ARGUMENT / MEMORIU EXPLICATIV

Scopul tratării acestei teme a fost unul foarte personal. De-a lungul timpului am
întâlnit multe persoane (chiar din familia mea) care au suferit de această afecţiune. Câteva
cazuri au avut un deznodământ tragic. Chiar şi eu am suferit ca urmare a acestui
diagnostic.
Litiaza renală s-a impus preocupărilor umane de multă vreme datorită frecvenţei,
dar mai ales a disconfortului sau complicaţiilor pe care le generează.
Litiaza renală reduce durata medie a vieţii la 20% din bărbaţi şi 5-10% din femei,
iar după tratament sau eliminarea spontană a calculilor, indicele de recidivă este de 50% în
5 ani. In ceea ce priveşte tipul litiazei depistate la 75% din cazuri este calcică (oxalat de
calciu, fosfat de calciu), iar la 25% din cazuri sau alte tipuri de litiază, litiaza se întâlneşte
cu frecvenţă maximă între 20-40 ani, dar nu este rară la copii, chiar de la naştere şi nici la
cei foarte vârstnici.
Eu cred că studiul şi analiza acestei teme mă va ajuta să devin o asistentă eficace
pentru pacienţii care au nevoie de ajutorul meu şi care se confruntă cu consecinţele nefaste
ale acestei boli „litiaza renală”.

1
 CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

1.1. Anatomia şi fiziologia aparatului renal

Rinichiul - este un organ pereche parenchimatos situat retroperitoneal, la nivelul
foselor lombare subdiafragmatice. În dezvoltarea sa ontogenetică, rinichiul se formează
dintr-o porţiune nefrogenă a mezenterului, respectiv din coloane celulare numite nefroane,
printr-o succesiune de etape ce constituie pronefrosul, mezonefrosul, şi metanefrosul,
acesta din urmă va forma rinichiul definitiv. Rinichii nu se găsesc la aceeaşi înălţime,
rinichiul drept fiind puţin mai coborât decât cel stâng din cauza ficatului. Polul superior al
rinichiului stâng se află la nivelul vertebrei T11, iar polul inferior la nivelul vertebrei L4.
Rinichiul deplasat în jos din loja lui este un rinichi ptozat, iar cel dezvoltat şi fixat
în afara lojei, oprit în ascensiune este un rinichi ectopic. Ca o malformaţie se poate întâlni
unirea celor doi rinichi prin polii lor superiori sau mai frecvent prin cei inferiori realizând
„rinichiul în potcoavă”. Se pot întâlni chiar mai mulţi rinichi sau doi situaţi unilaterali.
Rinichiul are formă de bob de fasole şi prezintă:
- două feţe: anterioară şi posterioară;
- două margini, laterală convexă şi medială în care se înfundă sinusul
renal (în adâncul lui se găseşte hilul renal);
- doi poli: unul superior şi unul inferior, axul lor vertical fiind oblic în
jos şi în afară, iar cel transversal oblic înapoi şi în afară.
Dimensiunea rinichilor este de regulă 12x6x3 cm, greutate între 120-200 gr şi sunt
de culoare roşie - brună şi au consistenţă destul de fermă ca să lase impresiuni pe splină şi
ficat.
Rinichiul este aşezat în loja renală, delimitat anterior de peritoneul parietal şi fascia
prerenală, iar posterior de fascia retrorenală.
Loja renală între rinichi şi fascii este umplută cu un strat de grăsimi care formează
capsula adipoasă perirenală Gerota, iar posterior între fascia lui Zuckerkond şi perete se
află o grăsime formând capsula adipoasă pararenală.
Rinichii sunt fixaţi în lojele renale prin fascia renală, grăsimea parirenală, presa
abdominală, vasele pedicului renal, fascia retrocolică Toldt şi peritoneu.

2
 Datorită raporturilor cu diafragmul rinichii sunt mobili cu mişcări respiratorii
amplitudine 3-5 cm.

Raporturi
Rinichii sunt aşezaţi cu partea posterioară pe peretele dorsal al trunchiului, alcătuit
la acest nivel din muşchi pătratul lombelor, diafragm. Faţa anterioară a rinichiului drept
este în raport cu faţa viscerală a ficatului, unghiul hepatic al colonului, colonul adiacent şi
porţiunea descendentă a duodenului. Faţa anterioară a rinichiului stâng este în raport cu
mezocolonul travers, splina, pancreasul, stomacul, colonul descendent şi ansele
intenstinului subţire. Polii superiori ai rinichilor sunt în raport cu glandele suprarenale.

Structura
Rinichiul prezintă la exterior o capsulă fibroasă, iar în interior parenchimul renal
alcătuit din substanţa corticală, şi substanţa medulară.
Capsula fibroasă este o membrană translucidă cu grosimea de 0,2 mm ce înconjoară
suprafaţa parenchimului renal, la nivelul hilului, pătrunde în interiorul sinusului şi se
continuă cu tunica fibroasă, a calicelor; deşi aderentă, prin mai multe fracturi conjunctive
subţiri capsula se poate destinde cu uşurinţă.
Parenchimul
Pe secţiunea frontală prezintă la periferie o zonă de culoare galben-portocaliu
numită zona corticală, iar în centru o zonă de culoare roşie-închisă numită zona medulară.
Substanţa corticală trimite prelungiri în substanţa medulară numite coloanele lui Bertin ce
separă piramidele renale ale lui Malpighi în număr de 714. De la baza fiecărei piramide
Malpighi pornesc 400-500 de prelungiri mici triunghiulare care pătrund în zona corticală
numite piramidele lui Ferrois. între aceste piramide se află vase sangvine drepte, arterele
interlobulare, precum şi numeroşi corpusculi Malpighi care se termină în sinusul renal
printr-un vârf renal numit papilă, se deschide într-un calice renal prin 15-20 orificii prin
care se scurge urina. Aceste orificii dau papilei un aspect ciuruit la suprafaţă. Piramidele
Malpighi se continuă cu tubii uriniferi colectori Bellini care se deschid în calice.
O piramidă Malpighi împreună cu piramidele Ferrois dependente de la baza ei şi
corticală adiacentă alcătuiesc un lob renal. Aceasta reprezintă unitatea de structură formată
dintr-un grup de nefroni ce drenează în acelaşi tub colector.
Nefronul sau tubul urinifer reprezintă unitatea morfo-funcţioanară a rinichiului:
este alcătuit din corpusculul Malpighi şi un sistem tubular - tubul colector proximal, ansa

3
lui Henle şi tubul contort distal. Fiecare rinichi conţine cca 1-1,3 milioane de nefroni (tub
subţire cu lungimea 50 şi diametrul de 20-50 microni). Corpusculul renal Malpighi se află
în substanţa corticală, are un diametru de cca 200 microni şi apare pe secţiune sub formă
de mici puncte hemoragice. Este alcătuit dintr-o capsulă epiteliată cu pereţi dubli de forma
unei cupe, căptuşită de un endoteliu numit capsula Bowman. In interiorul capsulei se află
glomerulul Malpighi (ghem de vase sangvine).
Capsula Bowman prezintă doi poli:
- polul urinar care se continuă cu tubul contort proximal şi polul vascular prin care
pătrunde în interiorul capsulei; o arteră aferentă ramură din artera inter-lombară. Aceasta se
capilarizează formând glomerul vascular apoi iese prin acelaşi orificiu ca arteră aferentă.
Sistemul tubular este alcătuit din tubul contort proximal, ansa lui Henle (tub în
formă de U) şi tubul contort distal care se deschide în tubul Bellini.Tuburile Bellini
formează piramidele Malpighi. Ele se unesc pe vârful piramidei, deschizându-se prin
orificiile papilei în edive. Calicele renale sunt formaţiuni membranoase în formă de tuburi
care se insera pe papilele renale, calicele sunt în număr de 9-14 pentru fiecare rinichi.
Acestea sunt numite calicele mici. Calicele mici confluează alcătuind calicele mari
situate cranial, intermediar şi caudal. Pelvisul renal sau bazinetul au o capacitate de 10-12
ml, se formează prin unirea celor trei calice mari şi are o porţiune intrarenală situată în
sinusul renal şi o porţiune extrarenală care o îngustează la nivelul hilului şi se continuă cu
ureterul, vezica urinară şi uretra.

1.2. Vascularizaţia rinichiului

Rinichiul este irigat de arterele renale, ramură a aortei abdominale. Artera renală se
împarte în patru ramuri prepielice şi un ram retropielic (faţa posterioară a rinichiului fiind
mai puţin vascularizată, este considerată faţa chirurgicală). Aceste ramuri se împart la
rândul lor în artere interlobulare care străbat coloanele Bertin şi se ramifică la nivelul bazei
piramidelor în două, rezultând arterele arcuate, din care pornesc arterele interlobulare
situate între piramidele Ferrois. Din arterele interlobulare se desprind arterele aferente ce
pătrund în corpuscului renal formând glomerulul Malpighi prin capilarizare. Din capilarele
glomerulului ia naştere arteriola aferentă care după ce iese din corpuscului renal se
capilarizează în jurul tubilor contorţi.
Substanţa medulară este irigată de arterele drepte false, desprinse din arteriolele
eferente şi arterele drepte adevărate, ramuri directe din arteriolele interlobulare.

4
 Venele corticale
Sunt capete venoase ale plexului peritubular, drenează în venele interlobulare,
venele stelate (vizibile la suprafaţa rinichiului), sunt formate din venele din straturile
superficiale ale corticalei.
Venele medulare
Sunt venele arcuate ce se anastomozează formând adevărate arcade venoase după
care drenează în venele interlobulare, acestea ajung în sinus, se unesc la nivelul calicelor
mici şi formează o reţea venoasă foarte variată (un trunchi retropielic şi unul intermediar).
Ambele vene renale se deschid în vena cava inferioară.
Limfaticele rinichiului
Limfaticele renale - nici glomerul şi nici medulara nu au limfatice în mod cert.
Limfaticele din trei plexuri drenează în ganglionii juxta-aortici situaţi la originea arterei
renale. Aceste plexuri sunt formate din:
1. capilare limfatice în aria arterelor interlobulare ce drenează în vasele limfatice
arcuate de la joncţiunea cortico-medulara;
2. plexul subcapsular;
3. plexul în capsula adipoasă a rinichiului.
Inervaţia
Este asigurată de fibre simpatice şi parasimpatice (adrenergice şi colinergice) ce
provin din plexul celiac şi, adiţional din plexul superior, mezenteric, hipogastric,
superficial şi splenic superior.
Distribuţia fibrelor nervoase urmează pe cea a arterelor şi ajung ia nivelul celulelor
musculare netede ale arterelor arcuate, interlobulare şi arteriolelor aferente şi eferente juxta
glomerular.
Tubii şi glomerulii nu au inervaţie.

5
 CAPITOLUL II

2.1. Fiziologia rinichiului

Rinichiul are un rol fiziologic important, acela de a elimina din organism produse
ale metabolismului, reglând astfel homeostaza mediului intern şi asigurând izolaţia,
izoionia şi izovalemia acestuia. Rolul de excreţie îl realizează prin formarea şi eliminarea
urinei. Acest proces se realizează în două etape:
- etapa de formare a urinei care are loc la nivelul rinichilor.
- etapa de eliminare propriu-zisă a urinei îndeplinită de căile urinare.
Unitatea morfofuncţională a rinichiului este nefronul. Rata filtrării glomerurale este
de 125 ml/min; 75 l/h; 180 1/24 h ceea ce echivalează cu 60 ori volum plastic, de 15 ori
volumul lichidelor extracelulare şi de 4 ori volumul total de apă al corpului. Din acest
volum ultrafiltrat, rinichiul formează şi elimină 1,5 1 urină pe zi.
În mecanismul formării urinei intervin trei mecanisme ce se produc la trei nivele
diferite ale tubului renal-filtrarea glomerurală, reabsorbtia şi secreţia tubulară.
Filtrarea glomerurală
Se desfăşoară la nivelul glomerulului şi a capsulei Bowman. Această funcţie este
reprezentată de filtrarea plasmei sangvine şi a componentelor sale, cu excepţia proteinelor,
prin porii endoteliului capilar în interiorul capsulei Bowman. Membrana de filtrare renală
este semipermeabilă, permeabilitatea acesteia fiind influenţată de mărimea porilor,
structura chimică şi încărcarea electrică a moleculelor care străbat membrana.
Factorii care influenţează filtrarea glomerurală sunt:
- presiunea hidrostatică (Ph) la nivelul capilarului glomerural cu
valoare de cca. 75 mmHg;
- presiunea osmotică a proteinelor plastice (Po) de 30 mm Hg;
- starea anatomo-structurală a membranei de filtrare.
Astfel presiunea efectivă de filtrare (Pef) se realizează după formula:
Pef = Ph - (Po + Pc); înlocuind valorile se obţine: Pef = 75 - (30 +5) - 40 mmHg;
Funcţia de filtrare glomerurală realizează urina primară care practic este plasma
ultrafiltrată conţinând toate componentele sale, cu excepţia proteinelor cu moleculă mare.
Funcţia tubulară cuprinde fenomenele de:
- reabsorbţie;

6
 - secreţia tubulară.
Urina primară trece prin capsulă în tubul contort proximal, ansa Henle şi tubul
contort distal. In aceste segmente ale tubului urinifer are loc reabsorbtia şi secreţia activă
cu formarea urinei definitive.
Reabsorbţia
Cea mai importantă reabsorbtie este a apei (98-99%), din ultrafiltrat timp de un
minut trec cca 1.200 ml sânge formându-se cam 120 ml ultrafiltrat glomerural.
Reabsorbtia tubulară se face prin mecanisme speciale chimice, mecanice de
transport al substanţelor din lumenul tubilor spre capilare determinate de faptul că epiteliul
tubular are o încărcătură electrică aşa numitul „potenţial de membrană”.
Din substanţele secretate în celulă menţionăm: amoniacul, acidul hipuric. Prin
activitatea de reabsorţie a secreţiei, tubulare, urina primară se transformă în urină
definitivă. Există două mari categorii de substanţe: substanţe cu prag de eliminare şi
substanţe fără prag de eliminare.
Substanţe cu prag de eliminare sunt: apa, glucoza, clorura de sodiu, dicarbonaţii,
calciul. Nu sunt eliminate prin urină decât atunci când concentraţia lor plasmatică
depăşeşte pragul de eliminare renală.
Substanţe fără prag sunt parţial reabsorbite tubular, iar eliminarea lor urinară este
proporţională cu concentraţia sangvină. Dintre aceste substanţe fac parte: urea, creatinina,
acidul uric, sulfaţi, amoniacul.
Alte funcţii renale
- menţinerea echilibrului acido-bazic prin sistemele tampon, secreţia de h.
amoniogeneza.
- asigură constanţa presiunii osmotice a plasmei.
- produce substanţe vasodepresoare-chinina, de modulare a efectelor
hormonilor locali sau sistemici cu acţiune vasocostrictoare antidiuretică şi
vasopresoare.
- rol în metabolismul fosfo-calcic.
- reglarea eritropoezei.
- rol imunologic.

2.2. Etiopatogenie
Definiţie:
Afecţiune caracterizată prin formarea unor calculi în bazinet şi căile urinare, în

7
urma precipitării unor substanţe (cristoloizi), care în mod normal se găsesc dizolvate în
urină.
Incidenţă mai mare la bărbaţi, în special între 30-50 ani.
Mecanismul formării calculilor nu este încă pe deplin cunoscut, dar se pare că un
complex de factori concurează conjugat la apariţia aşa numiţilor factori de risc.
1. Factori meteoclimatici
Climatul torid şi umed, natural la Ecuador şi Tropice sau artificial şi uscat în
industrii, prin transpiraţii profunde şi în consecinţă, prin concentraţie crescută a urinei ar
favoriza în principiu distribuţia calculilor. Documentele geopatologice ne arată o mai densă
distribuţie în ţările toride decât în cele temperate şi reci. Se poate afirma că factorii de
climă influenţează într-o oarecare măsură litogeneza şi distribuţia litiazei renale, dar nu o
determină.
2. Factori hidrogeologici
S-a susţinut că apele bogate în calcar ar favoriza litiaza renală. Pe baza cercetărilor
efectuate s-a ajuns la concluzia că în formarea calculilor calici sunt necesare o serie de
disfuncţionalităţi a calciului endogen. Organismul prezintă o mare putere de apărare faţă de
agresiunea calcică şi a altor ioni cum sunt: Fe, Cu, Mg.
În oricare caz, dacă factorul hidromineral în exces este mai bine controlat şi puţin
favorizat în litiază, oligurie, concentrarea prelungită a urinei este sigur determinată. Ea
întruneşte majoritatea factorilor propice precipitării: exces de seruri, lezarea endoteliului
tubular, modificări în starea fizico-chimică a urinei.
3. Factori alimentari
Azi se consideră litiaza renală o boală a supraalimentaţiei. Consumul ridicat de
lapte, carne, derivate din lapte reprezintă o cauză. În ansamblu, alături de excesul
alimentar trebuie să situăm întregul cortegiu de tulburări dispeptice petrecute de-a lungul
tubului digestiv şi glandele anexe, digestia defectuoasă, modificarea echilibrului ecologic,
microbian, perturbările de tranzit intestinal.
4. Factori ocupaţionali, profesionali şi ambientali
Litiaza renală este mai frecventă în mediul urban decât în cel rural şi în profesiunea
cu activitate predominant sedentară.
5. Factori fizici
a).deshidratarea realizează oligurie relativ cronică, indiferent de mecanismul
bilanţului hidric negativ (aport diminuat, pierderi aproape crescute, transpiraţie, poliurie
naturală sau indusă, farmacodiamie, diaree cronică sau combaterea lor).

8
 b).creşterea concentraţiei sărurilor urinare dincolo de punctul de saturaţie, aşa
cum s-a observat în hipercalciurie, cistiturie şi hiperoxalurie.
c).variaţiile excesive ale Ph-ului urinar în ambele sensuri, prin alimentaţie sau
factori infecţioşi duc la precipitarea sărurilor.
d).diminuarea salting-cut - prezenţa unui cristal sau element de nucleaţie în
urină atrage precipitarea altei săruri din soluţie la concentraţii inferioare.
6. Factori chimici
Solubilitatea scăzută a unor constituenţi urinari (oxalate, acid uric) favorizează
formarea calculilor.
7. Factori anatomici
Litiaza urinară secundară uropatiilor obstructive este bine cunoscută, iar rolul stazei
urinare în litogeneză este de asemenea unanim acceptat. Factorii anatomici care
favorizează formarea calculilor renali sunt factori congenitali sau câştigaţi care alterează
drenajul urinei (caliectazie, hidronevroze, hidroureter, rinichi în potcoavă, rinichi fuzionat,
rinichi în burete, diverse cauze de uropatii obstructive - bazinet mic, bazinet intrarenal).
8. Factori metabolici
Ei intervin prin diferite tulburări datorită cărora sunt produse in exces anumite
săruri. Factorii metabolici sunt hiperparatiroidismul primar, hipercalciuria, hiperfosfaturia,
xantinuria.
9. Factori genetici
Se presupune că există o anumită predispoziţie genetică pentru litiaza renală
(implicând vârsta , sexul).
10. Factori bacteriologici
Intervin atât prin germeni care secretă generatoarele de amoniac, cât şi prin
procesul supurativ propriu-zis care furnizează material organic drept prin nucleul de
precipitare cristalină sau de stimuli pentru trecerea componentei proteice normale a urinei
din faza de sol în faza de gel.
Analiza bacteriologică poate arăta germenul cauzal în nucleul iniţial de precipitare,
nu numai în straturile periferice.

9
 2.3. Caracterele anotomo-patologice ale calculilor

a). Compoziţia şi aspectul calculilor renali

Orice calcul se formează pe baza unor matrice alcătuite din celule descuamate din
epiteliul renal, coaguli, puroi sau microbi cu coaguli. In stadiul de început se formează un
microlit în urma depunerilor de săruri minerale, pe matricea organică. Dacă microlitul
rămâne fixat pe mucoasa papilară, se depun săruri în continuare şi astfel se dezvoltă
calculul ce poate fi identificat microscopic. Examenul biochimic a evidenţiat existenţa
următoarelor substanţe din calculii renali: oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfat de
amoniu, magneziu, acid uric, urat monosodic, xantină, cistină.
Macroscopic, calculii prezintă particularităţi care permit orientarea asupra
structurilor lor chimice.
- calculii de oxalat de calciu sunt duri, rugoşi, negricioşi, uneori cu
aspect de mură, radioopaci. Dimensiunile nu sunt prea mari exceptând stările de
hiperoxalurie când calculii pot avea peste 2 cm diametru.
- calculii de fosfat de calciu sunt galben-negricioşi, friabili sau duri
laminaţi pe secţiune, des coraliformi, radioopaci.
- calculii de struriţă sunt gălbui, friabili, radioopaci, cu structură
laminară care conţine şi fosfat sau oxalat de calciu, ei sunt adesea ramificaţi coraliformi.
- calculii urici sunt duri, roşiatici, netezi, invizibili pe film direct, dar
vizibili la examenul tomodensiometric.
- calculii de cistină sunt netezi, gălbui sau brun-gălbui, ceroşi cu
densitate mică la razele X, deseori sunt bilaterali şi mulează cavităţiile.
- calculii din xantină sunt duri, netezi, galben-maronii, excepţionali de
rari, sunt în stare pură.
- calculii mici reprezintă o formă particulară de litiază secundară în a
căror structură predomină o substanţă mucoidă conţinând leucocitele şi epiteliile care
mulează cavităţiile renale.

b). Forma şi volumul

Calculii sunt de asemenea variabili, sferici, ovali sau poliedici, cu suprafaţa netedă
sau neregulată, mici, mari sau voluminoşi de tipul calculilor coraliformi.
Calculii macroscopici sunt în general ficşi localizaţi în calice şi sub bazinet, iar

10
calculii mici adesea sunt migratori, declanşând colica renală.
c). Numărul calculilor
Obişnuita litiază renală are sediul unilateral, în aproximativ 60%) din cazuri
întâlnindu-se calcul solitar. La restul de 40% numărul lor poate fi variabil, unii sau
numeroşi calculi cu sediul bilateral se găsesc într-o proporţie de 10% din cazuri.

d). Sediul calculilor

Este frecvent în calice, bazinet şi chiar în cavitatea pielocalicială în întregime. În
afara căilor excretorii pielocalcice, sediul mineralizărilor poate să se extindă
intraparenchimatos la nivelul zonei medulare şi corticale reprezentând nefrolitiaza ca
entitate mai rar întâlnită în patologia renală.
Ca varietăţi se descriu nefrocalcinoza (constă în depunerea de săruri calcice în
parenchirnul renal în mod limitat sau difuz, puse în evidenţă radiologic şi clinic).
Nefrocalcinoza poate constitui punctul de formare a nefrolitiazei cu calculi de diferite
mărimi. Nefrolitiaza constă în depuneri de minerale în cavităţile pielocalicelui, nu are
expresie clinică şi radiologică şi este diagnosticată pe cupele histologice obţinute după
necropsie şi litiaza rinichiului în burete (politiaza cu calculi mici şi rinichi cu aspect de
burete datorită dilataţiei precaliceale a tubilor colectori).

2.4. Modificări anatomo-patologice în litiaza renală

Sunt în raport de mărimea şi poziţia calculilor, conturul şi suprafaţa lor, prezenţa

sau absenţa infecţiei urinare, precum şi cu acţiunea mecanică-obstructivă.
Dilataţia
Obstacolul în tija caliceală are răsunet asupra calicelui cu producerea hidrocalicelui,
iar obstacolul pielic sau uretral are răsunet asupra întregului aparat pielocaliceal. Sub
influenţa obstacolului se pierde tonusul şi contractilitatea muşchiului neted pielocaliceal,
iar cavităţile pielocaliceale se dilată şi determină hidronefroza litiazică.
Scleroza renală
Este precoce, constantă, intensă şi difuză interesând parenchimul, căile excretoare
fără să omită atmosfera grăsoasă perirenală. În urma ischemiei renale, consecinţă a
reprimării fluxului sanguin datorită creşterii bruşte (peste 70 cm H 2O) a presiunii
endocavitare, dar în absenta infecţiei urinare rezultă rinichiul mic sclero-atrofîc care este o
leziune mai rară.

11
 Infecţia
Frecventă ca element evolutiv şi favorizată întotdeauna de staza urinară, constituie
un factor important de agravat a modificărilor anatomo-patologice, grăbind distrugerea
monofuncţională a rinichiului. Astfel pot să apară microabcese sau supuraţie
interstiţială cu mucoasa cavităţilor congestionată, edematoasă, în care rinichiul mai
păstrează valoarea funcţională.
Uropionefroza
Supurează toate elementele componente: cavităţi + parenchim - atmosfera
perirenală determină un rinichi mărit în volum neregulat cu structură dispărută, cu cavităţi
dilatate, comunicante pline cu puroi, calculi şi material amorf.
O formă particulară de leziune litiazică este pielonefrita xantogranulomatoasă, în
care sinusul şi parenchimul renal sunt sufocate de sclerolipomatoză nesupurativă simulând
aspecte tumorale.

2.5. Simptomatologie clinică

Simptomatologia litiazei renale este legată de un număr redus de factori, obstacolul

situat în calea excretorie, iritaţia mecanică produsă de obstacolul şi infecţia urinară care
complică frecvent litiaza. Polimorfismul simptologic este deci particularitatea esenţială a
litiazei renale. Evoluţia lentă este a doua particularitate în care litiaza renală mult timp
asimptomatică se anunţă printr-o complicaţie mecanică sau infecţioasă.
Calculul latent - este foarte mic, imobil, prizonier într-o calice, fie foarte mare
mulţind cavităţile fixe prin dimensiunile lui. Nu are nici un simptom clinic dar va fi căutat
la toţi bolnavii la care există o cale de mobilizare calcică (hoperparatiroidism, oxalurie). La
cei cu tulburări digestive gutoşi, imobilizaţi paraplezici, infectaţi urinar.
Durerea - simptom foarte frecvent se manifestă ca nevralgie sau paroxistic. Dacă
se manifestă ca o nevralgie, durerea este fixă, localizată în regiunea lombară, cu deosebire
în unghiul costomuscular, surdă de cele mai multe ori, suportabilă survenind după efectul
sau fără cauză aparentă, manevra Giordana o exacerbează. Durerea paroxistică sau
clasica colică renală declanşată uneori la trepidaţii sau la un stres, precedată uneori de un
prodrom abdominal sau urinar (balonare, hematurie) iradiază de-a lungul nervilor ilio-
inghinali, ilio-hipogastrici spre hipocondru şi organele genitale.în timpul crizei bolnavul
devine agitat, nu-şi găseşte locul, este palid, suferă cumplit, este anxios, tahicardic, balonat

12
cu semne de ileus paralitic, uneori prezentând greaţă, vărsături. Lomba dureroasă nu poate
fi palpată din cauza contracturii musculare analgice.
Tensiunea arterială este normală, puls accelerat, uneori apare o ascensiune termică,
în sânge există leucoatoză, iar în urină hematii. Uneori dereglările hemodinamice provoacă
o scădere de tensiune arterială, cu transpiraţii reci, paloare a pielii. Frecvent apare şi o
constipaţie ce poate dura câtva timp.
Durerea apare spontan după un interval de timp variabil (minute sau ore) şi poate
reapărea sau recidiva subintrant. Colica renală încetează atunci când calculul se evacuează
în vezică sau angajat în ureter este însă şi împins la locul de plecare. Când crizele se succed
urmate de scurte perioade de acalmie, însă pe un fond dureros, este vorba de o invadare pe
căile urinare.
Se poate vehicula în numeroase cazuri regula veche că: durerea este cu atât mai
intensă cu cât calculul este mai mic.
Colica renală trebuie diferenţiată de apendicita acută, colica biliară, ocluzia
intestinală şi alte sindroame acute abdominale.
Hematuria - are ca şi durerea un caracter provocat, fiind exagerată sau declanşată de
efort. însoţeşte durerea paroxistică de tip colicativ sau durerea de intensitate diferită, după
cum în alte cazuri hematuria poate fi spontană, totală, macroscopică, izolată în afara
oricărui simptom dureros. Cauza hematuriei este traumatizarea epitelului căilor excretorii
pielo-caliceală.
Infecţia urinară - datorită stazei urinare şi reflexului de urină cu punct de plecare
bazinetul, germenii intestinali pot infecta căile urinare, pe cale hematogenă provocând
pielonefrita acută. Germenii care pot declanşa infecţii sunt: E. Coli, Proteus, Klebsiela.
Piuria este de importanţă în litiaza renală încât s-a afirmat că piuria + durerea este
aproximativ egală cu litiaza.

2.6. Forme clinice

Litiaza renală prezintă următoarele forme clinice:

1. Forme clinice etiologice
Bazate pe compoziţia fundamentală a calculilor şi care corespunde litiazic de
organism.
a). Litiaza calcică
Cu o frecvenţă de 95% are drept componenţi chimici oxalatul de calciu şi fosfatul

13
de calciu, iar în marea majoritate a cazurilor componenta este mixtă oxalofosfatică.
Litiaza oxalică are calculii cei mai opaci şi, în general sunt mici, situaţi în calice,
are caracter familial afectând vârstele şi se caracterizează prin litiaza renală bilaterală,
recidivată.
Litiaza fosfatică este frecventă la femeile sedentare, vegetariene şi în
general dă calculi coraliformi radioopaci, evidenţiată mai ales la analiza calculului, staza şi
infecţia provocată de către un calcul oxalic facilitează cristalizarea fosfatică secundară.
b). Litiaza urică
Are o individualitate aparte prin condiţii etiologice, semiologice şi
terapeutice. Pe urografie calculii de acid uric prezintă aspectul unor imagini clare
(radiografie transparenţi înconjurată de substanţa opacă.
c). Litiaza cistică
Se observă că la adolescenţi şi adultul tânăr segmentai urinar conţine cristale de
cistină patognomice. Radiologie calculii sunt radioopaci cu opacitate omogenă.
d). Litiaza xantină - calculii sunt galbeni, lamelari, radiotransparenţi.
e). Litiaza renală - este rară, predominantă la femei, frecvent unilaterali, calculii
sunt radiotransparenţi.
f). Nefrocalcinoza - realizată prin depunerea difuză a sărurilor de calciu în
parenchimul renal.

2.7. Forme patogenice

A. Litiaza de organ
Este secundară unor cauze urologice şi apare ca urmare a stazei infecţiei urinare şi a
leziunilor proprietate a căilor excretorii.
B. Stări prelitiazice
Stază, infecţie, tulburările de metabolism reprezintă factorii care favorizează
trecerea precipitaţiilor cristaline în calculi.
C. Forme patogene în raport cu terenul
La copii, litiaza este rară obişnuit secundară unei malformaţii congenitale. La
bătrâni se evidenţiază prin semne de insuficienţă renală cronică. La gravide se produce
agravarea litiazei prin hepotomia căilor excretorii şi pielonefrita colibacilară, rebelă la
tratament.
D. Forme topografice

14
 Litiaza renală are de obicei o topografie pielocaliceală unilaterală. Se deosebesc
însă şi aspecte topografice mai rare: litiaza intraparenchimatoasă, litiaza bilaterală şi litiaza
pe rinichi unic.
E. Forme simptomatice
Sunt forme numeroase, se pot individualiza forme predominant dureroase, piurice şi
prin insuficienţă renală.

2.8. Diagnostic

A. Diagnostic clinic
l. Anamneza
Va cerceta diferiţi factori litogeni consideraţi predispozanţi sau declanşaţi. Se iau în
considerare obiceiurile alimentare, mediul în care bolnavul îşi desfăşoară activitatea,
eventualele eliminări de calcul, infecţii urinare în antecedente, probleme urinare în timpul
copilăriei şi sarcinii, maladii familiale, imobilizări prelungite, toxice, droguri.
2. Examenul obiectiv
Inspecţia nu are un interes practic deosebit în cazuri rare de pionefroză litiazică.
Palparea poate pune în evidenţă un rinichi mobil mărit în volum, ptozat. Prin percuţia
regiunii lombare se poate accentua colica renală prezentă. Examenul macroscopic al urinei,
imediat după emisie are o valoare orientativă. Se apreciază cantitatea şi aspectul închis la
culoare al urinei concentrate, hematurice sau urină tulbure prin fosfaturie sau uraturie.

B. Diagnostic radiologie
1. Radiografia renală simplă
Evidenţiază calculi radioscopici cu conţinut de cistină, calciu, fosfaţi amino-
magnezieni, stabileşte de asemenea poziţia, mărimea, forma şi conţinutul precum şi
numărul calculilor.
2. Urografia i.v.
Este extrem de utilă şi uneori indispensabilă. Localizează umbrele suspecte drept
calculi urinari şi arată valoarea funcţională a rinichilor. De asemenea se pot face şi
constatări morfologice: grosimea parenchimului renal, dilataţia, staza şi atonia
pielocaliceală, eventuale deplasări. Variantele radiologice sunt: urografie standard, dirijată,
convenţională prin perfuzie. .

15
 C. Diagnostic prin alte investigaţii, explorări
l. Cistoscopia este indicată în scopul precizării sediului hematuriei.
2. Pielografia ascendentă se face pentru precizarea diagnosticului calculilor
radiotransparenţi şi obţinerii de informaţii morfologice despre căile excretorii.
3. Pneumopielografia - variantă a pielografiei ascendente
4. Tomografia computerizată (C.T. -Hainsfield 1974).
S.E.C.H.O.-grafîa evidenţiază calculul, datorită acestui fenomen creează un con de
umbră posterior. Ea nu poate preciza tipul de calculi existenţi ci doar poziţia, numărul şi
dimensiunea calculilor.

D.Analiza de laborator
1. Analiza sângelui
Calcemia (8,5-10,5 mg%) este variabilă şi inconstantă, dar dacă este crescută poate
să însoţească hiperparotidismul.
Fosforemia (3 - 4,5 mg%) dacă este scăzută suspicionează hiperparotidismul, iar
dacă este crescută arată o insuficienţă renală asociată. Uricemia este de obicei normală, iar
oxalemia crescută. Se mai determină: V.S.H., creatinina, azotemia, hemoglobina. leucocite,
ionograma (Na, K, Mg), Ph-ul sanguin, fosfataza. alcalină, parathormonul (0,6 mg/ml).
2. Analiza urinei
Analiza urinei din 24 de ore: Acid uric (0,5-0,8 g), Fosfaturia (2-2,8 g),
Calciuria(175mg/24h), Oxaluria (50 mg/24h), Cistinuria (55 g), Uricazuria (300-600
mg/24h), Hidroxipolina Ph urinar.
Teste dinamice: bilanţul calcic (puţin folosit), turnorerul calciului (cu izotopi Ca45
şi Ca47) şi clearnace-ul renal al fosfaţilor.
Sedimentul urinar conţine celule leucocitare care arată piuria sau hematii, care după
unele statistici sunt constante în 60-90% din cazuri la bolnavii cu litiază renală.
Examenul radiologic al urinei, urocultura + antibiograma evidenţiază de obicei
germenii gram pozitivi: E. Colii, Proteus, Klebsiella.
Analiza compoziţiei chimice a calciului
Mijlocul cel mai sigur de precizare a formei etiologice. în acest scop se utilizează o
gamă variată de tehnici: analiza chimică directă, cistalografia optică, cistalografia în raze
X, spectroscopia Roman în infraroşu şi microscopia electronică de scaning.

16
 2.9. Diagnostic diferenţial

Formele clinice ale litiazei care realizează rinichiul mare impune diferenţierea faţă
de: tumori, hidronefroză primitivă, tuberculoză, nefromegalii de altă natură.
Formele febrile riscă să fie confundate cu pionefrite şi perinefrite supurate.
Formele optice de colică (durere cu sediul sau iradieri neobişnuite), fenomenele
digestive accentuate (colici subintrante), trebuie diferenţiate de afecţiuni parieto-
abdominale, musculare sau nervoase (sciatalgii, nevralgii abdomeno-genitale), alte colici
(biliară, salpingiană, intestinală), ileus mecanic, apendicită acută, hernie strangulată.
În colicele subintrante se vor lua în discuţie sarcina extrauterină, ulcerul perforat,
infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn, pancreatită acută.
Colicele renale juste mai trebuie diferenţiate de miezite, viroze cu lombargii,
radialgii, spondilită, zona zoster, artrită sacro-iliacă.
Este posibilă concomitenta calculului evident radiologie cu alte leziuni, de
exemplu: cancerul renal primitiv parenchimatos, cancer uroepitelial, pielocaliceal,
tuberculoză renală, rinichi polichistic frezat sau ectopic, anomalii interferând cu drenajul
urinar. Vor fi luate în considerare aceste eventualităţi când litiaza nu explică totul: anemie
prea mare, hematurie masivă fără colică, sindrom vezical, sindrom vezical sever cu calcul
renal, insuficienţă renală cu litiază unilaterală.

2.10. Complicaţii

Litiaza renală poate genera patru tipuri de complicaţii : de obstrucţie, de migrare,

de infecţie, de malignizare (prin metaplazii urateliale).
Anurie calculoasă
Este o complicaţie dramatică instalată de cele mai multe ori brusc, zgomotos
precedată de colică uretrală care însoţeşte migrarea calculului, dar este posibilă şi
diminuarea presată a diurezei sau instalarea bruscă fără nici un alt simptom. În unele
cazuri, anuria calcaroasă a fost consecinţa obstrucţiei unicului rinichi funcţional existent
(cel opus fiind absent congenital, scos chirurgical sau nefuncţional). Ea realizează
insuficienţa renală acută obstructivă (vezica urinară goală uscată la început, stare generală
bună cu sau fără dureri de partea rinichiului obstruat, apoi intră în faza ureică în care
semnele locale dispar progresiv în sindromul complex de insuficienţă renală-tulburări

17
digestive, neuropsihice, hematologice, cardiovasculare. Anuria calculoasă reprezintă o
urgenţă maximă de diagnostic şi tratament (cercetarea permeabilităţii ureterelor biliare,
uree şi creatinină, E.K.G. la prima oră de la internare.
Hidronefroza calculoasă
Ca rezultat al obstrucţiei incomplete a joncţiunii pieloureterale. Are
simptomatologie dominată de dureri cu caracter moderat şi rinichi mare palpabil.
Parenchimul este comprimat, subţiat, treptat compromis.
Infecţia urinară
Datorită stazei urinare şi refluxului de urină cu punct de plecare bazinetal, germenii
nazocomiali intestinali pot infecta căile urinare pe cale hematogenă provocând pielonefrita
litiazică, uneori cu marcă vezicală (tenesme, polakiurie).
Reflexul pielointerstiţial şi pielolimfatic transferă germenii din cavităţi în interstiţii
unde se realizează pielonefrita supurativă. în pielonefroza calculoasă supurează toate
elementele componente (cavităţi, parenchim, atmosferă perirenală) ca o compoziţie a
factorilor de compresie mecanică şi distrucţie bacteriană.
Şocul endotoxic nu este o complicaţie rară a litiazei infectate. Nefrita interstiţială
cronică poate duce la insuficienţă renală cronică.
Insuficienţa renală
Se instalează când litiaza este bilaterală sau pe un rinichi unic, ca rezultat al
distrucţiei hidrostatice infectioase sau asociate a parenchimului renal. Este o complicaţie ce
aparţine litiazelor tardive diagnosticate sau neglijate, celor care ne complică alte nefropatii,
litiazelor infectate sau multiplu operate.
Metaplaziile uroteliale
Precursoare malignităţii sunt rare şi practice nu pun probleme.

2.11. Profilaxia şi educaţia sanitară

A) Profilaxia litiazei renale şi a recidivelor calculoase.

Este centrată pe următoarele obiective:
- Reducerea eliminării de substanţe litogene în urină (calciu, oxalat, urat),
realizabilă în mai mică măsură prin regimul alimentar adecvat şi predominant cu ajutorul
unor medicamente.
Cum însă această profilaxie medicamentoasă nu este lipsită de reacţii adverse, ea nu
va fi instituită decât în cazurile cu risc evident de litiază şi sub control atent.

18
 - Scăderea concentraţiei urinare a substanţelor litogene prin consum crescut de
lichide (apă, ceai, diuretice). Deci această recomandare în aparenţă uşor de aplicat, este
dificil de realizat în practică pentru un timp îndelungat (uneori toată viaţa), datorită
consumului foarte variat individual de lichide şi lipsei de cooperare permanentă a
pacientului.
- Insuficienţa PH-ului urinar, foarte esenţial pentru producerea calculilor prin
mijloace arătate la tratamentul diverselor tipuri de calculi. Realizarea satisfăcătoare a
obiectivelor presupune îndepărtarea prealabilă a calculului primar, un flux urinar fără
obstacole şi cooperarea bolnavului.
- Mişcarea şi exerciţiile fizice, scăderea în greutate în caz de supraponderare,
prevenirea şi combaterea infecţiilor urinare, reglarea tranzitului intestinal, înlăturarea
obstacolelor urinare, evitarea abuzului de preparare calcică, vitamina D 2 şi alcaline ce
completează măsurile profilactice de mai sus.
B) Educaţia sanitară a bolnavilor renali
- Dobândirea obişnuinţelor corecte de eliminare
- Evitarea inhibării reflexului de micţiune (produce distensia vezicii urinare,
staza urinară care favorizează formarea calculilor).
- Asigurarea unui aport corespunzător de lichide sau nefrotoxice, fără prescripţie
medicală.
- Toaleta regiunii perianale pentru a evita pătrunderea microorganismelor în tractul
urinar, infecţia urinară.
- Tratarea corespunzătoare a anginei streptococice (previne G.N.A.).
- Evitarea aportului excesiv de săruri minerale (alimente, apă minerală).
- Cunoaşterea factorilor favorizând în apariţia şi evoluţia afecţiunilor renale:
oboseala, frigul, umiditatea, traumatismele, agenţii toxici, afecţiuni cardiovasculare.
- Creşterea tonusului muşchilor perirenali şi abdominali prin exerciţii fizice pentru
favorizarea contracţiilor vezicii şi a sfincterului extern al uretrei.
- Evitarea excesului de proteine şi sare care suprasolicită funcţional rinichiul.

2.12. Tratamentul medicamentos

Tratamentul va fi adaptat fiecărui bolnav în parte în funcţie de compoziţia

calculului, starea rinichiului litiazic, starea rinichiului opus, a bolilor concomitente.
Tratamentul litiazei renale cuprinde măsuri generale şi de prevenire, aplicabile oricărui

19
bolnav şi măsuri specifice unui anumit tip de litiază şi unui anumit bolnav.
1. Măsuri generale
Cură permanentă de diureză care realizează urină diluată cu concentraţie salină
scăzută şi migrarea calciului.
Bolnavii vor fi obligaţi să consume aproximativ 2500-3000 ml de lichide/24h, în
consecinţă bolnavii vor fi îndemnaţi să bea aproximativ 250 ml apă (sau orice alt lichid
nesărat) din două în două ore, exceptând noaptea când beau 500 ml ceai slab la culcare.
Sunt indicate ceaiuri din cozi de cireşe, mătase de porumb, cura de diureză anexată cu ape
oligometrice în staţiunile balneare este foarte bună, dar durează doar 2-3 săptămâni pe an.
Rezultate favorabile au fost obţinute în staţiunile: Căciulata, Călimăneşti, Olăneşti, Slănic
în care prin cura hidrominerală s-au înregistrat creşteri evidente ale diurezei, eliminarea de
acid uric, scăderea progresivă a cristaluriei şi a depozitelor minerale din sedimentul urinar,
reducerea elementelor inflamatorii din urină, scăderea tensiunii superficiale urinare. Cura
de diureză nu este indicată în faza iniţială dureroasă deoarece creşte tensiunea intrapielică.
Regimul alimentar: pentru ca oxaluria să atingă limite precipitabile numai din
indigestie cu intestine normale, o persoană ar trebui să mănânce zilnic timp de mai multe
luni câte 63 kg roşii. Desigur la cei care beau 3-4 l lapte/zi în mod normal ajung la
sindromul hipercalciuric cu urină alcalină. În principiu se recomandă un regim alimentar
echilibrat fără restricţii inutile dar şi fără abuzuri dăunătoare.
Sunt contraindicate condimentele, conservele şi alcoolul (exceptând berea care are
efect diuretic).

2. Măsuri preventive generale

Cuprinde evitarea sedentarismului, eradicarea infecţiilor urinare îndepărtând
obstacolele urinare, evitarea abuzului de preparate calcice, a vitaminei D2, a alcalinelor şi
supravegherea atentă a bolnavilor aflaţi sub corticoterapie.

3. Tratamentul colicii renale

Tabloul clinic cel mai recent observat în litiaza renală este constituit de colica
renală. În 60-80% calculii uretrali pot beneficia de un tratament medical, calculul putându-
se elimina spontan. Se administrează medicaţie antispastică (Atropină, Scobutil,
Papaverină, Piafen, administrate i.v.), antialgice (Algocalmin, Mialgin, Fortral, Miofilin) -
evitată din cauza efectelor secundare, posibilă retenţie de urină, atonie intestinală,
deprimarea centrului respirator, acţiune spasmogenă, sedative (Fenobarbital, Diazepam).

20
Medicaţia spasmolitică este de obicei asociată cu cea analgetică fie prin infecţii sau
perfuzii „litice" fie prin preparate combinate (scobutil compus, piafen). În cazurile rebele
se folosesc şi infiltraţii lombare cu nocaină 0,5% si xilină 1%. În cazul colicii renale
subintrante, rebelă la tratament provocată de un calcul ureteral poate fi indicat cateterismul
ureteral care linişteşte durerea imediat. În anumite cazuri, aplicaţii locale de căldură, o baie
fierbinte şi clisme calde pot face ca durerea să dispară.

4. Metode de dizolvare a calculilor renali

Pentru a institui tratamentul de dizolvare a calculilor este necesar să se identifice
natura calculului. S-au observat rezultate bune în calculii uratici şi cisteinici, calculii cu
conţinut crescut de calciu, fosfatici şi cei oxalici nu pot fi solvaţi prin terapie
medicamentoasă. Tratamentul de dizolvare a calculilor de acid uric constă în administrarea
drogurilor alcalinizate, alcalinizarea urinii necesită un ph peste 6,5-16,8 şi se pot prescrie:
soluţii Eisemberg (40 g acid citric, 60 g citrat de sodiu, 66 g citrat de potasiu, 61 g sirop
simplu până la 600 ml.).

5. TratamentuI chirurgical
Intervenţiile chirurgicale adresate litiazei sunt în principiu conservatorii: se vor
îndepărta toţi calculi şi toate fragmentele calculoase printr-o operaţie care rezervă
parenchimul renal, corectează elementele anatomice de litogeneză, restabileşte drenajul
liber al urinii spre căile urinare inferioare şi previne recidiva. Ca intervenţii chirurgicale
enumerăm: pielotonia care reprezintă operaţia de elecţie. Actul operator reprezintă doar o
etapă a tratamentului litiazei renale, foarte importantă, actul operator va fi obligatoriu
prelungit prin măsurile de prevenire a recidivei.

6. Metode moderne de îndepărtare a calculilor

Nefrolitotonia percutantă (N.L.P.) este o alternativă la tratamentul chirurgical care
constă într-o puncţie renală dirijată prin ultrasunete şi control radiologie, urmată de
dilatarea canalului de puncţie şi introducere prin acesta a unui nefroscop. Indicaţia ideală o
constituie un pacient slab cu un calcul solitar având diametrul de 2 cm. Intervenţia are
unele complicaţii (hemoragii, perforarea sistemului pielocaliceal).
Litotripetul renal Dornier folosit pentru litotripsia extra corporală prin unde de şoc.

7. Măsuri specifice profilactice

21
 În hipercalciuria de absorbţie se administrează: fosfat celulozic de sodium 10-15
gr/zi şi gluconat de magneziu (oral) 1-2 gr/zi, diuretice diazidice nefrix 2x20/zi sau
Triclometizin 4 mg/zi, se suplinează cu citrat de potasiu 15-20 mg Egx2/zi.
Litiaza calcică hiperuricozuria Alloparipal 400 mg/zi, citrat de potasiu 30mg/zi.
Hiperoxaluria: oxid de magneziu 150mgx3/zi, ortofosfaţi 2gr/zi, vitamina B6 100
mg/zi.
Litiaza calcică hipdmagneziurică: Citrat de potasiu în doze adaptate cazului.
Cistinuria: Citrat de potasiu, Cuprenil l-2gr/zi.

8. Medicamente
Cistenal, Rowantinex, Renogal 3x10 picături/zi. Acestea nu dizolvă calculi, ci au un
efect antispastic, diuretic şi ameliorează eliminarea coloizilor protectori în urină.

9. Tratamentul complicaţiilor
Caracterizarea ureterelor se efectuează în caz de inclavare la acest nivel a unui
calcul. Sonda ureterală se lasă timp de câteva zile la acest nivel sub protecţia de antibiotice
pe baza antibiogramei. Antibioticele se administrează i.m. sau în perfuzie.

11. Regim dietetic

Se aplică în funcţie de compoziţia chimică a calculilor existenţi şi nu în funcţie e
diferitele cristale care se pot găsi în urină. Nu se poate recomanda un regim adecvat decât
după ce bolnavul a eliminat prin urină sau i s- a extras un calcul. Regimul alimentar nu
reuşeşte să înlăture crearea de noi calculi dat totuşi poate fi util.
În general, bolnavii litiazici vor consuma puţin calciu, puţină sare şi se vor ingera
foarte mult lichide - cura de diureză.
Dieta în litiaza calcică
Asigură o diureză optimă pentru a scădea calciuria şi administrarea unui regim
hipoxalat şi acidifiant. Dieta va fi alcătuită din alimente sărace în calciu (hipocalcic,
hipofosfat).
Sunt contraindicate: brânza, frişca, laptele, gălbenuşul de ou, ficat, inimă, rinichi,
fasole, linte, mazăre, caise, struguri, migdale, ape minerale calcice.
Dieta în litiaza fosfatică
Urmăreşte stabilirea unei diureze crescute, acidifierea urinei (regim acidifiant bogat
în proteine şi sărac în calciu), reducerea fosforului şi calciului prin aport alimentar,

22
scăderea calciuriei.
Dieta va cuprinde făinoase, pâine, orez, gris, carne de peşte slabă, cereale, albuş de
ou, supe de carne, de oase fără zarzavaturi, fructe cu acţiune acidifiantă (coacăze, afine,
prune), varză de Bruxell, unt, ulei, untură, dulciuri, concentrate, ceai diuretic, pătrunjel,
mărar, tarhon.
Sunt contraindicate: fructele cu excepţia celor permise, toate zarzavaturile, lapte,
produse lactate, supe, sosuri de zarzavaturi, zeamă de lămâie.
Dieta în litiază urică
Urmăreşte reducerea aportului alimentar bogat în alcalinizarea urinei, să realizeze o
diureză importantă - 2 l.
Regimul dietic va fi hipoproteic, bogat în fructe şi vegetale, sunt admise fructe
coapte (suc, salată), zarzavaturile ( suc, fierte, salate), cereale (gris, macaroane, orez,
pâine), supe de zarzavat acrite cu borş sau zeamă de lămâie, grăsimile (unt, ulei), lapte sau
derivate din lapte se administrează în zilele în care nu se dă carne, ou peşte slab, dar numai
fierte 2-3 ori/ săptămână, sosuri dietetice, ape minerale alcalinizate.
Sunt contraindicate: alimentele bogate în purine (viscere, ficat, rinichi, creier),
carne grasă conservată, mezeluri, afumături, vânat, alimente alergizante, condimente,
băuturi alcoolice, brânzeturi fermentate, zarzavat (ştevie, fasole, mazăre, cafea).
Dieta în litiaza oxalică
Implică cură de diureză, dieta redusă în alimente ce conţin cantităţi crescute de acid
oxalic şi alimente ce duc la tulburări Hepatice.
Dieta va fi bogată în fructe şi săracă în alimente ce duc la tulburări hepatice. Dieta
va fi săracă în alimente bogate, calciu, glucide.
Sunt indicate: - fructe (crude, sucuri, salate, coapte cu excepţia celor interzise ),
- zarzavaturi (proaspete, suc, coapte, salate),
- cereale (orez, gris, făinoase, aluaturi, mămăligă, pâine, 200 gr/zi , ulei,
unt, lapte în cantitate foarte mică, carne, peşte slab şi dulciuri în cantităţi mici.
Mai sunt indicate ape minerale (Olăneşti, Călimăneşti), ceai de cozi de cireşe,
muşeţel, mătase de porumb.
Sunt contraindicate:, fructele - căpşuni, fragi, vişine, prune; zarzavaturile - spanac,
cartofi, ciuperci, ouă - gălbenuşul; lapte şi brânzeturi în cantităţi mari, condimente, băuturi
alcoolice.

23
 2.13. Rolul asistentei în îngrijirea bolnavilor de litiază renală

Majoritatea afecţiunilor renale nu beneficiază de mijloace eficiente de terapie

etiologică, din acest motiv tratamentul lor de mai multe ori se rezumă la măsuri igienico-
dietetice. Satisfacerea acestor măsuri este posibilă numai printr-o îngrijire atentă, în
condiţii adecvate de mediu, bazându-se pe reglementarea regimului de viaţă al bolnavului.

Asigurarea condiţiilor de mediu

Bolnavii renali trebuie feriţi de frig, ei vor fi îngrijiţi în saloane călduroase, fără
curenţi de aer cu temperatură constantă de 20-30°C; trebuie amplasaţi la adăpost de infecţii
care ar putea suprainfecta bolnavii renali. Din acest punct de vedere este bine dacă
saloanele bolnavilor renali sunt mai mici şi au mai puţine paturi.

Îngrijiri generale
În cursul afecţiunilor inflamatorii acute, trebuie reţinuţi în pat până la retrocedarea
tuturor simptomelor.
Ridicarea bolnavilor din pat se va permite numai după aprobarea medicului.
Imobilizarea de lungă durată cere multă răbdare din partea bolnavului şi putere de
convingere din partea asistentei.
La îndeplinirea toaletei zilnice trebuie avut în vedere faptul că bolnavii renali sunt
foarte sensibili faţă de scăderea temperaturii ambiente. Din acest motiv ei vor fi dezbrăcaţi
numai în camere bine îngrijite.
Dacă baia se face la pat, părţile corpului vor fi dezvelite succesiv, spălate şi uscate
repede şi reacoperite cu flanele bine reîncălzite.
O atenţie deosebită trebuie acordată toaletei cavităţii bucale, în cursul afecţiunilor
renale-infecţiile renale fiind frecvente şi evoluează cu ulceraţii. Infecţiile micotice cu
Oidium albicans sunt de asemenea frecvente.

Alimentaţia
Regimul dietetic al bolnavilor renali în general este lipsit de sare şi proteine de
origine animală, raţia alimentară fiind alcătuită din hidraţi de carbon completat cu unt.
Scoaterea proteinelor din dietă are scopul de a uşura munca rinichiului, aplicat însă pe o
perioadă mai îndelungată se instalează stări de hipoproteinemie prin degradarea şi

24
utilizarea proteinelor proprii ale organismului. Cantităţile de proteine şi de clorură de sodiu
administrate în raţia zilnică le hotărăşte întotdeauna medicul şi le comunică asistentei în
grame.
În procesele cronice renale raţia zilnică de proteine se va stabili pe baza azotului
rezidual. Alimentele trebuie să fie variate şi cât mai bogate în vitamine, căci monotonia
dulciurilor face ca bolnavul să se abată de la dispoziţii.
În litiaza renală regimul dietetic se acomodează după natura chimică a calculilor. în
funcţie de starea bolnavilor este indicată cura de diureză (ceai de mătase de porumb şi cozi
de cireşe cel puţin 2l lichide/zi).

Investigarea bolnavilor renali

Presupune efectuarea numeroaselor recoltări de sânge şi urină. Unele din probe
trebuie efectuate la toţi bolnavii, iar altele încarcă funcţia lezată a rinichiului cum sunt de
exemplu: proba de diluţie şi concentraţie, probele de eliminări provocate se vor efectua
numai în unele cazuri, la indicaţia medicului.
Odată cu recoltarea de urină asistenta va urmări tulburările de emisie urinară, va
determina cantitatea de urină în 24 h precum şi caracterele calitative ale acesteia.
Analiza sumară de urină la nevoie trebuie efectuată la patul bolnavului punând în
evidenţă albuminuria, hematuria, creând de la laborator examenul microscopic calitativ şi
cantitativ al segmentului urinar. În acest caz de suspiciune de calculi se va cere bolnavului
să urineze în vase de sticlă pentru recunoaşterea unor conglomerate de săruri, eventual
eliminate. Calculi astfel recoltaţi se trimit la laborator, pentru că regimul dietetic al
bolnavului va fi stabilit pe baza compoziţiei chimice a acestora.
Pentru a determina eliminarea cataboliţilor din sânge, asistenta va face recoltări
necesare pentru determinarea sodiului, potasiului, clorului şi proteinomiei totale. La
indicaţia medicului va pregăti bolnavul pentru examinările radiologice şi endoscopia, va
efectua probe de diluţie şi de concentraţie, cele de eliminări provocate sau probele de
clearance după natura îmbolnăvirii.

Supravegherea bolnavilor renali

Pretinde urmărirea diureei şi în acest scop se vor nota zilnic lichidele consumate,
cantităţile eliminate şi greutatea corporală.
Asistenta trebuie să sesizeze unele semne: cefalee, greţuri, diaree, vărsături,
repulsie de alimentaţie care pe măsură ce se adună cataboliţii în organism se completează

25
cu mirosul urinos al respiraţiei, prurit, tulburări de conştiinţă, convulsii, tulburări de
respiraţie până ce bolnavul ajunge în comă.
Cataboliţii reţinuţi în sânge în urma funcţiei deficitare a rinichiului, precum şi
modificările în respiraţia apei şi a ionilor produc schimbări în compoziţia sângelui cu
acţiune toxică directă asupra creierului şi tendinţe spre edem cerebral dând naştere la unele
tulburări de ordin psihic în cazurile în care bolnavii prezintă doar cefalee, ameţeli, eventual
astenie sau depresie, în cazurile mai grave aceste manifestări se completează cu tulburări
de cunoştinţă, somnolenţă.
Rolul asistentei în unele cazuri este de a sesiza din timp tulburările psihice
incipiente, de a le comunica medicului şi a realiza împreună cu acesta o psihoterapie
adecvată pentru a ridica moralul bolnavului. O atenţie deosebită necesită urmărirea
bolnavilor supuşi intervenţiei chirurgicale. Bolnavii vor fi ţinuţi sub supravegherea
permanentă, se nota T.A., temperatura, pulsul la intervale fixate de medic. Se vor înregistra
regulat cantitatea şi aspectul urinei, precum şi a scaunului.
Observaţiile cu privire la aspectul urinei vor fi comunicate medicului, în special
dacă bolnavul prezintă hematurie. Din analiza cantatată se vor trimite probe în fiecare zi în
vederea examenelor biochimice. După intervenţia chirurgicală asupra rinichiului se va
supraveghea în mod deosebit pansamentul. Igiena bolnavului va fi riguros păstrată prin băi
parţiale. În ultimele zile bolnavul nu va fi ridicat în poziţia şezând ci va fi întors în decubit
lateral opus locului operat, având grijă să nu se deplaseze sonda sau pansamentul.
Alimentaţia postoperatorie se face perenteral, apoi va fi strict individualizată în
funcţie de tipul operaţiei, starea generală a bolnavului. În general alimentaţia începe cu
lichide (ceai, zeamă, fructe), apoi se continuă cu supe strecurate.
După reluarea tranzitului intestinal se pot administra piureuri de cartofi, de legume
şi alte alimente semi-lichide (gris sau lapte), în cele din urmă administrând un regim
normal.
Convalescenţa lungă a bolilor renale trebuie utilizată pentru educarea bolnavului
privind viaţa şi tratamentul lui extraspitalicesc. Bolnavii trebuie să-şi însuşească foarte bine
regimul lor dietetic, principiile de bază şi importanţa acestora.
Bolnavii cu afecţiuni renale cronice trebuie să ştie că în caz de: diaree, febră,
greţuri, cefalee persistentă, trebuie să se prezinte la control medical.

26
 CAPITOLUL III
PREZENTARE DE CAZURI

3.1. CAZUL I

Domnul S.T. cu vârsta de 54 de ani, se prezintă la Serviciul de Urgenţă a Spitalului

Orăşenesc Haţeg, la data de 09.03.2008, având următoarele simptome: durere lombară
stânga cu iradiere spre fosele iliace, ischiurie, vărsături, febră, frisoane, inapetenţă, stare
generală alterată, agitaţie psiho-motorie.
I. Diagnostic medical la internare: litiază renală pe rinichi unic chirurgical;
II. Diagnostic la 72 de ore: litiază renală pe rinichi unic chirurgical, N.T.A..
Acest diagnostic s-a stabilit pe baza următoarelor investigaţii:
1. Examen clinic general
a) tegumente şi mucoase - palide;
b) ţesut celular subcutanat - nepalpabil;
c) sistem ganglionar superficial nepalpabil;
d) aparat ostcoarticular - normal;
e) aparat muscular - hipotom, hipokinetic;
f) aparat respirator - tuse seacă, dispnee mixtă;
g) aparat cardiovascular- zona precorticală cu aspect
normal palpaţii, AV - 105 b/min, T.A. 180/100 mmHg
h) aparat digestiv - abdomen suplu, nedureros, sensibil la palparea profundă la
nivelul hipocondrului, bolnav inapetent, tranzit pentru fecale şi gaze prezente;
i) aparat renal - lombă stângă sensibilă spontan şi la palpare, bolnav ischiuric, fără
glob vezical prezent, rinichi unic;
j) chirurgical, extirpare rinichi de după necroza de stază prin litiaza ureterală;
k) S.N.C.- agitaţie psiho-motorie, stare de nelinişte.

2. Examen oncologic
a) tegumente - palide, transparente;
b) cavitate bucală - limbă prăjită;
c) grupe ganglionare palpabile - superficial, nepalpabile;

27
 d) rinichi unic chirurgical.

3. Alte examene de specialitate

Urografia - contraindicate în caz de anurie pe rinichi unic chirurgical

Analiza şi interpretarea
Nevoi prioritare:
1. nevoia de a elimina;
2. nevoia de aşi menţine temperatura corpului în limite normale;
3. nevoia de a evita pericolele.
Surse de dificultate:
- frig, efort fizic.
Probleme:
1. ischiurie;
2. hipertermie;
3. vulnerabilitate la pericole.
Manifestări de dependenţă:
- temperatură 38,2 ° C;
- durere lombară stângă;
- voma, frisoane, ischiurie.
Diagnostic de nursing:
1. ischiurie din cauza calculului ureteral manifestat prin lipsa micţiunii.
2. hipertermie din cauza unei posibile infecţii urinare manifestate prin febră
38,2 °C şi frisoane.
3. vulnerabilitate la pericole, din cauza calculului renal manifestată prin dureri
lombare.

1. Investigaţii de laborator

- V.S.H. - 40-90;
- H - 4.480.000;
- Hb -11,20
- L - 9.000
- Uree - 0,500g%;

28
 - Creatinină-1,2;
- Glicemia- 75 mg %;
4. Examen radiologic
Examenul abdominal pe gol-litiază (calcul opac) la nivelul ureterului stâng, rinichi
mărit în volum.
Eco abdominal - ficat mărit, splină, pancreas - normale, rinichi stâng cu dilataţie
pielocaliceală, corticală, calcul ureteral stâng.
Examen chirurgical - se instalează sonda uretro-vezicală după care este transferat în
secţia Chirurgie pentru tratament chirurgical de specialitate.

Evoluţie Tratament
09.03.2008 09.03.2008
Stare generală alterată; dureri lombare, Ampicilină 500 mg f 1 la 6H;
vărsături, T = 38,2 °C Scobutil tb 3x 1/zi
Piafen f 1/zi
Algocalmin f 1/zi
10.03.2008 10.03.2008
Stare generală influenţată; dureri ameliorate; Ampicilină 500 mg f 1 la 6H;
T = 37,5 oC, greţuri Scobutil tb3x1/zi
Piafen f 1/zi
Algocalmin f 1/zi
11.03.2008 11.03.2008
Stare generală relativ bună; 11.03.2008
Dureri de intensitate scăzută, Ampicilină 500 mg f 1 la 6H;
T = 36,8°C Scobutil tb 3xl/zi
Piafen f 1/zi
Algocalmin f 1/zi

6. Epicriza
Bolnavul internat de urgenţă în secţia noastră cu motivele prezentate mai sus.
Repaus la pat, sondă uretero-vezicală, în punga sondei se afla doar 50 ml urină. Se impune
tratamentul colicii renale de urgenţă şi a afecţiunilor manifestate. După terapia aplicată
acuzele dureroase se remit T.A. - 150/85 mmHg, A.V.- 84 b/min, dar diureza nu se reia.
Corelând paraclinicul şi celelalte consultaţii de specialitate, bolnavul se transferă de

29
urgenţă în serviciul Urologie pentru investigaţii de specialitate şi drenaj urinar.

3.2. CAZUL II

Doamna M.T. 52 de ani , căsătorită, fără copii, nefumătoare, de religie ortodoxă, a

fost adusă la Serviciul de Urgenţă Haţeg la data de 05.04.2008, cu următoarele simptome:
dureri intense în regiunea lombară cu iradiere spre organele genitale interne şi pe faţa
internă a coapsei. Durerea a apărut în urmă cu două zile şi prezintă hematurie, polakiurie,
disurie. Bolnava are stare generală alterată, este palidă, transpirată cu agitaţie psiho-
motorie. Mai prezintă vărsături, inapeţenţă; în tinereţe a lucrat în mediu cu frig şi
umezeală, precum şi stat prelungit în picioare.
I. Diagnostic medical la internare: litiază renală.
II. Diagnostic medical la 72 ore: litiază renală. Diagnosticul medical se stabileşte
pe baza următoarelor investigaţii:
1. Examen clinic general
a) tegumente şi mucoase - palide, transpirate;
b) ţesut celular subcutant - bine reprezentat;
c) sistem ganglionar superficial - nepalpabil;
d) aparat osteoarticular - integru monofuncţional;
e) aparat muscular - hipofom hipokinetic;
f) aparat respirator - torace normal conformat, murmur vezicular, sonoritate
pulmonară;
h) aparat cardiovascular - zona precorticală cu aspect normal palpaţii, AV- 84
b/min, T.A. 145/75 mmHg;
i) aparat digestiv - aparat meteorizat, ficat, splină nepalpabile, funcţii ureterale
stângi sensibile spontan şi la palpare, inapetenţă, senzaţie de vomă, vărsături, tranzit
intestinal prezent;
j) aparat renal - lombă stângă sensibilă spontan şi la palpare, Giordano pozitiv
stâng, disurie, polakiurie, hematurie;
k) S.N.C. - agitaţie psihomotorie.

Analiza şi interpretarea

30
 Nevoi prioritare:
1. nevoia de a elimina;
2. nevoia de a evita pericolele;
3. nevoia de a bea şi a mânca.
Surse de dificultate:
- frig, ortostatism prelungit, lipsă de cunoştinţe despre boală.
Probleme:
1. Eliminare inadecvată;
2. Vulnerabilitate la pericole;
3. Alimentare şi hidratare inadecvată.
Manifestări de dependentă:
- durere în regiunea lombară, hematurie, disurie, polakiurie, vărsături, inapetenţă.
Diagnostic de nursing:
1. Eliminare inadecvată din cauza prezenţei calculului renal manifestat prin
polakiurie, hematurie, disurie;
2. Vulnerabilitate la pericole din cauza prezenţei calculului manifestată prin durere
în regiune lombară;
3. Alimentare şi hidratare inadecvate din cauza vărsăturilor manifestate prin
inapetenţă.

2. Examen de laborator
V.S.H. = 3-9;
Hemoleucogramă - H = 4.490.000;
Hb = 14,98;
L = 5.200;
Creatinină - 0,86 mg%;
Uree - 0,2 mg;
Tymol - 3UML;
Glicemie - 120 mg %;
Transaminaze - TGP - 95 UI;
Lipide - 84 mg%.
Ex. Urină, A, P, Z - absente - rar epiteliu, rar leucocite.

3. Examen radiologic - Eco abdominal - ficat aspect normal, colecist neocult,

31
CBP - liberă. Rinichi drept, splină, pancreas, relatii normale. Rinichiul stâng cu dilataţii
mici, imagini reflectogene. Urografia - evidenţiază obstrucţia de calcul.

Evoluţie Tratament
05.04.2008 05.04.2008
Stare generală influenţată; Ampicilină 500 mg la 6h;
Algocalmin f 1/zi;
Piafen f 1/zi;
Scobutil tb 3x 1/zi;
Papaverină tb 2xl/zi;
Emetiral tb 2x1/zi.
06.04.2008 06.04.2008
Stare generală uşor ameliorată; Ampicilină 500 mg la 6h;
Simptomatologia persistă. Algocalmin f 1/zi;
Piafen f 1/zi;
Scobutil tb 3x l/zi;
Papaverină tb 2x1/zi;
Emetiral tb 2xl/zi.
07.04.2008 07.04.2008
Stare generală relativ bună; Ampicilină 500 mg 1
Simptomatologia se remite Algocalmin f 1/zi;
uşor. Piafen f 1/zi;
Scobutil tb 3x l/zi;
Papaverină tb 2x1/zi
Emetiral tb 2x1/zi.

4. Epicriza - Bolnava internată de urgenţă în secţia noastră oe baze anamnestice, a

examenului obectiv şi a rezultatelor de laborator s-a pus diagnosticul de colică renală cu
litiază renală stângă, sub tratament antispastic, sedative, repaus la pat, evoluţia este bună cu
externarea bolnavei, ameliorate cu următoarele recomandări:
- evitarea efortului fizic mare, umezeală, controlul diurezei;
- controlul periodic prin policlinică la 7 zile la medical de familie;
- tratament ambulatoriu conform Rp.

32
 3.3. CAZUL III

Domnul P.M. 60 de ani, tatăl unui copil, este adus de urgenţă la Spitalul Orăşenesc
Haţeg de către fiu său, la data de 05.04.2008 prezentând următoarele simptome: micţiuni
frecvente, jenă lombară bilaterală, agitaţie psihomotorie, jet urinar întrerupt, urină mată,
paloare, durere la nivelul hipogatrului, inapetenţă, tuse, insomnie.
Bolnavul este hipertensiv, iar în urmă cu 4 ani a mai avut o intervenţie chirurgicală
de adenom de prostată. Este orientat temporo-spaţial.
I. Diagnostic medic ai la internare: litiază renală N.T.A. esenţială gr. II.
II. Diagnostic medical la 72 ore: litiază renală, N.T.A. esenţială gr.II.
Diagnosticul medical s-a stabilit pe baza următoarelor investigaţii:
1. Examen clinic general
a) tegumente şi mucoase - palide
b) ţesut celular subcutanat - normal reprezentat
c) sistem gangiionar superficial - nepalpabil
d) aparat osteoarticular - normal
e) aparat muscular - normal
f) aparat respirator - M.v. difuz. valuri suberepitante bazal, tuse seacă
cronică, dispnee mixtă
g) aparat cardiovascular - AV 90 b/min. T.A.190/100 mmHg
h) aparat digestiv - abdomen balonat, hipogastru sensibil spontan şi la palpare, glob
vezical dureros
i) aparat renal - lombe dureroase cu iradiere anterioară, micţiuni dificile cu jenă
micţională, jet întrerupt, urină tulbure mată.

Analiza şi interpretarea
Nevoi prioritare:
1) Nevoia de a elimina
2) Nevoia de a evita pericolele
3) Nevoia de a dormi şi a se odihni
Surse de dificultate:
1) Ortostatism prelungit

33
 2) Efort fizic
Probleme:
1) Eliminare inadecvată calitativ şi cantitativ
2) Vulnerabilitate la pericole
3) Disconfort fizic şi psihic
Manifestări de dependenţă:
1) Durere în hipogastru şi regiunea lombară
2) Micţiuni frecvente
3) Insomnie
Diagnostic de nursing:
1) Eliminare inadecvată cantitativ şi calitativ din cauza prezenţei
calculilor renali, manifestată prin micţiuni frecvente cu jet urinar întrerupt, urină mată.
2) Vulnerabilitate la pericol din cauza prezenţei calculului renal,
manifestată prin durere în hipogastru şi regiunea lombară.
3) Disconfort fizic şi psihic din cauza durerilor şi a micţiunilor
frecvente, manifestat prin insomnie.

2. Examen de laborator
VSH-35-80
Hemoleucogramă - H - 5.599.000
Hb -16,80
L - 8.000
Creatinină - mai mică de 13 mg%
Uree - 0,4 g%
Glicemie - 70 mg%

3. Examen radiologic
Ex. Renală simplă - microlitiază renală, bilaterală + litiază vezicală.
Urografia - adenom de prostată, dilataţii obstructive.
Ecografia abdominală - diagnostic pozitiv de microlitiază renală bilaterală, litiază
vezicală urinară.

34
 Evoluţie Tratament

05.04.2008 05.04.2008
Stare generală alterată. Algocalmin f 1/zi;
Dureri lombare şi hipogastrice; micţiuni Piafen f 1/zi;
frecvente Scobutil compus supozitoare
l/zi;
Calmogen tb 2x1/zi
Diazepam f l/zi
06.04.2008 06.04.2008
Stare generală uşor ameliorată; Algocalmin f 1/zi;
uşor Piafen f 1/zi;
Piafen f I/zi; Scobutil compus supozitoare l/zi;
Simptomatologia în remitere. Calmogen tb 2x1/zi
Diazepam f 1/zi
07.04.2008 07.04.2008
Stare generală relativ bună. Algocalmin f 1/zi
Piafen f 1/zi
Scobutil compus supozitoare l/zi;
Calmogen tb 2x1/zi
Diazepam f 1/zi

4. Epicriza
Bonavul s-a internat de urgenţă în secţia noastră cu simptomele prezentate mai sus.
În tot acest timp s-a administrat tratamentul prescris, iar ca urmare a acestuia starea
bolnavului s-a ameliorat. Se externează cu recomandările:
- evitarea efortului fizic mare;
- control periodic la medicul de familie;
- tratament ambulatoriu conform Rp.

35