Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad del Perú. Decana de América

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
UNIDAD DE POS GRADO
DIPLOMADO EN TOXICOLOGÍA FORENSE

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Yo,................................................................................................................., identificado (a) con

DNI Nº ................................., me presento ante usted para solicitarle mi inscripción al

Diplomado en Toxicología Forense 2019-I.

De acuerdo a lo establecido, adjunto lo siguiente:

1. Fotocopia simple del Bachiller o Título Profesional

2. Declaración jurada que acredite no adeudar material bibliográfico

a la Facultad y a la Universidad.

3. Declaración jurada que acredite no adeudar dinero a la Facultad

y a la Universidad.

4. 04 fotos a color, tamaño 4x4cm., en papel KODAK

5. Copia del DNI legalizada por Notario Público

6. Pago por derecho de Inscripción al Diplomado S/. 250.00

al código 042-341 al Banco Pichincha

7. Currículum Vitae documentado y foliado, según formato

de la UPG.

Lima,........................................................
..............................................................
Firma

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú. Decana de América

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

UNIDAD DE POS GRADO
DIPLOMADO EN TOXICOLOGÍA FORENSE 2019-I

RESUMEN DE CURRÍCULUM VITAE DEL POSTULANTE

Apellido paterno: __________________ Apellido materno:__________________

Nombres: ____________________________ Fecha de nacimiento: __________

Nacionalidad: ______________ Dpto.: ______________ Provincia: __________

DNI: ___________________ Estado civil: _______________ Sexo: __________

Carné de extranjería o pasaporte: ______________________________________

Domicilio: ______________________________________ Teléfono: __________

Centro de trabajo: ________________________________ Teléfono: __________

E-mail: _______________________________________Celular: _______________

1. Cursos de perfeccionamiento y/o capacitación

 Doc. Nº Descripción Duración en horas

2. Participación en eventos (cursillos, seminarios, congresos, etc.)

Doc. Nº Descripción Tipo de participación

3. Idiomas
 Doc. Nº Idiomas Lee Habla Escribe

4. Publicaciones

Doc. Nº Título Editorial

5. Experiencia laboral

Fecha de Fecha de
Doc. Nº Institución Cargo
inicio término
6- Otros...................