Sunteți pe pagina 1din 17

Cancerul pulmonar

Generalități

Tumoare pulmonară (marcată cu săgeată) vizibilă


la radiografia toracică

Cancerul pulmonar reprezintă o afecțiune anatomopatologică ce se caracterizează


printr-o crestere a celulelor maligne sau benigne în cavitatea toracică, mai precis la
nivelul unui plămân sau al ambilor plămâni, la nivelul bronhiilor sau al alveolelor
pulmonare. Datorită celulelor canceroase care prin tromboză și embolirea căilor
respiratorii cauzează și duc la incapacitatea plămânilor de a face față schimbului de gaze
(oxigen / dioxid de carbon).
Dacă nu este tratată, această creștere se poate răspândi și la nivelul țesuturilor din
apropiere sau al altor organe din corp prin sistemul limfatic, printr-un proces
denumit metastază. Majoritatea tipurilor de cancer care pornesc din plămân, cunoscute în
principal sub denumirea de cancere pulmonare, sunt carcinoamele derivate din
celulele epiteliale. Principalele tipuri de cancer pulmonar sunt carcinomul cu celule mici
(cancerul bronho-pulmonar microcelular sau CBPM), supranumit și cancer cu celule „în
bob de ovăz”, și carcinomul pulmonar fără celule mici (cancerul bronho-pulmonar non-
microcelular sau CBPNM). Cele mai frecvente simptome sunt tusea (inclusiv tusea cu
sânge), pierderea în greutate și dificultățile de respirație.
Cea mai frecventă cauză a cancerului pulmonar este expunerea îndelungată la fumul
de țigară, responsabil pentru 80–90 % din cazurile de cancer pulmonar. Nefumătorii

1
reprezintă 10–15 % din cazurile de cancer pulmonar, aceste cazuri fiind adesea atribuite
unei combinații dintre factori genetici, gaz radioactiv radon, azbest, și poluarea aerului,
inclusiv fumatul pasiv. Cancerul pulmonar se poate depista în urma unei radiografii
toracice și a unei tomografii computerizate (tomografie CT). Diagnosticul este confirmat
cu ajutorul unei biopsii, realizată, de obicei, printr-o bronhoscopie sau biopsie ghidată
CT. Tratamentul și rezultatele pe termen lung depind de tipul de cancer, de stadiu (gradul
de răspândire), precum și de starea de sănătate generală a persoanei, măsurată în funcție
de statusul de performanță.
Tratamentele standard includ chirurgia, chimioterapia și radioterapia. CBPNM este
uneori tratat chirurgical, în timp ce CBPM răspunde, de obicei, mai bine la chimioterapie
și radioterapie. Per ansamblu, 15 % dintre persoanele din Statele Unite diagnosticate cu
cancer pulmonar supraviețuiesc o perioadă de cinci ani de la data diagnosticării. La nivel
global, cancerulpulmonar este cea mai răspândită cauză a deceselor provocate de cancer
la femei și bărbați, fiind responsabil de 1,38 milioane de decese anual, conform datelor
din anul 2008.

1. Semne și simptome
Semnele și simptomele care pot sugera prezența cancerului pulmonar includ:

 simptome respiratorii: tuse, tuse cu sânge, respirație


șuierătoare sau dificultăți de respirație
 simptome sistemice:scădere în greutate, febră, hipocratism la unghiile de
la mâini, sau oboseală
 simptome datorate compresiei locale: dureri în piept, dureri ale
oaselor, obstrucționarea venei cave superioare, dificultăți de înghițire

În cazul în care cancerul se dezvoltă în calea respiratorie, acesta poate bloca fluxul de
aer, provocând dificultăți de respirație. Acest blocaj poate duce la acumularea de secreții
în spatele blocajului, pacientul fiind predispus la pneumonie.
În funcție de tipul de tumoare, este posibil ca așa-numitul fenomen paraneoplazic să
atragă inițial atenția asupra bolii. În cazul cancerului pulmonar, aceste fenomene pot
include sindromul miastenic Lambert–Eaton (slăbiciune musculară cauzată de
o autoanticorpi), hipercalcemie, sau de sindromul de secreție inadecvată de hormon
antidiuretic (SIADH). Tumorile situate în vârful plămânului, cunoscute drept tumori
Pancoast, pot invada partea locală a sistemului nervos simpatic, ducând astfel la
apariția sindromului Horner(caracterizat prin căderea pleoapei și micșorarea pupilei pe
partea respectivă), precum și la afectarea plexului brahial.
Majoritatea simptomelor cancerului pulmonar (apetit scăzut, scăderea în greutate,
febră, oboseală) nu sunt specifice. În cele mai multe dintre cazuri, cancerul este deja
răspândit în organism în momentul în care se manifestă simptomele și se solicită îngrijire
medicală. Zonele frecvente de răspândire sunt creierul, oasele, glandele suprarenale,
celălalt plămân, ficatul, pericardul și rinichii. Aproximativ 10 % dintre persoanele cu

2
cancer pulmonar nu prezintă niciun simptom în momentul diagnosticării; aceste tipuri de
cancere sunt descoperite întâmplător în timpul unei radiografii toracice de rutină.
2. Cauze
Cancerul se dezvoltă ca urmare a afectării genetice a ADN-ului. Aceasta afectează
funcțiile normale ale celulei, inclusiv proliferarea celulară, moartea programată a
celulelor (apoptoză) și repararea ADN-ului. Pe măsură ce afecțiunile se acumulează,
riscul de cancer crește.
2.1 Fumatul

Graficul prezintă o creștere generală a vânzărilor de produse din tutun în SUA în


primele patru decenii ale secolului al XX-lea (număr de țigări per persoană pe an), care a
condus la o creștere rapidă direct proporțională a ratei de cancer pulmonar începând cu
anii ’30, ’40 și ’50 (decesele provocate de cancer pulmonar la 100 000 de bărbați în
fiecare an).

3
Secțiune transversală a unui plămân: zona albă din lobul superior este cancer; zonele
negre sunt decolorări provocate de fumat.
Fumatul, în special al țigărilor, este, de departe, principalul factor care contribuie la
cancerul pulmonar. Fumul de țigară conține peste 60 de substanțe
cancerigenecunoscute, inclusiv radioizotopi din lanțul de dezintegrare
a radonului, nitrozamină și benzpiren. De asemenea, nicotina pare să slăbească sistemul
imunitar, reducând răspunsul acestuia la masele canceroase din țesutul expus. La nivelul
țărilor dezvoltate, 90 % din decesele provocate de cancerul pulmonar la bărbați în 2000
au fost atribuite fumatului (70 % în cazul femeilor). Fumatul provoacă 80-90 % dintre
cazurile de cancer pulmonar.
Fumatul pasiv – inhalarea fumului de țigară produs de fumători activi – reprezintă o
cauză a cancerului pulmonar la nefumători. Fumător pasiv poate fi considerată orice
persoană care locuiește sau lucrează împreună cu un fumător. Studiile din
SUA, Europa, Regatul Unit și Australia au demonstrat cu consecvență prezența unui risc
semnificativ crescut în rândul persoanelor expuse la fumatul pasiv. Persoanele care
locuiesc cu un fumător activ prezintă un risc cu 20–30 % mai mare, în timp ce persoanele
care lucrează într-un mediu în care se fumează prezintă un risc cu 16–19 % mai mare.
Investigațiile efectuate în cazul fumatului secundar sugerează că acesta este mai periculos
decât fumatul direct. Fumatul pasiv este responsabil de aproximativ 3 400 dintre decesele
provocate de cancerul pulmonar în fiecare an în SUA.

2.2 Radonul
Radonul este un gaz incolor și inodor, produs de descompunerea radiului radioactiv,
care, la rândul său, este un produs de dezintegrare al uraniului, aflat în scoarța terestră.
Produșii de dezintegrare radioactivi ionizează materialul genetic, provocând mutații care
uneori pot deveni canceroase. După fumat, radonul este a doua cauză frecventă
responsabilă de cancerul pulmonar în SUA. Riscul crește cu 8–16 % la fiecare creștere de
100 Bq/m³ a concentrației de radon. Nivelurile de gaz de radon variază în funcție de
localitate și de compoziția solului și a terenului. De exemplu, în regiuni
precum Cornwall din Regatul Unit (care are granit în substrat), gazul de radon este o
problemă importantă, clădirile trebuind să fie aerisite mecanic cu ventilatoare pentru a
reduce concentrațiile de radon. Agenția pentru protecția mediului din SUA (EPA)
estimează că una din 15 case din SUA are niveluri de radon peste limita recomandată de
4 picocurie pe litru (pCi/l) (148 Bq/m³).
2.3 Azbestul
Azbestul poate provoca o varietate de boli pulmonare, inclusiv cancer pulmonar.
Tabagismul și azbestul au un efect sinergetic asupra formării cancerului pulmonar.
Azbestul poate, de asemenea, cauza cancerul pleurei, denumit mezoteliom (care este
diferit de cancerul pulmonar).
2.4 Poluarea aerului

4
Poluarea aerului are un efect redus asupra creșterii riscului de cancer
pulmonar. Particulele în suspensie (PM2,5) fine și aerosolii de sulf, care pot fi eliberați în
gazele de eșapament, sunt asociați cu un risc ușor crescut. În ceea ce privește dioxidul de
azot, se observă o creștere incrementală de 10 părți la miliard a riscului de cancer
pulmonar cu 14 %. Se estimează că poluarea aerului atmosferic este responsabilă de 1-
2 % din numărul de cancere pulmonare.
Probele empirice confirmă o creștere a riscului de cancer pulmonar provocat
de poluarea aerului din interior asociată cu arderea lemnului, mangalului, tizicului sau
resturilor vegetale, pentru gătit și încălzire. Femeile care sunt expuse fumului de cărbune
din interior prezintă un risc de două ori mai ridicat, iar un număr de produse derivate din
arderea biomasei sunt cunoscute sau suspectate a fi cancerigene. Acest risc afectează
aproximativ 2,4 miliarde de persoane la nivel mondial, fiind considerat responsabil de
1,5 % din decesele provocate de cancerul pulmonar.
2.5 Genetică
Se estimează că 8 până la 14 % din cancerul pulmonar se datorează unor
factori moșteniți. La rudele persoanelor cu cancer pulmonar, riscul crește de 2,4 ori, lucru
care se datorează probabil combinării genelor.
2.6 Alte cauze
S-a stabilit o legătură între o serie de alte substanțe, profesii și expuneri la mediu și
cancerul pulmonar.Agenția Internațională de Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC)
precizează că există „probe suficiente” pentru a indica efectul carcinogen al următoarelor
substanțe asupra plămânului:

 Unele metale (producția de aluminiu, cadmiul și compușii din cadmiu,


compuși ai cromului hexavalent, beriliul și compușii din beriliu, procesul de turnare a
fierului și oțelului, compușii din nichel, arsenul și compușii anorganici ai arsenului,
extragerea subterană a hematitului)
 Unele produse de combustie [combustie incompletă, cărbuni (emisii
interioare din arderea cărbunelui în locuințe), gazificarea cărbunelui, gudron de
huilă] producția de cocs, funingine, gaze de eșapament ale motoarelor diesel)
 Radiații ionizante (radiații X, radon-222 și produșii săi de
descompunere, radiații gamma, plutoniu)
 Unele gaze toxice [eter metil (de uz tehnic), bis(clormetil) eter, iperită,
MOPP (amestec de vincristină-prednison-mustargen-procarbazină), gaze din
vopseluri]
 Producția de cauciuc și cristale praf de siliciu

3. Patogeneză
Similar majorității celorlalte tipuri de cancer, cancerul pulmonar este inițiat de
activarea oncogenelor sau inactivarea genelor supresoare de tumori. Se consideră că
oncogenele îi fac pe oameni mai sensibili la dezvoltarea unei forme de cancer. Se crede
că proto-oncogenele se transformă în oncogene în momentul în care sunt expuse unor
anumiți agenți carcinogeni. Mutațiile produse la nivelul proto-oncogenei K-ras sunt

5
responsabile de 10-30 % din adenocarcinoamele pulmonare. Receptorul pentru factorul
de creștere epidermică (EGFR) reglează proliferarea celulară, apoptoza, angiogeneza și
invazia tumorală. Mutațiile și amplificarea receptorului EGFR sunt comune în cazul
cancerelor pulmonare fără celule mici și stau la baza tratamentului cu inhibitori EGFR.
Proto-oncogena Her2/neu este afectată mai puțin frecvent. Modificările cromozomiale pot
conduce la pierderea heterozigoției. Acest lucru poate provoca inactivarea genelor
supresoare de tumori. Modificarea cromozomilor 3p, 5q, 13q și 17p este foarte frecventă
în cazul carcinoamelor pulmonare cu celule mici. Gena supresoare de tumori p53,
localizată pe cromozomul 17p, este afectată în 60-75 % din cazuri. Printre alte gene care
sunt în general afectate de mutații sau amplificări se numără c-MET, NKX2-
1,LKB1, PIK3CA, și BRAF.
4. Diagnostic

tomografie computerizată cu o tumoare canceroasă în plămânul stâng


Efectuarea unei radiografii toracice reprezintă unul dintre primii pași necesari pentru
a investiga dacă o persoană prezintă simptome care pot sugera prezența cancerului
pulmonar. Această radiografie poate arăta o masă evidentă, o extindere
a mediastinului (sugerează răspândirea în nodulii limfatici), atelectazie (colabare),
consolidare (pneumonie) sau revărsat pleural. Imagistica prin computer tomograf este de
obicei folosită pentru a oferi mai multe informații cu privire la tipul și gradul de extindere
al bolii. Bronhoscopia sau biopsia ghidată CT este adesea folosită pentru a preleva mostre
din tumoare pentru histopatologie.
Cancerul pulmonar se prezintă, de cele mai multe ori, ca un nodul pulmonar solitar în
cadrul unei radiografii toracice. Cu toate acestea, diagnosticul diferențial este extins.
Multe alte boli pot să prezinte aceleași simptome, inclusiv tuberculoza, infecțiile fungice,
cancerul metastatic sau pneumonia organizată. Printre cauzele mai puțin comune ale
nodulului pulmonar solitar se numără hamartomul, chisturile
bronhogenice, adenoamele, malformația arterio-venoasă, sechestrarea pulmonară, nodulii
reumatoizi, granulomatoza Wegener sau limfomul. Cancerul pulmonar poate fi, de
asemenea, descoperit incidental, sub forma unui nodul pulmonar solitar la nivelul unei
radiografii toracice sau tomografii computerizate realizate din alte motive. Diagnosticul
definitiv de cancer pulmonar are la bază examinarea histologică a țesutului suspectat în
context clinic și radiologic.

6
4.1 Clasificare

' incidența ajustată în funcție de vârstă a cancerului pulmonar în


funcție de tipul histologic[4]

Incidență la 100 000 de persoane


Tip histologic
pe an

Toate tipurile 66.9

Adenocarcinoame 22.1

Carcinoame cu celule
14.4
scuamoase

Carcinoame cu celule mici 9.8

Cancerele pulmonare sunt clasificate în funcție de tipul histopatologic. Această


clasificare este importantă pentru a alege modul de gestionare și pentru a anticipa
evoluția bolii. Majoritatea cancerelor pulmonare sunt carcinoame– tumori cu caracter
malign care rezultă din celulele epiteliale. Carcinoamele pulmonare sunt clasificate în
funcție de dimensiune și de identificarea la microscop a celulelor maligne de către
histopatolog. Cele două clase principale sunt carcinoamele fără celule mici (non-
microcelulare) și cele cu celule mici (microcelulare).
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular

Micrografie a carcinoamelor scuamoase, un tip de carcinoame fără celule


mici, biopsie prin aspirație cu ac fin, colorație Papanicolau

7
Cele trei subtipuri principale ale cancerului bronho-pulmonar non-microcelular
sunt adenocarcinoamele, carcinoamele pulmonare cu celule scuamoase și carcinoamele
pulmonare cu celule mari.
Aproximativ 40 % dintre cancerele pulmonare sunt adenocarcinoame, care de obicei
apar în țesutul pulmonar periferic. Majoritatea cazurilor de adenocarcinom sunt asociate
cu fumatul; cu toate acestea, în rândul persoanelor care au fumat mai puțin de 100 de
țigarete în viața lor („nefumători”), adenocarcinoamele sunt cea mai comună formă de
cancer pulmonar. Un subtip de adenocarcinom, respectiv carcinomul
bronhoalveolareste mai comun în rândul nefumătoarelor și poate avea o supraviețuire pe
termen lung mai bună.
Carcinoamele cu celule scuamoase reprezintă aproximativ 30 % dintre cancerele
pulmonare. De obicei, acestea apar în apropierea căilor respiratorii principale. O cavitate
seacă și moartea celulară asociată sunt identificate în mod comun în centrul
tumorii. Aproximativ 9 % dintre cancerele pulmonare sunt carcinoame cu celule mari sau
macrocelulare. Acestea sunt denumite astfel deoarece celulele canceroase sunt mari,
cu citoplasmă în exces, nucleu mare și nucleoli vizibili.
Cancerul bronho-pulmonar microcelular

Carcinom pulmonar cu celule mici (imagine microscopică a unei biopsii cu ac mare)


În cazul unui cancer bronho-pulmonar microcelular (CBPM), celulele conțin granule
neurosecretoare dense (veziculecare conțin hormonineuroendocrini), ceea ce îi conferă
acestei tumori o asociere cu sindromul endocrin/paraneoplazic. Majoritatea cazurilor apar
în căile respiratorii mai mari (bronhiile primare și secundare]). Aceste cancere se
dezvoltă rapid și se extind la începutul bolii. 60-70 % dintre cazuri prezintă metastaze.
Acest tip de cancer pulmonar este puternic asociat cu fumatul.
Altele
Se recunosc patru subtipuri histologice principale, deși o parte dintre cancere pot
conține o combinație de subtipuri diferite. Subtipurile rare includ tumori
glandulare, tumori carcinoide, precum și carcinoamele nediferențiate.

8
Metastaza

Imunocolorare tipică la cancerul pulmonar

Tip histologic Imunocolorare

CK5/6 pozitiv
Carcinoame cu celule scuamoase
CK7 negativ

CK7 pozitiv
Adenocarcinoame
TTF-1 pozitiv

Carcinoame cu celule mari TTF-1 negativ

TTF-1 pozitiv
CD56 pozitiv
Carcinoame cu celule mici
Cromogranină pozitiv
Sinaptofizină pozitiv

Plămânul este un loc comun de răspândire a tumorilor aflate în alte părți ale corpului.
Cancerele secundare sunt clasificate în funcție de locul de origine; de exemplu, cancerul
la sân care s-a răspândit la plămân se numește cancer de sân metastatic. De cele mai
multe ori, metastazele se prezintă sub o formă rotundă în cadrul radiografiei toracice.
Cancerele pulmonare primare prezintă metastaze la nivelul creierului, oaselor,
ficatului și glandelor suprarenale. Imunocolorarea biopsiei este adesea utilă în stabilirea
sursei.
4.2 Stadializare
Stadializarea cancerului pulmonar reprezintă o evaluare a gradului de răspândire a
cancerului de la sursă, fiind unul dintre factorii care afectează prognosticul și tratamentul
posibil al cancerului pulmonar.
În evaluarea inițială a stadializării cancerului pulmonar fără celule mici (CBPNM) se
folosește clasificarea TNM. Aceasta are la bază dimensiunea tumoarei,
implicarea nodulului limfatic, metastaza distantă. După aceasta, în funcție de descriptorii
TNM, este stabilit un grup care variază de la cancerul ocult, la stadiile 0, IA (unu-A), IB,
IIA, IIB, IIIA, IIIB și IV (patru). Acest grup de stadii determină alegerea tratamentului și
estimarea prognosticului. Carcinoamele pulmonare cu celule mici (CBPM) au fost

9
clasificate în mod tradițional în „stadii limitate” (limitate la jumătate din torace și
încadrabile într-un câmp radioterapeutic tolerabil unic) sau în „stadii avansate” (boală
mai extinsă). Cu toate acestea, clasificarea TNM și gruparea sunt utile în procesul de
estimare a prognosticului.
Atât în cazul CBPNM, cât și în cazul CBPM, cele două tipuri generale de evaluare
sunt stadializarea clinică și stadializarea chirurgicală. Stadializarea clinică se realizează
înainte de intervenția chirurgicală definitivă. Aceasta are la bază rezultatele studiilor de
imagistică (precum tomografiile computerizate și PET scan) și rezultatele biopsiei.
Stadializarea chirurgicală este evaluată fie în timpul operației, fie după aceasta, în funcție
de rezultatele combinate și constatările clinice, inclusiv prin prelevarea de probe
chirurgicale din ganglionii limfatici toracici.

5. Profilaxie
Profilaxia este metoda cea mai eficientă din punctul de vedere al costurilor în ceea ce
privește reducerea evoluției cancerului pulmonar. În timp ce în majoritatea țărilor au fost
identificați și interziși agenții carcinogeni industriali și domestici, tabagismul este în
continuare foarte răspândit. Eliminarea tabagismului reprezintă obiectivul principal
pentru profilaxia cancerului pulmonar, încetarea fumatului fiind un instrument important
de profilaxie în acest proces.
Intervențiile de politică menite să reducă fumatul pasiv în zonele publice, precum
restaurantele și locurile de muncă, au devenit tot mai comune în multe țări din Europa de
Vest. Bhutanul a interzis în totalitate fumatul începând cu 2005 , în timp ce India a
introdus interzicerea fumatului în public în luna octombrie 2008. Organizația Mondială a
Sănătățiia solicitat guvernelor să interzică total reclamele la tutun, pentru a-i împiedica pe
tineri să se apuce de fumat. Guvernele au estimat că aceste interdicții au redus consumul
de tutun cu 16 % în locurile în care au fost puse în aplicare.
Utilizarea îndelungată a suplimentelor de vitamina A, vitamina C, vitamina D sau
vitamina E nu reduce riscul producerii cancerului pulmonar. Unele studii sugerează că
persoanele a căror alimentație include mai multe legume și fructe prezintă un risc mai
mic de a dezvolta această boală, dar acest lucru se datorează probabil variabilelor.
Studiile mai riguroase nu au demonstrat nicio asociere clară.

5.1 Screening
Screeningul înseamnă utilizarea testelor medicale pentru a detecta boala la persoanele
asimptomatice. Dintre testele posibile de screening pentru cancerul pulmonar fac
parte citologia sputei, radiografia toracică (CXR) și tomografia computerizată (CT).
Programele de screening care folosesc CXR sau citologia nu au demonstrat niciun
beneficiu. Realizarea screeningului anual cu tomografii CT cu doze mici la persoanele cu
risc ridicat (de exemplu la persoanele din categoria de vârstă 55-79 de ani care au fumat
mai mult de 30 depachete an sau la cele care au avut în trecut cancer pulmonar) poate
reduce riscul mortalității provocate de cancerul pulmonar cu o cantitate absolută de 0,3 %
(cantitate relativă de 20 %). Cu toate acestea, există o rată ridicată a tomografiilor fals

10
pozitive care pot conduce la efectuarea unor proceduri invazive inutile, precum și la
costuri financiare semnificative. Pentru fiecare tomografie pozitivă reală, există 19
tomografii fals pozitive. Expunerea la radiații reprezintă un alt potențial efect dăunător al
screeningului.
6. Management
Tratamentul cancerului pulmonar depinde de tipul de celule specifice ale cancerului,
de gradul de răspândire, precum și de statusul de performanță al pacientului. Tratamentele
frecvente includ îngrijirea paliativă, chirurgia, chimioterapia și radioterapia.
6.1 Chirurgia

Probă prelevată prin pneumonectomie care conține un carcinom cu celule scuamoase,


vizibil sub forma unei regiuni albe în apropierea bronhiilor
Dacă investigațiile confirmă prezența CBPNM, stadiul cancerului este evaluat pentru
a se stabili dacă boala este localizată și tratabilă chirurgical sau dacă s-a răspândit prea
mult, astfel că nu mai poate fi vindecată chirurgical. Tomografia computerizată
și tomografia cu emisie de pozitroni sunt folosite pentru a stabili acest lucru. Dacă este
bănuită implicarea ganglionilor limfatici mediastinali, mediastinoscopia poate fi folosită
pentru a preleva mostre din aceștia și pentru a contribui la stadializare. Analizele de
sângelui și testarea funcției pulmonare sunt folosite pentru a evalua dacă starea persoanei
este suficient de bună pentru a putea fi supusă unei intervenții chirurgicale. Dacă testele
de evaluare a funcției pulmonare prezintă o rezervă respiratorie scăzută, este posibil ca
intervenția chirurgicală să nu fie recomandată.
În majoritatea cazurilor de CBPNM în stadii incipiente, îndepărtarea unui lob al
plămânului (lobectomie) este tratamentul chirurgical preferat. În cazul persoanelor care

11
nu pot fi supuse unei lobectomii complete, se poate realiza o excizie sublobară mai mică
(rezecție în unghi). Cu toate acestea, rezecția în unghi are un risc mai mare de recidică a
cancerului decât lobectomia. Brahiterapia cu iod radioactiv, realizată la capetele exciziei
în unghi, ar putea reduce riscul recidivei. În cazuri rare, se realizează îndepărtarea unui
plămân întreg (pneumonectomie). Chirurgia toracoscopică video asistată și lobectomia
VATS folosesc o abordare minim invazivă în ceea ce privește chirurgia cancerului
pulmonar. Lobectomia VATS este la fel de eficientă ca lobectomia deschisă tradițională,
implicând mai puține tulburări postoperatorii.
În ceea ce privește CBPM, chimioterapia și/sau radioterapia sunt metodele standard
folosite. Cu toate acestea, rolul chirurgiei în cadrul CBPM este reanalizat în prezent.
Chirurgia ar putea îmbunătăți rezultatele dacă este combinată cu chimioterapia și
radioterapia în stadiile incipiente ale CBPM.
6.2 Radioterapia
Radioterapia este adesea administrată împreună cu chimioterapia, putând fi utilizată
în scop curativ la pacienții cu CBPNM care nu sunt eligibili pentru operație. Această
formă de radioterapie de intensitate ridicată se numește radioterapie radicală. O versiune
rafinată a acestei tehnici este radioterapia accelerată hiperfracționată continuă (CHART),
în cazul căreia se administrează o doză ridicată de radioterapie într-o perioadă scurtă de
timp. În general, radioterapia toracică postoperatorie nu ar trebui folosită după un episod
chirurgical cu scop curativ pentru CBPNM. Unele persoane la care este implicat
ganglionul limfatic mediastinal N2 ar putea beneficia de radioterapie postoperatorie.
În ceea ce privește cazurile de CBPM care ar putea fi tratate, radioterapia toracică
este adesea recomandată în plus față de chimioterapie.
În cazul în care cancerul blochează o secțiune scurtă a
bronhiei, brahiterapia (radioterapia localizată) poate fi administrată în mod direct în
interiorul căii respiratorii pentru a deschide calea. În comparație cu radioterapia cu
fascicul extern, brahiterapia permite o reducere a duratei tratamentului și a expunerii la
radiații a personalului medical.
Iradierea profilactică a craniului (PCI) este un tip de radioterapie craniană, folosită
pentru a reduce riscul metastazării. Iradierea profilactică a craniului este cea mai utilă în
cazul CBPM. În cazul bolii în stadiu limitat, PCI crește rata de supraviețuire cu 3 ani, de
la 15 % la 20 %; în cazul bolii avansate, rata de supraviețuire pe un an crește de la 13 %
la 27 %.
Progresele recente în efectuarea tratamentelor țintite și imagistică au contribuit la
dezvoltarea radiației stereotactice în tratarea cancerului pulmonar în stadii incipiente. În
această formă de radioterapie, dozele mari sunt administrate într-un număr mic de
sesiuni, cu ajutorul tehnicilor de targeting stereotactice. Utilizarea acestora vizează în
principal pacienții care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale din
cauza comorbidităților.
Atât pentru pacienții cu CBPNM, cât și pentru cei cu CBPM, iradierea toracelui cu
doze mai mici poate fi folosită pentru a controla simptomele (radioterapie paliativă).
6.3 Chimioterapie

12
Schema chimioterapeutică depinde de tipul de tumoare. Cancerul bronho-pulmonar
microcelular (CBPM), chiar și în stadiu incipient, se tratează în principal prin
chimioterapie și radioterapie. În cazul CBPM, cisplatina și etopozida sunt cele mai
comune medicamente administrate. De asemenea, se folosesc combinații
cu carboplatină, gemcitabină, paclitaxel, vinorelbină, topotecan și irinotecan. În cazul
cencerelor bronho-pulmonare non-microcelulare (CBPNM) în stadiu avansat,
chimioterapia îmbunătățește rata de supraviețuire și este folosită ca tratament de primă
linie, cu condiția ca starea pacientului să fie suficient de bună pentru a permite aplicarea
tratamentului. În general, se administrează două medicamente, dintre care unul este de
cele mai multe ori bazat pe platină (cisplatină sau carboplatină). Alte medicamente
folosite în mod comun sunt gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, pemetrexed,
etopozidă sau vinorelbină.
Chimioterapia adjuvantă se referă la utilizarea chimioterapiei după chirurgia aparent
curativă pentru a îmbunătăți rezultatele. În ceea ce privește CBPNM, probele sunt
prelevate din apropierea ganglionilor limfatici în timpul intervenției chirurgicale pentru a
asista stadializarea. Dacă se confirmă stadiul II sau III de boală, chimioterapia adjuvantă
îmbunătățește rata de supraviețuire cu 5 % la cinci ani. Combinația de vinorelbină și
cisplatină este mai eficace decât schemele terapeutice mai vechi. La persoanele cu cancer
în stadiu IB, chimioterapia adjuvantă este controversată, deoarece studiile clinice nu au
demonstrat în mod clar un beneficiu de supraviețuire. Studiile privind chimioterapia
preoperativă (chimioterapia neoadjuvantă) efectuate la cazurile de CBPNM rezecabile nu
au fost concludente.
6.4 Îngrijirea paliativă
La persoanele a căror boală este în fază terminală, ar putea fi adecvată îngrijirea
paliativă sau gestionarea bolii într-un azil de profil. Aceste abordări permit discutarea
opțiunilor de tratament și oferă posibilitatea de a ajunge la decizii bine cântărite, putându-
se evita îngrijirea inutilă și scumpă la sfârșitul vieții.
În tratarea CBPNM, chimioterapia poate fi combinată cu îngrijirea paliativă. În ceea
ce privește cazurile mai grave, chimioterapia adecvată îmbunătățește rata de
supraviețuire medieîn comparație cu îngrijirea suportivă, precum și calitatea vieții. Dacă
este însoțită de exerciții fizice adecvate, menținerea chimioterapiei pe durata
tratamentului paliativ al cancerului pulmonar oferă 1,5 până la 3 luni de prelungire a
supraviețuirii, ameliorarea simptomelor, precum și o îmbunătățire a calității vieții,
observându-se rezultate mai bune în cazul utilizării medicamentelor moderne. Grupul de
colaborare pentru meta-analize CBPNM (NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group)
recomandă luarea în considerare a chimioterapiei în cazurile de CBPNM avansat, dacă
pacientul dorește și poate tolera tratamentul.

7. Prognostic

13
Efectele cancerului pulmonar conform stadiului clinic

Supraviețuire de cinci ani (%)


Stadiu
clinic
Carcinom pulmonar Carcinom pulmonar cu
fără celule mici celule mici

IA 50 38

IB 47 21

IIA 36 38

IIB 26 18

IIIA 19 13

IIIB 7 9

IV 2 1

Prognosticul este în general nefavorabil. Dintre toate persoanele cu cancer pulmonar,


15 % supraviețuiesc o perioadă de cinci ani de la data diagnosticării. În momentul
diagnosticării, stadiul bolii este adeseori avansat. În momentul în care se prezintă la
medic, 30-40 % dintre pacienții cu CBPNM sunt în stadiul IV, iar 60 % dintre pacienții cu
CBPM sunt în stadiul V.
Factorii de prognostic în ceea ce privește CBPNM includ prezența sau absența
simptomelor pulmonare, dimensiunea tumorii, tipul de celulă (histologie), gradul de
răspândire (stadiul), metastazarea la mai mulți ganglioni limfatici și invazia vasculară. În
cazul persoanelor a căror boală nu poate fi operată, efectele sunt mai nefavorabile la
pacienții cu status de performanțăredus și scădere ponderală mai mare de 10 %.
[102]
Factorii de prognostic la cancerul pulmonar cu celule mici includ performanța, sexul,

14
stadiul bolii, precum și implicarea sistemului nervos central sau a ficatului în momentul
punerii diagnosticului.
În ceea ce privește CBPNM, cel mai bun prognostic este obținut prin extirparea
chirurgicală completă a bolii în stadiul IA, cu o rată de supraviețuire pe cinci ani de până
la 70 %. În ceea ce privește CBPM, rata de supraviețuire totală pe cinci ani este de
aproximativ 5 %. Persoanele cu CBPM în stadiu avansat au o rată de supraviețuire pe
cinci mai mică de 1 %. Rata de supraviețuire medie pentru boala în stadiu limitat este de
20 de luni, având o rată de supraviețuire pe cinci ani de 20 %.
Conform datelor furnizate de Institutul Național pentru Cancer, vârsta mediană la data
diagnosticării cancerului pulmonar în Statele Unite este de 70 de ani, iar vârsta mediană
la data decesului este de 72 de ani. În SUA, persoanele cu asigurare medicală au o
probabilitate mai mare de a înregistra rezultate mai bune.
8. Epidemiologie

Decesul standardizat pe vârstăprovocat de cancerele traheale, bronșice și pulmonare


la 100,000 locuitori în 2004
no data 30-35

≤5 35-40

5-10 40-45

10-15 45-50

15-20 50-55

20-25 ≥ 55

25-30

La nivel mondial, cancerul pulmonar este cel mai comun tip de cancer, atât în ceea ce
privește incidența, cât și mortalitatea. În 2008, au fost diagnosticate 1,61 milioane de
cazuri noi, precum și 1,38 milioane de decese provocate de cancerul pulmonar. Cele mai
ridicate rate s-au înregistrat în Europa și America de Nord. Segmentul de populație cu
probabilitatea cea mai ridicată de a dezvolta cancer pulmonar este reprezentat de
persoanele cu vârsta de peste 50 de ani, cu antecedente de fumat. În raport cu rata

15
mortalității la bărbați, care a început să scadă în urmă cu peste 20 de ani, ratele
mortalității cauzate de cancerul pulmonar la femei au crescut în ultimele decenii, recent
înregistrându-se o stabilizare a tendinței. În SUA, riscul pe viață de a dezvolta cancer
pulmonar este de 8 % la bărbați și de 6 % la femei.
La fiecare 3-4 milioane de țigarete fumate, se înregistrează un deces provocat de
cancerul pulmonar. Influența „giganților tutunului" joacă un rol semnificativ în cultura
fumatului. Tinerii nefumători care văd reclamele la tutun au o probabilitate mai mare să
se apuce de fumat. Rolul fumatului pasiv este recunoscut din ce în ce mai mult ca factor
de risc al cancerului pulmonar, conducând la scăderea expunerii nedorite a nefumătorilor
la fumul de tutun al altor fumători, prin intervenții politice. Emisiile de la automobile,
fabrici și centrale electrice prezintă, de asemenea, riscuri potențiale.
Europa de Est înregistrează cea mai ridicată rată a mortalității în rândul bărbaților, în
timp ce Europa de nord și SUA înregistrează cea mai ridicată rată a mortalității în rândul
femeilor. În Statele Unite, se înregistrează o incidență mai mare la bărbații și femeile de
culoare. Incidența cancerului pulmonar este în prezent mai scăzută în țările în curs de
dezvoltare. Având în vedere incidența crescută a fumatului în țările în curs de dezvoltare,
este de așteptat ca aceastasă crească în următorii ani, în special în China și India.
Începând cu anii ‘60, ratele adenocarcinomului pulmonar au început să crească în
raport cu alte tipuri de cancer pulmonar. Acest lucru se datorează în parte introducerii
țigaretelor cu filtru. Utilizarea filtrelor îndepărtează particulele mai mari din fumul de
tutun, reducând astfel depunerea acestora pe căile respiratorii principale. Cu toate acestea,
fumătorul trebuie să inhaleze mai puternic pentru a primi aceeași cantitate de nicotină,
ceea ce duce la creșterea depunerii de particule în căile respiratorii mici, loc în care tinde
să apară adenocarcinomul. Incidența adenocarcinomului pulmonar continuă să crească.
9. Istorie
Cancerul pulmonar avea frecvență redusă înainte de apariția fumatului de țigarete,
nefiind recunoscut ca boală distinctă până în 1761. Diferitele aspecte ale cancerului
pulmonar au fost descrise ulterior, în 1810. Tumorile pulmonare maligne au reprezentat
doar 1 % dintre toate cancerele observate la autopsie în 1878, dar au crescut la 10-15 % la
începutul anilor 1900. Rapoartele din literatura medicală au înregistrat doar 374 de cazuri
la nivel mondial în 1912, dar o revizuire a autopsiilor a remarcat faptul că incidența
cancerului pulmonar crescuse de la 0,3 % în 1852 la 5,66 % în 1952. În Germania, în
1929, medicul Fritz Lickint a recunoscut legătura dintre fumat și cancerul pulmonar, ceea
ce a condus la o campanie antifumat agresivă. Studiul doctorilor britanici, publicat în anii
‘50, a fost prima probă epidemiologicăsolidă a legăturii dintre cancerul pulmonar și
fumat. Prin urmare, în 1964, chirurgul general al Statelor Unite le-a recomandat
fumătorilor să se oprească din fumat.
Legătura cu gazul radon a fost recunoscută pentru prima dată în rândul minerilor
din Munții Metaliferi din apropierea Schneeberg, Saxonia. Argintul se exploatează aici
din 1470, iar aceste mine sunt bogate în uraniu, radiu și radon. Minerii prezentau
tulburări pulmonare în număr neobișnuit de mare, recunoscute în cele din urmă drept
cancer pulmonar în jurul anului 1870. În pofida acestei descoperiri, mineritul a continuat
până în anii ‘50 ai secolului următor, din cauza cererii de uraniu venite din
partea URSS. Radonul a fost confirmat drept o cauză a cancerului pulmonar în anii ‘60.

16
Prima pneumonectomie reușită pentru cancerul pulmonar a fost realizată în 1933.
Radioterapia paliativă a început să fie folosită în anii ‘40. Radioterapia radicală, inițial
folosită în anii ‘50, a fost o încercare de a utiliza pe scară mai largă dozele de radiații la
pacienții cu cancer pulmonar în stadiu incipient, dar care nu pot fi supuși unei intervenții
chirurgicale. În 1997, radioterapia accelerată hiperfracționată continuă a fost considerată
o îmbunătățire față de radioterapia radicală convențională. În ceea ce privește carcinomul
pulmonar cu celule mici, încercările inițiale din anii ‘60 de extirpare chirurgicală și
radioterapia radicală au eșuat. În anii ‘70, au fost elaborate cu succes scheme
chimioterapeutice.

Bibliografie
1.Lung Cancer – Centers for Disease Control and Prevention,
link: http://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/index.htm
2.Cancer - World Health Organization,
link: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/
3.Lung Cancer 101 –
lungcancer.org, http://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-
lung_cancer_101/265-what_is_lung_cancer
4.Lung cancer risks and causes – Cancer Research
UK,link: http://www.cancerresearchuk.org/cancer-help/type/lung-cancer/about/lung-
cancer-risks-and-causes
5.What You Need To Know About Lung Cancer – National Cancer Institute,
link: http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/lung
6.Non-Small Cell Lung Cancer – Medscape Reference,
link: http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview
7.Lung Cancer (Non-Small Cell) – American Cancer Society,
link: http://www.cancer.org/cancer/lungcancer-non-smallcell/detailedguide/index
8.Lung Cancer (Small Cell) - American Cancer Society,
link: http://www.cancer.org/cancer/lungcancer-smallcell/detailedguide/index

17