Sunteți pe pagina 1din 77

SISTEME DE SĂNĂTATE

UMF CRAIOVA
2018-2019

1
Generalități

◼ După OMS, sistemul de sănătate reprezintă “totalitatea


organizaţiilor, instituţiilor şi resurselor consacrate
ameliorării sănătăţii”.

◼ Sistemul de sănătate este definit ca un ansamblu de


componente independente, însă profilate şi specializate,
care interacţionează şi permit asigurarea sănătăţii
individului, în familii, grupuri şi comunitate.
Obiectivele OMS pentru sistemele de
sănătate (SS):
◼ îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei şi
îmbunătăţirea echităţii în starea de sănătate în cadrul
populaţiei
◼ protejarea populaţiei de riscul financiar datorat costurilor
crescute ale serviciilor de sănătate prin distribuiriea
corectă a poverii financiare
◼ îmbunătăţirea capacităţii de răspuns a sistemului de
sănătate la nevoile populaţiei, exprimată prin ceea ce se
întâmplă atunci când o persoană interacţionează cu
sistemul de sănătate: respectul pentru individ
(demnitate, confidenţialitate, autonomie), orientarea
către client (atenţie promptă, posibilitatea de alegere,
servicii de bază).
Generalități

Factorii determinanți:
1. evoluția istorică a unei țări;

2. nivelul economic;

3. ideologia politică;

4. factorii culturali și de mediu ai țării respective.


Calitățile unui sistem de sănătate
1. Acoperire generală
2. Accesibilitate – economică, geografică, temporală,
socială, culturală, organizațională.
3. Calitatea ridicată a îngrijirilor de sănătate prin:
- calitatea profesională ridicată a forței de muncă din
sănătate;
- satisfacția populației privitor la îngrijirile medicale
primite;
- gradul de aplicare a cunoștințelor și tehnologiilor
medicale actuale în oferta de îngrijiri medicale pentru
populație
Calitățile unui sistem de sănătate
4. Pertinenţa faţă de nevoi
5. Echitate – corectitudinea alocării resurselor sau a
tratamentului la nivelul diverşilor indivizi sau grupuri.
6. Posibilităţi de alegere – alegerea medicului, spitalului
7. Continuitatea îngrijilor de sănătate acordate –
îngrijiri medicale personalizate, acelaşi medic să se ocupe
de starea de sănătate a unui pacient cât mai mult timp.
8. Acceptabilitate socială largă
9. Responsabilitatea statului faţă de sănătatea
publică
10. Rentabilitate - eficienţă şi eficacitate ridicată
ECHI
◼ Studiul „Euro Health Consumer Index” (EHCI) - realizat
anual, încă din 2005, de compania suedeză Health
Consumer Powerhouse - evaluează modul în care
sistemele medicale din Europa îi servesc pe pacienţi, atât
din punctul de vedere al calităţii actului medical, cât şi al
costurilor şi rentabilităţii.

◼ Comisia Europeană consideră că ECHI oferă cea mai


precisă şi de încredere comparaţie a sistemelor de
sănătate din Europa.

7
ECHI 2016
48 de indicatori - obţinuţi din studii şi baze de date
internaţionale, chestionare completate de asociaţii de
pacienţi - grupaţi în şase mari categorii:
1. drepturile şi informarea pacienţilor,
2. accesibilitatea (timpii de aşteptare pentru tratament),
3. rezultatele tratamentelor,
4. gama de servicii oferite şi extinderea lor,
5. prevenţie şi farmaceutice.
!!!!!! 2016, România a reușit să obțină scoruri minime la
30 din cei 48 de indicatori luați în calcul.

8
ECHI (Euro Health Consumer Index)
ECHI 2016 - concluzii
◼ “fruntaşii” Europei la mortalitate infantilă, cu peste opt
decese la 1.000 de nou-născuţi, în vreme ce în ţările
nordice raportul e de două decese la 1000 de naşteri.

◼ printre lideri şi la: avorturi (cu 400 de avorturi la o mie


de nou-născuţi), la supravieţuirea pacienților cu cancer,
anii de viaţă pierduţi prin deces ce putea fi prevenit şi
infecţiile cu stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA).

10
ECHI 2016 - concluzii
◼ România are probleme severe cu managementul
întregului său sector public.

◼ structură învechită a sistemului medical, cu o pondere


foarte mare a costurilor de spitalizare în totalul
cheltuielilor sistemului, acesta fiind considerată o dovadă
a ineficienţei şi organizării arhaice a sistemului medical.

◼ Ineficință crescută – accestibilitate (timp pentru


așteptare) bună (comparativ cu țările de top în
clasamentul ECHI), însă pe ultimul loc la “rezultatele
tratamentului”
11
Componente de bază ale SS

Componentele de bază ale unui sistem de sănătate


• producerea și dezvoltarea de resurse;

• elaborarea de programe;

• suportul economic (finanțarea);

• managementul;

• acordarea de servicii.
Relații între componentele sistemului de
sănătate

E.
Serviciile de
sănătate

D. B. C.
Conducerea Organizarea Suportul
sistemului resurselor economic

A.
Producerea
serviciilor

13
Componente SS

1.Producerea şi dezvoltarea de resurse

● forţa de lucru (medici, personal mediu sanitar, personal


auxiliar, farmacişti etc.);
● facilităţi sanitare (spitale, centre de sănătate, farmacii,
laboratoare etc.);
● bunuri sanitare (medicamente, echipamente de
diagnostic şi tratament etc.);
● cunoştinţe.

14
Componente SS
2. Elaborarea de programe
Programele sunt instrumente prin care se îndeplinesc
scopurile și obiectivele autorităților sanitare privind
asistența de sănătate publică.

Scopurile se fixează în funcție de condițiile economice,


financiare și sociale (de exemplu, supravegherea și
controlul bolilor transmisibile în vederea prevenirii
izbucnirilor epidemice, prevenirea, combaterea și controlul
bolilor netransmisibile care determină reducerea duratei
medii de viață).

15
Componente SS

2. Elaborarea de programe
Obiectivele reprezintă sarcini clare pentru o acțiune
specifică (de exemplu, promovarea în rândul populației a
unui comportament sănătos, maximizarea utilizării
serviciilor de prevenție, reducerea prevalenței în populație a
bolilor netransmisibile, reducerea complicațiilor bolilor
cronice și a mortalității etc.).

Finanțarea programelor poate fi efectuată de guvern,


organizații voluntare „fără profit” și organizații „pentru
profit”.

16
Componente SS

3. Finanțarea îngrijirilor de sănătate

● colectarea resurselor pentru plata îngrijirilor de


sănătate;

● alocarea acestor fonduri la nivel regional sau către


diferiți prestatori de servicii de sănătate;

● remunerarea factorilor de producție (în special a


personalului medical și sanitar).

17
Componente SS

3.1. Colectarea fondurilor


◼ prin plata directă a serviciilor medicale de către
pacienţi sau co-plată;
◼ prin prime de asigurare voluntare care sunt corelate
cu starea de sănătate a persoanei asigurate;
◼ prin prime de asigurare obligatorii pentru toată
populaţia indiferent de starea de sănătate. Primele
reprezintă un procent fix din venitul celor asiguraţi
nefiind corelate cu riscurile de îmbolnăvire ale celor care
se asigură;
◼ prin impozite directe (impozit pe venit, impozit pe
profit) sau impozite indirecte (TVA, accize).
18
Componente SS

3.1. Colectarea fondurilor


Modul de colectare al fondurilor determină natura
sistemului de sănătate
◼ sisteme de piață liberă, finanțate prin plată directă de
către consumator;
◼ sisteme private de asigurări finanțate prin prime de
asigurări voluntare;
◼ sisteme de asigurări sociale de sănătate finanțate
din contribuții obligatorii ale persoanelor asigurate;
◼ sisteme naționale de sănătate finanțate din impozite
directe și indirecte.

19
Plata directă a serviciilor medicale
Piața serviciilor de sănătate nu poate funcţiona în ansamblu
ca o piaţă liberă, însă există anumite sectoare ale acesteia
unde serviciile de sănătate sunt tranzacţionate pe principiile
pieţei libere.

Aceste sectoare acoperă de obicei servicii de sănătate care


nu sunt vitale şi care reflectă opţiunile individuale faţă de
îngrijirea, menţinerea sau redobândirea sănătăţii (servicii
stomatologice, servicii cosmetice şi estetice, servicii de
medicină alternativă).

Plățile directe mai sunt întâlnite în sistemele de sănătate și


sub forma coplăților, adică a sumelor ce trebuie plătite
direct de asigurați, în momentul primirii serviciilor de
sănătate.
Plata directă a serviciilor medicale
Ponderea acestor plăți directe ca mecanism de finanțare a
îngrijirilor de sănătate diferă de la o țară la alta, în ultimii
ani se observă diminuarea acestei ponderi în favoarea
creșterii cheltuielilor prin asigurări private, voluntare de
sănătate și prin abonamentele de sănătate

In anumite țări (fostele țări socialiste) plățile directe iau și


forma unor plăți neoficiale făcute de către pacienți către
profesioniști. Acest fenomen apare, de obicei, în sistemele
de asigurări obligatorii de sănătate unde veniturile oficiale
ale profesioniștilor sunt reduse.
Plata directă a serviciilor medicale
O altă formă de utilizare a plăților directe o reprezintă
abonamentele de sănătate. Acestea reprezintă plata în
avans către un furnizor de servicii sau către o rețea de
furnizori a unor sume aferente unui consum anticipat de
servicii de sănătate;

Scopul abonamentului este de a stimula consumul anumitor


servicii de sănătate, pentru care plata este făcută dinainte;

Plata abonamentelor este făcută, în general, de către un


terț, iar serviciile de sănătate sunt consumate de către cei
care primesc abonamentul respectiv, fiind mai rar întâlnite
abonamente făcute voluntar de către indivizi;
Plata directă a serviciilor medicale
Terţul care plăteşte abonamentul de sănătate poate fi:
- angajatorul (situaţia cea mai frecventă pentru
abonamentele de sănătate din România modalitate de
oferire a unor beneficii salariale mascate, datorită unor
impozitări mai mici faţă de o plată salarială directă),
- sponsori sau organizaţii non-profit,
-comunităţile locale (frecvent pentru populaţia din Africa)
- guvernul (un exemplu atipic de servicii plătite în avans
este în România, unde în anii 2007-2008 prin Programul
naţional de evaluare a stării de sănătate se pune la
dispoziţia fiecărui cetăţean taloane care le dă dreptul la o
consultaţie la medicul de familie şi la un set de analize
medicale, tarifele pentru consultaţie şi analize fiind
stabilite în avans şi imprimate pe valoarea taloanelor);
Asigurarea voluntară de sănătate
Asigurarea privată (voluntară) de sănătate este acea
asigurare în care indivizii decid voluntar să se asigure
pentru acoperirea consecințelor catastrofale cauzate de
boală la o societate de asigurări. (termenul mai corect este
asigurare de boală)
Decizia de achiziție a poliței de asigurare aparține
individului și este în funcție
- aversiunea sa față de risc,
- serviciile acoperite de polița de asigurare (bolile
pentru care sunt acoperite îngrijirile de sănătate)
- nivelul primei de asigurare cerut de asigurator,
- starea de sănătate,
- capacitatea de plată a asiguratului.
Asigurarea obligatorie de sănătate
Asigurarea obligatorie reprezintă acea formă de asigurare
împotriva unui risc pentru care nu există opțiunea de a te
asigura sau nu.

Societatea este cea care decide obligativitatea intrării


tuturor persoanelor în schema de asigurări, pe baza
aprecierii problemelor existente la nivelul pieței libere, a
asigurărilor voluntare de sănătate și a valorilor ce privesc
dreptul la îngrijiri de sănătate.
Componente SS
3.2. Alocarea fondurilor
◼ Sistemul de plată al spitalului
◼ Plata furnizorilor de îngrijiri primare de sănătate

◼ Sistemul de plată al spitalului se face prin:


- rambursarea prospectivă sau retrospectivă
- rambursare prin buget global sau buget defalcat pe
categorii

26
Componente SS
3.2. Alocarea fondurilor
◼ Sistemul de plată al spitalului se face prin:
- rambursarea prospectivă - prin buget defalcat pe categorii
(se stabileşte volumul principalelor elemente de cheltuieli:
personal,medicamente, alimente, materiale) sau rambursare prin
buget global (se alocă o sumă globală pentru realizarea unui
volum prestabilit de activităţi ce reprezintă suma fixa pentru un an)
- rambursarea retrospectivă (per unitate de plată - plata pe
servicii sau plata pe zi de spitalizare);
◼ Plata furnizorilor de îngrijiri primare de sănătate
- per capita - suma primită pentru fiecare pacient poate fi destinată
acoperii tuturor cheltuielilor cabinetului medical (cadre medicale și
funcționarea cabinetului).
- Alteori suma destinată acoperirii cheltuielilor pentru întreținerea
cabinetului este plătită separat de plata per capita

27
Plata per unitate de plată
Etapele:
- inițial se definește unitatea de plată, adică ce îngrijiri
sunt acelea care vor face obiectul plății (unitate=ziua de
spitalizare, procedura furnizată, pacientul externat-cost
mediu)
- apoi se stabilește de comun acord un tarif pentru
fiecare unitate furnizată între furnizor și terțul plătitor,
- iar la final furnizorul emite o factură cu o listă a
numărului unităților de plată furnizate.
Riscul financiar este împărțit între plătitor și furnizor,
deoarece plătitorul poate fi pus în fața unor situații când
trebuie să plătească mai multe unități de îngrijiri decât cele
anticipate, iar furnizorul poate să aibă cheltuieli per
unitatea furnizată mai mari decât sumele încasate. 28
Plata prin buget global
- se utilizează atunci când se dorește mutarea riscului
financiar de la nivelul terțului plătitor cât mai mult spre
furnizorul de servicii de sănătate

- furnizorul negociază cu terțul plătitor pentru a primi o


sumă fixă pentru un an întreg, sumă cu care trebuie să
acorde îngrijiri de sănătate celor care se adresează

- dacă nu sunt resurse suficiente pentru acoperirea tuturor


solicitărilor se pot stabili liste de așteptare pentru
cazurile ce nu reprezintă urgențe medicale ce pun viața
în pericol sau pot apare renegocieri ale contractelor.

29
Plata prin buget global
Stabilirea sumei aferente bugetului anual poate avea la
bază mai multe tipuri de bugetare:

- Normativă - adică în concordanţă cu anumite norme,


standarde ce privesc numărul de paturi, acoperirea cu
personal etc

- Istorică - în care bugetul alocat are la bază activitatea


şi cheltuielile spitaliceşti din anul precedent. Astfel
spitalele au stimulente perverse întrucât cei care
cheltuiesc mult vor primi şi mai mult, iar cei care
economisesc vor primi şi mai puţin, adică se stimulează
ineficiența economică;

30
Plata prin buget global
- Per capita - adică pentru fiecare locuitor deservit de
unitatea respectivă spitalul are alocată o anumită sumă
de bani. (spitalul îşi asumă riscul financiar al acoperirii
populaţiei respective cu îngrijirile necesare;
mecanismul este posibil de utilizat doar acolo unde
există o teritorializare a populaţiei către unităţile
spitaliceşti)

- Clinică - în care se împarte bugetul spitalului, acesta


este contractat de la început cu terţul plătitor direct la
nivelul fiecărei clinici (secţii). O astfel de finanţare
implică o structură spitalicească diferită, cu o mult mai
mare independenţă clinică şi cu cunoştinţe manageriale
şi financiare adecvate la nivelul clinicilor. 31
Componente SS
3.2. Plata factorilor de producție
◼ Personalul mediu – prin salariu
◼ Medicii – prin mai multe moduri
- plata prin salariu fix
Avantajul - simplitatea administrării sistemului.
Dezavantajul major - lipsa de corelare între volumul și
calitatea muncii depuse și venitul realizat, precum și de faptul
că nu există cointeresarea medicului față de procedurile
medicale mai eficiente din punct de vedere economic.
- plata per serviciu (pentru fiecare serviciu se primeşte un
tarif sau un punctaj care ulterior se transformă în echivalent
bănesc);
Avantaje - asigură remuneraţia în concordanţă cu volumul de
muncă depus.
Dezavantaje - inflaţionarea actelor medicale şi costurile
ridicate necesare administrării sistemului. 32
Componente SS
3.2. Plata factorilor de producție - medici
- plata per capita (pentru fiecare pacient îngrijit pe
parcursul unei perioade se primeşte un tarif sau un
punctaj);
Avantajul - existenţa competiţiei pentru atragerea mai
multor asiguraţi pe lista având drept rezultat creşterea
calităţii actului medical.
Dezavantajul - creşterea numărului de trimiteri către
asistenţa medicală secundară.
- plata în funcţie de o scară de valori relative
fiecare medic este plătit în funcţie de poziţia pe care o
ocupă într-o scară de valori relativă, stabilită pe baza
anilor de pregătire necesari, dificultăţii specialităţii sau
riscului şi costului practicii.
33
Componente SS
4. Managementul
Cuprinde diferite mecanisme prin care se mobilizează şi se
utilizeaza resursele în vederea realizării unor scopuri clar
formulate (functiile managementului):

● planificarea – funcția care constă în selectarea scopurilor,


obiectivelor și acțiunilor necesare pentru realizarea lor;
● organizarea – funcția prin care se stabilește structura
intențională a organizației și se stabilesc rolurile
persoanelor în cadrul diferitelor compartimente;
● personalul – funcția care are drept scop selectarea,
plasarea, menținerea și dezvoltarea personalului care
ocupă diferite poziții în structura organizației.

34
Componente SS
4. Managementul

● direcţionarea (conducerea) – funcţia prin care se


realizează influenţarea persoanelor, astfel încât acestea să
contribuie la realizarea scopurilor grupului din care fac
parte şi a organizaţiei în întregul ei;

● controlul şi evaluarea – funcţia prin care se măsoară şi se


corijează activităţile desfăşurate de colaboratori pentru a
creşte siguranţa că evenimentele se desfăşoară conform
planului, pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii.

35
Subsistemul finanţării

◼ Fluxul banilor în sistemul sanitar conturează o aşa


numită “piață” a îngrijirilor de sănătate cu trei
componente:

● o piaţă în care pacienţii fac tranzacţii cu furnizorii de


servicii;

● o piaţă în care se asigură acoperirea sanitară a


pacienţilor pe baza unor contracte cu terţii plătitori;

● o piaţă în care terţii plătitori fac tranzacţii cu furnizorii.

36
Subsistemul finanţării

37
Potențiale probleme datorate existenței
terțului plătitor
Riscul moral
Principiu: dacă prețul unui bun este egal cu zero
(serviciul de sănătate în momentul oferirii lui), atunci
cererea va depăși întotdeauna oferta.
Consecinţă: asistenţa medicală va trebui raţionalizată
prin:
• co-plată;
• rolul medicului generalist în filtrarea accesului la
asistenţa medicală spitalicească;
• lista de aşteptare pentru tratament;
• reglementări asupra serviciilor care vor fi sau nu
furnizate.

38
Potențiale probleme datorate existenței
terțului plătitor
Selecția adversă
◼ terţii plătitori încearcă să limiteze costurile, refuzând să
asigure acoperirea acelor grupuri care sunt cele mai
bolnave şi care necesită îngrijirile cele mai scumpe sau să
ceară plăţi mai mari pt aceste grupuri. Rămân astfel
neasiguraţi cei care au risc de boală ridicat şi ar trebui să
plătească foarte mult;

39
Clasificarea SS în lume
I. Sistemul naţional de sănătate (model Beveridge)
- Este finanţat prin impozite generale, iar terţul plătitor
este reprezentat de guvern.
- Acest sistem se întâlneşte şi în Anglia, Spania,
Portugalia, Irlanda, Norvegia, Suedia, Finlanda,
Danemarca, Grecia şi Italia.
II. Sistemul de asigurări private de sănătate
- caracteristic pieţii private de sănătate, cu finanţare
privată pe baza unor asigurări private voluntare
(neobligatorii) în care primele de asigurare sunt
corelate cu riscurile de îmbolnăvire a asiguraţilor, iar
terţul plătitor este reprezentat de case de asigurări
pentru profit.
- Acest sistem are aplicabilitate în special în S.U.A.
40
Clasificarea SS în lume
III. Sistemul de asigurări sociale de sănătate
(bismarckian),
- în care colectarea banilor se face prin asigurări publice
(obligatorii) dependente de venituri şi nu de starea de
sănătate a celor asiguraţi, iar terţul plătitor este
reprezentat de mai multe case de asigurări non-profit.
- se întâlneşte: Germania, Franţa, Belgia, Elveţia,
Austria, Olanda, Luxemburg, Canada şi Japonia.

41
Sistemul naţional de sănătate (Beveridge)

42
NHS

◼ sursa de finanțare – sumele necesare sunt colectate prin


impozit sau taxe generale care se adună sub formă de
buget public;

◼ plătitorul serviciilor de sănătate este guvernul;

◼ bugetul, însumând un venit global este divizat și


repartizat pe diferite destinații sau sectoare, după criterii
de importanță socială (educație, sănătate, apărare,
ordine publică);

43
NHS

◼ sumele care revin prin decizia executivului, ministerului


sănătăţii ca instituţie de sinteză este repartizat după un
sistem de indicatori, pe zone administrative;

◼ la nivel regional, sumele sunt repartizate pe unităţi


medicale (cabinete, spitale, policlinici);

◼ personalul medical încheie contracte nemijlocit cu


autoritatea zonală (în cazul cabinetelor) sau prin
intermediul conducerii instituțiilor (în cazul structurilor
complexe);

44
Sistemul naţional de sănătate (Beveridge)
NHS se caracterizează printr-o structură organizatorică care
reglementează accesul la medicul specialist. Medicii
generalişti reprezintă filtre în calea asistenţei specialiştilor,
putând deveni gestionari de fonduri din care să plătească
serviciile medicale ale pacienţilor înscrişi pe listele lor
(eficiență crescută)

Generaliştii sunt plătiţi pe baza capitaţiei în funcţie de


numărul persoanelor înscrise pe listele lor. În afara acestor
capitaţii, generaliştii mai primesc o alocaţie în funcţie de
locul unde îşi desfăşoară activitatea şi încă o sumă (cam
30% din venitul total) pentru acte de medicină preventivă
şi servicii precum vizita la domiciliu sau cele din cursul
nopţii
Sistemul naţional de sănătate (Beveridge)
Medicii specialişti din spitale sunt plătiţi prin salariu,
acestuia putându-i-se adăuga un spor de merit.

Rezultatele serviciilor de sănătate din Marea Britanie sunt


foarte bune - rata mortalităţii infantile de aproximativ 6
decese la 1000 de născuţi vii şi speranţa de viaţă la naştere
de peste 74,6 ani pentru bărbaţi şi 79,7 ani pentru femei.

Există însă şi un sector privat pentru profit, atât în planul


asigurărilor, cât şi al prestaţiilor medicale, ca şi un sector
privat în interiorul spitalelor publice.
Sistemul naţional de sănătate (Beveridge)
Asistenţa medicală furnizată în mod privat nu reprezintă
decât 4% din cheltuielile naţionale britanice. Cu toate
acestea se consideră că practica privată permite rezolvarea
cerinţelor nesatisfăcute de NHS, permiţând şi evitarea
listelor de aşteptare pentru diferite tipuri de servicii
medicale deficitare.

Pe de altă parte, disponibilitatea serviciilor în mare parte


gratuite prin NHS opreşte dezvoltarea asigurărilor private.

Sistemul Beveridge aplică regula de 3 U: universalitate


(întreaga populație trebuie să fie acoperită), unitate (o
singură asigurare națională gestionată de stat),
uniformitate (aceleași drepturi, aceeași sumă pentru toți).
NHS - Avantaje
◼ acces universal şi echitabil la un pachet minim de
servicii de sănătate;
◼ eficiența macroeconomică: costurile asistenţei de
sănătate nu trebuie să depășească o proporție rezonabilă
din resursele tarii respective (aproximativ 7-9% din PIB);
◼ eficienţa microeconomică: gama serviciilor oferite
trebuie să garanteze pentru un cost minimal, rezultate
bune în planul sănătăţii şi satisfacţie pacienţilor;
◼ libertatea de alegere a medicului din partea pacienţilor;

◼ autonomia furnizorilor de servicii medicale;

◼ protecţia veniturilor: preţurile serviciilor medicale să fie


în concordanţă cu capacitatea de plată a pacientului.
◼ grupurile cu risc au prioritate fiind gestionate distinct
NHS - Dezavantaje

◼ prezenţa listelor de aşteptare;


◼ nu există relaţii contractuale clare între furnizori,
plătitori şi beneficiarii serviciilor sanitare, statul fiind atât
plătitor, cât şi furnizor al asistenţei medicale, pachetul de
servicii nefiind clar definit.
◼ absenţa stimulentelor pentru personalul medical
Sistemul de asigurări private de sănătate

◼ Responsabilitatea formulării şi implementării politicii


sanitare este împărţită între autorităţile federale, statale
şi locale. Cheltuielile pentru sănătate reprezintă 15% din
PIB și sunt în creștere
Finanţarea se face prin:
● asigurări private ce finanţează 31%, fondurile fiind
administrate de companii private de asigurări;
● plata directă de către pacienţi în proporţie de 23%;
● organisme filantropice în proporţie de 2-4%.
● cheltuieli guvernamentale (sistem fiscal) 42% - există
două programe naţionale de asigurări de boală:

50
Sistemul de asigurări private de sănătate

există două programe naţionale de asigurări de boală:


- Medicare, care acoperă toată populaţia în vârstă de peste
65 de ani, invalizi şi persoane în stadiul de insuficienţă
renală (circa 34 milioane),
- Medicaid, care acoperă grupurile sociale cele mai
defavorizate (circa 26 milioane americani).

Ambele programe sunt finanţate prin cotizaţii sociale, prin


contribuţii ale guvernelor locale şi federal şi prin prime
voluntare.

51
Sistemul de asigurări private de sănătate

52
Sistemul de asigurări private de sănătate

◼ Primele de asigurare privată pot fi egale pentru toţi


asiguraţii (prime comunitare) sau pot fi diferenţiate în
funcţie de riscul de boală al fiecărui asigurat (prime
actuariale).

◼ Modelul de asigurare privată permite pacientului să


selecteze nu numai instituţia ci şi serviciul calitativ pe
care îl preferă în care se include relaţia financiară
pacient–medic.

53
Sistemul de asigurări private de sănătate

◼ În cadrul acestui sistem funcționează următoarele


elemente vectoriale:
− pacientul (asigurat și beneficiar al îngrijirilor);
− casa de asigurări privată;
− echipa medicală (profesioniști din cabinete)
− echipa de negociere care determină standardele
tehnice de calitate și include specialiști în domeniu,
reprezentanți ai casei de asigurări private și ai
persoanelor asigurate.

54
Sistemul de asigurări private de sănătate

◼ Supravegherea specializată a asigurărilor private de


sănătate se realizează de către asiguratori, Ministerul
Sănătăţii şi comisia de supraveghere.
◼ Asiguratorii asigură supravegherea pentru îndeplinirea cerinţelor
legale şi prudenţiale pe baza activităţii prestate de către un
auditor financiar independent
◼ Ministerul Sănătăţii pentru supravegherea legislaţiei existente în
vigoare din domeniul medical şi farmaceutic,
◼ Comisia de supraveghere pentru asigurarea condiţiilor şi
garantarea caracterului confidenţial privind starea de sănătate a
persoanelor asigurate care pot fi difuzate numai cu
consimţământul persoanelor fizice vizate (al angajatorilor) sau în
cazurile prevăzute de lege (la solicitarea parchetului instanţei
judecătoreşti).

55
Sistemul de asigurări private de sănătate

◼ Cu toate că asigurările private sunt agreate şi s- au


dezvoltat continuu, în Europa acestea nu sunt
reprezentative (aproximativ 20%).

◼ Şi în cadrul acestui sistem se remarcă o discrepanţă între


necesarul de îngrijiri şi posibilitatea efectivă de
administrare a tratamentelor ce se impun.

◼ Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul


urmăreşte prin programe speciale să acopere cu servicii
de sănătate adecvate categoriile defavorizate.

56
Sistemul de asigurări private de sănătate

◼ Cele două programe naționale din SUA acoperă


aproximativ 27% din populaţie.
◼ În ciuda eforturilor federale şi statale, în fiecare an, 16%
din populaţia sub 65 de ani rămâne neasigurată (adulţi
tineri (18-39 de ani), negri, populaţia de origine
spaniolă, şomeri, persoanele sărace sau cu venituri
medii).
◼ Sistemul american de sănătate este caracterizat drept un
„paradox al excesului şi penuriei”.
◼ Chiar şi în acest model, sectorul public are un rol
important. Acest sector răspunde de 46,4% din
cheltuielile pentru sănătate, iar sectorul privat de 53,6%.
◼ O treime din paturile de spital aparţin sectorului public.
57
Sistemul de asigurări private de sănătate

◼ Inovaţia cea mai importantă în organizarea sanitară din


SUA este reprezentată de sisteme de asistenţă medicală
coordonată (HMO). Această structură reuneşte atât
finanţatorii cât şi furnizorii de servicii medicale cu scopul
de a reduce cheltuielile pentru sănătate.

◼ În general în aceste organizaţii medicii sunt plătiţi prin


salarii, cu posibilitatea obţinerii unor bonificaţii anuale, în
funcţie de eficienţa respectivelor instituţii.
.

58
Sistemul de asigurări private de sănătate

◼ Asiguraţii care optează pentru modelul HMO sunt obligaţi


să se adreseze întotdeauna medicilor unui anumit
ambulator gestionat de casa de asigurări. HMO oferă o
listă de medici din care pacientul alege medicul de
familie care va coordona asistenţa medicală în sensul
orientării către specialist. De aici rezultă principalul
dezavantaj al HMO şi anume limitarea alegerii medicului,
pacientul putându-se adresa unui medic în afara HMO,
dar plătind costurile adiţionale.
◼ În sistemul de asigurări private din SUA medicii sunt
plătiţi prin plata pe servicii, preţul fiind stabilit de
furnizor. Plata spitalelor se face prin plata prospectivă
bazată pe sarcina de lucru.
59
Probleme ale
Sistemul de asigurări private de sănătate
◼ Corelaţia între risc şi factorii socio-economici - Factorii
socio-economici care cuprind vârsta, genul, stilul de viaţă
sunt corelaţi pozitiv cu consumul de servicii de sănătate,
asiguratorii privaţi fiind stimulaţi să stabilească prime de
asigurare care cresc cu vârsta.
◼ Hazardul moral - reprezintă riscul ca indivizii să-şi
schimbe comportamentul ca urmare a asigurării, ţinând
să consume mai multe servicii medicale decât dacă nu ar
fi asiguraţi şi să acţioneze mai puţin în direcţia prevenirii
îmbolnăvirii. Apare la toate tipurile de asigurări, ori de
câte ori în relaţia pacient – prestator de servicii medicale
intervine un terţ plătitor

60
Probleme ale
Sistemul de asigurări private de sănătate
◼ Selecţia adversă - Stabilirea unei prime de asigurare
bazată pe riscul mediu face ca indivizii cu risc mic să
plătească o primă mai mare decât cea care ar
corespunde grupului lor de risc. Aceasta îi poate
determina să nu se asigure, iar pe asiguratori să crească
primele de asigurare pentru cei care se asigură. Selecţia
riscurilor se face pe baza obligativităţii examenelor
clinice, instituirii listelor de aşteptare, excluderii de la
asigurare a anumitor boli.
◼ Luarea caimacului ( cream skimming) - Asiguratorul
privat este stimulat să atragă numai riscurile bune,
îndepărtându-le pe cele proaste pentru a se transfera la
o altă casă de asigurări.
61
Sistemul de asigurări private de sănătate-
Avantaje
◼ principalul avantaj este stimularea competiţiei între
furnizorii şi finanţatorii serviciilor medicale rezultând
creşterea ofertei cantitative şi calitative oferite pentru
pacienţi;

◼ oferirea unei game largi de servicii de calitate înaltă;

◼ asiguratul are libertate de alegere a medicului

62
Sistemul de asigurări private de sănătate-
Dezvantaje
◼ slaba acoperire a populaţiei (sistemul de prime este în
funcţie de sănătate, nu de venituri);

◼ continuitate scăzută a îngrijirilor;

◼ sistem puternic inflaţionist;

◼ creşterea accentuată a costurilor sanitare;

◼ apariţia selecţiei adverse.

63
Sistemul de asigurări private de sănătate-
Dezvantaje

Aceste dezavantaje se reflectă în starea de sănătate a


populaţiei, indicatorii sintetici ai stării de sănătate fiind mai
slabi decât ai Pieţei Comune, speranţa de viaţă la naştere
de 73 de ani la bărbaţi şi 78 de ani la femei şi mortalitatea
infantilă de 12‰.

64
Sistemul de asigurări sociale de sănătate
(Bismarck)

65
Sistemul de asigurări sociale de sănătate
(Bismarck)
◼ sursa de finanţare – contribuţia pentru sănătate care
este obligatorie, atât din partea angajatului cît şi al
angajatorului;

◼ contribuţiile stabilite prin lege sunt egale procentual, însă


se reflectă în mod diferit la nivelul persoanelor
contribuabile în raport cu venitul real obţinut;

◼ cota de participare a instituţiei şi angajatului este


dependentă de politica executivului şi potenţialul
economiei de a contribui cu resurse suplimentare;

66
Sistemul de asigurări sociale de sănătate
(Bismarck)
◼ contribuţiile de asigurări sunt încasate de casa de
sănătate, instituţie independentă de guvern;

◼ politicile de sanatate sunt stabilite de executiv împreună


cu ministerul sănătăţii şi casele de asigurări;

◼ casele de asigurări, nemijlocit sau prin autorităţile


regionale selectează diferite modele de furnizare a
serviciilor de sănătate, de plată, etc. şi încheie contracte
cu spitale, policlinici, cabinete medicale;

67
Sistemul de asigurări sociale de sănătate
(Bismarck)
◼ Aceste caracteristici ale sistemului de asigurări sociale de
sănătate se reflectă şi în valorile indicatorilor sintetici ai
stării de sănătate. Rata mortalităţi infantile în Germania
este de circa 4,7 decese la 1000 de născuţi vii, iar
speranţa de viaţă la naştere de 74,5 ani la bărbaţi şi
80,5 ani la femei.

68
Sistemul de asigurări sociale de sănătate
(Bismarck) - Avantaje
◼ creşterea descentralizării sistemului prin casele de
asigurări de sănătate;
◼ mărimea fondurilor destinate sectorului sănătăţii este
independentă de schimbările priorităţilor politice;
◼ calitatea asistenţei medicale poate creşte prin impunerea
de către organismele plătitoare de standarde de calitate
ce trebuie respectate de medicii cu care se află în relaţii
contractuale. Aceasta are drept rezultat competiţia între
furnizorii de asistenţă medicală;
◼ definirea clară a pachetului de servicii medicale ce
urmează a fi furnizate populaţiei în termeni cantitativi şi
calitativi;

69
Sistemul de asigurări sociale de sănătate
(Bismarck) - Avantaje
◼ fondurile strânse de casele de asigurări pot fi investite
eficient;
◼ permite o mare diversitate în ceea ce priveşte furnizarea
îngrijirilor medicale (furnizori publici şi privaţi plătiţi din
fondurile de asigurări sociale şi/sau furnizori
independenţi plătiţi din alte fonduri);
◼ separarea strictă a bugetelor astfel încât contribuţiile nu
pot fi folosite decât pentru asigurările de sănătate;
◼ raţionalizarea serviciilor medicale se realizează prin
contractele dintre CAS, clienţi şi furnizori;
◼ acoperirea generală a populaţiei;
◼ transparenţa fluxului banilor în sistemul sanitar

70
Sistemul de asigurări sociale de sănătate
(Bismarck) - Dezvantaje
◼ dificultatea stabilirii primelor ce trebuie plătite de către
cei care lucrează pe cont propriu;
◼ necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt
salariaţi (şomeri, elevi, pensionari);
◼ foloseşte peste 9% din PIB şi cheltuielile sunt în creştere
◼ finanţarea se bazează mai ales pe angajaţi, schimbările
demografice putând compromite stabilitatea sistemului;
◼ costurile administrative sunt substanţial crescute;
◼ absenţa concurenţei.
◼ controlul costurilor serviciilor medicale se execută cu
dificultate.

71
Sistemul centarlizat de asigurări sociale de
sănătate Semasko
◼ Sistemul Centralizat de Asigurări – tip Semasko a fost
caracteristic ţărilor cu un sistem economic centralizat din
Europa Centrală şi de Est şi care parţial mai funcţionează
în unele din aceste ţări

◼ Acesta prezintă următoarele caracteristici: sursa de


finanţare este reprezentată de impozite şi taxe generale
care formează bugetul de stat.

◼ Statul deţine monopolul integral al serviciilor de sănătate


atât în ceea ce priveşte cumpărarea cât şi furnizarea
acestora

72
Sistemul centarlizat de asigurări sociale de
sănătate Semasko
◼ Procesul de vânzare – cumpărare este controlat prin
programare centralizată şi execuţie stadială în plan
teritorial.
◼ Există percepţia eronată că accesul la serviciile medicale
este universal şi gratuit pentru faptul că acestea nu sunt
plătite de pacienţi.
◼ Personalul medical este angajat al statului şi pentru
munca prestată primeşte un salariu.
◼ Nu există structuri privatizate.
◼ Acest sistem de sănătate nu prezintă avantaje

73
Sistemul centarlizat de asigurări sociale de
sănătate Semasko - Dezavantaje
◼ nu există posibilitatea legală ca personalul medical să
obţină prin muncă sume băneşti suplimentare;

◼ cointeresarea profesională este diminuată;

◼ instituţional sistemul este neperformant ca urmare a


absenţei competiţiei;

◼ insuficienta finanţare afectează calitatea actului


terapeutic.

74
Comparație ECHI 2016
Beveridge – Anglia 15, Spania 18,
Portugalia 14, Irlanda 21, Norvegia 3,
Suedia 12, Finlanda 8, Danemarca 9,
Grecia 28 şi Italia 22.

Bismarck – Germania 7, Franţa 11, Belgia


4, Elveţia 2, Austria 10, Olanda 1,
Luxemburg 6.

75
Cheltuieli totale pentru sanatate per capita (PPP-US$)
Cheltuieli totale pentru sanatate ca procent din PIB