Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de urologie si nefrologie chirurgicală

Conducătorul grupei: conf.univ.;doc.în med.,

Curator:

Pacient: Crasnosș cioc Elvira

Chişinău 2018

I. DATE GENERALE

1
Numele si prenumele: Crasnosș cioc Elvira
Virsta: 50 ani
Data naşterii: 20.09.1968
Sexul: Feminin
Domiciliu: r-nul Ungheni,s.Medeleni
Profesia: casier
Locul de munca: Benzinaă rie
Data internării: 04.12.2011 ora 1644

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacienta acuzaă dureri lombare, colicative ,permanente pe stîînga; cu iradiere in
regiunea suprapubiana si inghinalaă pe stîînga;tenesme vezicale.
De ordin general:
-Tulburari digestive, greata, vomaă .

III. ISTORICUL BOLII

Pe data de 28.11.18 au apaă rut mictșiuni frecvente îînsotșite de dureri.La urmaă toarea
zi(29.11.18) s-a adresat la medicul de familie,i s-a prescris Ceftriaxon pe care l-a urmat 2
zile,dupaă care durerile la mictșiune au dispaă rut,îînsaă au apaă rut dureri lombare colicative
pe stîînga,care treptat au iradiat îîn regiunea suprapubianaă sș i inghinalaă de aceeasș i parte.
A chemat ambulantșa pe data de 04.12.18 ,dupaă care a fost internataă pe urgentșaă la IMSP
SCM ”Sfaî nta Treime”.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Date biografice : nascut pe data de 20.09.1968,are studii medii profesionale.

Casatoritaă , are 2 copii.
 Dezvoltare : dezvoltare normala
 Conditiile de munca si de trai: conditii de trai satisfacatoare; supusaă noxelor
profesionale.
 Alimentatia : Alimetatșie regulataă de 3-4 ori pe zi, variata, preferaă mîîncare bogataă
îîn graă simi.
 Antecedente patologice:
- îîn copilaă rie a avut angine frecvente
- opt ani îîn urmaă a suferit interventșie chirurgicalaă -
uterotomie(endometriozaă ,miom uterin,polipi)
- noduli tiroidieni
- HTA
- scaă derea vederii treptat
2
  Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii nu se atesta.
Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, altși
alergeni neagaă .
 Deprinderi nocive : nu fumeaza , droguri nu consuma, alcool nu consuma.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala
 Starea generala : gravitate medie
 Starea de conştiinţă : clara.
 Facies : exteriorizeaza suferinte
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: normostenicaă
 Starea de nutritie : satisfacatoare(1.5 cm stratul de test.celulo adipos)
 Tegumentele : Curate, de culoare roz-pale . Transpiratii absente, elasticitatea la
limitele normei.
 Tesutul adipos: relativ pronuntat.
 Musculatura : Muşchii sîînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
 Edemele: lipsesc.
 Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici palpator nu se determinaă .

 Sistemul osteo-articular : oasele sîînt proporţionale, faă raă deformaţii, percutor

puncte dureroase nu se determinaă . IÎn articulaţii mobilitatea deplinaă , faă raă dureri;
deformaţii.
 Aparatul respirator: respiratie nazala degajata,hemoragii nasale absente.

Inspecția pe sisteme:
Aparatul respirator

Inspecţia: Forma cutiei toracice este conicaă . Deformaă ri globale sau locale , „scapulae
alatae” nu se determinaă . Fosele supra- sș i infraclaviculare sîînt paă strate, uniforme de
ambale paă rtși, bombaă ri sau retractșii ale spatșiilor intercostale nu se determinaă . Respiratșia
este ritmicaă , ambii hemitorace participaă îîn actul de respiratșie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este paă strataă . Vibratșiile vocale sîînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determinaă .
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.

3
Auscultaţia:Frecventșa respiratșiei este 20/min. Pe îîntreaga arie pulmonaraă respiratșie
vezicularaă liberaă , zgomote supraadaă ugate nu se depisteazaă .

Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular.

Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se
depisteaza. Pulsul – 74/min.
Percutie: Matitatea relativaă a cordului îîn limitele normei.
Auscultatie: Zgomotul cardiac I nemodificat si II accentuat in focarele de auscultatie
aortica,.TA = 130/90 mm Hg,SaO2 98%.

Aparatul digestiv
Abdomenul moale,putșin dolor pe hipocondrul staî ng la palparea superficialaă .Ficatul
sș i splina nu se palpeazaă .
Dintșii de minte lipsesc.Primul premolar inferior absent.

Aparatul urogenital

Dereglari urinare: polachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombaraă stîîngaă ,cu iradierea in
regiunea suprapubianaă sș i inghinalaă pe stîînga.
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Semnul Giordano pozitiv pe stîînga.

Glande endocrine

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Consș tiintșa este claraă , dispozitșia echilibrataă . Misș caă rile membrelor sunt bine coordonate.

Parestezii, anestezii, senzatșii de raă cire a membrelor nu pezintaă .Sensibilitatea tactilaă ,

dureroasaă , de temperaturaă - prezente sș i nemodificate.

VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T E
4
In baza urmatoarelor date:

Acuzele la internare:
 De ordin principal:
-Pacienta acuzaă dureri lombare, colicative ,permanente pe stîînga; cu iradiere
in regiunea suprapubiana si inghinalaă pe stîînga;tenesme vezicale.

De ordin general:
 -Tulburari digestive, greata, voma.

Dereglari urinare: polachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombaraă stîîngaă ,cu iradierea in
regiunea suprapubianaă sș i inghinalaă pe stîînga.
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Semnul Giordano pozitiv pe stîînga.

TA = 130/90 mm Hg.

Concluzie: Devine posibil a presupune -- urolitiazaă pe stîînga.Colica renalaă pe stîînga.HTA

gr.I.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE
1.Analiza generala a singelui 04.12.18
WBC 9.1 *10³/uL
LY 2.2*10³/uL
MO 0.6*10³/uL
GR 6.3*10³/uL +
LY% 24.3% -
MO% 6.7%
GR% 69.0%
RBC 4.57*10^6
Hgb 13.6 g/dl
HCT 39.4 %
MCV 86.2 f l
MCH 29.7 pg
MCHC 34.5 g/dl
RDW 15.5 % +
PLT 249*10³/uL
PCT 0.241%
MPV 9.7f l
5
PDW 13.1f l

VSH: 30 mm/h ! 2-10 mm/h(referintșaă)

2.Analiza generala a urinei 05.12.18

rezultatele norma
Cantitatea: 20ml
Culoare: galbena-intens galbena-deschisa
Densitatea: - 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-7
Proteine: 0.08 absente sau unice

Glucoza: absenta absenta

Epiteliu de tranzitie: mult <5 c/v
Leucocite: 68-82 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: 12-16 c/v 0-3 c/v
Bacterii ++
Mucozitati: ++
Saruri uratși++

Concluzie: dereglari calitative: proteinurie,hematurie, leucociturie.

3.Analiza biochimica a singelui 04.12.18

rezultatele norma
Bilirubine: 18 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
ALAT: 55 UI 5-49 UI
ASAT: 30,0 UI 5-55 UI
Glucoza : 3.9mmol/l 3.5-5.5 mmol/l
Uree : 4.7mmol/l 3.8-5.8mmol/l
Creatinina: 77.0 mmol/l 53-115mmol/l

4. Ultrasonografia 04.12.18

Concluzie: Dilatarea sistemului colector pe stîînga,semne de obstacol a caă ilor urinare.

5.Radiografia reno-vezicala de ansamblu:

Neinformativ.Modificari patologice nu se atesta.

6
 VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial în urolitiază

Colica renală în urolitiază se diferenţiază cu:
Afecţiunile urologice asociate cu obstrucţie infrarenală: - prin cheaguri de sînge; - prin
fragmente tumorale; - prin masele cazeoase tuberculoase; - ca consecinţa necrozei papilare; -
în urma traumatismului renal.
Alte cauze urologice de durere lombară: abces renal, pielonefrită cronică în acutizare,
stricturile ureterale, infarctul renal, fibroză retroperitoneală, tumorile renale;
Afecţiunile altor organe şi sisteme: patologieginecologică, colica biliară, apendicită acută,
diverticulită, toxico-infecţii gastro-intestinale, pancreatita acută sau cronică în acutizare
severă, mialgiile, herpes zoster, radiculită, pleurezie, pneumonie; · În caz de hematurie
persistentă în urolitiază este necesar de diferenţiat cu formaţiunile tumorale ale rinichiului şi
căilor urinare, glomerulonefrită şi tuberculoza sistemului uropoietic; · Este solicitată o
diagnosticare timpurie a complicaţiilor acute şi / sau cronice ale urolitiazei; · Luînd în
considerare asocierea frecventă a ITU, obligatoriu este determinată severitatea sindromului
infecţios
IX. DIAGNOSTIC CLINIC
IN BAZA :
Acuzele la internare:

De ordin principal:
-Pacienta acuzaă dureri lombare, colicative ,permanente pe stîînga; cu iradiere in
regiunea suprapubiana si inghinalaă pe stîînga;tenesme vezicale.
De ordin general:
-Tulburari digestive, greata, vomaă .

Dereglari urinare: polachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombaraă stîîngaă ,cu iradierea in
regiunea suprapubianaă sș i inghinalaă pe stîînga.
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Semnul Giordano pozitiv pe stînga.

HTA 130/90 mm Hg

Si datelor paraclinice expuse mai sus… VSH: 30 mm/h ! ;

Analiza generala a urinei- dereglari calitative: proteinurie,hematurie, leucociturie.
Ultrasonografia - Dilatarea sistemului colector pe stîînga,semne de obstacol a caă ilor
urinare.

Am stabilit urmatorul diagnostic: Ureterolitiazaă pe stîînga.Colica renalaă pe stîînga.HTA

gr.I.

7
 X. TRATAMENTUL

Conservator:
1.Antispastice: -platifilin
2.Antalgice: -promedol
3.Antiiflamatoare nesteroidiene -diclofenac
4.Uroantiseptic- furagin
5.Antihipertensiv-enalapril 5mg.
Chirurgical:
Uretero-renoscopia endoscopică cu ajutorul ureteroscopului prin uretraă -vezica
urinaraă -ureter-bazinet,îîn scop de diagnosticare sș i terapeutic cu extragerea calculilor
ureterali.

XI. JURNAL:
04.12.18
Starea generalaă gravitate medie. Acuza dureri colicative lombare pe stîînga,polachiurie,
tenesme vezicale;greatșaă,vome.TA 130/90. Abdomenul moale,putșin dolor îîn fosa iliacaă
staî ngaă sș i suprapubian la palparea superficialaă .Ficatul sș i splina nu se palpeazaă . Semnul de
topotament pozitiv pe stîînga.

05.12.18

Starea generala satisfacatoare . Acuza dureri colicative lombare pe stîînga,polachiurie,

tenesme vezicale.Dupaă administrarea de AINS ameliorare temporaraă .Semnul de
topotament slab pozitiv pe staî nga.IÎn baza USG,pacienta se pregaă tesș te pentru uretero-
renoscopie endoscopicaă .Obiectiv: tegumente roz-pale curate

In pulmoni murmur vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore, TA 130/90. Pulsul

80min, temperatura 36.60C.

Abdomenul moale,putșin dolor îîn fosa iliacaă staî ngaă sș i suprapubian la palparea
superficialaă .Ficatul sș i splina nu se palpeazaă .

06.12.18
Pacienta a fost supusaă interventșiei chirurgicale cu rahianestezie la nivelul L1-L2 cu
sol.Lidocain 10%-100mg.Pacienta se transferaă îîn sectșia urologie pe brancardaă cu
parametrii:TA -110/75 mmHg;FCC-81,t- 36,60C sș i cateter urinar Folei.

Starea generala relativ satisfacatoare.Obiectiv: tegumente roz-pale curate

In pulmoni murmur vezicular, zgomote cardiace ritmice.

8
07.12.18
Prima zi postoperator.

Starea generala relativ satisfacatoare, acuzaă cefalee,dureri hipocondrul stîîng sș i

drept,meteorism,mialgii,astenie sș i inapetentșaă. Tegumente roz-pale curate
In pulmoni murmur vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore, TA 150/100. Pulsul
85min, temperatura 36.60C.
Semnul Giordano negativ pe ambele parti.

XII. Epicriza:
Pacienta Crasnosș cioc Elvira a fost internată în IMSP SCM ”Sfaî nta Treime”de urgență,
pe 04.12.18.
A fost examinată și pus diagnosticul Ureterolitiazaă pe stîînga.Colica renalaă pe stîînga.HTA
gr.I.
A primit tratament intesiv Antiiflamatoare nesteroidiene;Uroantiseptic;Antihipertensiv;
Spazmolitic și Antalgic.
Pacienta pe data de 06.12.18 a fost supusaă interventșiei chirurgicale : Uretero-renoscopia
endoscopicaă .
Se externează în stare satisfăcătoare pe 08.12.18.

Recomandări:

 Respectarea unui regim alimentar adecvat

 Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului

XIII. PROGNOSTIC

Pronostic favorabil , cu restabilirea îîn scurt timp a capacitaă tșii de muncaă cu conditșia
respectaă rii regimului alimentar,urmarea tratamentului prescris la domiciliu, evitarea
supraefortului fizic sș i psiho-emotșional. Posibile tentative de recidivaă .