Bronquiolitis viral en niños

Pocas enfermedades tienen un efecto mayor en la salud de los niños pequeños que las enfermedades virales del tracto
respiratorio inferior. Aproximadamente 800,000 niños en los Estados Unidos, o aproximadamente el 20% de la cohorte
de partos anual, requieren atención médica ambulatoria durante el primer año de vida debido a una enfermedad causada
por el virus sincitial respiratorio (VSR). Entre el 2% y el 3% de todos los niños menores de 12 meses de edad están
hospitalizados con un diagnóstico de bronquiolitis, que representa entre 57,000 y 172,000 hospitalizaciones por año. Los
cargos hospitalarios estimados en todo el país por la atención relacionada con la bronquiolitis en niños menores de 2 años
superaron los $ 1.7 mil millones en 2009. A nivel mundial, en 2005, se estimó que el VSR solo causó 66,000 a 199,000
muertes entre niños menores de 5 años, con una desproporción número de muertes ocurridas en países con recursos
limitados. En los Estados Unidos, en contraste, la bronquiolitis debida a RSV representa menos de 100 muertes en niños
pequeños cada año. Esta revisión describe la comprensión actual de la bronquiolitis, incluido el número creciente de virus
que se sabe que la causan, la comprensión actual de su patogénesis, la importancia de los factores genéticos ambientales
y del hospedador, y los roles de la estación, la raza y el sexo en la bronquiolitis. Tasas de ataque y episodios posteriores
de sibilancias. Además, se resumen las pautas de la Academia Americana de Pediatría con respecto al diagnóstico, manejo
y prevención de la bronquiolitis. la estación, la raza y el sexo en la bronquiolitis. Tasas de ataque y episodios posteriores
de sibilancias. Además, se resumen las pautas de la Academia Americana de Pediatría con respecto al diagnóstico, manejo
y prevención de la bronquiolitis.

Características clínicas

Un niño pequeño con bronquiolitis generalmente se presenta a un profesional de la salud durante los meses de invierno
después de 2 a 4 días de fiebre baja, congestión nasal y rinorrea con síntomas de enfermedad del tracto respiratorio
inferior que incluyen tos, taquipnea y aumento del esfuerzo respiratorio como se manifiesta mediante gruñidos, aleteo
nasal y retracciones intercostales, subcostales o supraclaviculares. Crujidos inspiratorios y sibilancias espiratorias se
pueden escuchar en la auscultación. Se han propuesto varias definiciones de bronquiolitis, pero el término generalmente
se aplica a un primer episodio de sibilancias en bebés menores de 12 meses de edad. La apnea, especialmente en los
bebés prematuros en los primeros 2 meses de vida, puede ser una manifestación temprana de la bronquiolitis viral. Las
tasas informadas de apnea entre los lactantes con bronquiolitis varían de 1 a 24%, lo que refleja las diferencias en las
definiciones de bronquiolitis y apnea y la presencia de afecciones coexistentes. El curso variable de la bronquiolitis y la
incapacidad del personal médico para predecir si se necesitará atención de apoyo a menudo resulta en el ingreso
hospitalario incluso cuando los síntomas no son graves. Se ha propuesto una variedad de marcadores clínicos potenciales
para su uso en la identificación de bebés con riesgo de enfermedad grave.

Desafortunadamente, los sistemas de calificación actuales tienen poco poder para predecir si la enfermedad progresará
a complicaciones graves que necesitarían cuidados intensivos o ventilación mecánica.

Causas virales

La disponibilidad de técnicas de detección molecular ha permitido identificar un grupo diverso de virus que pueden causar
bronquiolitis (Tabla 1). Aunque la proporción informada de hospitalizaciones que son atribuibles a cada virus difiere según
el área geográfica y el año, el patógeno más común es el VSR (Virus sincitial respiratorio), seguido por el rinovirus humano.
El VSR representa del 50 al 80% de todas las hospitalizaciones por bronquiolitis durante epidemias estacionales en América
del Norte. Aunque las características clínicas de la bronquiolitis debida a diferentes virus son generalmente indistinguibles,
se han informado algunas diferencias en la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, se ha observado que la bronquiolitis
asociada con rinovirus puede resultar en una hospitalización más corta que la bronquiolitis que se puede atribuir al VSR.
Las diferencias en la respuesta a la intervención médica no se han identificado sistemáticamente entre los niños con
bronquiolitis causada por diferentes virus.

La importancia epidemiológica y clínica de la coinfección en niños hospitalizados con bronquiolitis es un foco de

investigación activa. Las tasas de coinfección varían ampliamente entre los estudios y varían del 6% a más del 30%. Se ha
informado una mayor gravedad de la enfermedad, definida como una mayor duración de la estancia hospitalaria o una
hipoxemia más grave, así como un mayor riesgo de recaída asistida médicamente, entre los niños con coinfección. Sin
embargo, otros estudios no han mostrado diferencias en la gravedad de la enfermedad o incluso una enfermedad menos
grave en niños en los que se aisló más de un virus respiratorio.

Los estudios que han utilizado pruebas de amplificación de ácido nucleico sugieren que uno o más patógenos respiratorios
virales pueden aislarse del tracto respiratorio superior hasta en un 30% de los niños pequeños asintomáticos. No se
comprende completamente si la detección de un genoma viral en niños asintomáticos representa un derramamiento
prolongado después de que se haya resuelto una infección, un período de incubación antes de una infección pendiente,
una infección persistente de bajo grado que produce pequeñas cantidades de virus o una infección por un serotipo con
capacidad limitada para causar enfermedades.

Patogenesia

La respuesta inmune provocada por el RSV puede ser tanto protectora como patógena, y parece haber diferencias
funcionales entre una infección inicial en un infante seronegativo y la reinfección en un niño mayor o adulto (Fig. 1). Las
reinfecciones por RSV se producen a lo largo de la vida, a pesar de la inducción de respuestas tanto de anticuerpos como
de células T después de una infección primaria y la ausencia de un cambio antigénico detectable en las glicoproteínas de
superficie de RSV. Cómo RSV evade o inhibe las defensas del huésped no se entiende completamente. Los resultados de
un ensayo clínico controlado, realizado en la década de 1960, de una vacuna de RSV inactivada con formalina mostraron
que no se desarrolló una respuesta inmunitaria protectora en los receptores de la vacuna. Los receptores de la vacuna
que posteriormente adquirieron la infección natural por RSV tuvieron una enfermedad más grave que los participantes
de control. Además, la evidencia sugiere que tanto el equilibrio relativo entre las células T auxiliares de tipo 1 como las de
tipo 2 que responden a la estimulación antigénica por el virus y el perfil de las quimiocinas y citoquinas evocadas
determinan el grado de expresión de la enfermedad por RSV. Sobre la base de estas observaciones, la mayoría de las
teorías sobre la patogenia de La bronquiolitis por RSV implica una respuesta inmune exagerada, así como el daño celular
directo de la replicación viral. Si bien los anticuerpos neutralizantes de las glicoproteínas de la superficie viral son
importantes para la prevención de la infección por RSV, las respuestas mediadas por las células T parecen ser cruciales
para la eliminación viral durante la infección. Los estudios postmortem de tejido pulmonar obtenidos de bebés que
murieron por infección por VRS revelaron macrófagos y neutrófilos y una ausencia relativa de células T citotóxicas, junto
con bajas concentraciones de citocinas derivadas de linfocitos T clásicos (liberadas por células T CD4 + y CD8 +). Estos
hallazgos no son consistentes con una respuesta inflamatoria patológica. Más bien, la presencia de un antígeno viral
abundante sugiere una replicación activa del RSV y una citotoxicidad inducida por virus de manera directa. Al menos en
los bebés que no han tenido una infección previa, la enfermedad por RSV abrumadora parece estar relacionada con la
falta de una respuesta adaptativa de las células T citotóxicas en el huésped; el resultado es la dependencia de la respuesta
inmune innata menos efectiva para la terminación de la replicación viral. El hecho de que no se desarrolle una respuesta
más efectiva y adaptativa de las células T citotóxicas en estos bebés se apoya en los informes de una correlación directa
entre la carga del VSR, medida en los aspirados nasofaríngeos obtenidos de niños que han sido hospitalizados con
bronquiolitis y una enfermedad más grave , definido como un mayor riesgo de apnea, una estadía hospitalaria más
prolongada y una mayor necesidad de cuidados intensivos. Sin embargo, no todos los informes son consistentes con una
asociación entre una alta carga viral en las secreciones respiratorias y una mayor gravedad de la enfermedad. Una
deducción razonable es que la lesión citotóxica directa inducida por el virus y una respuesta inflamatoria del huésped
robusta contribuyen a la patogénesis de la bronquiolitis por VSR, aunque la contribución relativa de cada una sigue siendo
incierta. La resolución de este problema determinará si un potente agente antiviral administrado temprano en el curso de
la bronquiolitis puede reducir la duración y la gravedad de la enfermedad sin la necesidad de una modulación inmune.

Figura 1 (página opuesta). Patogenia de la bronquiolitis por virus sincitial respiratorio (VSR).

La infección se adquiere mediante la inoculación de la mucosa nasal o conjuntival con secreciones contaminadas o por
inhalación de gotitas respiratorias grandes (> 5 μm de diámetro) que contienen virus dentro de los 2 m de un paciente
infeccioso. Después de un período de incubación de 4 a 6 días, la replicación viral en el epitelio nasal produce congestión,
rinorrea, irritabilidad y mala alimentación. La fiebre se produce en aproximadamente el 50% de los infantes infectados.
Una vez en el tracto respiratorio inferior, el virus infecta las células epiteliales ciliadas de la mucosa de los bronquiolos y
los neumocitos en los alvéolos. Dos glicoproteínas de superficie RSV, F y G, median la unión viral al glucocalix de la célula
diana. La unión viral inicia un cambio conformacional en la proteína F a una estructura de postfusión que facilita la fusión
de la envoltura viral y la membrana plasmática de la célula huésped, lo que resulta en la entrada viral en la célula. La
replicación viral inicia una afluencia de células asesinas naturales, CD4 + auxiliares y linfocitos T CD8 + citotóxicos, y
granulocitos activados. La infiltración celular del tejido peribronquiolar, el edema, el aumento de la secreción mucosa, el
desprendimiento de células epiteliales infectadas y la alteración del latido ciliar causan diversos grados de obstrucción
intraluminal. Durante la inspiración, se genera una presión intrapleural negativa y el aire fluye más allá de la obstrucción.
La presión positiva de la espiración reduce aún más las vías respiratorias, produciendo una mayor obstrucción, lo que
causa sibilancias. Las respuestas inmunes innatas y adaptativas están involucradas en el aclaramiento viral, y la mayoría
de los niños hospitalizados son dados de alta después de 2 a 3 días. La regeneración del epitelio bronquiolar comienza
dentro de 3 a 4 días después de la resolución de los síntomas. UCI denota unidad de cuidados intensivos.

Factores de riesgo

La mayoría de los bebés hospitalizados con bronquiolitis por VRS nacieron a término sin factores de riesgo conocidos. La
edad cronológica es el factor predictivo más importante de la probabilidad de bronquiolitis grave, dada la observación de
que aproximadamente dos tercios de las hospitalizaciones de niños con infección por RSV ocurren en los primeros 5 meses
de vida. Las tasas de hospitalización que son atribuibles a la bronquiolitis por VSR son más altas entre 30 y 90 días después
del nacimiento, un Período que corresponde a la disminución de la concentración de inmunoglobulina materna adquirida
de forma transplacentaria. El paso transplacentario eficiente del anticuerpo neutralizante de RSV ocurre en bebés que
nacen a término. Debido a que la mayoría de la transferencia de inmunoglobulina materna ocurre en el tercer trimestre,
los bebés prematuros pueden pasar por alto la período de mayor transferencia de IgG; este hecho explica en parte el
mayor riesgo de enfermedad entre los bebés prematuros.

Los niños con ciertas afecciones coexistentes, incluida la prematuridad (parto a <29 semanas de gestación), la enfermedad
pulmonar crónica de la prematuridad y la cardiopatía congénita, pueden tener una enfermedad RSV más grave que los
niños sin tales afecciones. Algunos estudios sugieren que el riesgo de enfermedad RSV grave es mayor entre los bebés
prematuros nacidos antes de las semanas de gestación que entre los nacidos a las 29 semanas de gestación o más tarde.
En contraste, los datos disponibles no muestran tasas significativamente más altas de hospitalización por infección por
VRS entre los recién nacidos prematuros nacidos entre las 29 y las 36 semanas de gestación que no tienen enfermedad
pulmonar crónica del prematuro que entre los recién nacidos a término (parto a ≥37 semanas de gestación). La
enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad se caracteriza por la pérdida alveolar, la lesión de las vías respiratorias,
la inflamación y la fibrosis debidas a la ventilación mecánica y los altos requerimientos de oxígeno.36 Dicha lesión
pulmonar aumenta el riesgo de bronquiolitis grave en mayor medida que la prematuridad sola.

Debido al uso de glucocorticoides prenatales y al reemplazo de surfactante, las mejoras en los métodos de apoyo
ventilatorio y una mejor comprensión de la nutrición neonatal, muchos recién nacidos prematuros están más sanos al
momento del alta que en el pasado. Los bebés que nacen con ciertos tipos de cardiopatías congénitas de importancia
hemodinámica, particularmente aquellos con hipertensión pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva, tienen un mayor
riesgo de bronquiolitis severa que otros bebés, porque tienen una capacidad limitada para aumentar el gasto cardíaco en
respuesta a una infección respiratoria. La hipertensión pulmonar desvía la sangre relativamente no oxigenada del pulmón
a la circulación sistémica, lo que lleva a una hipoxemia progresiva. Sin embargo, la mayoría de los datos que definen el
riesgo relativo de bronquiolitis en niños nacidos con cardiopatías congénitas tienen más de 10 años y es posible que no
reflejen los avances recientes en la cirugía cardíaca correctiva que se realiza en una etapa temprana de la vida.

El alcance del posible aumento en el riesgo de bronquiolitis severa que puede atribuirse a otras afecciones (por ejemplo,
fibrosis quística o síndrome de Down) ha sido difícil de cuantificar debido a las bajas tasas de aparición de bronquiolitis y
los resultados inconsistentes de los estudios. La mayoría de los factores ambientales y del huésped informados se asocian
con un pequeño aumento en el riesgo de hospitalización por infección por RSV y, por lo tanto, tienen una contribución
limitada a la carga general de la enfermedad por RSV. Un estudio prospectivo de vigilancia poblacional patrocinado por
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) incluyó 132,000 bebés, de los
cuales 2539 fueron hospitalizados debido a una infección respiratoria viral aguda antes de los 24 meses de edad. Los
análisis de regresión logística múltiple de los factores de riesgo citados con frecuencia mostraron que solo la edad
cronológica y la prematuridad más jóvenes (nacidas a <29 semanas de gestación) se asociaron de forma independiente
con la enfermedad por RSV que requirió hospitalización. Los resultados inconsistentes del estudio con respecto a los
factores ambientales y del hospedador pueden atribuirse a las variaciones en los patrones de práctica, las condiciones de
vida y el clima, a las diferencias en la virulencia de las cepas virales circulantes, a los factores genéticos poco conocidos ya
las diferencias en el diseño del estudio. En los climas templados del hemisferio norte, como en los Estados Unidos, los
brotes de bronquiolitis suelen comenzar en noviembre, alcanzan su punto máximo en enero o febrero y terminan a
principios de la primavera. Los datos de vigilancia global indican que se producen epidemias anuales de bronquiolitis en
todos los países, pero la temporada pico y la duración varían. Las concentraciones maternas de anticuerpos contra el RSV
varían según la estación, y se observan concentraciones séricas significativamente más altas más adelante en la temporada
del RSV que antes de la temporada.

Las concentraciones séricas más bajas del anticuerpo RSV materno (como resultado de la disminución de la inmunidad
materna por infección durante la temporada anterior) pueden explicar la enfermedad más grave que se observa entre los
bebés nacidos temprano en la temporada del RSV, en comparación con los que nacen más tarde. Estas observaciones
plantean la posibilidad de que la vacunación materna activa contra el VSR durante la gestación podría tener un efecto
clínico beneficioso en el lactante. Tanto los factores ambientales como los meteorológicos influyen en el tiempo de la
temporada de virus respiratorios al afectar la estabilidad viral, los patrones de comportamiento humano y las defensas
del huésped. Las temporadas de lluvia y el clima frío provocan aglomeraciones en interiores, lo que puede facilitar la
transmisión viral, especialmente en áreas con alta densidad de población. Se ha identificado una interacción compleja
entre la latitud, la temperatura, el viento, la humedad, la lluvia, la radiación ultravioleta B, la capa de nubes y la actividad
del RSV. La susceptibilidad humana a las infecciones virales puede verse alterada por ciertos factores relacionados con el
clima, como la inhalación de aire frío y seco que deseca las vías respiratorias y altera la función ciliar, o por la inhibición
de las respuestas antivirales dependientes de la temperatura en el huésped. Las disparidades raciales y étnicas en las tasas
de hospitalización por bronquiolitis se han evaluado en varios informes. Tasas de hospitalización por infección por RSV
entre niños nativos de Alaska que viven en el delta de Yukon Kuskokwim en el suroeste de Alaska y en ciertos indígenas

Se reporta que las poblaciones canadienses son cinco veces más altas que la tasa entre los niños con parentesco en los
Estados Unidos continentales. Los niños menores de 2 años de Navajo y White Mountain Apache que viven en una
reservación tienen tasas de hospitalización por infección por RSV que son hasta tres veces más altas que la tasa general
de niños menores de 2 años en los Estados Unidos. Las posibles explicaciones de estas disparidades incluyen el
hacinamiento de los hogares, la contaminación del aire en interiores, la falta de agua corriente y un umbral más bajo para
el ingreso al hospital debido a la residencia en una aldea remota que está lejos de las instalaciones de atención médica.
Los datos de varios informes patrocinados por los CDC basados en la población indican que no existen disparidades en las
tasas de hospitalización por infección por VRS entre los niños negros y los niños blancos.1-3,48 Debido a la cantidad
limitada de estudios, las estimaciones confiables para otros grupos étnicos y raciales no disponible. Algunos estudios han
indicado que los niños pueden tener un mayor riesgo de bronquiolitis RSV grave que las niñas; este hallazgo es similar a
la diferencia sexual observada con otras infecciones virales respiratorias. Se han sugerido diferencias sexuales en el
desarrollo de los pulmones y las vías respiratorias y factores genéticos como explicaciones de estos hallazgos.
 Progresión clínica del virus sincitial respiratorio
Propagación de la infección de la nasofaringe al tracto respiratorio
(VSR) inferior
Factores de riesgo para enfermedad grave de
RSV
• Cardiopatía congénita
• Enfermedad pulmonar crónica del prematuro.
• Historia de la prematuridad.
• Inmunodeficiencia
• Baja concentración de anticuerpos maternos.
GOTAS DE
CONTACTO
INFECTADO
El niño inhala
gotitas
El virus se adhiere e
infecta las células Las células nasofaríngeas se
epiteliales desprenden y aspiran, llevando RSV
a las células del tracto respiratorio
inferior

Desgarro anormal de las células epiteliales

La replicación del virus da lugar a desprendimiento de células
epiteliales, infiltración de células inflamatorias, edema, aumento de
la secreción de moco y acción ciliar alterada
Células
desprendida
s

Después de un período de incubación de 4 a 6 días, aparece fiebre,

congestión, rinorrea, irritabilidad y mala alimentación.

Dos o tres días después del inicio de los síntomas del tracto
respiratorio superior, aproximadamente un tercio de los pacientes se
han propagado de la infección al tracto respiratorio inferior
(bronquiolitis).
Obstrucción intraluminal y atrapamiento de aire.
Puede haber tos, taquipnea, sibilancias, gruñidos, parpadeo nasal y
retracción torácica. La hiperinflación del pulmón se desarrolla a
medida que el aire queda atrapado detrás de los bronquiolos
ocluidos.

El aire atrapado en los alvéolos se absorbe, resultando en

atelectasias localizadas distales a la obstrucción.

El aumento del trabajo respiratorio y la disminución de la función

pulmonar se producen debido a la falta de coincidencia de la
ventilación y la perfusión, lo que resulta en un aumento de la
hipoxemia.
El desprendimiento de células epiteliales infectadas con RSV en el
lumen acelera la eliminación viral pero también contribuye a la
obstrucción de la vía aérea

Trampa de aire que conduce a la atelectasia localizada.

Mejora (alta hospitalaria)

La absorción de aire atrapado en los alvéolos distales a la
obstrucción conduce a atelectasia localizada
Empeoramiento (UCI)
.
Bronquiolitis y asma

La bronquiolitis severa en una etapa temprana de la vida se asocia con un mayor riesgo de asma, especialmente después
de un rinovirus o bronquiolitis por VSR, y un mayor riesgo de asma puede persistir hasta la edad adulta. Una pregunta no
resuelta es si la bronquiolitis temprana en la vida resulta en una lesión que altera el desarrollo normal del pulmón y
predispone al niño a sibilancias subsiguientes o si ciertos bebés tienen una aberración preexistente de la respuesta inmune
o de la función de las vías respiratorias que los predispone tanto a la bronquiolitis severa como a la sibilancia recurrente .
Algunos datos apoyan la interesante posibilidad de que la función pulmonar premórbida puede ser anormal entre los
bebés que tienen bronquiolitis severa en el primer año de vida. Los estudios de función pulmonar realizados antes del alta
de la unidad neonatal y luego repetidos después de la primera temporada de VSR de cada niño muestran anomalías
pulmonares persistentes en algunos bebés, independientemente de si tenían bronquiolitis. Este hallazgo sugiere que las
anomalías pulmonares preexistentes están separadas de la bronquiolitis y no son una complicación de la misma. Por
ejemplo, algunos bebés pueden tener vías aéreas estrechas cuando están bien; como resultado, es menos probable que
los bronquiolos permanezcan patentes una vez que se vuelven más estrechos por la infección. La confirmación de esta
posibilidad permitiría identificar a los bebés que serían más propensos a beneficiarse de la profilaxis activa o pasiva. Una
predisposición genética a la bronquiolitis grave en las primeras etapas de la vida y al posterior desarrollo del asma está
respaldada por asociaciones informadas entre los polimorfismos en los genes implicados en la respuesta inmune innata y
los genes que median las respuestas alérgicas, las proteínas surfactantes y las citoquinas inflamatorias. Una asociación
entre la infección por rinovirus en edades tempranas y un mayor riesgo de asma de inicio en la infancia se asocia con una
variación genética en el locus del cromosoma 17q21. El hecho de que esta asociación no se haya extendido a los niños
pequeños con infección grave por VRS indica que existe una interacción compleja entre los factores genéticos y
ambientales en el desarrollo del asma.

Los resultados de un estudio danés con gemelos sugirieron que la bronquiolitis RSV grave es un indicador de una
predisposición genética al asma y que, en ausencia de esta predisposición, es menos probable que se desarrolle asma
incluso si hubieran tenido bronquiolitis anteriormente. Se ha estudiado si la prevención de la bronquiolitis severa por RSV
reducirá el número de episodios de sibilancias recurrentes, pero la respuesta sigue siendo difícil de alcanzar. Un ensayo
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado en los Países Bajos con recién nacidos prematuros nacidos a
las 33 a 35 semanas de gestación, abordó el posible beneficio de la profilaxis con palivizumab (un anticuerpo anti-RSV
humanizado) en la prevención de las sibilancias durante el primer año de vida. Los receptores de inmunoprofilaxis por RSV
tuvieron una reducción relativa significativa del 61% en el número de días de sibilancias; esta diferencia hizo que tuvieran
2,7 días menos de sibilancias por cada 100 pacientes-días que los participantes que recibieron placebo. Debido a que la
causa viral de los episodios de sibilancias se determinó de manera inconsistente y el punto final primario del estudio fue
la sibilancia audible según lo informado por un padre, en lugar de un evento verificado médicamente, la pequeña
reducción en el número de días con sibilancia es de importancia clínica incierta. Un estudio prospectivo, aleatorizado,
controlado con placebo con motavizumab (un anticuerpo monoclonal de segunda generación con mayor potencia contra
el VSR que palivizumab) que incluyó a 2696 recién nacidos nativos americanos sanos a término, mostró una diferencia
significativa entre los grupos (a favor de motavizumab) en Enfermedad del tracto inferior del VSR tanto para pacientes
hospitalizados como ambulatorios. Sin embargo, no hubo una reducción en la sibilancias entre los receptores de profilaxis
durante los 3 años de seguimiento cuidadoso. Este resultado es consistente con el concepto de que la prevención de la
infección por RSV con inmunoprofilaxis no tiene un efecto medible en los episodios posteriores de sibilancias.

Gestión de apoyo

A pesar de la alta carga de la enfermedad debido a la bronquiolitis, ha sido difícil definir la mejor atención posible para un
niño pequeño con esta enfermedad debido a la falta de terapia curativa. Ningún tratamiento disponible acorta el curso
de la bronquiolitis o acelera la resolución de los síntomas. La terapia es de apoyo, y la gran mayoría de los niños con
bronquiolitis se desenvuelven bien, independientemente de cómo se maneje. La intensidad de la terapia entre los niños
hospitalizados ha demostrado tener poca relación con la gravedad de la enfermedad. Para mejorar la estandarización del
diagnóstico y el tratamiento de la bronquiolitis en niños, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó una guía de
práctica clínica, que se basó en un análisis de Clasificación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) para aclarar el
nivel de evidencia. requerido para el diagnóstico y para evaluar la relación entre el beneficio y el daño y la fuerza de las
recomendaciones con respecto a diversos aspectos del diagnóstico, tratamiento y prevención de la bronquiolitis. Las guías
basadas en la evidencia enfatizan que el diagnóstico de bronquiolitis debe basarse en la historia clínica y el examen físico,
y que los estudios radiográficos y de laboratorio no deben obtenerse de forma rutinaria (Tabla 2). Los agonistas β2 de
acción corta, la epinefrina y los glucocorticoides sistémicos no se recomiendan para el tratamiento de niños con
bronquiolitis. Los médicos pueden optar por no administrar oxígeno suplementario cuando la saturación de
oxihemoglobina supera el 90%. Se pueden usar fluidos intravenosos o nasogástricos para los niños con bronquiolitis que
no pueden mantener la hidratación por vía oral. Una discusión completa sobre el manejo de la bronquiolitis está disponible
en las guías de práctica clínica.

Inmunoprofilaxis

El Palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 de ratón dirigido contra un epítope conservado en la proteína
de fusión de la superficie del RSV, fue autorizado por la Administración de Medicamentos y Alimentos en junio de 1998
para la profilaxis mensual de los bebés con alto riesgo de infección por el RSV. La licencia se basó en gran medida en los
resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado durante la temporada del VSR 1996–
1997, que mostró una reducción del 5,8% en la tasa de hospitalización atribuible al VSR entre los recién nacidos
prematuros (10,6% en el grupo placebo versus 4,8% en el grupo de profilaxis, P <0,001). Las recomendaciones para un uso
más restrictivo de la inmunoprofilaxis pasiva han evolucionado desde que se obtuvo la licencia de palivizumab a medida
que se dispone de información adicional sobre la epidemiología del VSR y el beneficio limitado de la profilaxis. La
orientación de la Academia Americana de Pediatría sobre el uso de palivizumab se estratifica según el riesgo, y se dirige a
los bebés que tienen más probabilidades de beneficiarse de la profilaxis. En la tabla 3 se presenta una visión general de
las guías actuales sobre inmunoprofilaxis.

Direcciones futuras

El VSR es uno de los últimos virus en causar brotes anuales de enfermedades en todo el mundo contra los cuales no se
dispone de una vacuna segura y eficaz. Se están investigando varios enfoques para el desarrollo de vacunas. Una vacuna
viva atenuada para la administración intranasal estimularía la inmunidad tópica y sistémica; esta vacuna se está
desarrollando con el uso de la genética inversa para modificar genes específicos. Los esfuerzos realizados hasta la fecha
se han visto obstaculizados por la dificultad de lograr una atenuación adecuada de la cepa de la vacuna, por lo que no se
desarrollan síntomas en el receptor de la vacuna, mientras que al mismo tiempo se mantiene una inmunogenicidad
adecuada para que se otorgue inmunidad. Las vacunas de subunidades están siendo exploradas y pueden ser apropiadas
para pacientes seropositivos; Sin embargo, la inquietud sobre la posible mejora de la enfermedad en los receptores de
vacunas seronegativos (en particular los bebés seronegativos) debe resolverse antes de que puedan continuar los ensayos.
Un tercer enfoque consiste en la inmunización materna durante el embarazo con el uso de una vacuna no replicante. Los
resultados de un ensayo con una vacuna de nanopartículas de proteína de fusión recombinante RSV indican seguridad e
inmunogenicidad en mujeres en edad fértil. Si los anticuerpos neutralizantes se someten a un pasaje transplacentario, se
puede brindar protección al bebé durante los primeros meses de vida. Este enfoque evitaría la necesidad de vacunación
en las primeras semanas de vida, cuando la respuesta inmune de un bebé es limitada. Hasta que se disponga de vacunas
seguras y eficaces, la reducción de la carga de la enfermedad debida a la bronquiolitis se centrará en la educación sobre
la importancia de disminuir la exposición y la transmisión de virus respiratorios. La aplicación de nuevas formas de
tecnología al desarrollo de vacunas y terapias antivirales, como los inhibidores de fusión y los análogos de nucleósidos,
puede mejorar la prevención de la infección por VRS y el tratamiento de niños con bronquiolitis en todo el mundo.