Sunteți pe pagina 1din 94

Patologia glandei mamare

Prof.Univ.Dr. Mariana Aşchie

Malformațiile glandei mamare


Anomalii prin defect de dezvoltare
1) Anomalii de dezvoltare a mamelei:
– Amastia este lipsa ambelor mamele sau a uneia și este extrem de rară.
– Hipoplazia mamelei care coincide cu aceea a celorlalte organe ale
aparatului genital feminin şi reprezintă dezvoltarea insuficientă a glandei
mamare.
2) Anomalii de dezvoltare a mamelonului:
– Atelia este absența mamelonului;
– Microtelia este hipoplazia mamelonului;
– Aceste malformații pot fi uni sau bilaterale.

Amastie stângă la o pacientă de


Hipoplazie mamară stângă 11 ani 2

1
Anomalii numerice mamare prin exces de
dezvoltare
Polimastia reprezintă existența unor glande mamare
accesorii, supranumerare. Localizarea cea mai frecventă
este în axilă, apoi pe fața anterioară a toracelui, mai rar
inghinală.Morfologic mamelele accesorii sunt complete,
uneori sunt rudimente subcutanate fără deschidere la
suprafața pielii. Suferă remanieri fiziologice
corespunzătoare la aceleași influențe hormonale ca si
glanda mamară cu sediu normal. Pot prezenta secreție
lactată și tumefacție premenstruală.
Politelia este prezența de mameloane supranumerare.

Aspecte de polimastie si politelie

Glandă mamară accesorie


localizată axilar bilateral

Mamelon accesor la nivel plantar


Mamelon accesor
4

2
Distrofii cantitative
Atrofia mamelei – se produce după menopauză. Microscopic lobulii
dispar canalele galactofore se atrofiază, se produce scleroză prin
creșterea numărului de fibre colagene, cu hialinizare și a cantității
de elastină din jurul lor.
Hipertrofia mamelei se poate întâlni la mabele sexe și la orice
vârstă.
Hipertrofia glandei mamare la sexul feminin
Dezvoltarea precoce a sânilor face parte din sindromul pubertății
precoce (înainte de 8 ani) și coincide cu dezvoltarea genitală,
apariția menstruației, talie înaltă, dezvoltare scheletică datorită
secreției excesive de estrogeni.

Hipertrofia sânului la bărbat


Ginecomastia uni sau bilaterală se poate întâlni la toate vârstele. Poate
corespunde unei anomalii genetice în sindromul Klinefelter. Apare și în boli
organice ca tumori testiculare (coriocarcinoame), ciroză, tumori cortico-
suprarenale. Apare în tratamentele cu doze mari de estrogeni (pentru
cancerul de prostată).
Ginecomastia, în special cea bilaterală se datorează unor unor cauze
endocrine ca excesul de estrogeni, defecte de metabolism a ecestora prin
leziuni hepatice, eliminare de gonadotrofine în coriocarcinom.
Macroscopic sânii au un aspect feminizant.
Microscopic se constată un exces de țesut conjunctiv și adipos cu un grad
variabil de proliferare a epiteliului glandei mamare.

Ginecomastie: proliferarea ductelor intermediare cu


hiperplazie epitelială şi mitoze 6

3
Tulburările secreției lactate
Încetarea lactației
Încetarea lactației se însoțește de o steatoză
resorbtivă. Lipidele sunt transportate de
lipofagocite de origine interstițială pe cale
limfatică spre limfoganglionii regionali.
În interstițiu se găsesc uneori edem și infiltrat
inflamator bogat în granulocite.
Urmează involuția acinilor și mai puțin a
canalelor cu creșterea cantității fibrelor elastice
din jurul lor.

Mastita acută

Majoritatea cazurilor de mastită acută se produc în timpul alăptării


uneori şi în timpul sarcinii. Agentul etiologic cel mai frecvent întâlnit
este Stafilococul auriu şi mai rar streptococul. Pacientele prezintă
durere, eritem mamar şi febră. Infecţia stafilococică determină
formarea de abcese unice sau multiple. Infecţia streptococică
determină o infecţie difuză la nivelul sânului.
Inflamaţia se propagă din aproape în aproape de la canalele
galactofore la canalele mai mici şi acini.
Abcesul format lasă să se scurgă, prin mamelon, la exprimarea
glandei, un amestec de lapte şi conţinut purulent.

4
Paramastitele

Sunt inflamaţii paramamare superficiale sau profunde.


Flegmoanele superficiale sunt consecutive unei infecţii
cutanate.
Flegmoanele profunde retromamare se localizează în
ţesutul celulo-adipos dintre glanda mamară şi marele
pectoral. Sunt secundare infecţiei lobulilor profunzi ai
glandelor mamare. Aceste flegmoane au o evoluţie
supraacută şi se deschid de obicei la piele.

Mastita granulomatoasă
Este o leziune inflamatorie rară. Este asociată cu prezenţa unui corp străin
intramamar prin implant sau injectat , modificând forma şi mărimea sânului.
Acestea sunt reprezentate de silicon sau alte substanţe care induc o
inflamaţie granulomatoasă sau cu celule gigante de corp stăin.
În jurul implantului mamar se formează o pseudocapsulă fibroasă datorată
inflamaţiei cronice la periferie.
Utilizarea implantelor cu ser fiziologic a redus incidenţa mastitei
granulomatoase asociată implantului cu silicon.
Inflamaţia granulomatoasă secundară infecţiilor mycobacteriene sau fungice
este mai rar întâlnită.

Aspect macroscopic de mastită Mastită granulomatoasă cu celule gigante multinucleare și


granulomatoasa 10
leziuni de fibroză în cazul unui implant cu silicon

5
Mastopatia limfocitara
Această leziune se carcterizează prin prezenţa unor formaţiuni palpabile,
unice sau multiple, de consistenţă crescută. În unele cazuri sunt bilaterale şi
sunt detectate la mamografie sub forma unor leziuni dense.
Microscopic se remarcă fibroză stromală care înconjoară ductele şi lobulii
atrofici. Membrana bazală epitelială este de obicei îngroşată. Este prezent
un infiltrat limfocitar în jurul epiteliului şi vaselor de sânge.
Această patologie este mai frecventă la femeile cu diabet de tip I insulino-
dependent şi tiroidită autoimună.
Se consideră că mastopatia limfocitară este o boală autoimună la nivelul
sânului.

Mastită limfocitară cu accentuat infiltrat


limfocitar periductal și perilobular cu leziuni
de fibroză

11

Mastitele periductale

Mai este cunoscută sub denumirea de metaplazie scuamoasă a ductelor


galactofore sau abces recurent subareolar şi este întâlnită atât la sexul
feminin cât şi la sexul masculin.
Clinic se caracterizează printr-o formaţiune palpabilă subareolară
eritematoasă care se manifestă ca un proces de etiologie infecţioasă.
Peste 90% din pacienţii cu mastită periductală sunt fumători.
Această condiţie nu este asociată cu lactaţia, vârsta sau perioada
reproductivă.

12

6
Dispoziția anatomică a principalelor leziuni ale glandei mamare

Componenta glandei Leziuni


mamare

Duct terminal
Ductul terminal al Chisturi
unității lobulare Adenoză sclerozantă
Papilom al ductelor Stromă
mici
lobulară
Hiperplazie
Hiperplazie atipică
Carcinom
Mușchi neted
Stroma lobulară Fibroadenom
Tumora Phyllodes
Ducte mari și
sinusuri
galactofore
Ductele mari și Ectazie ductală
sinusurile galactofore Abces subareolar
recurent
Papilom ductal solitar
Boala Paget Stromă
interlobulară
Stroma interlobulară Necroză adipoasă
Lipom Mușchi
Sarcom pectoral
Fibromatoză

13

Ectazia ductală mamară

Reprezintă dilatarea ductelor medii şi mari cu prezenţa unui conţinut


păstos, cu inflamaţie periductală şi leziuni de fibroză. Este mai
frecventă la femeile vârstnice afectând ductele mari subiacente
areolei mamare.
Morfologic ductele dilatate conţin debridusuri acelulare şi macrofage
spumoase. Aceste ducte dilatate se pot rupe. Eliberarea acestui
conţinut determină un răspuns inflamator cronic la nivelul stromei,
uneori cu reacţie granulomatoasă de corp străin.

Ectazie ductală mamară-duct ectaziat cu


infiltrat inflamator cronic și fibroză
perductală

14

7
Mastopatia fibrochistică

Reprezintă un spectru de modificări cu caracter benign mediate


hormonal la nivelul sânului caraterizate prin formarea de chisturi,
fibroză stromală şi hiperplazie epitelială uşoară fără atipii.
Afectează aproximativ o treime din femeile cu vârsta cuprinsă între
20 şi 45 de ani. De obicei sunt leziuni bilaterale şi multifocale.
Clinic se manifestă prin dureri mamare premenstrual şi sensibilitate
locală.
Este cea mai frecventă cauză de formaţiune palpabilă la nivelul
sânului la femeile sub 50 de ani.
Nu reprezintă factor de risc pentru dezvoltarea unui carcinom

15

Mastopatia fibro-chistică
Se întâlnesc trei aspecte morfologice caracteristice:
Prezenţa de chisturi mici formate prin dilatarea lobulilor. Prin conglomerarea
chisturilor se formează chisturi mai mari. Chisturile sunt brun-albăstrui
(violacee) cu conţinut de aspect translucid. Chisturile sunt tapetate de un
epiteliu atrofic sau de celule cu leziuni de metaplazie apocrină. Celulele
metaplazice au citoplasma eozinofilă, de aspect granular cu nuclei rotunzi
similare epiteliului apocrin al glandelor sudoripare. Structuri papilare şi arii
de calcificare pot fi prezente la nivelul chisturilor.

Prezența de chisturi mici delimitate de Chist apocrin – prezența de celule cu nuclei rotunzi și
stomă fibroasă citoplasmă abundentă eozinofilă asemănătoare glandelor
sudoripare apocrine care tapetează pereții chisturilor 16
mici

8
Fibroza. Chisturile se rup frecvent cu eliberarea unui material
secretor în stroma adiacentă. Inflamaţia cronică şi cicatricea
fibroasă contribuie la consistenţa fermă a formaţiunii palpabile.
Adenoza care este definită ca creşterea numărului de acini la nivelul
lobulului. O condiţie fiziologică de adenoză are loc în timpul sarcinii.
Adenoza se prezintă sub forma unei leziuni focale. Acinii sunt de
regulă măriţi de volum şi nu sunt distorsionaţi ca în adenoza
sclerozantă. Calcificările sunt prezente uneori în lumen.

Mastopatie fibro-chistică simplă cu prezența de Boală fibro-chistică cu leziuni proliferative


chisturi, leziuni de fibroză și adenoză marcate cu săgeți
17

Mastopatia fibro-chistică se clasifică în:


– Neproliferativă (simplă) care nu prezintă leziuni
proliferative şi care nu prezintă un risc cancerigen.
– Proliferativă fără atipii se caracterizează prin
prezenţa unor proliferări epiteliale
– Proliferativă atipică se asociază cu un risc de 4-5 ori
mai mare de a dezvolta cancer de sân.

18

9
Modificări proliferative mamare fără atipii

Acest grup este caracterizat prin proliferarea epiteliului ductal şi al


stromei fără prezenţa de atipii celulere sugestive de malignitate.
În această categorie sunt incluse următoarele leziuni:
– Hiperplazia epitelială uşoară sau moderată;
– Adenoza sclerozantă;
– Leziuni sclerozante complexe;
– Papiloamele
– Fibroadenoamele cu aspect complex.

19

Hiperplazia epitelială
În structura normală a glandei mamare doar celulele mioepiteliale şi un
singur rând de celule luminale sunt prezente deasupra membranei bazale.
Hiperplazia epitelială reprezintă prezenţa a mai mult de două rânduri
celulare. Hiperplazia este moderată-crescută când sunt prezente mai mult
de patru rânduri celulare. Epiteliul proliferativ conţine atât celule luminale
cât şi mioepiteliale care ocupă şi dilată ductele şi lobulii. Pot fi distinse la
periferia masei celulare fenestraţii la nivelul lumenului.

Structura unui duct de aspect normal care conține un


singur rând de celule mioepiteliale localizat bazal formate Aspect de hiperplazie epitelială
din celule cu nucleii mari și citoplama abundentă 20

10
Adenoza sclerozantă
Numărul de acini de la nivelul ductelor terminale este crescut de cel puţin
două ori faţă de lobulii neafectaţi. Arhitectura lobulară este păstrată. Acinii
sunt comprimati şi distorsionaţi în porţiunea centrală dar dilataţi caracteristic
la periferie. Uneori leziunile de fibroză stromală pot compresiona lumenul în
întregime determinând un aspect solid de cordoane celulare înconjurate de
o stromă fibroasă, un pattern histologic similar carcinomului invaziv. Sunt
prezente frecvent calcificari la nivelul lumenului acinar.

Adenoză sclerozantă cu duct terminal dilatat iar acinii


sunt comprimați și distorsionați de stroma densă
adiacentă
21

Leziunea sclerozantă complexă (cicatricea radiară)


Cicatricea radiară este o leziune de aspect stelat caracterizată de un grup
glandular cu dispoziţie centrală înconjurate de stomă hialinizată. Termenul
de cicatrice se referă la aspectul morfologic întrucât aceste leziuni nu sunt
asociate cu traumatisme sau intervenţii chirurgicale.
Un termen general folosit pentru a descrie această leziune este de leziune
sclerozantă complexă care include pe lângă cicatricea radiară şi leziuni de
adenoză sclerozantă, papiloame şi hiperplazie epitelială.

În centrul imaginii se remarcă structuri tubulare


Aspect macroscopic de cicatrice radiară înconjurate de o stromă fibroasă densă delimitate
cu scleroză centrală de un epiteliu cu aspect radiar cu grade variate de
hiperplazie și caracter chistic 22

11
Papiloamele
Papiloamele sunt formate din numeroase axe conjunctivo-vasculare
tapetate de celule mioepiteliale şi luminale. Leziunea se produce la nivelul
unui duct dilatat. Pot fi prezente şi aspecte de hiperplazie epitelială şi
metaplazie apocrină. Papiloamele ductelor mari sunt de regulă solitare şi
localizate la nivelul sinusurilor galactofore. Papiloamele ductelor mici sunt
de obicei multiple şi sunt localizate profund la nivelul sistemului ductal.
Papiloamele ductelor mici sunt o componentă a bolii proliferative mamare şi
cresc riscul de dezvoltare a unui carcinom.

Papilom intraductal cu aspect polipoid Papilom intraductal reprezentat de o structură fibro-


circumscis vascualară ce pornește de la nivelul peretelui ductal.
23

Modificări proliferative mamare cu atipii


Modificări proliferative mamare cu atipii prezintă următoarele leziuni:
– Hiperplazia ductală atipică
– Hiperplazia lobulară atipică
Hiperplazia ductală atipică este diagnosticată în 5-17% din biopsiile
efectuate pentru leziuni calcificate şi şi mai rar întâlnită în cazul biopsiilor
practicate în cazul unor formaţiuni mamare palpabile sau a decelării unor
densităţi la mamografie. Uneori este asociată cu calcificări la radiografie.
Hiperplazia ductală atipică este recunoscută prin aspectul asemănător
carcinomului ductal in situ cu celule monomorfe de aspect regulat şi
lumenul rotund.

Hiperplazie ductală atipică-la nivelul lumenului se


remarcă o populație heterogenă celulară
reprezentată de celule cilindrice la periferie și
celule rotunde dispuse central.

24

12
Hiperplazia lobulară atipică
Hiperplazia lobulară atipică este o leziune diagnosticată în mai puţin de 5%
din biopsiile efectuate.
Hiperplazia atipică este o proliferare celulară similară carcinomului ductal in
situ sau carcinomului lobular in situ.
Hiperplazia lobulară atipică este caracterizată de proliferări celulare similare
carcinomului lobular in situ dar care nu afectează mai mult de 50% din acinii
unui lobul.

Hiperplazie lobulară atipică . Se remarcă numeroase


celule monomorfe, rotunde
25

Tumorile stromale

Cele două tipuri de stromă de la nivelul sânului, intralobulară şi


interlobular dau naştere unor neoplasme distincte. Stroma
interlobulară este sursa aceloraşi tipuri de tumori dezvoltate din
ţesutul conjunctiv cu alte localizări.

Tumora Phyllodes
Tumora Phyllodes se formează din stroma intralobulară. Are o
incidenţă crescută în a şasea decadă de viaţă.
Tumora variază în dimensiuni de la câţiva centimetri în diametru la
leziuni de 20 cm ce cuprind întregul sân.

26

13
Tumora Phyllodes

Aspecte microscopice
– Stroma este tapetată de un rând de celule epiteliale şi un rând de celule
mioepiteliale
– Leziunile benigne sunt formate din stromă celulară, atipii celulare
uşoare şi rare mitoze.
– Leziunile maligne cu marcate atipii ale celulelor stromale cu multiple
mitoze şi elemente sarcomatoase.
– Leziunile borderline sunt reprezentate de stromă cu cu atipii celulare
minime şi moderate cu mitoze frecvente

Tumoră Phyllodes cu aspect de hipercelularitate


stromală și atipii celulare 27

Tumora Phyllodes

Tumoră polipoidă la nivel Componenta stromală


ductal adiacentă epiteliului ductal
este hipercelulară

28

14
Fibroadenomul
Este o leziune fibroepitelială hiperplazică benignă cu proliferare conjunctivă
şi epitelială. Afectează cu predilecţie femeile cu vârsta cuprinsă între 20 şi
30 de ani. La bărbat se întâlnesc în special după tratamentele cu estrogeni
pentru cancerul de prostată.
Sunt tumori solitare sau multiple localizate uneori în ambii sâni, rotunde sau
de aspect lobulat, bine delimitate şi mobile faţă de ţesutul subiacent.
Macroscopic se constată noduli unici sau multipli de dimensiuni variind de la
câţiva milimetri la 3-4cm, consistenţă crescută. Pe secţiune au o culoare
alb-sidefie sau albicios-rozată.

Fibroadenom: se remarcă o formațiune bine


Mamografia evidențiază o leziune bine
delimitată, albicioasă 29
delimitată

Microscopic se caracterizează printr-o proliferare conjunctivă şi epitelială.


Componenta stromală cu celularitate relativ scăzută, fără atipii.
Componenta epitelială cu structuri ductale şi tubulare comprimate, tapetate
de celule epiteliale şi mioepiteliale. Pot prezenta şi aspecte de hiperplazie
epitelială, rareori hiperplazie atipică şi carcinom ductal in situ.
Se deosebesc două tipuri histopatologice:
– Fibroadenomul pericanalicular
– Fibroadenomul intracanalicular

Se remarcă proliferarea stromei intralobulare care


comprimă și distorsionează epiteliul
30

15
În fibroadenoamele pericanaliculare se remarcă o
creştere concentrică a ţesutului fibros în jurul canalelor
în proliferare. Ţesutul conjunctiv este dens, bogat în fibre
de colagen.
În fibroadenoamele intracanaliculare se produce
creşterea, în lumenul canalelor, a unor muguri
conjunctivi acoperiţi de epiteliu bistratificat. Stroma este
deseori de aspect mixomatos.

Fibroadenom cu aspect de formaţiune Ducte epiteliale alungite înconjurate de


circumscrisă, cenuşiu-gălbuie de aspect septat o stromă de aspect mixoid
31

Hamartomul mamar
Este o leziune benignă mamară ce se formează din mai mulţi constituienţi
mamari înconjurați de stromă.
Este mai frecventă în premenopauză şi perimenopauză.
Macroscopic este o tumoră de mărime variabilă între 1 şi 3 cm,
circumscrisă, rotundă, pe secţiune de aspect cărnos, cenuşiu-gălbuie.

Aspect macroscopic de hamartom mamar. Se remarcă o formaţiune de


aspect nodular, bine delimitată, cenuşiu-gălbuie respectiv roşietică de
aspect cărnos pe secţiune
32

16
Microscopic prezintă următoarele caracteristici:
– Structuri ductale şi lobulare dezorganizate care variază în
mărime şi confluează
– Proliferări epiteliale şi mioepiteliale
– Structurile lobulare şi ductale sunt înconjurate de stomă care
este hialinizată.

Ducte dilatate și fibroză stromală. În partea inferioară


a imaginii se observă o capsulă parțială
33

Cancerul de sân
Carcinoamele mamare reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă solidă
epitelială la sexul feminin. Poate apare la orice vârstă, fiind rare la
pacientele sub 25 de ani şi la peste 80 de ani .
Carcinoamele de sân sunt împărţite în două mari categorii: carcinoame in
situ şi invazive.
Factori de risc:
Vârsta. Cancerul de sân este rar înainte de 25 de ani cu excepţia cazurilor
cu istoric familial. 70% din cazuri afectează femeile peste 50 de ani. Vîrsta
medie de diagnostic este de 64 de ani.
Menarha. Instalarea menarhăi sub vârsta de 11 ani au un risc mai mare cu
20% mai mare de a dezvolta cancer de sân.
Prima sarcină la termen. Femeile nulipare sau care au avut prima sarcină
peste 35 de ani au un risc de două ori mai mare.
Rude de gradul I cu cancer de sân. Riscul de cancer de sân creşte cu
numărul rudelor de gradul I care au cancer de sân.
Riscul de cancer creşte cu diagnosticarea hiperplaziei atipice la biopsie.
Rasa. Femeile afro-americane au o incidenţă mai mare a cancerului de sân
iar cancerul este diagnosticat de regulă într-o formă avansată.
34

17
Factori de risc adiţionali:

Hiperestrogenemia. Terepia hormonală administrată după


menopauză creşte riscul de cancer de sân Terapia combinată cu
estrogeni şi progesteron creşte riscul mai mult decât terapia
estrogenică. Contraceptivele orale de ultimă generaţie au o
probabilitate mică de a creşte riscul dar pot descreşte riscul altor
neoplasme maligne cum ar fi carcinomul ovarian.
Expunerea la radiaţii. Femeile care au fost expuse terapeutic la
radiaţii sau în alte condiţii au un risc mare de a dezvolta cancer de
sân. Riscul creşte exponential cu vârsta şi doza radiaţiilor.
Mamografiile utilizate în screeningul cancerului de sân utilizează
doze mici de radiaţii.
Carcinom la nivelul sânului controlateral sau carcinomul de
endometru cresc incidenţa.
Influenţa geografică. Incidenţa cancerului de sân în Europa şi SUA
este de 4 până la 7 ori mai mare comparativ cu alte ţări.
35

Dieta bogată în grăsimi creşte riscul de cancer. Unele studii au


evidenţiat o scădere a riscului în cazul consumului de beta caroten.
Consumul moderat sau crescut de alcool creşte sriscul de cancer la
sân. Un nivel crescut de estrogeni asociat cu un nivel scăzut de folat
şi consumul de alcool sunt mecanisme care stau la baza acestei
asocieri.
Alăptatul la sân scade riscul de cancer la sân.
Obezitatea. Se constată un risc crescut la femeile obeze după
menopauză care se datorează sintezei de estrogeni de la nivelul
ţesutului adipos.
Toxine şi factori de mediu
Fumatul nu este asociat în mod direct cu cancerul la sân dar este
asociat cu mastita periductală sau cu abcesul subareolar.
Factorii de risc majori pentru dezvoltarea cancerului de sân sunt cei
hormonali şi genetici (istoricul familial).
Aproximativ 25% din cancerele familiale sunt atribuite celor două
gene autozomal dominante cu penetranţă crescută: BRCA 1 şi
BRCA 2.
36

18
Gena BRCA1
Gena BRCA1 este o genă supresoare tumorală
localizată la nivelul cromozomului 17 (17q21) şi este
implicată în patogeneza cancerelor ereditare de sân şi
de ovar.
Mutaţiile punctiforme şi deleţiile la nivelul genei BRCA1
determină un risc de a dezvolta cancer de 60-85%,
jumătate din tumori fiind diagnosticate înainte de 50 de
ani.
Se consideră că mutaţiile BRCA1 sunt responsabile
pentru 20% din toate cazurile de cancer de sân ereditar.

37

Gena BRCA2
Gena BRCA 2 localizată la nivelul cromozomului 13q12
a fost incriminată în aproximativ 20% din cancerele de
sân ereditare.
Femeile care prezintă o mutaţie a genei BRCA2 au un
risc de 30-40% de malignizare.
Aceste paciente au un risc crescut de a dezvolta şi
cancer ovarian, la fel ca în cazul mutaţiilor genei BRCA1.

38

19
Aspect macroscopic de carcinom ductal ce
infiltrează țesutul conjunctivo-adipos subiacent
și fascia mușchiului pectoral

Mamografia evidențiază calcificări de mici


dimensiuni și formă neregulată cu distribuție
segmentară
39

Manifestari clinice in cancerul de san


Cele mai frecvente manifestari sunt durerea, palparea unei formatiuni la
nivelul sanului, secretie de la nivelul mamelonului.
Durerea (mastodinia) reprezinta cel mai frecvent simptom si poate fi ciclica
sau nu in functie de aparitia acesteia la menstruatie. Cauzele sunt
reprezentate fie de ruptura unui chist sau unui focar inflamator dar cel mai
frecvent nu se identifica leziuni specifice. Desi majoritatea formatiunilor
palpabile sunt benigne, aproximativ 10% din cancerele de san sunt
dureroase.
Palparea unei leziuni nodulare este al doilea simptom in ordinea frecventei
si trebuie diferentiata de nodularitatea normala a sanului. O formatie
nodulara localizata la nivelul sanului devine palpabila doar cand depaseste
2 cm in diametru. Aceste formatiuni sunt mai frecvente le femei in
premenopauza. Doar 10% din formatiunile palpabile la femeile sub varsta
de 40 de ani au confirmat leziuni maligne la examenul histopatologic
comparativ cu femeile cu varste de peste 50 de ani in care peste 60% din
leziunile palpabile sunt maligne.
Aproximativ 50% din carcinoamele de la nivelul sanului sunt localizate in
cadranul supero-extern, 20% in cadranul central si 10 % in celelalte
cadrane.
40

20
Secretiile de la nivelul mamelonului reprezinta un simptom mai rar
intalnit si este de regula spontana si unilaterala. O sectetie
mamelonara rezultata in urma manipularii mamelonului este
normala si nu se asociaza cu leziuni patologice. O secretie cu
aspect laptos (galactoree) se asociaza cu productie crescuta de
prolactina (in cadrul unui adenom hipofizar), hipotiroidismul sau
sindroamele endocrine anovulatorii. De asemenea mai poate fi
prezenta in tratamentele cu contraceptive orale, antidepresive
triciclice, metildopa. Secretia de aspect laptos nu se asociaza cu
leziunile maligne. Secretiile seroase sau sanguinolente se asociaza
cel mai frecvent cu leziunile benigne si foarte rar sunt maligne.
Riscul de malignitate asociat cu secretia mamelonara creste cu
varsta.
Secretia mamelonara se asociaza cu carcinomul la 70% din femeile
sub 60 de ani si la 30% din femeile cu varsta peste 60 de ani. Cele
mai frecvente cauze sunt reprezentate de un papilom ductal de
dimensiuni crescute, prezenta leziunilor chistice sau a unui
carcinom.
41

Clasificarea carcinoamelor de sân

Majoritatea cancerelor de sân sunt adenocarcinoame. Carcinoamele


se clasifică în carcinoame in situ şi invazive.
Carcinomul in situ se referă la o populaţie de celule neoplazice
limitate la nivelul ductelor şi lobulilor de membrana bazală.
Carcinomul in situ nu invadează limfaticele şi vasele de sânge şi nu
metastazează. În unele cazuri celulele se pot extinde la nivelul
tegumentului supraiacent fără să traverseze membrana bazală şi se
manifestă clinic ca boala Paget.
Carcinomul invaziv invadează dincolo de membrana bazală la
nivelul stromei. Poate invada vasele de sânge, ganglionii regionali
determinând metastaze la distanţă.
Carcinomul in situ se clasifică în ductal şi lobular.

42

21
Clasificarea şi incidenţa carcinoamelor
glandei mamare
Tip de cancer Procent
Carcinomul in situ 15-30
Carcinomul ductal in situ 80
Carcinomul lobular in situ 20
Carcinomul invaziv 70-85
Carcinom ductal 79
Carcinom lobular 10
Carcinom 6
tubular(cribriform)
Carcinom mucinos 2
Carcinom medular 2
Carcinom tubular 1
Carcinom metaplastic 1
Carcinom papilar 1
Carcinom metastatic 1
43

Carcinomul ductal in situ


Numărul de cazuri de carcinom ductal in situ a crescut rapid în
ultimele două decade de la 5% la 15-30% datorită screenigului
populaţiei. Dintre cancerele detectate prin mamografie aproximativ
50% dintre acestea sunt carcinoame ductale invazive. La
mamografie prezintă aspect de calcificări. Carcinomul ductal in
situ (CDIS) este definit ca proliferare a celulelor epiteliale maligne
din interiorul structurilor parenchimatose ale sânului şi se
diferenţiază de adenocarcinoamele invazive prin absenţa invaziei
stromale de-a lungul membranei bazale .
Macroscopic se prezintă sub forma unei leziuni ferme de culoare
albicioasă, imprecis delimitată, uneori cu zone de necroză
Carcinomul ductal in situ prezintă cinci tipuri histopatologice:
– comedocarcinomul
– tipul cribriform, solid
– papilar
– micropapilar.
44

22
Comedocarcinomul este caracterizat de celule pleomorfe cu nuclei
de grad înalt şi necroză centrală. Membranele celulelor necrozate se
calcifică şi sunt vizualizate la mamografie sub forma unor
microcalcificări. Fibroza periductală concentrică şi infiltratul
inflamator cronic sunt frecvent prezente şi leziunile extinse sunt
deseori palpabile ca o arie difuz nodulară.

Comedocarcinom la nivel ductal cu necroză centrală și


calcificare
45

Noncomedocarcinomul ductal in situ este reprezentat de o populaţie


celulară cu grad nuclear ce evoluază de la scăzut la crescut.
În carcinomul cribriform spaţiile intraepiteliale sunt regulate.

Carcinom ductal in situ cribriform cu Non-comedocarcinom care


grupuri de celule comprimate și formarea distorsionează lobulul și prezența de rare
de spații de aspect regulat și calcificări
celule intraluminale
intraluminale

46

23
Carcinomul papilar prezintă ax conjunctivo-vascular cu absenţa
rândului de celule mioepiteliale.

Carcinom papilar reprezentat de un ax Carcinom micropapilar. Papilele au


conjunctivo-vascular la nivelul ductului aspect solid și nu prezintă ax
tapetat de celule cilindrice.Celulele conjunctivo-vascular
mioepitelialesunt absente
47

Boala Paget
Boala Paget a mamelonului este o formă rară de cancer
de sân (1-2% din cazuri) şi se prezintă sub forma unei
erupţii eritematoase unilaterale acoperite de cruste.
Pruritul este manifestarea clinică caracteristică leziunea
putând fi confundată cu o eczemă.

Aspect macroscopic de boală Paget:


erupţie eritematoasă acoperită parţial de
cruste la nivel mamelonar 48

24
Celulele maligne numite celule Paget, se extind de la carcinomul
ductal in situ în sistemul ductal fără să traverseze membrana
bazală. Celulele Paget sunt voluminoase cu nuclei pleomorfi şi
citoplasmă eozinofilă abundentă.Celulele pot fi localizate în toate
straturile epidermului sau doar în stratul bazal. Celulele tumorale
perturbă bariera epitelială normală permiţând fluidului extracelular
să infiltreze până la suprafaţa mamelonului. Celulele Paget sunt
detectate prin biopsia mamelonară sau citologia exudatului.

Aspect microscopic de boală Paget a


mamelonului cu prezenţa de celule mari cu
nuclei pleomorfi şi citoplasmă eozinofilă.
49

Boala Paget se poate asocia cu un carcinim in situ sau


invaziv caz in care se palpeaza o formatiune tumorala la
nivelul sanului.
Carcinoamele sunt de regulă slab diferenţiate şi exprimă
HER2/neu.
Prognosticul depinde de extensia carcinomului, gradul
tumoral, mărimea tumorii, vârstă, statusul HER2/neu.
Carcinomul ductal in situ cu microinvazie este definit ca
focare de celule tumorale ce măsoară sub 0,1 cm în
diametru ce invadează stroma.

50

25
Clasificarea carcinomului ductal in situ după
gradingul nuclear
Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear crescut: este
alcătuit din celule mari pleomorfe cu raport nucleo-citoplasmatic
crescut. Cromatina este granulară cu nucleoli mari. Mitozele sunt
frecvente, putând fi atipice. Necroza este frecvent prezentă. Pattern-
urile arhitecturale întâlnite sunt reprezentate de: comedo-carcinom,
carcinom cribriform şi micropapilar.
Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear scăzut: este
alcătuit din celule simetrice, spaţiate cu nuclei mici. Nucleoli dacă
sunt prezenţi, sunt indistinctibili. Pattern-urile arhitecturale sunt
reprezentate de tipul cribriform şi micropapilar. Mitozele sunt
infrecvente, iar necroza este rar întâlnită.
Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear intermediar: nucleii
sunt mai puţin pleomorfi decât în CDIS cu grading crecut, lipsind
însă uniformitatea celor cu grading scăzut. Nucleolii pot fi prezenţi,
dar nu sunt mari. Necroza poate fi prezentă, dar nu este extensivă.
51

Evolutie si tratament
Tratamentul este complex si consta in interventie chirurgica
(sectorectomie/mastectomie) si radioterapie.
Mastectomia in carcinomul ductal invaziv este curativa in 95% din
cazuri. Conservarea sanului este insotita de o rata crescuta de
recurenta. Riscul major de recurenta este reprezentat de gradul
tumoral, marimea tumorii si transele de sectiune.
Radioterapia reduce riscul de recurenta ipsilaterala
Dupa diagnostic se monitorizeaza anual prin efectuarea de
mamografii

52

26
Carcinomul lobular in situ
Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu formarea de calcificări sau cu
reacţii stromale care să formeze zone dense. Este bilateral în 20-40% din
cazuri, este multicentric şi afectează cu predilecţie femeile tinere.
Microscopic este reprezentat de celule mici cu nuclei rotund-ovalari cu
nucleoli mici. Celulele în inel cu pecete care conţin mucină sunt frecvent
prezente. Carcinomul lobular in situ distorsionează rar arhitectura lobulară.
Aceste tumori exprimă receptori de estrogen şi progesteron dar nu exprimă
HER2/neu.
Tratamentul este similar carcinomului ductal in situ

Carcinom lobular in situ. Prezența de celule mici,


rotunde cu caracter monomorf ce ocupă acinii lobulari 53

Carcinomul invaziv

Este o leziune epitelială malignă invazivă derivată din ductul


terminal al unităţii lobulare. Carcinomul invaziv se prezintă în
majoritatea cazurilor ca o formaţiune palpabilă. Atunci când tumora
este palpabilă aproximativ 50% din paciente prezintă metastaze la
nivelul ganglionilor limfatici regionali.
Tumorile de dimensiuni mari pot să fie fixate la piele.
Când este afectată circulaţia limfatică pacientele pot prezenta
limfedem şi îngroşarea tegumentului supraiacent.
Incidenţa tumorii creşte odată cu vârsta; este rară la paciente de 20
şi 30 de ani.
Prognosticul depinde de tipul histopatologic, afectarea ganglionară,
gradul histologic şi mărimea tumorii.

54

27
Carcinomul ductal invaziv
Carcinomul invaziv ductal reprezintă 70-80% din totalitatea carcinoamelor
invazive.
Macroscopic tumora are un aspect neregulat, este imprecis delimitată,
uneori de aspect stelat, consistenţă fermă si măsoară în medie de la câţiva
milimetri la câţiva centimetri. Tumora prezintă central focare de striuri
albicioase de stromă sau focare de calcificare.
Rareori tumora poate avea margini bine delimitate şi poate avea o
consistenţă scăzută şi medie.

Prezența unei formațiuni dense, imprecis delimitată de culoare


albicioasă înconjurată de țesutul adipos gălbui 55

Mamografia evidențiază o leziune


densă cu margini neregulate.
56

28
Formele bine diferenţiate sunt reprezentate de structuri tubulare
tapetate de celule cu atipii minime. Majoritatea au o stromă cu
fibroză desmoplazică, densă.

Carcinom invaziv bine diferențiat cu Carcinom invaziv slab diferențiat cu celule


aspect tubular și celule cu nuclei mici, pleomorfe ce invadează stroma adiacentă
monomorfi și stromă desmoplazică fără formarea de structuri tubulare

57

Carcinomul lobular invaziv


Incidenţa este crescută după menopauză şi este frecvent bilateral.
Se considera ca incidenta crescuta a carcinoamelor dupa
menopauza se datoreaza terapiei de substitutie hormonala.
Carcinoamele lobulare invazive bene si moderat diferentiate au
caracter diploid si exprima receptori hormonali si se asociaza de
obicei cu carcinoame lobulare in situ
Carcinoamele lobulare invazive slab diferentiate sunt de obicei
aneuploide, nu contin receptori hormonali si exprima HER2/neu.
Carcinoamele lobulare au un alt pattern de metastazare in
comparatie cu celelalte forme de cancer de san. Cel mai frecvent
metastazeaza la nivelul peritoneului si retroperitoneului,
leptomeningelui, tractului gastro-intestinal, uterului si ovarelor.
Aceste carcinoame metastazeaza foarte rar la nivelul plamanilor si
pleurei.

58

29
Macroscopic tumora este imprecis delimitată, de consistenţă fermă,
cenuşie. Uneori ţesutul poate fi îngroşat difuz fără a se distinge o
formaţiune tumorală.
Tumora are caracter infiltrativ cu celule cu citoplasma redusă, nuclei
de formă ovală. Celulele în inel cu pecete sunt frecvent întâlnite.
Unele variante tumorale au un grad înalt de pleomorfism.

Carcinom lobular invaziv cu celule mici cu


citoplasmă redusă cantitativ

59

Carcinomul medular
Carcinomul medular se prezintă ca o leziune circumscrisă care din punct de
vedere clinic şi radiologic pune probleme de diagnostic diferenţial cu
fibroadenomul. Tumora are aspect cărnos şi are consistenţă scăzută.
Este caracterizată prin:
– Aspect solid, sinciţial-like reprezentând peste 75% din tumoră de celule mari cu
nuclei veziculoşi pleomorfi, cu nucleoli proeminenţi şi mitoze frecvente.
– Marcat infiltrat limfoplasmocitar la nivel tumoral şi peritumoral;
– Margini neinfiltrate.
– Toate carcinoamele medulare sunt slab diferenţiate.
– Invazia limfatică şi vasculară sunt rar întâlnite.

Carcinom medular. Celulele sunt pleomorfe


cu mitoze frecvente. Prezenţa unui infiltrat
limfoplasmocitar

60

30
Carcinomul mucinos
Este o variantă rară, reprezentând 1-6% din totalitatea carcinoamelor
sânului. Este mai frecventă la femeile vârstnice şi au o evoluţie lentă de-a
lungul mai multor ani.
Tumora este circumscrisă, de aspect gelatinos cenuşiu-violaceu şi de
consistenţă scăzută.
Se prezintă sub forma unor grupuri mici de celule cu conţinut crescut de
mucină care comprimă stroma adiacentă.
Incidenţa carcinoamelor mucinoase este crescută la femeile cu mutaţii ale
genei BRCA1.

Carcinom mucinos (coloid) cu


prezența de grupuri mici de
celule ce conțin mucină

61

Carcinomul tubular
Carcinoamele tubulare reprezintă 2% din din carcinoamele sânului.
La mamografie au aspectul unor densităţi de formă neregulată.
Tumorile au caracter multifocal.
Tumora este relativ bine delimitată cu aspect stelat şi culoare
cenuşie.
Tumora este reprezentată de structuri tubulare cu un singur rând de
celule epiteliale. Randul de celule mioepiteliale este absent iar
celulele tumorale sunt în contact direct cu stroma.

Carcinom tubular reprezentat de structuri tubulare


tapetate de un singur rând de celule bine diferențiate 62

31
Sarcoamele glandei mamare

Se clasifică în:
Angiosarcoame
Rabdomiosarcoame
Liposarcoame
Leiomiosarcoame
Condrosarcoame
Osteosarcoame
Diferenţierea sarcomatoasă poate avea loc la nivelul tumorii Phyllodes şi
carcinoamelor.
Macroscopic se prezintă ca leziuni nodulare de consistenţă fermă.
De obicei diseminează pe cale hematogenă.

63

Angiosarcoamele se manifestă la femeile vârstnice, secundar


limfedemului cronic după intervenţia chirurgicală pentru un carcinom
de sân.
Angiosarcoamele apar spontan sau ca urmare a radioterapiei
efetuată pentru cancerul de sân şi se formează cu predilecţie la
nivelul tegumentului. Poate să apară şi după radioterapia efectuată
pentru un cancer de sân de obicei la interval de 3-12 ani după
radioterapie.
Pot afecta şi femeile tinere în timpul sarcinii. În acest caz tumora
este de grad înalt şi este extrem de agresivă clinic.

64

32
Alte tipuri de tumori maligne

Limfoamele sânului se clasifică în:


Primare
Secundare, ca urmare a diseminărilor de la un limfom.
Majoritatea limfoamelor care se dezvoltă la nivelul sânului sunt
limfoame nonHodgkin cu celulă B.
Femeile cu limfom Burkitt prezintă afectare bilaterală şi se
manifestă de obicei în timpul sarcinii sau alăptării.Sunt caracteristice
limfadenopatiile axilare
Macroscopic se prezintă sub forma unei leziuni imprecis delimitată
cenuşiu-albicioasă sau rozată, cu zone de hemoragie şi necroză.
Metastazarea la nivelul sânului este rară, metastazele de la acest
nivel având ca punct de plecare carcinomul sânului controlateral.

65

Factorii care influenţează prognosticul cancerului de sân sunt


prezenţa metastazelor, gradul histologic şi markerii moleculari de
diferenţiere.

Stadiul 0: carcinom in situ


Rata de supravieţuire la 5 ani de 92%
Stadiul I: Cancer invaziv precoce. Tumora măsoară sub 2cm în
diametru şi nu prezintă metastaze
Rata de supravieţuire la 5 ani de 87%

Stadiul II: tumora măsoară peste 2cm în diametru (dar sub 5cm).
Invazia ganglionilor regionali.
Rata de supravieţuire la 5 ani de 75%

Stadiul III:Cancer avansat local. Metastaze la distanţă(ganglioni şi


ţesuturi moi )
Rata de supravieţuire la 5 ani de 46%

Stadiul IV: Metastaze la nivelul altor organe


Rata de supravieţuire la 5 ani de 13%
66

33
Factori de prognostic
Prezenţa unui carcinom in situ sau invaziv. Carcinomul in situ nu
metastazează şi are un prognostic bun. Aproximativ 50% din carcinoamele
invazive au metastazat local sau la distanţă în momentul diagnosticului.
Prezenţa metastazelor la distanţă. În momentul prezenţei metastazelor la
distanţă rata curabilităţii este scăzută deşi pot fi efectuate tratamente
paleative şi remisiuni pe termen lung.
Cancerul de sân poate metastaza, în ordinea frecvenţei: la nivelul
plămânilor, oaselor, ficatului, glandelor suprarenale, creierului şi
meningelui.
Metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici
axilari este cel mai important factor de prognostic pentru carcinomul invaziv
în absenţa metastazelor la distanţă. Dacă ganglionii nu sunt invadaţi, rata
de supravieţuire la 10 ani este de 70-80%; rata de supravieţuire scade la
35% dacă sunt afectaţi 1-3 ganglioni şi 10-15% dacă sunt invadaţi mai mult
de 10 ganglioni.

67

Majoritatea carcinoamelor de sân drenează în unul sau doi noduli limfatici


care pot fi identificaţi prin trasori radioactivi, vopsea colorată sau ambele.
Ganglionul santinală are o predictibilitate înaltă pentru statusul ganglionilor
restanţi.
La pacientele cu tumori localizate medial, ganglionul santinelă poate fi
mamar intern.
Dimensiunea tumorii este al doilea factor de prognostic şi este independent
de starea ganglionilor limfatici. Pacientele cu tumoră mai mică de 1cm şi
fără invadarea ganglionară au un prognostic bun cu o rată de supravieţuire
la 10 ani de 90%. Pe de altă parte pacientele cu tumori mai mari de 2cm
prezintă metastaze la nivelul nodulilor limfatici şi au prognostic prost.
Boala local avansată. Tumorile care invadează muşchii subiacenţi şi
tegumentul se asociază cu prezenţa metastazelor la distanţă.
Receptorii estrogenici şi progesteronici. Pacientele cu receptori hormonali
pozitivi au un prognostic mai bun decât pacientele cu receptori negativi.

68

34
Patologia sistemului endocrin

Prof.Univ.Dr. Mariana Aşchie

69

Patologia glandei hipofize (pituitare)

Manifestările afecţiunilor glandei pituitare sunt următoarele:


Hiperpituitarismul sau hiperfuncţia glandei hipofize se datorează excesului
de secreţie a hormonilor hipofizari. Cauzele hiperpituitarismului sunt:
adenomul hipofizar, hiperplazia şi carcinoamele hipofizei anterioare,
secreţia ectopică de către tumori nonpituitare şi anumite tulburări
hipotalamice.
Hipopituitarismul rezultă din deficienţa hormonilor tropi. Se datorează
leziunilor ischemice, intervenţiilor chirurgicale, radiaţiilor şi proceselor
inflamatorii.
Tumorile hipofizei şi efectul local de masă al acestora

70

35
Adenoamele hipofizare şi hiperpituitarismul

Cele mai frecvente cauze de hiperpituitarism sunt adenoamele ce se


formează la nivelul lobului anterior hipofizar.
Adenoamele hipofizare pot fi funcţionale (asociate cu excesul de hormoni şi
manifestări clinice specifice acestuia) sau silenţioase clinic (demonstrarea
producţiei hormonale la nivel tisular fără simptome clinice datorate
excesului hormonal).
Atât adenoamele funcţionale cât şi cele silenţioase sunt formate dintr-un
singur tip de celule şi produc un singur hormon deşi pot fi întâlnite şi
excepţii.
Adenoamele se clasifică după tipul de hormon secretat de celulele
neoplazice detectate prin tehnici imunohistochimice.
Unele adenoame pot secreta doi hormoni (cea mai comună combinaţie este
reprezentată de hormonul de creştere şi prolactină).

71

Clasificarea adenoamelor pituitare

Prolactinomul

Adenomul cu celule secretoare de STH (hormon


somatotrop hipofizar)
Adenoame secretoare de TSH (hormon tireotrop)

Adenoame secretoare de ACTH (hormon


adenocorticotrop)
Adenoame secretoare de hormoni gonadotropi

Adenoame mixte secretoare de STH şi prolactină

Adenoame plurihormonale

Adenoame hormonal-negative

72

36
Adenomul hipofizar este o leziune circumscrisă, de consistenţă scăzută,
localizată la nivelul şeii turceşti. Leziunile mai voluminoase se extind în
regiunea supraselară unde comprimă chiasma optică şi structurile
adiacente şi unii nervi cranieni. Acestea pot eroda şaua turcească şi
procesele clinoide anterioare. În 30% din cazuri adenoamele nu sunt
încapsulate şi infiltrează structurile osoase adiacente, duramaterul şi mai rar
creierul ( acestea se numesc adenoame invazive).

Adenom hipofizar voluminos,


nefuncţional

73

Microscopic sunt formate din celule poligonale cu caracter relativ uniform


dispuse în cordoane. Nucleii sunt pleomorfi sau cu caracter uniform.
Citoplasma poate fi eozinofilă, bazofilă sau cromofobă. Caracterul
monomorf al celulelor şi absenţa reţelei de reticulină disting adenoamele
pituitare de parenchimul hipofizar anterior nonneoplazic.

Adenom hipofizar cu prezenţa de


celule de aspect monomorf

74

37
Prolactinomul
Prolactinomul este cel mai frecvent tip de adenom hipofizar hiperfuncţional,
reprezentând 30% din totalitatea adenoamelor. Aceste tumori evoluează de
la microadenoame la adenoame voluminoase, expansive, cu efect de masă.
Microscopic sunt formate din celule acidofile sau cromofobe. Se utilizează
tehnici imunohistochimice care evidenţiază granulele secretorii de la nivelul
citoplasmei.
Nivelul crescut de prolactină sau prolactinemia determină amenoree,
galactoree, scăderea libidoului şi infertilitate.
Afectează cu predilecţie sexul feminin cu o incidenţă crescută între 20 şi 40
de ani.
Hiperprolactinemia poate avea şi alte cauze decât adenoamele.
Hiperprolactinemia fiziologică are loc în sarcină sau în timpul alăptării.

Aspect electrono-microscopic de
adenom secretor de STH cu
prezenţa de granule secretoare

75

Adenoamele secretoare de STH


(hormon somatotrop hipofizar)
Tumorile secretoare de hormon de creştere (somatotrop hipofizar) ocupă ca
frecvenţă al doilea loc în cadrul adenoamele hipofizare funcţionale. Aceste
adenoame sunt foarte voluminoase în momentul diagnosticării deoarece
iniţial manifestările secreţiei de somatotrop hipofizar pot fi minime.
Histologic se clasifică în două clase: dens granulare şi difuz granulare.
Adenoamele dens granulare sunt formate din celule monomorfe şi acidofile.
Adenomul difuz granular este format din celule cromofobe cu nuclei
pleomorfi.
Dacă adenoamele se instalează în copilărie înainte de involuţia epifizei se
instalează gigantismul.
La adulţi secreţia excesivă de STH determină acromegalie.
Diagnosticul se bazează pe nivelul seric crescut de STH şi IGF-1 (factor de
creştere insulinic). Imposibilitatea supresării secreţiei de STH ca răspuns la
o doză crescută de glucoză administrată oral este unul dintre cele mai
sensibile teste pentru acromegalie.

76

38
Adenoamele secretoare de ACTH (hormon
adenocorticotrop)

Adenoamele corticotrope sunt de regulă de dimensiuni mici în momentul


diagnosticului. Tumorile sunt de obicei bazofile (dens granulare) şi mai rar
cromofobe (difuz granulare).
Secreţia în exes de adenocorticotrop de către adenom determină
hipersecreţia de cortizon şi hipercorticism (sindromul Cushing).
Adenoame voluminoase se pot dezvolta şi după excizia chirurgicală s
glandelor suprarenale pentru tratamentul sindromului Cushing. Acesta se
numeşte sindromul Nelson şi se datorează pierderii efectului inhibitor al
hormonilor corticosteroizi în condiţiile unui microadenom preexistent.
Pacienţii se prezintă cu simptome datorate efectului de masă exercitat de
către tumoră.

77

Alte tipuri de adenoame hipofizare anterioare

Adenoamele secretoare de LH (hormon luteinizant) şi FSH (hormon


foliculostimulant) sunt dificil de diagnosticat deoarece acestea au o secreţie
hormonală periodică şi variabilă şi nu determină un sindrom clinic evident.
Afectează cu predilecţie persoanele de vârstă medie şi determină
manifestări neurologice ca cefalee, diplopie, apoplexie hipofizară. Acestea
determină amenoree la sexul feminin şi reducera libidoului la bărbaţi (prin
reducerea secreţie de testosteron).
Adenoamele hipofizei anterioare sunt asociate cu hipofuncţia secundară a
gonadelor.
Microscopic sunt formate din celule cromofobe.
Adenoamele secretoare de TSH (tireotrop) sunt rare, reprezentând
aproximativ 1% din adenoamele hipofizare. Adenoamele sunt cromofobe
sau bazofile şi sunt o cauză rară de hipertiroidism.

78

39
Patologia hipofizei posterioare
Acestea cuprind diabetul insipid şi secreţia crescută inadecvat de ADH
(hormon antidiuretic).
Diabetul insipid
Deficienţa de ADH (hormon antidiuretic) determină diabetul insipid, o
afecţiune caracterizată prin poliurie datorată incapacităţii de resorbţie a apei
de către rinichi.
Poate avea o etiologie multifactorială reprezentată de traumatisme
cerebrale, tumori, procese inflamatorii ale hipofizei şi hipotalamusului şi
intervenţii chirurgicale la acest nivel. Diabetul insipid datorat deficitului de
ADH este denumit central şi trebuie diferenţiat de diabetul insipid nefrogen
care rezultă din rezistenţa tubilor renali la ADH-ul circulant.
Manifestările clinice sunt dominate de excreţia unui volum mare de urină
care este diluată. Sodiul seric şi osmolaritatea sunt crescute din cauza
pierderii renale excesive de apă, determinând sete şi polidipsie.
Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
Excesul de ADH determină o resorbţie excesivă a apei, consecinţa acesteia
fiind hiponatremia. Cea mai frecventă cauză este secreţia ectopică de ADH
de la nivelul unor neoplasme (în special carcinomul cu celule mici
pulmonar) şi leziuni locale la nivelul hipotalamusului şi hipofizei posterioare.79

Tumori hipotalamice supraselare

Neoplasmele cu această localizare pot induce hipofuncţia sau hiperfuncţia


hipofizei anterioare, diabet insipid. Cele mai frecvente tumori sunt:
– glioamele
– craniofaringioamele.
Craniofaringiomul derivă din vestigiile pungii lui Ratke. Acestea reprezintă
1-5% din tumorile intracraniene. Majoritatea se dezvoltă supraselar şi o
mică parte la nivelul şeii turceşti. Copiii prezintă de obicei retard de creştere
în timp ce adulţii prezintă tulburări vizuale.
Macroscopic au dimensiuni cuprinse între 3 şi 4cm, pot fi încapsulate şi au
aspect solid. De obicei au caracter chistic şi multilocular.
Se disting două forme histopatologice:
– Craniofaringiom adamantinomatos care prezintă frecvent calcificări;
– Craniofaringiom papilar.

80

40
Craniofaringiomul adamantinomatos constă în cordoane şi insule de epiteliu
scuamos stratificat , keratinizări şi calcificări distrofice. Chisturile au un
conţinut lichidian brun-gălbui bogat în colesterol.
Craniofaringioamele papilare au aspect solid şi prezintă structuri papilare
tapetate de epiteliu scuamos bine diferenţiat.

Tumoră cu caracter chistic ce ocupă porțiunea


medie a hipotalamusului. Craniofaringiom

81

Patologia glandei tiroide

Patologia tiroidei se datorează


excesului de secreție al hormonilor
tiroidieni (hipertiroidism) și deficitului
de funcție (hipotiroidismul). TRH

Homeostazia axului hipotalamo- T3, T4


hipofizo-tiroidian. Nivelul scăzut de T3 TSH
(triiodotironină) și T4 (tiroxină) Hipofiza
stimuleză secreția de TRH (hormon
eliberator de tireotrop) de la nivelul
hipotalamusului și TSH (hormon
tireotrop) de la nivelul hipofizei
anterioare determinând stimularea
Tiroida
secreției de T3 și T4. Nivelul crescut
de T3 și T4 inhibă secreția de
tireotrop și hormon eliberator de
tireotrop. Acest mecanism poartă
numele de feed-back negativ. 82

41
Hipertiroidismul

Tireotoxicoza este o stare hipermetabolică determinată de nivelul circulant


crescut de T3 şi T4 liber. Deoarece este cauzat de cele mai multe ori de
hiperfuncţia glandei tiroide se foloseşte termenul de hipertiroidism.
Hipertiroidismul este doar una dintre cauzele de tireotoxicoză.
Termenii de hipertiroidism primar şi secundar se referă la hipertiroidismul
determinat de o cauză intrinsecă sau de procese extratiroidiene, cum ar fi o
tumoră hipofizară secretoare de hormon tireotrop.
Cele mai frecvente 3 etiologii ale tireotoxicozei sunt asociate cu hiperfuncţia
tiroidei şi sunt următoarele:
– Hiperplazia difuză a tiroidei asociată cu boala Graves (85% din
cazuri)
– Guşa multinodulară hiperfuncţională;
– Adenomul tiroidian hiperfuncţional.

83

Etiologia tireotoxicozei

1)Afecţiuni asociate cu hipertiroidismul

Hiperplazia toxică difuză

Guşa multinodulară

Adenomul hiperfuncţional
Primare
Carcinomul tiroidian hiperfuncţional

Hipertiroidismul indus de iod

Tireotoxicoza neonatală asociată cu


boala Graves a mamei
Secundare Adenom pituitar secretor de
tireotrop hipofizar
2)Afecţiuni care nu sunt asociate cu hipertiroidismul

Tiroidita granulomatoasă subacută

Tiroidita limfocitară subacută

Struma ovarii (treratom ovarian cu ţesut tiroidian ectopic)

Tireotoxicoza factitia prin consum exogen de tiroxină

84

42
Aspectele clinice includ modificări datorate statusului hipermetabolic indus
de excesul de hormoni tiroidieni şi hiperactivităţii sistemului nervos simpatic.
Se descriu:
Creşterea ratei metabolismului bazal.
Manifestările cardiace sunt cele mai caracteristice şi precoce semne cu
tahicardie, palpitaţii, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă diastolică.
Tremor, instabilitate emoţională, anxietate, imposibilitate de concentrare,
miopatie.
Oftalmopatie caracterizată prin exoftalmie,

Aspect de exoftalmie la o pacientă


Exoftalmie şi mărirea de
cu hipertiroidism volum a glandei tiroide 85

La nivelul sistemului gastro-intestinal determină hipermotilitate,


malabsorbţie, diaree.
Termenul de ,,furtună ‘’ tiroidiană desemnează instalarea bruscă a a
hipertiroidismului sever. Aceasta apare frecvent la pacienţii cu boală
Graves şi rezultă probabil din cauza creşterii catecolaminelor sau în
timpul unor intervenţii chirurgicale, septicemii,condiţii de stres.
Pacienţii sunt febrili şi tahicardici. Este o urgenţă medicală, pacienţii
netrataţi decedând prin aritmii cardiace.
Măsurarea nivelului de tireotrop hipofizar este cel mai util test
screening pentru hipertiroidism.

86

43
Hipotiroidismul

Hipotiroidismul este determinat de orice anomalie structurală sau


funcţională care interferă cu producerea unui nivel adecvat de hormoni
tiroidieni. Poate rezulta dintr-un defect la nivelul axului hipotalamo-hipofizar.
Se clasifică în:
– Primar
– Secundar
– Terţiar
Manifestările clinice clasice ale hipotiroidismului sunt cretinismul guşogen şi
mixedemul.

87

Etiologia hipotiroidismului

Disgenezie tiroidiană
Rezistenţa periferică la
hormoni tiroidieni
Postablaţie chirurgicală
Hipotiroidism primar Hipotiroidism autoimun
Deficit de iod
Medicamentos (litiu)
Defect de biosinteză
congenitală
Secundar Insuficienţă hipofizară
Terţiar Insuficienţă hipotalamică

88

44
Cretinismul guşogen
Cretinismul desemnează forma de hipotiroidism care se dezvoltă la nou-
născuţi sau în copilărie. În trecut această boală era mai frecventă în zonele
endemice cu deficit de iod: Himalaya, Africa, zone montane. În ultimii ani
incidenţa a scăzut datorită suplimentării dietei cu iod.
Clinic se caracterizează prin dezvoltarea asimetrică a scheletului şi a
sistemului nervos central, cu retard mental sever, talie mică, protruzia limbii,
hernie ombilicală.
În mod normal hormonii materni T3 şi T4 traversează placenta şi sunt
indispensabili în dezvoltarea creierului fătului. Dacă apare un deficit tiroidian
matern înaintea dezvoltării tiroidei fetale, retardul mental este sever.

89

Mixedemul

Mixedemul este o formă de hipotiroidism care apare în adolescență


și copilărie. Manifestările clinice depind de vârsta la care s-a instalat
deficiența. Copiii și adolescenții prezintă semne și simptome de
cretinism iar adulții prezintă simptome de hipotiroidism.
Din punct de vedere clinic se caracterizează printr-o reducere a
activității fizice și psihice. Pacienții prezintă fatigabilitate, bradipsihie,
bradilalie,bradicardie care pot mima depresia în fazele incipiente ale
bolii. De obicei prezintă intoleranță la căldură, scăderea capacității
de efort, constipație și sunt supraponderali. Pielea este rece și
palidă din cauza scăderii fluxului sangvin.
Din punct de vedere histologic la nivelul pielii,țesutului subcutanat și
uneori visceral se acumulează glicozaminoglicani și acid hialuronic
cu formarea de edem.

90

45
Tiroiditele acute

Tiroiditele reprezintă un spectru de manifestări caracterizate printr-


un anumit grad de inflamație tiroidiană. Aceasta cuprinde:
– forme acute caracterizate printr-o durere severă tiroidiană (tiroidite
infecțioase, tiroidită granulomatoasă subacută)
– afecțiuni cu componentă inflamatorie minimă în care predomină
disfuncția tiroidiană (tiroidită limfocitară subacută și fibroasă Reidle).
Tiroiditele infecțioase pot fi acute sau cronice.
Infecțiile acute se realizează pe cale hematogenă sau direct (de
exemplu printr-o fistulă de la sinusul piriform adiacent laringelui).
Alte infecții cum ar fi cele cu mycobacterii, fungice sau cu
Pneumocystis sunt de obicei cronice și afectează pacienții
imunodeprimați. Inflamaţia tiroidei poate determina dureri la nivel
cervical anterior și sensibilitate locală acompaniată de febră,
frisoane. Tiroiditele pot fi autolimitate sau pot fi tratate printr-o
terapie adecvată. Funcția tiroidiană nu este afectată semnificativ.

91

Cele mai frecvente și semnificative clinic


tipuri de tiroidită:
– Tiroidita Hashimoto sau tiroidita limfocitară
cronică;
– Tiroidita granulomatoasă subacută;
– Tiroidita limfocitară subacută;

92

46
Tiroidita Hashimoto

Tiroidita Hashimoto este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism în


zonele în care nivelul de iod este suficient. Este caracterizată prin
insuficienţa tiroidiană progresivă datorată distrucției glandei tiroide.
Are o prevalență mai mare între 45 și 65 de ani și este mai frecventă
la sexul feminin cu un sex ratio de 10/1.
Studiile epidemiologice au evidențiat o componentă genetică
semnificativă, cu transmitere nonmendeliană. Adulții cu sindrom
Turner și sindrom Down au risc crescut de a dezvolta boala.
Aspectul clinic caracteristic este rprezentat de mărire de volum a
tiroidei,de regulă simetrică, nedureroasă,asociată cu un grad de
hipotiroidism la o femeie de vârstă medie.
Patogeneză
Este o boală autoimună în care sistemul imun reacționează
împotriva unor antigene tiroidiene. Aspectul caracteristic este
depleția progresivă a celulelor epiteliale tiroidiene care sunt înlocuite
gradual de un infiltrat celular mononuclear și fibroză.

93

Tiroida este difuz mărită de volum. Capsula este integră morfo-funcțional iar
tiroida este bine delimitată de structurile adiacente. Pe secțiune este
cenușiu-gălbuie, fermă și uneori nodulară.
Microscopic se remarcă la nivelul parenchimului un infiltrat inflamator
mononuclear ce conține mici limfocite, plasmocite și centri germinativi bine
delimitați. Foliculii tiroidieni sunt atrofiați și tapetați pe alocuri de celule
epiteliale ce prezintă citoplasma abundentă eozinofilă, granulară, numite
celule Hurthle. Acesta este răspunsul metaplazic al epiteliului folicular
cuboidal la injuria imunologică. Țesutul conjunctiv interstițial este abundent.
Fibroza nu se extinde dincolo de capsula glandei. Parenchimul tiroidian
restant prezintă aspect de tiroidită limfocitară cronică.

Pe secțiune, la nivelul lobului tiroidian Tiroidită Hashimoto. La nivelul parenchimului


drept, se remarcă noduli de aspect tiroidian se observă un infiltrat limfocitar dens,
neregulat centri germinativi şi celule Hurthle eozinofile
94

47
Tiroidita (granulomatoasă) subacută

Tiroidita (granulomatoasă) subacută se mai numește tiroidita de


Quervain și afectează mai frecvent femeile, cu un vârf al incidenței
între 30 și 50 de ani.
Patogeneză
Se consideră că este cauzată de o infecție virală sau un proces
inflamator postviral. Majoritatea pacienților au un istoric de infecție
de căi respiratorii superioare anterior apariției tiroiditei. Boala are o
incidență sezonieră cu un vârf al acutizărilor în timpul verii, multe
dintre cazuri fiind asociate cu infecții cu virus coxsakie, oreion,
adenovirusuri.
Tiroida este mărită de volum (uni sau bilateral) de consistență fermă
cu capsula intactă. Poate adera la structurile adiacente. Pe secțiune
zonele afectate sunt albicios-cenușii, de consistență fermă.

95

Microscopic leziunile sunt focale și depind de stadiul bolii. În faza


inflamatorie activă unii foliculi pot fi înlocuiţi de neutrofile ce
formează microabcese. Apoi apare forma de agregate de limfocite,
histiocite și plasmocite în jurul foliculilor afectați. Celule gigante
multinucleate tapetează aceste agregate sau fragmente de coloid,
din acest motiv având denumirea de tiroidită granulomatoasă. În
evoluție un infiltrat inflamator cronic și leziuni de fibroză se formează
la locul leziunii.

Tiroidită subacută cu parenchim tiroidian cu prezenţa unui


infiltrat inflamator cronic şi celule gigante multinucleate şi
coloid la nivelul unui folicul
96

48
Tiroidita limfocitară subacută
Mai este cunoscută sub denumirea de tiroidită silențioasă sau nedureroasă
Deși poate apărea la orice vârstă, este mai des înâlnită la femei, în special
postpartum.
De cele mai multe ori tiroida este de aspect normal cu excepția unei măriri
ușoare de volum.
Aspectul microscopic constă într-un infiltrat limfocitar cu hiperplazia centrilor
germinativi la nivelul parenchimului tiroidian și colapsul foliculilor.
Aspectul clinic principal este reprezentat de hipertiroidism cu palpitații,
tahicardie, tremor, slăbiciune.
Tiroidita Riedel este o formă rară de tiroidită caracterizată prin fibroza
extinsă ce afectează tiroida și țesuturile moi de la nivelul gâtului. Prezența
anticorpilor antitiroidieni circulanți sugerează etiologia autoimună.

Tiroidită Riedel cu prezența de țesut fibros


hialinizat și a unui infiltrat inflamator cronic

97

Boala Graves

Boala Graves este cea mai frecventă cauză de


hipertiroidism endogen. Este caracterizat de triada
clinică:
Hipertiroidism datorat tiroidei mărite de volum,
hiperfuncțională;
Oftalmopatie infiltrativă ce determină exoftalmie;
Dermopatie infiltrativă localizată, uneori denumită
mixedem pretibial.
Femeile au o frecvență a bolii de 7 ori mai mare decât
bărbații cu un vârf de incidență între 20 și 40 de ani.
Este o boală autoimună cu prezența în ser a anticorpilor
anti –tiroglobulină și anti-receptori tireotrop.

98

49
Glanda tiroidă este mărită simetric datorită hipertrofiei și hiperplaziei difuze
a celulelor epiteliale ale foliculilor tiroidieni. Poate cântări peste 80g.
Suprafața externă este netedă, consistența este scăzută iar capsula este
intactă. Pe secțiune parenchimul are aspect cărnos.
Microscopic predomină un aspect de hipercelularitate. Celulele epiteliale
sunt înalte și aglomerate cu formarea de mici papile care protruzionează în
lumenul folicular și la nivelul coloidului. Aceste papile nu au ax conjunctivo-
vascular spre deosebire de carcinomul papilar. La nivel interstițial se
constată un infiltrat limfocitar constând în limfocite T și plasmocite.
Terapia preoperatorie modifică aspectul morfologic tipic. Administrarea de
iod determină involuția epiteliului și acumularea de coloid prin blocarea
secreției de tiroglobulină.

Boală Graves cu huperplazia difuză a


tiroidei. Foliculii sunt tapetaţi de un epiteliu
cilindric
99

Guşa difuză (simplă, nontireotoxică)

Guşa difuză afectează tiroida în întregime fără a prezenta noduli. Guşa


endemică afectează persoane din zone geografice în care solul, apa şi
alimentele au un conţinut scăzut de iod. Termenul endemic este utilizat
când guşa afectează mai mult de 10% din populaţia respectivă. Guşa
endemică este întâlnită cu predilecţie în regiunile montane. Conţinutul
scăzut de iod determină sinteza scăzută de hormoni tiroidieni cu creşterea
compensatorie a tireotropului hipofizar-ului rezultând hipertrofia şi
hiperplazia celulelor foliculare şi creşterea de volum a tiroidei.
Variaţii în prevalenţa guşii endemice în regiuni cu deficienţe similare de iod
conduc la ideea existenţei altor agenţi etiologici numiţi agenţi guşogeni (cum
ar fi cei din alimente). Ingestia de substanţe guşogene interferează cu
sinteza hormonilor tiroidieni, acestea fiin deprezentate de consumul excesiv
de calciu şi legume din familia crucifere (varza,conopidă).
Guşa sporadică are o incedenţă mai redusă decât guşa endemică.
Predomină la sexul feminin în special la pubertate şi la femeile tinere.

100

50
În evoluţia guşii difuze se identifică două faze:
Faza hiperplazică-tiroida este mărită difuz şi simetric, deşi creşterea în volum
este modestă, rar depăşind 100-150g. Foliculii sunt tapetaţi de celule
cilindrice. Unii foliculi sunt destinşi de volum, alţii sunt sunt mici.
Faza de involuţie coloidală;
În cazul suplimentării dietei cu iod epiteliul folicular involuează rezultând o
glandă mărită de volum bogată în coloid. Epiteliul folicular este cubic,turtit,
cu coloid abundent în timpul perioadei de involuţie.

Gușă difuză, ce
determină o
formațiune
voluminoasă la
nivel cervical
anterior

101

Guşa multinodulară

Episoadele recurente de hiperplazie şi involuţie determină o mărire de


volum cu caracter neregulat a tiroidei. Acestea pot induce tireotoxicoză.
Guşa multinodulară determină cea mai mare creştere de volum a tiroidei.
Guşa multinodulară este multilobată, mărită asimetric, cu o greutate de
peste 2000g. În unele cazuri guşa ajunge până la nivelul sternului şi
claviculelor cunoscută sub denumirea de guşă plonjantă. Pe secţiune se
remarcă noduli neregulaţi ce conţin un material coloidal brun, gelatinos.

Guşă nodulară cu prezenţa de noduli, chisturi şi


arii de fibroză 102

51
Microscopic se remarcă foliculi cu conţinut ridicat de coloid tapetat
de un epiteliu aplatizat, inactiv şi arii de hipertrofie şi hiperplazie
epitelială foliculară şi modificări degenerative.
Simptomele se datorează efectului de masă al guşii multinodulare
reprezentată de obstrucţia căilor respiratorii, disfagie, compresia
vaselor mari de la baza gâtului. Majoritatea pacienţilor sunt
eutiroidieni dar la unii pacienţi se remarcă un nodul hiperfuncţional
cu instalarea hipertiroidismului (guşă multinodulară toxică). Această
patologie este cunoscută sub numele de sindrom Plummer.

Gușă nodulară –se evidențiază variația


dimensiunii foliculilor tirpidieni

103

Neoplasmele tiroidei

Nodulul solitar tiroidian este o formaţiune palpabilă discretă cu un aspect


aparent normal. Incidenţa estimată a nodulului solitar variază între 1 şi 10%.
Au o frecvenţă de 4 ori mai mare la femei. Majoritatea nodulilor sunt indolori
cu o rată de supravieţuire de 90% la 20 de ani. Prezintă următoarele
caracteristici:
Nodulii solitari au o probabilitate mai mare de a fi neoplazici decât nodulii
multipli.
Nodulii la pacienţii tineri au o probabilitate mai mare de malignitate decât la
cei mai în vârstă.
La bărbaţi nodulii au o probabilitate mai mare de malignitate.
Un istoric de iradiere la nivelul capului şi gâtului este asociat cu o incidenţă
crescută de malignizare.
Nodulii care captează iod radioactiv în studii imagistice sunt mai frecvent
benigne.

104

52
Adenoamele tiroidiene
Adenoamele tiroidei sunt de obicei solitare. Cu rare excepţii acestea derivă
din epiteliul folicular şi de aceea se numesc adenoame foliculare. Deşi
majoritatea adenoamelor sunt nefuncţionale deşi o mică parte din acestea
secretă hormoni tiroidieni şi determină tireotoxicoză.
Adenomul tiroidian tipic este o leziune solitară, sferică, încapsulată, bine
delimitată cu un diametru ce variază între 3 şi 10 cm de culoare cenuşiu-
albicioasă sau brun-roşietică. Celulele neoplazice sunt delimitate de
parenchimul adiacent printr-o capsulă intactă, foarte importantă în
diferenţierea adenomului de guşa multinodulară.

Adenom folicular tiroidian solitar, bine delimitat


105

Microscopic se remarcă foliculi cu caracter uniform care conţin coloid Celulele


epiteliale din componenmţa adenomului prezintă diferite modificări nucleare şi
celulare. Se întâlnesc rare mitoze. Uneori celulele neoplazice au citoplasma
eozinofilă, granulară şi acestea se numesc celule oxifile sau Hurthle.
Evaluarea integrităţii capsulei este aspectul major în diferenţierea adenomului
folicular de carcinomul folicular.

Adenom folicular cu prezenţa de foliculi bine


diferenţiaţi de aspect similar parenchimului tiroidian
normal
106

53
Carcinoamele tiroidiene

Carcinoamele tiroidei reprezintă aproximativ 1,5% din totalitatea


neoplaziilor. Majoritatea cazurilor afectează adulţii deşi
carcinoamele papilare pot să apară şi la copii. Afectează cu
predilecţie sexul feminin.
Se deosebesc următoarele forme histopatologice de cancer
tiroidian:
– Carcinomul papilar (75-85%)
– Carcinomul folicular (10-20%)
– Carcinomul medular (5% din cazuri);
– Carcinomul anaplazic (sub 5%)
Majoritatea carcinoamelor tiroidiene derivă din epiteliul folicular cu
excepţia carcinoamelor medulare care derivă din celulele C
parafoliculare.

107

Carcinomul papilar
Carcinomul papilar este cea mai frecventă formă de cancer tiroidian. Au o
incidenţă mai mare între 20 şi 40 de ani şi se asociază cu expunerea la
radiaţii ionizante.
Sunt leziuni solitare sau multifocale. Unele tumori pot fi încapsulate sau
circumscrise; altele pot infiltra parenchimul adiacent. Leziunile pot conţine
arii de fibroză şi calcificare .
Aspecte clinice
Majoritatea prezintă un nodul tiroidian asimptomatic sau o adenopatie
cervicală.

Aspect macroscopic de carcinom papilar-formațiune


exofitică ce prezintă numeroase structuri papilare, de
culoare albicios-rozată
108

54
Carcinoamele papilare pot conţine structuri papilare cu axe conjunctivo-
vasculare tapetate de unul sau mai multe rânduri de celule epiteliale
cubice.Nucleii au cromatina fin dispersată, de aspect optic gol sau ,,în
sticlă mată”. Invaginaţiile citoplasmei determină un aspect de incluzii
intranucleare. În absenţa structurilor papilare diagnosticul se bazează pe
aspectul nuclear.
De obicei metastazează pe cale limfatică. Diseminarea pe cale sanguină
este neobişnuită.

Structuri papilare tapetate de celule cubice cu nuclei de


aspect ,,în sticlă mată”

109

Carcinomul folicular
Este al doilea tip de cancer ca frecvenţă , reprezentând între 10-20% din
cancerele tiroidiene. Incidenţa este crescută în zonele cu deficit de iod,
sugerând că în unele cazuri guşa nodulară poate predispune la malignizare.
Clinic se constată mărirea de volum a tiroidei cu prezenţa de noduli
nedureroşi.
Carcinomul folicular se prezintă sub forma unor noduli bine delimitaţi sau
infiltrativi. Leziunile mari pot penetra capsula şi invadează ţesuturile
adiacente. Pe secţiune sunt de culoare cenuşiu-gălbui-rozată de aspect
translucid.
Diseminează frecvent pe cale hematogenă afectând cu predilecţie oasele,
plămânii şi ficatul.

Carcinom folicular care ocupă o mare parte dn


parenchimul lobular 110

55
Microscopic sunt formate din celule uniforme ce intră în componenţa
foliculilor mici ce conţin coloid. Uneori pot fi prezente celule Hurthle
cu citoplasmă eozinofilă, abundentă, granulară.

Carcinom folicular cu prezența de Carcinom folicular cu prezența


coloid la nivelul lumenului glandular de celule Hurthle

111

Carcinom folicular. Capsula este


înconjurată de foliculi neoplazici dar
fără invazie capsulara

Carcinom folicular cu invazie


capsulară minimă
112

56
Carcinomul medular
Carcinoamele medulare tiroidiene sunt neoplasme neuroendocrine ce
derivă din celulele parafoliculare sau celulele C ale tiroidei. Aceste celule
secretă calcitonină, valoarea acesteia jucând un rol esenţial în diagnosticul
şi monitorizarea postoperatorie a pacienţilor.
Se prezintă sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli ce interesează
ambii lobi tiroidieni.
Microscopic sunt formate din celule fuziforme sau poligonale cu pattern
trabecular sau dispuse în foliculi. În stroma adiacentă pot fi prezente
depozite de amiloid acelular derivate din moleculele de calcitonină alterate.

Carcinom medular cu prezenţa de amiloid sub forma


Carcinom medular tiroidian de aspect unui material extracelular omogen derivat din
solid, neîncapsulat celulele secretoare de calcitonină 113

PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDE

Similar celorlalte glade endocrine, disfuncţiile paratiroidei constau în


– hiperparatiroidism
– hipoparatiroidism.
Tumorile, spre deosebire de cele ale glandei tiroide, se
caracterizează prin secreţia excesivă de parathormon şi mai puţin
prin efectul de masă al tumorii.
Hiperparatiroidismul poate fi:
Primar care reprezintă secreţia autonomă de PTH (parathormon)
Secundar –este un fenomen secundar la pacienţii cu insuficienţă
renală cronică

114

57
Hiperparatiroidismul primar

Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni endocrine şi este cauza
principală de hipercalcemie.
Leziunile care stau la baza hiperfuncţie paratiroidelor sunt
următoarele:
– Adenomul:75-80% din cazuri;
– Hiperplazia primară: 10-15%;
– Carcinomul paratiroidian mai puţin de 5%.
Afectează persoanele adulte, fiind foarte rar întâlnită la copii cu o
frecvenţă mai mare la sexul feminin (raport între sexe de 3/1 în
favoarea acestora). Hiperparatiroidismul familial este asociat cu
următoarele sindroame genetice:
– Sindromul neoplaziei endocrine multiple-1;
– Sindromul neoplaziei endocrine multiple-2;
– Sindromul familial hipercalcemie-hipocalciurie.

115

Adenoamele sunt de obicei leziuni solitare şi se pot dezvolta în


proximitatea glandei tiroide. Are o greutate medie de 0,5-5g, este bine
delimitată, consistenţă scăzută, cenuşiu-roşietică, încapsulată.
Microscopic este format din celule uniforme poligonale cu nuclei mici,
dispuşi central. Pot fi remarcate şi celule oxifile.

Adenom paratiroidian cu nuclei de


dimensiuni variate dar fără atipii

Formațiune tumorală de aspect cărnos,


cenușiu roșietică
116

58
Hiperplazia primară poate apărea
sporadic sau în cadrul sindromului
neoplaziei endocrine multiple. Deşi tipic
sunt afectate cele 4 glande (tiroida,
paratiroide, hipofiza si suprarenale), se
poate constata şi asimetria glandelor.
Greutatea glandelor depăşeşte rar 1g.
Microscopic cel mai frecvent aspect
întâlnit este de hiperplazie celulară ce
poate afecta glanda într-un pattern difuz
sau multinodular. Uneori nodulii pot fi
delimitaţi de benzi fibroase.
Scintigrafia cu Tecnețiu 99
evidențiază o zonă de captare la
nivelul glandei paratiroide stângi
inferioare. Adenom paratiroidian
solitar

117

Consecințele hiperparatiroidismului

osteoporoză
Depresie
Adenom
Osteită fibroasă
paratiroidian
Vertij
chistică

Fracturi

Litiază biliară
Ulcer
peptic

Nefrolitiază
Pancreatita
acuta
Nefrocalcinoză
Poliurie

118

59
Carcinomul paratiroidian

Sunt de obicei leziuni circumscrise dificil de distins macroscopic de


adenoame, sau pot fi extrem de invazive.
Determină mărirea de volum a unei glande paratiroide, având aspect de
leziune imprecis delimitată, cenuşiu-albicioasă, depăşind uneori 10g în
greutate.
Celulele sunt dispuse în pattern nodular sau trabecular delimitate de o
capsulă fibroasă, densă. Celulele carcinomatoase au un aspect uniform şi
sunt similare celulelor paratiroidiene normale.

119

Osteita fibroasă chistică

Modificările morfologice ale hiperparatiroidismului la nivelul altor organe cu


importanţă clinică includ leziunile osoase şi renale.
Leziunile de la nivelul scheletului includ: predominenţa osteoclastelor care
la rândul lor erodează matricea osoasă şi mobilizează sărurile de calciu din
oase în special de la nivelul metafizelor oaselor lungi.
Resorbţia osoasă este însoţită de creşterea activităţii osteoblaştilor şi
formarea de noi trabecule osoase. În urma acestor modificări osul conţine
spaţii largi şi trabecule delicate similare celor din osteoporoză.
Corticala osoasă este subţiată iar măduva osoasă conţine ţesut fibros , cu
prezenţa de focare de hemoragie şi formarea de chisturi. Acest spectru de
leziuni poartă denumirea de osteită fibroasă chistică.
Agregate de osteoclaste, celule gigante reactive şi detritusuri hemoragice
formează leziuni ce pot fi interpretate ca neoplasme.

120

60
Hipercalcemia indusă de PTH (parathormon) favorizează
formarea de calculi urinari (nefrolitiază) şi calcificarea
interstiţiului renal şi tubular (nefrocalcinoză).
Calcificări metastatice pot fi întâlnite la nivelul
stomacului, plămânilor, miocardului şi vaselor de sânge.

121

Hiperparatiroidismul secundar

Este determinat de orice condiţie care este asociată cu scăderea


nivelului de calciu seric ce conduce la hiperfuncţia compensatorie a
glandelor paratiroide. Insuficienţa renală este cea mai frecventă
cauză de hiperparatiroidism secundar , deşi mai pot fi incriminate şi
dieta inadecvată, steatoreea, deficitul de vitamină D.
Insuficienţa renală cronică este asociată cu excreţia scăzută de
fosfat rezultând hiperfosfatemia care scade direct nivelul de calciu
stimulând astfel activitatea glandelor paratiroide.
Glanda paratiroidă din hiperparatiroidismul secundar este
hiperplazică. Celulele cu citoplasma clară, abundentă, au o
distribuţie difuză sau multinodulară. Celulele adipoase sunt prezenre
în număr redus.

122

61
Hipoparatiroidismul
Etiologie:
Hipoparatiroidismul indus chirurgical apare în cursul exciziei
inadecvate a glandelor paratiroide în timpul tiroidectomiei.
Absenţa congenitală a paratiroidelor
Hipoparatiroidismul familial este asociat cu candidoză muco-
cutanată cronică şi insuficienţă primară adenaliană. Acest sindrom
este cunoscut ca sindromul poliendocrin autoimun.
Hipoparatiroidismul idiopatic

123

Manifestările clinice majore se datorează hipocalcemiei şi depind de


severitatea acesteia.
Manifestarea caracteristică hipocalcemiei este tetania care este
caracterizată prin iritabilitate neuromusculară, ce rezultă din
scăderea concentraţiei ionilor de calciu din ser.
Modificări de natură psihică includ instabilitate emoţională,
anxietate, depresie, confuţie şi halucinaţii.
Calcificarea ganglionilor bazali, sindrom Parkinson-like.
Manifestări cardio-vasculare cu prelungirea intervalului QT pe EKG.
Anomalii dentare apar cînd hipocalcemia se manifestă precoce cu:
hipoplazie dentară, întârzierea erupţiei dentare.

124

62
Patologia glandelor suprarenale

Hiperfuncţia glandei suprarenale


Se desciu trei tipuri de sindroame clinice:
– Sindromul Cushing, caracterizat prin excesul secreţiei de
cortizon
– Hiperaldosteronismul;
– Sindromul adrenogenital sau virilizant determinat de un exces de
androgeni.

125

Sindromul Cushing

Este determinată de orice factor care produce creşterea nivelului de


glucocorticoizi.
În practica clinică majoritatea cazurilor sunt determinate de
administrarea exogenă de glucocorticoizi.
Celelalte trei cauze de hipercorticism sunt de natură endogenă:
– Tulburări primare hipotalamo-hipofizare asociate cu hipersecreţia de
ACTH;
– Hipersecreţia de cortizon de la un adenom suprarenalian, carcinom sau
hiperplazie nodulară.
– Secreţia ectopică de ACTH (hormon adenocorticotrop) de la nivelul unui
neoplasm nonendocrin.

126

63
Principalele leziuni din sindromul Cushing se identifică la nivelul glandelor
pituitare şi adrenale. Aspectul morfopatologic al glandei suprarenale
depinde de cauza hipercorticismului. Se disting:
– Atrofie corticală;
– Hiperplazie difuză;
– Hiperplazie nodulară;
– Apariţia unui adenom, rar a unui carcinom.
În cazul în care sindromul este datorat hormonilor glucocorticoizi exogeni,
supresia ACTH-ului endogen se datorează atrofiei corticale bilaterale
datorită lipsei stimulării zonelor fasciculată şi reticulată de către ACTH.
Cea mai frecventă modificare a glandei hipofize rezultată în urma nivelului
crescut de hormoni glucocorticoizi se numeşte modificare hialină Crooke. În
acastă condiţie celulele cu citoplasmă bazofilă, granulară, secretoare de
ACTH de la nivelul hipofizei anterioare este înlocuită de material bazofil
omogen.

127

Aspecte clinice ale sindromului Cushing


Obezitate centrală (cu dispoziţie la 85-90%
nivelul trunchiului şi cervical
posterior)

Facies în lună plină 85%


Fatigabilitate 85%
Hirsutism Vergeturi la nivelul abdomenului
inferior75%
Hipertensiune 75%
Pletoră 75%
Intoleranţă la glucoză 75%
Diabet 20%
Osteoporoză 75%
Anomalii neuropsihiatrice 75-80%
Tulburări menstruale 70%
Vergeturi la nivelul abdomenului 50%
inferior
128

64
O pacintă cu sindrom Cushing datorat unui
adenom hipofizar ce secretă hormon
adenocorticotrop și prezintă facies în lună plină,
,,ceafă de bivol’’, hirsutism
129

Hiperaldosteronismul primar

Reprezintă un grup de leziuni caracterizate printr-o secreţie


excesivă de aldosteron. Nivelul crescut de aldosteron determină
retenţia de sodiu şi excreţia de potasiu cu hipertensiune şi
hipokaliemie.
Hiperaldosteronismul primar reflectă indică hipersecreţia autonomă
de aldosteron cu supresia secundară a sistemului renină-
angiotensină- aldosteron şi scăderea activităţii reninei plasmatice.
Hiperaldosteronismul primar este determinat de unul din cele trei
mecanisme:
– Un neoplasm adrenocortical
– Hiperplazia adrenocorticală primară;
– Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi.

130

65
Adenoamele secretoare de aldosteron sunt leziuni solitare, mici, sub 2 cm
în diametru, circumscrise, mai frecvent localizate pe partea stângă.
Afectează mai frecvent sexul feminin între 30 şi 40 de ani. Pe secţiune sunt
de culoare gălbuie şi aspect fasciculat.
Celulele au caracter uniform ca mărime şi formă şi sunt similare celulelor
corticale mature. Nucleii sunt pleomorfi. Un aspect caracteristic este
prezenţa de incluziuni citoplasmatice eozinofile cunoscuţi sub numele de
corpi spironolactonici observaţi după tratamentul cu spironolactonă.
Manifestările clinice ale hiperaldosteronismului primar sunt hipertensiunea
şi hipokaliemia. Hipokaliemia determină o varietate de manifestări
neuromusculare ca: fatigabilitate, parestezii, tulburări vizuale, tetanie uneori.

Adenom adrenocortical solitar, bine


delimitat
131

Hiperplazie nodulara
Hiperplazia idiopatică bilaterală este caracterizată prin hiperplazie celulară
focală sau difuză similară celei din zona glomerulară normală .

Hiperplazie nodulară a corticosuprarenalei. Pe


secţiune corticala este îngroşată, de culoare
gălbuie, multinodulară

132

66
Insuficienţa adrenocorticală

Poate fi determinată de o afecţiune primară adrenală sau


o stimulare a suprarenalelor datorată deficitului de
ACTH. Se clasifică în:
Insuficienţă adrenocorticală primară acută;
Insuficienţă adrenocorticală primară cronică (boala
Addison).
Insuficienţă adrenocorticală secundară.

133

Insuficienţă adrenocorticală primară acută

Se produce într-o varietate de condiţii clinice:


La pacienţii cu insuficienţă adrenocorticală cronică precipitată de
orice formă de stres în care glanda este incapabilă să reacţioneze.
La pacienţi trataţi cu corticosteroizi exogeni
Ca rezultat la hemoragia masivă adrenaliană care distruge corticala
adrenaliană. Această condiţie se constată la nou-născuţi care au
avut o delivrenţă prelungită, cu hipoxie şi traumatisme la naştere.

134

67
Insuficienţă adrenocorticală primară cronică
(boala Addison)

Boala Addison este o afecţiune ce rezultă în urma distrucţiei progresive a


corticalei adrenaliene. De obicei manifestările clinice nu apar până când
90% din corticală nu a fost compromisă. Are o frecvenţă mai mare la rasa
albă şi la sexul feminin.
Un număr mare de leziuni pot afecta corticala adrenală cum ar fi limfoame,
amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, hematoame, dar în 90% din cazuri
este atribuită uneia din cele patru afecţiuni:
– Adrenalită autoimună
– Tuberculoză
– Sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA)
– Cancere metastatice;
Modificările anatomice ale glandei depind de substratul fiziopatologic al
bolii.

135

Adrenalita autoimună primară este caracterizată prin glande neregulate,


aplatizate, dificil de identificat din ţesutul adipos suprarenal.
Corticala conţine celule corticale reziduale diseminate într-o reţea de ţesut
conjunctiv . La nivelul corticalei se poate remarca un infiltrat limfocitar care
se poate extinde în medulara subiacentă.
Când este determinat de un carcinom metastatic glandele suprarenale sunt
mărite de volum arhitectura fiind ocupată de celulele neoplazice.

Adrenalită autoimună.Infiltrat inflamator cronic și fibroză la nivelul


corticalei cu prezența unei insule de celule corticale atrofice
reziduale la nivelul unei glande suprarenale de la un pacient cu
boală Addison

136

68
Tumorile corticosuprarenalei
În timp ce adenoamele sunt asociate hiperaldosteronism și sindrom
Cushing, un neoplasm care determină virilizare are o probabilitate mai mare
de a fi un carcinom.
Adenomul cortical este o leziune nodulară, bine delimitată, măsurând peste
2,5 cm în diametru. Pe secțiune sunt de culoare gălbuie cu zone brune,
datorită prezenței de lipide.
Microscopic este format din celule similare cu cele care populează cortexul
adrenalian normal. Nucleii sunt mici, cu un grad de pleomorfism.Citoplasma
poate fi eozinofilă sau vacuolară în funcție de conținutul lipidic.

Adenom corticosuprarenal
Celule cu citoplasma vacuolară datorită
prezenţei de lipide şi nuclei pleomorfi 137

Carcinoamele adrenocorticale

Sunt neoplasme rare care pot apărea la orice vârstă. De obicei sunt
tumori funcționale și determină fenomene de virilizare.
Se prezintă sub forma unor leziuni volumoase, atingând 20 cm în
diametru, cu arii de necroză, hemoragie și prezența de chisturi.
Diseminează frecvent pe cale hematogenă.

Carcinom suprarenalian-se remarcă formaţiunea


de aspect hemoragic şi necrotic care comprimă
polul superior renal

138

69
Microscopic sunt formate din celule bine diferențiate
similare celor din adenom sau pot prezenta celule
gigante cu monstruozități nucleare. Metastazarea la
nivelul ganglionilor regionali și periaortici este frecventă
ca şi cea hematogenă la distanță (de la nivelul
plămânilor).

Carcinom adrenocortical
anaplazic

139

Patologia medulosuprarenalei
Feocromocitomul
Principalele boli ale medulosuprarenalei sunt neoplasmele care includ:
Neoplasmele celulelor cromafine (feocromocitomul)
Neoplasmele neuronale (neuroblastomul și tumorile celulelor
ganglionare mature).
Feocromocitomul este un neoplasm format din celulele cromafine
care sintetizează și secretă catecolamine și uneori hormoni
peptidici. Prezintă importanță clinică deoarece determină forme de
hipertensiune care pot fi corectate chirurgical.
Prezintă următoarele caracteristici:
10% se asociază cu sindroame familiale ;
10% sunt extrasuprarenaliene localizându-se la nivelul corpului
carotidian unde sunt denumite paraganglioame.
10% sunt bilaterale;
10% apar în copilărie, în formele familiale, cu o preponderență
crescută la sexul masulin.

140

70
Macroscopic pot avea următoarele aspecte:
Leziuni mici, circumscrise
Tumori voluminoase, hemoragice cântărind câteva kilograme.
În medie cântăresc de la 1g la 4000g.
Au aspect lobulat.
Incubarea țesutului tumoral cu bicromat de potasiu determină colorarea
acesteia în brun-negricioasă datorită oxidării catecolamine de unde provine
denumirea de cromafin.

Feocromocitom : prezenţa unei leziuni


nodulare, circumscrisă, cu focare de
hemoragie şi atrofia corticalei 141

Aspectul microscopic este variabil. Tumora este formată din celule


cromafine poligonale sau fuziforme. Citoplasma este fin granulară
iar nucleii sunt rotund-ovalari cu aspectul cromatinei ,,în sare și
piper’’.
Pleomorfismul nuclear, prezența celulelor gigante și prezența de
mitoze sunt aspecte caracteristice feocromocitomului benign în timp
ce monotonia celulară este asociată cu agresivitatea tumorală.

Feocromocitom : se remarcă insule de celule cu


citoplasmă abundentă
142

71
Neuroblastomul
Este cea mai frecventă tumoră solidă extracraniană a copilăriei.
Sunt mai frecvente în primii 5 ani de viață. Pot fi localizate la nivelul
sistemului nervos simpatic. Majoritatea se formează la nivelul
medulosuprarenalei sau ganglionului simpatic retroperitoneal.

Prezenţa de rozete, formate din celule


mici de aspect uniform dispuse în jurul
unui ax conjunctiv.
Tumoră voluminoasă,
hemoragică, de aspect lobulat
atașată polului superior renal
143

Bibliografie
1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic
Foundations of Medicine”; ed. 5; 2008
2. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of Tumors. London,
Churchill Livingstone, 2008
3. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition;
editura Elsevier Saunders, 2008
4. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9th ed.

144

72
Limfomul
Limfomul reprezinta o proliferare
neoplazica maligna a limfocitelor ce se
gasesc reunite la nivelul ganglionilor
limfatici.
Există două tipuri de limfom: Hodgkin şi
non-Hodgkin.
Pentru fiecare din cele doua au fost
stabilite regimuri si scheme clare de
tratament.
145

Limfoamele Hodgkin
Boala Hodgkin este o neoplazie a țesutului limfoid
rezultată prin proliferarea clonală a limfocitelor B ( 65 % )
sau T ( 35 % ), a celulelor Reed-Sternberg si a
colagenului.
Limfomul Hodgkin a fost descris de către medicul englez
Thomas Hodgkin în 1832 cand a comunicat primul caz
de acest tip
Reprezinta aproximativ 30% din totalitatea limfoamelor
Se manifesta cu predilectie la adultii tineri si afecteaza
initial ganglionii latero-cervicali, de unde se raspandeste
prin contiguitate de la un grup ganglionar la altul.

146

73
Desi este o neoplazie a organelor limfoide,
denumirea initiala a fost de boala Hodgkin din
cauza incertitudinii originii sale si a fost deosebit
de celelalte tipuri de limfoame care au fost
denumite limfoame non-Hodgkin. Aceasta
denumire atesta unicitatea aspectelor acestei
entitati clinico-patologice.
Poate aparea la toate vârstele, dar are două
vârfuri de maximă incidență: între 15-30 de ani
si între 50-60 de ani.

147

Predomină la sexul masculin, raportul între bărbați și


femei fiind de 3/1.
La grupa de vârstă 10-30 de ani:
cele două sexe sunt afectate în egală măsură;
există o proporție mai mare a cazurilor care au afectare
toracică cu afectarea nodulilor limfatici hilari, ai
mediastinului și a nodulilor limfatici supraclaviculari și
laterocervicali;
evoluția cazurilor este mai lentă, mai puțin agresivă.
La grupa de vârstă peste 50 de ani:
numărul bărbaților afectați este ceva mai mare decât al
femeilor;
există o proporție mai mare a cazurilor care la momentul
diagnosticului au afectare abdominală;
evoluția cazurilor este mai severă decât la grupa
prezentată anterior.
148

74
Etiologia limfomului Hodgkin
Etiologia si patogeneza nu sunt pe deplin cunoscute.
În producerea limfomului Hodgkin s-a incriminat
intervenția unui factor genetic. Astfel a fost evidentiata
posibilitatea existenței unor aglomerări familiale. Se
estimează că rudele unui bolnav cu limfon Hodgkin au
un risc de 3-7 ori mai mare de îmbolnăvire. Sunt citate
îmbolnăviri la frați, părinți veri, nepot-mătușă, bunic-
nepot. S-au descris cazuri de limfom Hodgkin
congenitală la copii mici cu mame bolnave. În aceste
cazuri intră în discuție o metastazare transplacentară a
bolii.
Studiile epidemiologice au relevat un risc crescut in
cazul mononucleozei infectioase (infectia cu virusul
Epstein-Barr).
În literatură au fost descrise 7 cazuri de îmbolnăviri soț-
soție, apărute la scurt interval de timp. Unii autori au
găsit o frecvență mai mare la lucrătorii din industria
lemnului, legată poate de o expunere la polenul de pin.
149

Patogenia limfomului Hodgkin


Celulele Reed-Sternberg sunt rezultatul proliferării
clonale a centrilor germinativi din care rezultă celulele B.
Pentru limfomul nodular cu predominență limfocitară,
celulele Reed-Sternberg derivă din celulele antigen-
specifice ale centrilor germinativi cu rearanjarea genei
imunoglobulinei H.
În cazul limfomului Hodgkin clasic, celulele Reed-
Sternberg derivă din celulele centrilor germinativi cu
mutații segmentare ale genei Ig H; se asociază cu infecții
cu virusul Epstein-Barr.
30 % din celulele Reed- Sternberg secretă citokine, IL 5
care atrage eozinofilele și produce TGF-beta care
determină fibroză.

150

75
Manifestări clinice si metode de investigare paraclinice în
limfomul Hodgkin
Debutul cel mai frecvent este insidios, cu stare
generală bună și adenopatie localizată într-un grup
anatomic de noduli limfatici.
Debutul cel mai frecvent este prin adenopatie izolată
( unicentric ). Cel mai frecvent interesați sunt nodulii
limfatici periferici. Adenopatiile revelatoare se situează
în patru regiuni principale:
1. supraclaviculară: adenopatiile din această regiune se
însoțesc foarte frecvent și de adenopatii mediastinale;
2. cervicală: mai ales pe stânga;
3. axilară: adenopatia în această regiune este rareori
izolată, de obicei se asociază cu afectare mediastinală
și/sau supraclaviculară;
4. inghinală: adenopatia este de obicei asociată cu
localizare mediastinală și abdominală.

151

Indiferent de sediu, nodulii limfatici au următoarele particularități


semiologice: sunt asimetrici, au consistență fermă, dimensiuni moderate,
variabile în cadrul aceluiași grup și de la un grup la altul, sunt mobili și
nedureroși la palpare. În evoluție, nodulii limfatici cresc în volum și
determină mase tumorale de dimensiuni mari.
Astfel adenopatiile cervicale pot da aspectul de gât proconsular iar cele
axilare pot împiedica apropierea brațelor de torace.

Adenopatii latero-cervicale si
axilare la un pacient cu limfom
Hodgkin.

152

76
Clasificarea WHO (World Health Organization)
limfoamelor Hodgkin

În functie de aspectul histologic limfomul Hodgkin


se clasifică în cinci tipuri, divizate în două
subtipuri:
-limfom Hodgkin clasic;
-limfom Hodgkin nodular cu predominență
limfocitară.
Limfomul Hodgkin clasic cuprinde patru tipuri
histologice:
1) Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară;
2) Limfomul Hodgkin cu scleroză nodulară;
3) Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă;
4) Limfomul Hodgkin cu depleție limfocitară.

153

Aspect histopatologic

Aspect macroscopic
Nodulii limfatici afectați ( cel mai frecvent cei laterocervicali ) sunt măriți de
volum, dar își păstrează forma deoarece capsula nu este implicată.
De obicei suprafața de secțiune este alb-cenusie si uniformă; în unele tipuri
histologice ( scleroză nodulară ) poate apărea un aspect nodular.

Ganglion limfatic latero-cervical marit de volum


de aspect lobulat culoare cenusie
154

77
Aspect microscopic

Histologic procesul tumoral se prezintă ca fiind


format dintr-o mixtură de celule tumorale și
celule de tip inflamator.
Celulele tumorale sunt reprezentate de celule cu
aspect mononuclear cu caractere de malignitate
evidentă si din celule de talie mare, cu nuclei
monstruosi, cu nucleoli mare eozinofili, asa
numitele celule Reed-Sternberg.
Printre aceste celule tumorale se găsesc
intricate celule inflamatorii de tip reactiv precum
polimorfonucleare neutrofile, eozinofile și
plasmocite.

155

Celulele Reed-Sternberg sunt celule cu dimensiuni de


20-50 μ și chiar 200 μ, cu nucleul voluminos și polilobat
sau doi nuclei dispuși în oglindă, cu nucleoli mari și
eozinofili și o membrană fină nucleară ( cromatina este
distribuită la periferie) cu citoplasma abundentă,
amfofilă, fin granulară, omogenă, intens bazofilă și
margini neregulate;

Celule Reed-Sternberg-celule mari, cu nucleu voluminos


și nucleoli mari, eozinofili evidențiați cu varful săgeții

156

78
Celula Hodgkin: celulă mare cu un singur nucleol, o variantă a celulei
Reed-Sternberg, având aceleași caracteristici, cu diferența că sunt
mononucleare;
Celule Reed-Sternberg lacunare sunt celule mari, cu un singur nucleu
polilobat, multipli nucleoli de talie mică și citoplasmă eozinofilă care se
retractă în jurul nucleului, dând naștere unui spațiu gol – lacune;
Varianta cu celule limfo-histiocitare sau popcorn sunt celule mici cu
nucleul polilobat și nucleoli mici;sunt așa numitele celule Reed Sternberg
popcorn.

Celule Reed-Sternberg Celule lacunare Celule limfo-histiocitare

157

Variante de celule Reed-Sternberg

Celula Reed-Sternberg cu nucleu bilobat

Celule Reed-Sternberg mononucleare


(celula Hodgkin) Celule limfo-histiocitare

158

79
Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară

Reprezintă aproximativ 5 % din cazuri. Afectează de regulă bărbații


( vârsta medie este de 43 de ani ), majoritatea se află în stadiile I
sau II.
Debutul este frecvent cervical înalt. Boala are evoluție lungă, în jur
de 10 ani și mai mult. Prognosticul este foarte bun.

Ganglion cervical cu limfom Hodgkin ce


prezinta la unul din poli o zona de culoare
cenusiu-albicioasa
159

Se caracterizează prin abundența de limfocite diferențiate,


mature, majoritatea de tip B, de celule mononucleare
mari de aspect sternbergoid și celule Reed-Sternberg
rare. Se remarcă rare eozinofile și neutrofile.
De asemenea, procesele de fibroză și necroză sunt slab
reprezentate sau chiar absente.

Limfom Hodgkin cu predominenta limfocitara


cu prezenta de rare celule Reed-Sternberg intr-o masa de limfocite
160

80
Limfomul Hodgkin forma cu scleroză nodulară

Reprezintă aproximativ 65 % din cazuri.


2/3 din pacienți se află în stadiile I sau II.
Prezintă frecvent afectare mediastinală, a
nodulilor limfatici cervicali inferiori,
supraclaviculari și a plămânului.
Afectează mai ales tinerii.

161

Prezintă adeseori localizare mediastinală și se


caracterizează printr-o dezvoltare abundentă de benzi
fibroase, septând ganglionul în niște noduli formați dintr-
un țesut de aspect hodgkinian, în care se observă
limfocite, histiocite și celule Reed-Sternberg amestecate
cu granulocite neutrofile, eozinofile și plasmocite.

Ganglion axilar – limfom Hodgkin LH-formă scleroză nodulara, se remarcă


scleroza nodular ce prezinta pe sectiune celula Reed-Sternberg lacunară
aspect nodular si arii albicioase de marcata cu sageata
fibroza 162

81
În această formă se găsesc, uneori niște celule cu citoplasmă
abundentă și clară, așa zisele celule lacunare. Nucleii și nucleolii
acestor celule sunt asemănători cu cei ai celulelor Reed-Sternberg,
dar sunt ceva mai mici.
Celulele lacunare au nucleii pliați discret sau multilobulari înconjurați
de citoplasmă abundentă, pală, deseori fărâmițată sau retractată în
timpul secționării și fixării cu formaldehidă, lăsând o lacună.

Limfom Hodgkin forma scleroza


Limfom Hodgkin forma scleroză nodulară, nodulara cu prezenta de benzi de
benzile de colagen roz delimiteaza insule de colagen si o populatie celulara mixta
celule tumorale
ce cuprinde cateva celule neoplazice
163

Prezintă un grad de necroză variabil și mitoze neobișnuite.


Se observă în unele cazuri macrofage spumoase.
Prognosticul este foarte bun.

Limfom Hodgkin forma scleroza nodulara. Celule Reed-Sternberg cu prezenta


Numeroase celule Hodgkin mononucleate cu de mitoze
nucleoli proeminenti.
Se remarca si celule Reed-Sternberg
multinucleate

164

82
Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă
Reprezintă aproximativ 25 % din cazuri.
Aproximativ 50 % din aceștia se prezintă în stadiile III sau IV cu implicarea nodulilor
limfatici abdominali sau splinei.
S-a observat afectarea esofagului distal, a stomacului și a anastomozei proximale
ileale în caz de by-pass pentru obezitate morbidă.
Corespunde tabloului histologic din boala Hodgkin clasică.
Se remarcă ștergerea difuză a nodulului limfatic de frecvente celule mononucleare și
celule Reed-Sternberg clasice acompaniate de un număr mare de eozinofile, celule
plasmatice și celule mononucleare atipice, un aspect similar cu scleroza nodulară.
Se observă proliferarea de celule mari, cu nucleu palid și celule Reed-Sternberg,
proliferarea tumorală alterând structura normală a ganglionilor.

Limfom Hodgkin forma cu celularitate


mixta prezentand numeroase celule
mari pozitiv la virusul
165Epstein-Barr

Între celulele tumorale se amestecă limfocite și histiocite normale, între care


se intrică și celule inflamatorii – eozinofile, neutrofile și plasmocite, realizând
componenta granulomatoasă.
Se observă grade variabile de necroză și fibroză.
În unele cazuri se poate remarca o asemănare cu limfomul Hodgkin cu
depleție limfocitară cu rare macrofage, celule plasmatice, eozinofile; poate
avea pattern de creștere interfolicular și reacții granulomatoase intense.
La debut pacienții sunt în stadii avansate de boală ( stadiul III/IV ).
Prognosticul este bun.

Limfom Hodgkin tip mixt, Limfom Hodgkin cu celularitate mixta cu


capătul săgeții prezenta de celule inflamatorii , celule
evidențiază celula Reed- Reed-Sternberg
166
Sternberg

83
Limfomul Hodgkin cu depleție limfocitară

Este forma histologică cea mai severă. Este o formă rară


în USA și Europa, fiind întâlnită mai ales la vârstnici cu
boală diseminată sau la pacienții infectați cu HIV și în
țările în curs de dezvoltare.
Majoritatea cazurilor sunt limfoame anaplazice sau
variante sincițiale ale limfomului Hodgkin.
90 % dintre bolnavi au afectare subdiafrragmatică sau
organomegalii.
Prezintă frecvent implicare medulară ( 54 % ).
Supraviețuire în medie de 25 de luni.

167

Dominantă în această formă este sărăcia mare de limfocite într-un


țesut tumoral care îmbracă fie tabloul de sarcom Hodgkin, fie tabloul
unei fibroze difuze.
Celulele Reed-Sternberg sunt numeroase cu rare celule inflamatorii.
La debut pacienții sunt în stadii avansate de boală.
Prognosticul este sever, cu supraviețuire până la un an.

Limfom Hodgkin cu depletie limfocitara – Limfom Hodgkin cu depleție


prezenta de celule mari cu nuclei hipercromi
cu mitoze si prezenta de limfocite, histiocite,
limfocitară-numerose celule Reed-
fibroblasti Sternberg

168

84
TIP HISTOLOGIC ASPECT HISTOLOGIC FRECVENȚĂ PROGNOSTIC

Scleroză nodulară -benzi de fibroză -cel mai frecvent -foarte bun


-celule Reed-Sternberg -mai comun la femei -stadiul I/II
lacunare

Limfom Hodgkin cu -numeroase celule Reed- -al doilea ca frecvență -bun


celularitate mixtă Sternberg și celule -mai frecvent la vârstnici -stadiul III
Hodgkin
-infiltrat celular polimorf

Limfom Hodgkin cu -limfocite B mature scăzută -foarte bun


predominență - celule Reed-Sternberg -stadiul I/II
limfocitară rare

Limfom Hodgkin cu numeroase celule Reed- scăzută -prost


depleție limfocitară Sternberg -stadiile III/IV

169

Limfomul Hodgkin nodular cu predominență


limfocitară

reprezintă aproximativ 5 % din cazuri.


Persoanele afectate sunt bărbați
tineri cu adenopatii cervicale și
axilare; rar prezintă afectarea
măduvei oaoase sau a mediastinului.
De obicei prezintă un istoric lung de
boală localizată.
Vârful incidenței este atins la bărbații
de 30-40 de ani, fără cele două
vârfuri de incidență din limfomul
Hodgkin clasic. O proporție de 3-5 %
se transformă în limfom B difuz cu
celulă mare. De obicei sunt în stadiul
I sau II .
Are tendința de a se localiza la
nivelul nodulilor limfatici cervicali.
Prognosticul este excelent,
supraviețuirea la 10 ani fiind estimată
la 80 % din cazuri.
Ganglion paraaortic cu limfom Hodgkin
ce comprima aorta si vasele iliace
170

85
Nu mai este clasificat ca o formă de limfom Hodgkin clasic.
Aceasta se datorează faptului că varianta de celulă Reed-Sternberg-
celula popcorn care caracterizează această formă exprimă invariabil
limfocite B pozitive la CD 20 și astfel poate progresa către limfomul
cu celule B difuz.

Limfom Hodgkin nodular cu predominant Limfom Hodgkin nodular cu predominant


limfocitara cu prezenta de centri germinativi limfocitara pozitiv la CD20
active si cellule limfo-histiocitare

171

Stadializarea limfomului Hodgkin


Stadializarea reprezintă gradul de extindere al bolii.
Stadializarea acceptată astăzi se face după clasificarea
Ann Arbor conform căreia se disting 4 stadii:
Stadiul I – afectarea unui singur nodul limfatic sau grup
de noduli limfatici care este fie supra, fie
subdiafragmatic.
Stadiul II – afectarea a două sau mai multe grupe de
noduli limfatici situate de aceeași parte a diafragmului.
Interesarea splinei echivalează cu interesarea unui grup
de noduli limfatici și se noteză cu S.
Stadiul III – afectarea de teritorii de noduli limfatici
plasate supra și subdiafragmatic.
Stadiul IV – stadiul de visceralizare prin diseminare
hematogenă și nu prin contiguitate.
172

86
Limfoame non-Hodgkin

Se disting doua categorii:


Limfoame cu origine in celula B
Limfoame cu origine in celula T

173

Clasificarea WHO (World Health Organisation) a


limfoamelor

Limfoame cu precursori celulari B si T


Limfom/leucemie limfoblastica cu precursor celular B
Limfom/leucemie limfoblastica cu precursor celular T
Neoplasme cu celule B mature
Limfomul limfocitic cu celula mica / Leucemie limfocitica cronica
Leucemie limfocitica cu celula B
Limfom limfoplasmocitar
Limfom de zona marginala splenic
Leucemia cu celule paroase
Mielom plasmocitar
Gammopatii monoclonale cu semnificatie nedeterminata (MGUS)
Plasmocitom solitar osos
Plasmocitom extraosos
Amiloidoza primara
Boala lanturilor grele

174

87
Limfom de zona marginala B extranodal al tesutului limfoid asociat mucoaselor
( limfoame MALT)
Limfom marginal cu celula B nodal
Limfom folicular
Limfom cu celule in manta
Limfom difuz cu celula mare B
Limfom mediastinal cu celula mare B
Limfom intravascular cu celula mare B
Leucemie/limfom Burkitt
Neoplasme mature cu celula T si NK (natural killer)
1) forma leucemica sau diseminata
Leucemia limfocitica cu celula T
Leucemia limfocitica granulara cu celula T mare
Leucemia cu celula NK agresiva
Leucemia/ limfomul cu celula T matura
2) forma cutanata
Mycosis fungoides
Sindromul Cesary
Limfom anaplazic cu celula mare cutanat primar
Papule limfomatoide
175

3)localizari extranodale
Limfom extranodal cu celula T/NK tipul nazal
Limfom enteropatic cu celula T
Limfom hepato-splenic cu celula T
Limfom cu celula T tip subcutanat paniculitic
4) Tipul nodal
Limfom angioimunoblastic cu celula T
Limfom cu celula T periferic
Limfom anaplazic cu celula mare

176

88
Limfoame cu celula B
Diferentierea normala a liniei limfocitare B din celulele stem la
plasmocite are loc succesiv in ficatul fetal, maduva osoasa si
ganglioni. Markerul caracteristic al limfocitelor B este prezenta
anticorpilor care actioneaza ca receptori antigenici de suprafata.
Genele care codeaza anticorpii sunt rearanjate in cursul diferentierii
de la celule stem la precursori celulari B.
Neoplasmele mature cu celula B reprezinta peste 90% din
limfoamele non-Hodgkin.
In America de Nord si Europa limfoamele cu celula B sunt
reprezentate in proportie de 10% de limfoamele foliculare si in
proportie de 80-90 % de limfoamele difuze comparativ cu Asia unde
limfoamele cu celula T au o frecventa mai mare.

177

Originea in celula B a limfoamelor poate fi


determinata cu ajutorul tehnicilor de
imunohistochimie prin utilizarea anticorpilor
monoclonali specifici celulei B: CD 19, CD 20,
CD 22 si CD 79a.
Nici un antigen nu este insa specific pentru un
anumit tip de limfom iar tipul histopatologic se
stabileste pe baza criteriilor morfologice si a unui
panel de anticorpi.
Determinarea tipului de limfom cu celula B este
esential in stabilirea prognosticului si
tratamentului acestor tumori.

178

89
Clasificarea WHO clasifica atat limfoamele cu
celula B cat si T in doua subtipuri fiecare: forme
mature si cu precursori celulari.
Limfoamele cu precursori celulari T sau B cuprind
acele leucemii sau limfoame limfoblastice care
deriva din celule progenitoare ce nu au fost inca
activate de antigen si se afla intr-un stadiu
nediferentiat.
Toate celelalte tipuri de limfoame ce reprezinta
diferite grade de diferentiere sunt incluse in
categoria de limfoame cu celule B mature.

179

Limfoamele cu celula B constituie un


spectru larg de tipuri de limfoame ce se
clasifica de la tipul cu celula mica la tipul
de limfom cu celula mare si de la grad
scazut la grad inalt.
Termenul de grad este definit de marimea
si forma celulei si a nucleului, densitatea
cromatinei, numarul de mitoze (indicele de
proliferare) precum si aspectul clinic.

180

90
Limfoame cu celule T
Diferentierea limfocitelor T are loc predominant in timus,
unde precursorii celulari T au migrat de la nivelul
maduvei osoase. Timocitele patrund in corticala
timusului unde are loc rearanjarea receptorilor antigenici
celulari T de catre anumite gene. Timocitele tinere
exprima initial CD 7 si CD 2, CD5 si CD3.
Pe parcursul diferentierii timocitele ajung la nivelul
medularei la un nivel intermediar de maturare si exprima
CD4 si CD8.
Ulterior sunt separate in limfocite T CD4+ si CD8+.
Celulele NK (natural killer) impartasesc caracteristici
comune functionale si imunofenotipice cu celulele T.

181

Aceasta categorie de limfoame se distinge dupa tipul de celula si


patternul de crestere.
Tipul celular a fost definit in functie de marimea celulei (mica,
intermediara, mare) si forma nucleului (clivata, non-clivata).
Marimea celulei se determina prin comparatia tipului de celula din
limfom cu histiocitele sau celulele endoteliale coexistente si prin
stabilirea dimensiunii nucleilor.
Forma nucleilor indica daca celulele din comonenta limfomului se
afla in faza de diviziune a ciclului celular (nuclei non-
clivati/centroblasti) sau nu (cand nucleii sunt clivati)
Patternul de crestere poate fi difuz sau nodular
Agregarea celulelor limfoide in structuri de aspect nodular indica
originea acestora din foliculii limfoizi si tendinta de a pastra
structura originala.
Tipul celular si patternul de crestere raportate la rata de multiplicare
celulara si invazivitate reprezinta factori de prognostic extrem de
importanti.
Majoritatea limfoamelor cu celula B se formeaza la nivelul centrilor
germinativi ai foliculilor limfoizi.

182

91
Limfoamele cu celula T reprezinta 12% din
totalitatea limfoamelor non-Hodgkin.
Se clasifica in: timice sau precursoare de
celule T sau post-timice sau mature in
functie de stadiul de diferentiere al celulei
de origine.

183

Limfomul limfoblastic

Este un neoplasm de o inalta agresivitate clinica compus din celule


precursoare T, B si rar din cellule NK. In majoritatea studiilor criteriul
de diagnostic este identificarea de limfoblasti sub 25% la nivelul
maduvei osoase este util in diferentierea limfomului limfoblastic de
leukemia limfoblastica acuta.
Peste 80-90% din limfoamele limfoblastice provin din linia celulara
T. majoritatea cazurilor de limfom limfoblastic cu celula B se
manifesta clinic sub forma unei leucemii limfoblastice. Limfomul
limfoblastic cu celula T afecteaza frecvent adolescentii si adultii
tineri. Raportul dintre sexe este de 2/1 in favoarea sexului
masculine. Pacientii acuza dificultati de respiratie din cauza
adenopatiilor mediastinale , pleurezii si limfadenopatii
supraclaviculare.
Tehnici imunohistochimice pentru celule de tip T: CD7, CD 2,3 si 5,
CD99, CD4, CD8, CD79a

184

92
Aspect histopatologic
Se remarca prezenta unui infiltrate difuz, dens, monomorf de celule limfoide
de talie medie, cu membrane nucleare subtiri, nucleoli greu de distins,
cromatina redusa cantitativ si o rata mitotica mare. Nucleii pot fi rotunzi sau
convolute. Citoplasma este redusa dand impresia de incizuri
nucleare.Celulele pot varia ca marime si se pot identifica si corpi tingibili
macrofagici cu aspect de ,,cer instelat’’.

Limfoganglion cu prezenta de Limfom limfoblastic acut – se


grupuri de limfoblasti delimitati prin observa limfoblasti cu cromatina
benzi de colagen cu pattern condensata nucleoli mici si citoplasma
pseudonodular. Limfom limfoblastic granulara redusa cantitativ
185

Leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori


celulari T
Limfomul/leucemia cu precursori celulari T
reprezinta neoplasme ale celulelor limfoide
imature T (limfoblastolor)
Limfomul limfoblastic reprezinta 5,3% din
totalitatea neoplasmelor limfoide din SUA
S-a constatat o frecventa crescuta la rasa alba si
sexul masculin
Raportul barbati:femei este de 2,4:1
Este mai frecvent la adolescenti si adultii tineri
sub varsta de 40 de ani

186

93
Epidemiologie si patogeneza

Majoritatea copiilor si adultilor tineri se


prezinta cu un tablou clinic de leucemie
acuta
Peste 85% din copii si adolescenti cu
leucemie/limfom limfoblastic T se prezinta
cu adenopatii si formatiuni mediastinale.
Atat copiii cat si adultii dezvolta in timp
episoade de leucemie acuta

187

94