PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOMOR : / / 2018
a. Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Danga Tahun 2018
Telah mengeluarkan uang sebesar : Rp 2,465,026

b. (Dua Juta Empat Ratus Enam Puluh Lima Ribu Dua Puluh Enam Rupiah)

c. Kepada :
Nama : Florianus Rupa
Alamat : Danga

d. Sebagai Pembayaran :
Biaya Pembelian Bahan Bakar Minyak (bensin dan solar)
Kendaraan Dinas B 1781 SHX dan EB 224 AD dalam rangka
merujuk pasien JKN dari Puskesmas Danga ke RSUD Ende
dan RSUD Bajawa pada Bulan Maret Tahun 2018

(Sesuai Nota BBM dan Daftar Nama Pasien terlampir)

Dengan Rincian Penerimaan sebagai berikut :

Kode Rekening Jumlah
1 02 01 02 24 5 2 2 01 06 Rp 2,465,026

e. Tanggal dikeluarkan uang :

Danga, 2018

Penerima,

Florianus Rupa

Setuju dibayar oleh :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Danga UPTD Puskesmas Danga

KLAUDIA PAU DOMINIKA MOGI

NIP. 19790818 200501 2 020 NIP. 19780620 200112 2 005
NOTA BBM MOBIL AMBULANCE EB 114 Y (BENSIN)
Rp 3,253,700
Rp 7,670,000 #VALUE!
Rp 2,465,026

Rp 13,388,726
Rp 5,036,800
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR : / / 2018
a. Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Danga Tahun 2018
Telah mengeluarkan uang sebesar : Rp 3,253,700

b. (Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Rupiah)

c. Kepada :
Nama : Florianus Rupa
Alamat : Danga

d. Sebagai Pembayaran :
Biaya Pembelian Bahan Bakar Minyak (bensin dan solar)
Kendaraan Dinas B 1781 SHX dan EB 224 AD dalam rangka
merujuk pasien JKN dari Puskesmas Danga ke RSUD Ende
dan RSUD Bajawa pada Bulan April Tahun 2018

(Sesuai Nota BBM dan Daftar Nama Pasien terlampir)

Dengan Rincian Penerimaan sebagai berikut :

Kode Rekening Jumlah
1 02 01 02 24 5 2 2 01 06 Rp 3,253,700

e. Tanggal dikeluarkan uang :

Danga, 2018

Penerima,

Florianus Rupa

Setuju dibayar oleh :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Danga UPTD Puskesmas Danga

KLAUDIA PAU DOMINIKA MOGI

NIP. 19790818 200501 2 020 NIP. 19780620 200112 2 005
NOTA BBM MOBIL AMBULANCE EB 114 Y (BENSIN)
#VALUE!
 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN MARET 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN

0001062435341 G4P3A0 uk. 42 mg 3 3 hr dgn RSUD Bajawa

1 01/03/2018 Valentina Pisak 200,000
Serotinus dan gawat janin

0000977220134 HT Emergenci + Arsina

2 12/3/2018 Maria Imaculata Azi RSUD Bajawa 200,000
Pectoris

0002072959503 Colik Abdomen ec. Susp

3 14/03/2018 Andreas M. wada RSUD Bajawa 230,000
urolitiasis dd. Nefro litiasis

4 17/03/2018 Beradus Yanuar Gewo 0002206018347 Hernia Irreponibel RSUD Ende 205,000

5 17/03/2018 Lidia Bibak 0002109238108 Obs.Hemaptoe,Riw.Tumpul RSUD Ende 200,000

Thoraks + Anemia

6 22/03/2018 Yulitha B. Bupu 0002220365496 Anemia gravis + Obs. Febris RSUD Bajawa 200,000

7 23/03/2018 Thomas Aquinas Sole 0000151153119 Vertigo + Dyspepsia, HT gr.2 RSUD Bajawa 230,000

Febris ec. DHF gr II + Typid

8 27/03/2018 Hendrawan D. Pape 0000151468841 Fever RSUD Bajawa 210,000

0001062445151 Pbs.Dyspneu ec.CHF dd/

9 28/03/2018 Fransiskus Gili RSUD Ende 200,000
Pneumonia

0002109261385 G4P1A2 uk.32 mg 4 hr dgn

10 28/03/2018 Siti Badrin RSUD Ende 200,000
PEB + ROB+ Riw.SC

Obs. Dyspneu ec. Susp ALO dd

11 29/03/2018 Fabiana Doma 0000151465509 CHF, Dislipidemia,HT gr II,DM RSUD Bajawa 200,026
Tipe II

12 30/03/2018 Placida Yolanda Deku 0002109266436 Ab/Insipiens dd/ AB.Komplit RSUD Ende 220,000

2,495,026
Mbay, 31 Maret 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
820,026
 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN APRIL 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN

0002109273164 Obs.Febris ec.susp DHF +

1 04/04/2018 Messi M. Barida RSUD Ende 238000
Typoid fever

0001061961491 G5P3A1 uk 39 mg 6 hr dgn

2 05/04/2018 Mariana Doke RSUD Bajawa 200000
Riw SC + ROB+Gawat Janin

3 08/04/2018 Mustafa Laga 0002247993022 Coloc Renal ec.Urolitiasis CKD RSUD Ende 200000

09/04/2018 Ta'din Muhammad Al. 0001886711578 Obs.Febris ec.DHF gr II-III

4 RSUD Ende 200000
Fathir Kusing

0002343526053 Akut Abdomen ec.Hep B. +

5 10/04/2018 Siprianus Soa RSUD Bajawa 251550
Dyspepsia

12/04/2018 Titin Kuriawati 0000209221018 Tumor Abdomen ec Susp kista RSUD Ende
6 200500
Abdullah ovarium

0000870434845 G1P0A0 uk 41 mg 6 hr dgn

7 14/04/2018 Maria Y. Towak PER, inpartu kala 1 fase laten RSUD Bajawa 205000

00001511706476Hemiparase Dextra ec. Susp

8 16/04/2018 Theresia Tanggo RSUD Bajawa 250000
SNH

0001062437095 G3P2A0 uk 42 mg 2 hr dgn

9 16/04/2018 Kristina Nago RSUD Bajawa 200000
serotinus + Gawat Janin

0000203657027 P3A0 post partum spontan

10 17/04/2018 Puji Astuti RSUD Ende 220000
dgn retensio plasenta

0002429486616 G3P1A1 uk 42 mg dgn

11 26/04/2018 Maria D. B. Heu serotinus + ROB+ Gawat Janin RSUD Ende 238650

12 28/04/2018 Esdiana Jiut 0000870147112 HNP + Susp. Ca. mamae +ISK RSUD Bajawa 200000

0000870424749 Dyspneu ec susp TB paru dd

13 29/04/2018 Fransiskus Sere RSUD Bajawa 200000
trauma thorax

0002421063898 G4P3A0 uk 38 1 hr susp

14 29/04/2018 Nona Abdurahman RSUD Ende 200000
plasenta previa

0001062434441 G2P1A0 uk 39 mg kala 1 fase RSUD Bajawa

15 30/04/2018 Habiba Bhoko 250000
laten aktif memanjang
3,253,700
Mbay, 30 April 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR : / / 2018
a. Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Danga Tahun 2018
Telah mengeluarkan uang sebesar : Rp 7,670,000

b. (Tujuh Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

c. Kepada :
Nama : Florianus Rupa
Alamat : Danga

d. Sebagai Pembayaran :
Biaya Pembelian Bahan Bakar Minyak (bensin dan solar)
Kendaraan Dinas B 1781 SHX dan EB 224 AD dalam rangka
merujuk pasien JKN Non Kapitasi dari Puskesmas Danga ke
RSUD Ende, RSUD Bajawa dan RSUD TC. Hillers Maumere
pada Bulan Mei-Juli Tahun 2018
(Sesuai Nota BBM dan Daftar Nama Pasien terlampir)

Dengan Rincian Penerimaan sebagai berikut :

Kode Rekening Jumlah
1 02 01 02 24 5 2 2 01 06 Rp 7,670,000

e. Tanggal dikeluarkan uang :

Danga, 2018

Penerima,

Florianus Rupa

Setuju dibayar oleh :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Danga UPTD Puskesmas Danga

KLAUDIA PAU DOMINIKA MOGI

NIP. 19790818 200501 2 020 NIP. 19780620 200112 2 005
NOTA BBM MOBIL AMBULANCE EB 114 Y (BENSIN)
Rp 800,000
3060000
1800000
2000000
Rp 7,660,000

Rp 13,388,726
 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN MEI 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN

0001578472942 Obs Dyspneu ec. Bronkhitis

1 02 Mei 2018 Agustina Go'o RSUD Bajawa 200000
dd/ TB Paru

0000869110334 G4P3A0 uk 39 mg 3 hr dgn

2 04 Mei 2018 Theresia Mbene RSUD Ende 200000
lethk lintang

000102368111 General Creakest + SNH +

3 12 Mei 2018 Kristina Mite RSUD Bajawa 230000
HT,Prolaps Uteri

0000151143816 Obs Dyspneu ec CHF + Susp

4 12 Mei 2018 Ba'a Petrus RSUD Ende 200000
Tb Paru

0002109229874 Obs Dyspneu ec CHF + Susp

5 12 Mei 2018 Regina Dora RSUD Ende 200000
Tb Paru + anemia sedang

6 12 Mei 2018 Nurbaiti 0002109278788 Obs Chest pain ec Aritmia RSUD Bajawa 200000

0002277201464 General weeknes + Anemia

7 16 Mei 2018 Katarina Gore RSUD Bajawa 200000
Berat+ GEA

0000869509585 G1P0A0 uk 40 mg 2 hr inpartu RSUD Ende

8 16 Mei 2018 Eka Astuti 200000
+ Dyspneu

0000199546378 G3P2A0 uk 42 mg 5 hr
9 16 Mei 2018 Maria V.U.Beghu RSUD Ende 200000
Serotinus

0000870095889 G5P4A0 uk 38 mg 5 hr gawat RSUD Bajawa

10 16 Mei 2018 Wilhelmina Tawa 200000
janin + pro MOW

11 17 Mei 2018 Bruno Siga 0000151493826 SNH + Dislipidemia RSUD Ende 200000

0002109265661 G1P0A0 uk 35 mg 2 hr dgn

12 20 Mei 2018 Maria L. Supa Bima RSUD Bajawa 200000
PEB
0000199844548 G4P3A0 uk 37 mg 4 hr dgn
13 30 Mei 2018 Ermelinda Co'o RSUD Bajawa 200000
KPD
2630000
Mbay, 31 Mei 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
251550
 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN JUNI 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN

1 02 Juni 2018 Juli R. Lingga 0002109258775 P3A0 PPN Retensio plasenta RSUD Bajawa 200000

0000870383709 G5P4A0 uk 40 mg3 hr dgn

2 03 Juni 2018 Klara Ari RSUD Bajawa 200000
Anemia dan Riw SC

3 08 Juni 2018 Genoeva Bedha 0000167859573 G5P4A0 uk 30-31 mg KPD RSUD Ende 300000

0001299796402 Abdominal pain ec. Susp illeus RSUD Ende

4 12 Juni 2018 Muhammad Saleh 200000
paralitik

0000870424749 Obs.Dyspneu ec TB Paru on

5 19 Juni 2018 Fransiskus Sere RSUD Bajawa 200000
OAT, Anemia Sedang

0001062434845 G1P0A0 uk 40 mg 5 hr inpartu

9 18 Juni 2018 Imelda Eka kala 1 fase laten memanjang RSUD Ende 220000

0001062423145 G3P2A0 uk 38-39 mg

6 22 Juni 2018 Imelda teda RSUD Bajawa 200000
Oligohidramnion

7 24 Juni 2018 Theresia Somu 0001062433653 Obs Dyspneu ec. CHF RSUD Ende 200000

0000151465555 Penurunan kesadaran ec. Susp RSUD Ende

8 26 Juni 2018 Muhamad Nasir 200000
SNH

0001578403945 Abdominal pain ec. Retensi

10 28 Juni 2018 Petrus A. Rosina RSUD Ende 230000
Urine

2150000
Mbay, 30 Juni 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
.
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR : / / 2018
a. Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Danga Tahun 2018
Telah mengeluarkan uang sebesar : Rp 3,046,000

b. (Tiga Juta Empat Puluh Enam Ribu Rupiah)

c. Kepada :
Nama : Florianus Rupa
Alamat : Danga

d. Sebagai Pembayaran :
Biaya Pembelian Bahan Bakar Minyak (bensin dan solar)
Kendaraan Dinas B 1781 SHX dan EB 224 AD dalam rangka
merujuk pasien JKN Non Kapitasi dari Puskesmas Danga ke
RSUD Ende, RSUD Bajawa dan RSUD TC. Hillers Maumere
pada Bulan Agustus Tahun 2018

(Sesuai Nota BBM dan Daftar Nama Pasien terlampir)

Dengan Rincian Penerimaan sebagai berikut :

Kode Rekening Jumlah
1 02 01 02 24 5 2 2 01 06 Rp 3,046,000

e. Tanggal dikeluarkan uang :

Danga, 2018

Penerima,

Florianus Rupa

Setuju dibayar oleh :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Danga UPTD Puskesmas Danga

KLAUDIA PAU DOMINIKA MOGI

NIP. 19790818 200501 2 020 NIP. 19780620 200112 2 005
NOTA BBM MOBIL AMBULANCE EB 114 Y (BENSIN)
Rp 800,000
3060000
1800000
2000000
Rp 7,660,000

Rp 6,092,000

Rp 8,764,726
 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN JULI 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN

G4P3A0 uk 38 mg bln inpartu,
1 05-07-2018 Elisabet Gowa '0002109272286 Anemia Berat + Epilepsi+ RSUD Ende 200000
Hipotensi

'0000869934183 G1P0A0 uk 40 mg blm inpartu RSUD Ende

2 06-07-2018 Romana Ebu 200000
+ KPD
General weaknes+ ILO post op
3 06-07-2018 Siprianus Soa 0002343526053 Laparatomi ec. Tumor usus+ RSUD Ende 220000
Susp Albumin + Susp Sepsis
'0002109262004 G2P1A0 uk 39 mg 2 hr inartu RSUD Ende
4 08-07-2018 Prima Dona Weko 200000
+ KPD

'0001550201332 P3A0 post Sc + Anemia

5 09-07-2018 Erniwati RSUD Bajawa 200000
Sedang dgn Susp CKD
G3P2AS0 uk 38 mg 5 hr
6 12-07-2018 Theresia Nago '0002109261611 inpartu kala 1 + Anemia RSUD Ende 200000
Sedang + Pro Mow
'0001062363813 G2P1A0 uk 37 mg 3 hr +
7 12-07-2018 Priska Leka RSUD Bajawa 200000
Kontraksi palsu + Riwy SC

'0001062424844 G2P1A0 uk 36 mg 5 hr dgn

8 14-07-2018 Yasinta Ripa RSUD Ende 200000
Anemia

0002041285509 Afasia ec. Susp SNH dd TB,

9 19-07-2018 Silvester Yewa RSUD Maumere 470000
DM

'0001578652301 G5P4A0 uk 38 inpartu

10 25-07-2018 Marselina Boisala RSUD Ende 200000
+Anemia sedang+ Pro MOW

'0000869555463 G2P1A0 uk 43 mg + serotinus RSUD Ende

11 25-07-2018 Skolastika Zio 200000
dan Gawat janin

'0002109265479 G4P3A0 uk 39 mg 1 hr dgn

12 27-07-2018 Maria F. Mesu RSUD Ende 200000
KPD

G1P0A0 uk 40 mg inpartu kala

13 30-07-2018 Maria E. Pay '0000869558635 1 fase laten dgn KPD + RSUD Ende 200000
Anemia

2890000
Mbay, 31 Juli 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN MARET 2018
HARGA JUMLAH
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN JARAK (KM) KEB BBM
SATUAN /KM TAGIHAN
G4P3A0 uk. 42 mg 3 3 hr dgn Serotinus dan
1 01/03/2018 Valentina Pisak 0001062435341 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
gawat janin
2 12/3/2018 Maria Imaculata Azi 0000977220134 HT Emergenci + Arsina Pectoris RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
Colik Abdomen ec. Susp urolitiasis dd. Nefro
3 14/03/2018 Andreas M. wada 0002072959503 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
litiasis
4 17/03/2018 Beradus Yanuar Gewo 0002206018347 Hernia Irreponibel RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

5 17/03/2018 Lidia Bibak 0002109238108 Obs.Hemaptoe,Riw.Tumpul Thoraks + Anemia RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000

6 22/03/2018 Yulitha B. Bupu 0002220365496 Anemia gravis + Obs. Febris RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
7 23/03/2018 Thomas Aquinas Sole 0000151153119 Vertigo + Dyspepsia, HT gr.2 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
8 27/03/2018 Hendrawan D. Pape 0000151468841 Febris ec. DHF gr II + Typid Fever RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
9 28/03/2018 Fransiskus Gili 0001062445151 Pbs.Dyspneu ec.CHF dd/ Pneumonia RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000

10 28/03/2018 Siti Badrin 0002109261385 G4P1A2 uk.32 mg 4 hr dgn PEB + ROB+ Riw.SC RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000

Obs. Dyspneu ec. Susp ALO dd CHF,

11 29/03/2018 Fabiana Doma 0000151465509 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
Dislipidemia,HT gr II,DM Tipe II

12 30/03/2018 Placida Yolanda Deku 0002109266436 Ab/Insipiens dd/ AB.Komplit RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000
Jumlah 7,449,000

Pasien an.Petrus Ngalu tdk bisa di klaim krn menggunakan kartu Jamkesmas Lama Danga, 09 Mei 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
agustinus seda kll UGD TIDAK ADA SRT KET POLISI
 1,675,000

TTD PASIEN

200,000 M 5405.40541

200,000 M 5405.40541

230,000 L 6216.21622

205,000 M 5540.54054

200,000 M 5405.40541

200,000 L 5405.40541
230,000 M 6216.21622
081237768300
210,000 M 5675.67568
200,000 L 5405.40541

200,000 M 5405.40541

200,026 O 5406.10811

220,000 M 5945.94595

2,495,026

ei 2018
esmas Danga

Pau
0501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN APRIL 2018
HARGA JUMLAH
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN JARAK (KM) KEB BBM
SATUAN /KM TAGIHAN
1 04/04/2018 Messi M. Barida 0002109273164 Obs.Febris ec.susp DHF + Typoid fever RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
G5P3A1 uk 39 mg 6 hr dgn Riw SC +
2 05/04/2018 Mariana Doke 0001061961491 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
ROB+Gawat Janin
3 08/04/2018 Mustafa Laga 0002247993022 Coloc Renal ec.Urolitiasis CKD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
4 10/04/2018 Siprianus Soa 0002343526053 Akut Abdomen ec.Hep B. + Dyspepsia RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
5 12/04/2018 Titin Kuriawati Abdullah 0000209221018 Tumor Abdomen ec Susp kista ovarium RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000
G1P0A0 uk 41 mg 6 hr dgn PER, inpartu kala 1 RSUD Bajawa
6 14/04/2018 Maria Y. Towak 0000870434845 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
fase laten
7 16/04/2018 Theresia Tanggo 00001511706476 Hemiparase Dextra ec. Susp SNH RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
G3P2A0 uk 42 mg 2 hr dgn serotinus + Gawat
8 16/04/2018 Kristina Nago 0001062437095 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
Janin
P3A0 post partum spontan dgn retensio
9 17/04/2018 Puji Astuti 0000203657027 RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000
plasenta
G3P1A1 uk 42 mg dgn serotinus + ROB+ Gawat RSUD Ende
10 26/04/2018 Maria D. B. Heu 0002429486616 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000
Janin
11 29/04/2018 Nona Abdurahman 0002421063898 G4P3A0 uk 38 1 hr susp plasenta previa RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000

G2P1A0 uk 39 mg kala 1 fase laten aktif

12 30/04/2018 Habiba Bhoko 0001062434441 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
memanjang

Jumlah 7,410,000

Pasien an.Petrus Ngalu tdk bisa di klaim krn menggunakan kartu Jamkesmas Lama Danga, 30 Mei 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 TTD PASIEN

238000 lunas

200000

200000
251550
200500

205000

250000 081237768300

200000

220000 lunas
ambil anselmus mare

238650

200000

250000

2,653,700
5,148,726
ei 2018
esmas Danga

Pau
0501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN APRIL 2018
HARGA JUMLAH
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN JARAK (KM) KEB BBM
SATUAN /KM TAGIHAN
G4P3A0 uk. 42 mg 3 3 hr dgn Serotinus dan
1 04/04/2018 Messi M. Barida 0001062435341 RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
gawat janin

G5P3A1 uk 39 mg 6 hr dgn Riw SC +

2 05/04/2018 Mariana Doke 0001061961491 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
ROB+Gawat Janin
3 08/04/2018 Mustafa Laga 0002247993022 Coloc Renal ec.Urolitiasis CKD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
Ta'din Muhammad Al. Fathir 0001886711578
4 09/04/2018 Obs.Febris ec.DHF gr II-III RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
Kusing
5 10/04/2018 Siprianus Soa 0002343526053 Akut Abdomen ec.Hep B. + Dyspepsia RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
6 12/04/2018 Titin Kuriawati Abdullah 0000209221018 Tumor Abdomen ec Susp kista ovarium RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000
G1P0A0 uk 41 mg 6 hr dgn PER, inpartu kala 1 RSUD Bajawa
7 14/04/2018 Maria Y. Towak 0000870434845 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
fase laten
8 16/04/2018 Theresia Tanggo 00001511706476 Hemiparase Dextra ec. Susp SNH RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
G3P2A0 uk 42 mg 2 hr dgn serotinus + Gawat
9 16/04/2018 Kristina Nago 0001062437095 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
Janin
P3A0 post partum spontan dgn retensio
10 17/04/2018 Puji Astuti 0000203657027 RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000
plasenta
G3P1A1 uk 42 mg dgn serotinus + ROB+ Gawat RSUD Ende
11 26/04/2018 Maria D. B. Heu 0002429486616 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000
Janin
12 28/04/2018 Esdiana Jiut 0000870147112 HNP + Susp. Ca. mamae +ISK RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
13 29/04/2018 Nona Abdurahman 0002421063898 G4P3A0 uk 38 1 hr susp plasenta previa RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000

14 29/04/2018 Fransiskus Sere 0000870424749 Dyspneu ec susp TB paru dd trauma thorax RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000

G2P1A0 uk 39 mg kala 1 fase laten aktif

15 30/04/2018 Habiba Bhoko 0001062434441 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
memanjang

Jumlah 9,282,000

Pasien an.Petrus Ngalu tdk bisa di klaim krn menggunakan kartu Jamkesmas Lama Danga, 30 Mei 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 TTD PASIEN

238000 lunas

200000

200000

200000

251550
200500

205000

250000 081237768300

200000

220000 lunas
ambil anselmus mare

238650

200000 38.83495
200000

200000

250000

3,253,700
5,748,726
ei 2018
esmas Danga

Pau
0501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN MEI 2018
HARGA JUMLAH
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN JARAK (KM) KEB BBM
SATUAN /KM TAGIHAN
1 02 Mei 2018 Agustina Go'o 0001578472942 Obs Dyspneu ec. Bronkhitis dd/ TB Paru RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
2 04 Mei 2018 Theresia Mbene 0000869110334 G4P3A0 uk 39 mg 3 hr dgn lethk lintang RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

3 12 Mei 2018 Kristina Mite 000102368111 General Creakest + SNH + HT,Prolaps Uteri RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000

4 12 Mei 2018 Ba'a Petrus 0000151143816 Obs Dyspneu ec CHF + Susp Tb Paru RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
Obs Dyspneu ec CHF + Susp Tb Paru + anemia RSUD Ende
5 12 Mei 2018 Regina Dora 0002109229874 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
sedang
6 12 Mei 2018 Nurbaiti 0002109278788 Obs Chest pain ec Aritmia RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
7 16 Mei 2018 Katarina Gore 0002277201464 General weeknes + Anemia Berat+ GEA RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
8 16 Mei 2018 Eka Astuti 0000869509585 G1P0A0 uk 40 mg 2 hr inpartu + Dyspneu RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
9 16 Mei 2018 Maria V.U.Beghu 0000199546378 G3P2A0 uk 42 mg 5 hr Serotinus RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

10 16 Mei 2018 Wilhelmina Tawa 0000870095889 G5P4A0 uk 38 mg 5 hr gawat janin + pro MOW RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000

11 17 Mei 2018 Bruno Siga 0000151493826 SNH + Dislipidemia RSUD Ende 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000

12 20 Mei 2018 Maria L. Supa Bima 0002109265661 G1P0A0 uk 35 mg 2 hr dgn PEB RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000

13 30 Mei 2018 Ermelinda Co'o 0000199844548 G4P3A0 uk 37 mg 4 hr dgn KPD RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
Jumlah 8,047,000

Pasien an.Petrus Ngalu tdk bisa di klaim krn menggunakan kartu Jamkesmas Lama Danga, 04 Juli 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 TTD PASIEN b s

200000 31.00775 38.83495

200000 31.00775 38.83495

230000 35.65891 44.66019

200000 31.00775 38.83495

200000 31.00775 38.83495
200000 31.00775 38.83495 31.00775 31.00775
200000 31.00775 38.83495
200000 31.00775 38.83495
200000 31.00775 38.83495
200000 31.00775 38.83495
200000 31.00775 38.83495
200000 31.00775 38.83495
200000 31.00775 38.83495

2630000

li 2018
esmas Danga

Pau
0501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN JUNI 2018
HARGA JUMLAH
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN JARAK (KM) KEB BBM
SATUAN /KM TAGIHAN
1 02 Juni 2018 Juli R. Lingga 0002109258775 P3A0 PPN Retensio plasenta RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000

2 03 Juni 2018 Klara Ari 0000870383709 G5P4A0 uk 40 mg3 hr dgn Anemia dan Riw SC RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000

3 08 Juni 2018 Genoeva Bedha 0000167859573 G5P4A0 uk 30-31 mg KPD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
4 12 Juni 2018 Muhammad Saleh 0001299796402 Abdominal pain ec. Susp illeus paralitik RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

Obs.Dyspneu ec TB Paru on OAT, Anemia

5 19 Juni 2018 Fransiskus Sere 0000870424749 RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
Sedang
6 22 Juni 2018 Imelda Teda 0001062423145 G3P2A0 uk 38-39 mg Oligohidramnion RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
7 24 Juni 2018 Theresia Somu 0001062433653 Obs Dyspneu ec. CHF RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

8 26 Juni 2018 Muhamad Nasir 0000151465555 Penurunan kesadaran ec. Susp SNH RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

G1P0A0 uk 40 mg 5 hr inpartu kala 1 fase laten RSUD Ende

9 26 Juni 2018 Imelda Eka 0001062434845 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
memanjang
10 28 Juni 2018 Petrus A. Rosina 0001578403945 Abdominal pain ec. Retensi Urine RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
Jumlah 6,136,000

Pasien an.Petrus Ngalu tdk bisa di klaim krn menggunakan kartu Jamkesmas Lama Danga, 09-08- 2018
Kepala UPTD Puskesmas Danga
genoveva bbm 200 + 100

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 TTD PASIEN

200000 38.83495
200000

300000 pasien lbh dulu rujuk ke bjwa,sampai dsna dokter obg tdk ada lgsg rjk lg ke ende, bbm 2x
200000 19.41748

200000 31.00775

220000
200000 31.00775

200000

200000 38.83495
230000 35.65891

2150000

8- 2018
esmas Danga

Pau
0501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN JULI 2018

FASKES HARGA JUMLAH

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA JARAK (KM) SATUAN KEB BBM
TUJUAN /KM TAGIHAN

'0002109272286 G4P3A0 uk 38 mg bln inpartu, Anemia Berat + RSUD Ende

1 05-07-2018 Elisabet Gowa 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
Epilepsi+ Hipotensi
2 06-07-2018 Romana Ebu '0000869934183 G1P0A0 uk 40 mg blm inpartu + KPD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

0002343526053 General weaknes+ ILO post op Laparatomi ec. RSUD Ende

3 06-07-2018 Siprianus Soa 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
Tumor usus+ Susp Albumin + Susp Sepsis

4 08-07-2018 Prima Dona Weko '0002109262004 G2P1A0 uk 39 mg 2 hr inartu + KPD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

5 09-07-2018 Erniwati '0001550201332 P3A0 post Sc + Anemia Sedang dgn Susp CKD RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000

'0002109261611 G3P2AS0 uk 38 mg 5 hr inpartu kala 1 +

6 12-07-2018 Theresia Nago RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
Anemia Sedang + Pro Mow

'0001062363813 G2P1A0 uk 37 mg 3 hr + Kontraksi palsu + Riwy RSUD Bajawa

7 12-07-2018 Priska Leka 98 Km 6500 38,02 Ltr 637,000
SC
8 14-07-2018 Yasinta Ripa '0001062424844 G2P1A0 uk 36 mg 5 hr dgn Anemia RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
RSUD
9 19-07-2018 Silvester Yewa 0002041285509 Afasia ec. Susp SNH dd TB, DM 230 Km 6500 105,8 Ltr 1,495,000
Maumere

'0001578652301 G5P4A0 uk 38 inpartu +Anemia sedang+ Pro

10 25-07-2018 Marselina Boisala RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
MOW

11 25-07-2018 Skolastika Zio '0000869555463 G2P1A0 uk 43 mg + serotinus dan Gawat janin RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000

12 27-07-2018 Maria F. Mesu '0002109265479 G4P3A0 uk 39 mg 1 hr dgn KPD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr 598,000
'0000869558635 G1P0A0 uk 40 mg inpartu kala 1 fase laten dgn RSUD Ende
13 30-07-2018 Maria E. Pay 92 Km 6500 35,70 Ltr 598,000
KPD + Anemia
Jumlah 8,749,000

Pasien an.Petrus Ngalu tdk bisa di klaim krn menggunakan kartu Jamkesmas Lama Danga, 14 Agustus 201
Kepala UPTD Puskesmas
genoveva bbm 200 + 100

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2
 TTD PASIEN

200000

200000

220000 34.10853

200000

200000

200000

200000

200000

470000 7670000

200000 270000

200000 48.54369

200000
200000 150

2890000

ustus 2018
kesmas Danga

Pau
00501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN AGUSTUS 2018

FASKES HARGA
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA JARAK (KM) SATUAN KEB BBM
TUJUAN /KM

1 03 Agustus 2018 Klara Ndara 0000151168364 General Weeknes+ Susp SNH+ HT RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

2 03 Agustus 2018 Martha Ema 0000868888664 CHF+ Hiperurisemia+ Dislipidemia + Susp CKD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

0001062424844 G2P1A0 uk 40 mg + PER + Anemia sedang blm RSUD Ende

3 06 Agustus 2018 Yasinta Ripa 92 km 6500 35,70 Ltr
inpartu
4 05 Agustus 2018 Hamid Kodha 0002109262184 Hernia Skroatalis Dextra + BPH RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

0000869066122 G9P8A0 uk 38 mg 5 hr +Po MOW + Anemia

5 06 Agustus 2018 Yasinta Mbou RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
Sedang

6 09 Agustus 2018 Irnawati 0002447702223 G1P0A0 uk + 32 mg + Susp plasenta previa RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

7 15 Agustus 2018 Nur Piati 0001062440155 DM tipe 11 + Anemia e.c Susp. CKD RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr

0000870871724 Hepatoma ec Hep B + Anemia Ringan ec

8 11 Agustus 2018 Agustina Nenak RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr
Melena

0002109248728 G1P0A0 uk 36 mg 3 hr dg inpartu kala 11 susp RSUD Ende

9 19 Agustus 2018 Siti Hawa Adam 92 km 6500 35,70 Ltr
bayi besar
RSUD
10 25 Agustus 2018 Klara Ndara 0000151168364 Tumor Otak + HT emergency perbaikan 230 Km 6500 105,8 Ltr
Maumere
11 27 Agustus 2018 Emiliana Wena 000087004818 G6P5A0 uk 41 mg dg oligohidramnion RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr
RSUD
12 27 Agustus 2018 Kristian S. Dala 000246672415 Status Epilepsi 230 Km 6500 105,8 Ltr
Maumere
Jumlah

Danga, 11 Okt
Kepala UPTD Pusk

Klaudia
NIP.19790818 2
 JUMLAH TTD PASIEN
TAGIHAN

598,000 210,000 32.56

598,000 200,000 31.01

598,000 220,000 34.11

598,000 200,000 31.01

598,000 232,000 35.97

598,000 200,000 31.01

637,000 200,000 31.01

637,000 238,000 36.90

598,000 200,000 31.01

1,495,000 461,000 71.47 41.08527

637,000 220,000 34.11

1,495,000 465,000 72.09

9,087,000 3,046,000

anga, 11 Oktober 2018

a UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
P.19790818 200501 2 020
 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN AGUSTUS 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN Jumlah

0000151168364 General Weeknes+ Susp SNH+ RSUD Ende

1 03 Agustus 2018 Klara Ndara 210,000
HT

0000868888664 CHF+ Hiperurisemia+

2 03 Agustus 2018 Martha Ema RSUD Ende 200,000
Dislipidemia + Susp CKD

0001062424844 G2P1A0 uk 40 mg + PER +

3 06 Agustus 2018 Yasinta Ripa RSUD Ende 220,000
Anemia sedang blm inpartu

0002109262184 Hernia Skroatalis Dextra +

4 05 Agustus 2018 Hamid Kodha RSUD Ende 200,000
BPH

0000869066122 G9P8A0 uk 38 mg 5 hr +Po

5 06 Agustus 2018 Yasinta Mbou RSUD Ende 232,000
MOW + Anemia Sedang

6 09 Agustus 2018 Irnawati 0002447702223 G1P0A0 uk + 32 mg + Susp RSUD Ende 200,000

plasenta previa

0001062440155 DM tipe 11 + Anemia e.c

7 15 Agustus 2018 Nur Piati RSUD Bajawa 200,000
Susp. CKD

11 Agustus 2018 Agustina Nenak 0000870871724 Hepatoma ec Hep B + Anemia RSUD Bajawa
8 238,000
Ringan ec Melena
G1P0A0 uk 36 mg 3 hr dg
9 19 Agustus 2018 Siti Hawa Adam 0002109248728 inpartu kala 11 susp bayi RSUD Ende 200,000
besar

0000151168364 Tumor Otak + HT emergency RSUD Maumere

10 25 Agustus 2018 Klara Ndara 461,000
perbaikan

11 27 Agustus 2018 Emiliana Wena 000087004818 G6P5A0 uk 41 mg dg RSUD Bajawa 220,000

oligohidramnion

12 27 Agustus 2018 Kristian S. Dala 000246672415 Status Epilepsi RSUD Maumere 465,000

3,046,000

Mbay, 31 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR : / / 2018
a. Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Danga Tahun 2018
Telah mengeluarkan uang sebesar : Rp 12,151,079

b. (Dua Belas Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tujuh Puluh Sembilan Rupiah)

c. Kepada :
Nama : Florianus Rupa
Alamat : Danga

d. Sebagai Pembayaran :
Biaya Pembelian Bahan Bakar Minyak (bensin dan solar)
Kendaraan Dinas B 1781 SHX dan EB 224 AD dalam rangka
merujuk pasien JKN Non Kapitasi dari Puskesmas Danga ke
RSUD Ende, RSUD Bajawa dan RSUD TC. Hillers Maumere
pada Bulan Agustus s/d November Tahun 2018

(Sesuai Nota BBM dan Daftar Nama Pasien terlampir)

Dengan Rincian Penerimaan sebagai berikut :

Kode Rekening Jumlah
1 02 01 02 24 5 2 2 01 06 Rp 12,151,079

e. Tanggal dikeluarkan uang :

Danga, 2018

Penerima,

Florianus Rupa

Setuju dibayar oleh :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Danga UPTD Puskesmas Danga

KLAUDIA PAU DOMINIKA MOGI

NIP. 19790818 200501 2 020 NIP. 19780620 200112 2 005
NOTA BBM MOBIL AMBULANCE EB 114 Y (BENSIN)
Rp 800,000
3060000
1800000
2000000
Rp 7,660,000

Rp 15,197,079

Rp 17,869,805
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN SEPTEMBER 2018

FASKES HARGA
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA JARAK (KM) SATUAN KEB BBM
TUJUAN /KM

10 September Patrisius Nambe

1 0002489393103 Retensio Urin ec. Susp BPH RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr
2018
17 September Hironimus Lalu 0000195692973 Trauma tumpul abdomen thorax,susp RSUD
2 230 Km 6500 105,8 Ltr
2018 ruptur lien Maumere
21 September Adelina Ripa 0000870367926 Perdarahan aktif ec.Vulnus Laceratum os RSUD Ende
3 92 km 6500 35,70 Ltr
2018 Frontal
22 September Maria Imakulata 0002109262847 G5P4A0 uk 41 mg 2 hr post term +
4 RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
2018 Mesu inpartu + Ketuban Keruh
25 September Kristina Wulang 0001062424541 G3P2A0 uk 39 mg 4 hr + makronia +
5 RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
2018 Polihidramnion
26 September Benediktus Ceme RSUD
6 0000151466433 Susp SNH + Hemiparase dextra 230 Km 6500 105,8 Ltr
2018 Maumere
28 September Hildegardis E. Dora 0000151499193 Susp.App Akut
7 RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
2018
29 September Martha Ema
8 0000868888664 CHF grade 4 + susp CKD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
2018

30 September Fitus Djo 0000869704389 Susp. Tb Paru dd/ Bronchitis+ Gastritis

9 RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
2018 Akut

Jumlah

Danga, 31 Oktob
Kepala UPTD Puske

Klaudia P
NIP.19790818 200
 JUMLAH TTD PASIEN
TAGIHAN

637,000 245,100 38.00

1,495,000 460,000

598,000 200,000 38.83

598,000 200,000 38.83

598,000 235,167 36.46

1,495,000 468,032

598,000 200,000 38.83

598,000 200,000 38.83

598,000 234,780 36.40

7,215,000 2,443,079

Danga, 31 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN SEPTEMBER 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN JUMLAH

10 September
1 Patrisius Nambe 0002489393103 Retensio Urin ec. Susp BPH RSUD Bajawa 245,100
2018

17 September 0000195692973 Trauma tumpul abdomen RSUD Maumere

2 Hironimus Lalu 460,000
2018 thorax,susp ruptur lien
21 September 0000870367926 Perdarahan aktif ec.Vilnus RSUD Ende
3 Adelina Ripa 200,000
2018 Laceratum os Frontal
G5P4A0 uk 41 mg 2 hr post
22 September Maria Imakulata
4 0002109262847 term + inpartu + Ketuban RSUD Ende 200,000
2018 Mesu Keruh
25 September 0001062424541 G3P2A0 uk 39 mg 4 hr +
5 Kristina Wulang makronia + Polihidramnion RSUD Ende 235,167
2018
26 September Benediktus Ceme 0000151466433 Susp SNH + Hemiparase
6 RSUD Maumere 468,032
2018 dextra
28 September
7 2018 Hildegardis E. Dora 0000151499193 Susp.App Akut RSUD Ende 200,000

29 September
8 Martha Ema 0000868888664 CHF grade 4 + susp CKD RSUD Ende 200,000
2018
30 September 0000869704389 Susp. Tb Paru dd/
9 Fitus Djo RSUD Ende 234,780
2018 Bronchitis+ Gastritis Akut
2,443,079

Mbay, 31 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN OKTOBER 2018

FASKES HARGA
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA JARAK (KM) SATUAN KEB BBM
TUJUAN /KM

1 01 Oktober 2018 Velianti Maria Sue 0000151475758 G3P2A0 uk 13 mg 2 hr dgn Ab. Imminens RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr

2 02 Oktober 2018 Bernadus De Ornay 0000151482688 Chest Pain ec Stemi Inferior RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

3 04 Oktober 2018 Fransiska M. Ela 0000210658983 G2P1A0 uk 6 mg 4 hr dgn Ab. Inkomplit RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

0001988159275 G1P0A0 Uk 28 mg 2 hr dgn Prematur+

4 08 Oktober 2018 Margaretha Unda RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr
Primi Muda

5 12 Oktober 2018 Emirensiana Mbena 0000869534662 P2A0 PPN dgn Retensio Plasenta RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

6 13 Oktober 2018 Polikarpus Y.T.Suri 0002270892328 Vulnus Sclopetorum lumbal sinestra RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

7 13 Oktober 2018 Djudin Kapang 0000209564021 SNH berulang dan syndrom Metabolik RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

0000151174719 Susp Sepsis,Pneumonia Ulkus

8 13 Oktober 2018 Viktor Ara RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
dextra,Arithmia

9 15 Oktober 2018 Nurmasnah 000085236513 G1P0A0 uk 39 mg 6hr dgn KPD RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr

10 16 Oktober 2018 Emirensiana Dina 0000863830719 Susp Hematoma + Anemia Ringan+ BSK RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr

0000869183998 G1P0A0 uk 39 mg 5 hr inpartu kala 1 fase RSUD Ende

11 19 Oktober 2018 Maria K.Muwa 92 km 6500 35,70 Ltr
laten dgn KPD

0000199832308 G4P2A1 uk 37 mg dgn KPD+ Resiko Tinggi RSUD Bajawa

12 24 Oktober 2018 Maria G.N.Menge 98 Km 6500 38,02 Ltr
pada kehamilan

13 27 Oktober 2018 Laurensius Maju 0002270189518 Hiperglikemi + Riw SNH RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr

14 27 Oktober 2018 Fauziah Mahmud 0002109261958 G1P0A0 uk 39 mg 5 hr + KPD RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr

15 28 Oktober 2018 Yonas Goleng 0002463712154 Ca Paru dd Pneumonia,HT RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
 Penurunan kesadaran ec Tumor Otak +
16 28 Oktober 2018 Klara Ndara 0000151168364 Febris ec Susp RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr
Pneumonia,Anemia,Trombositopenia

0001062424517 Hematuri,konstipasi sekunder ec.

17 29 Oktober 2018 Vikor Niku RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
Imobilisasi
Jumlah

Danga, 18 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 02
JUMLAH
TAGIHAN

637,000

598,000

598,000

637,000

598,000

598,000

598,000

598,000

637,000

637,000

598,000

637,000

637,000

637,000

598,000
 637,000

598,000

10,478,000

18 Januari 2019
UPTD Puskesmas Danga

audia Pau
0818 200501 2 020
 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN OKTOBER 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN JUMLAH

01 Oktober 2018 Velianti Maria Sue 0000151475758 G3P2A0 uk 13 mg 2 hr dgn RSUD Bajawa
1 250,000
Ab. Imminens

Bernadus De 0000151482688 Chest Pain ec Stemi

2 02 Oktober 2018 RSUD Ende 230,000
Ornay Inferior

0000210658983 G2P1A0 uk 6 mg 4 hr dgn RSUD Ende

3 04 Oktober 2018 Fransiska M. Ela 250,000
Ab. Inkomplit

08 Oktober 2018 Margaretha Unda 0001988159275 G1P0A0 Uk 28 mg 2 hr dgn RSUD Bajawa

4 220,000
Prematur+ Primi Muda

12 Oktober 2018 Emirensiana Mbena0000869534662 P2A0 PPN dgn Retensio

5 RSUD Ende 200,000
Plasenta

13 Oktober 2018 Polikarpus Y.T.Suri 0002270892328 Vulnus Sclopetorum

6 RSUD Ende 200,000
lumbal sinestra

0000209564021 SNH berulang dan

7 13 Oktober 2018 Djudin Kapang syndrom Metabolik RSUD Ende 200,000

0000151174719 Susp Sepsis,Pneumonia

8 13 Oktober 2018 Viktor Ara RSUD Ende 200,000
Ulkus dextra,Arithmia

000085236513 G1P0A0 uk 39 mg 6hr dgn RSUD Bajawa

9 15 Oktober 2018 Nurmasnah 220,000
KPD

16 Oktober 2018 Emirensiana Dina 0000863830719 Susp Hematoma + Anemia RSUD Bajawa
10 220,000
Ringan+ BSK
G1P0A0 uk 39 mg 5 hr
11 19 Oktober 2018 Maria K.Muwa 0000869183998 inpartu kala 1 fase laten RSUD Ende 200,000
dgn KPD
G4P2A1 uk 37 mg dgn
12 24 Oktober 2018 Maria G.N.Menge 0000199832308 KPD+ Resiko Tinggi pada RSUD Bajawa 250,000
kehamilan
13 27 Oktober 2018 Laurensius Maju 0002270189518 Hiperglikemi + Riw SNH RSUD Bajawa 250,000

27 Oktober 2018 Fauziah Mahmud 0002109261958 G1P0A0 uk 39 mg 5 hr +

14 RSUD Bajawa 232,000
KPD

15 28 Oktober 2018 Yonas Goleng 0002463712154 Ca Paru dd Pneumonia,HT RSUD Ende 200,000
Penurunan kesadaran ec
Tumor Otak + Febris ec
16 28 Oktober 2018 Klara Ndara 0000151168364 Susp RSUD Bajawa 220,000
Pneumonia,Anemia,Tromb
ositopenia
17 29 Oktober 2018 Vikor Niku 0001062424517 Hematuri,konstipasi RSUD Ende 220,000
sekunder ec. Imobilisasi
JUMLAH 3,762,000

Danga, 31 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Danga
 Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN NOVEMBER 2018

FASKES HARGA
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA JARAK (KM) SATUAN KEB BBM
TUJUAN /KM

0002343525726 Peningkatan TIK ec susp Tumor dd//

1 02 November 2018 Selestino A.Coimbra RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
Vertigo, Trauma Medula Spinalis

0000870507156 Tumor Abdomen ec. Susp Kista Orari dd// RSUD Ende
2 03 November 2018 Filomena Bhena 92 km 6500 35,70 Ltr
Mioma Uteri

3 05 November 2018 Yosefina Bene 0000869977168 G4P3A0 uk 39 mg 1 hr dgn KPD RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr

0000870174483 Dyspepsia ec.Susp Pneumonia dd//Susp

4 08 November 2018 Bernadus Rebo RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
TB Koleisitis

0001062447682 Syok Hipofolemik + Anemia Berat + Abnul RSUD Bajawa

5 08 November 2018 Kristina Owa 98 Km 6500 38,02 Ltr
Uteri Bleeding

6 11 November 2018 Ernesta Yasinta Dhema 0002496257425 G2P0A0 uk 38 mg PER RSUD Bajawa 98 Km 6500 38,02 Ltr

0000870498944 Obs. Dyspneu ec.Susu TB paru

7 14 November 2018 Antonius Biku RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
dd//Pneumoni

0002109266504 G1P0A0 uk 33 mg 3 hr dgn Plasenta Previa RSUD Ende

8 15 November 2018 Maria Bibak 92 km 6500 35,70 Ltr
Totalis

0000869860664 G1P0A0 uk 31 mg 5 mg dgn Susp

9 18 November 2018 Milburga Kue RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
Impending eklamsi

10 23 November 2018 Hambali Ahmad 0002420739933 Anemia Berat ec. Susp CKD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

11 24 November 2018 Maria Dora 0000870127492 G1P0A0 uk 36 mg 2 hr dgn KPD RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr

0000870313151 G1P0A0 uk 42 mg 2 hr dgn Serotinus +

12 25 November 2018 Sarwildan RSUD Ende 92 km 6500 35,70 Ltr
Gawat Janin

RSUD
13 27 November 2018 Emanuel Sue 0002486929335 HT Emergency+ Susp SNH+S Susp CKD 230 Km 6500 105,8 Ltr
Maumere

Jumlah

Danga, 31 Oktob
 Kepala UPTD Puskes

Klaudia Pa
NIP.19790818 2005

NB. 1 pasien UGD berkasnya tidak masuk karena petugas tidak membuatnya. Nama
 JUMLAH TTD PASIEN
TAGIHAN

598,000 200,000

598,000 250,000

637,000 230,000

598,000 220,000

637,000 230,000

637,000 250,000

598,000 240,000

598,000 200,000

598,000 230,000

598,000 200,000

598,000 200,000

598,000 150,000

1,495,000 300,000

6,695,000 2,900,000

anga, 31 Oktober 2018

a UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
P.19790818 200501 2 020

a. Nama petugasnya enjos

 DAFTAR NAMA PESERTA BPJS UPTD PUSKESMAS DANGA
PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN BULAN NOVEMBER 2018

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA FASKES TUJUAN JUMLAH

Peningkatan TIK ec susp

1 02 November 2018 Selestino A.Coimbra0002343525726 Tumor dd// Vertigo, RSUD Ende 200,000
Trauma Medula Spinalis

Tumor Abdomen ec. Susp

2 03 November 2018 Filomena Bhena 0000870507156 Kista Orari dd// Mioma RSUD Ende 250,000
Uteri

0000869977168 G4P3A0 uk 39 mg 1 hr dgn RSUD Bajawa

3 05 November 2018 Yosefina Bene 230,000
KPD
Dyspepsia ec.Susp
4 08 November 2018 Bernadus Rebo 0000870174483 Pneumonia dd//Susp TB RSUD Ende 220,000
Koleisitis
Syok Hipofolemik +
5 08 November 2018 Kristina Owa 0001062447682 Anemia Berat + Abnul RSUD Bajawa 230,000
Uteri Bleeding
6 11 November 2018 Ernesta Yasinta Dh 0002496257425 G2P0A0 uk 38 mg PER RSUD Bajawa 250,000

0000870498944 Obs. Dyspneu ec.Susu TB

7 14 November 2018 Antonius Biku RSUD Ende 240,000
paru dd//Pneumoni

0002109266504 G1P0A0 uk 33 mg 3 hr dgn RSUD Ende

8 15 November 2018 Maria Bibak 200,000
Plasenta Previa Totalis
G1P0A0 uk 31 mg 5 mg
9 18 November 2018 Milburga Kue 0000869860664 dgn Susp Impending RSUD Ende 230,000
eklamsi

10 23 November 2018 Hambali Ahmad 0002420739933 Anemia Berat ec. Susp CKD RSUD Ende 200,000

0000870127492 G1P0A0 uk 36 mg 2 hr dgn RSUD Ende

11 24 November 2018 Maria Dora 200,000
KPD

0000870313151 G1P0A0 uk 42 mg 2 hr dgn RSUD Ende

12 25 November 2018 Sarwildan 150,000
Serotinus + Gawat Janin

0002486929335 HT Emergency+ Susp

13 27 November 2018 Emanuel Sue RSUD Maumere 300,000
SNH+S Susp CKD

JUMLAH 2,900,000

Danga, 30 November 2018

Kepala UPTD Puskesmas Danga

Klaudia Pau
NIP.19790818 200501 2 020
 30/07/2018 30/07/2018 0000869558635 - MARIA FRIDA PAY 598,000
2 29/07/2018 29/07/2018 0000869558635 - MARIA FRIDA PAY 125,000
3 27/07/2018 27/07/2018 0002109265479 - MARIA FRANSISKA MESU 598,000
5 25/07/2018 25/07/2018 0000869555463 - SKOLASTIKA ZIO 598,000
6 25/07/2018 25/07/2018 0001578652301 - MARSALINA BOISALA 598,000
8 12/7/2018 12/7/2018 0001062363813 - PRISKA LEKA 637,000
9 12/7/2018 12/7/2018 0001062424844 - YASINTA RIPA 598,000
10 12/7/2018 12/7/2018 0002109261611 - THERESIA NAGO 598,000
12 9/7/2018 9/7/2018 0001550201332 - ERNAWATI 637,000
13 8/7/2018 8/7/2018 0002109262004 - PRIMA DONATA WEKO 598,000
15 6/7/2018 6/7/2018 0000869934183 - ROMANA EBU 598,000
17 5/7/2018 5/7/2018 0002109272286 - ELISABETH GOWA 598,000
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
NOTA 1,860,000
DPP 1,690,909 DASAR PERHITUNGAN PAJAK
PPN 169,091 PAJAK
PPH 25,364 PAJAK
TOTAL 194,455 TOTAL PPH + PPN 3445800

2,054,455

NOTA 2,343,000.00
DPP 2,130,000.00
PPN 213,000.00
PPH 31,950.00
TOTAL 244,950.00

2,098,050
 PEMBERITAHUAN
BAGI PASIEN BPJS, KIS, ATAU ASKES DENGAN KASUS KECELAKAAN LALU LINTAS BAIK KECELAKAAN TUNGGAL ATAU
GANDA HARAP MELAPORKAN KASUS TERSEBUT KEPADA PIHAK KEPOLISIAN DALAM WAKTU 1 X 24 JAM UNTUK
MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN DARI KEPOLISIAN.
UNTUK KASUS KECELAKAAN TUNGGAL AKAN DI TANGGUNG OLEH BPJS, SEDANGKAN KASUS KECELAKAAN GANDA
AKAN DI KLAIM (DIBAYARKAN) OLEH KANTOR JASA RAHARJA. BAGI PASIEN YANG TDK MELENGKAPI
SURAT KETERANGAN KEPOLISIAN DALAM 1X 24 JAM AKAN DI HITUNG PASIEN UMUM ATAU BAYAR.
TERIMAKASIH ATAS PERHATIAN DAN KERJASAMANYA.

DANGA,25 JULI 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS DANGA

ttd

KLAUDIA PAU
NIP.19790818 200501 2 020
 SAMUDRA JAYA ELEKTRONIK
Banyaknya Nama Barang Harga JUMLAH
6 bh cat altex 60,000 360,000
3 bh cat beauty 5 kg 8304 100,000 300,000 pjk 194,455
4 gln cat beauty 20 kg 6304 325,000 1,300,000
1,960,000

jumlah rill nota 1,860,000 2,054,000

spj nota +pjk 2,154,455

SELERA BARU
Banyaknya Nama Barang Harga JUMLAH
45 klg Cat altex 50,000 2,250,000
10 BH Tinner 45,000 450,000
20 kg calsium 4,000 80,000 pjk 549,177
3 gln no drop 20 kg 950,000 2,850,000
4 kuas roll 28,000 112,000
4 kuar besar 27,000 108,000
5,850,000

jumlah rill nota 5,253,000

spj nota +pjk 5,802,177
 REKAPAN RITP UPTD PUSKESMAS DANGA
BULAN PELAYANAN RUJUKAN BULAN 2018

FASKES
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU BPJS DIAGNOSA KEB BBM
TUJUAN

Jumlah

Pasien an.Petrus Ngalu tdk bisa di klaim krn menggunakan kartu Jamkesmas Lama

genoveva bbm 200 + 100

JUMLAH TTD PASIEN
TAGIHAN