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OUTGOING WIRE TRANSFER/ SOLICITUD TRANSFERENCIA OTROS BANCOS

DATE OF REQUEST/Fecha de la Solicitud: / /

ORDERING CUSTOMER INFORMATION/ Información del Cliente Ordenante

ACCOUNT NUMBER / Número de Cuenta FULL NAME / Nombre Completo IDENTIFICATION NUMBER/ TELEPHONE NUMBER/ Teléfono
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ADDRESS/ Dirección

PAYMENT INFORMATION/ Información del pago


AMOUNT/ Monto: CURRENCY/ Moneda: Dollars Euros

AMOUNT IN WORDS/Monto en Letras:

BENEFICIARY INFORMATION/ Información del Beneficiario

ACCOUNT NUMBER / Número de Cuenta / IBAN FULL NAME/ Nombre Completo IDENTIFICATION NUMBER/
Documento de Identidad

ADDRESS/ Dirección
ADDRESS/

BENEFICIARY BANK INFORMATION/ Información del Banco Beneficiario


SWIFT // ABA // IBAN COUNTRY/ País ACCOUNT/ Cuenta

BANK NAME/ Nombre del Banco ADDRESS/ Dirección

INTERMEDIARY BANK INFORMATION/ Información del Banco Intermediario (Si Aplica)


SWIFT // ABA CITY/ Ciudad COUNTRY/ País

BANK NAME/ Nombre del Banco ADDRESS/ Dirección

REMITTANCE INFORMATION/ Motivo de la Transferencia

FOR INTERNAL USE ONLY/ Solo Para Uso Interno del Banco

Ref.________________________

__________________________________
CUSTOMERS SIGNATURE(S)/ Firma del Cliente

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Tel/Fax:17863830382/17863531189.www.northinternationalbank.com

NorthInternationalBank @NIBANK

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