretrală trebuie să fie sterilă, medicul va manevra sonda cu mănuşi sterile de cauciuc.
Dacă se reuşeşte sondajul uretral, după evacuarea urinei se va face întotdeauna un tuşeu
rectal care va depista un adenom sau neoplasm de prostată. Când nu se reuşeşte sondajul
uretral, nu se va insista maltratând uretra ci se va face puncţie suprapubiană razant la
pube, acul fiind îndreptat perpendicular pe peretele abdominal, dacă este posibil se va
instala un cistofix. După evacuarea vezicii, bolnavul va fi trimis de urgenţă într-un
serviciu de chirurgie urologică pentru rezolvare.
Uneori durerea hipogastrică este însoţită de polakiurie cu urini clare şi apare mai
ales la femeie. Examenele urinei nu pun în evidenţă piurie, durerea este în special
trigonală, iradiază către meatul uretral, este însoţită de usturimi şi se intensifică în timpul
micţiunii sau al raporturilor sexuale. Durerea este de obicei diurnă şi este asociată cu
polakiurie. Atenţia, trebuie acordată leziunilor utero-anexiale de obicei infecţioase sau
vaginale parazitare (trichomonas) care trebuie tratate. La examenul clinic, tuşeul vaginal
este dureros mai ales palparea bazei vezicii. Alteori durerea şi polakiuria cu urina clară şi
cu bacteriurie negativă se datorează tulburărilor endocrine survenite la femei cu
hiperestrogenie. Alteori cistopatiile cu urini clare evoluează pe un teren neuroendocrin cu
manifestările psihice de intensitate variabilă, ceea ce necesită şi un consult
neuropsihiatric.
C. Durerea perineală
Se pot prezenta cu dureri perineale bărbaţi sau femei.
Bărbatul tânăr sau adult se prezintă cu dureri perineale însoţite, sau nu de uretrită
cronică, polakiurie, piurie, uneori tulburări în sfera genitală. La tuşeul rectal se poate găsi
o prostată moale depresibilă, sensibilă. După masaj, se poate elimina o secreţie prostatică.
Urocultura etajată cu masaj prostatic va pune în evidenţă germeni gram pozitivi sau
negativi, iar frotiul va evidenţia uneori micoza, trichomoniaza sau chlamidiaza.
La bărbat poate surveni o durere perineală sau uretro-perineală, în momentul
ejaculării, care este dată de o uretrită posterioară asociată cu verumontanită şi prostato-
veziculită. Inflamaţia veziculei seminale se manifestă de multe ori prin hemospermie.
Examinările urinei, urocultura după masaj, spermocultura, arată de obicei o infecţie
uretro-prostato-veziculară.
La bărbatul mai în vârstă se poate evidenţia un adenom sau un cancer de prostată
care poate prezenta şi dureri perineale. În plus la tuşeul rectal se pot găsi hemoroizi, fisuri
anale, fistule – responsabile de durerea perineală.
Cowperita poate da dureri perineale, ea se pune în evidenţă prin prinderea glandei
inflamate, dureroase între degetul introdus în rect şi policele care palpează perineul.
La femei fibroamele mai ales dezvoltate în istm, retroversiile uterine sau un chist
sau diverticul suburetral pot genera dureri pelvine. Se adaugă trichomoniaza, moniliazele
vulvo-genitale. Tuşeul vaginal şi examenul secreţiei vaginale sunt elemente importante
de diagnostic.
D. Durerea funiculoscrotală va fi discutată la suferinţele genitale.

2. Modificările urinei

A. Hematuria
Este eliminarea urinei amestecată cu sânge. Prezenţa sângelui în urină îl sperie pe
bolnav şi-l aduce la medic. Hematuria poate fi macroscopică sau microscopică, poate fi
însoţită sau nu de durere. În faţa unei hematurii medicul trebuie să clarifice:
a. Dacă este sau nu hematurie,
b. Sediul hematuriei,
c. Cauza hematuriei.
a. Hematuria macroscopică este uşor de diagnosticat. Bolnavul este îndemnat
să urineze într-un borcan curat. Dacă urina conţine şi cheaguri e sigur hematurie. Uneori
urina este colorată de unele medicamente ca: piramidonul, nitrofurantoinul, salolul.
Altele pot determina hematurie ca: urotropina, trombostopul supradozate.
În afară de medicamente urina poate fi colorată de unii produşi biologici ca
pigmenţii biliari în cursul icterelor, hemoglobina pusă în libertate în hemolize (de cauze
toxice, infecţioase, post-transfuzionale).
Când hematuria este microscopică, este necesar examenul microscopic al urinei. El
poate pune în evidenţă hematii, dar şi cristale, leucocite sau cilindrii granulari orientând
şi spre cauza hematuriei. Pentru populaţia din zone cu schistosomiază endemică,
examenul de urină poate arăta ouă de paraziţi de schistosoma haematobium. Sedimentul
Addis are peste 1000 hematii/min şi arată intensitatea hematuriei microscopice.
Din moment ce s-a clarificat că este hematurie, va trebuie să se depună toate
eforturile pentru a-i cunoaşte sediul şi cauza.
De mare importanţă practică este faptul că hematuria este sau nu însoţită de durere.
Hematuria nedureroasă este suspectată pentru un neoplasm în căile urinare şi
investigaţiile îl pun în evidenţă în 20-30% din cazuri.
Când hematuria este însoţită de colică renală cauza poate fi litiază, când se elimină
cheaguri cu mulaje de ureter însoţite de dureri, avem partea bolnavă, sediul renal şi
posibilitatea ca hematuria să fie secundară unui neoplasm renal sau tumori de uroteliu.
Anamneza va căuta să afle în antecedentele bolnavului boli ale sângelui ca:
hemofilia, trombopenia, trombastenia, policitemia, leucemia, fibrinopenia, boli bilaterale
ca glomerulonefrita sau medicamente pe care le-a luat bolnavul anterior, în special
anticoagulante.
Examenul clinic complet va insista dacă este vorba de un rinichi mare sau ambii
rinichi mari, dacă bolnavul are glob vezical.
Tuşeul rectal pune în evidenţă adenomul sau cancerul de prostată şi uneori
infiltrarea peretelui vezical sau o tumoare rectală ce poate infiltra peretele vezical. La
femeie tuşeul rectal, vaginal şi examenul cu valvele va căuta un neoplasm de col sau corp
uterin sau neoplasm vaginal invadant în vezică, Varicocelul în dreapta sau apărut rapid în
stânga este important. El poate arăta indirect prezenţa unui neoplasm renal.
b. Sediul hematuriei
Cea mai importantă explorare pentru a preciza sediul hematuriei este cistoscopia
sau uretrocistoscopia făcută în plină hematurie. Ea arată originea vezicală a hemoragiei
precum şi cauza ei, sau care este rinichiul care sângerează.
c. Cauza hematuriei.
Odată precizat sediul hematuriei este necesar să i se determine cauza. Aceasta se
poate face prin intermediul examenelor paraclinice, în special a celor radiologice: grafie
renală directă poate evidenţia calculi în maladia litogenă, calcificări neregulate renale în
rinichiul mastic şi rareori în neoplasm. Urografia evidenţiază starea morfofuncţională a
rinichiului şi a căilor excretoare; pielografia arată starea morfologică a căilor excretoare;
cistografia cu variantele ei vizualizează modificări ale pereţilor vezicali. Ecografia,
tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, aortografia şi arteriografia,
flebografia VCI şi a venei spermatice stângi, vin să aducă completări preţioase în
diagnosticul cauzei hematuriei.
Hematuria singură sau asociată cu alte semne poate fi cauzată de: nefroepiteliom,
tumori papilare renale şi ureterale, litiază renoureterală, TBC renal, PNA sau PNC, boala
polichistică a rinichilor; între bolile vezicii amintim în primul rând tumorile, TBC
vezical, cistitele, litiaza, corpii străini. Adenomul de prostată, cancerul de prostată,
scleroza de col vezical se pot manifesta cu hematurie iniţială sau totală.
Tratamentul hematuriei este tratamentul cauzei care o produce. A trata o hematurie
cu indiferent ce medicamente şi a nu-i face toate investigaţiile pentru a-i depista cauza
este o mare greşeală. Aşa se va pierde timp preţios în depistarea cancerelor urinare ceea
ce atrage după sine scurtarea vieţii şi suferinţe în plus bolnavului.
B. Urina tulbure sau piuria
Urina trebuie văzută la emisie – dacă este tulbure cu multă probabilitate este o
piurie. Dacă este o urină care a stagnat poate fermenta sau sărurile pot precipita şi urina
devine tulbure. Acidifierea cu câteva picături de acid acetic şi încălzirea ei o limpezesc în
caz de săruri precipitate sau urină fermentată. Dacă nu se limpezeşte şi rămâne tulbure
probabil că e piurie.
Urina tulbure este de obicei piurică. Ea poate avea diferite grade: urină fără luciu,
urină cu filamente, urină mată sau intens tulbure, uneori cu grunji care cad la fundul
borcanului.
Piuria poate fi un semn unic care arată existenţa infecţiei urinare sau asociată cu
alte semne ca febra, hematuria, durerea, modificări ale micţiunii.
Este necesar să se precizeze dacă este sau nu piurie. Aceasta se face prin examenul
microscopic al sedimentului urinar care arată leucociturie sau chiar grupări leucocitare.
Sedimentul Addis mai mare de 1000 leucocite/min. ne apreciază şi mărimea ei. Examenul
bacteriologic (urocultura) este cel mai important, el pune diagnosticul prin evidenţierea
germenului, numărul lor pe ml certificând dacă este sau nu o infecţie.
Odată precizată existenţa piuriei trebuie să fie puse în evidenţă sursa de infecţie,
factorii favorizanţi şi de întreţinere a ei. Aceasta se face prin explorarea completă a
aparatului urogenital.
Examenul clinic poate arăta o sensibilitate lombară, un rinichi mobil, un rinichi
mare. Tuşeul rectal evidenţiază adenomul periuretral, jetul urinar picătură cu picătură
pune în evidenţă strictura uretrală. Palparea epididimului şi a deferentului pot arăta
leziuni inflamatorii cronice bacilare sau nespecifice. Tuşeul vaginal şi examenul cu
valvele pot arăta o secreţie vaginală mai abundentă, o stenoză de meat uretral, o uretrită,
anexită, o metrită sau un diverticul suburetral.
Examenul echografic al aparatului urinar va fi completat cu cel radiologic, grafia
renală directă, urografia şi urografia cu expuneri tardive, pielografia când este necesar,
cistografia postmicţională. Uneori este necesar examenul cistoscopic care evidenţiază
eliminarea de puroi cremos dintr-un orificiu ureteral sau geode prostatice la uretroscopia
posterioară.
Examenele paraclinice evidenţiază în special uropatia obstructivă înaltă sau joasă
care prin stază întreţine infecţia. Cauzele care întreţin piuria sau bolile care se asociază cu
infecţia sunt multiple: calculoza renală, în special cea coraliformă şi multiplă, TBC renal,
pionefrozele, stenozele de joncţiune uretero-pielice şi uretero-vezicale de toate
etiologiile. Infecţia vezicii – foarte frecventă – este asociată de multe ori cu bolile
prostatei, a colului vezical, ale uretrei la bărbat şi cu bolile uretrei vulvovaginale şi
uteroanexiale la femeie.
Tratamentul piuriei este dificil. Piuria necesită o investigaţie completă a aparatului
urogenital, îndepărtarea cauzelor favorizante şi tratament antibioterapic sau chimioterapic
după antibiogramă, în doză suficientă şi timp îndelungat.
C. Pneumaturia
Sau o eliminare de gaze în timpul micţiunii. Este un simptom ce apare foarte rar. El
traduce de cele mai multe ori o comunicare între tubul digestiv şi vezică şi în acest caz
este însoţit de fecalurie.
Se găseşte în:
· procesele neoplazice – neoplasme sigmoidiene sau rectale invadante în vezică
şi fistulizate, mai rar neoplasm vezical invadant în intestinul gros, în special în
rect;
· procesele infecţioase realizează cel mai frecvent fistula urodigestivă: fistule
vezicocolice după sigmoidite sau diverticulite supurate, abces apendicular,
meckelită perforată, abces prostatic, cu fistulă rectovezicală sau rectouretrală;
· fistule uretro- sau vezicorectale iatrogene după adenomectomii sau rezecţii
endoscopice după plăgi abdominale sau perineale;
· mult mai rar pneumaturia se datoreşte fermentării urinei datorită infectării
urinei în special la diabetici şi e caracterizată prin eliminare de gaze fără fecale
prin urină.
După evidenţierea cauzei pneumaturiei prin cistoscopie, rectoscopie, clisme
baritate, se face tratamentul cauzei.
D. Chiluria
Este foarte rară la noi. Ea se găseşte mai des în ţările tropicale care au filarioză.
Urina este lactescentă. Dacă se amestecă e o astfel de urină cu un solvent organic (eter)
ea devine limpede. De obicei filarioza are manifestări cutanate, ganglionare şi scrotale
care permit diagnosticul.
La noi chiluria se găseşte la bolnavii cu limfangioame. De obicei nu există
tratament eficace.

3. Tulburările micţiunii

Sunt frecvent întâlnite în practica urologică.


A. Modificările jetului urinar
Orice examinare în urologie începe cu observarea micţiunii bolnavului. E important
ce urinează (urină limpede sau modificată), şi cum urinează bolnavul. În mod normal
jetul urinar are o forţă de proiecţie care permite să se elimine urina la distanţă cu un jet
puternic. Observând o asemenea micţiune putem conchide că nu există cauze de uropatie
obstructivă joasă (subvezicală). Prin observaţia simplă a micţiunii putem aprecia
integritatea şi buna funcţie a muşchiului vezical; sinergia între contracţia detrusorului şi
relaxarea sfincterelor, deschiderea activă a colului vezical; integritatea morfofuncţională
a controlului nervos micţional; absenţa unor tumori prostatice şi integritatea anatomică a
canalului uretral. Observarea micţiunilor la bărbat sau copil are o mare valoare
semiologică. Modificările jetului urinar constau din: forţa de proiecţie slabă, traiectoria
scurtă căzând imediat ce este expulzat; alteori jetul este profund modificat, urinarea se
face picătură cu picătură, jetul poate fi în vrilă sau ca dintr-o stropitoare sau foarte
subţire.
Modificările jetului urinar pot traduce:
a) Existenţa unei tumori prostatice (adenom, cancer) care se opune trecerii urinei
prin uretra prostatică ducând la modificări ale jetului asociate de, obicei cu nicturie,
disurie, polakiurie până la retenţie. Tuşeul rectal obligatoriu este prima şi cea mai
importantă etapă de diagnostic.
b) Stricturile uretrei congenitale sau postinflamatorii, post-traumatice şi iatrogene,
duc la modificări caracteristice prin jet subţire, în vrilă, picătură cu picătură sau pierderea
de urină după terminarea micţiunii simulând o falsă incontinenţă. Aceasta este de fapt
eliminarea urinei rămase subsfincterian în uretra dilatată deasupra obstacolului. În
anamneza bolnavilor cu strictură postinflamatorie sau posttraumatică găsim infecţii
uretrale de multe ori tratate prin instilaţii cu nitrat de argint, uretrită cronică, traumatism
cu rupturi de uretră. Examenul clinic depistează stenoza de meat uretral şi uretrita cronică
prin scurgerea uretrală; tuşeul rectal – o prostatită cronică ce poate întreţine o uretrită –
examenul de bază rămâne uretrografia şi uretroscopia.
c) Jetul urinar poate avea forţă de proiecţie slabă, să fie asociat cu disurie în leziuni
traumatice de coloană, în boli medulare (scleroză în plăci, mielite, tabes). La examenul
urologic trebuie asociat un examen neurologic care va da diagnosticul.
d). Rareori bolnavul se adresează medicului pentru întreruperea bruscă a jetului
urinar în timpul micţiunii cu oprirea ei completă sau reluată picătură cu picătură. Este
vorba de un calcul care fie că s-a inclavat în colul vezical, fie că s-a oprit pe uretră.
Palparea uretrei anterioare îl poate evidenţia, grafia centrată pe pube de asemenea.
B. Polachiuria - defineşte micţiuni frecvente cu sau fără păstrarea normală a
diurezei. Este un simptom foarte des întâlnit în practica urologică.
Bolnavul poate urina des ziua (polachiurie) sau noaptea (nicturie). Trebuie să
deosebim dacă este vorba de o polachiurie cu urini limpezi sau nu (urini tulburi,
hematurie). De asemenea este important dacă bolnavul urinează des şi îşi goleşte vezica
sau nu, având în acest caz un reziduu vezical; în fine este de aflat dacă bolnavul urinează
des şi o cantitate mare de urină, sau des şi o cantitate mică de urină.
Polachiuria trebuie deosebită de tenesmele vezicale, adică senzaţia de a urina,
vezica fiind goală. Tenesmele vezicale asociate cu durerea colicativă renală traduc de
obicei existenţa unui calcul în ureterul pelvin, juxtavezical.
Polachiuria este supărătoare pentru bolnav: dacă este nocturnă (nicturie) acesta nu
se poate odihni, dacă este diurnă nu-şi poate desfăşura activitatea.
Mecanismele polachiuriei trebuie cunoscute, pentru a facilita înţelegerea:
a) Polachiurie prin reducerea capacităţii vezicale - reducerea capacităţii vezicale
se poate datora infecţiilor nespecifice ale vezicii, scleroza peretelui vezical în TBC,
reducerea prin infiltrare tumorală sau ocuparea lumenului vezical de către tumoare,
compresiunii prin tumori de vecinătate;
b) Polachiurie prin rezidiu vezical - este mecanismul polachiuriei din uropatia
obstructivă joasă (subvezicală), caracterizată prin decompensarea vezicală (apariţia
rezidiului);
c) Polachiuria prin poliurie - bolnavul urinează des pentru că are diureză mare, deci
urinează des şi mult. Aceasta se datoreşte fie ingestiei crescute de lichide (consum
exagerat) sau în prima fază a insuficienţei renale cronice, fiind un mecanism compensator
de eliminare a produşilor de catabolism. Poliuria este permanentă în diabetul zaharat şi
în cel insipid.
C. Disuria - reprezintă micţiunea dificilă , greutatea de a urina sau golirea vezicii
cu efort. Este des întâlnită şi este un simptom grav din cauza existenţei unui răspuns
vezical cu consecinţe pe căile urinare superioare şi implicit pe funcţia renală.
Cauzele disuriei sunt:
1.Boli ale colului vezical: scleroza de col vezical sau tumori în colul vezical;
2.Boli ale uretrei: stricturile (congenitale, posttraumatice, postinflamatorii,
iatrogene), valvele uretrale, stenoza de meat, corpi străini;
3.Boli ale prostatei: adenomul, cancerul de prostată, prostatita cronică;
4.Boli ale sistemului nervos (mielita, tabes, scleroză în plăci, hemoragie cerebrală),
denervarea vezicii după intervenţii mari ca: rezecţia sau amputarea de rect,
histerectomiile lărgite.
Disuria sau urinarea dificilă reprezintă efortul făcut de bolnav pentru a-şi goli
vezica, Având de învins un obstacol, vezica în prima fază se hipertrofiază, peretele este
îngroşat.
Cu timpul vezica se decompensează, apare rezidiul vezical, bolnavul nu reuşeşte să-
şi golească tot conţinutul vezicii la o micţiune. În această fază apar complicaţiile ca:
infecţia urinară favorizată de urina stagnantă, litiaza vezicală, diverticulii vezicali. În
diverticulul vezical bolnavul nu reuşeşte să elimine urina care stagnează, pot apare calculi
şi tumori la acest nivel. Dacă e un diverticul mare apare urinarea în doi timpi. În primul
timp se goleşte vezica, în al doilea timp urina din punga diverticulară.
Dacă obstacolul persistă, apare distensia vezicală, bolnavul urinează foarte des cu
eforturi penibile sau dimpotrivă pierde urina involuntar, urinează prin „ prea plin” –
realizând o falsă incontinenţă. Examenul clinic evidenţiază globul vezical, care nu e prea
sensibil, dar compresia lui dă senzaţia de micţiune.
În afară de răsunetul vezical avem şi răsunetul asupra căilor urinare superioare şi a
rinichiului. Aceasta poate apare încă din faza de vezică de luptă prin compresia
muşchiului vezical asupra orificiilor ureterale. Răsunetul înalt apare sigur o dată cu
apariţia rezidiului care pune în faţa ureterelor un obstacol. Musculatura ureterală fiind
slabă, se decompensează repede şi apare dilataţia uretero-pielocaliceală apoi refluxul
vezicoureteral de obicei cu urină infectată. Bolnavul face pusee de nefrită interstiţială
acută. În fazele tardive bolnavii nici nu se mai prezintă la urolog, din cauza greţurilor,
vărsăturilor, anemiei, palorii, se adresează de obicei altor specialişti. Fenomenele sunt
secundare insuficienţei renale. Dacă nu este explorat urologic, diagnosticul de uropatie
obstructivă joasă, responsabilă de necazurile bolnavului, nu se pune. În caz de disurie la
omul în vârstă este obligatorie explorarea urologică.
În evoluţia uropatiei obstructive joase pot apare accidente. Retenţia acută de urină
este cel mai frecvent. Reprezintă imposibilitatea bolnavului de a urina. Acesta are dureri
hipogastrice mari, este agitat, se forţează să elimine urina şi nu reuşeşte, vine la medic dar
acesta trebuie să-i pună diagnosticul de retenţie acută de urină ceea ce este relativ uşor
(glob vezical în contextul de mai sus) şi să-i evacueze vezica. Evacuarea vezicii se face
prin sondaj uretral respectând regulile enunţate de asepsie sau prin puncţie vezicală
suprapubiană. Numai după evacuarea vezicii se va face tuşeul rectal pentru a depista un
adenom sau neoplasm prostatic. Tuşeul rectal la bolnavul având glob vezical dă relaţii
false cu privire la mărimea adenomului, prin palparea bas-fond-ului ce proemină
transrectal.
În caz de retenţie incompletă de urină cu distensie vezicală, bolnavul îşi păstrează
micţiunile, trebuie apreciat dacă are urini clare (urină neinfectată) sau urini infectate.
Dacă urina nu este infectată, este clară, este interzis orice sondaj vezical. Orice
greşeală de asepsie cu infectarea acestor bolnavi duce la instalarea unei infecţii foarte
grave cu şoc toxicoseptic.
Dacă la consultaţie disuria cu toate consecinţele ei ne este relatată de un bărbat
peste 50 de ani la examenul clinic vom căuta dacă are glob vezical, dacă este în retenţie
acută vom evacua vezica prin sondaj sau puncţie suprapubiană. Dacă este în retenţie
cronică nu vom practica sondajul. În continuare prin tuşeu rectal determinăm dacă are
adenom sau neoplasm de prostată. În secţia de specialitate, explorările paraclinice,
aprecierea funcţiei renale, examenele radiologice arată consecinţele uropatiei obstructive
joase pe aparatul urinar superior, cistografia postmicţională certificând rezidiul urinar. Ea
are o mare importanţă în decizia terapeutică. Uretrografia, uretroscopia, puncţia biopsie
prostatică, fosfatazele acide, PSA, urocultura – vin să întregească diagnosticul.
Îndepărtarea cauzei duce la amendarea disuriei. La bărbatul de orice vârstă cu
retenţie acută de urină cu sau fără trecut urinar dar însoţită de febră, cu dureri parietale
estompate de durere distensiei acute vezicale, primul gest este sondajul sau puncţia
evacuatoare a vezicii. Se va căuta existenţa unei prostatite acute, unui flegmon sau abces
periuretral, perineal, perianal sau în fosa ischiorectală care se va drena.
Dacă la consultaţie se prezintă un bărbat tânăr cu disurie, vom căuta să distingem:
- disurie însoţită de febră şi dureri perineale – în acest caz vom proceda astfel:
anamneza ne poate arăta o infecţie uretrală sau un furuncul, abces al pielii în
antecedentele apropiate. La tuşeul rectal prostata este foarte sensibilă, mărită de volum şi
moale. Diagnosticul de prostatită acută se impune. Tratamentul va fi făcut într-un serviciu
de specialitate;
- disurie fără febră – este de obicei consecinţa unei stricturi de uretră sau a unui
traumatism lombar sau boală a sistemului nervos cu vezică neurogenă sau scleroză de col
vezical.
Disuria la femeie
Când o femeie se plânge de disurie cauza este de obicei în afara aparatului urinar.
Cel mai adesea fibromul uterin, mai ales istmic, cancerul de col uterin sau de corp se pot
manifesta şi prin disurie până la retenţie. Examenul genital le decelează. Alte cauze de
disurie la femeie sunt leziunile uretrei – strictura de uretră după polip de meat cauterizat
jur împrejur, după rezecţii parţiale, de uretră sau neoplasm de uretră feminină.
Scleroza de col vezical atât de frecventă la bărbat, este foarte rară la femeie, dar
există asociată cu disurie ce merge până la retenţie acută de urină, iar tratamentul este
rezecţia buzei posterioare a colului vezical sau plastia uretro-vezicală în YV. Evident
există disuria din bolile sistemului nervos (tabes, scleroza în plăci, traumatisme vertebro-
medulare) sau după leziunile nervilor periferici după histerectomii lărgite sau rezecţii –
amputaţii de rect.
În fazele avansate din diabetul zaharat poate exista disurie ce merge până la
retenţie acută. Existenţa diabetului impune diagnosticul.
În fine, atenţie mare trebuie acordată disuriei până la retenţie acută de urină de
cauză reflexă în flegmoanele perineale, ale fosei ischiorectale care trebuie diagnosticate,
deschise larg, fiind foarte septice şi încărcate de o mare mortalitate.
Disuria la copii
Este un semn de mare importanţă. Un copil care urinează greu va fi neîntârziat
explorat în direcţia unei uropatii obstructive subvezicale înainte ca răsunetul vezical şi pe
aparatul urinar superior să ducă la compromiterea funcţiei renale. Cauzele disuriei la
copil sunt de obicei congenitale – scleroză de col, valve uretrale, stricturi uretrale, stenoză
de meat, fimoză strâmtă. Fiziopatologia discutată la adult e valabilă şi la copil. Leziunile
care realizează uropatia obstructivă subvezicală duc la apariţia unei retenţii vezicale
cronice cu distensie, la ureterohidronefroză bilaterală cu megadolicouretere, uneori de
dimensiuni deosebit de mari, cu leziuni de nefrită interstiţială şi reducerea parenchimului
renal secretor.
Ca semne clinice pot fi incontinenţa de urină, enurezis, polachidisurie foarte
marcată ziua, febră, piurie, dureri abdominale, poliurie şi polidipsie.
Copii cu disurie trebuie trimişi serviciilor de specialitate. Dacă se prezintă la
consultaţie cu retenţie acută de urină trebuie puncţionaţi şi nu sondaţi, apoi trimişi la
urolog.
Explorările urologice depistează cauza şi o elimină, de obicei o scleroză de col
vezical, sau valve uretrale cu megavezică, reflux vezicoureteral şi megadolicouretere.
D. Incontinenţa urinară
Prin incontinenţă urinară înţelegem pierderea involuntară de urină. Ea trebuie
deosebită de micţiunea imperioasă care e caracterizată prin faptul că în momentul când
apare senzaţia de micţiune bolnavul nu mai poate reţine urina şi urinează. Micţiunea
imperioasă se găseşte de obicei la femei în cistite, trigonite; bărbatul prezintă mai rar
micţiuni imperioase în prostatite, uretrite posterioare, cistite, adenom.
La copil - întâlnim incontinenţă nocturnă sau enurezis, după vârsta de 3 ani. Cauza
poate fi o întârziere în maturaţia neuromusculară. Somnul adânc nu este un factor
etiologic deşi este oferit de ambii părinţi ca un alibi pentru lipsa lor de grijă sau pentru
comoditatea lor faţă de copil. Una din cauzele cele mai importante ale enurezisului este
lipsa de educaţie şi lipsa creării deprinderii copilului de a urina în timpul nopţii, de către
părinţi, ceea ce cere multă răbdare, blândeţe, perseverenţă. Enurezisul mai poate fi cauzat
de boli urologice cu substrat organic ca fibroelastoza colului vezical, valve uretrale,
balanite, fimoze, infecţie urinară, care trebuie depistate printr-un examen urologic
complet. Profilaxia este esenţială, constă în a educa copilul de a urina şi defeca regulat
ceea ce începe când copilul are aproximativ 2 ani.
Terapia medicamentoasă după vârsta de 5-6 ani se face cu imipramină (Antideprin),
sau oxibutinină asociată cu educaţia de a urina la intervale regulate. Bineînţeles cauzele
urologice vor fi depistate şi tratate.
Incontinenţa urinară la bărbat poate apare postoperator după prostatectomii,
adenomectomii, rezecţii endoscopice de prostată, uretrotomie internă, de asemenea
calculii vezicali, formaţiile polipoase din vecinătatea colului vezical, corpii străini
intravezicali pot provoca scurgeri involuntare de urină prin antrenarea lor în orificiul
colului vezical menţinând-l deschis. Rareori un calcul uretral, verumontanita, polipi
uretrali pot duce la incontinenţă.
Cauzele neurologice (tabes, paraplegie, scleroză în plăci şi alte boli ale sistemului
nervos) pot duce la instalarea unei vezici neurogene cu realizarea şi a unei incontinenţe
urinare.
Anamneza, examenul complet urologic şi neurologic depistează cauza
incontinenţei.
Tratamentul este foarte dificil în cele neurologice. Cele de cauze uretrale sau
vezicale sunt curabile. În cele postoperatorii se intervine şi se practică operaţia lui
Kaufmann (încrucişarea corpilor cavernoşi în jurul uretrei) bulbare cu cravatarea uretrei
fie o proteză de silicon care se implantează în perineu sub uretra bulbară şi o comprimă.
La bărbatul cu uropatie obstructivă joasă (adenom, neoplasm de prostată, stricturi)
în evoluţia bolii apare ca o complicaţie tardivă a răsunetului vezical incontinenţa urinară
prin prea plin care este, evident, o falsă incontinenţă.
Incontinenţa urinară la femeie este mai frecvent întâlnită ca la bărbat. Poate varia
ca intensitate de la pierderea câtorva stropi până la pierderea permanentă necontrolată a
întregului flux urinar. Incontinenţa de urină reprezintă o infirmitate penibilă pentru
femeie.
Cauze:
- congenitale – hipospadias, epispadias, extrofia vezicii, deschiderea ectopică a
unui ureter în afara vezicii;
- posttraumatice – fistule uretrovaginale, vezico-vaginale şi ureterovaginale,
distrucţii de uretră (parţială sau totală);
- slăbirea şi relaxarea mecanismelor de sfincter uretral (incontinenţă de efort);
- leziuni de sistem nervos cu pierderea controlului nervos al micţiunilor (tabes,
scleroză în plăci, mielite, leziuni traumatice de coloană).
Aceste cauze vor fi prezentate, succint, în cele de mai jos.
Cauzele congenitale (epispadiasul, extrofia vezicii urinare şi deschiderea ectopică a
unui ureter în afara vezicii sunt foarte rare şi sunt discutate la capitolul de anomalii
congenitale.
Cauzele posttraumatice:
Fistulele uretrovaginale sunt rare şi apar după naşteri distocice sau după chirurgia
uretrei (rezecţii de diverticuli sau chiste suburetrale sau incizia şi drenajul abceselor
suburetrale). Dacă sunt localizate sub sfincter aşa cum sunt de obicei, nu e o incontinenţă
urinară reală. Bolnava se plânge de faptul că urina este eliminată în vagin de unde se
scurge când micţiunea s-a terminat. Tratamentul este chirurgical.
Fistula vezico-vaginală – este cel mai frecvent tip de fistulă. Această fistulă rezultă
după traume obstetricale (naşteri distocice, aplicare de forceps), traume ginecologice
(histerectomii de toate tipurile în special pentru neoplasme uterine), după roentgenterapie.
Semnul major este incontinenţa de urină asociată cu leziuni ale mucoasei vaginale, ale
pielii perineale şi ale coapsei caracterizate prin iritaţii, inflamaţii, depozite de săruri.
Diagnosticul se pune pe baza examenului cu valvele ce evidenţiază fistula, a introducerii
de lichid colorat cu indigo carmin în vezică, ce apare în vagin. Examinările trebuie
completate cu urografia pentru a vedea dacă ureterele sunt şi ele prinse de procesul
fistulos. Bolnava handicapată social de boală cere un tratament eficient. Aceasta se poate
aplica după trecerea a 3 luni de la instalarea fistulei când s-au delimitat ţesuturile viabile.
Tratamentul este chirurgical, intervenţia se face pe cale abdominală, vaginală sau
vezicală.
Fistula uretero-vaginală este mai rară şi apare după intervenţii ginecologice
complexe. Se caracterizează prin scurgerea permanentă de urină prin vagin, pe lângă
micţiuni normale, asociată cu fenomene de pielonefrită unilaterală când drenajul nu este
adecvat şi urina se infectează. Diagnosticul se face introducând soluţie de indigo carmin
în vezică. Ea nu apare la nivelul vaginului. Explorările se completează cu urografia care
arată de partea fistulei ureterohidronefroză. Tratamentul este ureterocistoneostomia.
Incontinenţa urinară de efort – este pierderea de urină ce apare la un efort minim
(tuse, strănut, râs, mers). Apare când presiunea intravezicală o depăşeşte pe cea
intrauretrală, se datoreşte: modificării unghiului uretrovezical care devine obtuz prin
slăbirea elementelor de susţinere a colului vezical şi a uretrei.
Semnul de bază este incontinenţa de urină ce apare cu ocazia unui efort. Ea trebuie
diferenţiată de micţiunea imperioasă în care există senzaţia de urinare urgentă care
trebuie satisfăcută imediat altfel bolnava elimină urina. Examenul clinic făcut în poziţie
ginecologică arată prezenţa cistocelului şi/sau a rectocelului cu sau fără un grad variabil
de prolaps uterin. Efortul de tuse făcut de bolnavă având vezica plină, se soldează cu
eliminarea unui jet de urină prin uretră. Este evidenţa clinică a relaxării elementelor de
susţinere perineale, secundare de obicei naşterilor atunci când apare la multipare. La
femeile tinere se poate lua în discuţie o deficienţă de sfincter posibil congenitală, la
multipare în vârstă este o atrofie a structurilor de susţinere secundară tulburărilor
endocrine din menopauză.
Tratamentul este chirurgical şi caută să restabilească condiţiile morfofuncţionale
acţionând asupra elementelor de susţinere.
Dacă există un cisto-rectocel colpoperineorafia anterioară şi colpoperineorafia
posterioară cu sutura ridicătorilor este intervenţia iniţială care este urmată în aproximativ
50% din cazuri de dispariţia incontinenţei. Dacă aceasta persistă, se intervine pe cale
suprapubiană şi se procedează la suspendarea uretrovezicală la care se adaugă sau nu
histeropexia. Când şi aceasta eşuează se recurge la un procedeu de cravatare.
Incontinenţa ce apare în bolile sistemului nervos nu are particularităţi la femeie faţă
de bărbat.

4. Modificări ale diurezei

În mod normal diureza variază în raport cu aportul lichidian, capacitatea excretorie


a rinichiului, transpiraţia, perspiraţia, pierderile intestinale, climatul, anotimpul, echilibrul
neuroendocrin. Diureza între 800 – 2000ml/24 ore poate fi considerată normală.
A. Poliuria
Este depăşirea unei diureze de 2000ml/24 de ore. Rinichiul se adaptează la aportul
lichidian, diureza fiind variabilă. În caz de ingestie scăzută de lichide, urina este
concentrată şi în cantitate mai mică deoarece rinichiul este obligat să elimine substanţele
dizolvate într-o cantitate mică de apă. În caz de ingestie crescută de apă, urina este diluată
şi în cantitate mai mare.
Poliuria poate fi datorată următoarelor mecanisme:
- absenţa secreţiei hormonului antidiuretic în diabet insipid;
- inhibarea secreţiei hormonului antidiuretic prin ingestie crescută de lichide;
- insuficienţelor renale cronice de toate etiologiile ca un mecanism compensator;
- poliuria poate apare în bolile ce realizează o diureză osmotică (diabet zaharat).
B. Anuria
Este absenţa urinei în vezică. Ea trebuie deosebită de retenţia acută de urină, când
bolnavul nu poate urina din cauza unui obstacol subvezical, vezica fiind plină – examenul
clinic arată glob vezical. În anurie bolnavul nu urinează, vezica este goală, nu conţine
urină sau cantitatea de, urină pe 24 ore este sub 100ml.
Anuria se realizează prin unul sau mai multe din următoarele trei mecanisme:
- un mecanism prerenal caracterizat prin scăderea de durată a irigaţiei renale (TA
sub 80mmHg) cu realizarea de ischemie la nivelul nefronului;
- un mecanism renal prin acţiunea directă pe nefron a unor agenţi nefrotoxici;
- un mecanism postrenal datorită unui obstacol care survine brusc la nivelul căii de
excreţie superioară (ureter) a ambilor rinichi (foarte rar) sau de obicei a rinichiului unic
congenital, chirurgical sau funcţional.
În formele cu mecanism obstructiv găsim un rinichi sensibil, dureros, absenţa
micţiunilor.
În această situaţie bolnavul va fi trimis urgent într-un centru specializat ( deşi, la
început, manifestările nu sunt zgomotoase, bolnavul găsindu-se în perioada de toleranţă,
se va decompensa repede prin modificările date de dezechilibrele hidroionice şi retenţie
azotată).

5. Bolnavul cu rinichi, mare, unilateral sau bilateral

Când bolnavul se adresează medicului pentru o tumoare apărută la flanc, pe care a


simţit-o accidental, această formaţiune poate ţine de perete, de organele intraabdominale
sau să fie retroperitoneală sau chiar renală.
Dacă ţine de perete, la palpare se pune uşor în evidenţă, de obicei este un lipom.
Tumora renală sau rinichiul mare se palpează uneori greu, mai ales la obezi.
Balotarea arată contactul lombar, iar percuţia sonoritatea. Rinichiul mare are
dimensiunile variabile, consistenţă fermă, uneori chiar dură, alteori elastică. Rinichiul
mare poate fi fixat la perete sau mobil.
Diagnosticul diferenţial clinic al rinichiului mare se face cu tumorile ficatului şi
colonului în dreapta, cu tumorile splinei şi cozii pancreatice în stânga.
Un ficat poate avea o suprafaţă dură, neregulată, marginea inferioară se percepe şi
poate fi ascuţită, neregulată dură. Poate avea contact lombar dar numai la dimensiunile
mari – la percuţie întâlnim matitate deoarece ficatul împinge colonul în jos.
Vezicula biliară mare (hidrops) are o poziţie anterioară, sub perete, se poate observa
uneori la inspecţie, se palpează anterior nu are contact lombar, are antecedente biliare,
icter, etc.
Colonul în dreapta poate fi tumoral, mărit de volum, nu are contact lombar, are
tulburări de tranzit digestiv şi poate avea modificări ale scaunului (melene).
Splina mare este anterioară, marginile sunt crenelate şi se palpează uşor, percuţia dă
matitate, nu are contact lombar.
Chistele de coadă de pancreas sunt de obicei renitente, percuţia dă sonoritate (de
obicei colonul sau stomacul se interpune), pot să se dezvolte spre epigastru.
În toate cazurile de tumori abdominale sau retroperitoneale urografia este
obligatorie.
Dacă clinic diagnosticul este de rinichi mare, trebuie decelate elementele conexe
care să ne dea argumente pentru diagnosticul etiologic al rinichiului mare.
Asocierea cu hematuria este un indiciu de tumoră renală. Dacă urina este piurică ne
putem gândi la pionefroză calculoasă sau tuberculoasă, la uropionefroză din uropatia
obstructivă înaltă. Dacă urinele sunt clare formaţiunea poate fi hidronefroză neinfectată
secundară uneori unei ligaturi ureterale iatrogene în intervenţii ginecologice.
În faţa unui rinichi mare la examenul clinic trebuie gândit în primul rând la o
tumoare renală, cu atât mai mult cu cât aceasta poate evolua şi cu alte semne clinice
(hematurie, febră, poliglobulie, tuse, HTA etc.). Examenele clinice şi paraclinice trebuie
să clarifice diagnosticul. Tratamentul se face după cauză.
Dacă ambii rinichi sunt măriţi de volum, de obicei este vorba în cele mai multe
cazuri de o maladie polichistică renală. O atenţie deosebită trebuie acordată
antecedentelor heredocolaterale, deoarece maladia are un caracter net familiar.
Examenele paraclinice pun diagnosticul.

6. Acuze la nivelul organelor genitale externe

Sunt numeroase cazurile care se adresează medicului pentru acuze la nivelul


organelor genitale externe.
A. Anomalii congenitale
Sunt în general uşor de diagnosticat încă de la naştere.
Extrofia vezicii - este evidenţiată atât la naştere cât şi ulterior. Prezenţa unui
placard roşu în hipogastru la care se pot vedea orificiile ureterale prin care apare urina la
intervale regulate impune diagnosticul.
Epispadiasul - sau absenţa peretelui uretrei anterioare cu deschiderea meatului
uretral pe peretele dorsal al penisului – poate fi balanic, penian sau peno-pubian, în
ultima varietate este însoţit de incontinenţă urinară. La sexul feminin poate fi clitoridian,
simfizar sau complet când are şi incontinenţă urinară totală.
Mai frecvent este hipospadiasul sau deschiderea uretrei pe faţa inferioară a
penisului. El poate fi balanic, penian, penoscrotal. De obicei penisul este mai mic
încurbat în jos printr-o bridă.
Fimoza congenitală - este relativ frecventă. De obicei ea nu este strânsă, va
permite decalotarea ulterior. Dacă însă are un inel foarte strâns, cu timpul în punga astfel
constituită, se va declanşa o infecţie cronică care necesită o permanentă îngrijire, astfel
vor apărea sinechii cu secreţie purulentă. În acest caz trebuie executată fimectomia –
altfel persistenţa ei favorizează infecţiile locale.
Criptorhidria - sau absenţa testiculului din scrot, el fiind oprit undeva pe traiectul
coborârii pe care în mod normal trebuie să-l urmeze, poate fi uni – sau bilaterală. Dacă
testiculul nu este coborât în scrot înainte de pubertate, funcţia sa spermatogenică va suferi
existând, de asemenea, şi riscul de malignizare al testiculului necoborât.
B. Leziuni câştigate
Fimoza câştigată - este destul de frecventă, ea apare în general ca o consecinţă a
lipsei de igienă, a unei balano-postite, unui cancer penian, unei blenoragii trenante. Există
întotdeauna o îngroşare a tegumentelor cu fisuri radiare, prin orificiul de fimoză apar
scurgeri purulente, uneori secundare unei uretrite.
Parafimoza - este complicaţia cea mai frecventă a fimozei şi se caracterizează prin
strangulare glandulară de către inelul de fimoză. Bolnavul vine la medic, alarmat de
faptul că glandul este edemaţiat şi dureros. În primele ore se poate face reducerea
glandului sub inelul scleros prin taxis. Dacă nu se reuşeşte se practică anestezie locală sau
regională şi se incizează inelul fimotic pe porţiunea dorsală a penisului urmată de
reducerea glandului.
Bolnavul poate consulta medicul pentru o uretroragie sau scurgere de sânge din
uretră în afara micţiunilor. Ea este de cauză traumatică, inflamatorie sau foarte rar
neoplazică. Posttraumatic uretroragia apare după sondaje, dilataţii, explorări endoscopice.
Cea mai importantă semnificaţie o are uretroragia în rupturile parţiale sau totale ale
uretrei bulbare sau ale uretrei membranoase.
Bolnavul vine şi consultă medicul pentru apariţia unui nodul sau a mai multor
noduli duri în corpii cavernoşi care deformează penisul în timpul erecţiei, care este în
plus dureroasă. Placa e fibroasă şi apare la nivelul albugineei corpilor cavernoşi sau în
septul median intracavernos. Se pun în evidenţă prin palpare. Afecţiunea – induraţia
plastică a corpilor cavernoşi sau boala lui Peyronie – este o colagenoză.
Neoplasmul de penis apare la nivelul glandului, al şanţului balanoprepuţial, pe
partea internă a prepuţiului, se întinde spre corpii cavernoşi pe care-i invadează treptat.
Fimoza prin lipsă de igienă, secreţia smegmei, balanopostitele cronice au rol favorizant în
apariţia cancerului penian. Diagnosticul este uşor şi se face imediat la prezentarea
bolnavului, dacă leziunea se palpează.
Priapismul este o erecţie permanentă, dureroasă, independentă de actul sexual.
Debutul este brusc, de multe ori nocturn. Penisul este în erecţie, intens congestionat,
durerea este localizată la nivelul corpilor cavernoşi. Diagnosticul se impune. Este
important să se caute cauzele care duc la priapism secundar. Odată diagnosticat, bolnavul
trebuie trimis de urgenţă într-un centru specializat .
Hemospermia sau ejacularea de spermă amestecată cu sânge este foarte rară însă
aduce bolnavul la medic. Ea este produsă de o hemoragie de mică intensitate survenită în
interiorul unei vezicule seminale. De obicei nu are nici o semnificaţie şi bolnavul trebuie
liniştit că dispare după câteva zile. Cel mai frecvent hemospermia apare însoţită de o
uretrită posterioară, prostatită, veziculită, extrem de rar apare în adenom, calcul sau
neoplasm prostatic, ceea ce impune examinarea clinică completă a acestor bolnavi.
În unele cazuri bolnavul prezintă modificări hiperkeratozice, sub formă de vegetaţii
de diferite aspecte şi dimensiuni. Acestora trebuie să li se acorde importanţă deoarece
uneori se malignizează. Leziunile trebuie văzute şi tratate de dermatolog.
C. Afecţiunile organelor intrascrotale
Bolnavul consultă medicul pentru dureri funiculo-scrotale sau pentru mărirea de
volum a scrotului.
Durerea funiculo-scrotală este dată de afecţiunile cordonului spermatic, ale
epididimului şi testiculului. Acestea sunt de natură inflamatorie, traumatică, tumor ale,
pot fi date de torsiunea de testicul sau de torsiunea de hidatidă Morgagni. Durerea poate
fi reflexă în caz de litiază ureterală, în discopatii sau metastaze.
Mărirea de volum a scrotului este cel mai frecvent dată de hidrocel, care este
caracterizat prin acumularea de lichid în vaginala testiculară. Leziunea apare la orice
vârstă, este de mărime variabilă, tegumentele scrotale sunt normale, consistenţa este
renitentă, nu e sensibil; dă senzaţie de jenă şi greutate. Diferenţierea trebuie făcută de o
hernie inghino-scrotală care e reductibilă, creşte la efort.
Hidrocelul care apare rapid, poate fi secundar unui traumatism local, epididimitei
acute nespecifice sau tuberculoase sau a unei tumori testiculare. În acest caz trebuie
intervenit pentru a vedea ce este sub hidrocelul simptomatic. Tratamentul hidrocelului
este chirurgical şi vizează suprimarea cavităţii vaginale.
Chistul de cordon spermatic este o tumefacţie chistică ce apare în porţiunea
închistată a tractului funicular al canalului peritoneo-vaginal în porţiunea inghinală sau
funiculară. Nu este dureros, e unic sau multiplu, e ireductibil. Tratamentul este
chirurgical.
Hematocelul este un revărsat sanguin în vaginală secundar unui traumatism, mai rar
după o puncţie. Trebuie operat, în special cel posttraumatic deoarece pot exista leziuni de
testicul ce nu se recunosc şi care netratate duc la atrofia lui. În plus neevacuat cu timpul
se formează o pahivaginalită ce strangulează testiculul.
Chistul de epididim caracterizat printr-o tumefacţie ce apare intravaginal la nivelul
capului epididimului sau supraepididimar şi extravaginal. Poate fi uni- sau bilateral.
Diagnosticul se face prin examinarea clinică, tratamentul este chirurgical.
Bolnavul se prezintă la medic cu durere bruscă în scrot, frisoane, febră, tumefacţia
scrotului: sunt semnele unei orhiepididimite acute. La prezentare medicul trebuie să facă
diagnosticul diferenţial cu o torsiune de testicul care trebuie exclusă printr-un diagnostic
diferenţial atent.
Formele cronice ale epididimitei evoluează în general fără febră sau subfebril, cu
jenă dureroasă. Epididimul este îngroşat la fel şi deferentul. Problema dificilă în aceste
situaţii este diferenţierea unui epididimite cronice nespecifice de una bacilară.
Diferenţierea se face printr-un examen complet clinic şi paraclinic.
Atenţia medicului trebuie să se concentreze pentru diagnosticul neoplasmului
testicular, afecţiune foarte gravă, care apare de obicei la tineri şi al cărui prognostic este
în funcţie de precocitatea diagnosticului. Atenţie: de obicei cancerul testicular se
confundă cu orhiepididimita. Examenul clinic atent arată mărimea de volum a testiculului
care este neregulat cu noduli, cu epididimul normal şi cu deferentul normal. Orice
suspiciune trebuie să ducă la intervenţie cu deschiderea vaginalei.
Între sindroamele dureroase acute cu tumefacţia scrotului trebuie gândit
la torsiunea de testicul (sau torsiunea cordonului spermatic) şi mai rar la torsiunea
hidatidei pediculate a lui Morgagni. De obicei apare brusc o durere violentă în scrot, în
unele cazuri ea este însoţită de greţuri şi vărsături. La examenul clinic scrotul este
îngroşat, edematos, congestionat. La palpare, care este foarte dureroasă, cordonul este
mult îngroşat, există o masă scrotală foarte dureroasă. În torsiunea hidatidei pediculate a
lui Morgagni, durerea este foarte mare, dar la examenul clinic se găseşte o induraţie
foarte dureroasă la polul superior al testiculului. Diagnosticul odată pus, sancţiunea
terapeutică se va desfăşura de urgenţă.
În primele 6 ore de la debut se poate spera în recuperarea testiculului. Altfel,
testiculul se va necroza şi se va atrofia.
Varicocelul – întâlnit relativ frecvent – constă în dilatarea varicoasă a venelor
plexului spermatic. Venele cordonului se dilată mai ales în ortostatism şi se reduc când
bolnavul este în clinostatism. La examenul clinic, bolnavul fiind în ortostatism, se
percepe un „ghem de viermi” format din venele dilatate sinuoase. Testiculul este micşorat
de volum, moale la palpare, scrotul este mult alungit.
În stânga, varicocelul e mai frecvent datorită faptului că vena spermatică stângă se
varsă în unghi de 90o în vena renală stângă.
Varicocelul drept, mai ales când este de apariţie recentă, prin faptul că vena
spermatică dreaptă se varsă în unghi ascuţit în VCI poate traduce existenţa unei
compresiuni pe VCI prin tumori renale sau retroperitoneale – deci este un varicocel
simptomatic (este expresia unei alte afecţiuni ce afectează drenajul venos spermatic)
Flebografiile au demonstrat refluxul venos reno-spermatic sau din VCI în vena
spermatică. Ligatura şi secţionarea înaltă a venei spermatice este tratamentul de elecţie în
varicocelul primar. În cel simptomatic se vor căuta cauzele şi se va acţiona asupra lor.
Spermogramele efectuate sistematic au evidenţiat oligospermii care explică infertilităţile
de cuplu.
Bolnavul se poate prezenta şi pentru scurgere uretrală: aceasta poate avea aspect
acut sau cronic. Dacă are aspect acut interesează durata perioadei de incubaţie – dacă
secreţia este legată de un raport sexual, intervalul de timp de la apariţia secreţiei pentru
gonococ, trichomonas, candida este obligatoriu. Tratamentul este în funcţie de rezultatul
secreţiei uretrale şi antibiogramei. Dacă este vorba de o secreţie uretrală veche, aceasta
apare mai ales dimineaţa, sub formă de picătură uretrală fără alte manifestări sau însoţită
de usturimi la urinat, polakiurie. Pentru a avea o apreciere corectă bolnavul trebuie văzut
dimineaţa înainte de a urina. Secreţia uretrală trebuie examinată microscopic după care
bolnavul va urina într-un borcan pentru a vedea dacă are sau nu filamente sau dacă urina
este piurică. Urmează examenul prostatei, uretrita cronică fiind foarte frecvent asociată şi
întreţinută de prostatită. Tratamentul este în funcţie de rezultatul examinării secreţiei
uretrale, el trebuie făcut cu răbdare, timp îndelungat şi să stimuleze factorii de apărare ai
organismului.

CAPITOLUL II
EXPLORAREA APARATULUI UROGENITAL

EXAMENUL CLINIC

În algoritmul clasic de stabilire al unui diagnostic corect, examenul clinic este


obligatoriu, succede şi se corelează cu anamneza. Acesta trebuie să fie complet, corect,
metodic şi repetat în timp. El precede celelalte investigaţii, le dictează, le orientează într-
un şir logic şi unitar din care rezultă diagnosticul şi indicaţia terapeutică.
Va fi examinat întregul aparat urinar, chiar dacă diagnosticul pare evident încă din
datele culese anamnestic, continuând cu examinarea clinică completă a pacientului,
pentru a nu omite prezenţa de leziuni la nivelul celorlalte aparate şi sisteme determinate
de suferinţa aparatului urogenital (tofii gutoşi, hipertensiunea arterială cu predominanţa
valorii minime, revărsat pleural, adenopatii, sufluri arteriale, prezenţa de metastaze
palpabile sau vizibile, etc.)
Examenul obiectiv al aparatului urogenital începe cu cel al lombelor, în sensul de
curgere al urinei, până la meatul uretral extern, incluzând examenul scrotului şi conţinutul
acestuia, tuşeul rectal şi respectiv, vaginal la femei.
În completarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat să urineze de faţă cu
examinatorul, pentru a aprecia ce, cum şi cât urinează acesta, urina fiind recoltată într-un
recipient curat, de preferat din sticlă transparentă(excepţie face cazul când se anticipează
o examinare ecografică transabdominală a vezicii urinare, fiind necesara o vezică plină
pentru a furniza detalii utile legate de vezica urinară şi prostată).
Este de evitat orice apreciere a urinii adusă de acasă de pacient, deoarece aceasta îşi
schimbă caracterele în timp, funcţie de temperatura şi, nu în ultimul rând, de calitatea
vasului în care a fost recoltată şi transportată.

1. Examinarea rinichilor
Inspecţia se face având pacientul dezbrăcat, şezând pe masa de consultaţie. În cazul
rinichiului şi regiunii perirenale normale, nu aduce nici o informaţie. Tumorile renale
voluminoase deformează peretele abdominal anterior şi mai rar, prin ridicare, grilajul
costal inferior, sau chiar abdominalizarea tumorii ce deformează peretele până la nivelul
fosei iliace (mai frecvent la copii, în cazul tumorii renale Wilms). În cazul colecţiilor peri
sau pararenale se poate observa roşeaţa sau edemul regiunii lombare. Uneori poate apărea
o bombare a lombei, iar mişcările respiratorii de inspir şi expir sunt diminuate pe partea
respectivă.
În cazul traumatismelor, în funcţie de intensitatea acestora, se poate observa de la o
lombă de aspect normal până la echimoză, tumoră care creşte progresiv (însoţită de
paloare, tahicardie şi hipotensiune), sau prezenţa de soluţii de continuitate.
Palparea se face cu oarecare dificultate deoarece rinichii sunt situaţi profund sub
diafragm şi acoperiţi parţial de ultimele coaste. La bărbat palparea este mai dificilă
(datorită tonusului muscular crescut), la fel şi la persoanele obeze. Rinichiul drept fiind
situat mai jos datorită prezenţei ficatului, este mai uşor palpabil mai ales la persoanele
slabe şi dacă este ptozat.
Pentru a palpa rinichiul se pot folosi trei procedee: Guyon, Israel şi Glenard.
În procedeul Guyon bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu capul uşor ridicat şi
cu coapsele flectate pentru a relaxa musculatura abdominală. Examinatorul este aşezat şi
utilizează ambele mâini. Pentru a palpa rinichiul drept al pacientului, examinatorul stă în
dreapta pacientului şi aplică mâna stângă în loja renală; ridicând peretele lombar
proiectează rinichiul anterior, mâna dreaptă a examinatorului deprimă progresiv peretele
abdominal anterior şi cu blândeţe caută să se insinueze pe sub rebord pentru a prinde
rinichiul între cele 2 mâini. Se poate palpa uneori polul inferior al rinichiului drept,
apreciindu-se forma şi consistenţa sa. Pentru a palpa rinichiul stâng, examinatorul se
plasează pe partea stângă a bolnavului şi inversează poziţia mâinilor. Se caută să se
aprecieze:
a. contactul lombar al rinichiului sau al formaţiunii palpate, împingându-l cu mâna
anterioară spre posterior, mâna posterioară simte rinichiul sau formaţiunea care este
retroperitoneală.
b. balotarea renală – manevra prin care se împinge rinichiul sau formaţiunea
palpată cu mâna posterioară, iar impactul este simţit de mâna anterioară .
În procedeul Israel bolnavul este aşezat în decubit lateral opus părţii care trebuie
palpată, cu picioarele în flexie uşoară. Examinatorul se aşează de partea ventrală a
bolnavului. Palparea este bimanuală ca în procedeul Guyon. Rinichiul mărit de volum
cade înainte şi în jos. Şi este simţit de mâna anterioară cu destulă uşurinţă.
În procedeul Glenard bolnavul şi examinatorul stau în aceeaşi poziţie ca pentru
procedeul Guyon, manevra de palpare se face cu o singură mână, cea stângă pentru
rinichiul drept şi cea dreaptă pentru rinichiul stâng, mâna este aplicată cu faţa palmară pe
lombă, iar policele pe peretele anterior al abdomenului. Comprimarea mâinii poate prinde
rinichiul în inspir profund şi-l expulzează în expir. Procedeul se poate aplica doar la
persoane slabe şi este mai puţin utilizat fiind brutal.
Percuţia rinichiului - pe faţa abdominală prerenală ca sonoritate din cauza anselor
intestinale. În rupturile renale percuţia repetată poate avea importanţă deoarece ne dă
evoluţia revărsatului urohematic retroperitoneal, în timp ce palparea devine imposibilă
din cauza contracturii musculare şi a durerii.
O manevră specifică examenului clinic al aparatului urinar este reprezentată de
durerea renală prezentă, sau semnul Giordano. Acest semn se obţine prin lovirea cu
marginea cubitală a mâini la nivelul masei musculare sacro-lombare în zona muşchiului
costo-vertebral. Dacă rinichiul este normal, unda de hipertensiune creată rămâne fără
răspuns (Giordano absent). Dacă rinichiul este destins, unda de hipertensiune adăugată
presiunii deja existente crescute intrarenal, provoacă o durere de intensitate variabilă
(Giordano prezent).
Există următoarele puncte care la presiune dau durere şi sunt caracteristice
rinichiului:
- punctul costo-vertebral (în unghiul format de ultima coastă cu coloana
vertebrală)
- punctul costo-muscular (în unghiul format de ultima coastă cu masa sacro-
lombară).
Transiluminarea abdomenului este indicată la copii sub 1 an, cu masă tumorală
suprapubiană sau în flanc. Rinichiul hidronefrotic sau vezica urinară destinsă lasă lumina
să treacă, în timp ce o tumoră solidă (Wilms) rămâne opacă.
Auscultaţia rinichilor se face în hipertensiunea arterială, în zonele costo-vertebrale
şi în hipocondru pentru a pune în evidenţă un tril sistolic în stenoza de arteră renală, a
unui anevrism de arteră renală sau de aortă.

2. Examinarea ureterelor
Ureterele sunt accesibile doar examinării indirecte.
Palpatoriu, se descriu trei puncte ureterale dureroase:
- punctul ureteral superior, situat la intersecţia dintre orizontala ce trece prin
ombilic şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal.
- punctul ureteral mijlociu, situat la intersecţia dintre linia bispinoasă şi
marginea muşchiului drept abdominal
- punctul ureteral inferior corespunde intrării ureterului în vezică; la bărbat se
evidenţiază prin tactul rectal, iar la femei prin tuşeu vaginal.
Ureterul inferior poate fi palpat prin tuşeu vaginal la femei sau rectal la bărbat. Dă
senzaţie de creion în ureteritele bacilare, uneori se pot palpa calculi inclavaţi în ureterul
pelvin.
În caz de colică renală mai pot fi palpate şi alte puncte dureroase, cum sunt:
- punctul supraintraspinos situat imediat deasupra şi intern de spina iliacă
antero-superioară (zona de trecere a nervului femurocutanat sub arcada
femurală)
- punctul inghinal, la orificiul extern al canalului inghinal (corespunde nervului
genito-femural)

3. Examinarea vezicii urinare


Este mai uşoară la pacienţii slabi, mai dificilă la obezi. Vezica urinară goală nu este
vizibilă la inspecţie, nu se percută şi nu se palpează, fiind situată retrosimfizar. Atunci
când la adult, se percută, înseamnă că vezica urinară conţine cel puţin 250 ml urină. Când
capacitatea fiziologică este depăşită (peste 350 ml), vezica urinară ajunge în abdomen şi
se poate palpa.
În retenţia acută de urină cu distensie, apare globul vezical vizibil la inspecţie ca o
formaţiune tumorală rotundă ovoidală în hipogastru, cu marginea superioară convexă. La
pacienţii cu retenţie urinară cronică, la care peretele vezical este subţire şi hipoton,
distensia vezicală se evidenţiază mai bine prin percuţie decât prin palpare.
Pentru vezica urinară nedestinsă, cea mai bună metodă de palpare este cea
bimanuală (tuşeul rectal combinat cu palparea hipogastrică): după micţiune, pacientul se
examinează în poziţie ginecologică, indexul mâinii drepte introdus în rect explorează
fundul vezical şi-l împinge în sus, în timp ce mâna stângă palpează vezica în hipogastru.
Se poate aprecia astfel existenţa rezidiului vezical.
Această palpare bimanuală, efectuată în anestezie generală sau rahidiană pentru a
relaxa peretele abdominal, este de cea mai mare importanţă în examinarea tumorilor
vezicale, ea apreciind gradul de infiltrare al peretelui vezical.

4. Examinarea organelor genitale externe la bărbat


Penisul: se observă aspectul şi integritatea tegumentului. La pacienţii fără
circumcizie se decalotează glandul (pentru a putea evidenţia eventualele tumori, ulceraţii
sau balanite), se inspectează meatul uretral (sediu, formă, prezenţa unei stenoze sau
scurgeri patologice; situarea anormală a meatului pe faţa ventrală – hipospadias sau pe
faţa dorsală - epispadias ,a penisului).
Dificultatea sau imposibilitatea decalotării glandului (fimoză) ca şi blocarea
prepuţului în poziţia retrobalanică (parafimoză), impun intervenţia chirurgicală de
corecţie.
Palparea uretrei pe toată lungimea ei poate evidenţia un calcul, diverticul, fistule
uropurulente sau cicatrici, mai ales perineale după periuretrite. Palparea corpilor
cavernoşi poate evidenţia plăci sau noduli fibroşi situaţi în septul intracavernos sau în
grosimea albugineei în induraţia plastică (maladia Peyronie).
Scrotul şi conţinutul scrotal. La inspecţie scrotul normal are pielea încreţită şi cu o
culoarea mai închisă decât restul tegumentelor, de obicei cel stâng este mai coborât. Când
există un proces inflamator intrascrotal, pielea este lucioasă, încreţiturile dispar. Se pot
observa fistule purulente la tegumentul scrotului sau cicatrici după fistule. Mărirea de
volum a unui scrot denotă o stare patologică.
Testiculul va fi examinat, bolnavul stând în picioare sau în decubit dorsal cu
coapsele în abducţie. Testiculul va fi examinat cu ambele mâini, una imobilizându-l,
cealaltă palpând, examinarea fiind făcută cu blândeţe. Depistarea oricărei induraţii sau
modificare de consistenţă în acest sens va fi suspectată de neoplasm. De reţinut că
testiculul tumoral este mai greu ca cel normal, de aceea examinarea se va face
întotdeauna prin comparaţie bilaterală.
Unul din testicule poate fi atrofic după orhită urliană, operaţii de hernie, varicocel,
orhidopexie, torsiune de cordon.
În alte situaţii testiculul poate fi absent din scrot. În acest caz el poate fi necoborât şi
rămas undeva pe traiectul de coborâre intraabdominal, în canalul inghinal (criptorhidie)
sau ectopic situat în regiunea obturatorie, triunghiul lui Scarpa.
Transiluminarea testiculară în camera obscură permite diferenţierea tumorilor
testiculare solide, hematocelului şi pahivaginalitei, care sunt opace, de acumularea de
lichid în vaginala testiculului (hidrocel), care permite trecerea luminii.
Epididimul. Se palpează capul şi coada lui, situate posterior de testicul. Când
acestea sunt indurate, mărite de volum şi sensibile, aceasta denotă o inflamaţie
(epididimită) acută. Uneori se prinde şi testiculul în inflamaţia acută, scrotul fiind mărit
de volum, deplasat, cald şi roşu. După trecerea fazei acute rămân noduli epididimari,
induraţi, nedureroşi.
Poziţia epididimului pe faţa anterioară a testiculului sugerează torsiunea cordonului
spermatic, testiculul homolateral fiind mai sus situat, iar ridicarea scrotului provoacă
exacerbarea durerii (semnul lui Prehn).
Tumorile primitive ale epididimului sunt extrem de rare.
Uneori scrotul este mărit în totalitate de volum prin destinderea vaginalei de lichid
(hidrocel), la palpare acesta este renitent, elastic.
Cordonul spermatic se palpează la baza scrotului, se evidenţiază canalul deferent
care rulează între degete ca un « băţ de chibrit cu margini şlefuite ». Este indurat,
îngroşat, sensibil în procesele inflamatorii. Venele cordonului se examinează având
bolnavul în picioare. În caz de varicocel, venele se dilată şi se palpează ca un « ghem de
viermi ». Dacă bolnavul este aşezat în decubit dorsal şi scrotul ridicat, venele se golesc în
cazul varicocelului idiopatic(primar), rămânând dilatate în cel simptomatic(secundar). În
plus, în cel simptomatic, varicocelul este de apariţie recentă şi apare de obicei pe dreapta
certificând existenţa unei tumori compresive pe vena cavă inferioară. Varicocelul primar
apare de cele mai multe ori pe stânga.

5. Examinarea prostatei, veziculelor seminale şi a glandelor Cowper.


Pentru acest examen (tuşeul rectal) bolnavul stă într-una din poziţiile: ginecologică
(considerată a fi cea mai bună deoarece conferă o bună relaxare şi confort), genu–
pectorală, în picioare având trunchiul înclinat peste masa de examinare sau în decubit
lateral.
În prealabil bolnavul urinează pentru a avea vezica goală şi pentru a nu contamina
urina cu secreţiile prostatei obţinute prin exprimarea glandei.
Se inspectează întâi zona anală (hemoroizi, fisuri, fistule, condiloame, etc.).
Palparea se face cu indexul acoperit de un deget de mănuşă de cauciuc lubrefiat. Se
introduce degetul în rect şi se apreciază starea tonusului sfincterului anal, se palpează
pereţii canalului ano-rectal. Prostata normală se poate palpa prin intermediul peretelui
rectal şi anume faţa sa posterioară, triunghiulară cu baza cranial şi vârful (ciocul)
prostatei distal. Mărimea sa normală este variabilă, dar obişnuit cât o castană cu diametre
de 4/5cm. Consistenţa sa este cărnoasă, elastică, prezintă un şanţ median palpabil, iar
imediat sub ciocul prostatei se simte o depresiune care este uretra membranoasă. Dacă
bolnavul are sondă a demeure atunci uretra membranoasă se poate simţi bine, ca şi sonda
ce o conţine. În condiţii patologice se modifică volumul prostatei, consistenţa, dispare
şanţul median, marginile în loc să fie netede se pierd sau infiltrează ţesuturile vecine.
Modificările prostatei sunt date de adenomul periuretral, cancerul prostatei,
prostatita acută şi cronică, abcesul prostatei, litiaza prostatică.
După palparea prostatei se inspectează meatul uretral găsindu-se de multe ori o
scurgere de lichid prostatic. În procesele infecţioase cronice ale prostatei este necesar să
se obţină secreţia prostatică pentru examene citobacteriologice. Pentru aceasta se practică
masajul glandei : de la periferie spre centru şi de la bază către ciocul prostatei. Secreţia se
va recolta steril. Dacă nu se obţine secreţie , se recoltează steril primul jet urinar după
masaj.
Veziculele seminale nu se palpează în mod obişnuit .Ele devin palpabile în
neoplasmul de prostată care prinde canalele ejaculatoare cu stază veziculară sau în
tuberculoză când veziculele devin indurate.
Glandele Cowper normale nu se evidenţiază. Atunci când sunt inflamate se pot palpa:
bolnavul este în poziţie ginecologică, indexul se introduce în rect, sprijină prostata,
policele palpează zona perineală, glandele se simt rulând între degete anterior şi lateral de
orificiul anal.

6. Examinarea vaginală a organelor genitale şi a uretrei la femei


Această examinare se efectuează cu pacienta în poziţie ginecologică. La inspecţie se
evidenţiază conformaţia vulvei, iar dacă se remarcă prezenţa unei secreţii vaginale,
aceasta se recoltează şi se efectuează frotiuri pentru decelarea unei infecţii microbiene
(gonococi), o micoză, o infestare cu trichomonas şi, de asemeni se fac culturi
bacteriologice.
La nivelul meatului uretral se pot observa:
- pierderi de urină; pentru aceasta pacienta trebuie să aibă vezica urinară plină şi i se
solicită, în mod repetat să tuşească. Efectul poate fi de la o prelingere fin sesizabilă a
urinii prin meatul uretral, până la un veritabil jet urinar, semnificând incontinenţa urinară
de efort, urmare a deschiderii unghiului uretrovezical anterior şi a cistoptozei. Printre cele
mai cunoscute manevre descrise pentru studiul efectului de repoziţionare a colului vezical
în incinta abdominală, cea mai cunoscută este manevra Bonney. Aceasta constă în a
împinge prin tuşeu vaginal cu două degete a fundului de sac vaginal anterior, fără a
comprima uretra sau colul vezical. Se consideră pozitivă dacă manevra opreşte scurgerea
de urină după tuse, semnificând oportunitatea unei intervenţii chirurgicale specifice
(colpopexie prin diverse tehnici).
- prezenţa unui polip de meat, tumori vegetante la nivelul meatului.
Cu degetul introdus în vagin se exprimă uretra pentru a obţine o secreţie uretrală.
Dacă se obţine, se recoltează secreţie pentru examenul citobacteriologic, ca din secreţia
vaginală. Palparea uretrei poate evidenţia diverticuli suburetrali sau zona dură infiltrativă
pe traiectul uretrei imediat sub meatul uretral se deschid orificiile glandelor Skene şi ele
pot fi exprimate prin tuşeu. Inflamaţia lor poate întreţine o uretrită sau o cistită rebelă.
Cistocelul şi rectocelul se pun în evidenţă prin inspecţie sau invitând bolnava să
facă un efort de tuse.
Fistula uretro-vaginală se evidenţiază la inspecţie.
Tuşeul vaginal trebuie făcut întotdeauna deoarece ne furnizează date suplimentare
în legătură cu starea vezicii şi a ureterelor, ca şi a organelor genitale (uter, anexe).
Inspecţia colului uterin cu valvele încheie examenul.
La fetiţe şi virgine, tuşeul vaginal va fi înlocuit cu tuşeul rectal.

7. Examinarea ganglionilor în afecţiunile maligne ale aparatului


urogenital.
Ganglionii inghinali sunt prinşi în procesele neoplazice: peniene, scrotale sau
vulvare la femei.
Tumorile prostatei şi vezicii metastazează în ganglionii hipogastrici, iliaci, apoi mai
sus în cei preaortici.
În cancerul testicular metastazele iniţiale sunt în ganglionii lomboaortici, apoi
supraclaviculari.
EXAMENE DE LABORATOR

Aparatul urinar se pretează la o explorare completă, cu precizarea că valoarea


testelor umorale nu trebuie absolutizată, ele furnizând doar cifre care arată proporţii,
variabile în raport cu momentul fiziologic şi starea bolnavului. Rezultatul testelor
efectuate este valoros numai în măsura în care s-au respectat regulile în recoltare, analize
chimice şi interpretare.

1. Hemoleucograma
Anemia hipocromă poate apare în asociaţii cu pielonefrita cronică, uremia şi
cancerul renal. Majoritatea infecţiilor se însoţesc de o creştere a leucocitelor, cu deviere
la stânga a formulei leucocitare. Eritrocitoza a fost semnalată ca însoţind cam 3- 4% din
bolile renale, inclusiv cancerul, hidronefroza şi chistul renal.

2. Examenul urinii
Este cea mai veche şi cea mai simplă metodă de explorare a rinichiului. Urina este
”expresia globală a funcţiilor renale de excreţie”, de aceea examenul urinii este
obligatoriu, fiind una din cele mai obişnuite examene de laborator în practica medicală.
Pentru obţinerea unor date corecte este necesar ca :
- urina să fie recoltată corect
- examenul urinii sa aibă loc atunci când urina este proaspăt recoltată
- examenul sedimentului urinar să fie complet
Recoltarea corectă a urinii se face înainte de tuşeul rectal sau vaginal şi după ce s-a
făcut toaleta meatului uretral, respectiv a vestibulului vulvar. Toate aceste măsuri sunt
necesare pentru prevenirea contaminării urinii cu secreţii uretrale, prostatice sau vaginale.
La bărbaţi, recoltarea se face prin micţiune, evitându-se pe cât posibil cateterizarea
vezicii. La femei cateterizarea se face cu mai puţină reticenţă decât la bărbaţi, riscul de
traumatism uretral şi de introducere a germenilor în vezică fiind mai mic. Acest risc va fi
mult diminuat dacă, după recoltarea urinii, se irigă vezica urinară cu soluţie clorurosodică
izotonă şi se vor instila 50 ml soluţie apoasă de clorhexidină 1\5000, sol. de neomicină
0,5 % sau de acid boric 3%. La copilul mic recoltarea urinii se face în colectoare speciale
ataşate la organele genitale.
Majoritatea examenelor se fac din urina proaspătă (dacă se păstrează, urina se
alcalinizează şi se descompune).
Interesează examenul macroscopic, fizico-chimic, microscopic si bacteriologic al
urinii.
a. Examenul macroscopic
Volumul. Cantitatea de urină variază în funcţie de aportul de lichide, capacitatea
excretorie a rinichiului, transpiraţie, pierderile de lichid pe cale intestinală, climă,
anotimp, echilibrul neuro-endocrin, etc. De obicei este de aproximativ de 25 ml/kg.
Diureza diurnă este de 3-4 ori mai mare decât cea nocturnă. Cea din clinostatism mai
mare decât în ortostatism. Cantităţile între 800-2500 ml în 24 de ore vor fi considerate
normale la un regim alimentar normal, în condiţiile noastre de mediu.
Culoarea – urina normală are culoarea galben deschis. În cazuri de oligurie, cu
densitate mărită culoarea se închide, în timp ce urina diluată din stările poliurice, din
insuficienţa renală, devine palidă. Prezenţa sângelui nemodificat în urină imprimă
acesteia culoarea roşu viu şi se închide pe măsură ce hematuria se învecheşte. Culoarea
brună care poate deveni negricioasă se întâlneşte în alcaptonurie şi în intoxicaţia cu acid
carbonic. Urina lăptoasă se observă în lipurie (nefroză lipoidă, diabet zaharat, filarioză,
fistule limfo-urinare). Culoarea închisă, uşor verzuie este caracteristică sindroamelor
icterice.
Limpiditatea – la emisiune, urina normală este perfect limpede. Cantităţile mari de
mucus în urină ridică suspiciunea de adenocarcinom urotelial mucosecretant.
Aspectul tulbure al urinii poate fi dat şi de uraţi (se limpezeşte prin încălzire)
carbonaţi şi fosfaţi (se limpezeşte prin acidifiere cu acid acetic 10%) sau puroi, sânge,
spermă, mucus (după încălzire şi acidifiere nu se limpezeşte).
Mirosul. Urina are un miros caracteristic, aromatic, imprimat de acizii volatili şi de
o substanţă numită urinoid. Mirosul devine mai puternic în urina concentrată şi devine
amoniacal în urina care se descompune, putrid în urina infectată, dulceag la diabetici sau
acetonic în acidoze.
b . Examenul fizico-chimic al urinii
Reacţia urinii – urina proaspăt eliminată are reacţie acidă (înroşeşte hârtia de
turnesol) datorită prezenţei de fosfaţi acizi şi a urmelor de acizi organici (uric, lactic,
etc.). Ph-ul urinar variază între 5,7- 7,4. Majoritatea probelor rămân însă cu pH –ul sub
6,6. pH –ul urinar este variabil în funcţie de alimentaţie (regimul bogat în carne produce
o urină acidă, cel vegetarian urini neutre sau chiar alcaline) sau stări patologice (acidoză
în diabet şi insuficienţă renală cronică). Infecţiile urinare, în special cu b. proteus, dau
reacţie alcalină.
Densitatea urinii se măsoară cu ajutorul urodensimetrului. În stare normală
densitatea spontană a urinii variază între 1012 şi 1015 la adult. În stări de hidratare sau
deshidratare poate varia între 1001 şi 1030. În condiţii fiziologice densitatea urinii
variază în sens invers cu cantitatea ei. O urină poliurică are o densitate scăzută, în
oligurie densitatea urinară este crescută. Densitatea urinii poate fi crescută în mod fals
când avem proteinurie, glicozurie sau prin eliminarea în urină a dextranului, manitolului
sau a substanţelor de contrast iodate.
Presiunea osmotică a urinii - se determină indirect prin măsurarea punctului
crioscopic ( de îngheţare) a urinii, sau a rezistivităţii urinii, la trecerea unui curent
electric.
Punctul crioscopic urinar normal variază între –1° şi – 1,5°. În cazul urinilor foarte
concentrate punctul crioscopic scade până la –2,4°. Cu cât punctul crioscopic este mai
coborât, densitatea este mai mare, iar cantitatea de urină este mai mică şi osmolaritatea
mai mare.
În mod normal, la un regim echilibrat se elimină aproximativ 1200 mOsm în 24 de
ore.
c. Biochimia urinară
Se dozează uzual AVM (acidul vanil mandelic), LDH, fosfataza alcalină. Nivelul
urinar al acestor enzime este normal în pielonefrita acută, hipertensiunea esenţială,
adenomul prostatei, chistele renale şi hiperplazia adrenocorticală.

ma testată Semnificaţie
M Mărită în feocromocitom, neuroblastom, sau ganglioneurom.
Mărit în cancerul prostatei, rinichiului, vezicii şi hipertensiunea malignă
taza alcalină Mărită în cancerul rinichiului, prostatei în necroza tubulară acută, glomerulonefrita acută şi cronică, ca
şi adenomul adrenocortical.
dotrofine Diagnosticul şi urmărirea cancerelor testiculare.
onice Creşterea celei serice sau urinare indică tumoră testiculară de tip carcinomatos sau choriocarcinom şi e
semn de pronostic grav.

Proteinuria evidenţiază eliminarea de albumine, globuline, proteine Bence-Jones şi


proteaze. Normal, pierderea de proteine pe cale urinară este minimă (25 – 30 mg/zi). În
cazul în care proteinuria depăşeşte 0,01 g/24 ore este considerată patologică. Din punct
de vedere urologic, proteinuria se clasifică în adevărată (proteinele sunt prezente în urina
înainte ca aceasta sa ajungă în bazinet) şi falsă (proteinele ajung în urină după ce aceasta
a atins bazinetul). Când există sânge în urină, este prezentă şi proteinuria, indiferent de
sursa sau cauza sângerării. Proteinele accidentale se întâlnesc în leziunile tractului urinar
(pielite, uretrite, calculi vezical, neoplasme papilare epiteliale, uretro-prostato-spermato-
cistite), după expunerea la frig, după exerciţii fizice intense, dar pot să însoţească şi
stările de malnutriţie.
Glicozuria. Glucoza apare în urină când concentraţia ei sanguină a depăşit 1,6 – 1,8
g/l, dar glicozuria nu este legată obligatoriu de hiperglicemie. Aprecierea se face prin
testul calitativ Benedict sau prin teste colorimetrice.
Corpii cetonici derivă din lipide. Acetonuria apare în acidoza diabetică, dar şi în
stări febrile, deshidratare, denutriţie, intoxicaţii cu eter, eclampsie.
Indicanuria. Prezenţa ei sugerează o boală intestinală sau gastrică.
Ureea urinară. Concentraţia obişnuită este de 15- 20 g/l cu limita maximă de 57
g/l. În 24 de ore se elimină prin urină între 20-30 g uree.
Pigmenţii urinari anormali. Bilirubina semnifică obstrucţia biliară, când bila nu
mai poate ajunge în intestin.
Calciul urinar – eliminarea calciului urinar este important de cunoscut mai ales la
litiazici. În mod normal se elimină 150-200 mg în 24 de ore. Dacă eliminările depăşesc
250 mg în 24 de ore, atunci există pericolul precipitării lor ca oxalat sau fosfat de calciu.
d. Examenul microscopic al urinii (sedimentul urinar)
Se execută din urina de dimineaţă proaspătă centrifugată 3-5 min. la 1000-2000
rot./min. Sedimentul se examinează la microscop direct între lamă şi lamelă, fără colorare
(cel mai frecvent).
Cristalele: în urina acidă predomină cristale de acid uric, uraţi şi oxalat de calciu;
în cea alcalină predomină cristalele de fosfaţi, de obicei tripli ( fosfaţi
amoniacomagnezieni), carbonaţi, etc. Cristalele de cistină devin semnificative când
însoţesc litiaza cistinică.
Leucocitele se găsesc în mod normal în urină în număr redus ( cel mult 10 pe
câmpul microscopic). Leucocituria fiziologică nu depăşeşte 1000/min, şi 3 milioane în 24
de ore. În procesele inflamatorii, leucocituria creşte semnificativ şi leucocitele se
aglomerează, apoi se degradează (piocite).
Hematiile. Se pare că există o eliminare normală de hematii prin urină, dar aceasta
este sub 1000/min şi nu se obiectivează la examenele obişnuite. Se consideră că prezenţa
a 3-5 hematii/câmp microscopic este normală, respectiv 4 hematii/ml de urină. În urina
hematiile pot proveni din rinichi (leziuni ale capilarelor glomerulare) sau din căile urinare
(calculi, ulceraţii, neoformaţii, procese inflamatorii). Hematiile cu cauză extrarenală
(tulburări de coagulare, etc.) nu intră în acest capitol.
Hemoglobinuria. Apare în hemolizele toxice, septice, etc.
Celulele epiteliale. Rezultă din descuamarea mucoasei tractului urinar şi au aspecte
diferite după originea lor : pavimentoase (uretere, vezică), cilindrice (uretră), rotunde
(rinichi). Când celulele renale se găsesc în urină în cantitate mare se pot aglomera în
cilindri, ca în nefropatiile tubulo-interstiţiale şi în crizele de rejecţie acută a unui
transplant renal.
Cilindrii sunt elemente a căror prezenţă denotă un proces patologic în rinichi şi i-au
naştere în tubii uriniferi. Cilindrii provin din coagularea proteinelor (cilindri hialini) care
pot încorpora şi hematii (cilindri hematici), leucocite (cilindri leucocitari ), celule
epiteliale (cilindri epiteliali ), celule epiteliale degenerate grăsos (cilindri grăsoşi), sau
granular (cilindri granulari).
e. Examenul bacteriologic al urinii.
Mai frecvent din frotiul colorat se practică examenul bacteriologic al sedimentului
urinar pentru depistarea bacilului Koch folosind coloraţia Ziehl–Nielsen.
Urocultura este examenul cel mai important ce se practică pentru diagnosticul
infecţiilor urinare. Ea pune în evidenţă germenii cauzatori ai infecţiilor urinare, numărul
lor pe ml., ceea ce denotă existenţa infecţiei şi intensitatea ei, iar antibiograma efectuată
ne redă sensibilitatea lor la antibiotice. Recoltarea urinii pentru urocultură, se face după o
prealabilă spălare a organelor genitale cu apă şi săpun. Se recoltează jetul mijlociu într-un
recipient steril, primul jet « spălând » uretra anterioară care este de obicei contaminată cu
germeni saprofiti. Însămânţarea se face imediat sau recipientul se păstrează la +4C, altfel,
rezultatele sunt eronate, microbii multiplicându-se foarte rapid (populaţia microbiană se
dublează la 20 de min.). Dacă numărul de germeni pe ml este sub 10 000, urocultura se
consideră sterilă. Dacă este între 10 000 – 100 000 , urocultura trebuie repetată, iar când
numărul de germeni atinge sau depăşeşte 100 000/ml atunci urocultura este pozitivă.

3. Explorarea funcţională a rinichiului prin examenul sângelui.


Se pot face aprecieri ale funcţiei renale prin :
a). determinarea în sânge a produşilor de catabolism protidic
b). cercetarea ionogramei
a). Determinarea în sânge a produşilor de catabolism protidic
Ureea sanguină. Este cel mai utilizat test de funcţionalitate renală. Valorile
normale sunt 15-40 mg/dl. Erorile acestui test decurg din :
- ureea sanguină poate fi mărită, deşi rinichiul este bun funcţional (azotemii
prin hiperproducţie, prin deshidratare, deficit electrolitic sau combinate).
- ureea sanguină este o probă sanguină globală, care reflectă în primul rând
filtrarea glomerulară, deci valoarea normală a ureei sanguine nu exclude existenţa unui
deficit tubular
- ureea sanguină are valoare semiologică tardivă, mai mult de 30% din
totalitatea nefronilor trebuind să fie total compromişi pentru ca valorile sanguine să
depăşească normalul.
Creatinina plasmatică - este un test mai valoros decât ureea sanguină, creatinina
având origine exclusiv endogenă. Se elimină exclusiv prin filtrare glomerulară ; testul se
determină numai în plasmă, nu şi în sângele total. Valori normale 1 ± 0,2mg% la bărbaţi
şi 0, 8 ± 0,2 mg% la femei.
Acidul uric, în mod normal este de 3-5 mg%. Creşterea acidului uric nu reprezintă
un test sigur de leziune renală, ea putând fi şi consecinţa unor cauze extrarenale.
Reacţia xantoproteică se determină colorimetric şi normal are 15 - 25 unităţi.
b). Ionograma
Este deosebit de importantă cunoscând rolul rinichiului în menţinerea echilibrului
acido-bazic ca şi al metabolismului hidromineral.
Pentru a aprecia tulburările echilibrului acido-bazic este necesar să se
determine pH-ul sau rezerva alcalină. Determinarea rezervei alcaline ne furnizează date
asupra bazelor existente în sânge. Normal există 27 mEq/l de bicarbonat. În insuficienţa
renală avem acidoză, iar dozarea rezervei alcaline măsoară mai ales gradul insuficienţei
renale.
Determinarea celorlalţi ioni este deosebit de importantă, mai ales în insuficienţa
renală acută, indiferent de mecanismul ei de producere. O importanţă particulară
prezintăpotasemia. În mod normal, valorile ei sunt între 3,5 – 4,5 mEq/l. Creşterea
potasiului în insuficienţa renală acută, impune măsuri terapeutice urgente, cunoscând
riscurile cardiace ale hiperpotasemiei.
Sodiul plasmatic normal 142 mEq/l suferă modificări în insuficienţa renală acută,
în sensul unei hiposodemii. Modificările ca hiper- sau hiponatremia pot fi consecinţa
măsurilor terapeutice intempestive.
Dozarea acestor ioni nu constituie teste de apreciere ale funcţiei renale. Insuficienţa
renală însă alterează grav rezerva alcalină, cât şi diferiţii electroliţi ai plasmei. Dozarea
lor este importantă pentru terapeutică.

4. Explorarea funcţională a rinichiului cu ajutorul eliminărilor provocate.


Eliminarea provocată a diferitelor substanţe prin rinichi, este una din metodele
utilizate pentru aprecierea globală a funcţiei renale. Ea utilizează apa, ureea, clorura de
sodiu.
a. Proba de diluţie – este foarte simplă şi se face dimineaţa, după ce bolnavul şi-a
golit vezica urinară, i se dă să bea 1 000-1 500 ml de ceai în jumătate de oră. I se
colectează urina din oră în oră, în următoarele 4 ore, în borcane separate. Proba este
normală dacă în aceste 4 ore bolnavul elimină aproximativ aceeaşi cantitate de urină, cât
ceai a ingerat, iar densitatea este în primele trei micţiuni între 1001 – 1003. În scleroze
renale, eliminarea apei este întârziată. În sindromul nefrotic efectuarea probei este
contraindicată ca şi în hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă şi afecţiuni digestive
însoţite de vărsături.
b. Proba de concentraţie – mai simplificată, poate fi executată după proba de
diluţie – nu se mai administrează de la masă nici un lichid, ci numai pâine, paste făinoase,
carne, ouă. Se colectează urinile din 2 în 2 ore. Se apreciază cantitatea şi densitatea.
Cantitatea de urină va fi redusă nedepăşind 500-700 ml până a doua zi, iar densitatea
atinge 1025. Dacă rinichiul este deficitar,funcţia de concentrare renală fiind alterată,
densitatea urinei e sub 1025, iar cantitatea de urină în 24 de ore creşte. Scăderea
capacităţii rinichiului de a concentra se numeşte hipostenurie. În insuficienţa renală
înaintată, densitatea se menţine permanent la 1010-1011, această stare se
numeşte izostenurie. S-au adus obiecţii atât probei de diluţie, cât şi celei de concentraţie,
deoarece nu arată întotdeauna modificări în stadiul incipient al bolilor renale şi n-ar fi
fiziologice, deoarece recomandă, fie ingestia unei cantităţi mari de apă, fie oprirea
consumului de apă. Proba de concentraţie este valoroasă, dacă se arată o densitate urinară
de 1025, atunci funcţia renală este bună.
c. Proba Zimniţki – este mai comodă ; ea constă în a lăsa bolnavul să ingere şi
alimente , după cum este obişnuit şi a colecta urina din 3 în 3 ore. Se măsoară cantitatea
şi densitatea urinară (unii determină şi concentraţia clorurilor şi a ureei). La persoanele
normale, există o variaţie largă a valorilor densităţii, între 1010-1020 , sau 1025,
cantitatea de urină ce se elimină ziua este de 3/4 sau 2/3 din cea totală. În insuficienţa
renală, densitatea nu atinge 1020, iar cantitatea de urină eliminată noaptea este de 1/2,
sau chiar mai mult din cantitatea totală.

5. Probele de clearance.
Prin clearance-ul unei substanţe înţelegem cantitatea de plasmă ce este complet
epurată la nivelul rinichiului, de substanţa respectivă, în timp de 1 minut.
S-a stabilit, că există substanţe ca inulina, manitolul care se elimină prin filtraţie
glomerulară, nefiind nici resorbite, nici excretate. Coeficientul lor de epuraţie (clearance-
ul) este de 120 ml/minut. Cu ajutorul acestor substanţe, poate fi măsurat volumul de
plasmă care a filtrat prin glomeruli într-un minut.
Altă categorie de substanţe, cum este PAH-ul (acid paraaminohipuric) au un
coeficient de epuraţie de 600-700 ml/minut, eliminându-se în cea mai mare parte prin
excreţie tubulară. Dacă concentraţia din plasmă a acestor substanţe este mai mică, astfel
că se permite eliminarea lor completă din plasmă, la o singură trecere prin rinichi,se
măsoară fluxul plasmatic renal. Dacă concentraţia este mai mare în plasmă şi nu se
excretă toate substanţele la o trecere prin rinichi, se poate aprecia capacitatea maximă de
excreţie. Pentru aceasta trebuie asigurată concentraţia constantă în plasmă a respectivei
substanţe prin intermediul perfuziilor cu debit constant.
A treia categorie de substanţe, sunt resorbite la nivelul tubilor renali, în proporţie
mai mare sau mai mică. Astfel coeficientul de epuraţie al ureei este de 75 ml/minut, ceea
ce înseamnă că aproximativ 35% din uree se reabsoarbe la nivelul tubilor. Clearance-ul
glucozei este zero în mod normal, ceea ce înseamnă că toată glucoza este reabsorbită.
Când concentraţia glucozei în sânge creşte, apare la un moment dat glicozuria, aceasta
constituie limita maximă a capacităţii de reabsorbţie a glucozei, de către tubii renali,
normal este aproximativ 350 mg glucoză/minut.
În clinică se folosesc în special următoarele clearance-uri:
- clearance-ul de uree în mod normal 75 ml/minut, testul este uşor de executat,
măsoară în mare clearance-ul glomerular;
- clearance-ul de creatinină este de 120 ml/minut ne dă valoarea filtraţiei
glomerulare;
- clearance-ul cu PAH în jur de 600-700 ml/minut dă valoarea excreţiei tubulare.
Prin determinarea coeficientului de epuraţie plasmatică se poate studia activitatea
glomerulară şi tubulară. De asemenea se poate aprecia fluxul plasmatic renal. Prin
probele de clearance se pot descoperi alterări precoce ale funcţiei renale, celelalte teste
fiind normale. Ele ne dau şi informaţii asupra prognosticului, deoarece prin repetare se
poate stabili agravarea sau ameliorarea funcţiilor renale.
EXAMINAREA RADIOLOGICĂ A APARATULUI URINAR

Pentru practicianul urolog, investigaţia radiologică a aparatului urinar este o


necesitate de primă mână, din punct de vedere diagnostic. Imaginea radiologică, fie că
este urografică, pielografică, tomografică sau arteriografică, reprezintă un pas spre
diagnostic corect şi, de aici, spre un tratament adecvat.
Radiologia urologică s-a schimbat mult în decursul timpului, a pierdut o serie de
componente ale algoritmului investigaţional (retropneumoperitoneul, limfografia,
tomografia radiologică, flebospermatografia stângă etc.) şi şi-a adăugat altele noi, ca
tomografia computerizată, mai nou tridimensională, şi angiografia prin substracţie
digitală. Din ce în ce mai mult, algoritmul investigaţional se schimbă, urografia, care se
făcea imediat după examenul clinic, a cedat deja acest loc ecografiei, care acum, ieftină şi
silenţioasă, orientează diagnosticul urologic.

Radiografia renală pe gol sau directă trebuie să prindă simfiza pubiană şi ultimele
două coaste. Este obligatoriu şi este prima etapă în explorarea radiologică. Ne dă
amănunte despre conturul rinichiului, starea oaselor bazinului şi a coloanei vertebrale şi
evidenţiază calcificările din aparatul urinar. Proiecţia rinichiului este între coasta XI şi
apofiza transversă a vertebrei L3. Coasta XII întretaie rinichiul drept la nivelul treimii
superioare şi pe cel stâng la nivelul treimii inferioare. Calcificările reprezintă calculi,
caverne calcificate în tuberculoză şi foarte rar calcificări în tumorile renale. Proiecţia
bazinetului pe radiografia renală directă este într-un patrulater delimitat sus şi jos de
orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 şi L2; median de verticala ce trece prin mijlocul
vertebrelor, lateral de o linie la 6 cm depărtare de linia mediană. Ureterul se proiectează
pe o linie ce leagă marginea apofizelor transverse lombare, apoi pe linia articulaţiei
sacroiliace, iar în bazin ureterul descrie o curbă cu concavitatea internă apropriindu-se de
linia mediană. Vezica se proiectează în regiunea mediană a pelvisului, iar prostata în
regiunea pubiană înapoia simfizei. Aceste proiecţii trebuie cunoscute deoarece aici
trebuie căutaţi calculii radioopaci bazinetali, ureterali, vezicali şi prostatici.
Există imagini false de calculi în aparatul urinar şi anume: calculi biliari, ganglioni
calcificaţi, corpi străini calcificaţi în intestin sau resturi de bariu, chisturi dermoide
calcificate.

Urografia (UIV) este cea mai curentă explorare morfologică şi funcţională a


rinichiului. Ea constă în injectarea unei substanţe de contrast intravenos, care se elimină
prin aparatul urinar.
Pregătirea pacientului constă din pregătirea intestinului pentru eliminarea gazelor şi
a conţinutului, prin dietă şi medicaţie. Aceasta este necesară deoarece examinarea poate fi
compromisă de imaginile hidroaerice intestinale. Sunt autori care recomandă, în perioada
de pregătire pentru urografie, cura de sete. În situaţia unui pacient cu intoleranţă
medicamentoasă se vor administra preparate antialergice, antihistaminice, cortizon,
sedative etc.
În prezent, pe lângă clasicul Odiston 75%, 20 ml/fiolă (2 fiole pentru 60-80 kg
greutate corporală), se mai pot utiliza, în scopul scăderii incidenţei accidentelor şi
incidentelor la substanţe radioopace, şi substanţe cu osmolaritate scăzută nonionice
(Iopamiro, Ultravist etc.). Mortalitatea procedeului se cifrează între 1/40.000 şi 1/80.000
cazuri. Reacţiile adverse se cifrează până la 5%, cele mai multe fiind minore: senzaţie de
lipsă de aer, greaţă, senzaţie de vomă, furnicături, eritem etc.
Chiar dacă se utilizează substanţe nonionice, reputate ca nonalergizante, nu trebuie
neglijat testul pentru aprecierea sensibilităţii. Se injectează intravenos 1 ml de substanţă
şi se aşteaptă 1 minut (având alături trusa de deşocare), după care, în cazul lipsei reacţiei
alergice, se injectează întreaga cantitate de substanţă, în următoarele 3-4 minute.
Urografia o dată începută, trebuie urmărită în desfăşurare, în funcţie de suferinţa
bolnavului, pentru a obţine cât mai multe date. Examenul urografic nu trebuie
standardizat strict, cu filme luate la un anumit interval, ci trebuie modulat în funcţie de
pacient.
După injectarea substanţei de contrast, primul clişeu UIV se face la 5 minute şi este
menit să evalueze funcţia renală. Este un test funcţional şi, în mod normal, opacifierea
trebuie să fie bilaterală, simetrică, egală.
Al doilea film, la 20 minute, este filmul morfologic (anatomic) al întregului sistem
vezico-uretero-pielo-caliceal bilateral. Primul clişeu trebuie efectuat în apnee expiratorie,
cel de-al doilea în apnee inspiratorie, pentru a aprecia mobilitatea renală şi a diferenţia
false imagini.
Urografia dirijată, prin mărirea dozei de substanţă de contrast injectată sau
administrarea ei în perfuzie, prin manevre auxiliare (compresia ureterelor), prin cadenţa
clişeelor expuse şi urmărirea lor eventual şi tardiv (urografie tardivă ), clişee în
ortostatism sau în incidenţe oblice, urografia a câştigat în precizie şi importanţă.
Efectuarea urografiei este indispensabilă în diagnosticul tuberculozei, litiazei şi
tumorilor aparatului urinar.

Cistografia
Cistografia este explorarea radiologică a vezicii urinare cu ajutorul substanţei de
contrast. Ea se poate executa fie după urografie când substanţa de contrast injectată se
elimină la nivelul vezicii (descendentă) fie prin introducerea substanţei de contrast pe
sonda uretrală după cateterismul vezicii (ascendentă). Cistografia evidenţiază
modificările de contur, de conţinut şi de formă ale vezicii. Se cer uneori şi proiecţii de
profil. Cistografia este necesară în diagnosticul tumorilor de vezică, a calculilor
radiotransparenţi, a diverticulilor vezicali, în adenomul de prostată.
Cistografia postmicţională sau clişeul efectuat după ce bolnavul a micţionat, pune în
evidenţă rezidiul vezical postmicţional în toate uropatiile obstructive subvezicale în
special în adenom prostatic. Ea este importantă în luarea deciziei de intervenţie.

Investigaţii radiologice retrograde ale aparatului urinar


Sunt procedee prin care se urmăreşte opacifierea unor segmente ale aparatului
urinar în scop diagnostic, şi sunt necesare atunci când examenul UIV nu reuşeşte să
furnizeze date suficiente diagnosticului. Toate aceste manevre sunt invazive putând
produce infecţii, traumatisme, etc. dacă nu se respectă principiile de efectuare.
Uretrografia retrogradă este utilizată în diagnosticarea obstacolelor uretrale, în
completarea unei urografii căreia, cel mai adesea, îi lipseşte clişeul micţional. Acestea
trebuie efectuate cu ajutorul unui uretrograf, ce permite etanşarea meatului uretral extern,
permiţând injectarea, prin perfuzie lentă, a substanţei de contrast. În locul acestui
uretrograf se poate utiliza şi un cateter autostatic (cu balonetul destins în fosa naviculară),
prin care substanţa se instilează lent pentru a nu se produce extravazat spongiocavernos
în timpul manevrei, transformând uretrografia în cavernosografie. De asemenea utilizăm
acest tip de injectare pentru obţinerea uretrografiei bipolare, antero- şi retrogradă
concomitentă.
Cistografia retrogradă este o metodă de opacifiere a vezicii urinare, din ce în ce
mai rar utilizată. În prezent nu se mai efectuează cistografie cu dublu contrast sau
cistopoligrafia Temeliescu. Uneori, pentru evidenţierea refluxului vezicoureteral la copil,
se mai efectuează câte o cistografie efectuată cu o sondă subţire, pe care se instilează
substanţa de contrast. Uneori se realizează cistografii şi prin injectarea substanţei de
contrast pe cateterele de cistostomie suprapubiană, fie numai pentru studiul anatomiei
vezicale, fie pentru obţinerea unei cistouretrografii.
Ureteropielografia retrogradă (UPR) şi pielografia retrogradă sunt manevre care
necesită efectuarea cistoscopiei, comportând riscurile acesteia. Constau din cateterizarea
orificiului ureteral cu o sondă Chevassu, pe care se va injecta substanţa de contrast,
obţinându-se astfel opacifierea uretero-pielocaliceală. Pentru obţinerea pielografiei se
intubează orificiul ureteral şi se ascensionează un cateter ureteral standard până la nivelul
joncţiunii pieloureterale, unde se va injecta substanţa de contrast, rezultând pielografia
retrogradă.
În prezent, datorită instrumentarului radiologic de fluoroscopie, aceste manevre au
pierdut din invazivitate şi au câştigat în acurateţe. Imaginea UPR obţinută sub fluoroscop
este dinamică, poate fi amplificată, prelucrată, înregistrată dinamic sau static, contribuind
decisiv la stabilirea diagnosticului. UPR creionează diagnosticul în litiaza ureterală
radiotransparentă, stenozele ureterale de diferite etiologii, tumorile uroteliale
ureteropielocaliceale, rinichiul nefuncţional, tromboza de arteră renală, etc.
Prin amploarea pe care a luat-o endourologia diagnostică şi terapeutică, explorarea
radiologică retrogradă şi anterogradă (prin nefrostomie) au devenit manevre uzuale,
pierzând din mitul şi ritualul cu care erau privite şi efectuate până nu de mult.

Investigaţiile angiografice în urologie


Arteriografia – opacifierea aortei şi a ramurilor ei (interesează artera renală) – se
poate face prin tehnica Seldinger (din ce în ce mai rar, introducerea unei sonde prin artera
femurală puncţionată, retrograd până în aortă la nivelul dorit) sau prin metode mai
moderne – angiografic prin substracţie digitală.
În general, arteriografia pentru aparatul urinar începe cu aortografia globală, după
care se trece la arteriografia selectivă de arteră renală, suprarenală sau
hipogastrică.Aortografia şi arteriografia selectivă sunt examene preţioase în diagnosticul
şi aprecierea intervenţiei chirurgicale în traumatismele renale, tumorile renale, în boli ale
arterei renale în special în stenoza de arteră cu hipertensiune renovasculară.
Sunt unele cazuri cu diferite neoplazii renale şi extrarenale, la care cunoaşterea
gradului de invazie venoasă tumorală este absolut necesar pentru dimensionarea gestului
terapeutic. Cavografia se efectuează prin puncţia venei femurale sau a venei iliace cu
injectarea a 50 ml Odiston 75%, cu debitul de 20 ml/s. Se urmăreşte umplerea venei cave
inferioare, căutând aspectele caracteristice cauzate de invazia parietală extrinsecă sau
prezenţa trombului neoplazic intracav, tromb ce poate fi flotant, liber cranial sau fixat,
aderent de pereţii venei cave inferioare.
Tomografia computerizată (CT)
În prezent, prin creşterea numărului de tomografe şi creşterea accesibilităţii,
examenul a trecut din categoria de investigaţii de lux în aceea de investigaţie uzuală.
Valoarea metodei constă în posibilitatea de a diferenţia, prin secţiuni axiale de
grosime reglabilă, ţesuturi cu densităţi diferite, situate în contact una cu alta.
Reconstituind sintetic aceste densităţi, se obţin imagini convenţionale, ce reprezintă
secţiuni anatomice de la un anumit nivel, la alegerea autorului.
CT permite o bună explorare a retroperitoneului, se poate elucida rinichiul
nefuncţional la UIV, se cercetează pacientul uremic, cancerul renal, vezical sau prostatic,
adenopatiile, testiculul ectopic, pacientul politraumatizat sau traumatismul renal solitar,
conţinutul chistelor renale, diversele colecţii din aparatul urinar sau din abdomen, etc.
CT fără substanţă de contrast este necesară leziunilor calcificate renale, hemoragice
sau extravazare urinară, deoarece administrarea de contrast poate masca unele leziuni.
Examinarea cu substanţă de contrast creşte gradul informaţiei imagistice. Contrastul
se administrează în bolus sau perfuzie, cu precauţiunile legate de acestea. Nefrograma cu
încărcarea medularei se face în circa 60 de secunde, excreţia în căi este aşteptată în 2-3
minute de la administraţie.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)


Este o nouă posibilitate tehnică utilizată în evaluarea pacientului urologic. Prin
intermediul magneţilor, a undelor radio şi a computerelor se obţin imagini, o serie de
secţiuni tomografice, care spre deosebire de cele din tomografia computerizată se pot
obţine în orice plan (coronal, sagital şi oblic), iar prin aceste detalii în diferite
parenchime, leziunile lor sunt mult mai clare.
Ca substanţe de contrast se utilizează un derivat de gadoliniu care permite detecţia
şi caracterizarea anomaliilor parenchimului renal şi a sistemului colector. RMN se
utilizează mai ales în diagnosticul cancerelor urinare, malformaţiilor congenitale,
patologiei vasculare, a glandelor suprarenale, a organelor din micul bazin( prostată,
vezică, vezicule seminale, testicule).

Investigaţiile radioizotopice în urologie


Datorită radiofarmaceuticelor şi a aparaturii, au rezultat 2 tipuri de examinări:
morfologice, statice, şi funcţionale, dinamice. În evoluţia metodei a apărut camera de
scintilaţie, care, cuplată la un computer, a permis dispariţia separaţiei
morfologic/funcţional, efectuându-se acum o singură examinare, prin care se obţin
ambele informaţii. Cele mai utilizate radiofarmaceutice sunt: techneţiu (99m Tc) sau iod
(131I), preparate sigure şi noninvazive, cu o expunere la iradiere mai mică decât
procedurile radiologice sau fluoroscopice standard. Pentru studiul rinichiului se
utilizează, ca radiofarmaceutice cu eliminare imediată, predominant tubulară, Hipuran,
marcat de obicei cu 131I, iar pentru examinări statice, DTPA, marcat cu 99mTc sau
113Ir, în stadiile de eliminare exclusiv glomerulară. Renograma este metoda ce
înregistrează curbele de tranzit ale radiotrasorului pentru fiecare rinichi separat. Pentru
curba radiografică se discută 3 segmente:
1 - primul segment este cel vascular, care corespunde intrării sângelui radioactiv
în rinichi, segment cu aspect de pantă ascendentă abruptă.
2 - al doilea segment ascendent, cu o pantă lină, este segmentul tubular sau secretor
şi corespunde acumulării izotopului radioactiv.
3 - al treilea segment este cel excretor, cu o pantă descendentă, care corespunde
ieşirii trasorului prin sistemul colector în ureter şi vezică, aspectul curbei şi, mai ales,
panta excretorie depinzând de starea de hidratare a pacientului şi de diureza în timpul
examinării.
O diureză scăzuta poate genera curbe excretorii cu pante reduse, asemănătoare
obstrucţiei. De asemenea, vezica urinară plină modifică curba renografică prin staza
retrogradă. În astfel de situaţii, se utilizează renograme sub diuretic, furosemid injectat
intravenos 0,5-1 mg/kg corp la 25-30 minute de la începutul studiului; dacă aspectul se
datoreşte deshidratării, excreţia creşte .Dacă, însă, excreţia întârzie la administrarea de
furosemid, aceasta pledează pentru uropatie obstructivă (hidronefroză), cu rezolvare
chirurgicală.
Aportul explorării izotopice este mai puţin morfologic, deoarece detaliile nu sunt de
bună calitate, dar dă relaţii foarte importante despre funcţia renală, arătând chiar zonele
alterate funcţional.
În general utilizăm examenul izotopic la uremici, în diagnosticul rinichiului
nefuncţional, a celui ectopic, la pacienţii cu intoleranţă la substanţele de contrast , în
transplantul renal, torsiunea de testicul şi chiar în unele malformaţii. În practica urologică
curentă, utilizăm scintigrafia osoasă în algoritmul de diagnostic şi stadiere a cancerului,
pentru decelarea metastazelor osoase, încă înainte ca acestea să devină vizibile pe
radiografia directă.
Se admite ca, de la însămânţarea neoplazică osoasă pe cale hematogenă, trebuie să
treacă aproximativ şase luni pentru ca leziunea să poată fi obiectivată scintigrafic, şi mai
bine de un an ca să poată fi văzută radiologic.

EXAMINAREA ECHOGRAFICĂ ÎN UROLOGIE

Pentru a ne familiariza cu termenii utilizaţi în cadrul acestui tip de examinare, se


impune expunerea câtorva noţiuni practice de ecografie.
Zona anatomică de examinat este acoperită cu un gel (sau alt lichid) care să permită
ultrasunetelor emise de transducere să pătrundă în profunzimea corpului uman. Aerul fie
că este cel ce se interpune între piele şi transducer, cât şi cel ce se găseşte în interiorul
corpului uman (intestine, plămân) reprezintă un mediu prost conducător al ultrasunetelor.
Diferitele ţesuturi ale corpului uman se lasă străbătute în mod diferit de ultrasunete. Ele
vor avea o ecogenitate numită de ”tip parenchimatos”, în funcţie de densitatea şi structura
organelor.
În limbajul ecografic mai intervin două noţiuni: ecotransparenţa şi
ecogenitatea. Ecotransparenţa este reprezentată de apă şi mediile lichide. În această
situaţie ultrasunetele străbat în mod ideal mediile amintite. În urologie acestea sunt vezica
urinară umplută cu urină, uretere dilatate, bazinete destinse sau în stază ce conţin urină
limpede sau infectată, uneori chiar puroi. Colecţii urinare sau extravazate hematice,
purulente intrarenale sau extrarenale, cât şi de-a lungul căilor urinare superioare sau
inferioare sunt reprezentate ca medii intens transsonice. Pe monitorul ecografului ele apar
în culori de gri închis până la negru complet. Puroiul cât şi sângele, îndeosebi cheagurile,
reflectă o parte din ultrasunete crescând ecogenitatea zonei examinate. Deci nu vom avea
o imagine neagră uniformă care este dată de apă sau urină, ci nuanţe de gri, dar
omogene. Ecogenitatea este reprezentată de structurile parenchimatoase de tip „organ”
ale diferitelor tipuri de ţesuturi.
Străbătându-le, ultrasunetele întâlnesc medii diferite şi ca urmare sunt reflectate şi
absorbite în mod diferit, în funcţie de densitate şi structură. Pe monitor apar ca zone gri-
cenuşiu care merg spre negru când au conţinut mai mare de apă (grăsime, muşchi), sau
spre alb când sunt dense (tendoane, fascii, sinusul renal). Ca o situaţie limită există
„structurile ecogene”. Reprezentate de oase, calcificări sau calculi, ele reflectă în
totalitate ultrasunete. Pe monitor apar zone intens albe, strălucitoare, cu un con de umbră
posterior care denotă nepenetrabilitatea lor pentru ultrasunete.
Pentru a fi ceva mai concret vom descrie câteva „secţiuni” – imagini clasice ale
aparatului urogenital.
Dacă se aplică transducerul orientat în plan sagital pe hipogastrul unui bolnav de
sex masculin cu vezica urinară plină, vom vedea următoarele repere: o zonă intens
transsonică (neagră) reprezentată de conţinutul lichidian ale vezicii urinare, care este de
aspect triunghiular, ovoidal, cu vârful în sus şi baza în jos. Delimitarea acestei zone
transsonice este reprezentată de pereţii vezicali, care la bărbat au o grosime mai mare
(peste 0,5 cm. în obstacolele subvezicale). Peretele vezical are o structură ecogenă (alb-
cenuşie striată) de tip parenchimatos.
În regiunea bazală poate proemina spre interiorul vezicii, având un aspect relativ
rotund şi dimensiuni variabile între 3-6 cm., ţesutul adenomatos prostatic. El este
reprezentat ecografic printr-o structură de tip ecogen parenchimatoasă alb-cenuşiu închis
neomogenă, uneori cu zone hiperecogene, date de simpexioane, sau alte calcificări.
Conturul vezical este în general bine delimitat. El poate fi modificat în exterior
prin diverticuli. Aceştia sunt adevărate hernieri ale mucoasei vezicale, ecografic
reprezentaţi de prelungiri ale mediului transonic (negru) în spaţiul perivezical. Conturul
intern al vezicii poate fi deformat prin dezvoltarea unor tumori sau cheaguri, care sunt de
ecogenitate parenchimatoasă asemănătoare cu a peretelui vezical.
În interiorul vezicii pline cu urină (mediu transonic perfect-gri închis spre negru) se
pot zări calculii vezicali. Având o structură densă vor fi intens hiperecogene (alb cenuşiu-
strălucitor) şi prezintă con de umbră posterior, mobilizabili cu poziţia.
Corpii străini endovezicali, sondele autostatice , apar structuri hiperecogene (alb-
cenuşii) cu o geometrie care ne sugerează diagnosticul.
La femeie vezica urinară plină reprezintă o aşa numită fereastră ultrasonică prin
care se pot examina organele micului bazin, îndeosebi uterul şi anexele. În examinarea
suprapubiană în plan sagital uterul apare ca o pară orientată cu partea ce corespunde
fundului uterin în sus. Structura lui fiind omogenă, are o ecogenitate de tip
parenchimatos. În secţiunile transversale, ovarele apar ca zone cu ecogenitate
parenchimatoasă, cu conţinut transonic de tip lichidian în „ciorchine”.
Tot prin intermediul vezicii urinare pline se poate zări ureterul terminal numai în
cazul în care este dilatat. Un calcul intramural se zăreşte ca o formaţiune hiperecogenă
rotundă sau ovalară, cu con de umbră posterior, conţinut de o zonă tubulară intens
transsonică (negru-cenuşiu) reprezentat de ureterul dilatat. Această explorare se face cu
planuri înclinate oblice hipogastrice.
Ureterocelul numit de unii dilataţie chistică a ureterului terminal, apare, în funcţie
de dimensiuni ca o formaţiune sferic-ovoidală cu pereţi subţiri hiperecogeni şi cu conţinut
lichidian transonic. Leziunea este în raport anatomic cu trigonul şi ureterul pelvin, care
nu arareori este dilatat.
Un ureter dilatat este destul de greu vizualizabil la indivizii obezi, masivi. El apare
ca o zonă tubulară transsonică care pleacă de la rinichi şi poate fi urmărită prin examinări
oblice, pe flancuri şi în fosele iliace. Reper anatomic important este intersecţia cu vasele
iliace pe care le recunoaştem după caracterul pulsatil. În interiorul ureterului dilatat se pot
zări: calculii inclavaţi care au caracter hiperecogen (alb-cenuşiu), mai rar cu con de
umbră posterior.
Rinichii se examinează anterior abdominal paramedian, prin lombă sau prin
flancuri, transducerul având o înclinaţie oblică faţă de peretele toraco-abdominal. Pentru
o mai bună vizualizare este bine să folosim multe planuri de examinare şi să profităm de
cele „2 ferestre sonice” oferite de ficat şi splină. Ferestrele sonice în cazurile menţionate
sunt reprezentate de cele două organe mari, care prin omogenitatea lor favorizează
transmisia ultrasunetelor în profunzime, facilitând în mod implicit examinarea
retroperitoneului în care se află situaţi rinichii şi suprarenalele.
Imaginea ecografică a rinichiului atunci când transducerul explorează în planuri
sagitale sau oblice, este a unei structuri ovoidale de 12/3 cm bine conturate. Conturul
renal este uşor hiperecogen (alb-cenuşiu) din cauza capsulei renale, care are o structură
fibrocojunctivă densă. Sub această zonă subţire de delimitare hiperecogenă, se dispune o
altă zonă groasă în mod normal de 2-3 cm, care este parenchimul renal. Din punct de
vedere ecografic are o structură de tip parenchimatos, adică mult mai închis la culoare
decât capsula, cu striaţiile caracteristice parenchimatoase. Delimitarea interioară a acestei
benzi este neregulată, cu incizii care merg spre interiorul rinichiului, acestea fiind date de
piramidele renale.
Interiorul secţiunii care configurează rinichiul este ocupat de o zonă hiperecogenă.
Ea corespunde sinusului renal şi este format din ţesut conjunctiv, vase, nervi, şi căile
urinare superioare (calice, tije pielocaliceale, bazinet). În mod normal, când nu există
obstacole pe căile urinare superioare, acestea nu se vizualizează.
Când există o distensie pe căile urinare superioare, acestea se configurează clar.
Astfel în sinusul renal care este hiperecogen, apar de obicei 3 benzi transsonice negre
care confluează şi care se continuă cu una singură, sugerând ureterul. În fond se
vizualizează tijele pielocaliceale, bazinetul şi joncţiunea pieloureterală.
Nu arareori, pe fundalul cenuşiu închis mergând spre negru al căilor urinare
superioare se zăresc imagini hiperecogene (cu con de umbră posterior, intens albicioase),
date decalculii renali. În situaţia în care sunt obstructivi, imaginea ecografică de
hidronefroză se configurează deasupra zonei hiperecogene formate de obstacolul calculos
(arborizaţie transsonică negru-cenuşie).
Revenind la banda ovalară care constituie parenchimul renal putem remarca o serie
de leziuni ce ţin de această zonă a rinichiului.
În primul rând, subţierea ei asociată cu un contur neregulat, cu o creştere a
ecogenităţii şi modificare a structurii cortico-medulare sugerează tabloul nefritelor
cronice. La debut, nefritele acute se configurează cu o creştere în grosime a
parenchimului datorită edemului interstiţial.
Zona parenchimatoasă este cea din care se dezvoltă tumorile renale. Există o mare
varietate de tumori parenchimatoase renale. În funcţie de densitatea structurală, de
prezenţa calcificărilor sau a necrozelor, aceste tumori se prezintă mai hiperecogene
albicioase, sau mai hipoecogene negricioase decât ţesutul renal din jur. În general ele
apar ca formaţiuni rotunde care cresc în decursul lunilor, hematuria fiind asociată de
obicei.
În parenchimul renal cât şi în sinusul renal pot apărea formaţiuni rotunde sau
ovalare, unice sau multiple, transsonice (tentă spre negru) care sunt chistele renale.
Cavernele tuberculoase pline, cheagurile şi tumorile uroteliale creează imagini
ecografice intermediare între parenchimul renal şi mediul transonic al chistelor renale.
Un alt organ retroperitoneal, situat ca o căciuliţă pe polul renal superior
este suprarenala. Apare cu oarecare dificultate ecografică la oamenii corpolenţi. Se
prezintă în mod normal ca o zonă hiperecogenă triunghiulară de cca. 3/1 cm dimensiune.
Tumori ale acestei glande se prezintă ca formaţiuni ovalare ce comprimă polul renal
superior şi dislocă prin dimensiune rinichiul atunci când ajung mari.
Organele genitale externe ale bărbatului pot fi explorate ecografic. Explorarea
corpilor cavernoşi şi a celui spongios (implicit a uretrei) pune în evidenţă structuri
hiperecogene de tip parenchimatos cu o trabeculare caracteristică. Induraţia plastică de
corp cavernos şi unele tumori apar ca zone distincte cu ecogenitate peste cea a ţesutului
erectil din jur.
Explorarea testiculului este mai uşoară când acesta este înconjurat de o lamă de
lichid. În cazul hidrocelului vizualizarea este uşurată. Va apare o zonă transsonică pură
de tip lichidian (nuanţă apropiată de negru) dată de hidrocelul reacţional în care apare
testiculul ovoidal, uniform structurat şi bine delimitat ca organ. Structura hiperecogenă
tip parenchimatos aminteşte de structura ecografică a renalei.
În regiunea caudală corticală a testiculului se poate zări epididimul, îndeosebi când
el este patologic (epididimite). Apare de structura parenchimatoasă cu ecogenitate mai
scăzută decât cea a testiculului.
De mare folos este ecografia în diagnosticarea tumorilor testiculare. Zone rotunde,
de ecogenitate mai scăzută decât a pulpei testiculare, mai rar, mai hiperecogene pot fi
depistate în zona centrală a testiculului, atunci când examenul clinic – palparea este
ineficientă, iar leziunea este nedureroasă.
Supuraţiile de tip orhiepididimite acute şi abcedate, dezorganizează structura
ecografică a epididimului şi a testiculului combinând zone difuze transsonice cu cele
parţial ecogene.

EXPLORAREA INSTRUMENTALĂ ÎN UROLOGIE

În urologie sunt folosite numeroase instrumente de cauciuc, plastic, mătase


impregnată şi metal. Există tendinţa de a limita explorarea instrumentală din cauza
complicaţiilor care apar după utilizarea lor (căi false, infecţii uneori foarte grave,
hemoragii), dar folosirea lor nu poate fi înlăturată, ele trebuie folosite cu discernământ.
Instrumentele urologice cel mai des folosite sunt: bujiile, sondele uretrovezicale şi
uretrale, exploratoarele metalice, catetere ureterale, instrumente de diagnostic şi tratament
endoscopic.
Calibrul instrumentelor urologice este indicat de un număr înscris şi de scara de
etalonare folosită. Scara Charierre franceză (Fr), cea folosită actualmente pe plan
internaţional, etalonează calibrul extern al instrumentului în unităţi echivalente cu o
treime de 1mm. Ca exemplu, o sondă 24 Ch va avea calibrul extern 8 mm.
a). Bujiile - sunt instrumente pline şi au calibre variate, de la 3 Ch la 30 Ch. Cele
fine se numesc filiforme. Sunt utilizate la explorarea uretrei cu calibrul modificat prin
orice fel de obstacol pentru calibrarea uretrei calibrate.
b). Sondele uretrovezicale - sunt instrumente cu lumen, folosite pentru realizarea
comunicării între vezică şi exterior. Confecţionate din cauciuc sau plastic, au diferite
grosimi şi forme.
De obicei, după drenajul evacuator al urinei sunt scoase. Dacă se doreşte
menţinerea lor pe o durată mai lungă se folosesc sondele prevăzute cu sistem autostatic,
reprezentat de un balonaş ce se umple cu lichid steril, în vezică.
Sondele cu vârful plin, au orificii laterale, unice sau multiple. Prototipul este sonda
Nelaton.
Sondele cu vârf tăiat şi ferestre laterale – prototipul este sonda Couvelaire – cu vârf
deschis oblic, permite ascensionarea pe ghid. Folosesc pentru modelarea stricturilor.
Sondele cilindrice cudate, numite sonde cu cârjă au vârful îndoit în unghi obtuz, au
acelaşi diametru pe toată lungimea şi sunt utilizate pentru cateterismul uretrei masculine.
Sondele cilindro-conice cu vârf cudat sunt sonde cu cârjă, dar cu extremitatea
efilată. Respectă curburile uretrei masculine – tipul reprezentativ este sonda Tiemann.
Sondele Foley sunt drepte sau curbe, de calibre diferite, executate din material
plastic, având un balonet extensibil plasat în jurul sondei şi situat la 1cm de vârful ei.
Sonda are un lumen ce se deschise lateral deasupra balonetului şi drenează urina.
Balonetul are pereţii transparenţi, este plasat în jurul sondei, şi după trecerea ei în vezică
se umple din afară pe o derivaţie canalară cu 5-15 cm3 de apă. El menţine sonda Foley în
vezică, canalul derivativ având un ventil de siguranţă ce nu permite scurgerea apei din
balonet.
c). Instrumente metalice
Exploratoare, dilatatoarele Benique, etalonate în scara cu acelaşi nume, cu calibre
între 20-60. Au o curbură ce respectă curbura uretrei posterioare masculine. Sunt utilizate
în chirurgia stricturilor uretrale pentru alinierea bonturilor, explorarea uretrei, dilataţia -
modelarea uretrei.
d). Catetere (sonde) ureterale
Sunt sonde semirigide din material plastic, marcate din cm în cm, radioopace, de
mărime variabilă între 4 şi 8 Ch, lungi de aproximativ 80 cm. Se introduc prin cistoscopul
de cateterism în orificiul ureteral şi de acolo în ureter.
Se folosesc în scop explorator pentru executarea pielografiei sau în scop terapeutic
în obstrucţia calculoasă ureterală (anurie). În acest caz depăşirea obstacolului (calculului)
este urmată de drenajul urinii şi revenirea constantelor la normal, ceea ce permite
executarea unei intervenţii în condiţii mai bune.
Sonda ureterală Chevassu are la extremitatea ureterală o olivă tronconică perforată
în cap, ce nu permite scurgerea pe lângă ea. Se utilizează la ureteropielografia retrogradă.
Sonda Dormia este o sondă ureterală care are în capăt un coşuleţ ce poate prinde un
calcul ureteral. Este folosită pentru extragerea calculilor situaţi în ureterul pelvin.
Sonda Zeiss prezintă în capăt un lasso, utilizat pentru prinderea calculilor ureterali.
Sonda autostatică Cook prezintă un segment cilindric, iar capetele descriu 2 volute
ce realizează fixarea în bazinet şi vezică. Este o sondă pieloureterovezicală autostatică şi
se mai numeşte „ Double J” sau „Double Pig Tail”. Există şi variante cu o singură volută
pentru drenaj extern, cu sau fără perforaţii laterale. Aceste sonde se utilizează pentru
protezarea unui ureter obstructiv.
Explorările uretrei, ale vezicii sau ureterului cu instrumentele mai sus descrise
trebuie sa fie făcute respectând condiţiile perfecte de asepsie.

EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ ÎN UROLOGIE

Urologia modernă nu poate fi concepută fără endoscopia diagnostică şi terapeutică.


Principiul de funcţionare al instrumentarului endoscopic constă în posibilitatea
transmiterii de imagini de la nivelul segmentului anatomic explorat, la ochi, printr-un
sistem optic.
Primul instrument endoscopic folosit în medicină a fost cistoscopul imaginat şi
prezentat de Nitze în 1879. El a permis vizualizarea vezicii urinare. Pe parcurs i s-au adus
numeroase îmbunătăţiri, dar pe principiul cistoscopului lui Nitze s-au realizat
endoscoape care se folosesc azi pentru explorarea tuturor organelor cavitare:
bronhoscopul, gastroscopul, rectoscopul, etc.
Din punct de vedere al segmentului de aparat urinar căruia i se adresează
instrumentele se clasifică în: uretroscop, cistoscop, ureteroscop şi nefroscop.
Uretroscopul – este un instrument de examinare optică a uretrei. Cu acest
instrument, sub control optic, iluminaţie şi irigaţie, se examinează uretra de la nivelul
meatului uretral până în regiunea colului vezical. Prin uretroscop se pot recolta biopsii, se
pot instila diferite medicamente şi substanţe, se pot rezolva stricturile uretrale
(uretrotomie internă). Leziunile ce pot fi diagnosticate prin uretroscopie sunt: valvele
uretrale, diverticulii şi stricturile congenitale, hipertrofia prostatei, leziunile inflamatorii,
calculii şi tumorile uretrale.
Cistoscopul – este un instrument de analizare a vezicii urinare, de cateterism
ureteral; este principial format din aceleaşi elemente componente ca uretroscopul (teacă
de lucru, telescop, element de adaptare, car de cateterism, furtunuri de irigaţie şi cablu de
lumină). Cistoscopul se introduce în vezica urinară, iar prin carul de cateterism se pot
intuba, cu sonde ureterale, meaturile ureterale. Tot pe carul de cateterism se pot recolta
biopsii de mucoasă vezicală, sau prin apucare cu pense speciale, se pot extrage catetere.
Telescoapele folosite „văd” sub unghi de 15°, 20°, 30°, 60° sau 120°, ultimul fiind folosit
pentru vederea retrogradă, de deasupra colului vezical.
Pentru efectuarea cistoscopiei este necesar să există o capacitate vezicală bună şi un
mediu limpede. Aceasta se obţine prin introducerea în vezică a 150-200 ml ser fiziologic
steril la temperatura corpului.
Cistoscopia este folosită ca:
a). Metodă de investigaţie în patologia vezicală – stabileşte diagnosticul de tumoră
vezicală (dând detalii de formă, mărime, localizare, infiltrare, raportul cu orificiile
ureterale),de calculoză vezicală (numărul şi forma calculilor), de diverticuli vezicali, în
infecţiile urinare în care celelalte investigaţii nu aduc clarificările necesare, în depistarea
sursei hematuriei (dacă este dintr-un orificiu ureteral sau este de origine vezicală)
indicând în această situaţie şi cauza ei, în depistarea sursei piuriei (la fel ca şi în cazul
hematuriei). De asemenea cistoscopia apreciază extensia neoplazică la vezică a
neoplasmelor pornite de la organele de vecinătate (col uterin, vagin, prostată, rect,
sigmoid).
b). Metodă terapeutică – cistoscopia poate fi utilizată pentru electrocoagularea unei
tumori vezicale, pentru litotriţie (sfărâmarea unui calcul vezical), pentru cateterism
ureteral în anuria obstructivă calculoasă în vederea dezobstruării rinichiului, în extragerea
calculilor ureterali cu sonda Dormia.
Cistoscopia este larg utilizată în urologie dar are şi numeroase contraindicaţii. Nu
trebuie executată atunci când diagnosticul este clar fără ajutorul ei, nu poate fi executată
la stricturaţi, la cei cu uretrită, prostatită şi cu cistite acute.
Elementele de lucru endovezical sunt reprezentate de: rezectoscop, pensele bioptice,
pense de apucare şi litotritoare.
Rezectoscopul este prevăzut cu o teacă obturator şi elementul de lucru propriu-zis,
care are un sistem mecanic ce imprimă o mişcare rectilinie unei anse electrice. Prin
cuplarea acesteia la un curent special se ajunge la temperaturi înalte ce secţionează
ţesuturile sau coagulează vasele. Tot acest sistem funcţionează sub control optic fiind
racordat la o sursă de lumină şi la irigaţie. Se utilizează pentru rezecţia hipertrofiei
prostatice, a tumorilor vezicale sau pentru recoltarea de biopsii.
Ureteroscopul – este instrument folosit la examinarea şi terapia ureterului.
Funcţionează pe principiul optic al transmiterii imaginilor, are calibrul mult mai mic,
adaptat diametrului ureteral. Se introduce în ureter după dilataţia cu bujii a orificiilor
uretero-vezicale. Ca element de lucru se folosesc pensele de biopsie, cele de fragmentare
mecanică a calculilor, sonotrod, laser, etc. Foloseşte şi pentru instalaţiile endoureterale şi
pentru biopsiile zonelor suspecte.
Nefroscopul – este foarte asemănător cu cistoscopul, respectă acelaşi principiu de
funcţionare, fiind însă folosit în vizualizarea şi tratamentul patologiei endorenale. Este
introdus în rinichi pe cale percutanată lombară, sub control radiologic sau echografic. Ca
accesorii de lucru se pot introduce elemente de distrucţie mecanică, laser, ultrasonică sau
chimică a calculilor, lame pentru secţionarea joncţiunii pieloureterale, pense de biopsie
sau care de cateterism.
Cistoscopul, uretroscopul, panendoscopul, ureteroscopul şi nefroscopul sunt
confecţionate în două variante: cea rigidă, expusă mai sus, dar modernă, şi cea flexibilă,
pe principiul fibroscoapelor. Instrumentele flexibile sunt foarte utile acolo unde cele
rigide nu se adaptează anatomiei locale.
Manevrele urologice curente sunt reprezentate de cateterismul uretrovezical,
cistotomia minimă, uretrocistoscopia, uretero-renoscopia şi nefroscopia.
Cateterismul uretrovezical – reprezintă cea mai frecventă manevră retrogradă la
nivelul aparatului urinar. Este efectuat atât în scop diagnostic (calibrul uretrei, studii
urodinamice, examene radiologice, determinarea rezidiului vezical), cât şi în scop
terapeutic (drenarea vezicii urinare la pacienţii cu retenţie de urină, în traumatismele
vezicale, în timpul şi după intervenţiile chirurgicale pe vezică urinară şi organele vecine).
Cateterismul uretrovezical este de asemenea necesar pentru monitorizarea diurezei la
pacienţii în stare critică. Aparent o manevră simplă, nu este lipsită de riscuri şi de
complicaţii (rupturi de uretră, infecţii grave, mergând până la urosepsis şi deces). De
aceea cateterismul uretrovezical trebuie privit ca un act chirurgical, el necesitând
pregătirea pacientului (toaleta locală, eventual anestezie locală cu xilină gel), pregătirea
instrumentarului, precum şi respectarea strictă a măsurilor de asepsie.
Cistostomia minimă – permite drenajul temporar sau permanent al vezicii urinare.
Indicaţii: (1) retenţie de urină la pacienţi la care uretra nu poate fi sau nu trebuie
cateterizată ( adenom/adenocarcinom prostatic, stricturi ureterale, căi false, traumatisme
uretrale, inflamaţii acute prostatice, tumori ureterale); (2) după operaţii ale uretrei
(hipospadias, uretroplastie); (3) pentru a asigura circuitul de spălare în rezecţia
endoscopică
Cistostomia minimă prin trocardizare (cateter suprapubian, cistofix) pentru a evita
complicaţiile nedorite (perforaţii intestinale, sau ale rectului) se vor respecta următoarele
reguli:
- pacientul aşezat în decubit dorsal, de preferat în Trendelenburg
- obligatoriu vezica urinară trebuie să fie destinsă
- după toaleta antiseptică câmpului abdominal şi anestezia locală cu xilină, se
efectuează o incizie mică transversală, (1cm) la două laturi de deget deasupra simfizei
pubiene
- se puncţionează vezica urinară iniţial cu un ac de puncţie rahidiană pentru a
stabili traiectul de puncţie şi grosimea peretelui. Acul se introduce în centrul inciziei
perpendicular pe planul peretelui vezical, pe linia mediană până când apar primii stropi
de urină.
- pe acelaşi traiect se introduce trocarul obturatorul se retrage când trocarul
este în vezică, şi pe trocar se introduce fie o sondă autostatică (Foley), fie un tub de
cistostomie, ce va fi ancorat la peretele abdominal.

ALTE INVESTIGAŢII

I. Puncţia biopsie
Se adresează parenchimelor aparatului urogenital, deci rinichiului, prostatei şi
testiculului.
Biopsia prostatică - se poate efectua transuretral, transperineal,operator
suprapubian şi transrectal. Este de preferat ca puncţia biopsie prostatică să fie realizată
sub control ecografic. Cea mai utilizată metodă este biopsia prostatică transrectală cu acul
Travenol, Trucut sau cu Biopty-Gun. Aceasta se efectuează localizând zona suspectă prin
tuşeu rectal, urmată de recoltarea de ţesut. Manevra se efectuează cu mult mai bună
precizie sub control echografic, realizând biopsii din mai multe zone, după un protocol
special – Sextant Biopsy - sau în zone suspecte, cu caractere ecografice de malignitate.
Aspiraţia citodiagnostică foloseşte instrumentarul special Franzen. Aspiratul este
reprezentat de lichid prostatic interstiţial şi celule dislocate, care vor fi analizate prin
tehnica Papanicolau.
Biopsia renală – se face de preferinţă sub control echografic şi aparţine, cu
precădere sferei nefrologice.
Biopsia testiculară – este utilizată tot mai mult în diagnosticul stărilor de
azoospermie şi oligospermie pentru a diferenţia azoospermia datorată obstrucţiei de cea
datorată spermatogenezei incomplete pentru a stabili unele motive ale oligospermiei şi în
diagnosticul tulburărilor endocrine. Se realizează în sala de operaţie printr-o incizie mică
scrotală şi deschiderea vaginalei, apoi a albugineei cu recoltarea de ţesut testicular.

II. Examenul lichidului spermatic.


Evaluarea fertilităţii la un bărbat se face prin examenul spermei. Sperma este un
lichid biologic complex ce conţine spermatozoizi, elemente figurate, lichid seminal.
Pentru a culege date interpretabile este necesar să se facă un examen standard al spermei.
Pacientul va fi în abstinenţă sexuală de 3-5 zile. Se recoltează sperma la laborator într-un
recipient steril special. Recoltarea la domiciliu în prezervativ sau prin coit întrerupt nu
este corectă, prezervativele având substanţe spermicide, iar transportul de la domiciliu la
laborator poate antrena alterarea spermatozoizilor.

III. Explorarea urodinamică


Noţiuni de neuro-urologie şi urodinamică
Pentru a înţelege funcţiunea neurologica a tractului urinar trebuie sa considerăm
vezica si uretra, respectiv sfincterul striat extern, ca fiind doua structuri distincte. Fiecare
dintre acestea au un rol specific in timpul umplerii si golirii vezicii urinare. In timpul
fazei de umplere vezica trebuie sa se comporte ca un rezervor cu capacitate mare si
presiune scăzută, iar sfincterul striat este contractat pentru a asigura continenţa. În timpul
micţiunii vezica se contracta iar sfincterul se relaxează permiţând astfel expulzia urinii.
Acest mecanism se afla sub controlul complex al sistemului nervos periferic,
medular si central. Sistemul nervos central poate fi împărţit din acest punct de vedere in
trei componente specifice: suprapontine, pontine si spinale.
Golirea vezicii este coordonata de centrul pontin al micţiunii (CPM). Umplerea
vezicii urinare si distensia acesteia determina impulsuri de mica intensitate ce sunt
transmise de către fibrele aferente nemielinizate de tip C. Aceasta duce la răspunsul
reflex prin intermediul nervilor hipogastrici ce au o acţiune inhibitorie asupra vezicii si
una stimulatorie asupra sfincterului striat extern, permiţând astfel distensia in continuare
a detrusorului cu contracţia simultana a sfincterului.
Când cantitatea de urina din vezica creste sunt activate fibrele mielinizate de tip
A-delta. Acestea au un traseu aferent către CPM. La acest nivel se primesc impulsuri
inhibitorii de la nivele suprapontine. Daca micţiunea nu este dorita atunci reflexul
micţional poate fi întrerupt. Daca se doreşte micţiunea atunci semnale eferente sunt
trimise către plexul pelvin S2-S4, de unde impulsurile activatoare sunt trimise
detrusorului prin intermediul nervilor pelvini iar impulsuri inhibitorii sunt trimise via
nervilor hipogastric si ruşinos sfincterului striat extern permiţând astfel relaxarea acestuia
si mictiunea.
Răspunsul urinar in suferinţa neurologica depinde de tipul leziunii neurologice,
locul si complexitatea acesteia. Leziunile neurologice pot determina fie pierderea unei
funcţii, prin diminuarea impulsurilor facilitatorii, fie o exacerbare a acelei funcţii, prin
diminuarea impulsurilor inhibitorii. De exemplu leziunile suprapontine vor determina o
diminuare a impulsurilor inhibitorii si vor duce astfel la apariţia contracţiilor detrusoriene
neinhibate – hiperreflexia detrusoriană. Aceste contracţii apar in timpul fazei de umplere
a vezicii si nu sunt controlate de către pacient. Reflexele sfincteriene nu sunt afectate
astfel ca exista coordonarea intre detrusor si sfincter ceea ce poate duce la apariţia de
micţiuni neinhibate.
Leziunile spinale supra-sacrale vor duce de asemenea la pierderea componentei
inhibitorii supraspinale insa pot apare si disruperi ale coordonării sfincteriene. Poate
astfel sa apăra dissinergia detruso-sfincteriană. O leziune completa a măduvei spinării
duce la apariţia unui reflex urinar spinal. Fibrele C nemielinizate excita neuronii sacrali si
activează contracţia detrusoriană. In paralel, relaxarea sfincteriană este incompleta ceea
ce duce la contracţia detrusorului împotriva sfincterului contractat cu apariţia atât a
retenţiei urinare dar si a incontinentei si a refluxului vezico-ureteral, datorat presiunii
foarte mari din vezica, cu hidronefroza si pierderea progresiva a funcţiei renale.
Leziunile la nivelul CNS si ale coloanei suprasacrale mai poarta denumirea de
leziune de Neuron Motor Superior si sunt de obicei însoţite de hiperreflexia detrusoriană
cu asocierea eventuala a dissinergiei detruso-sfincteriene.
Leziunile sacrale sau infrasacrale determina ceea ce se mai numeşte Leziune de
Neuron Motor Inferior. Caracteristica acestui tip de leziune este o vezica mare
hipocontractilă si hipercompliantă ceea ce duce la presiuni intravezicale ce nu permit
evacuarea urinii. Sfincterul striat poate de asemenea avea un deficit de tonicitate si
contractilitate. Cauze frecvente de astfel de leziuni sunt Sindromul de Coada de Cal,
mielodispalzia precum si intervenţiile chirurgicale extinse in micul bazin sau boli cu
componenta neuropatică cum este diabetul zaharat.
Astfel tulburările de etiologie neurologica ale aparatului urinar pot apare in timpul
fazei de umplere a vezicii, in timpul micţiunii sau in ambele faze. In timpul umplerii
patologia poate fi asociata vezicii datorita contracţiilor detrusoriene neinhibate sau
sfincterului extern datorita incompetentei acestuia. Amândouă acestea duc la incontinenta
urinara.
In timpul micţiunii disfuncţia urinara poate fi datorata vezicii prin
hipocontractilitate si areflexie sau sfincterului prin contracţii in antagonism cu vezica.
Acest tip de disfunctie duce la aparitia rezidiului vezical cu posibila creştere a presiunii
intravezicale si aparitia refluxului vezico-ureteral cu hidronefroza supraiacentă.
Pentru practica clinica cele mai importante repere sunt insa, stabilirea existentei
hiper-reflexiei detrusoriene precum si stabilirea comportamentului sfincterian in timpul
micţiunii.

Investigaţia urodinamică
Pentru diagnosticul corect si complet al tulburărilor neurologice ala tractului
urinar este nevoie ca pe lângă o anamneza si un examen clinic amănunţite sa apelam si la
ajutorul explorărilor urodinamice specifice.
Acestea se împart in măsurări care vizează vezica urinar cu complianţa si
contractilitatea acesteia, măsurători ce urmăresc fluxul urinar si măsurători ce
investighează activitatea electrica a planşeului muscular pelvin.
Astfel una dintre cele mai uzitate investigaţii este flowmetria sau debitmetria.
Flowmetria determina cantitatea de urina pe care pacientul o elimina pe unitate de timp.
In contextul in care nu exista o leziune a tractului urinar fluxul maxim urinar (Qmax)este
in jur de 18-25ml/s. Scăderea acestui parametru indica fie o alterare a contractilităţii
detrusoriene fie existenta unui obstacol subvezical (dissinergia detruso-sfincteriană de
exemplu dar si adenomul periuretral). Unul dintre criteriile urmărite in tratamentul
adenomului periuretral, fie el medicamentos sau chirurgical este si Qmax.
Cistomanometria este acea investigaţie urodinamică care măsoară presiunea
intravezicală in timpul fazei de umplere a acesteia precum si in timpul micţiunii.
Parametrii care se urmăresc sunt: prima senzaţie de micţiune,capacitatea
cistomanometrică maxima, complianţa detrusoriană si contracţiile voluntare. De
asemenea in timpul umplerii mai pot fi evidenţiate contracţiile detrusoriene involuntare,
cu sau fără pierderea de urina.
În timpul unei explorări cistomanometrice pacientul este aşezat de obicei in
poziţie ginecologică. Se cateterizează uretra cu o sonda autostatică pe care se introduce in
vezica lichid steril, cel mai adesea ser fiziologic, cu un anumit debit. In faza de umplere
răspunsul vezicii trebuie sa fie de a acomoda cantitatea de lichid fără creşterea
remarcabila a presiunii intravezicale. Acest lucru se traduce grafic printr-o curba cu
creştere lenta. La cca.150-250 ml apare prima senzaţie de micţiune. Cerem pacientului sa
se abţină de la a urina si introducem in continuare lichid. In jurul valorilor de 300-450 ml
apare nevoia imperioasa de a urina, parametru care se cheamă capacitate
cistomanometrică maxima. Aici, curba lent ascendenta a presiunii intravezicale se
schimba si aceasta creste brusc, moment care coincide in mod fiziologic cu debutul
micţiunii si înregistrarea flow-ului urinar.
Complianţa vezicii este data de raportul presiune/volum. Spunem ca o vezica este
necomplianta atunci când presiunea creste mult la o modificare mica de volum. Acest tip
de înregistrare este caracteristică vezicilor iritate, hipercontractile din leziunile de tip
neuron motor superior. Vezica hipercompliantă este o vezica flasca care poate acomoda o
cantitate mare de lichid fără a creste marcant presiunea. Aceasta vezica este cea întâlnita
in leziunile neurologice de tip neuron motor inferior din diabet, sau traumatismele
infrasacrate.
Electromiografia planşeului pelvin este investigaţia care măsoară activitatea
electrica a perineului si implicit a sfincterului striat extern in funcţie de fazele de umplere
respectiv golire a vezicii. Astfel in timpul fazei de umplere a vezicii activitatea planşeului
pelvin este in mod normal crescuta pentru a asigura închiderea uretrei si astfel continenta.
In timpul micţiunii planşeul pelvin se relaxează permiţând pasajul urinii. O activitate
crescută electrică a planşeului în timpul micţiunii este caracteristică dissinergiei detruso-
sfincteriene şi este apanajul leziunilor supraspinale.
Coroborând toate aceste date ne putem face o imagine destul de completa asupra
comportamentului vezicii urinare şi a sinergiei dintre aceasta şi sfincterul striat extern.

CAPITOLUL III
ANOMALIILE APARATULUI URO – GENITAL

Aparatul urogenital, în cursul dezvoltării sale embrionare, este supus pe un spaţiu


restrâns unor modificări structurale şi topografice importante. Cea mai mică deviere de la
dezvoltarea normală dă naştere la o serie de anomalii cu consecinţe morfologice şi
funcţionale, cu atât mai importante cu cât s-a produs mai precoce în cursul vieţii
embrionare. Unele anomalii sunt incompatibile cu viaţa (agenezia renală), altele sunt
asimptomatice şi sunt diagnosticate incidental, spre deosebire de alt grup important care
poate prezenta o simptomatologie polimorfă (digestivă, urinară, etc.), şi necesită o
investigaţie atentă şi un diagnostic precis, mai ales la copii, pentru a fi corectate înaintea
apariţiei unor leziuni morfologice ireversibile.

ANOMALIILE APARATULUI URINAR

Elemente de embriogeneză
Aparatul urinar se dezvoltă din etajul mijlociu al mezodermului numit nefrotom şi
în dezvoltarea sa trece prin trei stadii succesive: pronefros, mezonefros şi metanefros.
Pronefrosul este constituit dintr-o serie de tubi, care prin extremitatea lor proximală
înconjoară o reţea de capilare, iar prin extremitatea distală se unesc într-un canal excretor
comun. El se formează în segmentele corespunzătoare regiunii cervicale, dispărând între
a treia si a patra săptămână de viaţă intrauterină.
Mezonefrosul apare în segmentele caudale tot sub formă de tubi a căror extremitate
proximală prezintă o porţiune dilatată în care se invaginează o reţea de capilare
(glomerulul primitiv ). Prin extremitatea distală se varsă într-un tub comun, ureterul
primitiv sau canalul lui Wolff, care se deschide în cloacă.
Metanefrosul apare încă din timpul existenţei mezonefrosului, dintr-o masă celulară
nediferenţiată, numită ţesut nefrogen, situată caudal de acesta. Este irigat de o serie de
vase cu punct de plecare din aorta si din el pornesc mai multe vene ce se deschid în cavă.
Aceste vase dispar treptat cu excepţia unei singure artere şi vene care vor forma pedicolul
renal. Către sfârşitul săptămânii a patra, pe porţiunea dorsală a extremităţii distale a
canalului lui Wolff apare un mugure ureteral care se dezvoltă treptat, în direcţia craniană,
până când ajunge în ţesutul metanefrosului care-l înconjoară ca o cupă. Din el ia naştere
sistemul colector, adică ureterul definitiv, bazinetul, calicele mari şi mijlocii si tubii
uriniferi.
Acestea sunt înconjurate de ţesut nefrogen din care se va forma sistemul secretor,
adică capsula lui Bowman, tubii contorţi şi ansa lui Henle. Odată cu alungirea ureterului,
rinichiul definitiv (metanefrosul) migrează din pelvis în abdomen, până când ajunge în
contact cu suprarenalele. Hilul renal se găseşte la început in situaţie ventrală faţă de
rinichi, dar o dată cu ascensiunea sa, rinichiul se rotează cu 90 grade, astfel încât hilul
ajunge la marginea sa medială.
Orice viciu în dezvoltarea normală a ţesutului nefrogen sau a ureterului duce la
apariţia anomaliilor congenitale.

Baze moderne de diagnostic şi de pronostic ale uropatiilor malformative


a. Ecografia antenatală
De la prima polichistoză renală detectată de o ecografie antenatală în 1970 de către
Garrett, progresele tehnicii ultrasonice au fost considerabile. Utilizarea cvasisistematică a
acestora la toate femeile însărcinate permit recunoaşterea a numeroase anomalii în
perioada fetală, în special a celor din aparatul urinar. Orice examen ecografic fetal
complet trebuie să furnizeze, cât mai multe detalii.
Vezica urinară se vizualizează din a 14-a săptămână de sarcină, volumul său variind
în cursul examinării, iar forma sa nu trebuie să fie sferică sau eliptică. Tot din a 14 a
săptămână se evidenţiază şi rinichii, prin abord transabdominal. Parenchimul renal poate
fi bine stabilit din al 2- lea trimestru de sarcină.
Descoperirea unei anomalii renale unilaterale orientează spre un bun prognostic, pe
când bilateralitatea evocă o maladie genetică.
Iată câteva elemente de orientare cu un mare indice de probabilitate în stabilirea
diagnosticului de anomalie, în perioada antenatală:
- anamniosul şi oligo-amniosul;
- descoperirea a doi rinichi mari, hiperecogeni cu oligo-amnios denotă o
polichistoză renală infantilă, autozomal recesivă;
- prezenţa dilataţiilor chistice este rareori discutabilă, mai delicată este asocierea
unui diagnostic precis (displazie multichistică, hidronefroză, megacalicioză);
- consecutiv, participarea sau nu a ureterului la această distensie, poate evoca un
megaureter de tip obstructiv sau refluant, sau o patologie ce interesează pielonul superior,
în cadrul unei duplicităţi (abuşare ectopică, ureterocel, etc.);
- o vezică mare, când are şi pereţii îngroşaţi, evocă o uropatie obstructivă
subvezicală;
- absenţa vezicii, cu cei doi rinichi prezenţi normali, şi cu doi tuberculi genitali este
semnul extrofiei vezicale .
Se poate spune că ecografia permite, în acest moment, diagnosticul antenatal la
aproximativ 80 % din uropatiile luate în observaţie din primele luni de viaţă. Dintre
aceste uropatii, hidronefroza reprezintă 75-87 %.
b. Biologia fetală
Prima secreţie urinară a fost semnalată în săptămâna a 9-a . Funcţia esenţială a
rinichiului fetal este de a menţine volumul lichidului amniotic. Oligoamniosul este
semnul direct al insuficienţei renale fetale.
Studiul biochimic al urinii fetale a dus la ameliorarea prognosticului vital şi mai
ales funcţional, al diferitelor anomalii minore. Prelevarea se realizează sub control
ecografic la nivelul cavităţii amniotice, al vezicii şi bazinetului renal.
Între parametrii studiaţi, dozajul a doi dintre ei se consideră a fi cel mai fiabil şi
precis, privind diagnosticul funcţiei renale după naştere:
- sodiul – primul utilizat : o concentraţie superioară a 75 mmol/l permite
prezicerea unui deces neonatal cu o specificitate de 100 % ;
- Beta2–microglobulina: s-a stabilit că există o corelare semnificativă între dozarea
acesteia din urina fetală şi creatinina serică la copil.

1. Anomaliile rinichiului
Sunt deosebit de frecvent întâlnite şi pot constitui un factor adjuvant în apariţia şi
întreţinerea unor boli la nivelul lor (litiaza, infecţia). Se clasifică în : anomalii de număr,
de volum sau/şi de structură , de formă, de poziţie, vasculare.
1.1. Anomaliile de număr
a. Agenezia renală este bilaterală şi incompatibilă cu viaţa .
b. Rinichiul unic congenital : se caracterizează prin absenţa dezvoltării normale a
unui rinichi. Deosebim agenezia renală unilaterală, în care se constată lipsa totală a unui
rinichi, a ureterului şi a meatului ureteral corespunzător, de aplazia renală ( sau atrofia
congenitală) în care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fără capacitate
funcţională, dar căile excretoare deşi reduse în volum există. Rinichiul existent poate fi
normal sau de obicei este hipertrofiat compensator şi poate fi situat la locul lui, sau în
poziţie ectopică. Deşi asimptomatică, anomalia este bine să fie cunoscută pentru cazul
unei eventuale intervenţii chirurgicale pe acest rinichi.
O problemă importantă care se ridică în momentul constatării acestui diagnostic
este stabilirea şi a anomaliilor genitale asociate , foarte frecvente în acest caz :
· La băiat, absenţa veziculei seminale şi a canalului deferent pe aceeaşi parte.
· La fată, în funcţie de momentul în care survine anomalia în cadrul
embriogenezei, putem găsi absenţa totală sau unilaterală a structurilor genitale (agenezia
vaginală şi uter unicorn , uter bicorn).
Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat în cazurile în care anomalia
este descoperită întâmplător cu ocazia unei explorări radiologice sub forma unui rinichi
“mut urografic”, explorări suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru
precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenţia absenţa orificiului ureteral (dar nu
poate exclude eventuala lui abuşare ectopică în vagin sau uretră). Dacă examenul
cistoscopic evidenţiază tot un orificiu ureteral sunt necesare şi alte explorări ca
ureteropielografia, explorări cu radioizotopi, retropneumoperitoneul sau tomografia
computerizată, aortografia sau scintigrafia pentru a confirma absenţa congenitală a
rinichiului.
c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rară anomalie renală şi este caracterizată
prin prezenţa celui de al treilea rinichi complet separat cu ureter şi vascularizaţie
proprie.
1. 2. Anomaliile de volum sau structură
a. Hipoplazia renală (rar bilaterală) reprezintă o insuficienţă dezvoltare în volum
a unui rinichi cu o arhitectură renală normală şi cu un arbore uretero-pielo-caliceal
corespunzător dimensiunilor sale. Funcţia sa excretorie este prezentă, dar redusă. Se
însoţeşte de obicei, de hipertrofia rinichiului controlateral.
b. Hiperplazia renală (rinichiul hipertrofic) congenitală se caracterizează printr-un
rinichi hipertrofiat, dar normal morfofuncţional. Hipertrofia sa este compensatorie,
datorită ageneziei sau hipoplaziei rinichiului controlateral.
c. Chistul renal solitar este o anomalie congenitală rară, localizată la unul din poli
sau în regiunea mediorenală ducând la modificări de compresiune şi alungire a
aparatului pielo-caliceal. Diagnosticul se stabileşte pe baza echografiei, urografiei şi a
scintigrafiei . Când este voluminos apare ca o tumoare în flanc sau cu dezvoltare
anterioară pe abdomen. Diagnosticul diferenţial se face cu tumora renală la copil
(Wilms) sau la adult (Grawitz), abcesul renal, rinichiul polichistic, chistul hidatic renal,
hidronefroza pe duplicitate pieloureterală, etc. Dacă determină fenomene de
compresiune pe căile urinare cu stază şi infecţie, are indicaţie de puncţie percutanată
sau operatorie (excizia chistului ).
d. Rinichiul multichistic - anomalie unilaterală, cu un rinichi nefuncţional datorită
transfomării sale într-o masă de chiste de diverse mărimi, fără parenchim renal.
e. Rinichiul în burete (boala Cacchi Ricci), numit şi boala chistică a piramidelor
renale sau dilataţie chistică a tubilor colectori.
f. Boala polichistică a rinichiului (rinichiul polichistic) este o entitate anatomo–
clinică genetică ereditară şi congenitală caracterizată prin prezenţa şi dezvoltarea a
numeroase formaţiuni chistice ce iradiază în întregul parenchim al ambilor rinichi,
ducând la o insuficienţă renală globală ireversibilă. Gravitatea bolii depinde de raportul
dintre parenchimul renal funcţional şi cantitatea de ţesut cu structură chistică, ce se
dezvoltă în timp în detrimentul nefronilor, insuficienţa renală apărând datorita
distrugerii nefronilor prin sufocare de către chiste, prin tulburări de irigaţie şi eventual
infecţie. Această boală are 3 forme: forma nou-născutului, cea juvenilă şi a adultului.
- forma nou-născutului este ereditară prin transmitere autozomal recesivă şi este
mortală. Clasic, se disting o formă manifestă neonatal, care este deseori precoce letal, şi
o formă manifestă tardiv, de un prognostic mai bun. Această clasificare devine însă
desuetă, atâta timp cât ecografia ante-şi neonatală permite detectarea formelor puţin
severe. Pentru această formă, recesivă, gena răspunzătoare încă nu a fost
individualizată.
- forma juvenilă se poate manifesta prin insuficienţă renală, HTA, insuficienţă
cardiacă. Diagnosticul pozitiv se stabileşte uşor la pacientul simptomatic, dar la cel
asimptomatic este de obicei tardiv, prin manifestările unor complicaţii .
- forma adultă este o boală ereditară cu transmitere autosomală dominantă
bilaterală, reprezentând cauza de insuficienţă renală în 5 % din cazuri. Se poate însoţi de
chiste la nivelul ficatului, pancreasului, splinei, leziuni anevrisme ale arterelor
intracranieine, etc. Boala se manifestă după 35 de ani prin nefromegalie bilaterală, uneori
inegală, insuficienţă renală, HTA, hematurie, anemie hipocromă, hiposideremică.
Etiopatogenic, chistele apar prin defecte ale dezvoltării tubilor uriniferi si colectori.
Tubulii orbi conectaţi la glomerulii funcţionali devin chiste. Chistele, mărindu-se,
comprimă parenchimul adiacent, îl distruge prin ischemie. Prin progresiunea maladiei în
parenchimul renal, apare fibroza peritubulară şi semne de infecţie, scade numărul de
glomeruli.
Clinic, se manifestă prin :
- durere ce poate ajunge până la colică în caz de litiază sau hematurie ;
- tumori lomboabdominale
- febră (semne de infecţie )
- urină tulbure sau hematurie
- semne digestive sau neuropsihice de insuficienţă renală
- HTA prezentă la 6-70 % din cazuri
- anemie
Examenul clinic poate evidenţia o mărire evidentă a ambilor rinichi, cu o
consistenţă fermă, uneori nodulari şi de obicei, sensibili la palpare.
Explorările biochimice pot evidenţia o anemie secundară printr-o pierdere cronică
de sânge (hematurie microscopică prezentă) sau prin depresia hematopoiezei ce
acompaniază uremia. Examenele de urină pot evidenţia o proteinurie moderată cu
leucociturie, uneori hematurie microscopică. Probele funcţionale renale indică alterarea
funcţiei de concentraţie şi ulterior diminuarea filtraţiei glomerulare. Radiografia renală
simplă poate evidenţia ambele umbre renale mărite de volum. Urografia oferă date cu
privire la arhitectura dezorganizată a sistemului pielo–caliceal, calice distorsionate,
împinse, alungite, umbre renale mărite, neregulat conturate, bazinete mici orizontalizate.
Ecografia prezintă imagini în “ciorchini de struguri” bilateral, aspect hipoecogen complet
conturat circular de diferite mărimi, situate în parenchimul renal, dar ieşind din conturul
acestuia. Tomografia computerizată este utilă în stabilirea diagnosticului. Scintigrama
evidenţiază rinichi mari cu multiple zone “reci” hipocaptante, avasculare. Cistoscopia,
indicată în cazul hematuriei macroscopice, poate evidenţia un tablou de cistită sau un
ejaculat hematuric dintr-un orificiu ureteral.
Evoluţia leziunilor conduce progresiv către insuficienţă renală cronică, necesitând
într-un interval de 5-10 ani hemodializa şi /sau transplant renal.
Complicaţii: infecţie urinară, litiaza, ruptura chistelor, supuraţia chistică, HTA,
precum şi complicaţiile unei uremii prelungite. Crize gutoase, tulburări osteo-articulare
neurologice, etc.
Tratamentul - cu excepţia complicaţiilor este în general conservativ şi are drept
scop menţinerea bolnavului într-o stare relativ compensată care să-i permită efortul
profesional.
- tratamentul igieno-dietetic;
- evitarea eforturilor violente şi a manevrelor endoscopice ;
- o dietă protidică normală în absenţa insuficienţei renale şi redusă la 0,5-0,75 g/Kg
corp la apariţia retenţiei azotate cu o cură de diureză ;
- regimul sodat va fi normal datorită pierderilor asociate de sodiu;
Tratamentul medicamentos se aplică în funcţie de tipul complicaţiei asociate :
- infecţia urinară – chimioterapice sau antibioterapie conform antibiogramei
- HTA antihipertensive uzuale , dar fără restricţie sodată
- hiperuricemia inhibatori ale acidului uric sau medicaţie ce favorizează eliminarea
sa
- hematuria –împiedecarea formării cheagurilor printr-o cură de diureză ;
Tratamentul chirurgical - are indicaţii restrânse la formele foarte dureroase datorită
dezvoltării exagerate şi compresiunii chistelor, hematurii, anurii prin compresiunea
ureterelor de către rinichi voluminoşi sau chiste. Intervenţia are drept scop scoaterea
parenchimului de sub compresiunea chistelor. Nefrectomia are indicaţia excepţională,
cum ar fi o pionefroză masivă, o hematurie constantă ce anemiază bolnavul şi numai
când viaţa bolnavului este în pericol(traumatism renal cu hematom intrarenal masiv).
1.3. Anomalii de formă şi fuziune (simfizele renale)
Sunt anomalii în care parenchimul renal nu se mai prezintă ca un organ dublu,
simetric, ci ca o masă unică sau un parenchim dedublat, unit printr-un istm. În funcţie de
tipul de fuziune , deosebim:
a. Rinichiul unic simfizat (placentar, discoid) situat înaintea coloanei sau
paramedian, ca o masă renală unică .
b. Simfiza unilaterală este asociată cu ectopie încrucişată, pol la pol, pol cu
latura. Este numită şi rinichi sigmoid.
c. Simfiza bilaterală al cărei rezultat este rinichiul în potcoavă. Aceasta
constituie de fapt o triplă anomalie :
- de poziţie (ectopie lombară asimetrică)
- de rotaţie (bazinetele privesc anterior)
- de fuziune (simfiză, de obicei la polul inferior)
Este cea mai frecventă anomalie de fuziune şi se realizează prin alipirea polilor
inferiori (în 90 % din cazuri ) ai ambilor rinichi (mai rar a celor superiori) şi se obţine un
istm care trece anterior de coloana vertebrală şi vasele mari, istm ce poate realiza un
factor de uropatie obstructivă prin faptul că ureterele sunt obligate să treacă peste acesta.
În general este asimptomatic, dar incidenţa îmbolnăvirii sale este mai mare (infecţie
şi calculoză )
Diagnosticul se stabileşte prin urografie, ecografie şi tomografie computerizată,
eventual şi aortografie datorită vascularizaţiei aberante.
Tratamentul este cel al infecţiei. Tratamentul chirurgical se indică în caz de
calculoză sau uropatie obstructivă (secţionarea istmului şi pexarea polilor inferiori la
muşchiul psoas pentru prevenirea recidivelor în stază, extracţia calculilor, pieloplastie sau
heminefrectomie când leziunile dintr-un rinichi sunt ireversibile).
1. 4. Anomaliile de poziţie
Ectopia renală
Este caracterizată prin poziţia anormală congenitală a rinichiului. Rinichiul are
pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui şi ureterul cu o lungime
corespunzătoare poziţiei. Aceasta îl deosebeşte de rinichiul ptozat, care se află iniţial în
poziţie normală, ureterul având lungimea celui controlateral normal.
Ectopia rezultă dintr-o oprire a rinichiului în ascensiunea sa în perioada
embriologică. Poate fi de două feluri: ectopie simplă, directă (toracică,lombară inferioară,
ileo-pelvină ) şi ectopie încrucişată fără fuziune în care ureterul se deschide normal în
vezică, dar rinichiul este de partea opusă.
Simptomatologia apare în caz de complicaţie (stază, infecţie, litiază, etc.)
manifestată prin durere şi febră şi putând duce la erori de diagnostic, confundându-se cu
cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvină, etc.
Diagnosticul clinic este completat de ecografie, urografie şi tomografie
computerizată, care evaluează complet tipul de ectopie, face bilanţul lezional şi
orientează tratamentul. În caz de ectopie încrucişată se stabileşte dacă ectopia se însoţeşte
sau nu de simfiză renală.
Ectopia renală necomplicată nu necesită tratament. În situaţiile de rinichi
compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificilă, vascularizaţia şi
raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. La femei ectopia renală
pelvină nu este incompatibilă cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate
rezolva cu extragerea fătului prin operaţie cezariană.
1.5 Lobulaţiile fetale foarte frecvent descoperite la copii, se regăsesc doar la 4%
dintre adulţi. Trebuie cunoscută existenţa acestora şi nu trebuie confundată cu consecinţe
ale patologiei tumorale.
Pseudotumorile renale
Acestea corespund de fapt hipertrofiei coloanelor Bertin, veritabile insule de ţesut
normal în mijlocul unui rinichi alterat printr-un proces de nefropatie sau hipodisplazie.
Foarte mult timp aceste imagini urografice au fost diagnosticate ca tumori renale.
Actualmente, ecografia şi tomodensimetria magnetică au stabilit ecogenitatea şi
densitatea normală.
1. 6. Anomaliile vasculare
În cursul ascensiunii sale embrionare, rinichiul primeşte ramuri arteriale din aorta
terminală şi în final din aorta lombară (L1-L2).
Uneori, unele din aceste ramuri pot persista şi în loc de o singură arteră renală, pot
exista şi alte ramuri din aorta inferioară, iliacă comună, mezenterică. Cea mai frecventă
anomalie este artera polară inferioară care poate constitui un factor de uropatie
obstructivă prin comprimarea joncţiunii pieloureterale cu hidronefroza secundară.
Tratamentul este chirurgical şi are ca scop păstrarea intactă a vascularizaţiei arteriale
(secţionarea bazinetului cu descrucişarea vasculară sau pieloplastia cu descrucişarea
vasculară).

2. Anomaliile calicelor şi bazinetului


a. Anomaliile caliceale
- rinichiul unipapilar (un singur calice )
- calice extrarenale (de obicei la un rinichi discoid )
- diverticulii caliceali
- sindromul Fraley (obstrucţia caliceală prin compresiune infundibulară de
origine vasculară )
- megacalicioză (de obicei unilaterală, urografic se remarcă creşterea în volum a
tuturor calicelor, dar cu cupa caliceală normală).
b. Anomaliile bazinetului
- megabazinetul
- bazinetul extrarenal

3. Anomaliile ureterului
Pot fi clasificate în : anomalii de număr, de origine şi terminare, de formă, calibru şi
structură, şi cu traiect modificat.
3.1. Anomaliile de număr
a. Agenezia unilaterală: absenţa dezvoltării unui mugure ureteral este urmată
întotdeauna de agenezia ureterală unilaterală şi renală.
b. Ureterul dublu are două variante :
- ureter dublu incomplet, când un mugur ureteral se divide la un nivel oarecare in 2
uretere realizându-se un rinichi cu 2 bazinete şi 2 uretere ce se unesc în Y înainte de
implantarea vezicală.
- ureter dublu complet –presupune dezvoltarea a 2 muguri ureterali care, unindu-se
cu masa renală, realizează un rinichi cu 2 bazinete şi 2 uretere. Întotdeauna ureterul
bazinetului superior, se va deschide în vezică mai jos de ureterul bazinetului inferior
(legea lui Weigert –Mayer) .
c. Ureterul triplu - anomalie foarte rară.
3.2. Anomaliile de origine şi terminare
a. Deschiderea ectopică a orificiului ureteral. Unul sau ambele uretere se pot
deschide în colul vezical, într-un diverticul vezical, pe calotă sau în altă parte a
trigonului. Anomalia este de patru ori mai frecventă la femei, unde ureterul se mai poate
deschide şi în uretră, vagin, vulvă sau uter, decât la bărbat unde ureterul se poate deschide
în uretra posterioară, utricula prostatică, vezicula seminală, canalul deferent sau
ejaculator.
Când deschiderea ectopică se află sub sfincter simptomatologia este caracterizată
prin incontinenţa urinară asociată cu micţiuni normale. Nu rareori această abuşare
ectopică este asociată cu duplicitate ureterală completă, când ureterul bazinetului superior
este cel vinovat. Diagnosticul este dificil, de strictă specialitate (urografie, pielografie,
urmărirea cistoscopică a secreţiei de indigo carmin),iar tratamentul presupune în general
reimplantarea ureterului ectopic când rinichiul sau pielonul supraiacent are suficient
parenchim.
b. Ureterocelul este o dilataţie chistică a porţiunii terminale a ureterului, realizând
o uropatie obstructivă cu dilataţia ureterului. Diagnosticul se stabileşte prin urografie
(imagine “în cap de şarpe “ a ureterului terminal )şi cistoscopie. Tratamentul este fie
endoscopic(rezecţia endoscopică a ureterocelului), fie chirurgical şi presupune fie
deschiderea pungii ureterocelului sau reimplantarea ureterală.
c. Ureterul orb ( incomplet ) se formează când mugurele ureteral nu întâlneşte
metanefrosul.
d. Refluxul vezico-ureteral. Constă din pasajul retrograd al urinii din vezică spre
ureter, care în mod normal este prevăzut cu mecanism anatomic antireflux. Acest reflux
se produce uneori până în cavităţile renale, riscul în aceste cazuri fiind în primul rând
infecţios, pielonefrita ducând pe termen lung la distrucţia parenchimului renal, urmată de
insuficientă renală.
Dintre cauzele congenitale ale refluxului enumerăm :
- ectopia de meat ureteral.
- traiect ureteral submucos scurt
- duplicitate ureterală completă
- ureterocelul
- implantare pe diverticul
Din punct de vedere clinic ne gândim la reflux în cazurile de infecţii urinare
recidivante la copil, HTA şi pielonefrită cronică la adult, dureri lombare în timpul
micţiunii, etc. Diagnosticul imagistic include ecografia,urografia cu clişeu micţional şi
postmicţional. Cistografia retrogradă şi micţională permit diferenţierea refluxului pasiv
de cel activ. Cistoscopia este obligatorie.
Tratamentul este chirurgical, conservator (reimplantare uretero-vezicală) sau
nefroureterectomie când parenchimul e foarte redus. Ca tratament conservator se poate
injecta teflon sau colagen, submucos, la nivelul orificiului ureteral, cu crearea unui
mecanism antireflux artificial. Supravegherea medicală trebuie să includă obligatoriu
controlul uroculturii şi tratamentului infecţiei urinare.
3.3. Anomalii de formă, calibru şi structură
a. Stenoza congenitală apare de obicei la copii şi tineri, cel mai frecvent la nivelul
joncţiunii pielo-ureterale (SJPU) şi mult mai rar pe traiectul ureterului . Realizează o
uropatie obstructivă înaltă, ce presupune într-o primă etapă dilatarea bazinetului,iar
ulterior dilatarea tuturor tijelor caliceale şi calicelor, cu micşorarea progresivă a indicelui
parenchimatos (hidronefroză).
Se manifestă clinic prin durere – lombalgie sau colică renală – de multe ori la
ingestia de lichide diuretice, febră sau subfebrilităţi(semn de infecţie). Rinichiul este
mărit de volum, uneori palpabil. Elementul principal este staza deasupra cestei stenoze.
Diagnosticul este ecografic şi urografic, evidenţiindu-se absenţa opacifierii ureterului (în
cazul hidronefrozei) şi dilataţia pielocaliceală de diferite grade, ajungând până la
rinichiul nefuncţional.
Consecinţele stazei sunt riscul de apariţie a infecţiei şi litiaza deasupra stenozei.
Tratamentul medicamentos se aplică în cazul colicii renale sau a infecţiei urinare
înalte. Tratamentul intervenţionist are indicaţie la apariţia primelor semne ale
hidronefrozei şi poate fi chirurgical (pieloplastie cu sau fără drenaj în scopul recuperării
unităţii renale, nefrectomie când joncţiunea este distructivă, avansată) sau endoscopic
( secţionarea joncţiunii şi intubare ulterioară pentru modelare: endopielotomia).
b. Valvele ureterale congenitale sunt foarte rare, iar tratamentul lor este
chirurgical.
c. Megaureterul congenital sau dilatarea congenitală segmentară (de obicei
pelvină ) sau totală a ureterului, fără obstrucţie subiacentă este secundară unui deficit al
dezvoltării neuromusculare. Diagnosticul se stabileşte pe baza simptomatologiei (piurie,
polakiurie, durere în hipogastru) asociată cu urografia, cistografia (pentru evidenţierea
refluxului vezico-ureteral) şi cistoscopia (care nu evidenţiază obstrucţie). Tratamentul
este chirurgical când există stenoza uretero-vezicală sau reflux.
3.4. Ureterul cu traiect modificat (ureterul retro-cav )
Se întâlneşte pe partea dreaptă şi constă din încrucişarea completă a venei cave
inferioare la nivelul vertebrei L3. Aici ureterul trece pe faţa posterioară, apoi pe cea
medială, anterioară a venei cave, revenind în regiunea ileo-pelvină la poziţia normală.
După dilataţia uretero–pielo-caliceală, simptomatologia este legată de aceasta şi constă în
nefralgie, colică renală, semne de infecţie, litiază, etc.
Diagnosticul este imagistic, ecografic, urografic, uretero-pielografic, uneori
cavografic. Tratamentul este chirurgical, realizând descrucişarea uretero-venoasă cu
reanastomoza uretero-ureterală. În cazul leziunilor avansate, se impune
nefroureterectomia.

4. Anomaliile vezicale
a. Maladia de col vezical (boala Marion) sau contractura congenitală a colului
vezical (Duckett) este o afecţiune obstructivă caracterizată prin hipertrofie şi scleroză a
muşchiului neted al colului, ce duce la leziuni importante ale aparatului urinar
supraiacent. Este mai frecventă la sexul masculin, iar tabloul clinic este cu atât mai
zgomotos cu cât stenoza este mai importantă: disurie, polakiurie, durere micţională,
retenţie cronică de urină, distensie de aparat urinar, febră, uremie, enurezis
etc. Diagnosticul paraclinic se bazează pe ecografia aparatului urinar, urografie şi
cistoscopie. Tratamentul este endoscopic, cervicotomie, care este de preferat plastiei
Young, efectuate pe cale transvezicală.
b. Extrofia vezicală se caracterizează prin lipsa peretelui anterior al vezicii şi a
porţiunii corespunzătoare a peretelui abdominal din regiunea hipogastrică, cu prezenţa în
această zonă a peretelui vezical posterior şi a trigonului cu orificiile ureterale. Este o
anomalie rară, predominantă la sexul masculin. Se asociază şi cu malformaţii ale uretrei,
organelor genitale externe şi osoase.
Clinic, tabloul este dominat de evacuarea urinii direct la exterior prin orificiile
ureterale şi de existenţa placardului mucos.
Prognosticul depinde de malformaţiile asociate şi de gradul afectării renale.
Tratamentul este chirurgical şi are ca scop refacerea vezicii şi a peretelui abdominal
atunci când este posibil sau numai derivarea urinii în colon (ureterosigmoidostomie )
c. Diverticulii vezicali congenitali. Spre deosebire de cei dobândiţi au peretele
format din aceleaşi straturi ca şi vezica cu putere contractilă, realizând clinic micţiunea în
2 timpi.
d. Vezica dublă se caracterizează prin prezenţa a două rezervoare de urină unite
între ele la nivelul colului, fiecare cu orificiul său ureteral.

ANOMALIILE APARATULUI GENITAL

Elemente de embriogeneză
În evoluţia sa, cavitatea cloacală se împarte în două compartimente: dorsal sau
intestinal şi ventral sau urogenital, închise distal prin membrana cloacală. Din partea
cranială a cavităţii urogenitale prin dilatarea sa el va forma vezica urinară, iar din partea
sa caudală se va constitui sinusul urogenital din care se va forma trigonul, uretra
prostatică şi membranoasă la bărbat şi toată uretra la femei. Uretra anterioară are altă
origine. De o parte şi de alta a fisurii genitale ia naştere câte un tubercul genital din care
se vor forma corpii cavernoşi. Jgheabul uretral care se formează pe faţa caudală a
viitorului penis se va transforma într-un canal (uretra ) prin apropierea marginilor
jgheabului şi unirea lor, astfel încât orificiul perineal al uretrei se deplasează progresiv
către gland, formându-se astfel uretra anterioară.
Penisul se dezvoltă din tuberculul genital, iar scrotul din coalescenţa crestelor
genitale.

1. Anomaliile uretrei
a. Stenoza de meat uretral este un factor de uropatie obstructivă, ce trece de
obicei neobservat până la apariţia complicaţiilor de obicei infecţioase. Este comună
ambelor sexe şi cauzează disurie, polakiurie, micţiune imperioasă. Diagnosticul se pune
prin inspecţie, iar tratamentul constă în meatotomie largă.
b. Stricturile congenitale situate de obicei la nivelul uretrei membranoase
posterioare sau penoscrotale. Realizează o uropatie obstructivă joasă cu toate
consecinţele ei asupra vezicii şi a aparatului urinar superior. Diagnosticul se pune pe baza
absenţei traumatismului uretral şi pe dificultatea de a trece o sondă uretro-vezicală.
corespunzătoare vârstei, iar confirmarea lui se face prin uretrografie. Tratamentul constă
în uretrotomie internă optică, cu cuţit rece sau uretroplastie.
c. Valvele de uretră posterioară sunt pliuri de mucoasă uretrală asemănătoare
valvelor venoase ce se opun trecerii urinii în porţiunea prostatică a uretrei. Fiind
congenitale, duc rapid la instalarea unei megavezici cu megauretere şi reflux
vezicoureteral.
Clinic tabloul este dominat de disurie, polakiurie şi piurie şi falsă incontinenţă
urinară prin prea plin. Diagnosticul este pus de uretroscopie, uretrografie, urografie cu
cistografie postmicţională. Tratamentul constă în excizia valvelor pe cale endoscopică
sau după deschiderea colului vezical pe cale suprapubiană.
d. Epispadiasul constă în deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului
(prezentând următoarele variaţii : balanic, penian, penopubian şi vezical). Cu cât orificiul
este mai posterior, modificările penisului sunt mai accentuate. Notă aparte face
epispadiasul vezical ce poate fi considerat ca o extrofie vezicală.
e. Hipospadiasul – anomalie mult mai frecventă ce constă în deschiderea uretrei nu
la nivelul vârfului glandului, ci pe faţa ventrală a penisului şi asociată de malformaţii
satelite ale organelor genitale masculine. În raport cu locul de deschidere deosebim
următoarele varietăţi : hipospadias perineal, penoscrotal, penian şi balanic. Examenul
clinic evidenţiază pe faţa ventrală a penisului un orificiu uretral, de obicei cicatricial
punctiform, precum şi o coardă fibroasă formată din ţesut cicatricial situată între orificiul
uretral şi gland, care menţine penisul încurbat şi împiedică dezvoltarea lui. Tratat tardiv
sau netratat, hipospadiasul are repercusiuni grave asupra dezvoltării penisului şi a
comportamentului psihosomatic, fiind una din cauzele principale ale impotenţei
organice. Tratamentul este chirurgical şi are ca obiectiv asigurarea unei micţiuni şi a unei
erecţii normale şi se face în 2 timpi :
- redresarea penisului prin excizia coardei fibroase;
- crearea unui conduct uretral până în dreptul glandului.
Redresarea trebuie începută înainte de pubertate, altfel penisul şi aşa mai mic nu se
mai dezvoltă. Corectarea stenozelor meatului urinar, prezintă deseori un caracter de
urgenţă.
2. Anomaliile penisului
Sunt mult mai rare şi de aceea numai le enumerăm :
- agenezia – lipsa penisului (uneori lipseşte doar glandul),în cadrul
intersexualităţii
- penisul aderent (aderent de scrot şi asociat frecvent cu hipospadiasul);
- hipoplazia (micropenis );
- hiperplazia ;

3. Anomaliile prepuţului
Dintre acestea amintim :
- scurtarea congenitală a frenului prepuţial ;
- absenţa prepuţului ;
- hipertrofia prepuţului
- fimoza congenitală.
Fimoza - se defineşte prin imposibilitatea decalotării glandului.
Poate fi congenitală sau dobândită. La cea congenitală prepuţul poate fi alungit,
hipertrofiat, cu aspect de trompă. Pot exista şi sinechii balano-prepuţiale. Orificiul
prepuţial punctiform determină o disurie accentuată. Nerecunoscută la timp poate evolua
cu toate complicaţiile uropatiei subvezicale.
Fimoza dobândită este consecinţa unei infecţii subiacente: balanita (consecinţa
lipsei de igienă, fiind favorizată îndeosebi de un teren diabetic). Infecţia cronică
menţinută ani de-a rândul poate duce spre degenerescenţă neoplazică locală.
Fimoza adolescentului, de origine congenitală, şi cele ale adultului, stânjenesc actul
sexual sau obligă la abstinenţă.
Tratamentul corect şi eficient constă în circumcizie.
Parafimoza – imposibilitatea recalotării glandului, datorită unui inel parafimotic ce
trebuie secţionat de urgenţă (dacă reducerea manuală nu este posibilă ).

4. Anomaliile testiculului
Deosebim anomalii de număr, dezvoltare şi migraţie.
a. Anomaliile de număr
- Anorhia –absenţa testiculelor este foarte rară foarte greu de diferenţiat de o
ectopie testiculară.
- Poliorhia –extrem de rară; în acelaşi scrot se găsesc 2-3 testicule.
- Sinorhia – fuziunea celor două testicule.
b. Anomaliile de dezvoltare
Hipogonadismul este caracterizat prin testicule mici şi absenţa caracterelor
sexuale secundare. Necesită o explorare genetică şi endocrinologică atentă.
c. Anomaliile de migrare
Dacă după primul an de viaţă testiculul nu se găseşte în scrot trebuie considerat
distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilaterală. În migraţia sa din regiunea lombară spre
scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului său fiziologic sau
poate ajunge în zone dinafară acestui traiect .
Astfel putem deosebi :
- migrarea incompletă - testiculul se opreşte de-a lungul traiectului său
fiziologic în regiunea lombară, iliacă sau inghinală (criptorhidia );
- migraţia aberantă (ectopia propriu-zisă) în care testiculul poate ajunge în
pelvis, în regiunea crurală, pubo-penian, perineală, etc.
Cauzele acestei anomalii nu sunt prea clare. Sunt de reţinut leziunile congenitale ale
testiculului, care-l face insensibil la gonadotropine (absenţa receptorilor hormonali), ce ar
putea explica distrofia unilaterală sau o stimulare insuficientă hormonală hipofizară (ar
putea explica ectopiile bilaterale ale copiilor prematuri ).
Testiculul distopic este hipoplazic şi de consistenţă redusă, iar histologic prezintă
alterări evidente ale tubilor seminiferi şi ale spermatogoniilor (secundare temperaturii mai
crescute ale corpului faţă de bursa scrotală , 1-3 grade Celsius).
Căutarea testiculului uneori este extrem de dificilă, ea cuprinde aspecte hormonale
(testosteron seric, gonadotrofine, 17-ketosteroizi,etc. ) ecografie, tomografie, rezonanţă
magnetică nucleară, chiar explorare laparoscopică. Importanţa căutării testiculului
necoborât şi tratamentul acestuia este obligatoriu deoarece testicolul, necoborât se poate
torsiona, şi poate suferi degenerare neoplazică, cu o frecvenţă, de 3 ori mai mare ca
testicolul normal situat.
Descoperirea şi tratarea distopiei bilaterale după 12 ani are drept consecinţă
infertilitatea.
Clinic se constată absenţa testiculului uni-sau bilaterală din bursă, cu hemiscrotul
respectiv atrofic.
Tratamentul hormonal se recomandă în formele în care testiculul nu a coborât în
scrot până la vârsta de 3-6 ani şi se face cu gonadotropină corionică (HCG) în doze de
9000 - 30.000 în administrare bi sau tri săptămânală (1000-5000 U.I /săptămână )sau
LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi)
Intervenţia chirurgicală constă în eliberarea testiculului şi a pediculului cu
coborârea şi fixarea acestuia în bursa scrotală (orhidopexie). Momentul optim pentru
intervenţie se situează în jurul vârstei de 3-5 ani, iar formele cu şansele cele mai bune de
reuşită sunt cele inghinale. În formele mai înalte ce nu permit coborârea testiculului în
bursă se poate practica,datorită dezvoltării tehnicilor de microchirurgie , un
autotransplant testicular.

CAPITOLUL IV
TUMORILE APARATULUI URO-GENITAL

CLASIFICAREA TUMORILOR RINICHIULUI ŞI CĂILOR URINARE


SUPERIOARE

A. Tumori ale parenchimului


1. Tumori epiteliale
- benigne - adenom
- maligne - adenocarcinom.
2. Tumori mezenchimale
- benigne - fibrom, miom, lipom
- maligne - fibrosarcom, miosarcom, liposarcom
3. Tumori mixte
- benigne - angiomiolipom
- maligne - tumora Wilms (adenocarcinom embrionar)
- cancerul renal(Tumora Grawitz)
B. Tumori ale căilor urinare
1. Tumori uroteliale
- benigne - papilom, polip fibroepitelial
- maligne - carcinom cu celule de tranziţie, carcinom epidermoid,
adenocarcinom
2. Tumori mezenchimale
- foarte rare

CANCERUL RENAL

Este denumit şi hipernefrom, carcinom cu celule clare sau tumoră Grawitz.


Reprezintă 3% din cancerele adultului şi 85% din tumorile maligne renale. Afectează
preponderent decada a 5-a şi a -6-a de viaţă, raportul bărbaţi/femei fiind de 2/1.
Etiologie
Cauza sigură a afecţiunii este necunoscută. Ipotezele etiologice cuprind expunere
ocupaţională (piele, petrol) şi la mediu (cadmiu, azbest), dieta, anormalităţi
cromozomiale şi oncogene. Se discută despre un cancer renal familial, precum şi însoţind
afecţiuni congenitale: sindromul Hippel-Lindau (hemangioblastom cerebelos,
angiomatoza retinei şi cancer renal bilateral). Studiile genetice au demonstrat modificări
ale cromozomului 3, atât în cancerul renal ereditar, cât şi în cel sporadic.
Anatomie patologică
Cancerul renal se dezvoltă din epiteliul tubilor proximali. Apare cu aceeaşi
frecvenţă la ambii rinichi, ocupând de obicei unul dintre poli. Se dezvoltă din cortexul
renal cu tendinţă de creştere în ţesutul perirenal sau spre cavităţile intrarenale, în care se
poate deschide.
Macroscopic, tumora este galbenă sau portocalie, datorită abundenţei de lipide
îndeosebi în tipul cu celule clare. Tipul cu celule granulare conţine celule cu nuclei mari
cu aspect mai întunecat. Majoritatea tumorilor sunt de tipul celulelor mixte. Tumorile
mici sunt omogene pe secţiuni, iar cele mari pot prezenta zone de necroză, hemoragie sau
calcificări. Tumorile nu posedă o capsulă proprie, dar poate apare o pseudocapsulă
formată din parenchim renal comprimat, ţesut fibros şi celule inflamatorii.
Microscopic, cancerul renal este de obicei un adenocarcinom mixt, conţinând celule
clare, celule granulare, şi ocazional, sarcomatoide. Celulele clare sunt rotunde sau
poligonale, cu abundentă citoplasmă conţinând colesterol, trigliceride, glicogen, lipide.
Celulele granulare conţin mai puţin glicogen şi lipide, iar la microscopul electronic se
evidenţiază că citoplasma granulară conţine un număr mare de mitocondrii şi citozomi.
Celulele sarcomatoase au formă fusiformă alcătuind mănunchiuri.
Patogeneza
Cancerul renal este o tumoră vascularizată cu tendinţă de extindere fie prin invazie
directă prin capsula renală în grăsimea perirenală sau prin extindere în vena renală.
Aproximativ 1/3 dintre pacienţi sunt diagnosticaţi având deja metastaze. Cea mai
frecventă localizare este plămânul, dar pot apare în ficat, oase, ganglionii homolaterali,
suprarenală sau chiar rinichiul contralateral.
Stadializare şi grading
În aprecierea extinderii tumorii local şi la distanţă se foloseşte stadializarea TNM.
-T Tumoră primară
- Tx tumora primară nu poate fi apreciată
- T0 nu se evidenţiază tumoră
- T1 tumoră până la 2,5cm limitată la rinichi
- T2 tumoră peste 2,5cm limitată la rinichi
- T3 a tumora invadează suprarenala sau ţesutul perirenal, dar nu depăşeşte fascia
lui Gerota.
- T3 b tumora se extinde în vena renală sau în vena cavă
- T4 tumora depăşeşte fascia lui Gerota.
-N Adenopatia regională
- Nx ganglionii regionali nu pot fi apreciaţi
- N0 fără metastaze ganglionare
- N1 metastază într-un singur ganglion sub 2cm.
- N2 metastază într-un singur ganglion între 2-5cm sau multipli ganglioni, dar
nu mai mari de 5cm.
- N3 metastază în ganglion mai mare de 5cm.
-M Metastaze la distanţă
- Mx prezenţa metastazelor nu poate fi apreciată
- M0 metastaze absente
- M1 metastaze prezente.
În funcţie de corelarea celor trei criterii (TNM), se pot stabili mai multe stadii:
- stadiul I T1N0M0
- stadiul II T2N0M0
- stadiul III T1N1M0
T2N1M0
T3aN0-1M0
T3bN0-1M0
- stadiul IV T4 oricare N,M0
oricare T, N2-3 M0
oricare T, oricare N, M1
Simptomatologie
Simptomele pot fi polimorfe, întârziind diagnosticul. Triada clasică, reprezentată
de hematurie macroscopică, durere în flanc, masă tumorală palpabilă este
manifestarea unui stadiu avansat, apărând în doar 10-15%. Hematuria micro- sau
macroscopică poate apare în 60%, iar durere şi/sau tumoră palpabilă la 40%. Uneori,
primele simptome pot fi cele determinate de metastaze (30%), cum ar fi dispnee sau tuse
şi durerile osoase.
Sindromul para-neoplazic
Pot apare asociate cancerului renal - poliglobulia, hipercalcemia, H.T.A.,
disfuncţia hepatică nemetastatică.
Poliglobulia poate apare la 10% dintre pacienţi, fiind consecinţa secreţiei de
eritropoetină din tumoră sau din ţesut netumoral, din cauza hipoxiei renale regionale.
Hipercalcemia apare ca şi consecinţa eliberării de proteine paratiroid - like hormon
din tumoră, sau a mobilizării calciului din oase în cazul metastazelor.
H.T.A. poate apare la 40% dintre bolnavi, posibil prin eliberarea de renină din
ţesutul tumoral şi non neoplazic.
Disfuncţia hepatică (sindrom Stauffer) cu creşterea fosfatazei alcaline şi bilirubinei,
hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombină şi hiper-g-globulinemie este
posibil determinată de un produs hepatotoxic tumoral.
Prezenţa sindroamelor paraneoplazice nu reprezintă factor de prognostic slab, iar
persistenţa lui după nefrectomie sugerează existenţa unor metastaze nedetectate.
Varicocelul simptomatic poate apare pe dreapta, datorită interesării venei
spermatice.
Investigaţii
1. Laborator - Pe lângă modificările descrise anterior pot apare anemia, hematuria,
accelerarea V.S.H.
2. Pe primul loc în depistarea şi evaluarea tumorilor renale a trecut echografia.
Cancerul renal apare ca o formaţiune cu echogenitate mixtă la unul din polii renali, de
obicei rotundă cu posibile calcificări (imagini hiperecogene) sau necroze în interior
(imagini trans-sonice). Echografia, pe lângă localizare şi dimensiuni, mai poate evidenţia
mobilitatea rinichiului, existenţa adenopatiei sau a trombului tumoral în venă.
3. Completând echografia, tomografia computerizată confirmă cancerul renal,
contribuind la stadializarea prin vizualizarea hilului renal, spaţiului perirenal, venei renale
şi venei cave, suprarenalei, adenopatiei regionale.
4. Urografia intravenoasă şi-a pierdut din importanţă, putând stabili diagnosticul
singură în 75% din cazuri. Pot apare calcificări centrale sau periferice pe radiografia
renală directă, iar urografia relevă modificările determinate de un proces expansiv:
amputarea unui calice, creşterea distanţei dintre calice, compresiune caliceală sau pielică,
devierea calicelor, deplasarea ureterului spre linia mediană. Uneori rinichiul poate fi mut
prin distrugere de parenchim sau compresie, fiind necesară ureteropielografia.
5. Şi rolul arteriografiei renale a scăzut, putând pune în evidenţă vascularizaţia
rinichiului, hipervascularizaţia la nivelul tumorii (90 % dintre tumori), neovascularizaţia
şi fistulele arterio- venoase. Riscul de complicaţie (hemoragii, embolii arteriale)
determină limitarea sa în evaluarea tumorilor pe rinichi unic (funcţional, chirurgical,
congenital), când în vederea unui tratament chirurgical conservator (nefrectomii parţiale)
este imperios necesară cunoaşterea distribuţiei arteriale.
6. Flebografia - mai rar folosită - evidenţiază trombii tumorali din venele renale
sau vena cavă inferioară.
7. Scintigrafia renală poate evidenţia zone reci la nivelul tumorii. Poate fi folosită
şi când există intoleranţă la substanţele de contrast pentru evaluarea rinichiului
contralateral. Este utilă şi în depistarea metastazelor osoase .
8. Rezonanţa magnetică nucleară – este o investigaţie modernă, superioară
tomografiei computerizate.
Deşi cancerul renal este asociat cu multiple substanţe active biologice, nu există un
marker specific.
Diagnosticul diferenţial
Se face îndeosebi cu alte afecţiuni cu caracter expansiv, îndeosebi chistele renale,
unde examenul ecografic este tranşant (zonă transsonică).
Rinichiul mare palpabil poate apare şi în hidro sau pionefroze, unde examenul
radiologic poate evidenţia stază sau un rinichi mut, iar echografia confirmă distensia
sistemului pielo-caliceal cu imagini de calculi sau conţinut neomogen.
Tratamentul
Singurul tratament posibil şi necesar este cel chirurgical, respectând principiile
oncologice. Se practică nefrectomia lărgită, perifascială în vas închis. Accesul va fi larg
prin laparotomie mediană sau toraco-freno-laparotomie. Se acţionează iniţial pe pedicolul
renal, ligaturându-se şi secţionându-se artera şi apoi vena renală, cu verificarea existenţei
de trombi tumorali venoşi. Rinichiul se extirpă cu grăsimea perirenală, iar apoi se
efectuează limfadenectomie.
Metodele adjuvante (radioterapie, chimioterapie şi hormonoterapie) au eficacitate
redusă, fiind folosite uneori cu scop paliativ. Imunoterapia este o nouă alternativă, aflată
deocamdată în curs de evaluare.

TUMORA WILMS (nefroblastomul)

Este tumora renală a copilului, reprezentând 5% din totalul cancerelor copilăriei.


Afectează ambele sexe în mod egal, având un vârf de morbiditate la trei ani. De obicei
unilaterală, o putem găsi în 5% cu localizare bilaterală. Se poate însoţi şi de alte anomalii
genito-urinare: criptorhidie, hipospadias.
Etiologie
Poate apare în forma sporadică sau familială (20%) cu transmitere autozomal
dominantă.
Anatomie patologică şi patogeneză
Tumora Wilms se consideră că se dezvoltă din blastemul metanefric.
Histopatologic apar elemente blastomatoase, epiteliale şi stromale. Macroscopic, apare ca
tumoră mare, multilobulată, de culoare gri cu zone de hemoragie şi necroză. Poate apare
o pseudo-capsulă fibroasă.
Diseminarea tumorii poate apare prin extindere locală prin capsula renală, pe cale
venoasă prin vena renală şi cavă, sau pe cale limfatică. Metastazele cele mai frecvente
sunt cele pulmonare şi hepatice, fiind deja prezente în 10-15% în momentul stabilirii
diagnosticului.
Simptomatologie
Cel mai frecvent semn este apariţia unei formaţiuni tumorale abdominale
descoperită de familie sau de medic, fiind însoţită de dureri abdominale, greţuri,
vărsături, febră şi hematurie.
Investigaţii
Laborator: poate apare anemia şi hematuria.
Ca şi la tumorile adultului, pe primul plan am trecut echografia, tomografia
computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară ce confirmă o imagine tumorală la nivelul
rinichiului.
Explorările radiologice prezintă modificările tipice ale unui proces expansiv ca şi la
adult, cu mărirea umbrei renale şi distorsionarea sistemului pielo-caliceal. Arteriografia
selectivă renală se foloseşte rar, doar la cazurile cu localizare bilaterală. Nu trebuie să
lipsească radiografia pulmonară pentru evidenţierea metastazelor.
Diagnosticul diferenţial
Se face cu alte afecţiuni ce pot determina formaţiuni tumorale în flanc.
Unele pot fi excluse radiologic şi/sau echografic - hidronefroza şi rinichiul chistic,
iar altele, abia postoperator: neuroblastomul intrarenal, nefromul mesoblastic sau
sarcomul.
Tratament
Ca şi la adult, intervenţia chirurgicală trebuie să respecte principiile oncologice,
practicându-se laparotomie mediană cu nefrectomie lărgită în vas închis.
Spre deosebire de adult, tumora este radiosensibilă şi răspunde favorabil la
chemoterapie (Actinomicin, Vincristin, Doxorubicin, Cisplatină), efectuându-se alternativ
tratamentul Sandwich.

TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE (BAZINET ŞI URETER)

Reprezintă localizarea înaltă a tumorilor uroteliale ce pot apare de-a lungul


întregului sistem excretor tapetat cu uroteliu (calice, bazinet, ureter, vezică, uretră). Se
discută despre o afectare multifocală urotelială concomitentă sau decalată a tumorilor,
având tendinţă accentuată la recidivă.
Tumorile bazinetului şi/sau ureterului reprezintă 4% din cancerele uroteliale.
Afectează preponderent bărbaţi (2/1) cu maximum de incidenţă în decada a 5 şi 6-a de
viaţă. De menţionat că le putem găsi din ce în ce mai frecvent şi la vârsta adolescenţei.
Localizarea bilaterală o găsim in până la 10% din cazuri.
Etiologie
Factorii de risc sunt reprezentaţi de abuzul de nicotină şi cafea şi expunerea la
amine aromate (anilină, orthofenol) şi derivaţi ai triptofanului.
Se asociază frecvent cu nefropatia fenacetinică (post abuz de analgetice) şi cea
endemică balcanică, pe care o putem găsi pe ambele maluri ale Dunării inferioare.
Anatomie patologică
Marea majoritate a tumorilor înalte sunt carcinoame cu celule tranziţionale.
Apar macroscopic ca formaţiuni papilomatoase pediculate sau cu bază largă
(sesilă), dar pot apare şi cu caracter infiltrativ.
Carcinomul scuamos (10%) este de obicei infiltrativ şi îl putem găsi la bolnavi cu
insuficienţă cronică inflamatoare secundară unei infecţii sau calcul.
Stadializare
Respectă stadializarea TNM aplicabilă la orice localizare a tumorilor de uroteliu.
Simptomatologie
Cel mai frecvent semn este hematuria macroscopică (70-90%) .
Durerea lombară poate apare în jumătate din cazuri, fiind fie surdă prin obstrucţie
lentă a sistemului pielo-ureteral (dezvoltarea tumorii), fie violentă, colicativă prin
obstrucţie acută prin cheaguri sau fragmente tumorale.
Pot apare simptome iritative vezicale în 10% din cazuri manifestate prin polakiurie,
algurie. Rareori se poate palpa un rinichi mare - hidronefroza determinată secundar.
Semnele de impregnaţie neoplazică - anorexie, scădere ponderală, astenie - apar
tardiv, când sunt posibile deja metastaze.
Investigaţii
1. Poate apare anemia secundară unor hematurii repetate. Examenul de urină
confirmă hematuria şi poate evidenţia şi o infecţie urinară (bacteriurie) din cauza stazei
urinare.
2. Examenul citologic relevă celule anormale sau neoplazice fiind o investigaţie
eficientă de diagnostic şi de urmărire a bolii.
3. Spre deosebire de tumorile parenchimatoase, cele de uroteliu pot fi puse în
evidenţă mai bine prin explorările radiologice. Elementul caracteristic îl reprezintă
defectul de umplere (imagine lacunară) în sistemul pielo-caliceal sau ureteral. Pot apare
şi imagini de hidronefroză sau rinichi mut funcţional, fiind necesară efectuarea unei
uretero-pielografii ascendentă pentru confirmarea tumorii şi a localizării ei.
4. Echografia, cu eficienţă redusă în tumorile uroteliale poate evidenţia uneori
imagine neomogenă mediorenală cu hidrocalicoză (tumoră bazinetală).
5. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară nu aduc elemente în
plus faţă de echografie la nivelul rinichiului, putând eventual depista adenopatie
regională.
Uretero-pieloscopia este o metodă la graniţa dintre diagnostic şi tratament. Se
utilizează în cazurile neclarificate prin celelalte metode, permiţând vizualizarea directă a
tumorii cu eventuală recoltare de biopsie. În alte clinici cu dotare tehnică superioară se
poate şi rezolva în acelaşi timp, în cazul unei tumori mici practicându-se rezecţia,
coagularea sau vaporizarea laser.
Tratament
Tratamentul consacrat este cel chirugical, practicându-se nefro-ureterectomia totală
cu excizie de rondelă vezicală, luând în considerare caracterul multifocal şi recidivant al
tumorilor de uroteliu.
Se ia în considerare şi posibilitatea unui tratament chirurgical conservator în
cazurile de tumori mici, la bolnavii cu rinichi unic sau cu localizare bilaterală.
În aceste situaţii se poate efectua excizia tumorii pielice cu pieloplastie, sau rezecţia
segmentară a ureterului, fie cu anastomoza termino-terminală (ureter mijlociu) fie cu
ureterocistoneostomie - UCNS - (ureter pelvin).
Rata recidivelor poate fi redusă prin tratament cu instilaţii cu agenţi imuno- sau
chimioterapici cum este BCG, sau Mitomycină.
Radioterapia joasă joacă un rol limitat. Unii autori consideră că poate realiza o
scădere a recidivelor şi o ameliorare a supravieţuirii la cancere infiltrative.

TUMORILE VEZICALE

Definiţie,incidenţă
Cancerul de vezică este cea mai frecventă tumoră malignă a tractului urinar. Grupa
de vârstă cea mai afectată este cea între 50-70 ani. Este de patru ori mai frecvent la
bărbaţi decât la femei.
Etiologie
Factori ocupaţionali
S-a demonstrat că muncitorii din industria chimică, care lucrează cu vopsele
anilinice, ce au în compoziţie amine aromatice ca 2 naftylamină, xenylamină, beta-
naftylamină, dezvoltă după un timp tumori vezicale. Perioada de latenţă este de cca. 6-20
ani. Aceste substanţe produc tumori vezicale numai dacă se elimină prin urină. Dacă s-a
practicat o derivaţie urinară ( cutanată sau intestinală), nu apare tumora.
Factori alimentari
Nitriţii şi nitraţii din alimentele conservate se consideră că ar avea rol
carcinogenetic. Îndulcitorii artificiali, ca zaharina şi ciclamaţii, prin ciclohexylamină, pot
determina de asemeni apariţia cancerului vezical.
Iritaţia cronică a vezicii urinare, prin boala litiazică, cistita cronică,
schistostosomiază reprezintă o potenţială cauză de neoplazie. În ţările unde bilharzioza
(parazitoza dată de Schistosoma Haematobium) este endemică, cancerul de vezică este
mult mai frecvent şi apare la vârstă tânără. Modificările inflamatorii ale mucoasei
vezicale asociate cu eliminarea de ouă de paraziţi duc la transformări metaplazice ale
epiteliului.
S-a demonstrat că fumatul în special, dar şi consumul de ceai şi cafea, abuzul de
analgetice (fenacetina) pot duce la dezvoltarea unui neoplasm vezical.
Anatomie patologică
Tumorile vezicii urinare sunt aproape în totalitate (98%) maligne. Pot fi primitive
sau secundare. Cele primitive sunt în majoritatea cazurilor epiteliale (carcinoame), foarte
rar mezenchimale (sarcoame). Cele secundare sunt propagate la peretele vezical de la
organele vecine (col - corp uterin, prostată, rect, colon sigmoid, anexe) sau de la distanţă
(neoplasme gastrice,pulmonare).
Tumorile epiteliale pot fi: carcinoame tranziţionale, cea mai frecventă formă
histopatologică (9o%), carcinoame epidermoide (3-7 %), adenocarcinoame (1%) sau alte
forme mai rare.
Macroscopic, pot fi întâlnite 2 tipuri de leziuni:
- leziunea papilară, cu creştere exofitică în cavitatea vezicală, cu bază îngustă de
implantare, unică sau multicentrică, de dimensiuni variabile, uneori prezentând
modificări secundare de tip necroză,hemoragie sau ulceraţie.
- leziunea infiltrativă, cu suprafaţă granulară, ce constă într-o îngroşare în placă a
mucoasei, fără a produce o masă intraluminală evidentă, ce cuprinde arii de întindere
variabilă.
Ambele tipuri de leziuni se pot prezenta sub 2 forme:
- non invazivă, superficială, fără depăşirea membranei bazale;
- invazivă, cu depăşirea membranei bazale, cu infiltrarea progresivă a tuturor
straturilor peretelui vezicii urinare.
Microscopic, celulele tumorale amintesc mai mult sau mai puţin de uroteliul
originar. Corespondentul microscopic al leziunii papilare este reprezentat de numeroase
procese papilifere centrate de un ax conjunctivo-vascular subţire, tapetat de celule
maligne dispuse pe mai multe straturi decât în mod normal, şi care prezintă diferite grade
de atipii celulare şi nucleare, mitoze, depolarizări şi fragmentări ale straturilor
superficiale. În leziunile plane, caracterele de malignitate sunt aceleaşi, dar lipseşte
aranjamentul papilar, proliferarea straturilor făcându-se liniar, în placă.
Carcinomul tranziţional “in situ” este un termen rezervat transformării maligne a
uroteliului, plan (fără proliferări papilifere), pe toată grosimea lui, de la membrana bazală
până la suprafaţă. Sunt prezente depolarizări şi atipii celulare, hipercromie nucleară. O
treime din carcinoamele ”in situ” sunt sursa carcinoamelor tranziţionale patente, în
special al formelor invazive.
Extensia cancerului de vezică se produce atât local, cu depăşirea peretelui şi
invadarea organelor vecine (în formele invazive) cât şi la distanţă, pe cale limfatică şi
hematogenă.
Tratamentul şi prognosticul unei tumori vezicale depind de:
- infiltraţia peretelui vezical de către tumoră, ceea ce defineşte stadiul ei; durata
supravieţuirii este în funcţie de gradul de penetrare a peretelui vezical;
- gradul de diferenţiere al celulelor tumorale; o tumoră cu grad înalt de malignitate
va infiltra mai repede şi mai extensiv ţesuturile, va da metastaze mai precoce decât o
tumoră cu grad mic de malignitate.
Pentru a aprecia stadiul tumorii şi gradul de diferenţiere au fost propuse mai multe
criterii de clasificare a tumorilor vezicale.
Criteriul clinic
Stadierea clinică se bazează pe datele oferite de explorările clinice şi paraclinice
efectuate preoperator: examen uretrocistoscopic, palpare bimanuală, biopsie tumorală
(toate efectuate sub anestezie rahidiană), examen echografic, tomografic computerizat.
Astfel, clasificarea T.N.M. a tumorilor vezicale este următoarea:
T tumoră primară
Tis carcinom “in situ”
T1 tumoră limitată la mucoasă
T2 tumoră ce infiltrează muşchiul vezical
T3 tumoră ce infiltrează toată grosimea vezicii
T4 tumoră ce infiltrează organele vecine şi fixează vezica la peretele
pelvisului
N interesare limfonodală (regională: ganglioni pelvini)
Nx nu se poate stabili
No fără interesarea limfonodulilor regionali
N1 interesarea unui singur nodul, cu diametrul sub 2 cm.
N2 interesarea unui singur nodul, cu diametrul între 2-5 cm sau multipli
noduli mai mici de 5 cm.
N3 interesarea nodulară cu diametrul mai mare de 5 cm.
M metastaze la distanţă
Mx nu se poate stabili existenţa lor
Mo fără metastaze
M1 metastaze prezente (se specifică care)
Criteriul patologic
Stadierea patologică stabileşte nivelul invaziei peretelui vezical, dar postoperator
(notat pT), pe baza studiului histopatologic al pieselor tumorale extirpate, astfel:
pTis carcinom in situ
pTa carcinom papilar neinvaziv
pT1 tumora infiltrează submucoasa
pT2 tumora infiltrează musculatura superficială
pT3 tumora infiltrează musculatura profundă sau grăsimea perivezicală
pT4 tumora infiltrează prostata sau uterul, vaginul.
Criteriul de gradare histologică se bazează pe gradul de diferenţiere al celulelor
tumorale. După OMS, există 3 grade:
G1 bine diferenţiate, cu anaplazie celulară minimă.
G2 mediu diferenţiate, cu anaplazie celulară mai accentuată.
G3 slab diferenţiate, cu anaplazie severă.
Simptomatologie:
Hematuria este semnul clinic capital. Este nedureroasă, capricioasă, poate fi
terminală sau totală. Frecvent apar manifestări cistitice: piurie, dureri hipogastrice sau
piohematurie cu sfaceluri şi miros putrid. În caz de obstrucţie ureterală prin invazie
tumorală este prezentă durerea lombară,uneori puseuri febrile prin infecţie. Mai rar
pacientul se prezintă cu simptome datorate metastazelor: dureri abdominale, osoase,
pierdere ponderală.
Diagnostic
Semnele clinice şi simptomele sunt cele descrise mai sus.
Tuşeul bimanual efectuat sub rahianestezie oferă date despre mărimea şi
consistenţa tumorii, mobilitatea peretelui vezical şi este util pentru stadializare
Cistoscopia evidenţiază tumora,aspectul ei (papilomatos sau plan), localizarea,
mărimea, numărul de formaţiuni tumorale.
Urografia urmată de cistografie arată repercursiunea tumorii vezicale asupra
aparatului urinar superior, prin inflitrarea sau nu a orificiilor ureterale. Imaginea lacunară
pe cistografie întregeşte diagnosticul.
Examenul echografic, transabdominal, poate evidenţia tumora (nu şi cele de
dimensiuni mici), dar nu oferă date semnificative despre extensia locală.
Tomografia computerizată este utilă atât în apropierea extensiei locale a tumorii
primare cât şi în stabilirea existenţei metastazelor limfatice (noduli regionali) sau
viscerale, la distanţă.
Examenul citologic urinar,poate arăta existenţa celulelor maligne. Este util atât
pentru diagnostic primar cât şi pentru urmărirea pacienţilor trataţi.
În cazul flowcitometriei, dacă mai mult de 15% dintre celule sunt aneuploide,
rezultatul este considerat pozitiv pentru cancer.
Evoluţia
Toate tumorile vezicale au un înalt potenţial recidivant.
Tumorile superficiale au o evoluţie mai lungă, deoarece recidivele pot fi controlate
şi tratate.
Tumorile invazive, ce infiltrează peretele vezical au o evoluţie gravă, caracterizată
prin recidive, invazie ganglionară şi metastaze precoce, îndeosebi în ficat, plămâni, oase.
Evoluţia poate fi grăbită prin prinderea ureterelor şi instalarea unei insuficienţe renale
cronice.
Prognosticul este dependent în primul rând de stadiul anatomopatologic şi de
gradarea histologică, apoi de forma histopatologică a tumorii, existenţa metastazelor
ganglionare şi celor viscerale.
Tratament
Tumorile vezicale beneficiază de un tratament complex şi dificil. Acesta trebuie să
se bazeze pe un diagnostic corect şi precoce pentru a surprinde tumora în stadii
incipiente, când se pot obţine rezultate bune la distanţă.
Tumorile superficiale (Tis, Ta, T1) beneficiază de rezecţie transuretrală (TUR).
Supravieţuirile peste 5 ani sunt de cca 70%. După tratamentul chirurgical se aplică terapia
adjuvantă pentru prevenirea recidivelor şi a progresiunii tumorale. Constă în
chimioterapie locală sau sistemică, imunoterapie endovezicală.
În cazul chimioterapiei locale se practică instilaţii endovezicale cu diverşi agenţi:
Thiotepa, Epodyl, Mitomicin C, Doxorubicin.
Chimioterapia sistemică utilizează asocierea methotrexat-ciclofosfamidă-
cisplastin.
Imunoterapia endovezicală se realizează prin instilaţii de vaccin BCG, cu efect
imunostimulant, sau interferon,ce are acţiune antiproliferativă şi imunostimulantă.
Urmărirea acestor pacienţi se face prin control cistoscopic, urografic şi citologic
urinar la interval de 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în următorii 2 ani, apoi anual.
Tumorile invazive (T2, T3) beneficiază de tratament chirurgical radical.
Intervenţia chirurgicală de elecţie este cistoprostatectomia radicală cu
limfadenectomie regională, asociată cu o metodă de derivaţie urinară. Aceste derivaţii se
realizează fie prin reconstrucţia unei noi vezici dintr-o porţiune de intestin şi deschiderea
rezervorului la tegument sau anastomoza cu uretra (vezică de substituţie), fie prin
ureterosigmoidostomie.
Intervenţia chirurgicală este de mare amploare şi se indică pacienţilor cu stare
generală bună. Rezultatele cele mai bune se obţin în condiţiile unei radioterapii pre- şi
postoperatorii. În aceste situaţii, rata supravieţuirilor peste 5 ani ajunge la 35-40%.
Rezecţia transuretrală poate fi o alternativă chirurgicală în aceste stadii. Este
aplicabilă bolnavilor cu tumori mici, bine diferenţiate, cu invazia doar a musculaturii
superficiale, precum şi celor la care intervenţia radicală este contraindicată din diverse
motive.
Chimioterapia neoadjuvantă este utilă în special bolnavilor cu metastaze
ganglionare. Rezultate bune se obţin cu asocierea methotrexat, vinblastin, adriamycin,
cisplatin (MVAC).
În cazul existenţei metastazelor viscerale, metodele paleative, chimio şi
radioterapia rămân singura alternativă.

CANCERUL DE PROSTATĂ

Definiţie
Carcinom clinic manifest: apar manifestări exclusiv locale sau simultan locale sau
simultan locale şi metastaze la distanţă.
Carcinom ocult: manifestările clinice sunt datorate în primul rând metastazelor.
Carcinom incidental: descoperit întâmplător de anatomo-patolog pe un preparat
obţinut de la un pacient operat pentru hiperplazie benignă de prostată.
Carcinom latent: carcinom care scapă diagnosticului în timpul vieţii şi este
descoperit doar la autopsie.
Etiologie, incidenţă
Există mai multe teorii cu privire la etiologia cancerului de prostată, însă nici una
nu este unanim acceptată. Pe lângă factorii de risc (vârsta, rasa, factori de mediu, istoria
familială). Un rol deosebit de important este deţinut de modificările echilibrului hormonal
la bărbatul trecut de 50 ani.
Frecvenţa afecţiunii creşte odată cu înaintarea în vârstă, incidenţa maximă fiind
între 60 şi 80 ani. Tumora devine manifestă totuşi numai în 10- 20% din cazuri între 60-
70 ani şi în 20 - 40% din cazuri la bărbaţi peste 70 ani. În jurul vârstei de 70 ani
reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a bărbatului .
Este totodată cea mai frecventă localizare în cancerele urogenitale la sexul
masculin.
În ţara noastră ocupă locul 6 ca mortalitate prin cancer.
Anatomie patologică
În 70% din cazuri, tumora se dezvoltă în regiunea periferică, subcapsulară a
glandei. Pe suprafaţa de secţiune, ţesutul tumoral se prezintă sub forma unor noduli
neregulaţi, de consistenţă dură, culoare gri-albicioasă. Cca. 95% din cancerele prostatei
sunt adenocarcinoame (ADK) provenind din malignizarea epiteliului glandular şi îmbracă
diferite forme, care adesea se asociază: ADK cu acini mici, cu acini mari, papilifer,
cribriform, cu unităţi glandulare incomplete, forme trabeculare.
În 70% din cazuri, piesa postoperatorie conţine atât aspecte maligne certe, cât şi
zone displazice, considerate precursoare ale malignităţii, denumite neoplazie
intraepitelială prostatică (PIN), echivalentul unui carcinom ”in situ”. Aceasta constă în
prezenţa unor glande mari, dilatate, cu proliferarea intraacinară de celule atipice.
În aprecierea gradului de malignitate al tumorii au fost propuse mai multe sisteme
de cuantificare. Cel mai apreciat este scorul Gleason (2-10), care se adresează modelului
arhitectural microscopic şi gradului de diferenţiere glandulară, fără a ţine însă cont de
anaplazia celulară şi nucleară.
În evoluţia sa, cancerul de prostată infiltrează ţesuturile şi organele vecine şi
metastazează limfatic şi hematogen. Invazia directă, locală, se produce prin depăşirea
capsulei prostatice (la formele de carcinom bine diferenţiat este uneori singurul indiciu
cert al malignităţii) şi infiltrarea veziculelor seminale, a vezicii urinare - col şi trigon, a
ţesuturilor periprostatice. Extensia pe cale limfatică se produce prin invazia succesivă a
ganglionilor perivezicali, sacraţi, iliaci, lombari. Invazia hematogenă, venoasă, duce cel
mai frecvent la afectarea sistemului osos. Metastazele sunt în 80% din cazuri osteolitice
şi apar, în ordinea frecvenţei, la nivelul vertebrelor lombare, a femurului, a pelvisului
osos şi a vertebrelor toracice. Metastazele viscerale sunt mai rare, fiind afectate plămânul,
ficatul, glandele suprarenale.
Stadializare
Atât pentru diagnosticul primar, cât şi pentru aprecierea prognosticului, pe lângă
scorul Gleason este importantă şi stadializarea clinică. “American Urological System”
clasifică cancerul de prostată în 4 stadii, notate A-B-C-D.
Stadiul A - tumoră microscopică, nepalpabilă, descoperită întâmplător la
examenul histopatologic.
A1 - focare în mai puţin de 5% din ţesutul examinat
A2 - focare multiple în mai mult de 5% din ţesutul examinat
Stadiul B - tumoră palpabilă, macroscopică
B1 - tumoră cu diametrul mai mic de 1,5 cm, situată într-un singur lob.
B2 - tumoră cu diametrul mai mare de 1,5 cm sau noduli multipli în ambii lobi.
Stadiul C - tumoră extracapsulară, dar încă localizată clinic
C1 - extensie cu infiltrarea veziculei seminale şi/ sau a colului vezical,dar fără fixare
la peretele pelvin.
C2 - fixată la peretele pelvin.
Stadiul D - cu metastaze evidenţiate
D1 - metastază limitată la cel mult 3 ganglioni pelvini
D2 - metastaze la mai mult de 3 ganglioni pelvini sau metastaze extrapelvine
(osoase de exemplu).
Simptomatologia
Cancerul de prostată nu are o simptomatologie tipică.
Poate evolua la început asimptomatic, fiind descoperit întâmplător la un tuşeu
rectal. De cele mai multe ori se manifestă printr-un sindrom de obstrucţie subvezicală,
similar celui întâlnit la hiperplazia benignă de prostată, asociat sau nu cu un sindrom de
infecţie urinară.
Tulburările de micţiune, ca disuria, diminuarea forţei jetului urinar, polakiuria,
nicturia sunt de diferite grade şi pot duce în final la apariţia rezidiului postmicţional,
respectiv la retenţia completă de urină.
Mai rar, pacientul se prezintă acuzând simptome considerate tardive, datorate
metastazelor: algii de tip sciatic, dureri osoase, fracturi patologice.
De asemeni, pot apare semnele unui sindrom anemic, secundar unei invazii a
măduvei osoase sau a unei insuficienţe renale cronice, prin infiltrarea neoplazică a
orificiilor ureterale.
Diagnostic
Rolul major în diagnosticul neoplasmului prostatic îl deţine tuşeul
rectal (examinare digitală rectală). Se constată existenţa unui nodul izolat sau a mai
multor noduli duri, fie un lob cu suprafaţa neregulată, de consistenţă crescută, fie glanda
în ansamblu de duritate lemnoasă. Este posibilă şi infiltrarea veziculelor seminale, care
sunt mărite în volum şi sunt în tensiune, ca nişte prelungiri laterale ale prostatei.
În cazul suspiciunii clinice de cancer prostatic este obligatorie efectuarea
unei puncţii bioptice prostatice transrectale, sub ghidaj digital sau, dacă e posibil,
echografic, utilizând un transducer transrectal. Examenul histopatologic al fragmentului
recoltat pune diagnosticul de certitudine şi precizează tipul histologic de cancer.
Diagnosticul citologic se obţine prin puncţie aspirativă prostatică cu ac fin,
efectuată transrectal, sub ghidaj digital sau echografic. Examinarea la microscop a
frotiului oferă informaţii despre prezenţa de celule atipice, proporţia lor şi severitatea
caracterelor de malignitate.
Examenul echografic al aparatului urogenital arată: prostata cu structură
neregulată, neomogenă, cu posibilitatea existenţei unor zone hipo sau hiperecogene;
vezica cu rezidiu postmicţional prezent (în stadii avansate); rinichi de aspect normal sau
ureterohidronefroză de diverse grade, uni- sau bilaterală, în cazul infiltrării neoplazice a
orificiilor ureterale. În examinarea echografică a prostatei este de preferat metoda
transrectală. Cu toate că modificările în structura glandei nu sunt patognomonice
neoplasmului, metoda este utilă îndeosebi în ghidajul puncţiilor prostatice transrectale.
Examinările radiologice oferă date în special despre invazia neoplazică.
Radiografia renală directă indică existenţa metastazelor osoase. Urografia poate arăta o
întârziere în eliminarea substanţei de contrast, ureter dilatat sau chiar rinichi mut.
Asimetria căilor excretorii superioare este un semn important în diagnosticul de cancer
prostatic.
Scintigrafia osoasă cu stronţiu sau techneţiu radioactiv, permite un diagnostic mai
precoce al metastazelor osoase faţă de radiografia directă.
Examenul uretrocistoscopic poate evidenţia modificări la nivelul lojei prostatice sau
a colului vezical.
Examenul tomografic şi rezonanţa magnetică nucleară oferă date despre extensia
locală a cancerului, respectiv invazia ganglionilor locoregionali.
Dintre explorările de laborator, 2 markeri biochimici sunt importanţi: - nivelul seric
al antigenului specific prostatic (PSA, secretat de celulele epiteliale prostatice) şi al
fosfatazei acide. În cancerul de prostată ambele au valori crescute.
Nivelul seric al PSA (V.N. 1-4 mg/ml) creşte proporţional cu volumul tumorii.
Fosfataza acidă creşte în stadiile avansate ale bolii, mai ales în cazul prezenţei
metastazelor osoase.
Tratament
Alături de terapia necesară tumorii, în funcţie de stadiu şi grad de diferenţiere, stau
concepte terapeutice flexibile, ce ţin cont de particularităţile individuale ale pacientului:
vârsta biologică, importanţa potenţei, riscul complicaţiilor cardiovasculare, speranţa de
viaţă, calitatea vieţii.
În cazul carcinomului ce nu depăşeşte capsula prostatei (stadiile A şi B) se poate
obţine vindecarea prin tratament chirurgical radical sau radioterapie.
Prostatectomia radicală retropubică sau perineală este indicată pacienţilor sub 70
ani, cu stare generală bună. Complicaţiile mai frecvente postoperatorii sunt impotenţa
(100% din cazuri) şi incontinenţa de urină (1 - 12% din cazuri).
În cazul radioterapiei se utilizează metoda combinată: iradierea interstiţială
(brachiterapie) asociată cu iradierea externă.
Terapia interstiţială constă în implantarea de surse radioactive (Au198,Ir192) în ţesutul
ţintă. Durata iradierii este în funcţie de izotopul folosit. Dozele uzuale rezultate prin
combinarea celor 2 tehnici sunt de cca. 7500-8000 rad.
În stadiile avansate - metastatice (C şi D) terapia este paleativă: medicamentoasă,
chirurgicală şi iradiantă.
Tratamentul medicamentos clasic, introdus de Huggins în 1941, constă în
administrarea de hormoni estrogeni, cunoscut fiind faptul că cca. 70% din cancerele de
prostată sunt hormosensibile. Preparatul cel mai frecvent utilizat în ţara noastră este
Sintofolinul. Doza de atac este de cca. 20-25 mg/zi, până la apariţia semnelor de
feminizare (ginecomastie), după care se continuă cu doze mai mici de 1-5 mg/zi, în
funcţie de toleranţa individuală.
Dozele mari pot da accidente coronariene şi tromboembolice. Se pot utiliza şi
preparate cu administrare orală (Dietilstilbestrol, 2 mg/zi) sau preparate retard,
administrate intramuscular. La estrogenoterapie se asociază orhiectomia bilaterală, care
constituie terapia endocrină efectivă (suprimă secreţie de androgeni testiculari).
În ultimii ani, se utilizează aşa numita ”blocadă androgenică completă”. Constă în
asocierea diferitelor tipuri de castraţie cu medicaţia antiandrogenică.
Castraţia se poate realiza chirurgical sau medicamentos. Tehnica chirurgicală
constă în orhiectomie bilaterală standard sau subcapsulară. Castrarea medicamentoasă se
realizează prin administrarea de LH-RH analogi.
Pentru a neutraliza androgenii extratesticulari (cca. 20% din total, secretaţi
îndeosebi de suprarenale) se utilizează unul dintre preparatele antiandrogenice steroide
(Ciproteron acetat, 3x50 mg/zi) sau nesteroide (Flutamide, 3x250 mg/zi).
Radioterapia este utilă şi în aceste stadii avansate, dar nu în cazul tumorilor cu
diametru mai mare de 6 cm.
În situaţiile cu obstrucţie subvezicală severă prin dezvoltarea locală a tumorii,
uneori se impune şi tratamentul chirurgical paleativ - deblocare de col vezical pe cale
transuretrală (TUR).
Urmărirea pacienţilor trataţi se realizează prin controale bianuale, când se
efectuează tuşeu rectal, examen citologic, monitorizarea PSA seric, examen echografic al
prostatei.
Prognosticul afecţiunii este în funcţie de stadiul şi gradul de malignitate al tumorii
în momentul diagnosticului primar.

TUMORILE PENIENE

Pot fi benigne şi maligne.


Tumorile benigne sunt reprezentate de condilomatoza veneriană (Condyloma
acuminatum). Este o afecţiune de etiologie virală, cu transmisie sexuală.
Anatomie patologică: macroscopic, apare ca o leziune exofitică, conopidiformă,
bine delimitată, ce apare frecvent pe gland, cu tendinţă la extindere pe toată regiunea ano-
genitală; microscopic, apare constituit din proliferarea epiteliului scuamos, dând naştere
unei aglomerări de papiloame, cu marcată akantoză şi parakeratoză.
Tratamentul constă în electrocoagularea formaţiunilor, sub anestezie locală. Se mai
pot utiliza aplicaţii locale cu podofilină (acţiune citototoxică) sau azot lichid.
Tumorile maligne
Neoplasmul penian este rar. Apare în general după vârsta de 60 ani. În ţările
subdezvoltate din Asia, Africa pune probleme serioase prin frecvenţa sa (10%). Fimoza
reprezintă elementul etiologic cel mai important. Prin acumularea de smegmă, peristenţa
urinii şi iritaţia permanentă, igiena locală deficitară poate duce la apariţia cancerului
penian.
Anatomie patologică: macroscopic există 3 forme, date de cele 3 tipuri de creştere:
forma ulcerată, forma exofitică, conopidiformă şi mai rar, forma infiltrativă. Leziunile
sunt localizate la nivelul glandului sau a şanţului balano-prepuţial. Microscopic, cel mai
adesea este o formă foarte bine diferenţiată de carcinom epidermoid cu tendinţă la
keratinizare.
Extensia locală se face din aproape în aproape, de la gland spre corpii cavernoşi,
până la baza penisului. O altă modalitate de extensie este cea limfatică. Iniţial sunt
afectaţi ganglionii inghinali, apoi cei iliaci externi, iar în final apar metastazele viscerale
la distanţă.
Simptomatologie
În faza de debut, leziunile sunt minore, o zonă indurată pe gland sau prepuţ. În
majoritatea cazurilor apare sub o fimoză veche şi se manifestă sub forma unei
balanopostite cu scurgeri sanguinolente sau purulente. Palparea indică prezenţa unei zone
dure, care impune deschiderea fimozei.
În stadiile avansate apare ca o ulceraţie la nivelul prepuţului, şanţului coronar, a
glandului sau sub forma unor vegetaţii multiple ce cuprind glandul şi posibil o parte din
corpii cavernoşi. Infecţia secundară, cu secreţie rău mirositoare, este prezentă. Ganglionii
inghinali dacă sunt afectaţi sunt fie duri, nedureroşi, fie inflamaţi, situaţie în care devin
sensibili.
Diagnostic
La inspecţia şi palparea penisului se constată existenţa unuia sau a mai multor
semne descrise. Parametrii de laborator specifici lipsesc. Diagnosticul de certitudine este
cel histopatologic, obţinut în urma unei biopsii tumorale. Limfografia periferică oferă
date despre afectarea grupurilor ganglionare inghinale.
Tratament
Este chirurgical, urmat de radio- sau chimioterapie.
Dacă tumora este de mici dimensiuni, strict localizată la prepuţ, circumcizia poate
fi suficientă. În majoritatea cazurilor, cu leziuni mai mari, este necesară amputaţia
peniană parţială, în ţesut sănătos, la cca.1,5-2 cm de tumoră.
În cazurile când extensia locală o impune, se practică amputaţia peniană totală cu
uretrostomie perineală. După circa 4-6 săptămâni se practică limfadenectomie inghinală
bilaterală.
Radioterapia externă postoperatorie este o regulă. Dintre citostatice, Bleomicina în
monoterapie, sau asociată cu Adriamycin şi Vincristin pot fi utile.
Prognostic
Supravieţuirea peste 5 ani depinde de gradul de afectare a nodulilor inghinali
regionali şi este cuprinsă între 50-90%.
În caz de interesare a ganglionilor iliaci, supravieţuirea este redusă, de 20%.
Profilaxia cancerului penian se realizează printr-o igienă locală riguroasă, prin
spălare zilnică şi circumcizie.

TUMORILE TESTICULARE

Sunt relativ rare, dar grave prin evoluţia lor rapidă şi prin faptul că afectează de
obicei bărbatul tânăr, între 20-35 ani. Etiologia este necunoscută, dar s-au incriminat o
serie de factori favorizanţi:
- genetici
- locali(testicolul ectopic în care situaţie tumorile testiculare sunt de 40 de ori mai
frecvente)
- traumatisme
- tulburări circulatorii, endocrine, afecţiunile virale (orhita urliană), chiar dacă
determină atrofie testiculară, pot duce la apariţie tumorilor.
Anatomie patologică
Macroscopic, testicolul tumoral este mărit de volum, neregulat, asimetric, mai dur
la palpare, cu albugineea hipervascularizată.
Tumorile testiculare se clasifică în 2 mari categorii histogenetice:
1. Tumori ale celulelor germinale (90%):
- seminom
- carcinom embrionar
- teratom
- choriocarcinom
2. Tumori ale stromei gonadale şi ale cordoanelor sexuale (10%):
- tumorile celulelor Leydig
- tumorile celulelor Sertoli
- gonadoblastom
Seminomul este cea mai frecventă tumoră a seriei germinale (50 %). Apare
unilateral, are suprafaţă netedă sau lobulată, este dură, slab delimitată, gri-albicioasă pe
secţiune. Se descriu 3 forme: seminom clasic, spermatocistic şi anaplastic. Ultima are
prognosticul cel mai grav.
Carcinomul embrionar este pe locul 2 ca frecvenţă (15-35%). Pe suprafaţa de
secţiune tumora este gri-albicioasă, ocazional necrozată. Invadează albugineea şi
epididimul în 20% din cazuri.
Teratomul la copil este invariabil benign. La adult se consideră potenţial malign,
chiar dacă morfologic este bine diferenţiat.
Choriocarcinomul este o formă rară, dar cu malignitate crescută.
În cca. 50% din cazuri, tumorile celulelor germinale sunt mixte, coexistând mai
multe forme histologice, fapt important în stabilirea terapiei adecvate.
Tumorile celulelor Leydig în 90% din cazuri sunt benigne. Este de remarcat
funcţia lor secretorie, de hormoni androgeni sau estrogeni (sau ambii).
Tumorile celulelor Sertoli au în 20 % din cazuri componente maligne.
Extensia cancerelor testiculare se face rapid pe cale limfatică, în ganglionii
lomboaortici. Căile limfatice merg paralel cu vena spermatică.
Din ganglionii lomboaortici extensia se face pe calea canalului toracic în ganglionii
supraclaviculari. Plămânul este viscerul cel mai des atins de metastazele neoplasmelor
testiculare.
Simptomatologie
Caracteristică este creşterea în volum lentă, nedureroasă a testiculului. Pot trece
luni de zile până pacientul se adresează medicului. Uneori fenomenul este asociat cu un
traumatism local minor.
In cca. 5-7 % din cazuri, primele simptome ale bolii sunt determinate de metastaze:
- dureri lombare sau lombosacrate prin prinderea în metastazele ganglionare a
rădăcinilor nervoase;
- sindroame pleuropulmonare cu dureri toracice, tuse, spută hemoptoică
(adenopatie mediastinală, metastaze pleuropulmonare);
- fracturi patologice ;
- sindroame abdominale prin compresia metastazelor lombare pe pancreas sau
cadrul duodenal.
În unele situaţii pot apare ginecomastia şi tulburări de dinamică sexuală (tumori
hormonosecretante).
Tumora testiculară poate prezenta forme clinice particulare:
- forma cu hidrocel, în care tumora este mascată de un hidrocel satelit ce nu permite
palparea testiculului; puncţia evacuatorie a hidrocelului şi examinarea clinică a
testiculului şi/sau examen ecografic pot pune diagnosticul în această situaţie;
- forma pseudoinflamatorie, când apare tabloul unui ”scrot acut”: tumefacţie locală,
eritem, durere intensă, febră; tratamentul antibiotic este ineficient.
- forma de tumoră pe testicul ectopic, apare ca o tumoră abdominală sau inghinală
(14 % din cazuri).
Diagnostic
Examenul clinic este cel mai important pentru stabilirea diagnosticului. Testicolul
este mărit de volum, uniform sau nu, cu suprafaţa netedă sau boselată, nedureros.
Epididimul este normal ca volum, poate fi deplasat de tumoră, dar este separat, delimitat
de ea (element esenţial). Cordonul spermatic şi ductul deferent sunt de aspect normal,
rareori palparea arată infiltrarea lor.
Examenul echografic al testiculului poate contribui semnificativ la diagnostic. Cu
toate că nu există aspecte patognomonice, zonele hipoecogene (seminom) sau
hiperecogene (carcinom embrionar) neregulate, net diferite de structura omogenă a
parenchimului testicular sănătos, sunt semne importante.
Radiografia toraco-pulmonară evidenţiază metastazele pulmonare. Limfografia
oferă date despre existenţa metastazelor lombare. Cavografia poate arăta devierea venei
cave inferioare sau prinderea ei în metastaze. La examenul urografic se poate constata
deplasarea sau prinderea ureterului în metastazele lombare.
Laboratorul poate oferi elemente semnificative: gonodotrofina corionică umană
(Beta HCG) şi alfa fetoproteina serică crescute.
Examenul echografic abdominal şi tomografic computerizat pot oferi date despre
prezenţa şi mărimea metastazelor ganglionare retroperitoneale.
Puncţia biopsie percutanată testiculară este strict contraindicată, deoarece
favorizează metastazele.
Evoluţie şi prognostic
Tumorile testiculare au în general o evoluţie rapidă, îndeosebi chorio-carcinoamele.
În cazul seminoamelor şi teratoamelor, evoluţia este mai lentă.
Prognosticul este sever, pentru că afectează vârstele tinere, iar diseminarea pe cale
limfatică este rapidă.
Tratament
Este chirurgical, urmat de radio sau chimioterapie, în funcţie de tipul histologic al
tumorii. Intervenţia chirurgicală constă în orhiectomie radicală, pe cale inghinală, cu
ligatura înaltă a vaselor.
În cazul seminoamelor, urmează radioterapia, cunoscut fiind faptul că aceste tumori
fac parte din categoria celor mai radiosensibile. Inclusiv în formele metastatice, sunt
posibile supravieţuiri în 90- 95 % din cazuri, la 5 ani.
În cazul carcinoamelor, orhiectomia înaltă este urmată de limfadenomectomie
retroperitoneală, după care se instituie chimioterapia cu cisplatin, bleomicină, vinblastin.
În cazul teratoamelor, orhiectomia înaltă trebuie efectuată şi în majoritatea
situaţiilor este suficientă.
CAPITOLUL V
HIPERPLAZIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ (HBP)

Hiperplazia benignă de prostată se defineşte ca un complex de simptome urinare


joase şi o scădere a parametrilor de flux urinar, în contextul măririi de volum a prostatei.
Cele trei aspecte: hiperplazia, simptomele şi obstrucţia, care formează diagrama lui Tage
Hald, un cunoscut cercetător danez, contribuie în proporţii diferite la conturarea fiecărui
caz în parte. Termenul de hiperplazie benignă de prostată înlocuieşte actualmente pe cele
de adenom de prostată şi adenom periuretral.
Prevalenţă histologică este de 50% la 60 de ani şi creşterea constantă a acesteia la
90% la 85 de ani. Aproximativ 50% din cei cu HBP microscopic dovedită prezintă o
creştere a volumului prostatei detectabilă clinic sau prin investigaţii imagistice, dar numai
50% dintre aceştia prezintă simptome ale obstrucţiei subvezicale.

Etiopatogenie
Etiologia HBP nu este complet lămurită. Se cunoaşte cu certitudine legătura cu
înaintarea în vârstă şi rolul testosteronului prin metabolitul său activ dihidrotestosteronul
(DHT) şi a enzimei 5a reductază, care converteşte testosteronul în DHT. Acesta cuplat cu
receptorul specific androgenic intracelular, pătrunde în nucleul celulei prostatice şi duce
la hipertrofia şi proliferarea celulară prin stimularea secreţiei proteice. Se presupune că
estrogenii ar avea o acţiune permisivă asupra activităţii testosteronului.
Dezvoltarea ţesutului periuretral are drept consecinţă apariţia unui obstacol în
scurgerea urinei la nivelul uretrei prostatice. Răspunsul fiziologic al muşchiului vezical
este amplificarea contracţiilor pentru depăşirea obstacolului cu hipertrofie, infiltrarea cu
ţesut conjunctiv şi o relativă denervare adrenergică. Consecinţele fiziologice sunt:
creşterea presiunii de evacuare vezicală, scăderea complianţei vezicale şi apariţia de
contracţii detrusoriene involuntare (instabilitatea detrusoriană). Instabilitatea detrusorului
este responsabilă de apariţia simptomelor iritative ale bolii, cum ar fi nicturia, polakiuria
şi micţiunile imperioase.
Dezvoltarea fibroleiomioadenomului are loc în mod obişnuit prin formarea a doi
lobi laterali. În mod variabil poate apare un al treilea lob, lobul median, cu dezvoltare
predominant endovezicală şi care poate juca rolul unei supape la nivelul colului vezical.
Adenomul cu lob median este de obicei, obstructiv.

Manifestări clinice
Simptomele a fost împărţite în două grupe: obstructive şi iritative, iar combinaţia
lor este denumită generic “simptome urinare joase” (tabel 1). Acest termen tinde să
înlocuiască pe cel clasic de “sindrom de obstrucţie subvezicală”, care absolutizează
factorul obstructiv, dar şi pe cel mai modern, de “prostatism”, deoarece simptome
asemănătoare apar din multe alte cauze urologice sau extra-urologice.

Tabel 1: Gruparea simptomelor urinare joase


Simptome obstructive Simptome iritative
Iniţiere dificilă a micţiunii Micţiunea imperioasă

Jet urinar slab Polakiurie

Disurie (urinare dificilă) Nicturie

Micţiune prelungită Pseudo-incontinenţă prin “urgenţă


micţională”
Senzaţia de golire incompletă a
vezicii
Retenţia de urină

Pseudo-incontinenţa prin prea


plin
Retenţia de urină, imposibilitatea de a urina, este un accident frecvent în
evoluţia HBP şi poate apare prin acţiunea unor factori favorizanţi care realizează o
congestie bruscă a prostatei hiperplaziate cu accentuarea rapidă, necompensată, a
obstrucţiei. Aceştia sunt: expunerea la frig, umezeală, şedere prelungită, consum de
alcool, condimente, afecţiuni de vecinătate, în special ano-rectale, medicamente cu
efect parasimpaticolitic, sau simpatomimetic. Bolnavul în retenţie acută de urină este
agitat, are senzaţia imperioasă de micţiune, dar nu poate elimina decât eventual câţiva
stropi de urină, acuză dureri vii în hipogastru, iar la palpare se decelează glob vezical.
În fazele avansate ale bolii, se instalează retenţia cronică completă de urină.
Simptomatologia acesteia este mai puţin vie ca în retenţia acută. Globul vezical este
uneori mai greu de palpat pe o vezică flască, deşi evacuarea urinei prin cateterism vezical
poate elimina cantităţi impresionante de 1,5-2 litri de urină. În aceste condiţii se
manifestă şi pseudo-incontinenţa prin prea plin. Bolnavul “scapă” urină fără control,
capacitatea de distensie vezicală fiind depăşită, iar presiunea intravezicală mai mare decât
cea de contenţie a sfincterului uretral voluntar.
Decompensarea detrusorului, hipertrofiat în faza iniţială a bolii, determină
hernierea mucoasei vezicale şi formarea diverticulilor vezicali. Presiunea vezicală
crescută şi decompensarea detrusorului favorizează refluxul vezico-ureteral şi staza
retrogradă. Se produce astfel ureterohidronefroza bilaterală şi insuficienţa renală cronică
uropatică cu semne clinice cum ar fi: senzaţia de sete , polidipsia, greţurile şi vărsăturile.
Infecţia urinară poate ascensiona în aparatul urinar superior, grăbind decompensarea
funcţională renală.
Alte simptome posibile ale HBP, mai puţin specifice, care uneori aparţin unor
afecţiuni concomitente sau unor complicaţii, sunt:
- hematuria
- alguria
- piuria
Hematuria macroscopică are drept primă cauză prezenţa unei tumori vezicale
concomitente, fapt care obligă la investigarea imediată a bolnavului într-un serviciu
specializat. Hematuria care apare sau se accentuează la efort poate fi dată de prezenţa
unui calcul vezical. Uneori, mucoasa trigonului vezical, destinsă de un adenom mare, cu
un lob median proeminent, prezintă varicozităţi care pot sângera spontan.
Alguria şi piuria sunt semne ale cistitei care însoţeşte frecvent adenomul cu
reziduu vezical postmicţional. Staza împreună cu mediul alcalin indus de infecţia cu
germeni ureazici, predispun la formarea litiazei vezicale fosfatice
Evoluţia naturală a simptomatologiei datorate HBP este variabilă. La aproximativ
55% din pacienţi tendinţa evolutivă este spre agravare; în 30% din cazuri se constată o
stabilizare clinică, iar la 15% din pacienţi se poate constata o îmbunătăţire a
simptomatologiei.

Diagnosticul HBP
Diagnosticul iniţial al HBP este accesibil la nivelul medicinii primare, în
ambulator, şi cuprinde:
- anamneză detaliată
- scorul simptomatologic prostatic (abrev. IPSS)
- examenul fizic: tuşeu rectal, examenul aparatului uro-genital, ex. clinic
general
- analiza de urină
- creatininemie
- determinarea PSA (antigen prostatic specific) - opţional
Anamneza trebuie să se refere, pe lângă simptomele caracteristice, la orice alte
afecţiuni care ar putea intra în diagnosticul diferenţial, sau la posibile concomitenţe
patologice, frecvente la grupa de vârstă la care HBP se manifestă în mod obişnuit.
Scorul simptomatologic încearcă să “obiectiveze” şi să cuantifice suferinţa
bolnavului. Este un instrument de lucru util în evaluarea şi urmărirea evoluţiei clinice a
unui bolnav, precum şi în aprecierea eficacităţii unei anumite terapii.

Frecvenţa deloc mai mai aprox. mai mult aproape


simptomelor puţin de puţin 1/2 din de 1/2 întot-
1 data de 1/2 timp din timp deauna
din 5 din
timp
1. în ultima lună cât
de des aţi avut 0 1 2 3 4 5
senzaţia că nu aţi
golit complet vezica
după ce aţi terminat
de urinat?
2.în ultima lună cât
de des a trebuit să 0 1 2 3 4 5
urinaţi din nou la
mai puţin de 2 ore
după ultima
urinare ?
3. în ultima lună cât
de des s-a întâmplat, 0 1 2 3 4 5
ca in timp ce urinaţi
să se oprească jetul
pentru ca apoi să se
reia?
4. în ultima lună cât 0 1 2 3 4 5
de des vi s-a părut
dificil să amânaţi
urinatul?
5. în ultima lună cât 0 1 2 3 4 5
de des aţi avut un jet
urinar slab?
6. în ultima lună cât
de des a trebuit să 0 1 2 3 4 5
împingeţi sau să
forţaţi începutul
urinatului?
de 5 sau
deloc 1 data de 2 de 3 ori de 4 ori mai
ori multe ori
7. în ultima lună , de 0 1 2 3 4 5
câte ori v-aţi trezit
să urinaţi noaptea?

1. dacă ar fi să vă satisfăcut şi
petreceţi tot restul încântat satisfăcut mai mult nesatisfăcut în
vieţii în situaţia satisfăcut egală măsură
actuală (urinară),
cum v-aţi simţi?

0 1 2 3

Interpretarea severităţii scorului:


- 0 - 7 - suferinţă incipientă
- 8 - 19 - suferinţă moderată
- > 19 - suferinţă severă
O întrebare suplimentară, dar deosebit de importantă investighează impactul
simptomatologiei asupra calităţii vieţii pacientului. De regulă există o corelaţie între
mărimea scorului şi gradul de afectare a calităţii vieţii.
Examenul clinic general trebuie să permită, prin palparea hipogastrului, decelarea
unei eventuale vezici cu urină reziduală.
Tuşeul rectal este examenul clinic cu cea mai mare valoare diagnostică pentru
HBP. El poate fi executat cu bolnavul în poziţie genu-pectorală, sau în decubit lateral.
Prostata normală are forma şi dimensiunile unei castane. Pe faţa posterioară, accesibilă
degetului introdus în rect, se palpează şanţul median caracteristic care separă cei doi lobi
laterali, limitele acestora fiind nete. Consistenţa este elastică, senzaţie asemănătoare celei
obţinute la palparea vârfului nasului. Volumul corespunzător glandei normale este de
aproximativ 20-25cm3.
În HBP volumul prostatei creşte, în grade variabile. De regulă, mărirea de volum
este simetrică, şanţul median este şters sau dispărut, prostata poate deveni proeminentă,
consistenţa poate fi asemănătoare cu a glandei normale sau mai fermă (în funcţie de
compoziţia histologică a adenomului). Forma prostatei hiperplaziate este regulată, cu
margini bine delimitate. Mobilitatea glandei este păstrată, iar tactul nu este dureros
Analiza urinei este un test obligatoriu pentru toţi pacienţii cu simptome de
prostatism. Efectuată ca examen cu benzi colorimetrice (“dipstick”) sau ca examen sumar
de urină, aceasta poate să releve leucociturie, ca semn al infecţiei urinare care complică
retenţia cronică de urină sau hematurie microscopică. In primul caz este indicată
efectuarea unei uroculturi. În cazul hematuriei investigaţiile trebuiesc conduse în direcţia
confirmării sau excluderii concomitenţei cu o tumoră vezicală, sau o tumoră cu sediu
înalt în tractul urinar: citologie urinară pentru celule maligne, cistoscopie, echografie
renală, urografie intravenoasă, etc.
Determinarea creatininei serice este examenul de laborator cel mai uzual pentru
detectarea unei insuficienţe renale prezentă la aproximativ 10% din bolnavii cu HBP.
Atunci când insuficienţa renală nu este însoţită de stază în aparatul urinar superior, cauza
acesteia trebuie căutată în afecţiuni nefrologice concomitente HBP.
Antigenul prostatic specific (PSA - prostate specific antigen) este un marker
valoros al afecţiunilor prostatei. PSA este o glicoproteină produsă în exclusivitate de
epiteliul glandular prostatic a cărei funcţie este fluidifierea lichidului seminal. O mică
parte este resorbită în sânge, unde poate fi detectată prin teste de mare sensibilitate.

Valoarea PSA Interpretare


0.5-4ng/ml normal
4-10ng/ml 20% şanse de adenocarcinom
peste 10ng/ml peste 50% şanse de adenocarcinom
creştere >20%/an se impune biopsia prostatică

În cazul bolnavilor cu simptomatologie severă sau a celor la care diagnosticul


iniţial ridică suspiciunea unor complicaţii, demersul diagnostic trebuie continuat de
urolog. Acesta trebuie să stabilească următoarele:
- prezenţa HBP drept cauză a simptomelor
- excluderea adenocarcinomului
- gradul de obstrucţie
- mărimea rezidiului vezical postmicţional
- gradul de afectare al aparatului urinar superior
- volumul HBP
În afara examenului clinic, specialistul mai are la dispoziţie: echografia,
investigaţiile radiologice şi cele de urodinamică.
Echografia abdominală pune în evidenţă: prezenţa şi mărimea rezidiului vezical
postmicţional, prezenţa şi volumul aproximativ al HBP, prezenţa eventuală a calculilor
vezicali, starea aparatului urinar superior (morfologia şi dimensiunile rinichilor, staza
uretero-pielo-caliceală). Echografia mai poate contribui la diagnostic prin decelarea unor
afecţiuni concomitente: tumori vezicale, litiază renală, tumori renale.
Echografia transrectală permite aprecierea exactă a volumului HBP şi decelarea
unor zone suspecte de adenocarcinom. În plus, prin mijloacele de ghidare a puncţiei
bioptice se pot obţine biopsii ţintite din zonele suspecte.
Urografia intravenoasă cu substanţă de contrast şi-a pierdut în ultimul timp
importanta care o avea în diagnosticul HBP, fiind înlocuită de examenul ecografic.
Investigaţiile urodinamice au scopul de a obiectiva gradul de obstrucţie subvezicală
şi capacitatea funcţională a detrusorului. Din numeroasele investigaţii urodinamice s-a
impus măsurarea fluxului urinar: uroflowmetria. Parametrul cu cea mai bună acurateţe
pentru obstrucţia subvezicală datorată HBP este fluxul maxim pe secundă (Q max.)
Q max (ml/s) Interpretare
>15 normal
10-15 echivoc
<10 obstrucţie

Rezidiul vezical postmicţional intră în algoritmul indicaţiei terapeutice. În prezenţa


unui rezidiu mai mic de 100ml, fără complicaţii ale HBP, bolnavul poate beneficia de
terapie medicală. La valori constante de peste 200ml, indicaţia terapeutică este
preferenţial chirurgicală.
Volumul adenomului este un alt parametru de opţiune terapeutică.

Diagnosticul diferenţial
· Afecţiuni ale prostatei - adenocarcinomul de prostată
- prostatitele
· Obstrucţii uretrale - fimoză
- stenoză de meat uretral
- uretritele
- strictură de uretră
- calculi uretrali
- carcinomul uretrei
· Afecţiuni ale vezicii - cistite
- litiază vezicală
- tumori vezicale
- hipertrofia sau scleroza colului vezical
- vezica neurogenă
- disfuncţii detrusoriene miogene
- dissinergii vezicosfincteriene
· Afecţiuni generale cu poliurie
· Tumori pelvine compresive
· Afecţiuni ale SNC
Cele mai importante sunt adenocarcinomul de prostată şi prostatitele.

Indicaţii terapeutice
Indicaţiile terapeutice în cazul bolnavului cu HBP s-au diversificat şi nuanţat mult
în ultimul timp. În funcţie de tabloul clinic al fiecărui bolnav în parte, ne stau la dispoziţie
patru opţiuni terapeutice:
· Urmărirea fără tratament (watchful waiting)
· Tratament medicamentos
· Tratament chirurgical
· Tratament minim invaziv

Tratamentul medical
Se adresează bolnavilor cu suferinţa subiectivă uşoară sau moderată, scor
simptomatologic redus, (IPSS 7-18), cu un indice al calităţii vieţii bun (L 1-3) şi fără
complicaţii. În funcţie de gravitatea simptomatologiei şi de complianţa bolnavului se
poate recurge la urmărire fără tratament sau la terapia medicamentoasă.
Recomandările cu privire la regimul de viaţă sunt importante şi se referă la evitarea
alimentelor condimentate, a alcoolului, expunerii la frig, umezeală, a poziţiei şezânde
prelungite.
Urmărirea fără tratament este justificată prin evoluţia naturală a bolii cu o posibilă
stabilizare sau ameliorare a simptomatologiei şi constă din controale repetate, la 6 luni-un
an, sau la apariţia unor modificări în evoluţia bolii.
Tratamentul medicamentos este indicat bolnavilor cu suferinţă subiectivă
moderată (IPSS 8 - 18), cu rezidiu postmicţional absent sau mic (<100ml), fără
complicaţii.
Două grupe de substanţe s-au impus în terapia medicamentoasă a HBP. Acestea
sunt a-blocantele şi inhibitorii 5-a- reductazei.

Alfa blocante Inhibitori 5-alfa-reductază


Medicament Doxazosin Finasterid
Alfuzosin Dutasterid
Terazosin
Tamsulosin
Durata de instalare a 2-4 săptămâni 3-6 luni
efectului
Mecanism de acţiune Relaxarea musculaturii netede Scade volumul prostatic
prostatice Regresia HBP
Efecte adverse Uscăciunea mucoaselor, cefalee (10- Impotenţa (3-5%)
15%) Tulburări de libido (3-4%)
Hipotensiune posturală, ameţeli (2-5%) Reducerea volumului ejaculării.
Ejaculare întârziată sau retrogradă, Ginecomastie (rar)
congestie nazală, tahicardie (ocazional)

Fitoterapeuticele
Inspirate din medicina populară, o serie de extracte din plante sunt folosite, după
criterii predominant empirice în tratamentul HBP. Deşi li s-au atribuit efecte
decongestionante sau de reducere a colesterolemiei şi implicit o acţiune modulantă
hormonală, la ora actuală nu există studii care să ateste superioritatea acestor produse faţă
de placebo.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are scopul de a suprima obstrucţia fluxului urinar prin
îndepărtarea ţesutului adenomatos sau prin relaxarea constricţiei la nivelul colului vezical
şi a uretrei prostatice în cazuri selecţionate.
Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt:
· retenţia acută de urină
· retenţia cronică semnificativă de urină
· infecţii urinare repetate
· hematurie datorată HBP
· litiază vezicală secundară HBP
· insuficienţă renală cronică obstructivă
· diverticuloza vezicală
· eşecurile tratamentului medical
· preferinţa pacientului pentru un tratament imediat
Există trei posibilităţi terapeutice:
· rezecţia transuretrală a adenomului (TUR-P)
· incizia transuretrală a prostatei (TUI-P)
· chirurgia deschisă
Toate intervenţiile se realizează în anestezie rahidiană sau peridurală.

Rezecţia transuretrală a prostatei (TUR-P)


Este indicată pacienţilor cu HBP de volum mediu, 30 - 60g, sau de volum mic,
<30g, cu lob median.
Instrumentarul chirurgical endoscopic este reprezentat de un rezectoscop, un
cistoscop prevăzut cu o ansă de electrorezecţie, care prin acţiunea curentului de înaltă
frecvenţă modulat, permite tăierea sau coagularea ţesuturilor. După introducerea
instrumentului pe uretră, ţesutul prostatic este tăiat în felii, care apoi sunt evacuate prin
teaca rezectoscopului.
La ora actuală TUR-P este intervenţia chirurgicală cea mai des utilizată, pe plan
mondial atingând peste 80%.

Incizia transuretrală a prostatei (ITUP)


Se adresează bolnavilor cu HBP cu volum sub 30cmc, cu obstrucţie importantă şi
fără lob median. Operaţia se realizează cu ajutorul rezectoscopului prevăzut cu o ansă
specială care secţionează şi coagulează fără să detaşeze fragmente de ţesut. Cu ajutorul
acestei anse se practică o incizie, sau două incizii în V, pornind de la nivelul colului
vezical, din vecinătatea orificiilor ureterale, până la câţiva milimetri de veru montanum,
pe toată grosimea ţesutului adenomatos.

Chirurgia deschisă
Se adresează adenoamelor mari, peste 60 de grame, a căror rezecţie endoscopică,
laborioasă, ar dura prea mult, expunând bolnavul la riscul unor complicaţii grave,
datorate absorbţiei lichidului de irigare utilizat în timpul procedurii.
Scopul intervenţiei deschise este îndepărtarea ţesutului adenomatos, până la
capsula “chirurgicală”. Aceasta se realizează prin enucleerea digitală a ţesutului
hiperplazic, în limita planului de clivaj dintre acesta şi capsulă.
Abordul poate fi realizat în două moduri: transvezical sau transcapsular. Ambele
intervenţii presupun o incizie în abdomenul inferior.
În adenomectomia transvezicală se deschide vezica, se enuclează adenomul, se
realizează hemostaza la nivelul colului vezical şi se lasă un cateter uretrovezical şi un
drenaj vezical suplimentar transabdominal.
În adenomectomia transcapsulară, tehnica Millin, se abordează adenomul prin
deschiderea capsulei chirurgicale prostatice, se enuclează adenomul, se realizează
hemostaza la vedere şi se lasă un singur cateter transuretral
Complicaţiile mai frecvente ale tratamentului chirurgical sunt:
· imediate: - hemoragia
- infecţia urinară
- infecţia plăgii operatorii
- retenţia de urină
- incontinenţa urinară
· tardive - scleroza colului vezical
- strictura de uretră
- impotenţa erectilă
- ejacularea retrogradă

Tratamentul minim invaziv


Se adresează bolnavilor cu fenomene obstructive severe, sau complicaţii ale HBP,
care ar necesita o intervenţie chirurgicală, dar care, datorită unor tare organice asociate,
majore, nu pot suporta o asemenea intervenţie ( risc anestezic şi chirurgical major ).
O parte sunt intervenţii strict paliative, altele sunt încercări de înlocuire a TUR-P
cu metode mai puţin agresive. Majoritatea lor sunt încă în faza de experiment clinic şi
nici una nu s-a dovedit, pentru moment, superioară TUR-P, ca raport risc/beneficiu.:
- Dilatarea cu balon uretral
- Stenturi intraprostatice (temporare sau permanente)
- Electrovaporizarea
- Ablaţia prostatei cu laser
- Ablaţia prostatei cu unde de radiofrecvenţă
- Hipertermia transrectală sau transuretrală
- Ultrasunete de înaltă frecvenţă focalizate
CAPITOLUL VI
INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI EXCRETOR

Infecţiile tractului urinar reprezintă o importantă cauză de morbiditate în toate


categoriile de vârstă afectând ambele sexe. Procesul patologic poate fi limitat la un singur
segment al aparatului urinar, sau poate fi generalizat constituind una din cauzele
importante de bacteriemie si septicemie cu germeni gram-negativi.

Definiţie
Prezenţa si multiplicarea germenilor patogeni in căile urinare este definitorie pentru
diagnosticul de infecţie urinară. Pătrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neapărat
urmată de stabilirea unei infecţii urinare.

Etiologie şi patogenie:
1. Căile de pătrundere a microorganismelor în tractul urinar
Tractul urinar aflat deasupra uretrei distale este steril. Pătrunderea germenilor se
realizează prin două căi şi anume o cale ascendentă şi o cale descendentă.
Calea ascendentă este cea mai frecvent implicată in patogenia infecţiilor urinare şi
presupune ascensionarea germenilor patogeni de-a lungul tractului urinar de la nivelul
uretrei anterioare către vezica, uroteliu superior şi apoi parenchim renal. Factorul
determinant al acestei căi este rezervorul microbian reprezentat de perineu. Infecţiile
urinare sunt mai frecvente la femei datorită uretrei mai scurte a acestora. Meatul uretral
deschizându-se în vestibulul vaginal este mult mai uşor contaminat cu bacterii.
Cel mai frecvent întâlnit germen care colonizează astfel tractul urinar este
Escherichia Coli - până la 90% din episoadele de cistita necomplicată.
Alţi germeni care folosesc calea ascendentă :
Gram-negativi: Klebsiella , Proteus, Piocianic, Pseudomonas
Gram-pozitivi: Streptococus faecalis, Staphylococus saprophyticus,
Stahphylococus epidermidis,
Fungi: Candida
Calea descendentă presupune însămânţarea pe cale hematogenă sau limfatica a
rinichiului în cursul unui episod de bacteriemie. Leziunile primare sunt în acest caz cele
ale parenchimului renal urmate apoi de diseminarea prin urină de-a lungul tractului
urinar.
Germeni ce determină infecţii urinare diseminate hematogen:
Bacterii: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococus aureus, Salmonella
Paraziţi: Schistosoma hematobium, Echinococcus
Viruşi: Cytomegalovirus, Adenovirus
Fungi: Histoplasma

2. Factori favorizanţi ai infecţiei urinare:


- stagnarea urinei la orice nivel al aparatului urinar favorizează apariţia şi
cronicizarea infecţiei urinare. Orice uropatie obstructivă poate fi astfel implicată in
patogenia infecţiei urinare.
- anomalii congenitale ce determină staza urinară, refluxul vezico-ureteral, golirea
incompletă a vezicii predispun la apariţia infecţiei urinare.
- prezenţa corpilor străini - catetere sau stenturi urinare, precum şi manipularea
instrumentală a aparatului urinar sunt de obicei urmate de instalarea unei infecţii urinare.
Riscul de bacteriurie al pacienţilor cu catetere urinare (sonde Foley de exemplu) creşte cu
cca. 5% zilnic. Cateterismul urinar prelungit este practic întotdeauna asociat cu
bacteriuria. Infecţiile urinare asociate sunt de obicei redutabile întrucât sunt determinate
de germeni hospitalieri rezistenţi la marea majoritate a antibioticelor.

3. Mecanisme defensive ale tractului urinar


Tractul urinar este in mod normal steril deasupra uretrei distale. Principalele
mecanisme de apărare sunt cel hidrokinetic şi cel epitelial.
Mecanismul hidrokinetic de apărare este cel mai important şi presupune spălarea
uroteliului şi implicit reducerea numărului de colonii bacteriene. Cura de diureza ce
implica un aport lichidian crescut cu forţarea diurezei şi creşterea cantităţii de urină
precum şi a numărului micţiunilor (polakiurie) se bazează pe acest principiu.
Factorul epitelial de apărare este reprezentat de stratul de glicozaminoglicani ce
tapetează întreg uroteliul indemn. Integritatea acestui strat mucos scade susceptibilitatea
la infecţii urinare. Prezenţa în uroteliu a imunogobulinelor A şi G precum şi capacitatea
acestuia de fagocitare sunt de asemenea factori de apărare împotriva infecţiei urinare.
Pe lângă aceşti factori am mai aminti şi calitatea urinii. pH-ul urinar are o
importanţă deosebită în stabilirea unei infecţii urinare. Astfel un pH acid, sub 5,5 inhibă
dezvoltarea microbiană. De asemenea secreţia prostatică este bactericidă.

Elemente clinice
Simptomatologia pacienţilor cu infecţie urinară poate fi săracă, fără manifestări
clinice deosebite diagnosticul fiind pus pe baza unei uroculturi de rutină.
Când însa există, simptomatologia poate fi împărţită în doua categorii ce reflectă
afectarea predominantă a aparatului urinar inferior, sau a căilor urinare superioare şi
rinichiului.
Simptomatologia tractului urinar inferior este predominată de tulburări ale
micţiunii. Alguria (micţiunea dureroasă), polakiuria (micţiunea frecventă) precum si
senzaţia de micţiune imperioasă sunt cele mai frecvent întâlnite. Câteodată se poate
asocia şi hematuria, în formele de cistită hematurică. Important însă este să reţinem
dictonul "hematuria nu se tratează ci se investighează" întrucât sunt prea frecvente (încă)
cazurile de tumori vezicale tratate cu dezinfectante urinare, ca cistita hematurica.
Urina este de obicei tulbure (piurie) iar dacă se asociază durerea aceasta este
localizată suprapubic şi are caracterul de jenă dureroasă fără a îmbrăca forme colicative.
Starea clinica generală nu este de obicei alterată şi nu există simptome sistemice.
Simptomatologia infecţiilor urinare înalte este însa mult mai zgomotoasă. Sunt de
obicei însoţite de alterarea stării generale si manifestări sistemice ca febra (caracteristica
este febra mare 39- 400 C), greţuri, vărsături. Durerea caracteristică este lombară uni- sau
bilaterală, cu iradiere pe traiectul ureterului spre organele genitale externe şi de obicei are
caracter colicativ. Pot să apară şi simptome ale tractului urinar inferior.
Examenul clinic este de obicei sărac în infecţiile urinare joase. Trebuie însă de
rutină efectuate tuşeul rectal, respectiv cel vaginal pentru inspecţia prostatei şi a
organelor genitale. De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată examinării
organelor genitale externe ale bărbatului în speţă scrotului şi conţinutului scrotal.
Diagnosticul diferenţial, de exemplu, între epididimita acută şi torsiunea de cordon
spermatic fiind unul eminamente clinic.
Clinica infecţilor urinare înalte evidenţiază lombe sensibile, chiar prezenţa unei
mase lombare palpabile. Examenul clinic general poate pune în evidenţa alterări ale
pulsului, tensiunii arteriale.

Elemente de laborator si investigaţii paraclinice


Diagnosticul de infecţie urinară se pune pe baza unei uroculturi pozitive. Recoltarea
corectă a urinii se face din jetul mijlociu după igiena atentă a organelor genitale. Urina
mai poate fi recoltată şi prin cateterism uretro-vezical precum şi prin puncţie
suprapubiană. Laboratorul identifică microorganismul infectant şi cel mai adesea oferă şi
antibiograma. O urocultură ce identifică mai mult de 100.000 de germeni/ml este
semnificativă. Între 10.000 si 100.000 de germeni/ml se recomandă repetarea uroculturii,
întrucât pot exista infecţii urinare clinic simptomatice cu uroculturi sub 100.000 de
germeni. Sub 10.000 de germeni/ml urina este considerată sterilă. Pentru identificarea
fungilor sau infecţiei tuberculoase se folosesc tehnici speciale.
Ca investigaţii suplimentare de laborator pot fi utile determinarea hemo-
leucogramei, a ureei si creatininei sanguine. Între explorările paraclinice cel mai
frecvent folosite sunt cele imagistice şi anume examenul ecografic pe care-l facem de
rutină şi explorarea radiologică respectiv radiografia renală simplă şi urografia
intravenoasă.

FORME CLINICE ALE INFECŢIILOR URINARE


Pielonefrita acută nespecifică

Este inflamaţia acută microbiană a căilor urinare superioare precum şi a


parenchimului renal. Frecvenţa maximă este întâlnită între 18 - 50 de ani cu
predominanţa sexului feminin, legat în special de sarcină şi de activitatea sexuală.
Deseori apare ca şi complicaţie a uropatiei obstructive însoţind litiaza urinară.

Etiopatogenie
Agenţii patogeni cei mai frecvenţi întâlniţi sunt E. Coli, Proteus si Klebsiella. Cel
mai frecvent mecanism de producere a PNA este cel ascendent. Ascensionarea
microbiană este favorizată de staza urinară, de refluxul vezico-ureteral al urinii infectate,
sau de tulburări neurologice de tipul disinergiei detruso-sfincteriene, sau vezicii
hipertonice. Sarcina, diabetul zaharat, sau manevrele instrumentale ale tractului urinar
sunt de asemenea cauze favorizante ale PNA.

Morfopatologie
Macroscopic rinichii sunt măriţi de volum şi prezintă multiple abcese vizibile la

suprafaţa care uneori traversează capsula. Rinichiul din PNA este uşor decapsulabil.

Arborele pielocaliceal este congestionat, edemaţiat. Uneori se observă zone de

infarctizare la nivelul papilelor (necroza papilară). Microscopic leziunile sunt de tipul

inflamaţiei acute în focar cu infiltrate leucocitare si microabcese, predominant în

corticala. Tubii colectori şi interstiţiul peritubular sunt plini de polimorfonucleare ce

se pot aglomera sub formă de cilindri leucocitari. Structurile glomerulare şi vasele sunt

în general menajate de procesul inflamator.

Procesul de vindecare are loc prin înlocuirea polimorfonuclearelor cu


mononucleare care determina cicatrizarea leziunilor. Apar astfel cicatricile lineare,
retractile, ce deprimă cortexul supraiacent.

Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, cu febră, frison dureri lombare cu iradiere pe traiectul
ureterului spre vezică. Durerile au caracter colicativ şi pot fi însoţite de simptomatologie
urinară (polachiurie, piurie, algurie). Starea generală este alterată, cu semne de
impregnaţie toxică.
Examenul clinic pune în evidenţă cel mai adesea, sensibilitatea crescută a lombei.
Manevra Giordano este prezentă şi punctele costo-vertebrale sunt dureroase. Urina este
de obicei piurică.

Laborator şi paraclinic
Examenul sumar de urină relevă proteinuria, prezenţa florei microbiene precum şi a
hematiilor. Pot fi găsiţi şi cilindri leucocitari care certifică afectarea înaltă. Sedimentul
Addis-Hamburger cuantifică leucocituria şi hematuria. Urocultura trebuie efectuată
întotdeauna pentru determinarea agentului patogen precum şi a sensibilităţii acestuia la
antibiotice. Hemocultura efectuată în plin frison poate fi pozitivă.
Paraclinic - examenul ecografic este de mare ajutor pentru diagnosticul dilataţiei
căilor urinare superioare, a litiazei urinare ce poate fi cauza determinantă în producerea
PNA, a parenchimului renal.
Radiografia renală simplă poate pune în evidenţă mărirea umbrelor renale precum
şi existenţa unor calculi radioopaci. Urografia intravenoasa decelează modificări
patognomonice ale sistemului pielo-caliceal: leziuni “în măciucă” sau aspectul zdrenţuit
al cupelor caliceale precum şi hipotonia pielică şi ureterală. Cistografia de umplere şi
cistografia permicţională pot pune diagnosticul de reflux vezico-ureteral.

Principii de tratament
Pielonefrita acută este o urgenţă medico-chirurgicală şi trebuie tratată ca atare.
Pacientul este internat în spital şi tratamentul se instituie imediat.
Ca principii generale de tratament:
· repaus la pat 7-10 zile
· aport crescut lichidian – cura de diureză – 3 litri de lichid zilnic
· regim alimentar de protecţie – fără condimente, normocaloric.
Tratamentul specific se referă la tratamentul antibiotic ţintit - este utilă recoltarea
uroculturii înaintea începerii tratamentului antibiotic. Dacă rinichiul este obstruat (calcul
ureteral – de exemplu) atunci se impune decomprimarea de urgentă a acestuia prin
montarea unei nefrostomii percutanate ecoghidate care are rolul de a drena urina infectată
din sistemul colector. Ca schemă terapeutică preferăm un tratament de atac de 7-10 zile
urmat de un tratament de întreţinere ce poate fi de până la 30 de zile, cu uroculturi de
control la 2-4-6 săptămâni.
Antibiotice frecvent folosite in tratamentul PNA:
· quinolone: Norfloxacina, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin în forme
injectabile (iv), sau cu administrare orală
· aminoglicozide: Amikacina, Gentamicina, Netromicina, Tobramicina
injectabile
· b-lactamine: Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic), Piopen
(carbenicilina), Sulbactam
· cefalosporine: Cefotaxim, Cefalexin, Ceftriaxon, Cefamandol
· în cazuri deosebit de grave putem apela şi la carbapeneme – imipenem
(Tienam) şi meropenem (Meronem)
· sulfamide: cu indicaţie mai ales în tratamentul de întreţinere – Trimetoprim +
Sulfametoxazol (Biseptol)

Evoluţie şi complicaţii
PNA evoluează favorabil sub tratament medical. Retenţia septică în căile urinare
superioare are ca indicaţie terapeutică nefrostomia percutanată.
Complicaţiile pielonefritei acute sunt reprezentate de:
· abcesul perirenal – cu indicaţie chirurgicală
· pionefroza – care este un proces evolutiv de distrugere a parenchimului renal si
transformare a rinichiului intr-o “punga cu puroi”
· cronicizarea infecţiei şi transformarea PNA in PNC - poate cea mai frecventă
complicaţie întâlnită – cu repercursiuni dintre cele mai grave asupra sănătăţii
pacientului
· şocul toxico-septic, întâlnit mai ales în retenţia septică de urină în căile
superioare, la persoanele cu deficienţe imunitare – bătrâni, gravide, diabetici – o
complicaţie cu risc vital crescut.

Pielonefrita cronică

Este o nefrită tubulo-interstiţială microbiană cronica cu leziuni cicatriceale. Este de


obicei consecinţa a unei uropatii obstructive, fond pe care survin numeroase pusee de
pielonefrită acută. Studii autopsice recente au relevat o prevalentă a PNC de1,5-2%. Este
factorul etiologic determinant pentru cca. 19-25% dintre cazurile de insuficienţă renală
cronică în program de dializă sau transplant.

Morfopatologie
Rinichii din PNC sunt mici, asimetrici cu numeroase cicatrici ce străbat capsula.
Spre deosebire de rinichii din PNA in pielonefrita cronică aceştia se decapsulează cu
greutate. Pe secţiune caracteristice sunt cicatricile cortico-medulare cu calice amputate
sau deformate. Pot apărea şi leziuni ale bazinetului şi ureterului – pielita şi ureterita
chistica. Microscopic aspectul este de infiltrat inflamator cronic tubulo-interstiţial.
Fibroza corticală poate varia de la fină la foarte densă. Zone de dilataţie ale tubilor
colectori conţin frecvent cilindrii hialini ceea ce creează aspectul caracteristic pseudo-
tiroidian.

Simptomatologie
Simptomele PNC sunt insidioase, fără manifestări clinice de amploare, cu excepţia
puseelor de acutizare. Pacienţii se plâng de oboseală, astenie, subfebrilităţi, scădere în
greutate, lipsa apetitului. Poate exista o durere lombară de obicei surdă, uni- sau
bilaterală. Pot apărea polachiuria, poliuria intermitenţa – ca manifestare a IRC. Poate
apărea şi HTA de etiologie renală.

Laborator şi paraclinic
Examenul sumar de urină relevă albuminurie, leucociturie prezenţa cilindrilor
hialini. Pentru diagnosticul PNC este necesară documentarea episodului infecţios.
Urocultura poate fi pozitivă intermitent. Probele funcţionale renale sunt alterate cu
pierderea în primul rând a funcţiei tubulare – capacitate scăzută de concentrare a urinii,
scăderea ClPAH .
Examenul ecografic pune în evidenţă scăderea în dimensiuni a rinichilor,
asimetrică, cu reducerea indicelui parenchimatos şi ştergerea delimitării dintre corticală şi
medulară. Explorările radiologice ne pot arăta deformările sistemului colector (calice
aplatizate sau în “măciucă”), hipotonia pielocaliceală precum şi umbrele renale mici.
Evoluţie şi tratament
Tratamentul trebuie să fie multidisciplinar şi tenace. Tratamentul curativ include
antibioterapia corectă a infecţiei urinare cu o perioadă suficientă de întreţinere, asanarea
focarelor infecţioase, rezolvarea chirurgicală a uropatiei obstructive. Tratamentul
nespecific include cura de diureză, modificarea pH-ului urinar, modificarea regimului
alimentar.
Profilactic trebuiesc evitate recăderile infecţioase, evitarea cateterismelor urinare,
echilibrarea corectă a diabetului zaharat, tratamentul urologic corect al litiazei urinare.
Evoluţia este de obicei trenantă şi lentă, dar inexorabilă către insuficienţa renală
cronică.

Pionefrita

Pionefrita este definită ca un proces supurativ al parenchimului renal. Sistemul


colector (calice, bazinet) nu este în mod uzual interesat în procesul inflamator. Calea de
însămânţare a infecţiei este hematogenă şi se produce în cursul unui puseu de
bacteriemie, de obicei cu Staphylococus aureus. Punctul de plecare îl constituie un focar
tegumentar (panariţiu, furuncul), sau dentar. După aproximativ 3-5 săptămâni se
instalează simptomatologia renală.

Morfopatologie
Anatomopatologic se întâlnesc trei forme distincte: forma cu abcese mici,
diseminate, forma cu abcese mari, şi antraxul, sau carbunculul renal, cu un abces unic
mare situat de obicei la nivelul polului renal mijlociu. Diferenţierea diagnostică dintre
pionefrita cu abces unic şi forma febrilă a tumorii Grawitz este uneori foarte greu de
făcut.
Evolutiv abcesul tinde să se extindă fie în grăsimea perirenală ducând la apariţia
perinefritei supurate, fie se deschide în căile urinare ducând la apariţia piuriei.

Simptomatologie
Caracteristic sunt debutul brusc cu frison, febra, dureri lombare cu urina limpede.
Anamnestic găsim de obicei episodul de stafilococie ce a dus la bacteriemie. Examenul
clinic pune în evidenţă o lombă sensibilă spontan şi la palpare. Manevra Giordano
prezentă.

Laborator şi paraclinic
Urina limpede şi urocultura negativă sunt caracteristice acestei entităţi patologice.
Explorările sanghine pun în evidenţă leucocitoza cu creşterea polimorfonuclearelor, iar
hemocultura în plin frison poate fi pozitivă. Examenul radiologic poate fi sărac arătând de
obicei un rinichi de volum mai mare cu hemidiafragmul de partea afectată, hipomobil în
inspir.
Examenul ecografic pune în evidenţa colecţia, sau colecţiile renale în formele cu
abcese mari, sau mijlocii. Tot ecografic se evidenţiază hipomobilitatea rinichiului cu
respiraţia, un semn deosebit de valoros. Examenul ecografic poate fi completat de
tomografia computerizată ce va arăta de asemenea prezenţa abceselor renale
intraparenchimatoase.
Evoluţie şi tratament
Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce. Antibioterapia se face în doze mari cu
administrare preferabil parenterală şi antibiotice cu acţiune antistafilococică:
cefalosporine, peniciline semisintetice, aminoglicozide, sau quinolone de generaţia a
treia.
În cazul prezenţei decelabile a abceselor mari sau mijlocii, lombotomia este de
obicei inevitabilă. Intenţia chirurgicală este de a drena şi enuclea ţesuturile necrozate,
însă câteodată, nefrectomia rămâne singura soluţie.
Uneori drenajul abcesului renal poate fi efectuat şi prin puncţie percutanată ghidată
ecografic, sub acoperire antibiotică.

Perinefrita

Inflamaţia microbiană a ţesutului conjunctiv adipos perirenal se numeşte


perinefrita. Din punct de vedere etiopatogenic se poate produce prin însămânţare
microbiană directă în grăsimea perirenală (pe cale hematogenă) – mai rar – sau secundar
unei pionefrite, sau pielonefrite.

Morfopatologie
Se descriu trei forme anatomopatologice de perinefrită:
· forma scleroasă
· forma sclero-lipomatoasă
· forma abcedată, sau supurată

Clinic primele doua forme sunt silenţioase, fiind de cele mai multe ori descoperite
intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru altă afecţiune renală. Forma abcedată este
însă foarte periculoasă putând pune în pericol viaţa pacientului. În funcţie de localizarea
abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate:
· abcesul polar superior cu semne toracice (durere la baza hemitoracelui, reacţie
pleurală)
· abcesul polar inferior cu împăstarea flancului şi semne de psoită (flexia
analgică a coapsei pe bazin)
· abcesul retrorenal cu semne parietale, împăstarea regiunii lombare
· abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominală

Paraclinic, examenul ecografic este de mare valoare, decelând de obicei prezenta


colecţiei perirenale. Tratamentul perinefritei abcedate este întotdeauna chirurgical şi
vizează drenarea cât mai precoce a colecţiei purulente. Drenajul chirurgical este însoţit de
antibioterapia parenterală cu antibiotice cu spectru larg.

Pionefroza

Pionefroza reprezintă procesul supurativ al cavităţilor pielocaliceale şi a


parenchimului renal cu alterarea acestuia. Este faza terminală a infecţiilor pielorenale şi
aproape întotdeauna există asociat un factor obstructiv. Se însoţeşte de obicei de reacţie
perinefritică de tipul scleros, sau sclerolipomatos.

Anatomopatologic rinichiul este mare, cu suprafaţa neregulată de consistenţă


inegală, cu pungi purulente ce conţin uneori calculi. Parenchimul renal este foarte redus
şi prezintă numeroase abcese.

Simptomatologia pionefrozei este caracterizată de alterarea stării generale, febră,


frison, piurie masivă. Examenul lombei relevă un rinichi mare, voluminos, dureros.
Uneori simptomatologia poate fi ştearsă însă evoluţia este de obicei gravă.

Laborator şi paraclinic
Urocultura este de obicei pozitivă (semnificativă) putându-se deci determina natura
germenilor şi antibiograma. Investigaţiile hematologice evidenţiază sindromul inflamator
acut cu leucocitoza.
Explorările radiologice pot pune în evidenţă obstacolul – litiaza - pe radiografia
renală directă, iar urografia cu substanţa de contrast arată de obicei un rinichi
nefuncţional (mut urografic).
Ecografia determina diminuarea dramatică a indicelui parenchimatos precum şi
prezenţa stazei urinare la nivelul pielonului şi calicelor. Tot ecografic putem evidenţia şi
obstacolul, în cazul unui calcul coraliform, sau a unuia obstructiv situat în ureterul
lombar.

Evoluţie şi tratament
Prognosticul este rezervat, potenţialul septicemic şi de şoc septic fiind mare.
Tratamentul de elecţie este nefrectomia care poate fi dificilă datorită extinderii procesului
inflamator, cu interesarea organelor din vecinătate (duoden, vena cavă). Câteodată, ca
prim timp terapeutic, se poate practica o nefrostomie percutanată cu rolul de drenaj al
cavităţii pielocaliceale. Tratamentului chirurgical trebuie asociat unul antibiotic şi de
reechilibrare hidro-electrolitică cu susţinerea funcţiilor vitale.

Cistita

Cistita este un sindrom clinic determinat de inflamaţia microbiană a mucoasei


vezicii urinare. Din punct de vedere clinic cistita este definită de triadă: polachiurie,
piurie, algurie.

Etiopatogenie
Etiologia cistitelor este infecţioasă, cel mai frecvent agent incriminat (90%) fiind E.
Coli. Însămânţarea vezicii urinare se produce cel mai adesea ascendent prin uretră. Apare
mult mai frecvent la femei unde este cel mai adesea primitivă. Această distribuţie este
cauzată de mai multe cauze:
· anatomice: uretra mai scurtă a femeii cu deschiderea acesteia în vestibulul
vaginal
· funcţionale: legate de aparatul genital (ciclu menstrual , sarcina) şi
traumatismelor locale ce au loc în cursul actului sexual
· patologice: determinate de proximitatea aparatului genital şi a proceselor
patologice ale acestuia (infecţii vaginale, utero-anexiale, prezenţa unor tumori
genitale)

Morfopatologie
Infecţia este caracterizată prin hiperemie, edem al mucoasei, uneori ulceraţii,
acoperite de membrane de fibrină, sau false membrane purulente. În formele cronice
peretele vezical este îngroşat, mucoasa este hipertrofica, uneori erodată, alteori cu
formaţii polipoide. Microscopic se poate găsi infiltrat limfocitar şi plasmocitar, iar în
formele cronice o fibroză interstiţială difuză.

Simptomatologia este dominată de triada polachiurie, piurie, algurie. Dacă urina


nu este piurică atunci vorbim de cistopatie. Câteodată se poate asocia şi hematuria
macroscopică aşa numita cistita hematurică. Mare grijă în interpretarea hematuriei,
întrucât aşa cum am mai spus, prea multe tumori vezicale sunt etichetate cu uşurinţă ca
fiind „cistite hematurice”.
Febra şi manifestările sistemice sunt de obicei absente din tabloul clinic al cistitei.
Apariţia febrei sugerează coafectarea tractului urinar superior, intr-un episod de
cistopielită, sau de pielonefrita acută.
La bărbaţi cistitele sunt de obicei secundare unei uropatii obstructive subvezicale –
tumori prostatice, stricturi uretrale. În acest caz simptomul dominant este disuria, de
obicei preexistentă, ce se amplifică putând merge până la retenţia completă de urină.

Laborator şi paraclinic
Examenul urinii este cel mai important element şi este de obicei încărcat,
prezentând leucociturie, câteodată hematurie precum şi flora microbiană. Sedimentul
Addis-Hamburger oferă date cantitative despre leucociturie şi hematurie. Ca o
particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate în cazul
cistitei tuberculoase – în jur de 20 000 L/min.
Antibiograma efectuată înaintea începerii tratamentului, identifica germenul
infectant precum şi sensibilitatea acestuia.
Explorările imagistice (Rx, ECHO) sunt utile în diagnosticul eventualei patologii
asociate ce pot întreţine infecţia urinara – cum ar fi litiaza, adenomul, corpii străini.

Evoluţie şi tratament
Tratamentul specific constă din administrarea de antiseptice şi chimioterapice
conform antibiogramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim: Biseptol
(Cotrimoxazol), Negram (Acid Nalidixic), quinolone ca Norfloxacin, Pefloxacin, sau
Ciprofloxacin.
Asociate acestora vom prescrie medicaţie antiinflamatorie ca Diclofenacul, sau
Fenilbutazona – de preferat administrate sub forma de supozitoare, antalgice şi eventual
antispastice.
Dintre măsurile nespecifice poate cea mai importantă este cura diuretică. Vom
instrui pacientul/a sa consume în medie 2,5 l lichide zilnic. Recomandabile sunt şi băile
calde de şezut, repaus relativ, un regim alimentar uşor fără condimente puternice.

Sindromul cistitic

Este definit ca o suferinţă cronică a vezicii şi uretrei, caracterizate prin durere


hipogastrică, sau retropubiană, crampe, disurie arsuri şi usturimi postmicţionale. Este o
afecţiune preponderentă a sexului feminin. Urocultura este de obicei negativă.
Examenul clinic atent poate decela un proces patologic al meatului uretral – polip
de meat, stenoza meatului prolapsul mucoasei uretrale. Alte patologii ce pot întreţine un
sindrom cistitic sunt colpitele cronice, infecţii ale glandelor Bartholin, deficienţa
estrogenică de dinaintea menopauzei, tulburările hormonale premenstruale.
Investigaţiile trebuiesc dirijate cu atenţie pentru a depista cauza, sau cauzele ce
întreţin sindromul cistitic. Tratamentul diferenţiat al acestora duce la ameliorare acolo
unde curele iterative de antibiotice şi dezinfectante urinare nu au dat rezultat.

Cistita interstiţială

Cistita interstiţială este un sindrom inflamator cronic al vezicii urinare definit clinic
prin tulburări micţionale iritative, uroculturi sterile şi modificări caracteristice ale
mucoasei vezicale. Spre deosebire de ceea ce am definit mai înainte sindromul cistitic, în
cistita interstiţială nu există elementul infecţios, sau inflamator cauzator. Şi cistita
interstiţială ca şi sindromul cistitic afectează predominant sexul feminin. Raportul
femei/bărbaţi este de 12 la 1.

Etiopatogenie
Etiologia cistitei interstiţiale este necunoscută. Există numeroase ipoteze care au
fost avansate. Una dintre acestea propunea ca factor declanşator infecţia urinară cronică.
Studii recente ce au căutat ADN-ul microbian în urina pacienţilor cu cistita interstiţiala
infirmă însa rolul infecţiei urinare în declanşarea acestui sindrom.
O alta ipoteză este cea a distrugerii iniţiale a stratului protector mucos ce tapetează
uroteliul şi care este format din glicozamino-glicani (GAG), aşa numitul glicocalix.
Asocierea CI cu alte boli autoimune ca lupusul eritematos diseminat, sau sindromul
Sjogren, indică un posibil mecanism autoimun.

Morfopatologie
Modificările ce apar la nivelul vezicii urinare sunt caracteristice. Capacitatea vezicii
este sub 300 ml cu numeroase peteşii şi fisuri ale uroteliului. În faze mai avansate ale
bolii putem găsi şi eroziuni ulcerative ale epiteliului descrise prima dată de Hunner.
Ulceraţiile Hunner dacă apar sunt patognomonice pentru cistita interstiţială.
Microscopic tabloul este cel al inflamaţiei cronice, cu numeroase infiltrate
limfocitare şi mai ales plasmocitare. Un rol aparte par să-l joace mastocitele, a căror
prezenţă în epiteliul vezicii a constituit la un moment dat un criteriu diagnostic. Mai
găsim ectazii vasculare submucoase, hiperplazia şi fibroza fibrelor musculare
detrusoriene.

Simptomatologia
Simptomele clasice ale cistitei interstiţiale sunt polachiuria, nicturia, micţiunea
imperioasă şi durerile suprapubice ce se remit după micţiune.
Diagnosticul de CI este unul de excludere. Primul pas şi cel mai important este
excluderea unei infecţii urinare care poate mima simptomatologia CI. Cistoscopia şi
biopsia vezicală pun diagnosticul.

Evoluţie şi tratament
Strategiile terapeutice se împart în patru categorii:
· instilaţii intravezicale; se pot face instilaţii cu nitrat de argint, acid hyaluronic,
heparina, BCG, interferon
· terapie medicamentoasă sistemică; cel mai frecvent medicament utilizat în
tratamentul CI este unul dintre componenţii stratului de glicocalix şi anume
polipentozansulfatul de sodiu. Alte medicamente folosite sunt amitriptilina, hidroxizina şi
nalmefen-ul care toate inhibă degranularea mastocitelor.
· intervenţii chirurgicale minime la nivelul vezicii urinare; cea mai frecvent
utilizată metodă, este cea de a destinde vezica urinară în anestezie generală –
hidrodistensie.
· intervenţii chirurgicale majore; se practică cistoplastii de mărire (de
augmentaţie), cistectomii subtotale şi chiar cistectomia totală cu cistoplastie din ileon,
pentru cazurile rezistente la orice alta terapie.

Uretritele

Sindromul inflamator, acut sau cronic al mucoasei uretrale poate fi de etiologie


microbiană, parazitară, virală, sau chimică. După predominanţa agentului infectant
putem împărţi însă uretritele în gonococice şi non-gonococice.

Uretrita gonococică (gonoreea, blenoragia) este o boală contagioasă cu

transmitere sexuala şi localizare iniţială a procesului patogen în mucoasa uretrala.

Agentul etiologic este Neisseria Gonorrhoeae, diplococ Gram-negativ localizat


intraleucocitar în formele acute (în interiorul neutrofilelor). Se transmite direct prin
contact sexual, sau indirect prin intermediul lenjeriei intime şi a obiectelor de toaletă.
Incubaţia este între 36 de ore şi 5 zile.
Simptomatologia este mai zgomotoasă la bărbaţi. Simptomele sunt caracteristice şi
constau în secreţia uretrală purulentă galben-verzuie, disurie, algurie, polachiurie. Clinic
meatul uretral este congestionat, prepuţul poate fi edemaţiat mergând până la parafimoză.
La femei infecţia prinde şi colul uterin, putându-se complica cu metrita, parametrita,
salpingita, sau chiar pelviperitonita. De cele mai multe ori însă simptomatologia este
subclinică sau frustă, blenoragia femeii trecând neobservată.
Diagnosticul este pus pe simptomatologia clinică şi este confirmat prin examenul
microbian. Recoltarea produsului patologic se face cu o ansă sterilă, înaintea micţiunii,
din fosa naviculară la bărbat, din uretră şi orificiul colului uterin la femeie. Frotiul nativ
se colorează cu albastru de metilen şi cu coloraţia Gram.
Tratamentul: întrucât prevalenţa cazurilor de infecţie gonococică cu tulpini
producătoare de penicilinază este în continuă creştere, credem că rolul penicilinei în
tratamentul gonoreei este limitat. Dintre antibioticele folosite cu rezultate foarte bune
sunt: Spectinomicina, quinolonele şi cefalosporinele de ultimă generaţie.

Uretritele negonococice - sunt mai frecvente in ultima perioadă decât uretritele


specifice.
Agenţi etiologici: frecvent întâlniţi sunt Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
genitalium si Trichomonas vaginalis. Un studiu al unui institut de boli genito-urinare din
Londra raportează o incidenţa de 5% a C. trachomatis şi respectiv câte 2% pentru N.
gonorrhoea si trichomoniaza a pacientelor.
Simptomatologia uretritelor nespecifice este mai puţin caracteristică decât cea
gonococica. Secreţia patogenă in chlamidiază este minimă – o picătură albă lactescentă
matinală ; in uretrita trichomoniazică secreţia atunci când este prezentă este mai
abundentă, spumoasă, si are un miros caracteristic.
Diagnosticul pozitiv se pune după identificarea agentului patogen.

Tratamentul medicamentos de prima intenţie in uretrita chalmidiazică – cf.


Asociaţia Europeană de Urologie – se face cu unul din următoarele antibiotice :
Azitromicina, Doxycyclina. Se mai pot administra Eritromicina, sau Ofloxacina.
Trichomonas vaginalis si Mycoplasma răspund la tratamentul cu Metronidazol. Ca şi in
alte boli cu transmitere sexuală, tratamentul trebuie urmat şi de partenerul sexual.

Prostatitele

Sindrom inflamator acut sau cronic de etiologie bacteriana sau neprecizata,


termenul de prostatita este frecvent înlocuit in ultimul timp de cel de sindrom prostatic.
Aceasta deoarece doar intr-un număr relativ restrâns de cazuri poate fi precizat agentul
etiologic – 10-20%. Criteriile de diagnostic au fost prima data enunţate de Meares si
Stamey (1978) folosind tehnica uroculturii etajate : VB1 –primul jet de urina, VB2 –jetul
mijlociu, urmate de cultura din secreţia prostatica exprimata prin masaj prostatic si in
final de VB3 – urina de după masajul prostatic.

In 1995 Institutul Naţional de Diabet si Nefrologie (NIDDK) – SUA – propune o


clasificare ce este astăzi unanim acceptată şi care renunţă la termenii de prostatită cronica
abacteriana si de prostatodinie pentru a ii înlocui cu terminologia de sindrom cronic
dureros pelvin.

Astfel:
· prostatita bacteriana acuta
· prostatita bacteriana cronica – daca simptomatologia este prezenta de cel puţin
trei luni
· sindrom cronic dureros pelvin - fără a decela agentul microbian insa cu
leucocite prezente in secretia prostatica si/sau in urina de după masajul prostatic
· prostatita inflamatorie asimptomatica – ce se găseşte incidental, histopatologic,
de obicei pe fragmentele de după rezecţia transuretrală a prostatei

Etiopatogenie : agenţii patogeni cei mai frecvent implicaţi sunt E. coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de pătrundere
implicata este cea ascendenta, prostatitele făcând parte din grupa bolilor cu transmitere
sexuala.

Clinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburări ale


micţiunii. Frecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul scrotului sau
testiculelor. Aceasta mai poate fi resimţită insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la
nivelul lombelor. Dintre tulburările micţionale asociate cele mai frecvent întâlnite sunt
disuria, alguria si mictiunea imperioasa.
In prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea stării
generale cu febra, frison. Acestor pacienţi nu este recomandat de a li se face masaj
prostatic întrucât exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia.
Examenul clinic – tuşeul rectal – pune in evidenta o prostata mărita de volum de
consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta
crescuta in prostatitele cronice. De obicei masajul prostatic este dureros iar in cazul
prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat.

Laborator si paraclinic: examenul cel mai valoros in diagnosticul sindromului


prostatic rămâne urocultura etajata: sunt necesare patru eprubete sterile. In prima
eprubeta se recoltează primul jet de urina care spăla uretra si da relaţii despre flora
uretrala. A doua eprubeta recoltează jetul urinar mijlociu ce pune in evidenta o infecţie
urinara. Apoi se practica masajul prostatic iar secretia astfel exprimata se recoltează in
eprubeta nr. 3. Aceasta da relaţii despre flora prostatica. Câteodată nu se obţine secreţie la
masajul prostatic si atunci se recoltează in cea de a patra eprubeta urina după masaj ceea
ce de asemenea da relaţii despre flora prostatica.
Se mai pot determina leucocitele din secretia prostatică, pH-ul acestei care este de
obicei crescut. Echografia transrectală ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese
intra-prostatice si este utila in puncţia echoghidată a prostatei pentru a exclude o leziune
maligna.

Tratament: antibioterapia recomandata in cazurile de prostatita acuta – când calea


de administrare preferata este cea parenterala si in prostatitele bacteriene cronice –
tratament de lunga durata – 4-6 saptamani. Sindromul cronic dureros pelvin beneficiază
mai puţin de antibioterapie.
Antibioticele cele mai folosite sunt quinolonele (Nolicin, Pefloxacin, Ofloxacin,
Ciprofloxacin), sulfamidele (Trimetoprim) si tetraciclinele.
In afara de antibiotice este recomandabil sa asociem antiinflamatoare cu
administrare intrarectala. In prostatitele cronice o măsura terapeutica adecvata este si
masajul prostatic efectuat cel puţin o data pe saptamana. Abcesul prostatic trebuie drenat
chirurgical fie transrectal fie transuretral prin TUR.

Orhiepididimita

Inflamaţia bacteriana acuta a epididimului si testiculului este de obicei unilaterala,


cu debut acut de obicei.
Simptomul clinic predominant este durerea violenta cu iradiere pe traiectul
funiculului spermatic, spre canalul inghinal.
Clinic testicolul este mărit de volum, scrotul eritematos cu pliurile cutanate şterse.
La palpare care câteodată se face cu dificultate datorita durerii, se simte un epididim
neregulat, mărit de volum si foarte sensibil. Comparativ cu epididimul, testicolul este mai
puţin sensibil iar suprafaţa acestuia este de obicei regulata.
Diagnosticul diferenţial cel mai important de făcut este cu torsiunea acuta de
cordon spermatic care daca nu este diagnosticata si tratata chirurgical in timp util (6 ore)
duce la compromiterea funcţionala a testiculului implicat. In ambele cazuri debutul este
acut cu dureri violent la nivelul scrotului. Debutul torsiunii de cordon este de obicei
nocturn, in timpul somnului iar categoria de vârsta este diferita – copii sau tineri
adolescenţi ce nu si-au început viata sexuala.
Clinic in orhiepididimita durerea este maxima la palparea epididimului care
prezintă caractere inflamatorii. Cordonul spermatic este sensibil pe toata lungimea lui –
epididimita fiind de obicei cu insamantare descendenta ceea ce presupune si coafectarea
deferentului. In torsiunea de cordon durerea este violenta atât la nivelul epididimului cat
si la palparea testiculului iar cordonul spermatic este dureros doar pana la nivelul
torsiunii. Superior de acesta cordonul nu mai este sensibil la palpare. Torsiunea de cordon
spermatic este o urgenta chirurgicala in care trebuie intervenit imediat. Se practica
detorsionarea cordonului pentru a asigura permeabilizarea arterei spermatice si fixarea
testiculului la scrot.
Tratamentul consta in antibioterapie asociata obligatoriu masurilor terapeutice
locale si anume hipotermie (punga cu gheata) cu testicolul intr-o poziţie elevata – uşor
ridicat – pentru a permite drenajul acestuia. Repaus la pat cca. 7 zile, cura de diureza.
Daca procesul inflamator nu este stăpânit poate abceda ceea ce presupune intervenţia
chirurgicala – epididimectomie sau chiar orhiectomie.

Boli cu transmitere sexuala

Incidenţa bolilor cu transmitere sexuală a crescut constant din 1950 pană în jurul
anilor 1970 – 1980. Incidenţa unor anume boli a scăzut între anii 1980 pană la mijlocul
anilor 1990, exemplu sifilisul şi gonoreea. Uretritele nespecifice, trichomoniaza, infecţiile
chlamydiale, herpesul genital şi ano-rectal, pediculoza pubiană au probabil o prevalenţă
mai mare decât bolile definite istoric ca fiind cu transmitere sexuală: sifilis, gonoree,
şancru moale, lymfogranulomul venerian şi molluscum contagiosum.
În 1995 incidenţa mondială a infecţiei gonococice a fost estimată la peste 250
milioane de cazuri (aproape 400.000 în SUA), a sifilisului de 50 milioane de cazuri (SUA
cca. 70.000). Infecţia genitală cu Chlamydia Trachomatis este numai in SUA de peste
500,000 de cazuri şi asta în contextul în care se estimează că doar 10-20% din cazuri sunt
raportate. Alte infecţii transmise sexual sunt hepatita virală B, infecţia cu
cytomegalovirus şi desigur SIDA. Din 1978 infecţia cu virusul imunodeficienţei umane
(HIV) se răspândeşte rapid într-o gamă largă de populaţie.
Incidenţa bolilor cu transmitere sexuală rămâne ridicată în ciuda noilor metode de
diagnostic şi tratament. În multe culturi schimbarea obiceiurilor sexuale provocată şi de
apariţia contraceptivelor orale au eliminat constrângerile sexuale tradiţionale, mai ales în
ceea ce priveşte comportamentul sexual al femeilor. Dialogul dintre pacient şi doctor nu
este întotdeauna unul deschis şi sincer. De asemenea diseminarea globală a unor germeni
rezistenţi la antibiotice (ex.: gonococi penicilino-rezistenţi) reflectă mobilitatea populaţiei
precum şi nejudicioasa folosire a antibioticelor. Exemplul cel mai dramatic al mobilităţii
populaţiei este dat de rapida răspândire a infecţiei HIV din Africa în întreaga lume la
sfârşitul anilor ’70.
Controlul bolilor cu transmisie sexuală depinde de mai mulţi factori şi anume:
· înzestrare adecvată a unitatilor medicale care să permită un diagnostic şi un
tratament de calitate
· identificarea şi tratarea tuturor partenerilor sexuali
· urmărirea pacienţilor pană la vindecarea acestoraeducaţia medicală a publicului
şi a personalului sanitar
CAP. VII
TUBERCULOZA

Generalităţi
Definiţie: tuberculoza este o infecţie specifică, determinată de bacilul Koch, cu
prezenţa tipică de granuloame specifice.
Germenul: mycobacterium tuberculosis, care este patogen la oameni, imobil,
acido-şi alcool rezistent, aerob (creştere lentă în atmosferă cu concentraţie scăzută de
oxigen).
Căi de infecţie:
· 90% calea inhalatorie pentru tulpina umană
· rar pe cale orală prin lapte/carne pentru tulpina bovină (dă TBC limfatică,
gastrică, mezenterică)
· infecţie cutanată: medici, măcelari, coabitare, atât pentru tulpina umană cât şi
pentru cea bovină
Primoinfecţia tuberculoasă se produce în copilărie, bacilul Koch localizat de obicei
în ganglionii primoinfecţiei rămânând latent ani de zile. În caz de depresie imunologică
bacilul lui Koch ajunge pe cale sanguină în diverse aparate şi sisteme, dând TBC
secundară: pulmonară, urogenitală, meningeală, osteoarticulară, etc.

TUBERCULOZA UROGENITALĂ

Reprezintă 30% din formele extrapulmonare, fiind cea mai frecventă formă
extrapulmonară; după descoperirea Streptomicinei (1944) a scăzut incidenţa acestei
forme de TBC. Vârsta de manifestare: între decada a 3-a şi a 4-a de viaţă ; timpul de
latenţă: 5-30 de ani (cu cât mai scurt, cu atât prognosticul este mai bun).
Recunoaşterea precoce este importantă, deoarece în stadiile clinice incipiente,
alterările morfofuncţionale sunt reversibile sub tratament. Morbiditatea prin tuberculoză,
inclusiv TBC urogenitală, este în ultimul timp în creştere pe plan mondial.

Patogeneză
Origine: infecţie pulmonară (complexul primar este frecvent pulmonar)
Cale de infecţie:
· hematogen: ajunge în parenchimul renal
· descendentă: cu interesarea parenchimului renal şi apoi a căilor urinare
· se mai discută şi diseminarea hematogenă de la nivel pulmonar la nivelul
testiculelor, veziculelor seminale, prostatei, ulterior de la acest nivel urogenital,
pe cale canaliculară, la alte organe

Stadii
1. Stadiul parenchimatos iniţial (Dossot)
· tuberculi miliari în parenchim (se pot vindeca): forma de tuberculoză închisă
· cicatrici corticale în parenchimul renal
· zone mici de necroză cazeoasă cu calcificare ulterioară
· nu este o cointeresare a sistemului pielocaliceal
· clinică:
o urină negativă
o urografie i.v. fără rezultat pozitiv
2. Stadiul ulcerocazeos
- deschiderea focarului în sistemul pielocaliceal (forma deschisă a tuberculozei)
prin erodarea unei papile; prin golirea cazeumului se formează caverne
- stenoza sistemului pielocaliceal: pseudocaverne
- închiderea tijei caliceale: cavernă închisă
- funcţia de excreţie este de obicei păstrată
Diagnostic:
- urină pozitivă (eliminare de bacterii tuberculoase, leucocite şi hematii) de obicei
prin culturi pe medii specifice (Loewenstein)
- urografie i.v.: - sistem pielocaliceal cu aspect mâncat de molii, apoi cu caverne
deschise în sistemul caliceal
- sistem pielocaliceal în formă de margaretă
3. Rinichiul mastic
- stenozarea bazinetului şi a joncţiunii pieloureterale: dezvoltarea unei pionefroze
bacilare
- distrucţia completă a rinichiului/calcifierea capsulei renale şi a sistemului tubular
intrarenal determină formarea rinichiului mastic (masa renală transformată într-o
substanţă ca şi chitul geamgiilor)
- clinic:
- urina poate fi negativă
- urografia i.v.: rinichi mut urografic, sau imagini calcare neregulate
diseminate în rinichi.

Afectarea altor organe din aparatul urinar


- cointeresarea în 50% din cazuri
Ureterul
- afectarea cea mai frecventă este cea a ureterului distal care prezintă stenoză
juxtavezicală
- urografia i.v.: complicaţia tardivă este apariţia unui ureter rigid, inflexibil, gros,
cu aspect moniliform
- urmarea stenozei distale:
- pionefroză progresivă
- afectarea meatului ureteral (reflux vezicoureteral)
- afectarea vezicii urinare
- urmarea stenozei proximale la joncţiunea ureteropielică:
- nu sunt semne distal de stenoză
- extinderea infecţiei către rinichi (mai ales)
- disfuncţie papilară
- formare de cazeum
- apariţia rinichiului mastic
- pierderea funcţiei renale
- stadiul final: autonefrectomie
- uneori formare de fibroză
- stenoză ureterală unică, sau multiplă
Vezica urinară
- noduli mici tuberculoşi (granulaţii, ulceraţii), ce pot conflua în zone mai largi şi
pot căpăta aspect ulceros
- în cazul distrucţiilor progresive cu defect de vindecare, apare o vezică mică
scleroasă şi stenoza meatului ureteral bilateral şi nu tuberculizarea şi a rinichiului
contralateral.
Tractul genital
- interesarea apare la 30% din bărbaţi şi la 15% din femei cu afectare TBC
- prin diseminarea hematogenă de la complexul primar pulmonar
- prin prinderea tractului genital de la organele urinare
- descrisă şi ca TBC al anexelor genitale masculine (prostată, vezicule seminale,
duct deferent, epididim, testicul), determină o inflamaţie cazeoasă, modificări
nodulare, formare de cazeum, uneori abcese, reci
- uretra: stricturi postinflamatorii şi formare de fistule cronice rezistente la
terapie. La femeie stenoze ale trompei ducând la infertilitate.

CONTAGIOZITATE
- bacterii TBC în urină: înalt infecţios
- probleme: mai ales în cazul TBC deschise, posibilitatea infectării familiei/altor
pacienţi
- în cazul TBC deschis: necesitatea izolării

SIMPTOME
- cea mai importantă este anamneza : aţi avut TBC?, aţi avut TBC în familie?
- simptome precoce tipice: lipsesc
- simptome ce ridică suspiciunea TBC: cistite repetate persistente rezistente la
tratament obişnuit cu antibiotice (în 50% din cazuri):
· polakiurie
· nicturie
· algurie
· microhematurie
· urini acide
· leucociturie sterilă
· colică fără calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut
· durere surdă în regiunea anală şi perineală
· scăderea libidoului şi potenţei

Manifestări clinice sugestive pentru TBC urogenitală


- orice infecţie cronică de tract urinar cu piurie şi urini sterile
- orice epididimită la adulţii tineri fără factori predispozanţi la nivelul tractului
urinar inferior: epididimită TBC, debut subacut, sau insidios
- orice prostatită cu modificări decelabile la tuşeul rectal la tineri cu urini sterile
- orice hematurie micro/macroscopică fără substrat morfologic
- radiografie renală pe gol calcificări multiple dispersate randomizat în aria
renală
- TBC urogenital nu este o suferinţă izolată de organ, ci doar manifestarea locală
a unei boli generale (infecţie postprimară)

DIAGNOSTIC
- în primul rând identificarea bacteriilor TBC în urină
- testul de tuberculină după Mantoux: nu exclude TBC
- culturi specifice din urina concentrată de dimineaţă 3 zile la rând pe medii
speciale (Loewenstein)
- evidenţiere bacteriologică: coloraţia Ziehl Nielsen evidenţiază bastonaşe acido-
alcool rezistente, creşte suspiciunea diagnostică, dar nu are valoare absolut: dg.
diferenţial - bacterii saprofite, sau smegma bacterii care sunt de asemenea acido-alcool
rezistente
- inoculare la animale de laborator (hotărâtoare, durează foarte mult, se face
foarte rar)
- în cazul afectării prostatei: exprimatul prostatic
- în cazul interesării epididimului: lichidul de ejaculare
- confirmarea: - o cultură pozitivă
§ o inoculare pozitivă
§ aspect anatomo-patologic tipic
- laborator:
- sânge: VSH(nespecific), leucocitoză, devierea la stânga a formulei
leucocitare, globulinelor
- urină: vezi mai sus
- tuşeul rectal:
- palparea prostatei – aspect de „tablă de şah” zone mai dure (scleroze) cu
depresiuni (caverne eliminate)
- veziculelor seminale, ductul deferent este dur, scleros, rulează între degete.
- epididimul este îngroşat, dur ca un „coif”ce acoperă testicolul.
- testiculul de obicei intact, rar se găseşte un tuberculom mai mare, sau mai mic,
dur, în legătură cu epididimul.
- palparea ureterului terminal bacilar ce apare dur ca un creion
- modificări nodulare, uneori abces
- ecografie:
- rinichi: modificările sistemului caliceal, chiste, stază, caverne calcificate
- prostată: caverne, calcificări
- Rx toracic: TBC pulmonar?
- Rx abdominal: calcificări în zona de proiecţie renală, prostată (caverne
calcificate)
- UIV:
- sistem caliceal cu aspect ros de molii, fuzarea substanţei de contrast în
parenchim (în caverne)
- distrucţie papilară cazeoasă în stadiul III
- sistem caliceal dilatat, cu aspect de margaretă după obstruarea prin
stricturi a mai multor tije caliceale
- rinichi mastic în stadiul III (rinichi mut), cu calcificări multiple,
neregulate.
- ureter moniliform, cu stenoză prevezicală, uneori cu reflux vezico-
ureteral
- pielografie retrogradă (în cazul urografiei negative)
- de evitat datorită riscului de ascensionare de germeni nespecifici
- înrăutăţirea prognosticului
- uretrocistoscopie
- mai ales la bărbaţii unde se pot vizualiza caverne prostatic, reflux în
veziculele seminale
- cistoscopie: granulaţii TBC şi ulceraţii, vezică mică, scleroasă.

TRATAMENT
I. Conservator (dacă vindecarea este posibilă)
- TBC se pretează la terapie conservatoare datorită chemoterapiei specifice
- problemă: dezvoltarea rapidă a rezistenţei, de aceea este necesară terapie în
dublă/triplă asociere
- înainte de chemoterapie sunt necesare mai multe investigaţii datorită efectelor
secundare ale medicamentelor utilizate:
· Rifampicina probe hepatice,trombocite
· Etambutolul consult oftalmologic
· Izoniazida consult neurologic,probe hepatice
· Pirazinamida probe hepatice,controlul funcţiei
renale,acid uric
· Streptomicina consult ORL
Conceptul clasic:
a. Prima fază: tratament 4-6 luni (tratament de atac)
· Izoniazidă
· Etambutol
· Rifampicină
b. Faza de stabilizare: când culturile şi inocularea la animalele de laborator sunt
negative 3 luni consecutiv, se continuă 6-12 luni: Izoniazida şi Etambutol
c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani
- În total chemoterapia durează 2 ani
Control: cultură şi inoculare la animale, anual 3 ani consecutiv Conversie stabilă: 5
ani după începerea terapie
Concepte moderne: reduc terapia antituberculoasă la 3-6 luni. La noi preferăm
schema clasică.
Efecte adverse
Izoniazida:
- nevrită toxică
- terapie: vitamina B6
Izoniazidă + Rimfampicină
- alterarea funcţiei hepatice
- trombocitopenie
- terapie: controlul transaminazelor, trombocitelor, teste de coagulare,
hemoglobină
Etambutol
- nevrită optică
- pentru împiedicarea formării stricturilor ureterale prin vindecările
cicatriceale sub tratamentul antituberculos se administrează
glucocorticoizi+sondă ureterală(JJ)
- terapie de scurtă durată în condiţiile cazurilor fără probleme pentru 4-6
luni cu:
- Izoniazidă
- Etambutol
- Rifampicină
- terapie cu Izoniazidă + Etambutol pentru obţinerea consolidării timp de
6-12 luni
II. Chirurgical
- uneori montarea unui JJ sau splint în strictura ureterală
- dacă este necesară , operaţia se face după minimum 6 luni de tratament cu 3
tuberculostatice
- se referă doar la organele afectate:
o rinichi mastic
o caverne: rezecţia parţială, sau cavernotomie (deschidere şi drenaj 1-2
săptămâni)
Indicaţii limitate datorită succesului terapiei medicamentoase
- ureterocistoneostomia: indică stenozele ureterale
- epididimectomia: în tuberculoza epididimară
- cistoplastia cu intestin: în caz de microvezică.
CAPITOLUL VIII
LITIAZA URINARĂ
Definiţie
Litiaza urinară este definită ca formarea de concreţiuni anorganice, organice sau
mixte, numite calculi, la nivelul căilor urinare. În funcţie de poziţia în căile urinare,
calculii împrumută denumirea zonei anatomice în care se află. Deşi majoritatea calculilor
se formează la nivelul rinichiului, de unde migrează pe ureter spre vezică, termenul
generic de litiază urinară mai cuprinde: litiaza vezicală, uretrală şi prostatică, fiind vorba
de calculi formaţi în respectivele regiuni.

Epidemiologie
Litiaza urinară este una din cele mai vechi afecţiuni umane documentate, în
scheletul unei mumii egiptene vechi de 6800 de ani fiind găsit un calcul vezical.
Incidenţa maladiei litogene inegală, cu o variabilitate geografică importantă, se
situează între 45 şi 80 de cazuri noi la o populaţie de 100000. Prevalenţa reală a bolii este
dificil de afirmat, estimările fiind de 1-3%. Litiaza este mai frecventă în ţările dezvoltate
economic, dar şi în ţări cu climă caldă. Cauzele acestei distribuţii par a fi alimentaţia cu
predominanţa carbohidraţilor rafinaţi, respectiv deshidratarea.

Etiopatogenie
Formarea de calculi în aparatul urinar este un proces complex, incomplet cunoscut,
cu multiplii factori favorizanţi şi protectori, explicat, de-a lungul timpului, de multiple
teorii, mai mult sau mai puţin integratoare.
Din punct de vedere biochimic, urina este o soluţie complexă, suprasaturată de
săruri organice, anorganice şi mixte. Acestea se găsesc într-o stare de echilibru foarte
instabil, dependent de concentraţia generală şi a fiecărui component, de proporţia lor
relativă şi de prezenţa unor substanţe care împiedică precipitarea.
In ceea ce priveşte locul formării calculilor, exista mai multe teorii:
- acumularea de material litogen pe membrana bazala a tubilor colectori sau a
papilei renale;
- depunerea de material litogen in limfaticele din jurul tubilor colectori urmata de
colmatarea limfaticelor , ruperea acestora si pătrunderea fragmentelor litiazice in căile
urinare, unde, prin apoziţii succesive, dimensiunile calculilor vor creste.
Cauzele favorizante ale litogenezei cele mai frecvente sunt:
- anomalii metabolice: hiperparatiroidismul, hipercalciuria secundară sau
idiopatică, hiperoxaluria, hiperuricozuria, cistinuria, acidoza tubulara renala, etc.
- anomalii anatomice congenitale sau dobândite ale aparatului urinar, care
favorizează staza urinară ( diverticulii caliceali, stenoza de joncţiune pieloureterală,
rinichiul in potcoava, stenozele ureterale, refluxul vezicoureteral, ureterocelul, uropatiile
obstructive subvezicale .)
- anomalii anatomice microscopice, cum sunt corpusculii Carr (micro-concreţiuni
intraparenchimatoase) sau plăcile Randall (plaje de calcificare subepitelială la nivelul
papilelor renale).
- infecţia urinară, în special cea cu germeni ureazici care scindează ureea în
amoniac, scad pH-ul urinei şi generează calculii de fosfat amoniaco-magnezian (strivit)
- tratamente medicamentoase cu: acetazolamida, sulfonamide, vitamina C in
megadoze (peste 4g/zi), suplimentele de calciu si vitamina D administrate nejustificat.
Clasificări
Litiaza urinară poate fi clasificată pe mai multe criterii:
1. anatomice, după localizarea calculilor:
· litiază renala
· litiaza ureterală
· litiază vezicală
· litiază uretrală
· litiază prostatică
2. chimice (in funcţie de compoziţia chimică a calculului) cu denumirea comună
sau, unde există corespondent, cea mineralogică:
· litiază organică
· acid uric
· cistină
· xantină
· litiază anorganică
· litiază calcică
· oxalat de calciu ( monohidrat- whewellit, dihidrat – whedellit)
· fosfat de calciu (hidroxiapatita)
· carbonat de calciu (carbonatapatita)
· hidrofosfat de calciu (brushit)
· fosfat tricalcic
· litiază necalcică
· fosfat amoniaco-magnezian (struvit)
· litiază mixtă
3. fiziopatologice
· litiază primară
· litiază idiopatică
· litiază secundară
· litiază “de organism” (generată de anomalii sistemice, metabolice,
detectabile)
· litiază ”de organ” (favorizată de modificări anatomice locale – vezi
factorii favorizanţi)
4. morfologice
· calculi unici
· calculi multipli
· calculi coraliformi (compleţi sau incompleţi)

Manifestări clinice
Spectrul manifestărilor clinice sub care se poate prezenta bolnavul litiazic este
foarte larg, de la forme asimptomatice, descoperite la un examen ecografic, la stări
septice cu potenţial pericol vital.
a) Lombalgia (nefralgia) - cel mai frecvent litiaza rezidentă în rinichi se
manifestă cu durere lombară, surdă, persistentă, fără specificitate, de regulă cu simptome
urinare.
b) Colica renală - Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice
fenomene clinice, grupate în sindromul colicii renale.
Prin iritaţia produsă asupra mucoasei ureterale, calculul în migrare, duce la spasm
ureteral cu distensia bruscă a căilor urinare superioare şi capsulei renale, ceea ce
generează durerea. În colica renală tipică, aceasta are sediu lombar, este intermitentă,
“colicativă”, iradiază în flancul şi fosa iliacă homolaterală, pe traiectul aproximativ al
ureterului, spre vezică şi organele genitale externe, se însoţeşte de fenomene urinare:
polachiurie, algurie, tenesme vezicală, hematurie, (cel puţin microscopică) şi fenomene
vegetative de tip vagal: greaţă, vomă, paloare. Bolnavul prezintă o agitaţie permanentă,
aproape patognomonică, căutând o poziţie antalgică care nu există. Examenul clinic,
dificil de realizat în plină colică, poate releva o nefromegalie dureroasă sau sensibilitatea
punctelor ureterale. Clasica manevră Giordano, folosită spre a evoca prezenţa unui calcul
bănuit, nu îşi are nici o justificare în colică. Bolnavul suferă destul şi fără să îi percutăm
lomba dureroasă!
c) Alte fenomene posibile sunt cele infecţioase: infecţii urinare de prezenta
( sediment urinar cu masa de flora microbiana si leucocite, urocultura pozitiva dar fără
manifestări clinice sugestive), pielonefrita cronică litiazică cu episoade de acutizare,
retenţia septica in căile urinare superioare sau chiar septicemie.
Date fiind fenomenele însoţitoare, care pot mima alte afecţiuni, şi faptul că nu toate
cazurile reproduc integral simptomatologia descrisă, în diagnosticul diferenţial al colicii
renale trebuie să intre: apendicita acută, criza de penetrare sau perforaţia ulcerului gastro-
duodenal, colecistita acută, pancreatita acută, sarcina extrauterină complicată, anexitele,
pneumonia bazală, pleurezia, lombosciatica acută, zona Zoster.

Protocolul de diagnostic şi evaluare a bolnavului litiazic


Diagnosticul litiazei are următoarele obiective
1. Confirmarea prezenţei litiazei
2. Localizarea anatomică
3. Răsunetul funcţional asupra aparatului urinar
4. Compoziţia chimică a litiazei
5. Detectarea unor eventuale anomalii biochimice

Anamneza
Este deosebit de utilă.
Se vor urmări cu atenţie antecedentele familiale, litiaza demonstrând o agregare
familială dictată posibil genetic, dar şi prin obiceiuri alimentare şi stil de viată comune,
şi mai ales cele personale .
In antecedentele personale patologice se vor urmări: eliminarea anterioară de
calculi, un istoric de infecţii urinare recurente, episoade colicative sau concomitenţa unor
afecţiuni favorizante ale litogenezei (vezi factorii favorizanţi),care pot fi sugestive pentru
prezenţa litiazei. În cazul unei litiaze cu compoziţie chimică cunoscută se poate
presupune o recidivă de acelaşi tip.

Examenul clinic
Cu excepţia colicii renale, (în care atitudinea caracteristică a bolnavului, agitat,
transpirat, în căutarea unei poziţii antalgice imposibil de găsit) şi a complicaţiilor litiazei
(ureterohidronefroză importantă. pionefroză), examenul clinic aduce puţin pentru
diagnostic. Palparea unui rinichi mare, punctele ureterale dureroase, iar la femeie
palparea transvaginală a unui calcul ureteral juxtavezical sunt câteva elemente de examen
clinic posibile. Clasica manevră Giordano, respectiv durerea evocată de percuţia lombei,
este deosebit de imprecisă în cazul litiazei ”silenţioase”, iar efectuarea ei în plină colică
este proscrisă semănând mai degrabă cu un act de sadism decât cu o manevră medicală.

Examene imagistice
Examenul clinic a pierdut mult din importanţa care o avea în semiologia clasică
datorită dezvoltării tehnologiei investigaţionale, mai ales ecografiei care a devenit în
mâna urologului modern o prelungire, sau chiar o parte a examenului clinic.
a) Ecografia
Ecografia permite determinarea prezenţei unui calcul renal, ureteral lombar,
juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaţii cum
ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitenţe: tumori renale sau vezicale, hiperplazia
prostatei, diverticuli vezicali şi altele. Reflectarea ecografică a calculului este de
“imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior”, greu confundabilă. Rezoluţia
imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puţin 3 – 4 mm, ceea
ce face diagnosticul ecografic prea des uzitat de “nisip renal”, cel puţin dubios. In colica
renala, ecografia decelează distensia căilor urinare in amonte de obstacol (distensie
pielocaliceală sau ureterala).
Deşi nu este o explorare funcţională, ecografia poate sugera date despre starea
funcţională renală. Staza bilaterală sugerează o insuficienţă renală, iar hidronefroza cu
dispariţia parenchimului reduce numărul de expuneri urografice necesar aprecierii
funcţiei rinichiului respectiv. De foarte mare utilitate este şi explorarea ecografică a
rinichiului contralateral. Datele ecografice sunt extrem de valoroase prin accesibilitate,
rapiditate şi acurateţe, dar nu pot fi absolutizate, ci trebuie integrate într-un cumul de
explorări.
b) Examene radiologice
1. Radiografia renală simplă
Ţinând cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem
de mare in diagnosticul litiazei. Se poate efectua fără o pregătire prealabila, chiar si in
plin episod colicativ. Corect poziţionată, trebuie sa cuprindă ultimele doua perechi de
coaste spre superior si simfiza pubelui spre inferior.
Cei mai radioopaci sunt calculii de fosfat de calciu. Urmează, in ordine
descrescătoare, oxalatul de calciu, fosfatul amoniaco-magnezian, cistina ( aceştia din
urma sunt slab radioopaci). Clasic descrişi ca radiotransparenţi sunt calculii de acid uric
si cei xantinici. Aceasta prezentare are o valoare orientativa deoarece majoritatea
calculilor au o structura mixta , iar prezenta sărurilor de calciu in structura calculului îl
face radioopac (x. calculi de acid uric secundar impregnaţi calcar, ce pot fi radioopaci).
Diagnosticul diferenţial al opacităţilor apărute pe radiografia renala simpla trebuie
sa excludă: fleboliţii, calcificările ganglionare, ateroamele, calcificările costale, calculii
biliari etc.
2. Urografia intravenoasă
Este o explorare morfofunctională extrem de utilă in diagnosticul litiazei .
In mod clasic, se foloseşte Odiston (substanţa de contrast iodată, ionica), sol. 75%,
fiole de 20 ml. Se administrează 2 fiole pentru un pacient de 60-80 kg. Deoarece
Odistonul poate genera manifestări alergice, se prefera substanţele de contrast nonionice,
cu osmolaritate scăzuta ( Ultravist, Iopamiro etc.).
Rezultate obţinute prin urografie:
- calculii radioopaci apar înveliţi de substanţa de contrast in timp ce cei
radiotransparenţi apar ca zone lacunare înconjurate de o manta de substanţa de
contrast (Mantelsymptom)
- repercusiunile calculilor asupra căilor urinare se manifestă după cum urmează:
o staza - poate fi situata la orice nivel in căile urinare : caliceală
(hidrocalicoza), pielocaliceală, ureteropielo-caliceală
o opacifierea metacronă a căilor urinare – rinichiul in staza se opacifiază
cu întârziere fata de rinichiul contralateral. In caz de colica renala,
întârzierea in opacifierea căilor urinare este foarte mare, apărând doar
timpul parenchimatos al urografiei (nefrograma), aşa zisul rinichi mare
alb. In unele situaţii, rinichiul poate fi mut urografic, ceea ce traduce o
oprire tranzitorie a excreţiei (in colica renala) sau oprirea permanentă a
secreţiei in rinichiul respectiv (prin distrucţia completă a parenchimului
renal).
o hipotonia căilor urinare – calculii pielii sau caliceali pot genera o
hipotonie a căilor urinare care se vizualizează, uneori, in totalitate pe
acelaşi clişeu.
Urografia este contraindicata in următoarele situaţii: alergia la substanţele de
contrast, creatinina peste 200 mol/l, pacienţi sub tratament cu Metformin (risc de acidoză
lactică), mielomatoză.
3. Pielografia
Permite opacifierea căilor urinare prin injectarea substanţei de contrast direct in
sistemul colector, eliminând, astfel, etapa de secreţie din urografie. Opacifierea căilor
urinare se poate face pe cale anterogradă (pieloureterografia descendenta – când este
necesara puncţionarea rinichiului ) sau retrograda (ureteropielografia retrograda – se
cateterizează ureterul , retrograd, cu o sonda ureterala, după care se injectează substanţa
de contrast). Avantajul acestei metode de explorare apare in cazul pacienţilor cu rinichi
mut urografic sau la pacienţii la care urografia este contraindicata (vezi
contraindicaţiile).
Dezavantajul este reprezentat de potenţialul septic al acestei manevre si, din aceste
motive procedura se efectuează in sala de operaţii , in condiţii de asepsie si sub protecţie
de antibiotic.
4. Tomografia computerizată – este o investigate foarte fiabila, ce permite
evidenţierea calculilor, atât radiotransparenţi cat si radioopaci, cu dimensiuni începând cu
4 mm. Este, însă, o investigaţie ce implica costuri mari si nu este folosita de rutina in
diagnosticul litiazei.

Examene de laborator
In investigarea unui pacient cu litiază, se urmăresc, de rutina, următoarele : ureea,
creatinina, acidul uric, examenul de urină, ionograma serica (calciu, magneziu, fosfaţi) şi
urinară (calciurie, oxalurie, fosfaturie). In cazul unui examen de urină cu sediment
încărcat (masa de leucocite si/sau masa de flora microbiana )se va recolta si urocultura.
Examenul sumar de urina este util in investigarea unui pacient cu litiaza deoarece
oferă date despre o serie de parametri legaţi in mod direct sau indirect de litiaza:
· pH-ul urinar – daca este acid (5) ne orientează spre o litiaza urică, intre 5,5 si
6.5 sugerează o litiaza fosfocalcică iar peste 7 ( urina alcalina) poate orienta spre
o litiaza cu fosfat amoniaco-magnezian (litiaza de infecţie)
· sedimentul urinar – se consideră că, practic, nu există o colica renală fără
modificări, chiar minore, in sedimentul urinar : hematurie (peste 10
hematii/câmp + leucociturie.
· Elementele minerale sau organice din sediment pot orienta diagnosticul in
privinţa naturii calculului.

Analiza chimică a calculului


Orice calcul, eliminat spontan sau extras (in întregime sau in fragmente) din căile
urinare trebuie supus analizei chimice (in măsura in care aceasta posibilitate exista). Cele
mai fiabile tehnici de analiza chimica a calculului sunt: cristalografia cu raze X şi
spectroscopia in infraroşu.

Consecinţele prezentei calculilor in căile urinare


Prezenta unuia sau mai multor calculi in căile urinare generează , mai devreme sau
mai târziu, una sau mai multe din următoarele efecte:
· Obstrucţia – in funcţie de dimensiunile calculului, poate fi completa sau
incompleta. Obstrucţia duce la dilatarea supraiacentă a căilor urinare, generând durerea
care poate fi colicativă (in caz de obstrucţie brusca si completa) sau necolicativă
(nefralgia - in caz de obstrucţie incompleta, cronica). Este de reţinut ca exista si calculi
intermitent obstructivi, manifestaţi prin episoade recurente de colica renala, alternând cu
intervale mai mari sau mai mici de timp fără simptomatologie.
· Infecţia – este favorizata de staza urinara, pe de o parte iar pe de alta parte de
însăşi prezenta calculului care întreţine infecţia si face sterilizarea urinei practic
imposibila (bacteriile adera pe suprafaţa calculului , formând o pelicula rezistenta la
acţiunea antibioticelor) . Infecţia urinara poate fi: de prezenţă (urini tulburi, sediment
urinar încărcat, piurie, uroculturi pozitive, dar fără simptomatologie semnificativa), PNA
uropatică (modificările de mai sus + tablou clinic sugestiv), PNC uropatică inactivă
( pacienţi vechi litiazici, cu tablou biologic de infecţie urinara dar oligosimptomatici) care
poate prezenta pusee de acutizare (apare febra, frison, etc.).
De reţinut ca o complicaţie de temut la un pacient cu colica renala este retenţia
septică in căile urinare superioare. Pacientul prezintă tabloul unei colici renale pe fondul
cărora apare febra (peste 38,5 grade C), eventual frisoane, stare generala influenţată.
Orice colica renala febrila necesita internare de urgenta in spital, antibioterapie cu spectru
larg in administrare parenterala si drenajul căilor urinare prin abord percutant
(nefrostomie) sau drenaj ureteral intern (cateter ureteral JJ). Drenajul este necesar
deoarece, eficienta antibioterapiei in cazul unui factor obstructiv in căile urinare este
minima, existând posibilitatea diseminării infecţiei, cu septicemie si exitus.
· Metaplazia epidermoidă (malpighiană) este rezultatul decubitului prelungit al
calculului pe mucoasa căilor urinare.

Evoluţia calculilor
1. Unii calculi pot fi eliminaţi spontan. Probabilitatea de eliminare a calculilor
depinde atât de dimensiunile calculului cat si de particularităţile anatomice ale căilor
urinare ale pacientului ( există calculi de dimensiuni relativ mari pe care unii pacienţi îi
elimină spontan în timp ce alţi pacienţi necesita tratament chirurgical pentru calculi de
dimensiuni relativ mici).Se apreciază ca probabilitatea de eliminare spontana a unui
calcul ureteral este de 90% pentru diametru sub 5mm, de 50% între 5-6mm si de 20%
pentru cei peste 6 mm.
2. Calculii, odată formaţi si neeliminaţi, cresc in dimensiuni si generează(sau
favorizează) una sau mai multe din efectele menţionate anterior (infecţie, metaplazie). O
forma particulara de calcul este calculul coraliform, definit ca un calcul ce mulează căile
urinare renale , complet (ocupa in întregime bazinetul si toate grupele caliceale) sau
incomplet (doar bazinetul, bazinetul si doua grupe caliceale, bazinetul si o grupa
caliceală sau numai un grup caliceal). Calculii coraliformi sunt, in general
oligosimptomatici deoarece nu pot migra pe ureter si, deci, nu produc obstrucţie completa
si brusca in căile urinare (condiţia necesara pentru colica renala). In schimb, duc la
alterarea lent progresiva si ireversibila a funcţiei renale.
3. Recidiva – un pacient care a format un calcul are o probabilitate destul de
mare de a recidiva. Riscul de recidiva este mai mare in următoarele situaţii: primul calcul
la vârste sub 25 de ani, rinichi unic funcţional, calculii de brushit.

Localizarea calculilor
a. Calculii caliceali – sunt, de obicei, mici, neobstructivi, asimptomatici, fiind
depistaţi întâmplător in cursul unei ecografii sau a unei radiografii renale simple. Uneori
se pot manifesta prin hematurie macroscopica ca unic simptom. In cazul in care este de
dimensiuni mai mari si se impactează in infundibulul caliceal, poate da dureri lombare ,
nesistematizate, infecţii recurente sau hematurie.
b. Calculii pielici – cei de dimensiuni mici pot fi asimptomatici. Se pot mobiliza
si elimina spontan sau se pot inclava in joncţiunea pieloureterală sau pe ureter. In cazul
in care dimensiunile sunt suficient de mari ca sa devină obstructivi, apare colica renala.
Daca obstrucţia este incompleta, apare lombalgia intermitenta, nesistematizată. In unele
cazuri, forma de prezentare poate fi cu infecţie urinara.
c. Calculii ureterali – sunt calculi migraţi din căile urinare intrarenale. Ureterul
are pe traiectul său trei strâmtori: joncţiunea pieloureterală, încrucişarea cu vasele iliace
si porţiunea intramural , in aceste strâmtori calibrul ureteral este de aproximativ 4 mm,
fata de 10 mm in restul ureterului.
Odată ajuns pe ureter, calculul poate se poate elimina spontan. Daca dimensiunile
sunt suficient de mari ca sa producă obstrucţie completa(frecvent la nivelul uneia din
cele trei strâmtori), se manifesta prin colica renala. Obstrucţia incompleta generează
lombalgii. Pe măsura ce calculul coboară pe ureter se modifica si localizarea durerii. In
momentul in care calculul este pe ureterul juxtavezical apar simptome urinare iritative de
tipul polachiuriei si tenesmelor vezicale. Calculii juxtavezicali se pot palpa prin tuşeu
vaginal la femeie, respectiv prin tuşeu rectal la bărbat.
d. Calculii vezicali – pot fi primitivi (locul de formare este in vezica – in
caz de calculi pe corp străin, uropatii obstructive subvezicale ca scleroza de col
vezical, valvele de uretra posterioară, adenomul sau adenocarcinomul de prostata,
stricturile de uretra, stenozele de meat uretral; uropatiile obstructive subvezicale duc la
constituirea de reziduu postmicţional, urina stagnanta in vezica favorizând litogeneza)
sau , cel mai frecvent, secundari (calculi care au migrat din rinichi, pe ureter, pana in
vezica). Se manifesta polimorf, oligosimptomatic, cu clasica hematurie terminală,
hematuria accentuata de schimbări de poziţie, efort fizic, jetul urinar întrerupt care se
reia după schimbarea poziţiei, uneori polakiurie, infecţii urinare, retenţie acuta de urina
prin calcul mare impactat in colul vezical .
e. Calculii uretrali – sunt aproape exclusiv secundari. Excepţional, pot fi primitiv
uretrali (stricturi de uretra, diverticuli uretrali). Cei de dimensiuni mici se elimina
spontan, cu simptomatologie de tip algurie, eventual uretroragie minima. Cei mari
generează disurie, jet urinar slab proiectat sau chiar retenţie completa de urina ,. De
reţinut ca cei de dimensiuni mai mari (5mm) situaţi pe uretră la femeie si in porţiunea
peniană a uretrei la bărbat se pot palpa (la femeie prin tuşeu vaginal).

Indicaţii terapeutice
Atitudinea terapeutică faţă de o afecţiune este dictată de nivelul suferinţei
potenţialul complicaţiilor. Prezenţa unui calcul în aparatul urinar justifică o atitudine
activă, atât în episodul acut, colicativ, când suferinţa bolnavului este dramatică, cât şi în
litiaza “silenţioasă” datorită spectrului unor complicaţii grave ca: anuria obstructivă
litiazică, retenţia septică în aparatul urinar superior, pionefroză, pielonefrita cronică
litiazică cu evoluţie lentă, sau accelerată de episoade acute, spre insuficienţă renală
cronică.
Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu
funcţional, iar pe termen lung, în cooperare cu alte specialităţi medicale: nefrologie,
endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei.
Strategiile terapeutice sunt medicale şi chirurgicale, cu multiple tipuri de intervenţii
endoscopice sau clasice, deschise.

Tratamentul medical
Terapia medicală a litiazei se adresează colicii renale, calculilor ureterali eliminabili
sau litogenezei, ca măsură de metafilaxie.
În colica renală se indică administrarea de antalgice şi antispastice (Papaverina,
Algocalmin, Piafen), injectabil im sau perfuzabil, până la cuparea fenomenelor algice şi
vegetative. Aportul lichidian trebuie asigurat parenteral în perioada în care cel oral este
imposibil datorită vărsăturilor. Nu sunt indicate opiaceele datorită spasmului ureteral pe
care îl pot induce. De asemenea nu se administrează diuretice care ar putea exacerba
distensia şi amplifica astfel durerea.
După cuparea colicii, în funcţie de rezultatul investigaţiilor referitoare la
dimensiunea şi forma calculului, respectiv starea căilor urinare, dacă se consideră a fi un
calcul eliminabil, se întrerup antispasticele şi se continuă terapia cu antiinflamatoare
nesteroidiene (diclofenac, indometacin), pe fondul unei diureze forţate prin administrarea
a 3-4 litri de lichide per os. Această atitudine(tratamentul cu antiinflamatoare) este
justificată fiziopatologic prin modalitatea naturală de eliminare a calculilor. Acesta este
un proces activ realizat de peristaltica ureterului. Cu cât se elimină mai multă urină din
rinichi, cu atât mai vie este peristaltica. Antiinflamatoarele conferă un efect antalgic
suficient post-colică, dar spre deosebire de antispastice, nu paralizează peristaltica
ureterului.
Metafilaxia bolii litogene
Fiind o afecţiune cu un potenţial de recidivă foarte ridicat, maladia litogenă trebuie
să beneficieze de un program de profilaxie a recurenţei. Acesta include măsuri generale,
valabile indiferent de compoziţia chimică a litiazei şi măsuri specifice.
Indicaţii generale
a. Cura de diureză este singura măsură cu scop profilactic care s-a dovedit, prin
studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. Explicaţia consta in faptul ca in
urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenţilor urinari este foarte redusa. Se
va asigura un aport lichidian care sa genereze o diureza de peste 2000 l/zi.
b. Regimul igienodietetic – consta in corectarea modului de viata si mai ales a
obiceiurilor alimentare. O alimentaţie normocalorică, echilibrata in principii alimentare,
fără excese dar si fără interdicţii alimentare (in afara de situaţiile care impun in mod
categoric anumite restricţii privind alimentaţia) si evitarea obezităţii sunt suficiente in
profilaxia litogenezei urinare. Regimurile alimentare in cazul pacienţilor litiazici vor fi
prezentate in funcţie de natura calculului, in cele ce urmează.

Terapia diferenţiată a litiazei în funcţie de compoziţia chimică


1. Litiaza calcică
a. Profilaxie – cea mai importantă măsură profilactica în profilaxia recidivelor
este hidratarea adecvata, pentru a obţine o diureza de peste 2000 l/zi. Dieta trebuie sa fie
echilibrata, fără excese. Legumele si fructele trebuie sa nu lipsească din meniul zilnic
(efect benefic al fibrelor alimentare), insa cu atenţie la cele cu conţinut crescut in oxalaţi
(spanac, nuci). Se recomanda ca proteinele sa nu depăşească 150g/zi. Nu se vor
restricţiona alimentele ce conţin calciu (lactate, etc.). Singura precauţie priveşte
suplimentele de calciu (tablete) care nu se recomanda (cu excepţia hiperoxaluriei enterale
in care sunt chiar recomandate). Consumul de viscere, bogate in purine, va fi
restricţionat la pacienţii cu litiaza cu oxalat de calciu asociata cu hiperuricozurie.
b. Tratament medical – in litiaza calcică este mai puţin utilizat, datorita
procentului destul de mic de răspuns la tratament si a reacţiilor adverse produse de
substanţele utilizate. In caz de litiază calcică cu hipercalciurie se pot utiliza: tiazide,
eventual in asociere cu magneziu; citrat alcalin (de potasiu sau magneziu): uneori orto-
fosfaţii. In litiaza calcica asociata cu hiperoxalurie: citrat alcalin. Litiaza calcica cu
hiperoxalurie enterală – citrat alcalin si suplimentare de calciu. Litiaza calcica cu
hiperoxalurie primara – piridoxina si citrat alcalin, eventual ortofosfaţi. Litiaza calcica cu
hipocitraturie – cu citrat alcalin.
2. Litiaza urică
a. Profilaxie – cura de diureza (peste 2000 ml urina/zi), alcalinizarea urinii cu
citrat de sodiu-potasiu sau doar de potasiu. La pacienţii cu acid uric seric sau urinar
crescut se va administra Allopurinol, 300 mg/zi.
b. Tratament de disoluţie a calculilor de acid uric – menţionăm ca dintre toate
tipurile de calculi, singurii care se pretează la terapie cu viza litolitică sunt calculii de acid
uric. Se foloseşte aceeaşi schema ca si pentru profilaxie dar dozajul citratului va fi mai
mare . Dozaj: citrat de sodiu si potasiu 9-18 mmol de 3 ori/zi, citrat de sodiu 6-10 mmol
de 3 ori pe zi.
3. Litiaza cistinică
a. Profilaxie - cura de diureza peste 2000 ml/zi
b. Tratament: cura de diureza, citrat alcalin (de sodiu sau potasiu) pentru a
obţine un pH peste 7.5 ;daca excreţia urinara de cistina este sub 3-3.5 mmol/zi se
administrează vitamina C 3-5 g/zi; daca excreţia urinara de cistina este mai mare de 3.5
mmol/zi se recomanda Captopril 75-150 mg/zi.
4. Litiaza de infecţie (fosfat amoniaco-magnezian)
Tratament - îndepărtarea chirurgicala a calculului cat mai complet posibil,
antibioterapie (pe termen scurt sau lung, după caz), acidifierea urinii cu clorură de
amoniu 2x1g/zi sau metionină 2-3x100mg/zi. In cazuri selecţionate , cu infecţii severe, se
poate administra acid acetohydroxamic (Lithostat).

Tratamentul urologic multimodal al litiazei


Terapia litiazei, din perspectiva urologului, a cunoscut o dezvoltare cu adevărat
revoluţionară în ultimele două decenii. Înainte de anii `80 singura resursă era chirurgia
deschisă, ceea ce implica o atitudine mai rezervată şi intervenţia, de regulă, doar în
cazurile deja complicate, (litiază obstructivă, infecţie urinară secundară, simptomatologie
supărătoare). Introducerea metodelor minim invazive: nefrolitotomia percutanată,
ureteroscopia, dar mai ales litotripsia extracorporeală cu unde de şoc - prin reducerea
semnificativă a riscurilor şi consecinţelor colaterale nedorite - a făcut posibilă o atitudine
mult mai liberală , intervenţia în litiaza necomplicată, chiar asimptomatică şi deplasarea
terapiei spre zona “profilactică”.
Diferitele opţiuni terapeutice expuse mai jos nu sunt competitive, ci integrate într-
un concept de terapie multimodală, fiind aplicabile concomitent sau secvenţial la acelaşi
bolnav, în funcţie de situaţia particulară a fiecăruia.

Litotripsia extracorporeală cu unde de şoc (ESWL)


A fost introdusă în practica clinică de către Chaussy, în 1982, după aproape 20 de
ani de cercetări şi este cel mai frecvent denumită cu iniţialele ESWL, provenind de
laExtracorporeal Shock Wave Lithotripsy.
Scop: transformarea calculilor din aparatul urinar în fragmente de dimensiuni
eliminabile spontan.
Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate pe calcul şi fragmentarea lui
prin procese mecanice: presiune pulsatilă, cavitaţie. Undele de şoc, spre deosebire de alte
forme de energie mecanică, cum sunt undele ultrasonice, prezintă particularitatea de a se
deplasa prin mediu omogen de densitate acustică mică, în speţă apă, la un nivel energetic
scăzut şi aproape fără pierdere de energie. La interfaţa cu un mediu mult mai dens, cum
este calculul, energia este degajată în mod exploziv. Posibilitatea de a focaliza foarte
precis aceste unde şi faptul că ţesuturile moi, inclusiv parenchimul renal, au densităţi
acustice apropiate de a apei, a făcut posibilă utilizarea undelor de şoc în scopuri medicale,
fără riscuri majore. Osul, deşi mult mai dur decât părţile moi, are o structură organică
care disipă energia undelor de şoc şi previne fisurarea.
Echipament. Litotritorul Extracorporeal este compus, în principiu, dintr-un
generator de unde de şoc cu sistem de focalizare şi un sistem de ţintire şi monitorizare a
terapiei. Undele de şoc pot fi generate de diferite surse: bujii cu scânteie subacvatică,
cristale piezoelectrice sau membrane ceramice mobilizate de un electromagnet puternic,
iar focalizarea se face de către o “lentilă acustică”. Ţintirea, respectiv aducerea calculului
în focarul de maximă concentrare a undelor de şoc este posibilă ultrasonic, radiologic,
sau mixt, unele aparate conţinând ambele sisteme. Monitorizarea ultrasonică are, pe de o
parte, avantajul că identifică, intrarenal şi pe ureterul proximal, toţi calculii (inclusiv pe
cei radiotransparenţi) şi, pe de alta parte, al inocuităţii pentru pacient dar şi pentru
terapeut, ceea ce permite o urmărire continuă a procesului de fragmentare a calculului.
Cea radiologică, cu aparatură cu amplificare de imagine, permite ţintirea calculilor
radioopaci intrarenal şi pe toată lungimea ureterului.
Indicaţii: ESWL este la ora actuală prima linie terapeutică şi cea mai frecvent
utilizată în litiaza renală, acoperind 75-95 % din numărul intervenţiilor. Spectrul
indicaţiilor cuprinde toate tipurile şi toate localizările calculilor, cu unele excepţii.
Acestea sunt date de posibilitatea limitată de eliminare a fragmentelor datorită volumului
prea mare al calculului sau malformaţiilor anatomice care cer, oricum, o sancţiune
chirurgicală, sau de compoziţia chimică particulară care face calculul “indestructibil” prin
această formă de energie. Calculii mai mari de 2 cm, cei ramificaţi şi coraliformi, şi cei
cunoscuţi ca fiind formaţi din cistină sau oxalat de calciu monohidrat, sunt mai eficient
trataţi prin alte procedee, ca primă intenţie. Contraindicaţiile absolute sunt sarcina şi
tulburările de crază sanguină necompensabile.
Tehnica: Primele litotritoare presupuneau imersia parţială a bolnavului în apă, ca
mediu de transmitere a undei de şoc, iar intensitatea undelor era suficient de înaltă ca să
provoace durere, fiind astfel necesară anestezia generală. Începând cu litotritoarele de a
doua generaţie, transmiterea undei de şoc se face prin intermediul unor perne siliconate
umplute cu apă, iar procedura este puţin dureroasă sau chiar indoloră şi se poate efectua
ambulator, în sedo-analgezie, sub o analgezie simplă cu morfinomimetice, sau chiar fără
nici un fel de anestezie.
Bolnavul este plasat pe masa litotritorului cu perna de apă sub lomba homolaterală
calculului, acesta este adus prin mişcarea mesei în cele trei planuri ale spaţiului, în
focarul undelor de şoc şi se administrează şocuri corespunzător situaţiei date. Numărul şi
intensitatea undelor de şoc diferă în funcţie de tipul generatorului de unde, de mărimea,
poziţia şi compoziţia chimică a calculului. Alegerea unui protocol optim pentru fiecare
caz în parte ţine, în bună măsură, de experienţa terapeutului.
În cazuri particulare pot fi necesare proceduri suplimentare cum ar fi:
repoziţionarea calculului prin împingerea retrogradă din ureter în rinichi, montarea unui
cateter ureteral autostatic care să împiedice blocarea ureterului prin migrarea
fragmentelor calcare, dezobstruarea post-procedură a unităţii renale prin cateterism
ureteral, ureteroscopie sau nefrostomie percutanată.
Rezultate: Sunt dependente de parametri multipli: tipul, dimensiunea, compoziţia şi
localizarea calculului, starea anatomică şi funcţională a aparatului urinar, tipul de
litotritor şi acurateţea tehnică a procedurii. Litotritoarele permit fragmentarea a
aproximativ 95% din calculi, dar eliminarea fragmentelor durează, de regula, 1-3
săptămâni( dar se poate întinde uneori peste 6 luni). În cazul unei fragmentări insuficiente
a unor calculi ( de regulă mai mari), procedura se poate repeta la intervale de zile, sau
mai prudent, săptămâni. Starea de ”stone free” este atinsă în proporţii variabile de la 50%
pentru calculi coraliformi la peste 90% pentru calculi pielici unici, mai mici de 1,5 cm.
Complicaţii:
1. Hematuria post ESWL este regula, dar aceasta dispare în 1-2 zile.
2.Colicile renale datorate eliminării de fragmente apar în aproximativ 30-40% din
cazuri.
3.Complicaţiile de gravitate importantă sunt rare: hematoame renale subcapsulare
(1-2‰), retenţie septică în aparatul urinar superior, hidronefroză importantă
asimptomatică cu distrugerea în timp a parenchimului renal. Posibilitatea unor asemenea
complicaţii subliniază importanţa unei urmăriri corecte post-procedurale a bolnavilor.
Funcţia rinichiului nu este afectată de acţiunea directă a undelor de şoc administrate
în doze şi intensităţi uzuale, revenind complet la valoarea anterioară după 3 zile de la
ESWL. Pe termen lung, hipertensiunea arterială prin mecanism Goldblatt, a fost sugerată
ca posibilă complicaţie, dar la aproape două decenii de utilizare intensivă a metodei, nu s-
au adus suficiente argumente ştiinţifice în sprijinul teoriei.

Abordul percutanat al litiazei renale


Prima nefrostomie percutanată a fost efectuată în 1955, de Goodwin în scopul de a
drena o hidronefroză infectată. Nefrolitotomia percutanată (NLP), a fost introdusă în
1976 de Fernström şi Johansson, a atins apogeul ca metodă de elecţie în tratamentul
litiazei în 1985, cedând apoi rapid locul ESWL.
Scop: extragerea calculilor din cavităţile intrarenale prin abord chirurgical
percutanat minim.
Principiul metodei: crearea unui traiect transcutan în cavităţile pielo-caliceale care
să permită introducerea nefroscopului, vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau
după fragmentare.
Echipament. Procedura necesită fluoroscop (echipament radiologic cu minimum
de radiaţii emise şi amplificare a imaginii). Piesa principală a instrumentarului pentru
NLP este nefroscopul, instrument care funcţionează pe acelaşi principiu cu cistoscopul,
dar este adaptat pentru rinichi şi are un canal de lucru care permite introducerea unor
litotritoare de contact sau pense extractoare. Accesoriile nefroscopului sunt: sistemul de
irigare, sistemul de transmisie a luminii, litotritoarele şi eventual endo-videocamera. Mai
sunt necesare: cistoscop de cateterism, ace de puncţie.
Indicaţii: În cadrul terapiei multimodal, NLP este indicată în cazurile care nu se pot
rezolva prin ESWL (calculi prea mari sau prea duri), sau dacă este necesară o eliberare
rapidă a căii urinare (calculi obstructivi).
Tehnica: Cu ajutorul cistoscopului de cateterism, se montează un cateter ureteral
pentru opacifierea sistemului pielo-caliceal şi pentru a împiedeca migrarea pe ureter a
fragmentelor de calcul. Cu bolnavul în anestezie peridurală sau generală, în poziţie de
procubit, sub control fluoroscopic, se puncţionează un calice posterior. Traiectul de
puncţie se dilată la dimensiunea nefroscopului, aproximativ 1 cm.. Nefroscopul odată
introdus în sistemul pielo-caliceal permite vizualizarea calculilor care se extrag sau se
fragmentează, extrăgându-se fragmentele, în funcţie dimensiunea lor. Sursele de energie
folosite la fragmentarea calculilor pot fi: ultrasunete, unde electrohidraulice, unde
mecanice produse de un aparat pneumatic, sau laser. Postoperator se lasă un drenaj extern
(nefrostomă) pentru 1-2 zile
Rezultate, complicaţii: Rata de “stone free” este comparabilă cu cea a chirurgiei
deschise, iar complicaţiile sunt relativ puţine. Cele grave, cum ar fi: hemoragia severă din
rinichiul puncţionat, sau perforarea unor organe vecine (plămân, splină, colon) sunt sub
1%. Avantajul major al NLP faţă de chirurgia clasică este absenţa complicaţiilor legate de
plaga operatorie şi recuperarea rapidă a bolnavului.

Ureteroscopia
Se adresează calculilor ureterali. Metoda a câştigat foarte mut teren în ultimii ani,
datorită “miniaturizării” continue a echipamentului endoscopic.
Scop: extragerea calculilor din ureter prin abord endoscopic retrograd (transuretro-
vezico-ureteral) sau anterograd (printr-un traiect de nefrostomie percutanată).
Principiul metodei: introducerea ureteroscopului în ureter, avansarea până la
nivelul calculului, vizualizarea şi extragerea sau fragmentarea acestuia.
Echipament. Ureteroscopia se efectuează în aceleaşi condiţii ca şi NLP, necesită
ghidare fluoroscopică, iar instrumentarul este asemănător, dar adaptat dimensiunilor
ureterului. În afara instrumentarului rigid, există şi uretero-renoscoape flexibile, foarte
fine, dar puţin fiabile şi scumpe. Sursele de energie pentru fragmentarea calculilor sunt
aceleaşi ca la NLP.
Indicaţii: Ureteroscopia se adresează calculilor ureterali care nu pot fi eliminaţi
spontan, cu fenomene clinice supărătoare sau cu obstrucţie semnificativă a căii urinare.
Tehnica: Cu ajutorul cistoscopului de cateterism, se opacifiază ureterul şi sub
control radiologic se introduce un ghid flexibil în ureter. Pe ghid, sub control vizual şi
fluoroscopic se avansează cu ureteroscopul până la calcul. În funcţie de dimensiunea
calculului, acesta poate fi apucat cu pense speciale sau sonde extractoare cu coşuleţ,
numite sonde Dormia şi extras, sau poate fi fragmentat, lăsând fragmentele să se elimine
spontan. În funcţie de amploarea manipulării endoureterale se poate lăsa la sfârşitul
intervenţiei un cateter ureteral autostatic, cunoscut sub numele de cateter dublu J, în scop
de drenaj şi calibrare. Cateterul face o buclă în sistemul pielo-caliceal şi una în vezică,
ceea ce îl împiedică să fie dislocat spontan şi este extras după câteva zile, tot endoscopic,
trans- uretral.
Rezultate, complicaţii: Ureteroscopia este o intervenţie relativ pretenţioasă care
cere experienţă, delicateţe şi răbdare. Rata de “stone free” poate atinge 90-95%, fiind
dependentă de poziţia calculului pe ureter, mai bună în ureterul inferior, de dimensiunea
şi compoziţia calculului, dar şi de calitatea echipamentului. Complicaţiile pot fi severe:
avulsia ureterului, “stripping-ul” mucoasei cu stenoze secundare, sau perforarea
ureterului, eventual cu lezarea unor organe vecine.

Chirurgia deschisă a litiazei reno-ureterale


Scop: extragerea calculilor din căile urinare prin abord chirurgical deschis, cu
minimum de sacrificiu anatomic şi funcţional.
Indicaţii: Indicaţiile chirurgiei clasice s-au restrâns foarte mult prin introducerea
metodelor de tratament minim invazive, ponderea acestor intervenţii ajungând la 1-2%.
Au rămas ca indicaţii preferenţiale: litiaza coraliformă completă, litiaza asociată
unor malformaţii congenitale care impun o soluţie corectoare chirurgicală concomitentă
şi eşecurile celorlalte metode.
Tehnica: Bolnavul este supus unei anestezii generale sau regionale. Se practică o
incizie adecvată poziţiei calculului, respectiv o lombotomie pentru calculii renali şi
ureterali superiori, sau o incizie în flancul sau fosa iliacă homolaterală ureterului care
conţine calculul. Se disecă rinichiul sau porţiunea de ureter, se incizează bazinetul, sau
ureterul, se extrage calculul şi se reface continuitatea anatomică printr-o sutură cu
material rezorbabil. În cazul calculilor voluminoşi, ramificaţi sau coraliformi, extragerea
acestora poate să reclame secţionarea parenchimului renal, sub clampare vasculară
(pentru a diminua sângerarea) şi refrigerare locală (pentru a reduce la minim distrugerea
de nefron in condiţiile de ischemie produsa prin clamparea pediculului renal). Secţiunea
parenchimului renal se poate efectua radial, pe o porţiune mai restrânsă sau pe toată
lungimea feţei convexe (“marea nefrotomie anatrofică” sau “nefrotomia bivalvă”).
Intervenţia chirurgicală se denumeşte în funcţie de poziţia calculului şi partea anatomică
secţionată, respectiv: pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie.
Rezultate, complicaţii: Intervenţiile chirurgicale sunt deosebit de dificile şi
laborioase în cazul recidivei pe un rinichi operat anterior, datorită aderenţelor care
modifică anatomia locală. Vindecarea şi reinserţia socio-profesională postoperatorie sunt
mai îndelungate şi mai dificile decât în cazul intervenţiilor.
CAPITOLUL IX
ELEMENTE DE ANDROLOGIE

DISFUNCŢIA SEXUALĂ MASCULINĂ

Definiţie
Reprezintă imposibilitatea obţinerii unei relaţii sexuale satisfăcătoare.
Cuprinde :
· disfuncţia erectilă, ce reprezintă incapacitatea obţinerii şi menţinerii unei erecţii
ferme
· ejacularea precoce
· ejacularea întârziată
· ejacularea retrogradă - spre vezică
Etiopatogenie
În difuncţia erectilă se încriminează următorii factori:
A. Psihogeni –anxietate, inhibiţii
B. Organici :
1. Neurogeni -leziuni cerebrale şi spinale, leziuni nervi periferici (ruşinoşi)
2. Hormonali - diabetul zaharat, hipogonadism, hiper şi hipotiroidia, sindrom
Cushing, boala Addison
3. Arteriali - insuficienţa arterială extrapeniană (a ruşinoasa internă, a. iliacă
comună şi internă, aorta-sindrom Leriche
- insuficienţă arterială intrapeniană (diabet, ateroscleroză )
4. Cavernoşi (venoşi)- fuga venoasă
C. Alte cauze
1. Medicamente:
- hipotensoare
- simpaticolitice centrale: methyldopa, clonidină,
reserpină
- betablocante: propranolol
- alfa blocanţi periferici: prazosin
- antidepresive
- estrogeni şi antiandrogeni
2. Boli sistemice:
- diabet zaharat
- insuficienţa renală (dializă)
- neoplazii digestive (şi prin depresie)
- infarct miocardic (si prin anxietate )

TRATAMENT
A. Psihoterapie
B. Medicamentos 1. Extrase naturale şi vitamine: Apilarnil potent., vit.E
2. Hormoni : Proviron
3. Sildenafil – Viagra
4. Clorhidrat de apomorfină - Uprima
5. Injecţii intracavernoase cu Papaverină, sau
Alprostadil (Caverject )
C. Chirurgical 1. Ligatura venoasă – în fuga venoasă
2. Proteze peniene

INFERTILITATEA MASCULINĂ

Cuprinde totalitatea situaţiilor patologice masculine din cadrul unui cuplu steril, ce
nu permit procreerea.
Cauzele pot fi:
A. Tratabile: 1. Varicocel
2. Obstrucţie(congenitală/dobândită)
3. Infecţii
4. Disfuncţie ejaculatorie (retrogradă)
5. Hipogonadism
6. Probleme imunologice
7. Disfuncţii sexuale
8. Hiperprolactinemie
B. Posibil tratabile: 1. Idiopatice
2. Criptorhidie
3. Gonadotoxine
C. Netratabile: 1. Anorchie bilaterală
2. Aplazia celulelor germinale
3. Anomalii cromozomiale
Evaluarea pacientului se face:
A. Anamnestic: - Absenţa procreării la un cuplu ce nu utilizează mijloace
contraceptive
- Expunere la toxine
- Existenţa unor maladii
B. Clinic: - Prezenţa testiculelor în bursa scrotală
- Caracteristicile testiculului (mărime, consistenţă)
- Existenţa varicocelului
C. Laborator: 1. Spermograma (se efectuează după 5-7 zile de abstinenţă
sexuală)
- volum (minimum 1,5ml)
- nr. spermatozoizi (minimum 20.000.000/ml)
- mobilitate (minimum 50% din total)
- morfologia spermatozoizilor
2. Spermocultura
3. Evaluarea hormonală
4. Studii cromozomiale
5. Studiul imunologic (anticorpi antispermă)
6. Biopsie testiculară (pentru evaluarea întregii linii
spermatogenice)
D. Imagistic: 1. Ecografia scrotului - pentru evaluarea testiculelor şi
evidenţierea varicocelului
2. Ecografia transrectală – pentru evaluarea veziculelor
seminale şi ductelor ejaculatorii.

Tratamentul se efectuează adaptat cauzei.


A. Chirurgical:
1. Pentru varicocel se efectuează ligatura înaltă a venei spermatice
ipsilateral.
2. Pentru obstrucţia căilor spermatice
- Vaso-vasostomie (anastomoza termino-terminală a canalului
deferent)
- Epididimovasostomie
- Rezecţia endoscopică a ductelor ejaculatorii
- Aspiraţie spermatică epididimară(pentru însămânţare artificială)
- Orhidopexia (în criptorhidii)
B. Medicamentos.
1. Endocrin
2. Imunologic
3. Antiinfecţios(conform spermoculturii)
C. Tehnici moderne
1. Inseminare intrauterină
2. Fertilizare in vitro, embriotransfer
3. Injectare intracitoplasmatică a spermatozoizilor
CAPITOLUL X
URGENŢE ÎN UROLOGIE

1. TRAUMATISMELE RENALE

Leziunea renală apare de obicei în cadrul politraumatismelor


Leziunile sunt închise (contuzii) şi plăgi (cu soluţie de continuitate tegumentară).

a. Contuziile renale
Mecanism de producere:
- traumatism direct
- traumatism indirect (cădere de la înălţime)
Leziuni anatomopatologice:
- Hematoame subcapsulare (leziuni intraparenchimatoase) (gr.1)
- Fisuri
- externe - leziunea interesează capsula şi parenchimul, nu se deschide în căile
excretorii ® se produce hematom perirenal (gr.2)
- fisură întinsă în parenchimul renal, interesând cortico-medulara, cu
hematom perirenal, dar fără deschidere în sistemul colector (gr.3)
- Rupturi - leziunea interesează capsula şi parenchimul, cu deschidere în căile
excretorii ® are hematurie şi revărsat urohematic (gr.4)
- Zdrobiri renale cu sau fără leziuni ale pediculului renal cu hematom
retroperitoneal întins (gr.5)
- Leziuni ale bazinetului sau / şi ale ureterului
Clasificarea leziunilor renale, în funcţie de gravitatea lor, este redată şi în figura
următoare:

Simptomatologie
- Durere lombară cu iradiere în abdomen
- Hematurie de intensitate variabilă
- Semne de şoc traumatic şi hemoragic
- Hematom perirenal, “lombă plină”
Diagnostic
- Anamneza - traumatism
- Lombă sensibilă, uneori contractură musculară
- Examen echografic: existenţa unui revărsat perirenal, hematom
subcapsular, dilacerare parenchimatoasă
- Urină - hematurie macro- sau microscopică
- Urografie: extravazarea substanţei de contrast, rinichi mut urografic
- C.T. cu / fără substanţă de contrast: extravazat, evidenţierea hematomului
Tratament
- Conservativ - în hematoame şi fisuri
- Chirurgical - în rupturi, zdrobiri, leziuni de vase: se va căuta păstrarea
rinichiului dacă este posibil
Complicaţii tardive
- Hidronefroza
- HTA renovasculară

b. Plăgile renale
- Prin arme albe
- Prin arme de foc
După examinare clinică şi examene paraclinice, în ambele
situaţii tratamentul este chirurgical.

2. TRAUMATISMELE URETERULUI

Contuziile sau plăgile sunt foarte rare


Leziunile iatrogene sunt frecvente în chirurgia ginecologică, chirurgia oncologică
digestivă şi în urologie.
Anatomie patologică
- Ligatura ureterului - uni- sau bilateral
- Secţionarea ureterului - completă sau incompletă
Simptomatologie
- În secţiuni - apare urină în plagă sau imediat postoperator
- În ligatura unilaterală - durere lombară colicativă
- În ligatura bilaterală - anurie
Diagnostic
- Urografia
- Ureteropielografia
Tratament
- Uretero-ureteroanastomoza
- Ureterocistoneostomia, uneori pe vezică fixată la psoas
- Sondă ureterală autostatică tip ”JJ” menţinută pe o perioadă mai lungă
- Nefrostomia provizorie

3. TRAUMATISMELE VEZICALE

Generalităţi
- La copil vezica este organ abdominal
- Vezica urinară este parţial acoperită de peritoneu
- La adult vezica plină depăşeşte simfiza pubiană, iar vezica goală este situată
în spatele simfizei

a. Contuziile vezicale
- Când vezica este plină, leziunea este pe vezica acoperită de
peritoneu ® revărsat urinos intraperitoneal
- Când vezica este goală, leziunea este extraperitoneală şi e dată de fractura
oaselor bazinului
- Ambele tipuri de leziuni pot apare în chirurgia transuretrală
- Leziunea iatrogenă a vezicii se poate produce şi în chirurgia ginecologică,
chirurgia generală
Simptomatologie
- Durere în hipogastru
- Senzaţie de tensiune în micul bazin
- Polakiurie cu eliminare de urină puţină şi hematurică
- Semne de iritaţie peritoneală (în rupturile intraperitoneale)
Diagnostic
- Anamneza
- Palparea hipogastrului - abdomen cu contractură sau dureros
- Echografia: evidenţierea extravazatului este dificilă
- Cistografia de faţă şi profil după urografia i.v. arată extravazarea substanţei
de contrast
Tratament
- Este întotdeauna chirurgical - sutura leziunii cu drenajul urinii fie
suprapubian, fie transuretral

b. Plăgile vezicii
- Se produc prin arme albe sau prin arme de foc
- Trebuie tratate chirurgical
- Sunt însoţite şi de leziuni ale organelor vecine (intestin, colon, rect, etc.)

4. TRAUMATISMUL URETRAL

Etiologie
- leziunile deschise sunt rare: agresiune (înjunghiere, împuşcare), practici
sexuale
- leziuni închise în cadrul fracturilor de bazin cu ruptura diafragmului
urogenital, TUR, corpi străini, cădere “călare”
- leziuni intrapelvine – supradiafragmatice: deasupra diafragmului urogenital,
dislocarea cranială a prostatei, hematom perivezical, în fracturile de bazin
- leziuni extrapelvine – subdiafragmatice: dedesubtul diafragmului urogenital;
fără dislocarea prostatei, hematom la nivelul penisului, scrotului, şi perineului;
prin ruptura uretrei bulbare în căderea “călare”
Simptomatologie
- durere la nivelul hipogastrului/ perineului
- uneori simptomatologie de tip retenţie de urină
- uneori uretroragie
Diagnostic
- anamneză
- inspecţie: în cazul unui hematom perineal
- palpare: penis, abdomen, micul bazin (fracturi)
- TR: prostată “fugită” în sus în ruptura de uretră supradiafragmatică
(membranoasă)
- laborator:
- sânge
- urină
- ecografie: uretră, vezică urinară, rinichi, abdomen
- urografie i.v. şi CT pentru elucidarea leziunilor de tract urinar superior,
fracturi, leziuni de organ
Tratament
- atenţie: nu se montează cateter transuretral
- leziuni mici: cateter suprapubian şi antibioterapie
- leziuni de uretră posterioară: cateter suprapubian şi operaţie
- leziuni de uretră bulbară: operaţie
Complicaţii
- sepsis
- strictură uretrală, incontinenţă urinară, impotenţă erectilă

5. TRAUMATISMELE GENITALE

Leziunile scrotale şi ale conţinutului scrotal pot fi închise sau deschise

a. Leziunile scrotale închise


- Cauze: accidente de muncă, de sport, căderi
- Agentul vulnerant acţionează de obicei direct şi produce zdrobiri
- Scrotul şi / sau testiculul cu anexele sale
- Afectarea testiculară: ruperea albugineei şi protruzia ţesutului testicular sau
ruptura vaselor în vaginală cu realizarea unui hematocel
Semne
- Durere locală intensă
- Tumefacţia scrotului
- Hematom scrotal de intensitate variabilă
Tratament
- Este preferabil un tratament chirurgical activ cu deschiderea scrotului,
hemostază, deschiderea vaginalei, inspecţia testiculului cu păstrarea ţesutului
sănătos şi sutura vaginalei

b. Plăgile scrotale
- Sunt produse prin arme albe sau arme de foc
- Pot fi superficiale (cu vindecare uşoară) sau profunde, interesând şi alte
organe (uretră, rect, etc.), când pun probleme

6. TRAUMATISMELE PENIENE

a. Contuziile peniene
- Sunt produse de lovituri, striviri sau flexiunea bruscă a penisului în erecţie
- Se întâlnesc ca accidente de muncă, în sport sau în timpul unui contact
sexual violent
- Se realizează o ruptură parţială sau totală a unuia sau a ambilor corpi
cavernoşi
Clinic
- Durere vie
- Hematom mare
- Creşterea în volum a penisului
Tratament chirurgical
- Deschiderea şi evacuarea hematomului, sutura albugineei corpului cavernos

b. Plăgile peniene înţepate, tăiate, muşcate sau zdrobite


- Sunt rare
- Plăgile superficiale se tratează chirurgical: hemostază şi sutură
- Plăgile profunde dau hemoragii severe şi uneori sunt însoţite de interesarea
uretrei
- Tratamentul chirurgical al plăgilor profunde: excizia zonelor devitalizate,
hemostază şi sutură
- Cicatricile corpilor cavernoşi pot duce la compromiterea erecţiei, iar
interesarea uretrei la fistule urinare sau stricturi

7. SCROTUL ACUT

Generalităţi
În acest capitol sunt cuprinse diferite afecţiuni caracterizate prin durere acută în
regiunea scrotală sau inghinală: torsiune testiculară, torsiune de hidatidă, traumatism,
hernie scrotală încarcerată, calcul urinar, infecţii acute, etc.
Explorare:
- anamneză |
- inspecţie |nu toate simptomele şi semnele
- palpare |trebuie să fie prezente!
- auscultaţie (uneori) |

7.1. EPIDIDIMITA ACUTĂ

Etiologie
- de obicei la vârsta adultă prin:
- infecţie urinară ascendentă
- obstrucţie subvezicală: hiperplazie de prostată, traumatism de uretră, corp
străin uretral, stenoză uretrală
- rănire post masturbare
- iatrogen de ex. prin diagnosticul instrumental
- infecţia post cateter de durată
- rară la copii (5% din boli), excepţională la copii sub 10 ani:
- anomalii ale tractului urinar: valvă uretrală, ureter ectopic, reflux
vezicoureteral
- tulburări neurogene de evacuare a urinii
Simptomatologie:
- poate avea debut subacut, dezvoltare lentă
- dureri scrotale care se accentuează şi dezvoltă caracter acut în câteva ore
- stare generală proastă
- febră, frison
- disurie, algurie
- frecvent afecţiune de însoţire a unei infecţii de tract urinar
Diagnostic
- anamneza: evoluţia bolii, manipulări, manevre diagnostice / terapeutice, infecţii
- inspecţie: scrot înroşit, edemaţiat unilateral, piele întinsă
- palpare: durere în regiunea scrotală, conglomerat dur ce nu permite delimitarea
testiculului de epididim, duct deferent îngroşat
- laborator:
- sânge: leucocitoză cu devierea la stânga a formulei leucocitare, VSH, PCR
- urină: leucociturie, bacteriurie
- cultură: identificarea germenului, rezistenţă, antibiogramă
- exprimatul uretral: excluderea unei gonococii
- evaluarea bacteriologică a exprimatului/ejaculatului: excluderea unei prostatite,
veziculite, infecţii cu Chlamidia
- ecografie: epididim îngroşat, hidrocel de însoţire
Tratament
- la copii mai ales sub 10 ani afecţiunea este rară: în cazul incertitudinii
diagnosticului diferenţial cu torsiunea de testicul, se recomandă abordul
chirurgical.
- diagnostic clar: se recomandă repaus la pat
- scăderea febrei: antipiretice: Metamizol, Paracetamol, comprese reci
- controlul temperaturii, pulsului, TA
- suspensor / poziţia înaltă a testiculelor de ex. prosop rulat
- aplicare de gheaţă local
- antiiinflamatoare per os sau unguente local de ex. Diclofenac
- controlul urinilor
- antibioterapie: 2 x 250 mg. sau uneori 2 x 500 mg. Ciprofloxacin per os.
Control
- vindecare în 2 – 3 săptămâni, examen de urină negativ.
- ameliorarea semnelor de inflamaţie: încreţirea pielii scrotului, apare
diferenţierea între testicul şi epididim care devine din nou moale;
Atenţie: dezvoltarea unui abces !
- urografie şi uretrografie pentru excluderea unor modificări patologice ale
tractului urinar
Diagnostic diferenţial
- torsiune de testicul, tumoră testiculară ; în cazuri neclare – abord chirurgical
- orhită, hidrocel inflamator
Complicaţii
- abces: orhiectomie
- hidrocel inflamator
- dezvoltarea unei epididimite cronice recidivante
- excluderea unei tuberculoze
- uneori vasectomie profilactică / epididimectomie
- cicatrizarea ductului deferent bilaterală: risc de sterilitate, azoospermie

7.2. ORHITA

Etiologie
- diseminarea hematogenă a unei boli infecţioase de etiologie virală (varicelă,
oreion)
Simptomatologie
- infecţie de bază, de obicei fără infecţie a tractului urinar
- febra (>38°C), frison
- durere în regiunea scrotală
Diagnostic
- inspecţie: scrot tumefiat, piele întinsă, edemaţiată
- palpare: scrot dureros, nu se poate diferenţia testiculul de epididim
- laborator:
- sânge: limfocitoză, uneori anticorpi în ser
- urină: frecvent fără modificări
- ecografie: uneori hidrocel de însoţire
Tratament
- repaus la pat
- scăderea febrei (antipiretice)
- controlul temperaturii, puls, TA
- suspensor / ridicarea testiculului cu prosop rulat
- răcirea testiculului cu gheaţă
- antiinflamatoare per os sau unguente local de ex. Diclofenac
- controlul urinilor
- în anumite condiţii nu se administrează antibiotice
Complicaţii
- 50% atrofii testiculare
- în cazul dezvoltării unui abces: semicastrare

7.3. ABCESUL TESTICULAR


Etiologie
- traumatism vechi
- operaţie scrotală / inghinală
- orhită abcedată / epididimită
Anamneză
- evenimentul acut este vechi de câteva săptămâni
Simptomatologie
- stare generală proastă
- febră, frison
- durere în regiunea scrotală
- uneori secreţie la nivelul unei răni
Diagnostic
- inspecţie: scrot tumefiat, piele întinsă, edemaţiată
- palpare: scrot neted dureros, nu se poate diferenţia testiculul de epididim, uneori
senzaţia de fluctuenţă
- laborator:
- sânge: leucocitoză, VSH, PCR
- urină: frecvent fără modificări
- ecografie: aspect inomogen, imagine neclară testiculară / peritesticulară, uneori
hidrocel de însoţire
Tratament
- repaus la pat
- scăderea febrei (comprese reci, antipiretice, antiinflamatoare)
- controlul temperaturii, puls, TA
- antibioterapie în funcţie de germen (de ex. Penicilină, cefalosporine, quinolone)
- în stadiul incipient: incizie şi drenaj
- stadiul tardiv: orhiectomie (vârsta pacientului este hotărâtoare în atitudinea
terapeutică)
Diagnostic diferenţial
- abcesul care perforează spontan, dg. dif. mai ales cu TBC

7.4. GANGRENA SCROTALĂ (GANGRENA FOURNIER)

Definiţie
- infecţie necrozantă (miozită, fasceită)
- se întinde primar subcutanat
- germen: aerob sau anaerob, floră bacteriană mixtă, candida albicans
Evoluţie:
- germenul induce în ţesutul subcutanat o endarterită a vaselor scrotale, ulterior
apare hipoxia şi gangrena, iar datorită schimburilor anaerobe se produce gaz la
nivelul ţesutului subcutanat (crepitus)
Etiologie
- pacienţi cu imunosupresie (tumori, terapie citostatică, dializă, boli hematologice)
infecţie scrotală preexistentă, vasectomie, obstrucţie de căi urinare
- dezvoltare rapidă (în ore) într-un tablou clinic septic cu risc de şoc endotoxinic
- posibilă cointeresare a penisului, perineului, regiunii perianale, pielea
abdomenului
Simptome
- stare generală proastă
- febră, frison
- crepitus şi dureri în regiunea scrotală
Diagnostic
- anamneza: infecţie genitală veche, operaţii, boli generale
- inspecţie:
- stadiul iniţial: scrot tumefiat, lucios, eritematos sau culoare lividă
- faza tardivă: scrot edemaţiat, lucios, coloraţie lividă sau maronie, necroză
- palpare: emfizem subcutanat cu extindere la perineu, penis, regiune inghinală
- laborator:
- sânge: leucocitoză, VSH, PCR
- urină: leucociturie, bacteriurie
- cultură: identificarea germenului, rezistenţă, antibiogramă
Tratament
- recoltare de probe pentru cultură înainte de începerea antibioterapiei !
- antibioterapie cu spectru larg: Cefotetam 3 x 2 g./zi şi Tobramicină 2 x 80
mg./zi împreună cu Metronidazol 3 x 500 mg./zi
- intervenţie chirurgicală rapidă cu îndepărtarea zonelor de necroză însoţită
uneori de îndepărtarea completă a scrotului (cruţarea gonadelor, care vor fi
implantate într-o şedinţă ulterioară, transplant de piele).

7.5. TORSIUNEA DE TESTICUL

Etiologie
- reprezintă 20 – 30% din patologia scrotului acut
- apare la copii de vârstă şcolară
- de obicei unilateral
- declanşare prin:
- rotaţie axială bruscă a testiculului de-a lungul axei longitudinale datorită
unei contracţii bruşte a muşchiului cremaster
- la sport, la joacă, în timpul somnului
Tipurile de torsionare:
- intravaginală, în tunica vaginală, fixare slabă, prin gubernaculum testis
- extravaginală, împreună cu tunica vaginală, cu mobilitate crescută în interiorul
tunicii
- mezorchială, testicul ectopic
Simptomatologie
- durere acută, severă, bruscă în regiunea testiculară cu iradiere spre regiunea
inghinală frecvent spre stg.
- scrot tumefiat uneori cu poziţie înaltă a testiculului
- apare în timpul nopţii la 60% din cazuri
- simptomatologia de tip abdomen acut (abdomenul este însă moale), greţuri,
vărsături
Diagnostic
- anamneza: 10% din pacienţi au mai avut asemenea simptome acute cel puţin
odată, dar care au dispărut singure (detorsionare spontană?)
- inspecţie şi palpare:
- faza precoce:
- testicul şi epididim în poziţie atipică
- testicul ascensionat, fixat şi dureros la palpare (semnul Breuzel)
- testicul torsionat
- epididim bine delimitabil
- duct deferent nedureros
- stadiul tardiv:
- scrot edemaţiat, tumefiat, eritematos
- fără delimitare între testicul şi epididim
- durere la presiune
- duct deferent dureros
- laborator: sânge fără modificări; urina fără modificări
- ecografie testiculară: frecvent fără modificări, uneori poziţie atipică a
testiculului şi epididimului
- ecografie Doppler arterială: dispariţia zgomotelor fluxului sanguin în cazul
torsiunii complicate (foarte dificil de apreciat)
- ecografie Doppler color dublă (sonografie + Doppler color)
- faza iniţială: vascularizaţie venoasă dispărută, vascularizaţie arterială
diminuată
- faza tardivă: vascularizaţie arterială dispărută
Tratament
- ţelul principal: menţinerea testiculului !
În cazul suspiciunii de torsiune testiculară: operaţie în primele 4 – 6 ore !
- de aceea chiar şi în cazul diagnosticului neclar cu epididimita: ``mai bine o
epididimită operată decât o torsiune scăpată``
- torsiune veche de până la 5 ore: testicul recuperabil pâna la 80% din cazuri
- torsiune veche de până la 12 ore: testicul recuperabil pâna la 20% din cazuri
- certitudine: pierderea spermatogenezei după primele 2 – 3 ore
- în caz de torsiuni incomplete: operaţie posibilă şi după 6 ore
- operaţie: detorsionare testiculară şi orhidopexie bilaterală
Complicaţii
- evenimentul acut s-a consumat anterior:
- atrofie testiculară
- riscul pierderii organului (sterilitate în cazul unui testicul contralateral
insuficient)
- cointeresare venoasă = risc de infarct hemoragic

7.6. TORSIUNEA DE HIDATIDĂ

Tipul torsiunii
- apendix testis (hidatida Morgagni, rest al canalului Müller)
Etiologie
- mişcare bruscă în timpul jocului, sportului sau printr-un traumatism, determină
o torsiune hidatidei
Simptomatologie
- durere acută, puternică, bruscă în regiunea testiculară, frecvent cu proiecţie
la nivelul polului testicular superior
- scurte atacuri de durere, ulterior frecvent nedureros
- greţuri, vărsături
Diagnostic
- anamneza:în 30% din cazuri ca la torsiunea testiculară
- inspecţie:scrot fără modificări, uneori semnul punctului albastru
- palpare: un nodul dureros la palpare la nivelul polului testicular superior,
testiculul şi epididimul pot fi dureroase
- diafanoscopie: umbră la nivelul testiculului superior
- ecografie: hidatidă bine evidenţiată, frecvent cu hidrocel de însoţire
- laborator: sânge şi urină fără modificări
Tratament
- diagnosticul diferenţial cu torsiunea de testicul se face intraoperator
- eliberare intraoperatorie şi îndepărtarea hidatidei

8. ALTE URGENŢE

8.1. PARAFIMOZA

Definiţie
- îngustare ce strangulează glandul penian (“guler spaniol”) datorită trecerii
prepuţiului fibros sub şanţul balanoprepuţial, edemaţierea stratului prepuţial
intern şi a glandului prin stază venoasă
Etiologie
- îngustare relativă preexistentă a prepuţiului
- în timpul sau post coitus
- apare frecvent după un cateter de durată, TUR, sau fimoze operate fără
repoziţionarea prepuţiului
- risc: gangrenarea glandului
Simptomatologie
- glandul nu mai poate fi recalotat
- edemaţiere dureroasă şi coloraţie lividă a glandului penian
Diagnostic
- inspecţie: edem prepuţial, în jurul şanţului coronar
- palpare: foarte dureroasă
Tratament
- uneori analgezie; şi răcirea penisului are efect analgezic
- se încearcă repoziţionarea manuală a prepuţiului
- în caz de nereuşită: incizie dorsală longitudinală a zonei fibroase urmată de
sutură transversală
- după reducerea edemului: circumcizie

8.2. PRIAPISMUL

Definiţie
- erecţie de durată, dureroasă datorită unor tulburări ale circulaţiei sangvine
limitate la corpii cavernoşi
- umplere sangvină maximă a corpilor cavernoşi cu durată de peste 2 ore în
absenţa unei stimulări sexuale
Etiologie
- 50% idiopatic fără cauze clare
- priapism medicamentos după injecţii intracavernoase, în special cu papaverină
- neurogen (tumoră, inflamaţie, traumatism, frică, psihoză)
- medicamentos: Clorpromazin, Guanetidin, Rezerpină, Hidralazină, Fenotiazină,
Heparină
- boli inflamatorii: tifos, malarie, pneumonie, RAA
- intoxicaţii (alcool, droguri)
- boli metabolice (DZ, gută)
- după tromboze în penis şi micul bazin
- tumoră
- traumatism direct
Simptome
- erecţie progresiv dureroasă
Diagnostic
- inspecţie: erecţie
- palpare: corpii cavernoşi sunt de consistenţă crescută, umpluţi cu sânge, corpul
spongios este moale, glandul este moale
- este posibilă flexia dorsală a penisului
- micţiunile fiziologice păstrate
Tratament
- terapia este necesară în primele 4 – 5 ore pentru prevenirea modificărilor
ireversibile. Pericol: impotenţă erectilă
- analgetice
- injectarea corpului cavernos cu agonişti a-adrenergici
- puncţia corpului spongios şi aspiraţia materialului trombotic, apoi spălare cu

ser fiziologic

- realizarea unui şunt glandocavernos cu ajutorul acului Trucut, cu evacuarea


sângelui din corpii cavernoşi prin corpul spongios
- realizarea unui şunt safenovavernos

8.3. RETENŢIA ACUTĂ DE URINĂ

Etiologie
- obstrucţie subvezicală în cadrul hiperplaziei prostatice, carcinomului prostatic
- prostatită acută, abces prostatic
- corp străin
- retenţie de urină în cazul vezicii neurogene (ex. hernie disc L1 – L4)
- medicamentos: antidepresive, antispastice, antihipertensive, antiaritmice,
anticolinergice, simpaticomimetice, anti-parkinsoniene
- pshihogen: depresie, abuz, traumatism psihic
Simptomatologie
- pacient agitat cu durere abdominală (de aceea, în cazul unui ileus / tumoră
hipogastrică, să ne gândim şi la glob vezical !)
- pacient palid, transpirat
- micţiuni imperioase, chinuitoare, uneori câteva picături de urină prin prea plin
- supradilatarea palpabilă, dureroasă a detrusorului vezical
Diagnostic
- inspecţia abdomenului
- palpare: abdomen cu vezica urinară plină, uneori durere la palpare sau percuţie
în loja renală în caz de hidronefroză
- ecografie: a vezicii urinare pline, renală
Tratament
- cateterizare unică, diagnostică şi terapeutică
- deviere de durată a urinii:
- cateter a demeure
- cateter vezical suprapubian
- ulterior decelarea cauzei
- atenţie: poliurie după evacuarea vezicală
Diagnostic diferenţial
- retenţie urinară acută: vezica plină
- anurie: vezica goală

8.4. INSUFICIENŢA RENALĂ

Definiţie
- prăbuşirea funcţiei renale glomerulare şi tubulare
- glomerular: scăderea ratei de filtrare glomerulară
- tubulară: scăderea / oprirea excreţiei tubulare de Na, K, apă, cu creşterea
consecutivă a valorilor serice a creatininei, ureei, acidului uric
- simptomul principal: oligurie / anurie
Clasificare în funcţie de evoluţia în timp:
- insuficienţă renală acută – reversibilă
- insuficienţă renală cronică – ireversibilă
- insuficienţă renală terminală
normal producţie urinară aprox. 50 ml/h aprox. 1200 ml/zi
oligurie producţie urinară < 20 ml/h < 500 ml./zi
anurie producţie urinară < 5 ml/h < 100 ml. / zi
poliurie producţie urinară > 80 ml/h > 2000 ml./ zi
Etiologie
- prerenal - 70% (tulburări circulatorii: şoc, hipovolemie, accident transfuzional)
- renal - 20% (necroză tubulară: nefrită, otrăviri, reacţii toxice, alergice,
traumatism)
- postrenal - 10% (obstrucţie de obicei pe rinichi unic congenital, chirurgical sau
funcţional, prin litiază ureterală, tumori în micul bazin, traumatisme
Simptomatologie
- dependentă de tabloul clinic al bolii de bază
- cauză anamnestică postrenală
- simptome complexe în cazul obstrucţiei: carcinom prostatic,
- simptome de tipul nefrolitiazei
- boală de bază ginecologică
- intervenţie chirurgicală: (neovezică, ligatură ureterală bilaterală)
- carcinomatoză pelvină
- boala Ormond
- insuficienţa renală acută
- în primele zile neevidenţiabilă
- oboseală severă
- greaţă
- somnolenţă
- scădere în greutate
- insuficienţa renală cronică
- edeme periferice / lipedeme
- edem pulmonar / edem cerebral
- alterarea stării de conştienţă
- excitabilitate neuromusculară crescută
Diagnostic
- anamneză:
- aport de fluide / cantitate de urină (excluderea unei retenţii de urină)
- transpiraţii, febră, diaree, greaţă, vărsături
- durere: colicativă sau în flancuri
- infecţii generale obişnuite, infecţii urogenitale
- medicamente
- explorări cu substanţă de contrast
- palpare: uneori vezica urinară / rinichi dureroşi
- tuşeu rectal / tuşeu vaginal: căutarea tumorii
- laborator:
- sânge: retenţie azotată, dezechilibru electrolitic cu scăderea Na, K,
modificarea parametrilor ASTRUP - acidoză, ELFO, semne de inflamaţie
- urină: eritrociturie, proteinurie (mai ales glomerulonefrită), leucociturie,
nitrit pozitiv (mai ales infecţie urinară), osmolaritate şi densitate:
- crescute în mecanism prerenal
- scăzute în mecanism renal
- sediment şi controlul urinii pe 24 ore
- cultură: identificarea germenilor, rezistenţă, antibiogramă
- urografie i.v. cu expunere tardivă - atenţie la valoarea creatininei!
- contraindicaţii în cazul insuficienţei renale acute, datorită accentuării
leziunilor parenchimului renal de către substanţa de contrast, lipsa unui
diagnostic datorită absenţei secreţiei substanţei de contrast.
- ureteropielografie retrogradă: obstacol, îngustare, stază renală
- scintigrafie renală: pentru aprecierea funcţionalităţii renale (atenţie: substanţa
de contrast)
Tratament
- în obstrucţie supravezicală trebuie asigurat drenajul urinii prin: cateter ureteral
sau nefrostomie percutană

8.5. MACROHEMATURIA / TAMPONADA VEZICALĂ

Clasificare generală
- după timp:
- hematurie iniţială: uretră
- hematurie terminală: col vezical, etc.
- hematurie totală: - vezică, rinichi
Nu se poate pune un diagnostic etiologic sigur !
- după aspect:
- venoasă (roşu închis, de ex. din venele prostatice submucoase)
- arterială (roşu deschis, de ex. din tumoră vezicală)
- după simptomatologie:
- nedureroasă (tumoră; tulburări de coagulare; medicamente:
Trombostop, Aspirină, Heparină; TBC). Caz particular: hematuria de marş –
de ex. la Jogging
- dureroasă (Litiază; cistită hemoragică; corp străin; traumatism;
tamponadă vezicală după TUR – P / TUR – TV; endometrioză / menstră?)
Atenţie: şi în cazul unei tumori poate exista hematurie dureroasă!
Simptomatologie
- corespunde tabloului clinic de bază +/- febră, frison
- cistita: durere, polachiurie, disurie, algurie, piurie
- litiaza: durere, polachiurie, disurie, colică
- tumoră de uroteliu vezicală / bazinetală: nedureroasă, uneori senzaţie de
presiune în regiunea vezicală, disurie
- tamponada vezicală dureroasă în cazul unei tumori, după TUR – P sau
TUR – TV: durere puternică la presiune in hipogastru (atenţie:
simptomatologie de ileus), disurie, algurie
Diagnostic
- anamneza: calcul vechi, status post TUR, tratament pentru infecţii, medicaţie
anticoagulantă)
- palpare:
- loja renală
- abdomen inferior (dg. dif. cu ileusul prin auscultaţie)
- zona genitală
- TR, TV
- laborator:
- sânge: parametrii inflamatori, teste de coagulare
- urină: - ex. de urină, proba celor 3 pahare, cultură cu identificarea
germenului , rezistenţă, antibiogramă
- ecografie:
- cistita: rinichi, vezica urinară
- adenom periuretral: volum prostatic, rezidiu vezical postmicţional
- litiază: rinichi de stază, evidenţierea calculului
- tumoră: sistem pielocaliceal, vezică, micul bazin
- tamponadă vezicală: în vezică ecogenitate mixtă, neomogenă
Tratament
- cistită: aport crescut de lichide, antibioterapie, cistoscopie după faza acută
- litiază:
- analgezie: Metamizol i.v. după excluderea unei alergii
- în cazul absenţei stazei: cura de diureză, mişcare, strecurarea urinii
- în cazul stazei: dezobstrucţie cu cateter ureteral sau nefrostomie
percutanată
- tumoră: intervenţie chirurgicală
- tamponadă vezicală:
- evidenţiabilă prin ecografie
- anestezie uretrală cu gel anestezic (Instillagel)
- cateterizare realizată de o persoană experimentată: risc de perforare a
prostatei (de ex. după TUR – P), uretrei, vezicii
- montarea unui cateter intravezical cu lumen mare, care anterior a fost
perforat, cu vârful încurbat şi bont
- ecografie sau control radiologic cu substanţă de contrast al poziţiei
cateterului, pentru documentarea tamponadei/ perforaţiei
- spălarea manuală a vezicii şi evacuarea cheagurilor
- ecografie sau control radiologic cu substanţă de contrast pentru aprecierea
gradului evacuării vezicale după spălare
- montarea unui cateter special de hematurie Ch 22 cu spălătură continuă
- antibioterapia în cazul infecţiei urinare sau profilaxia unei infecţii
- profilaxia preoperatorie la TUR: evacuarea instrumentală a cheagurilor şi
coagularea surselor de sângerare

8.6. SINDROMUL TUR

Etiologie
- deschiderea unor vene mari în cazul TUR – P (cu intrarea apei de irigaţie în
sistemul venos care duce la hiperhidratare hipotonă)
- risc: edem pulmonar şi cerebral, insuficienţă renală acută, colaps cardio-
circulator
Simptomatologie
- greaţă, vărsătură, diaree
- nelinişte
- lăcrimare, salivaţie
- paloare, insomnie, căscat
- bradicardie, hipertensiune
- uneori febră, frisoane datorită diseminării de germeni şi substanţe pirogene
Diagnostic
- tablou clinic tipic postoperator TUR
- laborator: hiponatremie, scăderea numărului de eritrocite, ¯ Hb, ¯ H
(hipervolemie)
Tratament
- uneori întreruperea intervenţiei
- diuretice (Furosemid)
- NaCl hiperton iv.
- control de laborator frecvent, mai ales electroliţii