Capitolul I Noţiuni de anatomie ṣi fiziologie

I.1 Anatomia colului femural :

Colul femural este regiunea anatomică cuprinsă ȋntre capul femural și regiunea
pertrohanteriană. Coapsa este alcatuită din două oase: femurul și patela (rotula).

Figura 1 : Articulatia coapsei

Scheletul coapsei este format din femur. Femurul este un os lung, pereche, care
formează scheletul coapsei (la omul adult, acesta măsoară 40-50 de centimetri).
Lungimea sa este direct proportionala cu distanta dintre pasi, iar rezistenta sa cu greutatea
corporala si musculatura care actioneaza la nivelul articulatiei coxofemurale și este
format dintr-o diafiză( corpul femurului) și două epifize. Acesta prezintă epifiză
proximală ce reprezintă capul femurului, colul și două tuberozități (micul și marele
trohanter). Capul are formă a 2/3 de sferă și se articulează cu cavitatea acetabulara a
coxalului mare și micul trochanter, sunt uniți anterior prin linia intertrohanteriana , iar
posterior prin creastă intertrohanteriana.

Figura 2: Partea anterioară ṣi posterioară a femurului

Corpul femurului (Corpus femoris, Corpus ossis femoris) este ȋncurbat posterior,
având o uṣoară curbură cu o concavitate posterioară. Corpul este prismatic triunghiular și
are trei fețe (anterioară, laterală și medială) și trei margini (medială, laterală și
posterioară, numită linia aspră).

• Față anterioară, cuprinsă între marginea medială și marginea laterală, este

convexă și netedă, pe ea inserându-se mușchiul vast intermediar (Musculus vastus
intermedius).

• Față laterală, cuprinsă între marginea laterală și marginea posterioară, este netedă
spre extremităti și se stramtează, că și față medială, spre extremitatea inferioară. Pe ea se
inserează mușchiului vast intermediar (Musculus vastus intermedius)

• Față medială, cuprinsă între marginea medială și marginea posterioară, este

netedă și nu are nici o particularitate. Ea este mai largă superior și se stramtează spre
extremitatea inferioară, unde devine unghiulară.

La unirea fețelor mediala și laterală, se observă linia aspră care în sus se trifurca,
iar în jos se bifurca. Linia aspră se trifurca superior, iar inferior se bifurca și prezintă pe
porțiunea mijlocie un interstițiu cu două buze: buza laterală și buza medială.
 Pe buza laterală (Labium laterale lineae asperae) se inserează mușchiul vast
lateral (Musculus vastus lateralis) și septul intermuscular lateral (Septum intermusculare
femoris laterale).

Pe buza medială (Labium mediale lineae asperae) se inserează mușchiul vast

medial (Musculus vastus medialis) și septul intermuscular medial (Septum
intermusculare femoris mediale).

Figura 3 Regiunea anterioară ṣi posterioară a muṣchilor coapsei

Pe interstițiul liniei aspre se inserează capul scurt al biscepsului femural (Căput
breve musculi bicipitis femoris) și cei trei mușchi adductori ai coapsei: mușchiul adductor
mare (Musculus adductor magnus), mușchiul adductor scurt (Musculus adductor brevis)
și mușchiul adductor lung (Musculus adductor longus).
În porțiunea superioară, linia aspră se trifurcă, dând: o ramură laterală, o ramură
medială și o ramură mijlocie.

 Ramură laterală de trifurcație (linia de trifurcație laterală) continuă

buza laterală a liniei aspre și se îndreaptă în direcție laterală spre fața
posterioară a marelui trohanter; fiindcă dă inserție mușchiului gluteu mare
sau fesierului mare (Musculus gluteus maximus), poartă numele de creasta
 gluteală (Crista glutea). Ea se termină sub marele trohanter prin niște
rugozități alungite care formează tuberozitatea gluteală sau
tuberozitatea fesieră (Tuberositas glutea sau Tuberositas glutaealis), care
uneori se poate transforma într-un adevărat tubercul, numindu-se atunci
trohanterul al treilea sau al treilea trohanter (Trochanter tertius) ; pe
tuberozitatea gluteală se inserează o porțiune a mușchiului gluteu mare
(Musculus gluteus maximus).

 Ramura medială de trifurcație (linia de trifurcație medială) sau creasta

vastului medial, trece pe sub trohanterul mic și se continuă anterior cu
linia intertrohanterică de pe epifiza superioară; pe ea se inseră mușchiul
vast medial (Musculus vastus medialis).

 Ramura mijlocie de trifurcație (linia de trifurcație mijlocie), aflată sub

trohanterul mic, continuă buza medială a liniei aspre, pe ea se inseră
mușchiul pectineu (Musculus pectineus), motiv pentru care se numește
linia pectineală (Linea pectinea).

Spre extremitatea inferioară, linia aspră se bifurcă în 2 ramuri (ramura medială și

ramura laterală) care diverg și se termină fiecare pe condilul corespunzător al femurului.
Între cele două ramuri condiliene de bifurcație ale liniei aspre și linia intercondiliană se
găsește o suprafață plană, triunghiulară cu vârful în sus numită fața poplitee (Facies
poplitea), aflată deasupra fosei intercondiliene.

Extremitatea sau epifiza superioară (sau proximală) a femurului prezintă

aceleași porțiuni constitutive ca și extremitatea superioară a umărului, adică: un cap
articular, un col (col anatomic) și două tuberozități, numite marele trohanter și micul
trohanter. Ea se unește cu corpul femurului prin colul chirurgical. Trohanterul mare și
trohanterul mic sunt uniți prin linia intertrohanteriană (situată anterior) și prin creasta
intertrohanteriană (mai proeminentă ca precedenta, situată posterior).

 Capul femurului sau capul femural (Caput femoris) este articular și sferic,
constituind 2/3 dintr-o sferă. El este orientat medial, superior și înainte și prevăzut
cu o suprafață articulară pe toată întinderea lui. Capul femural pătrunde în
acetabul (Acetabulum) și se articulează cu fața lunată a acetabulului (Facies
 lunata acetabuli) formând articulația șoldului (Articulatio coxae). Posterior
capsula articulară nu ajunge până la creasta intertrohanterică, ci se inseră pe fața
posterioară a colului femural. În centrul feței articulare, înapoia și dedesubtul
centrului ei, se găsește o depresiune ovalară, foseta capului femural sau foseta
ligamentului rotund (Fovea capitis femoris), care, în jumătatea ei antero-
superioară este rugoasă, porțiune pe care se inserează ligamentul rotund sau
ligamentul capului femural (Ligamentum capitis femoris).

 Colul femural sau colul anatomic (Collum femoris). Este o coloană osoasă
puternică, care unește capul cu restul epifizei, el este turtit antero-posterior pe cea
mai mare întindere și lărgit, aproape cilindric, la extremitatea lui medială. Colul
femurului are axul lung îndreptat oblic de sus în jos și medio-lateral. Axul lung al
colului formează cu axul corpului un unghi, numit unghiul de înclinație sau
unghiul de flexiune, care măsoară 125-130° (130° la bărbat și 120° la femeie).
Axul colului formează cu axul transversal al extremității inferioare un alt unghi,
numit unghiul de declinație care este deschis medial, și măsoară în medie 12°.
Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde planului frontal al
corpului, pe când cel al colului este oblic înainte și medial. Modificările
unghiurilor de înclinație și declinație au mare influență asupra atitudinii
membrului inferior. Mărirea unghiului de declinație pune membrul inferior în
rotație laterală, iar micșorarea sau reducerea lui la zero duce, membrul inferior în
rotație medială. Mărirea unghiului de înclinație dîntre colul femural și diafiza
femurală are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducție și rotație externă,
această poziție vicioasă a membrului inferior poartă numele de coxa valga - colul
femural se verticalizează, colul femural și diafiza femurală imprimă o adducția a
membrului inferior, această poziție vicioasă poartă numele de coxa vara. În
formele clinice de coxa vara se întâlnesc asociate diminuarea unghiului de
înclinație și a celui de declinație. Membrul e pus în adducție și rotație internă și
colul femural se orizontalizează.
Din punct de vedere descriptiv colul prezintă: 2 fețe (anterioară și posterioară), 2
margini (superioară și inferioară) și 2 extremități (medială și laterală).
a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se

insera capsula anterioara

b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa

fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana

posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei

linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.

c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic.

Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea

externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.

STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase

constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin

incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta

arhitectonica.

Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt

depuse in doua grupe:

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie

niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter

unde ajunge

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet

si Basset "evantaiul de sustinere"

Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele

trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si

inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol

arciform".

Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne

rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.

Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care

prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o

continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul

lui Adams.

Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus

si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului.

Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de

eperonul lui Merccel.

Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare

pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.

De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un

fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de

cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in

producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.

In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios

al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison

(1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de

vascularizare a gatului si a capului femural.

Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si

prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera

acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide

in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.

Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare

sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri,

dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.

ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul

superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara.

Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un

repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest

pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos,

acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu

acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii

inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul

Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se

cu ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se

distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai

importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului

femoral.

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se

intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.

  Trohanterul mare sau marele trohanter (Trochanter major) se prezintă ca o
proeminență sau tuberozitate patrulateră (sau cubică, prismatică) îndreptată în sus,
care continuă corpul osului femural în sus. Trohanterul mare se poate palpa cu
ușurință pe fața laterală a coapsei. Pe trohanterul mare se inseră unii mușchi care
unesc pelvisul cu femurul, numiți din această cauză mușchi pelvi-trohanterieni
(gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform, obturator intern ș. a. ).
Trohanterul are două fețe (laterală, medială) și patru margini (anterioară,
posterioară, superioară, inferioară).

 Trohanterul mic sau micul trochanter (Trochanter minor) este o proeminență

mică mamelonată, situată la partea posterioară și inferioară a colului femural; el
are formă conică și vârful turtit. Pe trohanterul mic se inseră mușchiul iliopsoas
(Musculus iliopsoas).

 Colul chirurgical (Collum chirurgicum) este acea porțiune a osului, care leagă
extremitatea superioară de corpul osului. Acesta este situat imediat sub trohantere.
Epifiză inferioară este un masiv voluminos, mai întins în sens transversal decât în
sens antero-posterior. Este formată din două proeminente articulare puternice
numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre o suprafața numită suprafața
patelară, în timp ce posterior condilii sunt separați de o fosă adâncă numită fosă
intercondiliara.

 Suprafaţa patelară (facies patelaris), are forma unei trohlei (trohleea femurală)
cu un ṣanţ antero-posterior ce separă doi versanţi, versantul lateral fiind mai ȋntins
decat cel medial. Deasupra trohleei, se află o depresiune numita gropiţa
suprapatelară sau supratrohleană, în care intră baza rotulei în miṣcările de
extensie ale gambei pe coapsă.

 Condilii, sunt în numar de doi, dintre care unul medial (condylus medialis) sau
condilul tibial și celălalt lateral (condylus lateralis) sau condilul fibular. Ei diverg antero-
posterior, delimitând astfel fosa intercondiliară menţionată. Condilul medial este mai
ȋngust ca cel lateral, fiind situat mai jos decât acesta. Grație acestei particularități coapsă
formează cu gamba un unghi obtuz de 170-175° deschis lateral. Unghiul este mai
accentuat la femei decât la bărbați. Când condilul medial coboară prea mult, rezultă o
deformare numită genu valgum, caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului,
proiecția mediala a genunchiului și diminuarea unghiului lateral sub 145°. Situația
inversă, când unghiul dintre coapsă și gamba este deschis medial, constituie genu varum.

 Fiecare condil prezintă ṣase feţe: superioară, anterioară, inferioară, posterioară,

medială (intercondiliară) și laterală (cutanată).

Structural, la nivelul corpului, diafiza, se remarcă în centru, canalul medular ce

conține măduva osoasă. În jurul canalului medular, se află o zonă de țesut osos compact,
care are în structură sa sisteme hawersiene (osteoane)-unități morfostructurale ale
țesutului osos. În centrul osteonului, se află canalul Hawers, țesut conjunctiv și vase de
sânge. În jurul canalului Hawers, sunt dispuse 10-12 lamele osoase concentrice, în care se
află cavități numite osteoplaste, în interiorul cărora sunt adăpostite osteocitele. În afară
țesutului osos compact, se dispune, periostul, o membrană conjunctivă vasculara, cu rol
în creșterea osului în grosime și în refacerea țesutului osos la nivelul fracturilor. Periostul
este alcătuit din fibre conjunctive și este bogat vascularizat și inervat, la exterior, prezintă
o pătură fibroasa osteogenetica cu rol în formarea țesutului osos. La locul de unire a
diafizelor cu epifizele osoase apare cartilagiu de creștere, responsabil de creșterea în
lungime a oasel. Epifizele sunt în structură lor, țesut spongios, în interior și țesut compact
la periferie. Țesutul spongios din interiorul epifizelor, privit la microscop, este format din
lamele osoase care se întretaie și delimitează spații numite areole, pline cu măduva roșie.
Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiză oaselor lungi.

I.2 Fiziologia femurului

Osul femural îndeplinește următoarele roluri:

-rolul de a susține greutatea corpului; aici este remarcată formă tubulara care mărește
rezistentă fără să maresca greutatea.
-rol important îndeplinește în mișcările corpului, ca organ pasiv ale acestora; servește că
punct de inserție a mușchilor care sunt organe active ale mișcărilor.

-rol în depozit de calciu și de acid fosforic;

-rol antitoxic, datorită faptului că oasele pot reține temporar și elemente care sunt toxice
pentru organism că: PB, As, Ra.

Capitolul II-Notiuni de patologie in fractura de col femural

II 1. Definitie
Fractura de col femural este o discontinuitate osoasa la nivelul femurului, care este cel
mai lung, cel mai puternic și cel mai greu os din corpul uman.

II 2. Etiologie
Cauzele acestei afectiuni sunt multiple şi consecinţele pot fi dramatice pentru pacienţi sau
pentru cei din jurul lor. Din punct de vedere statistic, cele mai multe cazuri de fractură de
col femural sunt cauzate de osteoporoză, o afecţiune care duce la pierderea lentă a
densităţii osoase, urmată de de slăbirea ţesutului osos şi, invariabil, la diminuarea
rezistenţei acestuia.
Cea mai importantâ cauză de fractură de col femural este căzătura accidentală, cu un
procent de aproape 90% din cazuri. De asemenea, studiile au arătat ca osteoporoza are o
componentă genetică puternică, ceea ce înseamnă că daca unul dintre părinţi a suferit o
fractură de şold cauzată de osteoporoză, riscurile sunt mari.

II 3. Etiopatogenie

Pentru intelegerea mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt necesare

revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii superioarea femurului.
Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu
bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman au aratat ca intre structuratra beculara a
extremitatii superioare a femurului si fortele dezvoltate in bratul unei
macarale sunt izbitoare.

Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa in

doua sisteme trabeculare importante.

Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe fata

superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara
a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.
Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa constituind
pintenul Adams, iar partea psoterioara este constituita din lamele dure si compacte care
formeaza pintenul Mercel.
Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa
flecteze colul femural porneste din partea inferioara a capului colului femural si se
indeparteaza in sus si extern catrecorticala supeoara a colui femural
Acest sistem trabecular se intersecteaza in traveele sistemului de sustinere incat confera
capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai
rezistenta a extremitatii superioare a femurului.
Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua siteme
trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin,
mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului femural
devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom.
In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala
diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.

Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la

nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural exista o zona –
zona ward – in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a
Colului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa
fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene.

Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.

Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare o zona de
rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al
sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale si cele
pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.

Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui Backman

au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arata ca
fractura colului femural nu poate sa aiba loc decat daca in cadere se produce
un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural fata de capul
blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura musculara.

Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului

femuralexista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cu
torsiunea)care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara
a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata).

Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se

produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.
Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce
fractura spiroida cu cioc proximal. Fracturile colului femural se pot produce si prin
cadere de la inaltime,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente.

II 4. Patologie

Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa inceapa

exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze
pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se
indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand strict sub capul femural (frsctura
subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara (fractura mediocervicala).

Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea
posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.

O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a
mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii
posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii
sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior.
Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca osteosinteza,
atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural,
sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.
Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului
in timpul asteosintezei fracturii.

In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu aspect spiroid
pe care Sœur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.

Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului ca un cioc

osos in continuitate cu capul femural.

Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la
reducere prin manevre externe.

Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum

le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea
lipseste, fracturile fiind angrenate.
De alminteri aceasta notiune de “ angrenat”este relativa caci asa cum a aratat
Per Linton forma fracturi i in valgus sau varus este determinata de acelasi
mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a
depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie este
datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza
iluzia unei impactizari.
In fractura prin adductie, fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de
celalalt :fragmentul distal se roteaza extern, angrenand fragmentul cefalic in rotatie
interna,flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul sinovial. Cand mansonul
sinovial care imbraca colul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare
mai importanta dat fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.
In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si
chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul
osteosintezei.

Clasificare
Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural in fracturi :
-subcapitale
-transcervicale
-vicotrohanteriene
-baricervicale

Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abductie

si fracturile prin adductie.
Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului(G) si contractia musculara (F)
accentueaza deplasarea.
Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este favorabil.
Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor,
pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.

Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a impartit
in trei tipuri dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.

- In tipul I
traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30 de grade
- In tipul II
, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre 30 de grade si 50 de
grade.
- In tipul al III-lea
unghiul este mai mare de 70 de grade .
Pauxelus a aratat ca atunci cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune
interfragmentara favorabil consolidarii.
Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiune in focar se diminua si lasa locul
fortelor de forfecare, cu efect nefavorabil consolidarii.
Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura delimiteaza
un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar aceasta clasificare
este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care
sunt mult mai dificile de redus si a caror prognostic este mult mai intunecat.

O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in

patru grupe :
grupa I : fractura incompleta – acest tip de fractura corespunde fracturii prin abductie.
grupa II : fractura completa fara deplasare – in acest tip corticala inferioara a colului
femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic.
grupa III : fractura completa cu deplasare partiala – in aceasta grupa fragmentele raman
solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul pectineofoveal, care se intinde la
partea posterioinferioara a colului femural de la marginea cartilaginoasa a capului pana la
unghiul superior al micului trohanter. Rotatia fragmentului extern determ ina
o basculare a capului in abductie si rotatie i n t e r n a . Acest lucru este evident pe
radiografie caci directia trevulelor la nivelul capului femural nu mai este ascendenta,
dupa axa de sprijin ele devin orizontale, in vereme ce travulele cervicale apar verticale

- grupa IV
: fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si repilul pectineofoveal
sunt total rupte, incat cele doua fragmente osaoase devin independente. Acest aspect este
evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele capului apar normal orientate si paralele cu
travulele cervicale.

Aceasta clasificare a lui Garden este originala si reprezinta un interes terapeutic. In

fractura de tipul al III – lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita
peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla
rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.

Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei si

la bascularea capului in valgus.

Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca prin manevre
externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesarca, ca la acest tip de fractura sa se
intareasca peretele posterior al colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine
consolidarea.

Diagnostic clinic

Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor

diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau
de o fractura subcapitala transcervicala sau baricervicala.
DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau
trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.
IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica
calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei
si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile
active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea
fragmentelor.
ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in
functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata ,
membrul este in adductie fata de planul median al corpului si in rotatie externa cu
marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata ,
dar se reproduce imediat . Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .
SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele
trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod normal
uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului . De asemenea,
triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa. Linia Schamacer, care
normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina iliaca anterosuperioara intalneste
linia mediana a corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat
mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.
DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnul
Laugur – este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat
inainte din cauza rotatiei externe a membrului. La soldul fracturat se constata o hipotonie
a musculaturii fesiere si o relaxare a faasciei lata – semnul Aliss – de altfel greu de
apreciat. In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.
Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie, iar rotatia
externa nu este completa.
De asemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in
oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in
pozitia de extensie. Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa. In
fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate. Regiunea
trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii femural in masivul spongios
trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului
Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei femurale.

Diagnosticul paraclinic
Este ușor de făcut pe bază semnelor clinice. Radiografia este însă obligatorie pentru
evidențierea unei fracturi fără deplasare( mai frecvență la copii). Radiografia executată
din două poziții (față și profil), cuprinde obligatoriu șoldul și genunchiul. Razele X pot
arată dacă un os este intact sau rupt și de asemenea pot dezvălui tipul de fractură și în
cazul în care se află în interiorul femurului.
RMN (scanare prin rezonanță magnetică nucleară care ne oferă imaginile cele mai bune
ale osului și a țesutului moale), se folosește în cazul în care fractura nu este vizibilă pe
radiografia inițială.
Tomografia computerizată (CT). Rareori necesară pentru evaluarea fracturii de col
femural. Examenul CT poate fi indicat de către medic când linia de fractură e foarte
subțire și greu de identificat pe o radiografie simplă. În acest caz tomografia poate pune
diagnosticul de certitudine.

Diagnostic diferential.

Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei functionale care

se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.
LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura
deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar capul
femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie externa, ca in
fractura, dar in abductie.
FRACTURA DE FEMUR- reprezintă lipsa de continuitate osoasă incompletă sau
completă la nivelul femurului, produsă ȋn urma acţiunii unui agent vulnerant de
intensitate variabilă.
Evolutie si prognostic

Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt
corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul
acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza in masura covarsitoare evolutia focarului
de fractura si vitalitatea capului femural. Pe langa aspectele legate de vascularizarea
capului femural, evolutia fracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura.
Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele se
consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin
adductie. Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunt
tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament). Fracturile cervicotrohenteriene
consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei
externe.

Tratament

Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic - medicamentos

-ortopedic -chirurgical
TRATAMENTUL IGIENODIETETIC :
- Efortul fizic – Instituirea antrenamentului fizic se face sub stricta supraveghere
medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie.
-Profesia – In majoritatea cazurilor se poate continua o activitate profesionala normala,
fara a supraestima totusi interventia . -munca fizica intensa este contraindicata , iar la
nevoie se recomanda schimbarea locului de munca.
-Regimul alimentar – restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali . - o
alimentatie bogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a
alcoolului si a tutunului.
Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care
pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac
parte din ceea ce s-a numit „igiena soldului”: - scaderea in greutate, chiar sub greutatea
ideala; - evita mersul pe teren accidentat si scari; - evita schiopatarea prin controlul
mental al mersului; - evita ortostatismul si mersul prelungit; - de cel putin doua ori pe zi
se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse; - sprijin in baston pe
distante mai lungi; - mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa; - de doua ori pe zi
va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere musculara; - corectarea
scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri); - incaltaminte cu tocuri
moi;
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :
Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindecare, calmare. -
analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta; sub forma
simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h,
uneori se administreaza Mialgin, Piafen. - Medicamentatie antiinflamatoare:
Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor de tuse
inflamatorii sau dureroase.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC :
 Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu brose
Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata. Reducerea, urmata de imobilizare
gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca
punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce deplasarea
fragmentelor. Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de
contraadductie,timp de 12 saptamani. Metoda nu a dus insa la rezultate sperate
,intrucat,asa cum reiese dintr-o statistica reprodusa de Campbell si Orr,consolidarea
fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o
mortalitate de 28%. Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic ,deoarece
fortele de forfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii
majoritatea recurg la tratament chirurgical.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL :
Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si mentinerea
reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea fortelor de forfecare in
focar.
-Osteosinteza cu compresiune
– Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub placa cu resort care realizeaza o presiune
axiala a fragmentelor osoase. -Grefele osoase – Au fost folosite de mult timp in
tratamentul fracturilor colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.
-Osteotomia – In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de forfecare din
focare prin forte de presiune. -Proteza – De substituire a capului femural este folosita in
tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani. -Brase
filetate Knowles

COMPLICATII

COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul

ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi,
in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit
o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit (escarele, infectia urinara,
bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.
Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant, care la batrani
trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape.
COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemica a
capului femural si artroza posttraumatica.
Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu deplasare. Ea este
constanta in urma tratamentului ortopedic. Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al
fracturilor, chiar corect executat intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.
Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata,
resorbtia colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea precoce a
mersului, infectia.
Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii vascularizatiei capului,
este conditionata de o serie de factori: gradul de deplasare a fragmentelor, precocitatea
reducerii deplasarilor, precum si greselile de tehnica.