ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL
PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

APENDICITA ACUTA
DRAGOS SERBAN
 GENERALITATI
 Definitie: inflamatia acuta a apendicelui cecal
 Cea mai frecventa cauza de:
 - abdomen acut chirurgical
 - interventie chirurgicala in urgenta
 Incidenta: 1 la 500 -600 locuitori

 Regimul alimentar hiperproteic şi sărac în celuloză : factor favorizant

2
NOTIUNI DE ANATOMIE
 Organ vestigial, aspect tubular
 Perete cu structura similara cu a colonului
 Tesut limfoid bine reprezentat in submucoasa (amigdala
abdominala)
 Presupus rol in maturarea limfocitelor si producerea de Ig

3
 NOTIUNI DE ANATOMIE
 Localizare: fosa iliaca
dreapta, loja cecala
 Origine: la 2-3 cm sub valvula
ileocecala, la unirea celor 3
tenii
 Comunicare cu cecul: ostium
apendicular (valvula Gerlach)
 Lungime: medie 8-9 cm
(3-33cm)
 Diametre: extern 5-8 cm,
intern 1-3 cm
 Orientare: extrem de variabila,
cu implicatii clinice 4
 NOTIUNI DE ANATOMIE
 Aspect normal la tranzit baritat

 Artera apendiculara –
ram terminal al
arterei ileocolice

5
NOTIUNI DE ANATOMIE

6
TIPURI DE LOCALIZARI

 Descendent, pelvin
 Retrocecal
 Subhepatic
 Mezoceliac
 In stanga ( situs
inversus, mezenter
comun, lipsa
rotatiei intestinului
primitiv)

7
 GENERALITATI
 Nu are predispozitie
rasiala
 Boala tineretii: incidenta
maxima la copil,
adolescent, adultul tanar
- explicatie: perioada de
dezvoltare maxima a
tesutului limfoid la
aceasta varsta
 Distributie pe sexe: egala,
dar cu usoara predomin.
la sexul feminin in
adolescenta
8
ETIOPATOGENIE

 Cauza determinanta: factorul infectios (teoria

infectioasa Aschoff)
 Staza si infectia joaca un rol central
 Nu exista un germene specific apendicitei
 Cel mai frecvent: colibacilul, izolat sau asociat cu
alti germeni intestinali

•Aerobi: streptococ, pneumococ, bacil tific

•Facultativ aerobi: peptostreptococ,
stafilococ fecal
•Anaerobi: Bacillus funduliformis, clostridii,
fuzospirili

9
ETIOPATOGENIE

 Mecanismul de patrundere al infectiei

1. Ipoteza endogena (enterogena): local,

pe cale mucoasa, din lumenul intestinal
1. Ipoteza hematogena: pe cale sangvina –
foliculi limfatici – perete apendicular
(manifestare locala a unei infectii generalizate)

10
ETIOPATOGENIE
OBSTRUCTIA:

 Factor major (cavitatea inchisa Dieulafoy)

 Debutul tipic de colica abdominala
 Cauze:
- hiperplazia limfoida, adenita mezenterica la tineri
- stercoliti intraluminali la varstnici
- cuduri, bride, aderente, cicatrici fibroase dupa un
puseu anterior, corpi straini (samburi)

11
ETIOPATOGENIE

Coprolit in lumenul apendicular

12
ETIOPATOGENIE

Coprolit in lumenul apendicular 13

ETIOPATOGENIE
Obstructia → Staza → Exacerbarea virulentei microbiene →
Cresterea presiunii intraluminale → Edem parietal, tromboza vasc.
→ Necroza parietala, invazie bacteriana → Gangrena, perforatii

Corp strain in lumenul apendicular 14

ETIOPATOGENIE
ALTI FACT. FAVORIZANTI:
 Particularitati anatomice ale regiunii ceco-
apendiculare
Fund de sac
Flora microbiana bogata
Tesut limfoid
 Infectii generale si locale
1. Generale: gripa, angina,amigdalita
(determina adenita mezenterica)
2. Locale: enterite, colite (exacerbarea florei
microbiene)
 Parazitoze intestinale
 Constipatia (staza)
15
MORFOPATOLOGIE
Clasificarea Iacobovici dupa gravitate:
1. Apendicita acuta endogena (enterogena): proces
patologic limitat la peretele apendicelui

Apendicita acuta catarala (congestiva)

Apendicita acuta supurata (flegmonoasa,
empiem apendicular)
Apendicita acuta gangrenoasa (necrotica)
2. Apendicita acuta exogena: procesul patologic a
depasit peretii apendicelui

Plastronul apendicular
Apendicita cu peritonita generalizata in 2 timpi
Apendicita cu peritonita generalizata
16
APENDICITA ACUTA ENDOGENA

 Evolutia apendicelui  Apendicita catarala →

normal spre apendicita flegmonoasa → gangrenoasa
catarala 17
 MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta catarala:

 Apendice turgescent,
congestionat
 Mucoasa cu pete
echimotice, ulceratii
superficiale
 Microscopic: infiltrate
leucocitare, foliculi
hipertrofici, invadati de PMN

18
 MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta
catarala:

 Desen vascular
accentuat si sinuos

 Mezou edematiat,
hiperemic

 +/- lichid seros in

peritoneu

19
 MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
flegmonoasa:

 Apendice tumefiat, in
tensiune
 Luciul seroasei pierdut,
mezou infiltrat
 Pereti cartonati, friabili
 Microscopic: microabcese
parietale

20
 MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
flegmonoasa:
 Revarsat seros
tulbure
(peritonita
exudativa)
 In lumen: puroi,
coproliti
 Pe seroasa: false
membrane,
depozite de
fibrina (aderente) 21
 MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
gangrenoasa:

 Apendice flasc,
culoare verde-
negricioasa
 Mezou infiltrat,
edematiat
 Vase apendiculare
trombozate
 Ischemie asociata
cu infectie 22
MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta
gangrenoasa:

 Zone de necroza
parietala, +/- perforatii
 Lichid purulent, fetid,
hiperseptic in cavitatea
peritoneala

23
MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta gangrenoasa 24

MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
gangrenoasa

25
 TABLOUL CLINIC
Semne subiective:
 Durerea abdominala: simptom major
“marea  Cel mai constant si precoce
 Posibil debut epigastric / subombilical
 Aspect de colica sau discomfort abdominal
 Localizare in fosa iliaca dreapta cu tendinta
maladie la generalizare
 Explicatie: sensibilitatea viscerala nu
abdominala”
localizeaza durerea; cand apendicele
inflamat irita peritoneul parietal, durerea
apare intensa si localizata
 Accentuata de tuse, miscari, mers
Semne precoce
Initial refexe, iritative
Alimentare sau bilioase
Tardiv: fecaloide, prin peritonita si
 Greturi, varsaturi ileus paralitic
26
TABLOUL CLINIC
Semne subiective:

 Tulburari de tranzit: constipatie, diaree

 Inapetenta: semn precoce si constant, dar
nespecific
 Febra: constanta, sub 38 -39 grade
 +/- frison: semnifica agravarea si difuziunea
procesului inflamator

27
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

I. Inspectia:

 Bolnav linistit, evita miscarile

 Limba saburala, halena fetida
 Pozitie antalgica: semiflexia coapsei drepte
pe abdomen
 Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei
 Tusea amplifica durerea
 Limitarea miscarilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept
28
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
I. Palparea:
 Durerea provocata in fosa iliaca dreapta -
localizată pe o suprafaţă care de obicei corespunde triunghiului lui
Iacobovici (proiecţia parietală a regiunii ceco-apendiculare delimitată astfel
: linia bispinoasă, linia spino-ombilicală dreaptă şi marginea laterală a
muschiului drept abdominal de partea dreaptă)

 Abolirea reflexelor cutanate abdominale

Efectul contracturii musculare
Primul dispare refl. cut.abd.inf. drept
Generalizare ulterioara
 Aparare musculara in FID
 Proportionala cu extensia procesului
inflamator
 Este rezistenta musculara ce poate fi invinsa la
palparea sistematica
29
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
I. Palparea:
 Contractura musculara

 Este o contractura tonica, permanenta, involuntara

 Nu poate fi invinsa la palpare
 Semn cert de peritonita
 Creste progresiv in intensitate si se generalizeaza
(abdomen de lemn)
 Impune interventia chirurgicala de urgenta

 Hiperestezie cutanata

 Localizata la nivelul FID

 Se cauta prin excitatii blande
 Se incepe la distanta fata de zona presupus dureroasa
pentru a aprecia diferenta
30
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

TREPIEDUL CLASIC DIEULAFOY:

 DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA

 CONTRACTURA MUSCULARA

 HIPERESTEZIE CUTANATA

31
TABLOUL CLINIC – PUNCTELE
APENDICULARE
 Punctul Mc. Burney: la 4 -5 cm
de spina, pe linia
spino-ombilicala (aprox.1/3 de spina)

 Punctul Lanz: la unirea 1/3

externe cu 1/3 medii a liniei
bispinoase
 Punctul Morris: la 3-4 cm de
ombilic, pe linia
spino–ombilicala
 Punctul Sonnenburg: la
intersectia liniei bispinoase cu
marginea ext. a m. drept
abdominal de partea dreapta 32
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
Semne de provocare a durerii:

 Semnul tusei (Kusnirenko)

Accentuarea durerii in FID la tuse
 Manevra psoasului (Yavorski – Lapinski)
 Pacient in decubit dorsal, mb. inf. drept intins
 Durere la compresiunea intre 2 planuri dure:
mana care palpeaza si m. ilio –psoas contractat
 Semnul Blumberg
Durere la decompresiunea brusca in fosa iliaca dreapta
 Semnul Rowsing
 Durere in FID la palparea retrograda a cadrului colic
 Explicatii: - distensia cecului inflamat prin mobilizarea
retrograda a gazelor
- mobilizarea apendicelui inflamat in raport cu
peretele abdominal anterior 33
 TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
Semne de provocare a durerii:
 Durere la percutia FID
 Semnul clopotelului (Mandel)  Semn de iritatie peritoneala

 Manevra obturatorului
Rotatia interna a coapsei flectate pe bazin
Se pune in tensiune pachetul vasculo–nervos obturator
Pozitiv in apendicita pelvina
 Manevra Woskresenski
 Provocarea durerii prin alunecarea degetelor din
epigastru spre fosa iliaca dreapta

 Semnul Binet
 Durere la percutie si timpanismul cecului destins

 Durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei

iliace, in apendicita retrocecala 34

 TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
Semne de provocare a durerii:

 Durerea provocata la percutia brusca (Porges)

 Semnul frenicului (Iliescu): durere supraclaviculara intre cele 2 insertii
ale muschiului frenic
 Edemul peretelui abdominal in FID (Keen), in abcesul
apendicular
 Bastedo provoacă durerea cecului în apendicită prin distensia produsă după
introducerea de aer in colon prin rect
 Durerea iradiata in coapsa dreapta (Enriquez)
 Semnul Karewitz: distensia colonului ascendent
 Dinamica leucocitozei, provocate de un excitant slab (punga cu gheata),
descris de Turai
 Semnul icterului/subicterului conjunctival (Poenaru, Caplescu)
35
 TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

Tuseul rectal si tuseul vaginal:

 Obligatorii
 Manevre de explorare a sensibilitatii peritoneale
 Tipatul Douglas –ului: semn cert de peritonita
 Dg. diferential cu o suferinta genitala
 Important in decelarea unei apendicite pelvine

36
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

I. Percutia:
 Timpanism la nivelul FID ( cecul destins de
procesul inflamator local)

IV. Ascultatia:
 Rarirea zgomotelor abdominale in faza de
ileus paralitic

37
EXPLORARI PARACLINICE
 Hemoleucograma

Leucocitoza: 10000 -15000/mmc, cu polinucleoza

Leucocitoza > 20000/mmc: abces periapendicular,
peritonite
Leucograma: normala in 20 -30% cazuri

 Examenul sumar de urina

Piurie, hematurie discreta (apendicele

inflamat vine in contact cu ureterul, vezica
urinara)
Modificari semnificative: afectiune urologica
sau genitala
38
EXPLORARI PARACLINICE
 Rx abdominala simpla
 Apendicolit (radio–opac)
 Pneumoperitoneu: rar, in perforatii apendiculare
 Ileus localizat la cec si ansele ileale adiacente
( nivele hidroaerice)

39
EXPLORARI PARACLINICE

Rx: coprolit in lumenul apendicular 40

 EXPLORARI PARACLINICE
 Clisma baritata
 Dg. diferential al plastronului apendicular de o tumora de
ceco –ascendent (compresiune extrinseca/intrinseca pe cec)
 Dg. unor afectiuni ale ileonului terminal si colonului drept
 Ecografia abdominala
 Dg. diferential cu alte afectiuni urologice sau genitale
 Elemente ecografic sugestive:
- Ingrosarea peretelui
- Distensia lumenului
- Lipsa compresibilitatii
- Formarea abcesului
- Lichid liber intraperitoneal
 Laparoscopia diagnostica
 La femeia in ovulatie cu examen clinic echivoc
 Dg. diferential cu afectiunile genitale
41
LAPAROSCOPIA: ASPECTE INTRAOPERATORII

42
 EXPLORARI PARACLINICE
 CT  Distensia apendicelui
 Ingrosarea peretelui
 Densificarea inflamatorie a tesuturilor adiacente
 Flegmon/abces periapendicular
 Colectie aerica in cadranul inf. drept (perforatie)

43
EXPLORARI PARACLINICE

CT: coprolit in lumenul apendicular 44

ECHOGRAFIE VERSUS CT IN APENDICITA ACUTA

45
DIAGNOSTIC POZITIV
 CLINIC:
- durere spontana si
provocata in FID
- aparare musculara
localizata

 EX. PARACLINICE:
- sustin uneori
diagosticul
- pot fi
nesemnificative 46
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC - USA

47
FORME TOPOGRAFICE
1. Apendicita retrocecala: 10-30%
 Debut insidios, semne clinice sterse

 Durerea: sediu lombar/lombo – abdominal

 Sensibilitate şi chiar împăstare de-a lungul crestei iliace

drepte spre lombă (zona Leriche) la palparea cu bolnavul

in decubit lateral stang

48
 FORME TOPOGRAFICE
1. Apendicita retrocecala: 10-30%
 Manevra psoasului pozitiva

 Semne urinare: frecvent asociate (disurie, polakiurie,

hematurie)

 Dg. diferential cu afectiuni urologice

 E frecvent nevoie de

mobilizarea cecului

49
 FORME TOPOGRAFICE
2. Apendicita mezoceliaca: 5 - 8%

 Apendice situat pre- sau retro- ileal, catre mezenter

(“a promontoriului”)

 Simptomatologie abdominala necaracteristica

 Iradierea durerii: periombilical

 Posibile fenomene ocluzive sau subocluzive la fixarea

virfului (posibila febra)

 Evoluaza insidios, cu aglutinarea anselor in jurul apendicelui

inflamat: plastron

 TR /TV poate fi util in diagnostic

50
 FORME TOPOGRAFICE
3. Apendicita pelvina: 5–10 %
 Apendice lung, stabileste raporturi cu rectul, vezica urinara,
organele pelvine
 Sediul durerii: distal, catre hipogastru si perineu
 TR/TV: formatiune dureroasa in Douglas sau latero–rectal
 Flirt apendiculo – ovarian Dieulafoy (inflamatia comuna a
apendicelui si ovarului drept)
 Semne asociate:
- urinare: disurie, tenesme, polakiurie
- genitale: metroragii
- rectale: tenesme rectale, pseudoglere
 Manevra obturatorului pozitiva
 Dg. diferential cu afectiuni urologice, genitale, diverticuloza
colica
51
FORME TOPOGRAFICE
4. Apendicita subhepatica: 2 -6 %

 Mai frecventa la copil

 Apendice ascendent, cu varful subhepatic
 Asociat cu vicii de coalescenta ale cecului
 Sediul durerii: hipocondrul drept
 +/- icter sau subicter conjunctival (semnul Poenaru-
Caplescu)

 Dg. diferential cu colecistita acuta

(varsta, lipsa antecedentelor biliare)

52
FORME TOPOGRAFICE
5. Apendicita in fosa iliaca stanga:

 In situs inversus, mezenter comun

 Dg. diferential cu sigmoidita, perisigmoidita

 Irigoscopia si laparotomia transeaza

diagnosticul

53
FORME TOPOGRAFICE
6. Apendicita in sacul herniar

 Mai frecvent in herniile inghinale

 Posibil si in hernii femurale, ombilicale

 Dg. diferential cu strangularea herniara

54
 FORME EVOLUTIVE
1. Plastronul apendicular
 Peritonita plastica localizata, ca raspuns al organismului
in vederea limitarii procesului inflamator
 Aglutinarea cecului, anselor, marelui epiplon,
peritoneului parietal pentru a bloca procesul
inflamator/perforatia apendiculara
 Forma evolutiva a unei apendicite flegmonoase
 Clinic: colica apendiculara de intensitate medie –
ameliorare partiala si tranzitorie – exacerbare cu
constituirea tumorii caracteristice
 Semne locale: formatiune palpabila in FID, dureroasa,
limite imprecise, fixata la planurile profunde, mata la
percutie 55
 FORME EVOLUTIVE
1. Plastronul apendicular
 Semne generale: febra,
tahicardie, limba incarcata,
constipatie
 Evolutie:
- favorabila, remisie sub
tratament in 7 – 10 zile
- defavorabila, catre abcedare
 In apendicita retrocecala, dg.
diferential cu abcesul
perinefretic

56
FORME EVOLUTIVE
2. Abcesul periapendicular:
 Format prin ramolirea portiunii
centrale a plastronului
 Semne clinice:
- extinderea tumorii si aparitia
fluctuentei centrale
- febra de tip septic,
hiperleucocitoza
- alterarea starii generale
(tahicardie balonare,
varsaturi, diaree)
57
FORME EVOLUTIVE
2. Abcesul periapendicular:
 Sediul: in functie de topografia apendicelui
 Mezoceliac
 Parietocolic
 Pelvin
 Evolutie:  Subhepatic
- deschidere in cavitatea peritoneala
(peritonita generalizata)
- fistulizare la piele/organ cavitar
- tromboflebite
- septicopioemii

58
VARIANTE DE EVOLUTIE

59
MORFOPATOLOGIE
3. Apendicita cu
peritonita generalizata:
 Diseminarea infectiei la
peritoneu:
- perforatii vizibile macroscopic
- difuziune transparietala
- cai limfatice
 Diferite forme, in functie de
aspectul revarsatului si
gravitatea evolutiei
 Tipuri: seroasa, purulenta,
fetida, toxica
60
 FORME EVOLUTIVE
3. Peritonita
apendiculara:
a) Directa:
- purulenta: debut brutal,
durere in FID, alterarea
starii generale, sindrom
peritoneal
- septica difuza: semne locale
sterse
(abdomen meteorizat,
discreta aparare
musculara, diaree) si
semne generale grave
61
 FORME EVOLUTIVE
3. Peritonita apendiculara:
b) In 2 timpi:
- criza de apendicita pare ameliorata, dar procesul supurativ
(microabcese parietale) se poate propaga la peritoneu
- clinic: criza neta de apendicita – ameliorare partiala –
reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforatiei)
- favorizat de: efort, stres, viroze, administrare de purgative
c) In 3 timpi:
- apendicita acuta – abces periapendicular – difuziune in
marea cavitate peritoneala
- aceste momente sunt separate intre ele prin cateva zile

62
 FORME DUPA VARSTA
1. Apendicita acuta la copii:
 Mai frecvent dupa varsta de 2 ani
 Diag. dificil (medie, la 4 zile de la
debut)
 Incidenta crescuta a complicatiilor
(abces periapendicular, peritonita)
 Mai frecvent la copii cu boala
Hirchprung
 La n. n. si copii mici: iritabilitate si
anorexie
 Ulterior, dureri abdominale,
varsaturi, febra
63
 FORME DUPA VARSTA
1. Apendicita acuta la copii:

 Evolutie grava prin tendinta la

forme distructive si posibilitati
reduse de blocare a infectiei
 Durere abdominala + varsatura
+ febra, la un copil =
apendicita pana la proba
contrarie
 Apare concomitent/consecutiv
altor afectiuni: gripa, angina,
gastroenterita
64
FORME DUPA VARSTA
2. Apendicita acuta la

batrani:
 Reactivitate redusa a

varstnicilor

 Atrofia tesutului limfoid

apendicular

 Tablou clinic mai sters

 Gangrena si perforatia: de

5 ori mai frecvente,

datorita intarzierii diag.

65
FORME DUPA VARSTA
2. Apendicita acuta la batrani:

 2 forme clinice mai frecvente:

a) forma ocluziva: durere, meteorism, oprire tranzit

b) forma pseudotumorala: plastron
- dg diferential cu neoplasmul de ceco–ascendent
- nu are indicatie chirurgicala imediata
- beneficiaza de tratament conservator

66
FORME DUPA VARSTA
3. Apendicita acuta la femei:
 2 aspecte clinice:
a) coexistenta/confuzia cu afectiuni ginecologice
(piosalpinx, pioovar, boala inflamatorie pelvina, SEU,
chisturi ovariene complicate)

b) apendicita acuta si sarcina

 Urgenta de diagnostic si tratament
 Incidenta egala cu cea din afara sarcinii la femeie
 Incidenta: 1 la 2000 sarcini
 Diag. mai dificil
 Disgravidiile si contractiile uterine dureroase frecvente
(greturi, varsaturi, dureri abdominale)
67
 FORME DUPA VARSTA
b) apendicita acuta si sarcina
 Durere abdominala acuta + febra in evolutia unei sarcini
 Leucocitele: fiziologic crescute in sarcina
 Contractura abdominala absenta
 In trim. III, apendicele e deplasat cranial de uterul gravid
 Semne rectale si vaginale absente
 Durere la palparea FID cu bolnava in decubit lateral stang
 Contractura unilaterala dreapta a uterului gravid
 Tratament: apendicectomie sub protectie de antispastice si
progesteron
 Decesul fetal sau matern nu e urmarea apendicectomiei ci a
peritonitei
 Decesul fetal: 3% in apendicita necomplicata; 30% in cazul
perforatiei 68
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Afectiuni digestive
 Gastroenterita acuta
 Limfadenita mezenterica
 Ulcerul perforat
 Pancreatita acuta
 Diverticulita Meckel
 Ocluzia intestinala
 Ileita terminala ( Crohn)
 Neoplasmul intestinal (dg diferential cu plastronul ap.)
 Afectiuni  Boala inflamatorie pelvina
 Sarcina normala
ginecologice  Sarcina ectopica
 Chisturi ovariene rupte, torsionate
 Torsiunea de ovar
 Ruptura SEU sau a unui folicul ovarian
 Afectiuni  Pielonefrita
 Colicile ureterale
urologice  Flegmonul perinefretic (pt. ap.retrocecala)
69
EVOLUTIE. COMPLICATII
Complicatii grave in absenta tratamentului corect:

 Peritonita localizata (plastron, abces

periapendicular)
 Peritonita generalizata in unul sau 2 timpi
 Pileflebite
 Abcese hepatice
 Septicemie
 Ocluzie mecano - inflamatorie

70
TRATAMENT
 Metoda optima: apendicectomia in urgenta
 Cautarea obligatorie a diverticului Meckel, de rutina daca
apendicele nu e inflamat
 Exceptie: plastronul apendicular (risc mare de lezare a
anselor intestinale)
 Clisma si purgativele: proscrise
 Apendicita cu peritonita: temporizare cateva ore pentru
reechilibrare si inceperea antibioterapiei
 Preoperator:
- evaluarea riscului anestezico-chirurgical prin ex.
clinic/paraclinic
- sedative usoare
- antibioterapie profilactica +/-
- oprirea alimentatiei per os
 Anestezia: locala, rahidiana, peridurala, generala 71
TRATAMENT
Tehnica apendicectomiei:
 Incizia

 Identificarea si exteriorizarea apendicelui

 Ligatura mezoului si a arterei apendiculare

 Ligatura si sectionarea apendicelui la baza

 +/- infundare in bursa, mezoplastie

 Controlul cavitatii peritoneale

 +/- Drenaj
 Parietorafie anatomica

72
 TRATAMENT – INCIZIA
Alegerea tipului de incizie:
 Mc Burney: persoane tinere si
slabe
 Jalaguier (Kammerer in SUA):
- barbati cu perete muscular bine
reprezentat
- persoane obeze
- femei cu presupusa suferinta anexiala
dreapta asociata
 Oblica: Mc Burney, Roux, Finney (nu sacrifica inerv.si musc.abd.)
 Verticala: Jalagueir (pararectale)
 Transversala: Chaput, Delangeniere, Morris
 Oblica: Willy - Meyer
73
TRATAMENT – INCIZIA

Incizia McBurney (trece prin punctul McBurney, la 2/3 de

ombilic pe linia spino-ombilicala)
74
TRATAMENT – INCIZIA

O alternativa ar fi incizia transversala Rocky-Davis (jumatate din incizie

este la nivelul muschiului drept abdominal – folosita multa vreme ca incizie
mai estetica la femei tinere (nu e acoperita de costumele de baie 75
moderne)
TRATAMENT – INCIZIA
O incizie neadecvata poate directiona chirurgul retroperitoneal

76
GRASIME + APONEVROZA OBLIC EXTERN + DISOCIERE MUSC.

77
IDENTIFICAREA SI DESCHIDEREA PERITONEULUI

 Precautie la vasa nervorum

apartinind nervului iliohipogastric

 Indepartarea grasimii properitoneale

78
TRATAMENT
Identificarea apendicelui:
 Repere anatomice:
- unirea celor 3 tenii pe cec
- plica ileocecala
 Expunere inadecvata:
- mobilizarea cecului
- largirea inciziei
 Anomalii de rotatie ale
intestinului primitiv: situare
subhepatica, firida colica
stanga
79
TRATAMENT
Identificarea apendicelui:
 Are loc sectionarea
eventualelor aderente
 Mobilizarea apendicelui in
plaga

80
TRATAMENT

Aspecte intraoperatorii 81
 TRATAMENT
 Ligatura mezoapendicelui
(a. apendiculara) la baza
 Scheletizarea apendicelui
 Atentie la arteriolele ce
vascularizeaza cecul
 Ligatura bazei
apendicelui
 Triturarea bazei
apendicelui (pensa
Kocher) distal de ligatura

82
 TRATAMENT
 Bursa cecala cu fire trecute
sero–mio–seros, ce trebuie sa
sara peste vasele din hilul
ceco–apendicular
 Izolarea bazei apendicelui cu
comprese sterile
 Sectionare intre ligatura si
pensa
 Alcool iodat pe bontul
apendicular

83
TRATAMENT
Infundare in bursa cecala

 +/- intarire cu fir in Z sau a 2-a bursa

 Infundarea in bursa: nu se tenteaza daca cecul e
infiltrat, cartonat 84
 TRATAMENT
Mezoplastie, drenaj, inchiderea peretelui:
 Unii chirurgi cauterizeaza mucosa bontului, pentru a evita
teoreticul mucocel care s-ar putea forma din celulele mucoase
viabile
 Mezoplastie: placarea cu o portiune din mezoul restant
 Controlul hemostazei
 Toaleta peritoneala
 Eventual drenaj
 Parietorafie anatomica
 Plaga sigur contaminata (apendicita gangrenoasa, peritonita,
abcese)
- posibil doar inchiderea a peritoneului si apropiere laxa a
structurilor, inchidere secundara la 6-7 zile
- toaleta plagii si peritoneului cu betadina si drenaj
supra/sub aponevrotic 85
TRATAMENT - PARIETORAFIA

86
 TRATAMENT
Apendicectomia laparoscopica:
 Tehnica relativ noua
 Ideala pt. diag. sindrom dureros
de fosa iliaca dreapta
 Indicatii restranse datorita
costurilor crescute:
- femei (dg. diferential cu
afectiuni genitale)
- obezi (scade riscul
complicatiilor parietale)
- considerente estetice
87
TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA

Aspecte intraoperatorii 88
TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA

89
Aspecte intraoperatorii
TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA

Aspecte intraoperatorii 90
TRATAMENT
Postoperator:

 Reechilibrare hidroelectrolitica
 Calmante usoare
 +/- antibioterapie
 Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,
diureza, temperatura, tranzit
 Reluarea progresiva a alimentatiei dupa
reluarea tranzitului

91
TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in apendicita

gangrenoasa cu peritonita:

 Pregatire preoperatorie scurta si energica

(reechilibrare hidro–electrolitica, antibioterapie)

 Abord larg prin laparotomie mediana pubo–ombilicala

 Apendicectomie, lavaj, drenaj peritoneal

 Prelevare lichid peritoneal pentru cultura si

antibiograma

 Reanimare si antibioterapie obligatorii in postoperator

92
 TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in plastronul
apendicular:

 Chirurgia in urgenta: contraindicata

 Tratament conservator: repaus, regim hidric,
antibioterapie, punga cu gheata local
 Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,
temperatura, diureza, tranzit intestinal
 Evolutie: - favorabila, in 7-10 zile
- defavorabila, catre abcedare

93
TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in plastronul apendicular:
 Semne de evolutie favorabila
- reducerea in dimensiuni a tumorii inflamatorii
- reluarea tranzitului
- ameliorarea starii generale
- normalizarea temperaturii, puls, leucocitozei
- apendicectomia la rece, la 2 -3 luni

 Semne de evolutie defavorabila

- cresterea in dimensiuni a tumorii inflamatorii
- fluctuenta centrala
- alterarea starii generale
- febra de tip supurativ
- hiperleucocitoza (> 20000/mmc) 94
TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in abcesul
periapendicular:
 Reanimare preoperatorie, antibioterapie
energica
 Tratament chirurgical:
- incizie, evacuare, lavaj, drenaj
- extirparea apendicelui daca apare in plaga
- nu insistam datorita riscului lezarii anselor
 Apendicectomie la 6 luni: uneori doar un rest de
apendice, partea distala fiind amputata spontan
95
VARIANTE TEHNICE IN FORMELE COMPLICATE
Apendicectomia subseroasa:

 Se utilizeaza planul de clivaj intre

seromusculoasa si restul peretelui
 Izolare apendicelui la baza cu aplicarea unei
pense Kocher
 Se incizeaza circular seromucoasa
 Se patrunde in planul de clivaj
 Se rastoarna peretele seromusculos progresiv,
ca un deget de manusa, pana la varf

96
TRATAMENT
Apendicectomia retrograda:

 Izolarea initiala a bazei apendicelui

 Sectionare, infundare in bursa
 Eliberarea si indepartare apendicelui
 Ligatura mezoului: obligatoriu prin ligaturi
etajate (“de proche en proche”) pentru a
asigura hemostaza

Ambele sunt recomandate cand varful

apendicelui e situat profund, inaccesibil.
97
INDICATIILE DRENAJULUI
 In formele supurative: unamim acceptat

 In formele congestive/reactie lichidiana:

- lichid modificat, tulbure: drenaj 24 -48 ore

- lichid nemodificat: toaleta peritoneala suficienta

Alte indicatii ale drenajului:

 Apendicectomie incompleta (persista focarul de infectie)
 Incertitudinea etanseitatii bursei de infundare/infundare
dificila
 Deperitonizare pe suprafete intinse, false membrane,
sfaceluri aderente
 Abcese localizate periapendicular
 Hemostaza dificila
98
TRATAMENT
Complicatii postoperatorii:
 Hemoragii

 Infectii

 Ocluzii

 Fistule digestive: ileale, cecale

Tratamentul e conservator, iar daca e ineficient

reinterventia.

99
 PATOLOGIA
APENDICELUI CECAL
APENDICITA CRONICA

= ansamblul modificarilor inflamatorii cronice ale

apendicelui
Apare primar/secundar unui episod de apendicita
acuta
 GENERALITATI
 Etiopatogenie:
- rolul major: factor obstructiv + factor infectios
- alti factori patogenici: nervosi, endocrini,
vasculari
 Macroscopic, 2 aspecte:
1. Forma sclero – atrofica
 Apendice mic, filiform, scleros
 Epiteliu mucos si lumen redus/ disparut
 Microscopic: disparitia foliculilor limfatici

2. Forma sclero – hipertrofica

 Apendice ingrosat
 Mucoasa cu aspect mamelonar
 Microscopic: hipertrofia foliculilor limfatici 101
MORFOPATOLOGIE
 Elemente histopatologice comune:
- Neurinoame amielinice si modificari axonale cu
hiperinervatia mucoasei
Implicatii clinice: durere si reflexe viscerale
- Limfangita regionala
 Leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului
- Bride/aderente cu cecul/ileonul terminal
 Peritonita adeziva pericecala
 Cudari, obliterari, fixari ale apendicelui in diverse pozitii
- Leziuni la distanta: limfangita regionala
 Periduodenita
 Ileite, cuduri intestinale
 Diskinezii biliare, pericolecistite
 Perianexite 102
TABLOU CLINIC
Simptomatologie polimorfa si

neconcludenta
 Sindrom dureros
 Localizare:
- fosa iliaca dreapta,
- mai rar epigastric, subhepatic, pelvin, periombilical
 Caractere: presiune, arsura, discomfort

Inapetenta, greata

 Sindrom dispeptic postprandial
 Varsaturi
 Tulburari de tranzit

 Astenie, ameteli
 Semne generale
 Migrena
 Subfebrilitati 103
 TABLOU CLINIC
 Forme clinice:
 Colecistopata
- digestive  Gastralgica
 Colica
- extradigestive
Aspect de infectie urinara
Anexiala
Claudicanta cu tulburari de statica, la copii
Psihogene
 Ex. obiectiv:

- durere in punctele apendiculare

- manevre de provocare a durerii pozitive

104
EXPLORARI PARACLINICE
 Hemoleucograma: leucocitoza moderata cu
mononucleoza
 Rx cu bariu:
- irigografie: morfologia apendicelui si colonului
- tehnica Czeppa: sulfat de Ba + sulfat de Mg
a) semne directe
 Calibru neregulat
 Umplere partiala a lumenului
 Neinjectarea apendicelui
 Durere la apasarea zonei apendiculare sub ecran radiologic
b) semne indirecte
 Oprire la nivelul genunchiului inferior al duodenului
 Miscari antiperistaltice duodenale
 Modificari ale ileonului terminal
 Colon spastic 105
DIAGNOSTIC
 Diag. pozitiv:
- numeroase episoade de colica apendiculara
- excluderea afectiunilor de vecinatate
 Diag. diferential:
- afectiuni digestive Gastroduodenite
Stenoze /tumori intestinale
Ileita terminala
Parazitoze, colopatii
Afectiuni biliare, pancreatica
- afectiuni extradigestive
Urinare
Ginecologice cronice
Nevralgii parietale
Nevroze
Arteriopatii 106
TRATAMENT
 Apendicectomie cu infundare si

mezoplastie

 Visceroliza

 Controlul ultimilor 80 cm ileon: ileita,

boala Crohn, tbc intestinala, diverticul

Meckel

107
PATOLOGIA
APENDICELUI CECAL
TUMORILE APENDICELUI
Dragos Serban
 CLASIFICARE
I. Tumori benigne:
1. Pseudotumori inflamatorii
2. Endometrioza apendiculara
II. Tumori benigne cu potential degenerativ:
1. Carcinoidul
2. Tumora viloasa apendiculara
3. Mucocelul benign
III. Tumori maligne:
1. Pseudomixomul (mucocelul malign)
2. Tumorile de tip colic (cancerul apendicular)
3. Sarcomul apendicular
109
 TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:
 Reactii hipertrofice ale unor inflamatii primitive
apendiculare/bontului apendicular
 Antreneaza si reactii ale cecului si ileonului
terminal
 Pot fi accentuate de prezenta unor corpi straini
(fire de sutura, comprese)
 Aspect histopatologic:
- macroscopic: reactie inflamatorie cronica hipertrofica
- microscopic: inflamatie specifica/nespecifica, infiltrat
limfoblastic/limfocitar
110
TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:

 Mai frecvent intalnite in:

- apendicita retrocecala
- apendicitele incomplete:, cu “bont lung” (apendicita post–
apendicectomie)
 Hipertrofia – proces scleroinflamator – abcese
peritoneale – peritonita
 Invaginarea apendicelui in cec: rar, aspect de
tumora cecala/cecoascendent

111
TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:
 Semne clinice: mimeaza apendicita acuta
Durere in FID
Impastare, pseudotumora
Febra, subfebrilitate
Tulburari de tranzit
Frecvent, bolnav apendicectomizat
 Ex. Paraclinice:
- Leucocitoza
- Rx cu bariu: asp. lacunar, pseudoneoplazic
- Ecografie /CT: modificari ale peretelui cecal
 Tratament: apendicectomie, hemicolectomie
112
 TUMORI APENDICULARE
2. Endometrioza apendiculara:

 Insule de endometru pe apendice

 Asociate cu alte localizari intestinale
 Clinic:
- crize dureroase in timpul menstrelor
- manifestari subocluzive pasagere
 Dg. de certitudine: histopatologic
 Tratament: hemicolectomie dreapta

113
 TUMORI APENDICULARE
3. Carcinoidul:
 Tumori active hormonal cu potential
invaziv (metastazeaza in 30% cazuri)
 90% localizate pe apendice
 90% din tumorile apendicelui
 Origine: cel. Kulchitsky ale glandelor
Lieberkuhn
 Localizare: la varful apendicelui, in
“bat de toba”, in “maciuca”
 Macroscopic: boabe galbui, 0,5-2 cm
 Microscopic:
- Granulatii argentafine, siderafine, cromatofine
- Nr. redus de mitoze

114
 TUMORI APENDICULARE
3. Carcinoidul:
 Fiziopatologic - tumori secretante/nesecretante
 Implicate amine bioactive: serotonina, bradikinina,
histamina, PG, substanta P, neuropeptidul K, 5–
hidroxitriptofan
 Sindromul carcinoid: actiunea serotoninei asupra
fibrei musculare netede
1. Manifestari vasculo- cutanate: “flush” tranzitor
(fata, gat), placarde rosii in harta geografica
2. Manifestari cardiace: fibroza endocardica (insuf.
tricuspiana, stenoza pulmonara)
3. Crize de astm bronsic
4. Manifestari abdominale: colici, diaree
5. Manifestari umorale: creste serotonina in sange,
ac. 5 hidroxiindolacetic in urina 115
 TUMORI APENDICULARE
3. Carcinoidul:
 Clinic:
- manifestari obstructive: apendicita acuta
- sindromul carcinoid: tumori secretante
 Tratament:
- chirurgical
 Tumora <2cm: apendicectomie, cu extirparea mezoului
cu ggl. potential metastazati
 Tumora >2cm: hemicolectomie dreapta
- medical
 Regim alimentar: evitarea alimentelor ce contin Triptofan
(precursor al serotoninei)
 Inhibitori de serotonina: tartrat de ergotamina,
clorpromazina, fentolamina
116
 TUMORI APENDICULARE
4. Tumora viloasa apendiculara:

 Potential degenerativ (cu cresterea in volum)

 Recidivanta (postapendicectomie, la diferite
nivele pe colon)
 Diag. - intraoperator: aspectul tumoral apendicular
- histopatologic
 Hemicolectomie daca sunt atipii celulare

117
 TUMORI APENDICULARE
5. Mucocelul apendicular
 Obstructia lumenului apendicular prin procese postinflamatorii, corpi
straini, tumori
 Proliferarea celulelor producatoare de mucus
 2 forme:
- mucocelul benign
- mucocelul malign

Mucocelul benign:
 Dilatatie chistica a lumenului
apendicular
 Acumularea unei mari cantitati
de mucus
 Potential de malignizare
 Evitarea ruperii traumatice a apendicelui! : risc de pseudomixom
peritoneal (boala gelatinoasa peritoneala - diseminarea celulelor
producatoare de mucina la nivel peritoneal)
118
TUMORI APENDICULARE
6. Mucocelul malign:
- Chistadenom mucos papilar cu vegetatii papilare
- Invazia structurilor parietale pana la seroasa
- Invazia peritoneului: pseudomixom peritoneal
Odata aparut, evoluaza pe cont propriu
Revarsat gelatinos galben verzui
Sindrom dispeptic si toxic
Evolutie spre casexie si deces in 5 -10 ani
- Tratament chirurgical

Apendicectomie – forma benigna

Hemicolectomie dreapta – diseminare pe ceco–ascendent
Hemicolectomie dreapta + RT/CHT – ruptura peritoneala

119
 TUMORI APENDICULARE
7. Tumori de tip colic

 Adenocarcinoame
 Aspect: vegetant/ ulcerat/infiltrativ
 Invazia locala: in suprafata si profunzime
 Invazia la distanta: pe cale venoasa, limfatica
 Clasificarea Dukes
 Stadiul I (A): leziune limitata la mucoasa
 Stadiul II (B): nu depaseste seroasa
 Stadiul III (C): invadeaza cecul si ganglionii regionali
 Stadiul IV (D): metastaze la distanta (ficat)

120
 TUMORI APENDICULARE
7. Tumori de tip colic
 Clinic: evolutie lenta
(mimeaza apendicita
cronica)
 Tratament:
- apendicectomie: stadiile I
si II
- hemicolectomia dreapta +
RT/CHT: stadiile III si IV

121
 TUMORI APENDICULARE
8. Sarcoame:
 Dezvoltate pe seama tesutului limfoid apendicular
 In cadrul unor boli de sistem
 2 forme: - reticulosarcom
- limfosarcom
 Clinic: - forma pseudoapendiculara
- forma tumorala
 Metastazeaza rapid: limfatic, venos
 Dg. de certitudine: ex. histopatologic
 Tratament:- apendicectomie
- hemicolectomie dreapta + evidare ggl +
CHT 122