CUESTIONARIO 13

1. El metabolismo de carbohidratos y grasas produce grandes cantidades de

CO2 que normalmente se elimina por ………………… , mientras que el
metabolismo de las proteínas produce ………………… que son tamponados
por el …………………….. y son eliminados por ………………… .

2. El tiempo que demoran en activarse los mecanismos de compensación

o corrección del medio sanguíneo es:

a) Buffers: También denominados sistemas tampón o “ buffer”.

Representan la primera línea de defensa ante los cambios desfavorables
de pH gracias a la capacidad que tienen para captar o liberar protones de
modo inmediato en respuesta a las variaciones de pH que se produzcan.
Un sistema tampón es una solución de un ácido débil y su base
conjugada: AH (ácido) H+ + A- (base) La constante de disociación del
ácido (K) viene expresada como:

[H+ ][A- ] K= ----------------- [AH]

El valor de pH en el cual el ácido se encuentra disociado en un 50% se

conoce como pK (pK=- log [K]). El pK representa el valor de pH en el que
un sistema tampón puede alcanzar su máxima capacidad amortiguadora.
Por tanto, cada sistema buffer tendrá un valor de pK característico. Puesto
que lo que se pretende es mantener un pH alrededor de 7, serán buenos
amortiguadores aquellos sistemas cuyo pK esté próximo a dicho valor. En
este sentido, existen dos sistemas fundamentales que cumplen esta
condición: los grupos imidazol de los residuos histidina de las proteínas,
y el fosfato inorgánico. Sin embargo, como veremos a continuación el
sistema más importante implicado en la homeostasis del pH es el
amortiguador ácido carbónico/bicarbonato a pesar de tener un pK de 6.1.

b) Mecanismo respiratorio: La respiración regula indirectamente la

concentración de ácido del organismo manteniendo la presión parcial de
dióxido de carbono (PCO2) en sangre arterial. Como ya vimos, la
concentración de ácido carbónico es proporcional a la PCO2 sanguínea,
que a su vez va a depender de la presión parcial de dicho gas a nivel del
alveolo pulmonar. Al ser la PCO2 de la sangre mayor que la alveolar, en
condiciones normales se va a producir una difusión neta de CO2 hacia el
interior del alveolo desde donde será eliminado. La respuesta ventilatoria
ante los cambios de pH es una respuesta rápida y está mediada por los
quimiorreceptores de los corpúsculos carotideos y aórticos y del centro
respiratorio bulbar. Dichos receptores son sensibles a los cambios de la

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 concentración de H+ del líquido extracelular, de manera que ante un
descenso de pH, el aumento en la concentración de hidrogeniones
estimula a los quimiorreceptores provocando una hiperventilación,
aumentando de este modo la eliminación de CO2, y disminuyendo por
tanto la PCO2 arterial. Por el contrario, si el pH se eleva el descenso de
la concentración de hidrogeniones inhibe los quimiorreceptores
provocando un descenso rápido de la ventilación, una reducción de la
eliminación de CO2, y por tanto una elevación de la PCO2 arterial.

c) Mecanismo renal: El riñón es el principal órgano implicado en la

regulación del equilibrio ácido-base por dos motivos fundamentales:

-Es la principal vía de eliminación de la carga ácida metabólica normal y

de los metabolitos ácidos patológicos.

-Es el órgano responsable de mantener la concentración plasmática de

bicarbonato en un valor constante, gracias a su capacidad para
reabsorber y generar bicarbonato de modo variable en función del pH de
las células tubulares renales.

Por tanto, en una situación de acidosis se producirá un aumento en la

excreción de ácidos y se reabsorberá más bicarbonato, mientras que en
una situación de alcalosis ocurrirá lo contrario, es decir, se retendrá más
ácido y se eliminará más bicarbonato. Por este motivo, el pH urinario va
a experimentar cambios, pudiendo oscilar entre 4.5 y 8.2.

3. ¿A qué se denomina ácido fuerte y cuándo ácido debil?

Un ácido fuerte es un ácido que se ioniza casi por completo en solución

acuosa para ganar electrones, de acuerdo con la ecuación:
HA (aq) → H+ (aq) + A- (aq)
Para el ácido sulfúrico, que es un ácido diprótico, la denominación de "ácido
fuerte" se refiere sólo a la disociación del primer protón
H2SO4(aq) → H+(aq) + HSO4-(aq)
Más precisamente, el ácido debe ser más fuerte en solución acuosa que el
ion hidronio, así ácidos fuertes son ácidos con una pKa < -1.74. Esto
generalmente significa que en solución acuosa en condiciones normales de
presión y temperatura, la concentración de iones hidronio es igual a la
concentración de ácido fuerte introducido en la solución. Aunque por lo
general se asume que los ácidos fuertes son los más corrosivos, esto no es
siempre cierto . El superácido carborano H (CHB11Cl11), que es un millón de
veces más fuerte que ácido sulfúrico no es corrosivo, mientras que el ácido
débil ácido fluorhídrico (HF) es extremadamente corrosivo y puede disolver,
entre otras cosas, el vidrio y todos los metales excepto el iridio.

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En todas las otras reacciones ácido-agua, la disociación no es completa,
por lo que estará representada como un equilibrio, no como una reacción
completa. La definición típica de ácido débil es un ácido que no se disocia
completamente. La diferencia que separa las constantes de disociación
ácida en los ácidos fuertes de la de todos los otros ácidos es tan pequeña
que se trata de una demarcación razonable.
Debido a la disociación completa de los ácidos fuertes en solución acuosa,
la concentración de iones de hidrógeno en el agua es igual a la re-
duplicación de la del ácido introducido en la solución:
[HA] = [H+] = [A-]; pH = -log[H+].

Los ácidos débiles son los que solo se disocian parcialmente en agua. Tras
su disociación, la solución donde se encuentran llega al equilibrio y se
observa el ácido y su base conjugada presentes simultáneamente. Los
ácidos son moléculas o iones que pueden donar un ion de hidronio (H +) o
pueden formar un enlace covalente con un par de electrones.

Estos a su vez se pueden clasificar por su fuerza: ácidos fuertes y ácidos

débiles. Cuando se habla de la fuerza de un ácido, esta es la propiedad que
mide el grado de ionización de estas especies; es decir, la habilidad o
tendencia que tiene un ácido en perder un protón.

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 Gráfico de especiación para un ácido débil que se disocia HA + H2O ↔ A- + H3O +

Un ácido fuerte es aquel que se disocia completamente en presencia de agua; es

decir, un mol de ácido fuerte disuelto en agua resultará en la separación de un mol
H+ y un mol de base conjugada A–.

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4. ¿Qué es la anión gap?

Concentración de aniones no medidos (iato aniónico) y que, por razones

prácticas, equivale a la diferencia entre la concentración sérica de sodio y la
suma de las concentraciones del cloro y del bicarbonato (CO2 total). Su valor
normal oscila entre 8 y 12 mEq/l. Es interesante conocer su valor en los
trastornos del equilibrio ácido-base.
Así, por ejemplo, en la acidosis metabólica asociada con un anión gap
normal, las causas principales se concretan en pérdida de bicarbonato,
trastornos de la función tubular renal o adición de ácido clorídrico a los fluidos
del organismo.
Por el contrario, la acidosis metabólica asociada con una elevación del anión
gap resulta de una sobreproducción de ácido endógeno o por insuficiencia
renal, aguda o crónica severa.

5. ¿Cuál es la importancia de la anión gap?

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BIBLIOGRAFÍA

 Guyton, A.C.& Hall, J.E. (1996). "Tratado de Fisiología médica". 9ª Edición.

Interamericana-McGraw-Hill. Madrid.
 Langley, L.L. (1982). "Elementos de Fisiología". Acribia. Zaragoza.

 Kellum J. Disorders of acid-base balance. Crit Care Med 2007; 35:2630–

2636.
 Kellum J, Song M, Almasri E: Hyperchloremic acidosis increases circulating
inflammatorymolecules in experimental sepsis. Chest 2006; 130:962–967
 Adrogué H, Madias N. Management of Life Threatening Acid-Base Disorders.
Review Articles. N Engl J Med 1998; 338:26-34.
 Kellum J, Elbers P. Stewart´s Textbook of Acid-Base. Segunda Edición.
Impreso en USA. 2009
 McLean B, Zimmerman J, Dellinger P. Fundamentos de cuidados críticos en
soporte inicial. Society of Critical Care Medicine. Tercera edición en español.
2008.
 https://steemit.com/ciencia/@korotkov/brecha-anionica-anion-gap-y-sus-
relaciones-hidroelectroliticas
 https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/anion-gap

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 COMENTARIO DEL ARTÍCULO “BRECHA ANIÓNICA
PLASMÁTICA” DEL DR. JOSÉ ALBERTO RAMÍREZ

La brecha aniónica o anion gap, es la diferencia entre

los cationes y aniones medidos en suero, plasma u orina. La magnitud de esta
diferencia (brecha) en el suero es frecuentemente usada en medicina para tratar de
identificar la causa de acidosis metabólica.
El término "brecha aniónica" generalmente significa "brecha aniónica sérica o anión
GAP" (en suero), pero la brecha aniónica en orina es también un parámetro clínico
útil. Las concentraciones son expresadas en milliequivalentes/litro (mEq/L) o en
milimoles/litro (mmol/L).
Los instrumentos actuales que analizan estos valores utilizan electrodos selectivos
de iones que dan una brecha aniónica normal de <11 mEq/L. Por lo tanto, de
acuerdo al nuevo sistema de clasificación, una brecha aniónica elevada es aquella
por encima de 11 mEq/L y la normal se considera generalmente en el intervalo de
3-11 mEq/L, con un promedio estimado en 6 mEq/L.
En el pasado, los métodos usados para la medición consistían en
la colorimetría para [HCO3−] y [Cl−] así como la fotometría para [Na+] y [K+].
Entonces, los valores normales iban de 8 a 16 mEq/L en plasma cuando no se
incluía el [K+] y de 10 a 20 mEq/L en plasma cuando se incluía el [K +]. Algunas
fuentes específicas usan 15 y 8–16 mEq/L.
Un rango de referencia provisto por el laboratorio que realiza las mediciones debería
ser usado para determinar si la brecha aniónica está fuera del rango normal. Una
proporción de individuos normales pueden tener valores fuera del rango 'normal'
provisto por los laboratorios.

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 COMENTARIO DEL ARTÍCULO “DISTURBIOS DEL ESTADO
ÁCIDO-BÁSICO EN EL PACIENTE CRÍTICO” DE MÓNICA MEZA
GARCÍA

El entendimiento actual de la fisiología ácido-base considera que todos los cambios

en la sangre, en el pH, en la salud y en la enfermedad ocurren a través de cambios
en 3 variables: (a) Dióxido de carbono (CO2 ), (b) concentración relativa de
electrolitos y (c) concentración de ácidos débiles. Los disturbios del medio interno y
ácido-base generan alteraciones a 3 niveles: a) Daño directo del disturbio a nivel
multiorgánico (b) Respuesta compensatoria ante el disturbio generado que puede
ser adecuada o incompleta (c) Alteración funcional de la células del sistema inmune.
Clásicamente se emplea la ecuación Henderson-Hasselbalch para la clasificación
de los desórdenes acido-base en respiratorio (CO2 anormal) y metabólico
(Bicarbonato anormal) y el cálculo del “anión gap” pero esta última ecuación de
equilibrio asume una concentración de albúmina y fosfato muy cerca a lo normal,
condición que no aplica necesariamente en la mayoría de los pacientes críticos por
lo que el anión gap debe ser corregido. El modelo de Stewart propone que el pH
varía en función a 3 variables independientes: la diferencia de iones fuertes (DIF),
Ácidos débiles no volátiles (Atot) y pCO2 . Así el mérito de esta aproximación es
fusionar el estado ácido-base con los cambios en los electrolitos en una misma
interpretación. El tratamiento de los disturbios ácido-base en el paciente crítico se
centra en la detección precoz de los mismos mediante un enfoque integral que
involucre tanto la teoría clásica como la teoría de Stewart de manera que se logre
obtener el manejo de la causa de fondo. La interpretación del estado ácido-base
requiere de la valoración en tiempo real del estado clínico del paciente y un enfoque
integrado clásico y actualizado basado también en el equilibrio electrolítico a fin de
evitar omisiones en la etiología del problema.

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 EJERCICIOS RESUELTOS DE ÁCIDO BASE

EJEMPLO 1: Paciente cardiópata que recibió una sobredosis de sedantes

pH = 7,22
PaCO2 = 70
HCO3 = 27,4
Bic. St. = 23
BE = -2
Interpretación
a) El pH está bajo lo normal, por lo tanto se trata de una acidosis.
b) La PaCO2 está elevada, lo que indica que la acidosis es, por lo menos en parte,
respiratoria.
c) El bicarbonato está muy levemente aumentado, lo que sugiere que se debe
directamente al efecto químico de la mayor PaCO2, sin intervención de
mecanismos compensatorios de redistribución o retención renal. Esto sugiere que
el trastorno es reciente.
d) El bicarbonato estándar y el BE son normales, lo que confirma que no existe
un componente metabólico.
e) El punto cae dentro de la banda de hipercapnia aguda (Figura13-1). En suma,
es una acidosis respiratoria aguda o no compensada, debida a depresión de centro
respiratorio. Esta conclusión se obtiene con los puntos a y b más uno de los
restantes (c - e).

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EJEMPLO 2: Paciente con diarrea aguda
pH= 7,24
PaCO2 = 35
HCO3 = 14,2
Bic. St. = 15,5
BE = -11,5
Interpretación
a) El pH está bajo lo normal, lo que demuestra una acidosis.
b) La PaCO2 está baja, lo que indica que la acidosis no es respiratoria y que, por
lo tanto, es metabólica.
c) El HCO3 está bajo.
d) El bicarbonato estándar y el BE están bajos, lo que corrobora que la acidosis es
metabólica.
e) El punto cae en la zona de déficit agudo de bases. Por lo tanto, se trata de una
acidosis metabólica no compensada, reciente.

EJEMPLO 3: Paciente en coma diabético

pH= 7,30
HCO3 = 17
PaCO2 = 36
Bic St. = 18,2
BE = -8,1
Interpretación
a) El pH está bajo lo normal, lo que indica una acidosis.
b) La PaCO2 está en el límite bajo de lo normal. Por lo tanto no es una acidosis
respiratoria, es metabólica.

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c) El punto cae en la zona de déficit crónico de bases, el bicarbonato estándar y el
BE están disminuidos. Por lo tanto, es una acidosis metabólica crónica,
compensada en el grado usual.

EJEMPLO 4: Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

estable
pH= 7,32
PaCO2 = 70
HCO3 = 35
Bic St. = 21
BE = +7
Interpretación
a) El pH demuestra una acidosis.
b) La PaCO2 está elevada, lo que demuestra que la acidosis es respiratoria.
c) El punto cae en la zona de hipercapnia crónica.
d) El leve aumento del bicarbonato o del exceso de base es compensatorio.
Se trata entonces de una acidosis respiratoria parcialmente compensada, como es
usual.
EJEMPLO 5: Paciente en paro cardíaco
pH= 7,10
PaCO2 = 48
HCO3 = 14,2
Bic St = 13,2
BE = -15,8
Interpretación
a) El pH demuestra una acidosis.
b) La PaCO2 está elevada, lo que indica acidosis respiratoria.

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c) El bicarbonato estándar y el BE demuestran que existe además un déficit de
bases de tipo "metabólico".
d) El punto cae entre la zona de déficit agudo de bases y de hipercapnia aguda.
Se trata de una acidosis mixta, respiratoria y metabólica, lo que indica que la
reanimación respiratoria ha sido insuficiente y que hay probablemente
acumulación de ácido láctico.

EJEMPLO 6: Paciente en respirador

pH= 7,38
PaCO2 = 25
HCO3 = 14,2
Bic St = 17,8
BE = -8,8
Interpretación
a) El pH es normal, por lo que no existe acidemia ni alcalemia.
b) La PaCO2 está disminuida.
c) Existe un déficit de bases reflejado en disminución de bicarbonato y BE.
d) El punto cae en la zona de hipocapnia crónica.
Se trata de una alcalosis respiratoria compensada, lo que indica que el paciente ha
sido hiperventilado por largo tiempo o que coexiste una acidosis metabólica. Esta
disyuntiva sólo puede aclararse con el cuadro clínico completo.

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