I.

DATE GENERALE

Numele si prenumele: Crasnoșcioc Elvira

Virsta: 50 ani
Data naşterii: 20.09.1968
Sexul: Feminin
Domiciliu: r-nul Ungheni,s.Medeleni
Profesia: casier
Locul de munca: Benzinărie
Data internării: 04.12.2011 ora 1644

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacienta acuză dureri lombare, colicative ,permanente pe stînga; cu iradiere in
regiunea suprapubiana si inghinală pe stînga;tenesme vezicale.
De ordin general:
-Tulburari digestive, greata, vomă.

III. ISTORICUL BOLII

Pe data de 28.11.18 au apărut micțiuni frecvente însoțite de dureri.La următoarea

zi(29.11.18) s-a adresat la medicul de familie,i s-a prescris Ceftriaxon pe care l-a urmat 2
zile,după care durerile la micțiune au dispărut,însă au apărut dureri lombare colicative
pe stînga,care treptat au iradiat în regiunea suprapubiană și inghinală de aceeași parte.
A chemat ambulanța pe data de 04.12.18 ,după care a fost internată pe urgență la IMSP
SCM ”Sfânta Treime”.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Date biografice : nascut pe data de 20.09.1968,are studii medii profesionale.

Casatorită, are 2 copii.
 Dezvoltare : dezvoltare normala
 Conditiile de munca si de trai: conditii de trai satisfacatoare; supusă noxelor
profesionale.
 Alimentatia : Alimetație regulată de 3-4 ori pe zi, variata, preferă mîncare bogată
în grăsimi.
 Antecedente patologice:
- în copilărie a avut angine frecvente
- opt ani în urmă a suferit intervenție chirurgicală-
uterotomie(endometrioză,miom uterin,polipi)
1
 - noduli tiroidieni
- HTA
- scăderea vederii treptat
 Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii nu se atesta.
Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi nocive : nu fumeaza , droguri nu consuma, alcool nu consuma.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala
 Starea generala : gravitate medie
 Starea de conştiinţă : clara.
 Facies : exteriorizeaza suferinte
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: normostenică
 Starea de nutritie : satisfacatoare(1.5 cm stratul de test.celulo adipos)
 Tegumentele : Curate, de culoare roz-pale . Transpiratii absente, elasticitatea la
limitele normei.
 Tesutul adipos: relativ pronuntat.
 Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
 Edemele: lipsesc.
 Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici palpator nu se determină.

 Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor

puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri;
deformaţii.
 Aparatul respirator: respiratie nazala degajata,hemoragii nasale absente.

Inspecția pe sisteme:
Aparatul respirator

Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae
alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de
ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia
este ritmică, ambii hemitorace participă în actul de respiraţie.

2
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.
Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min. Pe întreaga arie pulmonară respiraţie
veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului

cardiovascular.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se
depisteaza. Pulsul – 74/min.
Percutie: Matitatea relativă a cordului în limitele normei.
Auscultatie: Zgomotul cardiac I nemodificat si II accentuat in focarele de auscultatie
aortica,.TA = 130/90 mm Hg,SaO2 98%.

Aparatul digestiv
Abdomenul moale,puțin dolor pe hipocondrul stâng la palparea superficială.Ficatul
și splina nu se palpează.
Dinții de minte lipsesc.Primul premolar inferior absent.

Aparatul urogenital

Dereglari urinare: polachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombară stîngă,cu iradierea in
regiunea suprapubiană și inghinală pe stînga.
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Semnul Giordano pozitiv pe stînga.

Glande endocrine

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Mişcările membrelor sunt bine

coordonate.

3
 Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.Sensibilitatea tactilă,
dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate.

VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T E
In baza urmatoarelor date:

Acuzele la internare:
 De ordin principal:
-Pacienta acuză dureri lombare, colicative ,permanente pe stînga; cu iradiere
in regiunea suprapubiana si inghinală pe stînga;tenesme vezicale.

De ordin general:
 -Tulburari digestive, greata, voma.

Dereglari urinare: polachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombară stîngă,cu iradierea in
regiunea suprapubiană și inghinală pe stînga.
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Semnul Giordano pozitiv pe stînga.

TA = 130/90 mm Hg.

Concluzie: Devine posibil a presupune -- urolitiază pe stînga.Colica renală pe

stînga.HTA gr.I.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE
1.Analiza generala a singelui 04.12.18
WBC 9.1 *10³/uL
LY 2.2*10³/uL
MO 0.6*10³/uL
GR 6.3*10³/uL +
LY% 24.3% -
MO% 6.7%
GR% 69.0%
RBC 4.57*10^6
Hgb 13.6 g/dl
HCT 39.4 %
MCV 86.2 f l
4
MCH 29.7 pg
MCHC 34.5 g/dl
RDW 15.5 % +
PLT 249*10³/uL
PCT 0.241%
MPV 9.7f l
PDW 13.1f l

VSH: 30 mm/h ! 2-10 mm/h(referință)

2.Analiza generala a urinei 05.12.18

rezultatele norma
Cantitatea: 20ml
Culoare: galbena-intens galbena-deschisa
Densitatea: - 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-7
Proteine: 0.08 absente sau unice

Glucoza: absenta absenta

Epiteliu de tranzitie: mult <5 c/v
Leucocite: 68-82 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: 12-16 c/v 0-3 c/v
Bacterii ++
Mucozitati: ++
Saruri urați++

Concluzie: dereglari calitative: proteinurie,hematurie, leucociturie.

3.Analiza biochimica a singelui 04.12.18

rezultatele norma
Bilirubine: 18 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
ALAT: 55 UI 5-49 UI
ASAT: 30,0 UI 5-55 UI
Glucoza : 3.9mmol/l 3.5-5.5 mmol/l
Uree : 4.7mmol/l 3.8-5.8mmol/l
Creatinina: 77.0 mmol/l 53-115mmol/l

4. Ultrasonografia 04.12.18
5
Concluzie: Dilatarea sistemului colector pe stînga,semne de obstacol a căilor urinare.

5.Radiografia reno-vezicala de ansamblu:

Neinformativ.Modificari patologice nu se atesta.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial în urolitiază

Colica renală în urolitiază se diferenţiază cu:
Afecţiunile urologice asociate cu obstrucţie infrarenală: - prin cheaguri de sînge; - prin
fragmente tumorale; - prin masele cazeoase tuberculoase; - ca consecinţa necrozei papilare; -
în urma traumatismului renal.
Alte cauze urologice de durere lombară: abces renal, pielonefrită cronică în acutizare,
stricturile ureterale, infarctul renal, fibroză retroperitoneală, tumorile renale;
Afecţiunile altor organe şi sisteme: patologieginecologică, colica biliară, apendicită acută,
diverticulită, toxico-infecţii gastro-intestinale, pancreatita acută sau cronică în acutizare
severă, mialgiile, herpes zoster, radiculită, pleurezie, pneumonie; · În caz de hematurie
persistentă în urolitiază este necesar de diferenţiat cu formaţiunile tumorale ale rinichiului şi
căilor urinare, glomerulonefrită şi tuberculoza sistemului uropoietic; · Este solicitată o
diagnosticare timpurie a complicaţiilor acute şi / sau cronice ale urolitiazei; · Luînd în
considerare asocierea frecventă a ITU, obligatoriu este determinată severitatea sindromului
infecţios
IX. DIAGNOSTIC CLINIC
IN BAZA :
Acuzele la internare:

De ordin principal:
-Pacienta acuză dureri lombare, colicative ,permanente pe stînga; cu iradiere in
regiunea suprapubiana si inghinală pe stînga;tenesme vezicale.
De ordin general:
-Tulburari digestive, greata, vomă.

Dereglari urinare: polachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombară stîngă,cu iradierea in
regiunea suprapubiană și inghinală pe stînga.
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Semnul Giordano pozitiv pe stînga.

HTA 130/90 mm Hg

Si datelor paraclinice expuse mai sus… VSH: 30 mm/h ! ;

6
Analiza generala a urinei- dereglari calitative: proteinurie,hematurie, leucociturie.
Ultrasonografia - Dilatarea sistemului colector pe stînga,semne de obstacol a căilor
urinare.

Am stabilit urmatorul diagnostic: Ureterolitiază pe stînga.Colica renală pe stînga.HTA

gr.I.

X. TRATAMENTUL

Conservator:
1.Antispastice: -platifilin
2.Antalgice: -promedol
3.Antiiflamatoare nesteroidiene -diclofenac
4.Uroantiseptic- furagin
5.Antihipertensiv-enalapril 5mg.

Chirurgical:
Uretero-renoscopia endoscopică cu ajutorul ureteroscopului prin uretră-vezica
urinară-ureter-bazinet,în scop de diagnosticare și terapeutic cu extragerea calculilor
ureterali.

XI. JURNAL:
04.12.18
Starea generală gravitate medie. Acuza dureri colicative lombare pe stînga,polachiurie,
tenesme vezicale;greață,vome.TA 130/90. Abdomenul moale,puțin dolor în fosa iliacă
stângă și suprapubian la palparea superficială.Ficatul și splina nu se palpează. Semnul de
topotament pozitiv pe stînga.

05.12.18

Starea generala satisfacatoare . Acuza dureri colicative lombare pe stînga,polachiurie,

tenesme vezicale.După administrarea de AINS ameliorare temporară.Semnul de
topotament slab pozitiv pe stânga.În baza USG,pacienta se pregătește pentru uretero-
renoscopie endoscopică.Obiectiv: tegumente roz-pale curate

In pulmoni murmur vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore, TA 130/90. Pulsul

80min, temperatura 36.60C.

Abdomenul moale,puțin dolor în fosa iliacă stângă și suprapubian la palparea

superficială.Ficatul și splina nu se palpează.

7
06.12.18
Pacienta a fost supusă intervenției chirurgicale cu rahianestezie la nivelul L1-L2 cu
sol.Lidocain 10%-100mg.Pacienta se transferă în secția urologie pe brancardă cu
parametrii:TA -110/75 mmHg;FCC-81,t- 36,60C și cateter urinar Folei.

Starea generala relativ satisfacatoare.Obiectiv: tegumente roz-pale curate

In pulmoni murmur vezicular, zgomote cardiace ritmice.

07.12.18
Prima zi postoperator.

Starea generala relativ satisfacatoare, acuză cefalee,dureri hipocondrul stîng și

drept,meteorism,mialgii,astenie și inapetență. Tegumente roz-pale curate
In pulmoni murmur vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore, TA 150/100. Pulsul
85min, temperatura 36.60C.
Semnul Giordano negativ pe ambele parti.

XII. Epicriza:
Pacienta Crasnoșcioc Elvira a fost internată în IMSP SCM ”Sfânta Treime”de urgență,
pe 04.12.18.
A fost examinată și pus diagnosticul Ureterolitiază pe stînga.Colica renală pe stînga.HTA
gr.I.
A primit tratament intesiv Antiiflamatoare nesteroidiene;Uroantiseptic;Antihipertensiv;
Spazmolitic și Antalgic.
Pacienta pe data de 06.12.18 a fost supusă intervenției chirurgicale : Uretero-renoscopia
endoscopică.
Se externează în stare satisfăcătoare pe 08.12.18.

Recomandări:

 Respectarea unui regim alimentar adecvat

 Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului

XIII. PROGNOSTIC

Pronostic favorabil , cu restabilirea în scurt timp a capacității de muncă cu

condiția respectării regimului alimentar,urmarea tratamentului prescris la domiciliu,
evitarea supraefortului fizic şi psiho-emoțional. Posibile tentative de recidivă.