FICHA DE SUPERVISION MANTENIMIENTO DE LOCALES ESCOLARES 2018 FECHA:

I.- DATOS GENERALES

NOMBRE DEL DIRECTOR O RESPONSABLE: CÓDIGO DE LOCAL:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: MONTO ASIGNADO S/
REGION: UGEL: MONTO PROGRAMADO S/
NIVEL
EDUCATIVO:
Inicial Primaria Secundaria CEBA CEBE CETPRO IST ISP ESFA Otro
COD.
MODULAR:
DIRECCION:

CENTRO POBLADO: DISTRITO: PROVINCIA:

TELEFONO: CELULAR: CORREO ELECTRONICO:

MODALIDAD: UNIDOCENTE ( ) MULTIGRADO ( ) POLIDOCENTE ( ) DIRECTOR: ( ) DESIGNADO ( ) CONTRATADO ( ) NOMBRADO

II. SITUACIÓN LEGAL DEL TERRENO

REGISTRADO ( ) NO REGISTRADO ( ) NO REGISTRADO ( ) DOC. DONACION/OTRO ( ) SIN DOC. LEG ( ) SIN ACCESO A LA INFORMACIÓN ( )
EL MED ES PROPIETARIO DEL TERRENO DEL C.E. SI ( ) NO ( ) | N° PARTIDA DE REGISTROS PUBLICOS : | N° DE PARTIDA DE MARGESI OINFE-MED:
III. ESTADO DE LOS SERVICIOS BASICOS

EXISTENTES EN LOCAL EDUCATIVO: AGUA ( ) DESAGÜE ( ) | ENERGIA ELECTRICA ( ) | TELÉFONO ( ) | INTERNET ( )

INFORMACION GENERAL DEL SERVICIO DE AGUA Y DESAGUE

¿ COMO SE ABASTECE EL SERVCICIO DE AGUA POTABLE? (MARCAR UNO O MAS ALTERNATIVAS DEL SERVICIO) COLOCAR UNA X FRECUENCIA DEL SERVICIO (marcar con una X)

RED PUBLICA Por horas en la Por horas en la

1 Todos los días ( ) Algunos días ( ) No funciona ( )
mañana ( ) tarde ( )

POZO Por horas en la Por horas en la

2 Todos los días ( ) Algunos días ( ) No funciona ( )
mañana ( ) tarde ( )

3 OTRO TIPO (ESPECIFIQUE)

¿CUENTA CON TANQUE CISTERNA? (marcar con una X) SI NO CAPACIDAD 20,000 lt ¿FUNCIONA? SI NO

¿CUENTA CON TANQUE ELEVADO? (marcar con una X) SI NO CAPACIDAD 19,200 lt ¿FUNCIONA? SI NO

¿CUENTA CON TERMAS? (marcar con una X) Tipo: SI NO CAPACIDAD 0.00 lt ¿FUNCIONA? SI NO

¿ LOS SERVICIOS HIGIENICOS SE ENCUENTRAN CONECTADOS? (MARCAR UNO O ¿EL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS (BIODIGESTOR
SÍ NO SI NO
ALTERNATIVAS DEL SERVICIO) O TANQUE SEPTICO RECIBE LIMPIEZA? (marcar con una X)

1 RED PUBLICA DENTRO DEL LOCAL FECHA EN QUE REALIZARON LA LIMPIEZA:

2 TANQUE BIODIGESTOR
¿EL LOCAL EDCUATIVO CUENTA CON SERVICIOS HIGIENICOS EN
3 TANQUE SEPTICO AMBIENTES SEPARADOS PARA LOS ESTUDIANTES Y PERSONAL SI NO
ADMINISTRATIVO?
4 OTRO TIPO
INFORMACION GENERAL DEL SERVICIO DE ENERGIA ELECTRICA

¿ COMO SE ABASTECE DE ENERGIA ELECTRICA? (MARCAR UNO O MAS TIPOS DE ABASTECIMIENTO) COLOCAR UNA X FECUENCIA DEL SERVICIO (marcar con una X donde corresponda)

RED PUBLICA Por horas en la Por horas en la

1 Todos los días ( ) Algunos días ( ) No funciona ( )
mañana ( ) tarde ( )

GENERADOS O MOTOR Por horas en la Por horas en la

2 Todos los días ( ) Algunos días ( ) No funciona ( )
mañana ( ) tarde ( )

PANELES SOLARES Por horas en la Por horas en la

3 Todos los días ( ) Algunos días ( ) No funciona ( )
mañana ( ) tarde ( )

OTRO (ESPECIFIQUE) Por horas en la Por horas en la

4 Todos los días ( ) Algunos días ( ) No funciona ( )
mañana ( ) tarde ( )
TRIFASICO
CUAL ES LA POTENCIA CONTRATADA EN KW (SEGÚN RECIBO DE LUZ) KW FORMA DE SUMINISTRO (marcar con una X)
MONOFASICO

QUIEN FINANCIA EL SERVICIO DE ENERGIA ELECTRICA A CUANTO ASCIENDE EL CONSUMO PROMEDIO MENSUAL DE
LOCAL EDUCATIVO REGION / MUNICIPALIDAD DRE/UGEL OTROS (ESPECIFICAR)
PUBLICA (marcar con una X) ENERGIA ELECTRICA EN SOLES (S/.)
AÑO DE CON QUE
¿CUENTA CON POZO A TIERRA? (marcar con una X) SI NO CANTIDAD DE POZOS CONSTRUCCION DEL FRECUENCIA SE LE
MAS RECIENTE DA MANTENIMIENTO
¿CUENTA CON SISTEMA ¿CUENTA CON
¿CUENTA CON TABLERO ELECTRICO GENERAL? (marcar con
SI NO PARARRAYOS? (marcar SI NO PANEL SOLAR? SI NO
una X)
con una X) (marcar con una X)
DATOS GENERALES DEL SERVICIO DE INTERNET

NUMERO DE PUNTOS DE ¿CON QUE TIPO DE INTERNET CUENTA?

¿CUENTA CON CONEXIÓN A INTERNET? (marcar con una X) SI NO
INTERNET (N°) (MARCAR UNA O MAS ALTERNATIVA)

¿QUIEN FINANCIA EL SERVICIO DE INTERNET? (MARCAR UNA O MAS REGION / OTROS

¿CUÁL ES EL PROVEEDOR DE INTERNET? LOCAL EDUCATIVO DRE/UGEL
ALTERNTIVA) (marcar con una X) MUNICIPALIDAD (ESPECIFICAR)

IV. DATOS DE DISTRIBUCIÓN DE AULAS PEDAGÓGICAS

TOTAL DE EN USO POR

TOTAL DE AULAS REGISTRADAS: ( ) ( ) MAÑANA ( ) TARDE ( ) NOCHE ( )
PABELLONES: TURNO:

NUM DE AULAS
QUE OCUPA
CADA NIVEL OTROS
INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA CEBA CEBE CETPRO IST ISP ESFA
(ESPECIFICAR)

TOTAL DE SERVICIOS HIGIENICOS ( ) CON INODORO: SI ( ) NO ( ) CON CONEXIÓN A LA RED PÚBLICA: SI ( ) NO ( )

NÚMERO DE AULAS PREFABRICADAS INSTALADAS POR: PRONIED ( ) GOB REG ( ) LOCAL ( ) UGEL ( ) II.EE ( )

V. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS RESPECTO A LAS CONDICIONES Y ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA Y MOBILIARIO DEL LOCAL EDUCATIVO

1
VI.- DOCUMENTOS A VERIFICAR
COMISIÓN RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES DE MANTENIMIENTO OBSERVACIONES:
FIRMAS
CONFORMACION MEDIO FIRMAS Y SELLO ( ) Regularizar Conformación / firma y/o sello (Especificar)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) ACTA ( ) DIGITAL ( ) Miembro 01
( ) Responsable del Mantenimiento ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) FISICO ( ) Miembro 02
……………………………………
COMITÉ CONEI OBSERVACIONES:
FIRMAS FIRMAS FIRMAS
CONFORMACION MEDIO ( ) Regularizar Conformación / firma y/o sello (Especificar)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) ACTA ( ) DIGITAL
( ) CONEI 1 ( ) CONEI 2 ( ) CONEI 3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) FISICO ……………………………………
ACTA DE COMPROMISO OBSERVACIONES:
FIRMAS Y SELLO ( ) Regularizar Conformación / firma y/o sello (Especificar)
PRESENTO MEDIO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) SI ( ) DIGITAL ( ) Responsable del Mantenimiento
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) NO ( ) FISICO ……………………………………
FICHA TECNICA DE MANTENIMIENTO OBSERVACIONES:
FIRMAS Y SELLO FIRMAS FECHA APROBACION
ELABORO MEDIO VERIFICADO ( ) Regularizar firma y/o sello (Especificar)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) SI ( ) DIGITAL ( ) SI ( ) Responsable del ( ) Miembro 01 ………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
……. / ……../ ……
( ) NO ( ) FISICO ( ) NO Mantenimiento ( ) Miembro 02 ………………………………...……
DECLARACION DE GASTOS SELLO DE RECEPCION OBSERVACIONES:
FIRMAS COMITÉ MANT. FIRMAS COMITÉ CONEI
ELABORO MEDIO VERIFICADO ( ) UGEL/DRE
( ) Regularizar firma y/o sello (Especificar)
( ) Responsable ( ) CONEI 1 FECHA APROBACION ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) SI ( ) DIGITAL ( ) SI
( ) Miembro 01 ( ) CONEI 2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
( ) NO ( ) FISICO ( ) NO
( ) Miembro 02 ( ) CONEI 3 .……... / …...…../ …....…

INFORME DEL CONEI DE LA DECLARACION DE GASTOS FIRMAS Y SELLO Informe detalla todas las Ingresado al sistema OBSERVACIONES:
partidas intervenidas wasichay
ELABORO MEDIO CONFORME ( ) CONEI 1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) CONEI 2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
( ) SI ( ) DIGITAL ( ) SI
( ) CONEI 3 ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ………………………………...……
( ) NO ( ) FISICO ( ) NO
RETIROS DE CUENTA BANCARIA VOUCHERS DE RETIRO RETIRO INTERESES OBSERVACIONES:
FECHA: …………….. MONTO: …...………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( ) SI ( ) SI
FECHA: …………….. MONTO: …...………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
( ) NO ( ) NO
FECHA: …………….. MONTO: …...………….. ………………………………...……

(IN) INSUMOS / (MO) MANO OBSERVACIONES:

COMPROBANTES DE PAGO A NOMBRE DEL LOCAL
DE OBRA AUTORIZACION SUNAT
(Boletas de Venta, Recibos por Honorarios) EDUCATIVO
DETALLADOS Especificar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
FECHA: …………….. MONTO: …………….. ( ) SI ( ) NO ( ) IN ( ) MO ( ) SI ( ) NO …………………………...………………………………………………………………………………………………………………
FECHA: …………….. MONTO: …………..… ( ) SI ( ) NO ( ) IN ( ) MO ( ) SI ( ) NO ………………………………...…….
FECHA: …………….. MONTO: …………….. ( ) SI ( ) NO ( ) IN ( ) MO ( ) SI ( ) NO

(IN) INSUMOS / (MO) MANO OBSERVACIONES:

DECLARACIONES JURADAS A NOMBRE DEL LOCAL DE OBRA
DETALLADOS
Especificar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
FECHA: …………….. MONTO: …………….. ( ) SI ( ) NO ( ) IN ( ) MO …………………………...………………………………………………………………………………………………………………
FECHA: …………….. MONTO: …………..… ( ) SI ( ) NO ( ) IN ( ) MO ………………………………...…….
FECHA: …………….. MONTO: …………….. ( ) SI ( ) NO ( ) IN ( ) MO

PANEL FOTOGRAFICO OBSERVACIONES:

EN PROCESO DE DESPUES DE
ANTES DE EJECUCION
EJECUCION EJECUCION Especificar
DESCRIBE ESPACIOS EDUCATIVOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...………………………………………………………………………………………………………………
( ) SI ( ) SI ( ) SI ( ) SI ……………………………...…….
( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO

INDICACIONES: (si no iniciaron los trabajos, especificar el motivo) ( ) Otros …………………………………………………………………………………………………………

( ) No fue beneficado ( ) Cambio de responsable ( ) Lluvias ( ) Huaycos

( ) FICHA TECNICA DE MANTENIMIENTO no tiene el Vº Bº de la UGEL ( ) Omiso ( ) Derrumbes

VII.- PARTIDAS PROGRAMADAS EN LA FICHA TECNICA
ACCION DE MANTENIMIENTO UBICACIÓN INDICAR OBSERVACIONES
( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior
( ) 1 REPARACION DE TECHOS
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.

REPARACION DE INSTALACIONES ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior

( ) 2
SANITARIAS ( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior

( ) 3 REPARACION DE INSTALAC. ELECTRICAS
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior

( ) 4 REPARACION DE PISOS
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior

( ) 5 REPARACION DE MUROS
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior

( ) 6 REPARACION DE PUERTAS
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor

( ) 7 REPARACION DE VENTANAS ( ) Espac. Administ.
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares

( ) 8 REPARACION DE MOBILIARIO ESCOLAR ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Servicios Auxiliares

( ) 9 REPOSICION DE MOBILIARIO ESCOLAR ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Servicios Auxiliares

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior

( ) 10 PINTADO
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.

( ) 11 MANTENIMIENTO DE AREAS VERDES ( ) Espac. Exterior

MANTENIMIENTO DE AULAS Y MODULOS

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior
( ) 12 PREFABRICADOS INSTALADOS POR
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.
PRONIED
ADQUISICION DE UTILES ESCOLARES Y DE
( ) 13 ESCRITORIO, MATERIALES PARA USO ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Servicios Auxiliares
PEDAGOGICO Y EQUIPAMIENTO MENOR
ADQUISICION DE EQUIPAMIENTO MENOR Y
( ) 14 MOBILIARIO AUXILIAR PARA NIVEL INICIAL ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Servicios Auxiliares

MANTENIMIENTO PARA BICICLETAS DE LA

( ) 15 ( ) Reparación ( ) Accesorios
INTERVENCION RUTAS SOLIDARIAS

2
VIII.- PARTIDAS EJECUTADAS :
1) FECHA DE INICIO DE LOS TRABAJOS: 2) FECHA DE TERMINO DE LOS TRABAJOS: 3) FECHA DE PRESENTACION DEL EXPEDIENTE FINAL:
ACCION DE MANTENIMIENTO UBICACIÓN MATERIAL
( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior ( ) Canaletas
( ) 1 REPARACION DE TECHOS ( ) Liviano ( ) Adobe ( ) Concreto ( )Tijerales
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ. pluviales
( ) Biodigestores,
REPARACION DE INSTALACIONES ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior ( ) Accesorios ( ) Cisterna y ( ) Cambio
( ) 2 ( ) Aparatos sanitarios letrinas, nucleo bason,
SANITARIAS ( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares Sanitarios Tanque Elevado cerámico
casetas)
( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior ( ) Accesorios
( ) 3 REPARACION DE INSTALAC. ELECTRICAS ( ) Fluorescentes, focos ( )Cableado
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ. electricos

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior ( ) Otros

( ) 4 REPARACION DE PISOS ( ) Concreto ( ) Madera ( ) Cerámico
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ. …………………………………………

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior

( ) 5 REPARACION DE MUROS ( ) Liviano ( ) Adobe ( ) Concreto
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.
( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior
( ) 6 REPARACION DE PUERTAS ( ) Madera ( ) Metálica
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.
( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor
( ) 7 REPARACION DE VENTANAS ( ) Espac. Administ. ( ) Madera ( ) Metálica ( ) Vidrios ( ) Mosquiteros
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares

( ) 8 REPARACION DE MOBILIARIO ESCOLAR ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Servicios Auxiliares ( ) Madera ( ) Pizarra acrílica ( ) Estantes ( ) Sillas y mesas

( ) 9 REPOSICION DE MOBILIARIO ESCOLAR ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Servicios Auxiliares ( ) Madera ( ) Metálica ( ) Pizarra acrílica ( ) Estantes ( ) Sillas y mesas

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior

( ) 10 PINTADO ( ) Latex ( ) Esmalte ( ) Barniz /laca
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.
( ) Mantenimiento
( ) 11 MANTENIMIENTO DE AREAS VERDES ( ) Espac. Exterior ( ) Grass por m2 ( ) Otros
área verde

MANTENIMIENTO DE AULAS Y MODULOS

( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Espac. Exterior
( ) 12 PREFABRICADOS INSTALADOS POR
( ) SSHH ( ) Servicios Auxiliares ( ) Espac. Administ.
PRONIED

ADQUISICION DE UTILES ESCOLARES Y DE

ESCRITORIO, MATERIALES PARA USO
( ) Material de uso ( )Equipamiento
( ) 13 PEDAGOGICO Y EQUIPAMIENTO MENOR ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Servicios Auxiliares Indicar: Indicar:
Pedagogico menor
PARA EL NIVEL DE PRIMARIA Y
SECUNDARIA

ADQUISICION DE EQUIPAMIENTO MENOR Y ( )Equipamiento

( ) 14 ( ) Aulas ( ) Cocina / Comedor ( ) Servicios Auxiliares ( ) Mobiliario Auxiliar Indicar: Indicar:
MOBILIARIO AUXILIAR PARA NIVEL INICIAL menor

MANTENIMIENTO PARA BICICLETAS DE LA

( ) 15 ( ) Reparación ( ) Accesorios
INTERVENCION RUTAS SOLIDARIAS

AVANCE (%) Y CALIDAD DE LOS TRABAJOS Bueno (B) Regular

AVANCE % OBSERVACIONES RESPECTO A LA CALIDAD
( R) Malo (M)

( ) 1 REPARACION DE TECHOS
REPARACION DE INSTALACIONES
( ) 2
SANITARIAS

( ) 3 REPARACION DE INSTALAC. ELECTRICAS

( ) 4 REPARACION DE PISOS

( ) 5 REPARACION DE MUROS

( ) 6 REPARACION DE PUERTAS

( ) 7 REPARACION DE VENTANAS

( ) 8 REPARACION DE MOBILIARIO ESCOLAR

( ) 9 REPOSICION DE MOBILIARIO ESCOLAR

( ) 10 PINTADO

( ) 11 MANTENIMIENTO DE AREAS VERDES

MANTENIMIENTO DE AULAS Y MODULOS

( ) 12 PREFABRICADOS INSTALADOS POR
PRONIED

ADQUISICION DE UTILES ESCOLARES Y DE

ESCRITORIO, MATERIALES PARA USO
( ) 13 PEDAGOGICO Y EQUIPAMIENTO MENOR
PARA EL NIVEL DE PRIMARIA Y
SECUNDARIA

ADQUISICION DE EQUIPAMIENTO MENOR Y

( ) 14
MOBILIARIO AUXILIAR PARA NIVEL INICIAL

MANTENIMIENTO PARA BICICLETAS DE LA

( ) 15
INTERVENCION RUTAS SOLIDARIAS
IX.- RUBROS FUERA DE LA NORMA TECNICA
CONSTRUCCION: colocar el número de la acción de mantenimiento y describir

ADQUISICION DE BIENES (FUERA DE LO NORMADO DECRIBIR)

( ) E: BIENES ( ) F: HERRAMIENTAS ( ) G: MUEBLES PARTICULARES ( ) H: OTROS
¿ SE CUMPLEN CON LOS LINEAMIENTOS DE LA NORMA TECNICA DE MANTENIMIENTO? ( ) SI ( ) NO PORQUE:

Marcar según evaluación acciones fuera de la norma:

X.- OBSERVACIONES A FICHA TECNICA - Priorización de partidas a ejecutar.- (Indicar si existen discrepancias entre lo PROGRAMADO Y LO EJECUTADO - detallar el motivo del cambio)
Se priorizaron los trabajos SI ( ) NO ( ) POR QUÉ:

Ingresado al sistema Wasichay SI ( ) NO ( ) POR QUÉ:

Discrepancias entre lo ejecutado y lo programado SI ( ) NO ( ) POR QUÉ:

3
XI.- OBSERVACIONES A LA DECLARACION DE GASTOS - (Que cumpla con la Norma Técnica y verificar fisicamente con lo ejecutado, revisar firmas completas.

Porcentaje de ejecución global

Presentado la Declaración de Gastos a la UGEL SI ( ) NO ( ) POR QUÉ:

Esta desagregado de acuerdo a los rubros de la Norma Técnica SI ( ) NO ( ) POR QUÉ:

La ejecución esta de acuerdo a la Declaración de Gastos SI ( ) NO ( ) POR QUÉ:

ingresado al sistema Wasichay SI ( ) NO ( ) POR QUÉ:

XII.- SOBRE LA MODALIDAD DE EJECUCION:
SE ADQUIRIO SOLO MATERIALES ( )SI ( ) NO POR QUÉ SE CONTRATO SOLO MANO DE OBRA ( )SI ( )NO PORQUE

¿LOS TRABAJOS SE REALIZARON POR CONTRATACION DE SERVICIOS A TODO COSTO? ( ) SI ( ) NO POR QUÉ:

¿RECIBIO APOYO TECNICO DE?: UGEL ( ) DRE ( ) MUNICIPALIDAD ( ) UNIDAD ZONAL ( )

OBSERVACIONES (POR CONSULTOR Y/O ESPECIALISTA DE UGEL Y/O COORDINADOR DE PRONIED)

Ficha Técnica:

Declaracion de Gastos:

Ejecución del Mantenimiento:

RECOMENDACIONES (POR CONSULTOR Y/O ESPECIALISTA DE UGEL Y/O COORDINADOR DE PRONIED)

Ficha Técnica:

Declaracion de Gastos:

Ejecución del Mantenimiento:

ARQ. O ING. RESPONSABLE DIRECTOR / RESPONSABLE