Ministerul sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu”

Catedra ” Gatroenterologie și Hepatologie”

Șef Disciplină : d.ș.m Eugen Tcaciuc

Foaia de observație clinică

A pacientei
”Buza Natalia”

Chișinău 2017
 I. Date personale
Nume: Buza
Prenume: Natalia
Data,luna,anul nașterii: 29.04.1987
Vîrsta: 30 ani
Domiciliul: Leova, str. Ștefan cel Mare, ap. 57
Locul de muncă: SRL LEOCONS-PLUS or. Leova-casier
Data internării: 16.11.2017, ora 09:13
Internată în: secția Hepatologie, SCR Chișinău
Trimis de: IMSP ”Spitalul Raional Leova”

II. Acuze
 Xerostomie
 Scădere ponderală (3-5 kg în decurs de 4 luni)
 Meteorism abdominal
 Artralgii în membrele superioare, articulația coxofemurală și genunchilor
are au apărut treptat,inițial în membrele superioare,apoi cu răspîndire spre
articulațiile coxofemurală și articulația genunchilor, simetrice,bilaterale
 Slăbiciuni generale
 Senzație de nisip in ochi

III. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnavă din luna mai-iunie a anului curent, cînd pentru prima
dată au apărut artralgiile,inițial în membrele superioare, apoi migrînd spre cele
inferioare, simetric bilaterale, totodată cu apariția febrei (37,50C –mai mult
dimineața, iar spre seară valorile ajungeau pînă la 390C) . A administrat
paracetamol 500 mg cite 1 comprimat timp de aproximativ 1 lună și jumatate,
preponderent seara la elevarea temperaturii pînă la 38-39 0C. S-a adresat la
medicul de familie din Leova, unde se suspectă o infecție urinară. Pacienta a
primit tratament pentru infecție dar febră persistă. Pacienta este direcționată la
reumatolog, hematolog pentru excluderea diagnosticelor de profil. Se internează
in SCR, secția Hepatologie- 07.09.2017 cu diagnosticul de leucopenie și sindrom
citolitic moderat. Au fost efectuate mai multe teste :
 Markerii virali : Ag HBs –negativ, Anti HBcor- negativ, Anti HCV-
negativ, Anti HVD- negativ;
 Markerii autoimuni: ANA-negativ, ASMA-slab pozitiv, Anti SLA/LP-
negativ, ANCA –crescut;
  LE celule: negativ;
 HIV/SIDA- negativ.

La insistența pacientei a fost externată cu diagnosticul incert. Se suspectă o

hepatită autoimună(?).
Se recomandă biopsie hepatica, care nu a fost efectuată.
Pe durata septembrie-noiembrie starea generală a pacientei rămîne aceeași ,
fără careva modificări.
Se internează pentru precizarea diagnosticului clinic.

IV. Anamneza vieții

Antecedente fiziologice: Născută la termen, s-a dezvoltat atît fizic cît și psihic
normal. Menstruația –la 14 ani, decurge regulat,la fiecare 28 zile,fără careva
devieri patologice. Divorțată, 1 copil, 1 sarcina, gestația și nașterea – fără
complicații.
Conditii de trai: satisfăcătoare
Conditii de muncă: satisfăcătoare
Deprinderi nocive(fumat,alcool,droguri): neagă
Antecedente patologice : în 2009-s-a depistat polichistoză la ovare, a primit
contraceptive orale timp de 1 an fără ameliorare, în 2013-ovarectomie pe
dreapta;
Contact cu bolnavii de TBC, HVC,HVB etc: neagă;
Anamneza alergologica: neagravată;
Antecedente heredocolaterale: tatăl pacientei decedat- cancer hepatic-2013.

V. Examen obiectiv
Starea generală- de gravitate medie.
1) Tegumentele –roz pale,curate,uscate,afebrile.
Constituție normostenică;

2) Sistemul Respirator
FR-16/min
Percutor – sunet clar pulmonar;

3) Sistemul Cardiovascular
FCC -68 b/min, TA 100/60 mm/Hg
 4) Sistemul Digestiv
Limba– umedă ,curată
Abdomenul moale , sensibil la palpare pe traiectul colonului transvers si
descendent.
Percutia ficatului dupa Kurlov a relevat urmatoarele dimensiuni: 18x 10x9 cm,
Palparea ficatului evidențiază prezența hepatomegaliei: +2 cm de la rebordul
costal drept ,margine rotungită,consistența elastică.
Splina- nu se palpează.
Scaunele sînt oformate,regulate.

5) Sistemul nefro-urinar – fără modificări patologice ,

6)Aparatul locomotor- fara particularitati vizibile.

VI. Diagnostic prezumtiv

Pe fundal de sindrom febril neclar (> 3 săptămîni) însoțită de

pancitopenie și sindrom citolitic persistent în lipsa markerilor virali
hepatici (B,C,D) se suspectă hepatopatie cronică de geneză
neidentificată cu activitate moderată.
Este necesar de exclus – Boala Wilson, forma hepatică
- Hepatita autoimună
- Alte boli ale țesutului conjunctiv ( LES, sclerodermia sistemică)
- Boli ale țesutului hematopoietic (anemia aplastică, boli limfocitare
proliferative)

VII. Planul de investigații de etapa I

1.Analiza generala a singelui
2.Analiza generala a urinei
3.Teste biochimice hepatice
a)Sindromul citolitic:
ALT
AST
LDH
Fe seric
b)Sindromul colestatic:
Bilirubina totala
Bilirubina conjugata
Fosfataza alcalina
GGTP
Colesterolul total
Fosfolipide
Trigliceride
5- nucleotidaza
c)Sindromul imuno-inflamator:
Globulinele serice
Imunoglobulinele serice (IgG, IgM,IgA)
Limfocitele T CD4+,T CD8+
d)Sindromul hepatopriv:
Proteina totala
Albuminele serice
Protrombina
Ceruloplasmina
Fibrinogenul
INR
Timpul de protrombina dupa Quick

4.Sideremia, transferina, feritina serică ,ceruloplasmina, Cu seric şi urinar , α1

–antitripsina (Excluderea unor boli ereditare hemocromatoza, bolii Wilson,
deficitul de α1 -antitripsina)

5. Fibromax/Fibrotest pentru evaluarea gradului de fibroza hepatica.

6. USG a organelor interne. Dopler a sistemului portal.

 VIII. Rezultatele investigațiilor de laborator în
perioada internării
1) HEMOLEUCOGRAMA
Hemoleucograma 17.11. 20.11. 23.11. 27.11. Valori de referință
2017 2017 2017 2017
Eritrocite 2,8 3,08 3,07 2,90 3,7-5 x106/uL
Leucocite 0,8 2 1,94 1,53 4-9 x109/uL
Hemoglobina 8,9 9,3 92 92,1 12-16g/dl
Trombocite 89 128 131 115 150-400 103 /uL
Hematocrit 28 29 36-48 %
Neutrofile 46 44 47-72 %
Nesegmentate 7 1-6 %
Segmentate 73 47-72 %
Eozinofile 0 2 0,5-5,0 %
Bazofile 0 1,6 0-1 %
Limfocite 50 44,1 30,4 16 19-37 %

Monocite 0 12 23,2 2 3-11 %

MCHC 37,2 29,9 31,2 31,2 27-31,2 g/l
VSH 47 36 50 45 2-15 mm/h

Morfologia eritrocitelor: anizocitoză, prezente macrocite și microcite,

hiprocromie, poikilocitoză.

Concluzie : se observă valori scăzute ale eritrocitelor , leucocitelor,

trombocitelor, hemoglobinei și respectiv valori crescute ale VSH-ului,prezența
anizocitozei și poikilocitozei, ceea ce ne indică pancitopenie pe fundal de
limfocitoză.
 2) EXAMENUL BIOCHIMIC

17.11. 23.11. 27.11. 29.11. Valori de

2017 2017 2017 2017 referință
Colesterol 3,2 0-5,2 mmol/l
ALT 109,70 81,8 54,8 52,6 0-55 u/L
AST 184,5 71,8 34,1 38,1 5-46 u/
Amilaza 63,4 25-125U/LL
Glucoza 4.60 4,40 3,3-5,5 mmol/l
Bilirubina totală 9,5 3,4-20,5 mmol

Bilirubina 2,9 0-8,6 mmol/l

directa
GGT 27,2 9-54 U/L
Fosfataza 54 U/L 40-150 U/L
alcalină
Indice 99% 70-120 %
protrombinic 0,99 0.7-1.3
INR
Calciu 2.22 2,15-2,58 mmol
mmol
Magneziu 0,77 0,55-1,4 mmol/l
Fier 18,4 9-31,3 mmol/l
Albumina 35,9 35-52 g/l
Creatinina 60,7 53-115 mcmol/l
Uree 3,4 2,5-92mcmol/l
Ig G 28,29 5,4-18,22 g/l
Ig M 2,29 0,22-2,93 g/l
Ig A 8,84 0,63-4,84 g/l
Imunologie-markeri tumorali
CEA 0,50 0-5 ng/ml
CA 125 13 0-35 U/ml
CA 19.9 11,68 0-35 U/ml
Concluzie: observăm prezența sindromului citolitic : valori crescute ale ALT ,
AST, de asemenea se observă și valori crescute ale IgG și IgA.
3) Markeri-imunologie:
30.09.17- ANCA- crescut, ASMA-slab pozitiv, ANA-negativ,
AntiSLA/LP-negativ

4) Analiza generală a urinei

17.11.2017 29.11.2017 Valori de
referință
Cantitate 60 ml 100 ml Ml
Culoarea galbena Galbena (urina)
Densitate 1026.00 1012.00 (urina)
Reactia neutra Acidă (urina)
Transparenta Slab transparentă (urina)
tulbure
Proteine trase Trase Negativ
g/l (urina)
Epiteliu plat mult Moderat (urina)
Epiteliu urotelial 0-1 unice (urina)
Leucocite 2-3 3-4 (urina)
Mucozitati + (urina)
Etritrocite nemodificate 0-1 (urina)
Bacterii +++ Negativ

Concluzie: observăm schimbări în transparența urinei și prezența epiteliului

plat, ceea ce ne sugeră o patologie a rinichilor și o infecție urinară.

5) Ultrasonografia abdominală (22.11.2017)

Ficatul: Lobul drept 14,63cm; lobul stîng – 2,86 cm; contur regulat;
parenchimul omogen.Căile biliare intrahepatice nu sunt dilatate. Vena portă
confluenta : 1cm, in hil 1,07; vena lienală confluenta: 0,59 cm, in hil 0,25 cm
Vezica biliară: Forma-deformata, dimensiuni : 5,66*2,31 cm
Pereții: 0,21 cm, calcul-abs., Sept, polip- abs., inflexiune infundibular
Coledocul (CBP) – 0,2 cm
Pancreasul cu dimensiuni cap : 1, 82 cm, corp 1, 27 cm, coada1,91 cm, contur
regulat, structura omogena
Splina – 8,98*4,4 cm,
Concluzie: Hepatomegalie minimala. Splina de dimensiuni normale.
 6) Ultrasonografia tractului urinar (22.11.2017)

Concluzie: Ptoza renala pe dreapta.

7) Endoscopie digestivă superioară (4.09.2017)

Concluzie: Gastropatie eritematoasa.

8) Cercetarea maduvei osoase

Concluzie: Punctatul medular foarte sărac în celule, este dizolvat cu sînge

periferic; puțin informativ. Megacariocite nu se întîlnesc, trombocite multe.

Rezultate obținute:
Rezultatele obținute nu ne explică la această etapă hepatopatia din punct de
vedere etiologic, astfel recomandăm investigații de etapa II.

IX. Plan de investigații de etapa II

1) Cuprul în urină, ceruloplasmina(pentru diagnostic diferențial cu boala
Wilson)
2) Feritina serică, transferina(diagnosticul anemiei )
3) Alfa-fetoproteina (excluderea unui posibil cancer hepatocelular)
4) HIV repetat
5) Trepanobiopsia osului iliac
6) Biopsia ficatului
7) Examenul histopatologic
 X. Rezultat investigații effectuate

1. Feritina serică (14.07.2017) = 2339 pmol/l (n: 11,0-326 pmol/l)

2. Alfa-fetoproteina (27.11.2017) = 2,53 ng/ml (n: 0,0-8,78 ng/ml)
3. HIV (21.11.2017) = pozitiv
4. Biopsia hepatica percutana (inchisa)
Concluzie: Sub control sonografic prin spatial intercostal X pe dreapta. Linia
axilara anterioara s-a prelevat biopsie din lobul drept hepatic. Anestezie
locala sol.Lidocaina 1.0%-10,0ml. Accidente, incidente nu am avut.
Materialul prelevat fragment 1,5-0,2 cm transmis la laborator.
5. Investigația histopatologică (24.11.2017)
Material prelevat: fragment lob drept hepatic 1,5 x 0,15 cm
Concluzie: fragmente biopsice de ficat cu distrofie parenchimatoasa a
hepatocitelor preponderant proteica si focal lipidica macroveziculara. In jurul
triadei scleroza minora si infiltrate limfocitar unic.

Astfel rezultatul examenului histopatologic ne

evidențiază doar o steatoză hepatică macroveziculară și
nu prezintă nici un indiciu în vederea stabilirii etiologice
a procesului.
Astfel, diagnosticul pacientei rămîne incert,dar ca
diagnostic de lucru stabilim :
Hepatită autoimună varianta seronegativă, activitate
moderată, (bazîndu-ne pe sindrom citolitic persistent,
Ig G dublu sporite,ANCA-pozitiv, ASMA-slab pozitiv,
sexul feminin, vîrsta medie).
Recomandăm proba cu corticosteroizi: adm. 40 mg
Prednisolon per/os- peste 5 zile reevaluăm indicii
biochimici: ALT, AST, Ig G.
 XI. Criterii de diagnostic
 Sexul feminin
 Sporirea ASL>2 norme, AST > 3 norme
 Sporirea Ig G mai mult de 1,5 norme
 Prezenta autoanticorpilor ANCA-pozitivi, ASMA –slab pozitiv
 Raspuns pozitiv la glucocorticoizi
 Paternul histopatologic: inflamaţie periportală şi infiltrat plasmocitar

XII. Diagnostic diferențial

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL TESTE DE EXCLUDERE

Hepatita C (HCV) Anti HCV (HCV ARN)

Hepatita B si D (HBV, HDV) HbsAg, anti-HBc (HBV AND)

Anti-HDV, HDV ARN doar cand HbsAg este pozitiv
Ciroza biliara primara (CBP) Anticorpi antimitocondriali (AMA)
Histologic: depuneri de cupru in caile biliare
Ineficienta administrarii de steroizi

Colangita sclerozanta primara (CSP) Colangiografie

Hemocromatoza Feritina serica, fier seric, saturatia trasferinei
histologic: acumulare de fier (cuantificare)
Testari genetice

Deficienta de a1 –antitripsina Fenotipare

Criterii Hepatita cronică autoimună Boala Wilson

Epidemiologie
Etiologie se produce o pierdere a toleranţei imune faţă de
ţesutul hepatic, acesta devenind din self,
nonself. Fac.trigger:virusul hepatitei C
oxifenisatina, alfa metildopa.
Tabloul clinic Debutul cu astenie, fatigabilitate, febră,
artralgii. tiroidită, amenoree, anemie hemolitică
autoimună, glomerulonefrită cronică, poliartrită
reumatoidă, purpură trombocitopenică etc.
Probele creşterea transaminazelor. IQ, bilirubina,
biologice albumina serică sunt variabil alterate.
hipergamaglobulinemie marcată,
-ANA (anticorpi anti nucleari)
- SMA (smooth muscle antibody)
- anti LKM 1(liver kidney microsomal)
- anti LSP (liver specific protein).
Este o tezaurismoză, caracterizată prin
depunerea de cupru în ţesuturi.Boala
este genetică, cu transmisiune
autosomală recesivă.
hepatomegalia, splenomegalia, icter,
steluţe vasculare, ascită, mişcări
coreiforme, sindrom
Parkinson,tremurături,tulburări de
mers, anxietate, scăderea memoriei,
inel cenuşiu-brun sau verzui, la
periferia corneii,patognomonic (inelul
Kaiser-Fleischer).
 Scăderea ceruloplasminei
serice (valori normale: 20-40
mg%)
 Creşterea excreţiei de cupru în
urină ( peste 100microg/24
ore);
 Creşterea cuprului seric;
  Creşterea cantităţii de cupru din
ficat (pe biopsie);
 Alterarea nespecifică a probelor
hepatice.
Tomografia Hepatomegalie,splenomegalie ficat marit in Leziunile bilaterale se prezinta
computerizată dimensiuni,densitate crescuta atenuări ale ganglionii bazali (în
(CT) particular, putamenul), talamusului sau
nucleilor dinţaţi.ventriculilor laterali.
Morfopatologie relevă infiltrat limfoplasmocitar şi bridging Ciroza tip macronodular. Iniţial apare
necrosis. steatoza hepatică şi ulterior infiltraţii
cu mononucleare. Cuprul este
concentrat în lisosomi şi poate fi
evidenţiat prin coloraţie cu acid
rubeanic.

XIII. Tratament
Indicaţii absolute Indicaţii relative Tratamentul nu este
indicat

• Manifestări clinice • Manifestări clinice lejeră • Pacienţii

severe • Pacienţii asimptomatici, cu asimptomatici, cu
• Elemente clinice de modificări biochimice moderate: modificări biochimice
progresie AST = 3-9 x normalul uşoare
• AST > 10 x AST = 5 x normalul şi • Intoleramnţă/reacţii
normalul gamaglobulina < 2 x normalul adverse la
• AST ≥ 5 x • Hepatită de interfaţă Prednisolon/Azatioprină
normalul şi (periportală) • AST < 3 x normalul
gamaglobulina > 2 x • Citopenii severe
valoarea normală • Ciroză inactivă
• Necroze în punte • Ciroză hepatică
sau multiacinară decompensată cu
hemoragie variceală,
ascită, encefalopatie
hepatică
Tratament medicamentos:

1. Glucocorticoizi : prednisolon
 1 săptămînă- 60 mg/zi
 2 săptămînă – 40 mg/zi
 3 săptămînă – 30 mg/zi
 4 săptămînă – 30 mg/zi
Menținere – 20 mg/zi (pînă la end-point)

2. Terapie adițională
 Acid ursodeoxicolic 10 mg/kg/c – 3luni – 2 ori/an
 Pentoxifilină – 100 mg/ 5ml în sol. Fiziologică 1x zi
 Acid ascorbic (vit.C) – 5%-5ml în sol. Glucoză 500 ml 1/zi 2
săpt.
 Arginină – hepasol 500 ml perf. i/v 6 zile cite 250 ml pe zi

XIV. Prognostic
Relativ favorabil, în caz de respectare a regimului și răspuns bun la
corticosteroizi.

Recomandări:

 Efectuarea repetată a markerilor la HIV/SIDA (din motiv a

menținerii numărului leucocitelor sub normă)
 Respectarea regimului alimentar
 Interpretarea examenului histopatologic repetat!