FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA STIKES

AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT :

Adenium TANGGAL DIRAWAT : 26 04 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : An R ( L/P ) Tanggal Pengkajian : 29-04-19
Umur : 19 Tahun RM No. : 1751776
Pendidikan terakhir :
Agama : islam
Status Marital : belum menikah
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Ny. S
Hubungan dengan klien: Anak

II. ALASAN MASUK

2 bulan sebelum masuk RS pasien ke tangerang untuk kuliah, mulai masuk ajaran
baru. Selama libur semester, pasien sempet di rawat di RS karena demam tinggi, pasien
pulang dengan perbaikan, namun saat di kosan pasien tidak minum obat sma sekali,
selama 3 hari di tempat kos pasien tidak tidur sama sekali, mulai bicara kacau dan melihat
bayangan hitam. Pasien berangkat ke kamps, namun saat di kampus, pasien tidak kuliah
malah bicara kacau dan guling guling di lapangan kampusnya. Pasien kemudian pulang ke
bandug setelah 3 hari di kosan, kondisi pasien saat itu dalam keadaan bingung, tamgam
gemetar dan berkeringat dingin, pasien berperilaku aneh dan bicara kacau, makan minum
seperti biasa tetapi tidak mau sholat dan kadang ketakutan karena melihathal hal yang
tidak di lihat orang lain. Oleh keluarga, pasien di ruqiyah selama satu minggu tetapi tidak
ada perubahan.
1,5 bulan sebelum masuk RS pasien di bawa ke RSHS di rawat di fresia di diagnosa
ensefalitas viral. Pulang dengan perbaikan obat pasien juga di konsul ke psikiatri dan
mendapat obat haloperidol yang kemudian di ganti dengan aripiparazol karan pasien
mengalami gemeter pada tangannya dan badan terasa kaku pasien pulang dengan
perbaikan.
3 hari sebelum masuk RS kembali meracau dan berperilaku aneh, serta sulit tidur, pasien
hanya tidur 1 jam sehari pasien gelisah kemudian klien di bawa ke RSHS di di rawat di
ruang adenium.
Saat pengkajian pada tanggal 29 04 19 klien mengatakan bahwa dirinya di utus untuk
menyampaikan wahyu dari dazal, klien terlihat menyembah nyembah, mundar mandir
kadang kadang klien terlihat grlisah pusing karna dalam dirinya selalu terfikir tentang
kiamat.

1
 Keluhan utama
Klien mengatakan dirinya di utus untuk menyampaikan wahyu

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ya tidak (tahun:_____)

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

FAKTOR PRESIPITASI FAKTOR PREDISPOSISI
(Pelaku/ korban/ saksi) (Pelaku/ korban/ saksi)
Aniaya fisik Tidak pernah Tidak pernah
Aniaya seksual Tidak pernah Tidak pernah
Penolakan Tidak pernah Tidak pernah
Kekerasan dalam keluarga Tidak pernah Tidak pernah
Tindakan Kriminal Tidak pernah Tidak pernah

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya tidak
Hubungan dengan klien :
Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek:

Laki laki

Perempuan

Pasien

Klien serumah dengan 3 sodara ayah dan ibunya

2
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
a. Kehilangan : klien tidak mengalami kehilangan

b. Kegagalan : klien tidak pernah gagal dalam kegiatannya

c. Trauma selama tumbuh kembang

1. Masa bayi
2. Masa Kanak — Kanak
3. Masa Remaja
4. Masa Dewasa Awal
5. Masa dewasa tua
6. Lansia

Penjelasan : tidak ada trauma

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Riwayat Penyakit Fisik di masa lalu:
Tidak ada riwayat penyakit di masa lalu
III. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N : 85x/mnt S : 36,8 P : 20x/mnt
2. Ukuran : TB : 42kg BB : 155
3. Keluhan Fisik : √ ya tidak

Jelaskan : klien mengatkan tangannya gemeter

Pemeriksaan Fisik
 Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan dengan sistem tubuh

Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk perilaku
Efek samping obat klien tidak ada maslah di sistem tubuhnya, perilaku klien sering bicara kacau mondar
mandir keliling keliling muter dan kadang gelisah ketakutan
2. Bagaimana Pola aktivititas kehidupan sehari-sehari sebelum di RS dan selam di rawat.

No ADL Sebelum di RS Selama dirawat

1. Nutrisi (makan& 3 x 1 porsi 3 x 1 porsi

minum) Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk

2. Eliminasi (BAB & - BAB : 1 x sehari coklat - BAB : 1 x sehari

BAK) kekuningan kekuningan
- BAK : 6 x 1 hari kuning - BAK : 8 x 1 hari jernih
jernih ( BAB dan BAK kadang
kadang di celana)

3
 3. Istirahat tidur 1 jam sehari 2-4 jam sehari

4. Aktivitas Kuliah, nonton tv, main Nonton tv

laptop

5. Personal hygene Mandi : 2 x 1 hari Mandi : 1 x 1 hari

Gosok gigi : 3 x 1 hari Gosok gigi : 1 x 1 hari
Keramas : 3 x 1 minggu Keramas : 1 x 1 hari

( kadang kadang tidak mandi)

Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
Klien mengatkan dirinya cantik klien menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas :
klien mengatan dirinya seorang perempuan dengan nama An R
c. Peran : Klien mengatakan dirinya seorang mahasiswa yang masih kuliah di semester 2
d. Ideal diri : klien mengatakan sudah tercapai semua keinginan
e. Harga diri : klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik baik saja
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : klien mengataan orang yang berarti adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : klien mengatakn selalu ikut organisasi di
kampusnya organisasi Rohis
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatkan selalu berteman dengan
orang lain

d. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa ia menerima dengan apa yang ia alami saat ini
b. Kegiatan ibadah : klien selama di rumah sakit tidak pernah solat karna tidak ada kerudung dan
mukena

4
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS MENTAL
Berikan tanda Checklist √ pada kotak yang sesuai dengan jenis kondisi klien
1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
√ Berpakaian tidak seperti biasanya Sesuai
Jelaskan: klien sering membuka baju dan selalu telanjang

Masalah Keperawatan : waham kebesaran

2. Cara bicara :
√ Cepat Gelisah Apatis
√
Keras Inkoheren tidak mampu memulai pembicaraan
√
Lambat Membisu Sesuai
Jelaskan: klien tampak gelisah saat ngonbrol klien tidak memulai pembicaraan dan saat di tanya
klien menjawab dengan cepat dan selalu berkata tentang kerajaan ratu dan raja
Masalah keperawatan : waham kebesaran

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah
√
Agitasi Apatis Grimasen
√
Tremor √ Kompulsif Sesuai
Jelaskan : Saat komunikasi klien selalu sibuk dengan dunianya sendiri, klien selalu mengulang kata
yang selalu di ucapinnya “ ya insan anak kita selalu di jelek jelekkan, dan dia ingin menyampaikan
wahyu wahyu dan klien selalu tiba tiba terlihat gelisah ketakutan
Masalah Keperawatan : waham kebesaran dan halusinasi penglihatan
4. Suasana hati:

Sedih √ Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Sesuai
√
Jelaskan : klien selalu terlihat ketakutan tiba tiba, kemudian klien sering gembira berlebihan sampe
klien joged joged nyanyi nyanyi dan bicara kacau.

5
 Masalah Keperawatan : waham kebesaran dan halusinasi penglihantan

5. Afek
Datar Tumpul Labil Sesuai
√
Tidak
Sesuai
Jelaskan: saat berkomunikasi klien selau bersikaf berubah ubah kadang kooperatif kadang
bicaranya kemana saja, dan klien selalu gembira dan sedih
Masalah Keperawatan : waham
6. Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan √ Tidak kooperatif mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensive Curiga
Seduktif Berhati-hati Kooperatif
Jelaskan : saat berkomunikasi klien tidak bisa diem klien duduk kemudian klien joged joged dan
saat komunikasi selalu bilang harus nurut sama saya, saya manusia cantik yang di utus untuk
menyampaikan wahyu.
Masalah Keperawatan : waham kebesaran
7. Persepsi
Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Olfakori (penciuman)
Visual (penglihatan) Gustatori (pengecapan) √ Tidak ada gangguan
Jelaskan: tidak ada gangguan di persepsinya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Sesuai
√
Flight of idea Blocking Perseverasi
Jelaskan : proses pikir klien tidak ada hubungan dengan kehidupannya
Masalah Keperawatan : waham
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
√
Waham: Sesuai
√
√ Agama Somatik Kebesaran Curiga

6
 √
Nihilistik Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Klien selalu mengatakan tentang kerajaan raja dan ratu insan, mengatakan dirinya di
utus untuk menyampaikan wahyu dan selalu berpikir kejadian kiamat nanti klien selalu membaca
ayat kursi dan selalu mengatakn “ ya ilahi yaaaa ilahi robbi “
Masalah Keperawatan : waham agama

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stuppor Sesuai
√
Disorientasi waktu Disorientasi tempat Disorientasi orang
Jelaskan : selalu bingun apa yang akan ia lakukan
Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi √ Sesuai
Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan memori
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
√
tidak mampu berhitung sederhana mampu berkonsentrasi
Jelaskan : saat di suruh berhitung klien berhitung namun selalu beralih dengan keanehannya
seperti bicara kacau dan beristigfar solawat nyanyi nyayi
Masalah Keperawatan :
13. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Mengetahui sakit yang dideritanya
√
Jelaskan : klien mengetahui bahwa dirinya sakit karna bakteri bakteri
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………….....……………
VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : klien mampu melakukan makan sendiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7
2. BAB / BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien BAB dan BAK kadang kadang di celana

Masalah Keperawatan ; defisist perawatan diri

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien mampu mandi sendiri

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien mampu berpaikaian sendiri

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang , lama 09 : 30 s/d 09 : 45
√ Tidur malam, lama 1 – 2 jam
√ Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan : klien sebelum tidur selalu berdoa dan memikirkan wahyu yang belum ia sampaikan
Masalah Keperawatan : waham kebesaran
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal √ Bantuan total
Jelaskan : klien minum obat harus di lihat karna obat yang di berikan suka di buang
Masalah Keperawatan :
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
Jelaskan : klien selalu di dukung oleh keluarganya untuk kesembuhannya
Masalah Keperawatan :
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan : Klien mampu melakukan kegitan di dalam rumah

8
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Tranportasi Ya Tidak
Jelaskan : klien tidak mampu melakukan kegiatan di luar rumah

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya:………………………………….. Lainnya:…

MasalahKeperawatan :

…………………………………………………………………………….....……………

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik……………..……………………………………

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ? tidak ada masalah
 Masalah dengan pendidikan, spesifik ? tidak ada masalah
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik ? tidak ada masalah
 Masalah dengan perumahan, spesifik ? tidak ada masalah
 Masalah ekonomi, spesifik ? tidak ada masalah
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ? tidak ada masalah

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : …………………….

9
 X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Gangguan mental akibat kerusakan dan difungsi otak
Terapi Medik :
No Nama obat Dosis Pemberiaan Fungsi

1 Aripriprazole 1x1 mg Po Golongan obat antipsikotik untuk

menyeimbangkan kadar senyawa kimia di
otak, pasien dapat menjadi efektik apabila
digunaakan sesuai dosis efek sampingnya
sakit kepala, mual, batuk, gelisah, ruam dan
cemas

2 Trihexyfenidil 2x1 2mg Po Obat antimuskarinik Untuk mengatasi

gejala ekstrapiramidal baik efek penyakit
atau efek samping obat, efek samping obat
konstipasi, pusing, mulut kering, mual

3 Acyclovir 5 x 2 400mg Po Merupakan obat antivirus pengobatan untuk

infeksi karena virus efek samping, sakit
perut demam ruam atau gatal, mengantuk

4 Merlopam 1 x 1 0,5mg Po Untuk mennagani kecemasan dan kondisi

lain yang menyertainya efek samping,
ngantuk vertigo dan keseimbangan.

10
 XI. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : klien mengatakan Bakteri akibat bakteri dan virus Waham kebesaran

bahwa dirinya di utus
untuk menyampaikan Invasi bakteri ke jaringan melalui via
wahyu
vena
Ds:
Reaksi peradangan pada serebral
- Klien tampak
menyembah nyembah Gangguan metabolis serebral
- Bicara kacau
- Tangensial Infeksi meningen
- Apatis
- Konfulsip
Sakkit kepala demam

Perubahan fisiologis intrakanial

Perubahan proses piker

Waham kebesaran

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Waham kebesaran

11
 I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan
Nama klien : Nn, R Dx Medis : Gangguan mental akibat kerusakan otak
No. Medrek : 1751776 Ruang : Adenium
No Dx. keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1 Waham Tujuan umum setelah dilakukan 1 x Sp 1 Sp 1
kebesaran pasien mampu pertemuan klien mampu ; 1. Identifikasi kebutuhan 1. Untuk
1. Berorientasi 1. Memenuhi kebutuhan pasien mengetahui
pada realitas pasien 2. Bicara konteks realita kebutuhan
secara bertahap 3. Latih pasien untuk terhadap pasien
2. Mampu memenuhi kebutuhannya 2. Untuk
berinteraksi 4. Masukan dalam jadwal meningkatkan
dengan orang harian pasien diri pasien
lain dan terhadap dirinya
lingkungan sendiri yang
3. Menggunakan realkita
obat dengan 5 3. Agar kebutuhan
prinsip pasien terpenuhi

12
 4. Untuk
mengetahui klien
bias melanjutkan
sp selanjutnya
Setelah 2 x pertemuan Sp 2 Sp 2
pasien mampu : 1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. untuk mengetahui
1. Menyebutkan kegiatan (SP1) apakah klien bisa
yang sudah di lakukan 2. Tanyakan program melakukan sp
2. Menyebutkan manfaat pengobatan yang sudah di
dari program pengobatan 3. Jelaskan penggunaan obat ajarkan
pada pasien waham 2. program
4. Jelaskan akibat bila tidak pengobatan
rutin melakukan pengobatan penting untuk
sesuai program kesembuhan
5. Jelaskan akibat bila putus 3. agar klien
obat memahami
6. Jelaskan cara mendapatkan pentingnya
obat berobat
7. Jelaskan pengobatan dengan 4. agar pasien
prinsip 5B mengetahui

13
 8. Latih pasien minum obat tentang
Masukan dalam jadwal harian pengobatan
5. agar klien
memahami
bagaimana jika
putus obat
6. agar pasien
mengetahui
tentang
pengobatan
7. agar klien
mengetahui
prinsip minum
obat
8. agar pasien
mengetahui dan
mampu minum
obat
Setelah 3 pertemuan Sp 3 Sp 3
pasien mampu : 1. evaluasi kegiatan yang lalu 1. agar pasien mampu
1. menyebutkan kegiatan [sp 1 ] melanjutkan sp

14
 yang sudah di lakukan 2. identifikasi potensi / selanjutnya
2. menyebutkan serta kemampuan yang dimiliki 2. agar pasien mampu
memilih kemampuan 3. pilih dan latih potensi / menunjukan
yang di miliki kemampuan yang di miliki kemampuan bakatnya
4. masukan dalam jadwal 3. untuk mengetahuti
kegitan harian potensi apa yang di
miliki
4. untuk mengetahui
pasien bias
melanjutkan sp
selanjutnya
Setelah 4 pertemuan SP 4 Sp 4
pasien mampu : 1. Evaluasi kegitan yang lalu [ 1. Agar pasien mampu
1. menyebutkan kegitan SP 1 2 3] mengulang sp 1 2 3
yang sudah di lakukan 2. Pilih kemampuan yang dapat 2. Agar pasien
2. mampu memilih di lakukan melakukan kegiatan
kemampuan lain yang 3. Pilih dan latih potensi dengan
di miliki kemampuan yang di miliki kemampuannya
4. Masukan dalam jadwal harian 3. Untuk meningkatkan
potensi pasien

15
 4. Agar pasien rutin
dalam melakukan
kegiatan dengan
kemampuannya
Keluarga mampu Setelah 1 pertemuan Sp 1 Sp 1
1. Mengidentifikas keluarga mampu ; 1. Identifikasi keluarga untuk 1. Untuk mengetahui
i waham pasien 1. Mengidentifikasi merawat pasien asuhan keluarga
2. Memfasilitasi masalah 2. Jelaskan tentang proses kepada pasien
2. Menjelaskan tentang terjadinya waham 2. Agar keluarga
cara merawat pasien 3. Jelaskan tentang cara mengetahui penyebab
merawat pasien tanda gejala pasien
3. Agar klien mampu
merawat pasien dan
mengikuti terapi obat

16
 Form. Catatan Perkembangan
Nama klien : Ny.R No.Medrec : 0001751
Tanggal & Nama& Nama&
No. Evaluasi
Jam Implementasi paraf Paraf
2 Kamis, 02 Dx : waham kebesaran sp 1 Riza S : klien mengatakan dirinya akan Riza
April 2019 - Mengidentifiksi kebutuhan pasien menyampaikan wahyu yang di utus
09 .00 R/ klien mengatakan dirinya di utus untuk O : klien tampak menyembah
menyampaikan wahyu wahyu Berbicara sendiri
Klien merasa selalu bahagia Bersama insan Membaca ayat ayat al quran
A : waham kebesaran
P : lanjutkan intevensi SP 1
10.10 - Berbicara korteks realita
R/ klien tidak kooperatif

11.20 - Membicarakan tentang korteks realita Riza

R/ klien mengatakn percaya adanya alloh,
Muhammad dan rosul tapi dirinya juga di
utus untuk menyampaikan wahyu

17
 Dx. Waham sp 1 Riza S : klien mengatakan ingin rumah dalam bentuk Riza
kerajaan
10.00 - Mengidentifikasi kebutuhan pasien
R/ klien ingin mempunyai rumah seperti O ; Klien tampak berperilaku aneh
13.15 kerajaan ratu dan raja Klien mengangkat kedua tangannya
Klien tampak menguasai tempat tidurnya
itu kerajaan A : sp 1 belum teratasi

- Membicarakan korteks realita P lanjutkan intervensi sp 1

R/ klien berbicara kemana saja
Tampak mundar mandir mengangkat
keduan tangannya

18
19
20
21
22
 10

Form. Catatan Perkembangan

Nama klien: Nn. R No.Medrec ; 1751776
Nama& Nama&
No. Tanggal & Jam Evaluasi
Implementasi paraf Paraf
11
27