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FACULTAD DE MEDICINA
LIMA-PERU
2019
INDICE
2. Dosis
3. Técnica de inyección.
8. Bibliografía
1. USO DE TOXINA BOTULÍNICA
c) MECANISMO DE ACCIÓN:
La toxina Botulínica es precisamente una sustancia anticolinérgica, ya que
actúa como relajante muscular e inhibidora específica de la liberación de
acetilcolina ; en efecto, actúa sobre la terminación nerviosa presináptica
impidiendo la acción de los iones de calcio en el proceso de exocitosis
necesario para la liberación de acetilcolina, disminuyendo de esta forma
el potencial de placa y causando una parálisis muscular.
d) FARMACOCINÉTICA Y PRESENTACIÓN
Como ya hemos avanzado la toxina posee dos subunidades, de forma que una
de ellas se une al receptor de membrana permitiendo la entrada de la
segunda subunidad dentro de la célula donde va a ejercer un efecto
tóxico inactivando enzimas específicas; ello involucra una reacción de
ADP-riboxilación (se cree que la toxina inactiva de esta forma a la
actina) y se admite que hacen falta solo unas pocas moléculas para
inhibir la liberación de la acetilcolina.
Ello causa una alteración en la relación de las neuronas motoras alfa y gamma
y en consecuencia se produce, no sólo una parálisis local, sino también
un efecto en los mecanismos de control motor central.
2. DOSIS
No hay una dosis exacta pero la dosis óptima es la mínima posible con la cual se
puede obtener la mejor respuesta sin causar efectos adversos. La dosis de
TB es la cantidad de TB diluida en suero fisiológico y medida en unidades
de actividad.
ADULTOS
● La dosis máxima aconsejada son entre 400 a 600 U.
● Para la TB-A Dysport las dosis máximas recomendadas son 30 U/kg en
niños y de 1500 U totales en adultos.
● Para la TB-A Xeomin se recomiendan dosis iguales a las del Botox,
aunque la experiencia es corta.
3. TÉCNICA DE INYECCIÓN
Las nuevas técnicas quirúrgicas son útiles en variados tipos de PC, pero se han observado,
internacionalmente, los mejores resultados postoperatorios, en las diplegias espásticas moderadas.
Estas cirugías en su conjunto se han nombrado de diferentes maneras, entre ellas como
cirugía “funcional” ó cirugía “multinivel” ó también cirugía “de un solo evento”. Todos estos
nombres describen parte de lo que son las nuevas conductas quirúrgicas en la Paralisis Cerebral y se
diferencian con otras técnicas que también se han intentado en varios niveles, en que la cirugía
multinivel se basa en la biomecánica y en el laboratorio de marcha.
El paciente con parálisis cerebral (PC) presenta problemas primarios, vale decir
propios de la espasticidad, como también secundarios los que son derivados de los
anteriores. A pesar que la cirugía ortopédica puede actuar sobre el problema primario,
disminuyendo el tono muscular al alargar los músculos espásticos, lo que fundamenta la
cirugía multinivel ó funcional, es su acción sobre los problemas secundarios. Estos se
producen como consecuencia del tono aumentado de los músculos en la PC y son por
ejemplo las deformidades óseas de las extremidades, que perjudican al paciente en su
capacidad de sentarse, el estar de pie y de caminar.
El sistema músculo esquelético humano se puede comparar a un sistema de
palancas múltiples donde las articulaciones actúan como punto de apoyo (fulcro), los
huesos son los brazos de palanca y los músculos proporcionan la fuerza necesaria. Cuando
las articulaciones están desalineadas, los huesos malrotados o los músculos debilitados, o no
traccionan en la dirección deseada, el sistema de palancas no puede funcionar en forma
eficiente. Este enfoque del sistema de palancas proporciona una comprensión mejor de la
mayoría de los problemas ortopédicos ó músculo esquelético de los pacientes con PC y es
aquí donde las cirugías funcionales de las que estamos hablando tienen su indicación, ya
que mejoran la deformación y retracción. Por consecuencia de lo anterior mejoran la
función del sistema de palancas del aparato músculo esquelético. Por ejemplo, una
osteotomía derrotadora de fémur, que corrige una anteversión femoral, ayuda a transferir la
fuerza de los músculos que se encuentran mal alineados a un plano correcto de movimiento,
facilitando ó haciendo más eficiente la marcha del niño a pesar de su debilidad muscular,
incluso puede mejorar la postura, permitiendo que el paciente, deje de usar mecanismos
compensatorios en la marcha, haciendo ésta última, mas fluida y con menor pérdida
energética.
La Paralisis cerebral es una lesión del sistema nervioso central que se manifiesta en forma primaria
con algunas alteraciones difíciles de corregir como:
– Pérdida del control motor selectivo
– Dependencia en patrones de reflejos primitivos para la deambulación
– Tono muscular anormal
– Desequilibrio relativo entre agonistas y antagonistas
– Reacciones de equilibrio deficientes.
Los distintos tipos de tratamiento que se realizan en PC se pueden dividir básicamente en:
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
El concepto es que no se deben realizar tenotomías de Psoas a nivel del trocánter menor
tenotomizando el tendón completo ya que produce debilidad en la flexión de la cadera y
disminución de la disociación fémoro-pélvica es por ello que se desarrolla esta técnica que
busca solo hacer elongación de componente Psoas del músculo Psoas-iliaco y dejar el Iliaco
indemne.
Técnica: Paciente en decúbito supino, se realiza una incisión oblicua a nivel del ligamento
inguinal atravesando la fasia levemente para posteriormente divulsionar hacia medial los
músculos abdominales en forma digital hasta lograr ver el nervio femoral el cual se protege.
Posteriormente con visualización del nervio femoral completa se divulsiona la musculatura
mas profundamente hasta encontrar el tendón del Psoas el cual se secciona manteniendo el
resto de la musculatura intacta.
El síntoma más común que indica la necesidad por este procedimiento es la incapacidad del
paciente para estar de pie sin flectar las caderas y caminar con el cuerpo superior erguido.
Examen físico: Una contractura en flexión de la cadera (> 30°) es una indicación para el
alargamiento del iliopsoas. El paciente se debe examinar en la posición supina flectando la
cadera contralateral (prueba de Thomas).
Es recomendable además observar al niño mientras él o ella camina arrodillado ya que quita
la influencia de los tendones isquiotibiales en la alineación pelviana. Este signo
desenmascarará cualquier retracción de los flexores de la cadera.
El médico corta completamente los músculos tensos aductor largo y recto interno en la ingle y permite que los
extremos se separen. Gradualmente volverán a cicatrizar juntos. La mayoría de las veces, el músculo aductor
mayor no se corta. Se encargará del trabajo de juntar las piernas. Si la rigidez es severa, el cirujano puede
alargar parcialmente el músculo aductor corto y también puede cortar el lado frontal (rama anterior) del
nervio obturador. Cortar este nervio ayuda a debilitar los músculos rígidos que están dañando la cadera.
Después de la cirugía, un vendaje cubre la incisión. Un vendaje de plástico transparente separa la incisión del
área del pañal del niño. Las suturas (puntos) utilizadas en la cirugía son autoabsorbibles y no será necesario
retirarlas. No se coloca yeso. Sin embargo, el cirujano puede poner a su hijo en un soporte o dispositivo tipo
almohada para mantener las piernas separadas y estiradas especialmente para dormir.
Concepto es: corregir el flexo de rodillas lo suficiente sin debilitar demasiado los
isquiotibiales. Anteriormente se tenía mucho cuidado con la elongación de los isquiotibiales
en la PC ya que las experiencias previas eran catastróficas con perdida de la marcha al
realizar esta cirugía ya que se debilitaban demasiado los músculos que estamos alargando.
Esto se debía, probablemente, a una sobre corrección ó sobre elongación de los músculos
flexores de rodilla pero ya sabemos que es necesario cuidar esta musculatura porque no hay
vuelta atrás si nos equivocamos.
Técnica: Una incisión de aprox. 7 cm. a nivel medial del hueco poplíteo luego se ubica el
semitendinoso el cual se tenotomiza en la unión miotendinosa. Posteriormente se ubica el
semimembranoso al que se le realizan dos incisiones en la fasia. Se prueba si se ha llegado a
un nivel de 30° o 40° del ángulo poplíteo. (No tocar el músculo Bíceps Crural). Es
necesario ser muy cuidadoso en esto por el paquete vásculo-nervioso que se encuentra entre
ambos grupos isquiotibiales.
La posición en que se realiza es en decúbito supino con la rodilla levantada. Puede ser
incomodo pero lo que se busca es ir controlando la disminución del ángulo poplíteo hasta
llegar a los 30 ó 40 grados como máximo que es lo funcional y no intentar alargar todo lo
posible.
Indicación: Se indica en un paciente que no puede pararse erecto, camina con las rodillas
flectadas y tiene dolor anterior de rodillas, con fatiga cuando camina una distancia
relativamente menor. Examen físico: La elevación de la pierna extendida está limitada
(<60°), el ángulo poplíteo está disminuido (<70°), y hay respuesta espástica a un
estiramiento rápido de los isquiotibiales.
Diagnóstico de imágenes: La patela alta con elongación y fragmentación del polo inferior
de la rótula es frecuentemente visto en radiografías laterales de la rodilla. Estos cambios son
presumiblemente una consecuencia de la sobrecarga crónica del mecanismo extensor,
debido a un aumento y prolongación del momento de flexión de rodilla, que ocurre a través
de la fase de apoyo.
Habitualmente se indica porque el paciente o sus padres se quejan que el niño tiene las
rodillas rígidas, arrastra los ortejos y se tropieza.
Examen físico: El paciente tiene una prueba positiva en decúbito prono (Duncan-Ely test).
El niño se ubica en la posición prona con las caderas y rodillas completamente extendidas.
La prueba se considera positiva cuando la pelvis se eleva (como resultado de la flexión de la
cadera) a medida que la rodilla es lentamente flectada y/o hay un enganche en la flexión
rápida de la rodilla.
La deformidad en equino del pie es común en la parálisis cerebral infantil espástica cualquiera que
sea su etiología. Ésta es resultado de un disbalance entre dorsiflexores débiles y un Gastrocnemio
fuerte. La elongación de este último puede corregir la deformidad, ya que ésta afecta el equilibrio y
la marcha, usualmente comprometida en este tipo de pacientes.
El alargamiento del Gastrocnemio o Gemelos fue descrito primero por Vulpius y Stoffel en 1920,
más tarde por Baker en 1954 y Strayer en 1958. La base para decidir alguna de estas técnicas
como procedimiento indicado según el criterio de la mayoría de los cirujanos, es la prueba de
Silverskióld, que valora la cuantía de la dorsiflexión del tobillo con la rodilla en extensión y flexión, a
pesar de las observaciones de Perry en sus trabajos sobre laboratorio de marcha en el niño
espástico
La técnica de Vulpius consiste en la sección en V invertida del tendón aponeurótico del tríceps
sural a nivel inferior de la línea media de la pierna dejando intactas las fibras musculares
subyacentes. De esta forma al practicar una dorsiflexión forzada del pie se separan los fragmentos
del tendón aponeurótico sin alterar la continuidad de las fibras del sóleo, controlando así la longitud
del alargamiento.
Concepto: Esta cirugía se realiza cuando existe un equino solo en extensión de rodilla, logrando
dorsiflexión al flectarla. Esto indica que la retracción a nivel del tríceps sural es solo del músculo
gastrocnemio (biarticular) y se debe alargar solo este músculo dejando intacto el soleo. Esto se
basa en el fundamento biomecánico que el Soleo es un importante músculo para mantener la
posición bípeda y evitar el avance tibial.
El alargamiento de los músculos peroneos se efectúa según la misma técnica que el alargamiento
del tibial posterior, por una vía de acceso en la región supramaleolar lateral.
Existen dos nuevas técnicas quirúrgicas de relativa reciente incorporación que involucra un manejo
multidisciplinario de alto nivel y una precisa selección de pacientes. Han demostrado que permiten
acceder a cambios en las dimensiones del CIF.
Rizotomia Dorsal Selectiva, una técnica irreversible, ablativa, ha mostrado que determina cambios
en la historia natural de la enfermedad. La otra, Infusión de baclofeno intratecal, por bomba, técnica
reversible, que involucra un dispositivo de alto costo, complicaciones potenciales y cuya evidencia
a la fecha, es débil, respecto a lograr cambios en la historia natural de la enfermedad, pero se
considera suficientemente útil.
La Rizotomía Dorsal Selectiva (RDS), consiste en la sección quirúrgica parcial y bilateral de las
raíces posteriores (sensitivas) lumbosacras (L1 a S1-S2) para reducir las aferencias excitatorias. Se
basa en que la génesis de la espasticidad se origina en la ausencia del control inhibitorio de las vías
motoras descendentes, producto de la lesión cerebral, que determina la hiperexcitabilidad de las
motoneuronas espinales, en respuesta a dichas aferencias excitatorias (liberación del arco reflejo).
Dado que el gesto quirúrgico no incluye las raíces ventrales (motoras), no se afecta el potencial de
desarrollo de fuerza muscular. La sección de las raíces posteriores no debe abarcar más del 50%,
para preservar un contingente de fibras aferentes espinales suficientes que aseguren la mantención
de las funciones sensitivas. Asimismo se debe limitar caudalmente hasta el nivel sacro S1 (muy
ocasionalmente hasta S2) para evitar el riesgo de disfunción esfinteriana.
TECNICA Para realizar la RDS, se realiza una laminotomía, bajo anestesia general, sin relajantes
musculares y con control electromiográfico (EMG) que guía la sección de las raíces, de acuerdo a
las respuestas de los músculos representativos de cada nivel radicular. El Monitoreo EMG Intra-
operatorio permite corroborar el nivel radicular, diferenciar la raíz motora de la raíz sensitiva en
cada nivel y, luego por estimulación ortodrómica de la raíz sensitiva, definir cuáles radicelos se
seccionarán.
El objetivo es lograr el re-aprendizaje motor del niño con un nuevo tono muscular, sin la interferencia de la
espasticidad. En palabras de uno de nuestros pacientes intervenido de RDS: “Esta sensación es mejor que la
mejor aplicación de toxina botulínica que he tenido”. Debe ser prolongada e intensiva y desarrollada por un
equipo multidisciplinario y experto. Debe prolongarse mientras existan ganancias y habilidades posibles de
trabajar y lograr. Los objetivos específicos son reeducar en forma progresiva los engramas motores desde
cefálico a caudal, recuperar rangos de movimiento, reducir retracciones, mejorar la fuerza muscular y
dependiendo del nivel funcional de cada paciente, reeducar marcha y/o actividades de la vida diaria y uso de
extremidades superiores.
Dado que el baclofeno no atraviesa la barrera hematoencefálica, la infusión intratecal permite que el
fármaco esté en directo contacto con el sistema nervioso central, consiguiendo efectos 50 -100
veces más potentes que por vía oral, lo que permite usar dosis del orden de microgramos,
produciendo además una menor tasa de efectos secundarios. El sistema consiste en una bomba
electromecánica, que se implanta quirúrgicamente en la pared abdominal junto con un catéter
subcutáneo que la conecta al espacio intratecal. La bomba posee un reservorio presurizado, desde el
cual el fármaco en solución es transportado por un motor hacia el puerto de salida donde se conecta
el catéter en su extremo proximal. El extremo distal va al espacio intratecal.
Existen bombas programables que permiten programar y modificar tanto la dosis diaria como el modo de
infusión (simple o flexible), así como bombas de flujo fij0, en las que para cambiar la dosis se requiere
cambio de concentración de la solución del fármaco a utilizar.
Esta es una terapia reversible y crónica, e implica para el paciente y familia, obligatoriamente la adherencia
estricta a los controles médicos y rellenos periódicos de la bomba (habitualmente cada 2-3 meses).
Esta terapia podría reducir la necesidad de cirugía ortopédica correctora hasta en un 60%.
Consiste en la administración de un bolo de baclofeno, directamente al espacio Intratecal, por punción lumbar
y observar, en base a una pauta o protocolo preestablecido, las respuestas obtenidas en términos de: reducción
de la espasticidad y espasmos musculares; reducción del dolor asociado; mejoría en los rangos de movimiento
articular. Asimismo, se proyectan los posibles cambios funcionales o de confort, medidos a través de la
aplicación de Escalas e Instrumentos de evaluación. En casos de PC Distónica o cuando se desea evaluar
potenciales efectos sobre la marcha, se puede optar por hacer la Prueba de Baclofeno, a través de un catéter
intratecal, conectado a una bomba de microinfusión externa, lo que permite a diferencia del bolo, titular
progresivamente la dosis y evaluar así sus efectos de manera más confiable. Cuando se obtienen cambios
positivos objetivos, descenso significativo de Espasticidad y/o Distonía, la prueba se considera positiva y
constituye un criterio decisivo para la indicación de la terapia. Si por el contrario, no se objetivan cambios
positivos, aparece deterioro funcional o efectos adversos, se descarta la indicación de BIT.
Si bien se han demostrado niveles de seguridad razonables post BIT (21), pueden aparecer diferentes tipos de
complicaciones, las que pueden agruparse en infecciosas, en aquellas relacionadas al procedimiento
quirúrgico o al dispositivo en sí.
El nivel de evidencia es hasta ahora débil para sustentar el beneficio de BIT en la ambulación en PC, a pesar
de que en los numerosos estudios se reporta que una proporción elevada de pacientes habría mejorado sus
habilidades de marcha. Los pacientes pueden reportar claras mejorías en su capacidad de marcha en la
comunidad, pese a escasos o nulos cambios cinemáticos post BIT, lo que podría explicarse por reducción en
el consumo de oxígeno, al reducirse la espasticidad. El efecto del BIT, es diferente en cada niño y no se ha
precisado una regla para predecir el cambio que se podrá generar.
Si bien estas fuentes son importantes el fisioterapeuta evalúa la parte motora tanto
pasivamente como en posiciones funcionales; la fuerza de los grupos
musculares relevantes y la habilidad funcional.
Nosotros como fisioterapeutas si bien tenemos que observar todos esos puntos;
nos tenemos que centrar en:
Extremidad inferior:
● Signo de Silfverskiold: diferencia de la contractura entre
gastrocnemio. y sóleo
● Ducan-Ely: Sirve para detectar la contractura del recto anterior.
● Test de Phelps: Detecta contracturas en el recto interno o gracilis.
● Ángulo poplíteo: Valoración de la flexibilidad de los isquiosurales.
● Prueba de Thomas: Si el músculo psoas se encuentra acortado.
● Gross Motor Fuction Clasification System (GMFM 66): se usa tanto para
describir habilidades del niño que tenga en ese momento como para
cuantificar cambios en la función producidos a través del tiempo como
resultado de desarrollo, terapia o entrenamiento. Según los datos
obtenidos en la GMFM 66 se puede dividir a los niños en 5 niveles
según el sistema de la clasificación de la función motora gruesa *(GMF-
CS) desde el nivel número I hasta el nivel V, en donde se debe tener en
cuenta la edad del niño con parálisis cerebral infantile.
✓ Nivel I: Camina sin restricciones: tiene limitaciones en habilidades
motrices más complejas.
✓ Nivel II: Camina sin dispositivos de ayuda, tiene limitaciones para
andar en exteriores o su comunidad.
✓ Nivel III: Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la
marcha. Limitado para andar fuera de casa y en la comunidad.
✓ Nivel IV: Auto- movilidad limitada, es posible que utilice movilidad
motorizada, se le transporta o usa silla de ruedas de
autopropulsión en exteriores o en la comunidad.
✓ Nivel V: Auto desplazamiento muy limitado o totalmente limitada.
Depende de una persona que lo dirija o también utiliza tecnología
autopropulsada.
● Functional Mobility Scale (FMS): Es un método para evaluar la
necesidad en la deambulación de 5, 50, 500 metros como una escala
complementaria a la GMFCS, la FMS es la única que detecta las
dependencias que presenta el paciente en tres distancias concretas,
que asemejan a las que el paciente pueda encontrar cotidianamente.
Los 5 metros se relaciona con la distancia que se encuentra en su
habitación, los 50 metros la que existe hacia su colegio y los 500 metros
con la ida hacia un centro comercial. Del 1 al 6 se califica cada una de
ellas.
El valor 1 se relaciona con el uso de una silla de ruedas de parte del
niño.
El valor 2 se relaciona con el uso de un andador de parte del niño.
El valor 3 se relaciona con el uso de muletas de apoyo de parte del
niño.
El valor 4 se relaciona con el uso de bastones de apoyo de parte del
niño.
El valor 5 se relaciona con el uso de barandillas para subir escaleras.
El valor 6 es cuando el niño es capaz de hacer una actividad normal.
Su estandarización como valoración funcional de los resultados post-
tratamiento, la convierte en una herramienta de evaluación de uso
preferente.
● Paediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI): entrevista familiar
estructurada con el fin de evaluar la movilidad fina y gruesa, los
autocuidados y la función social.
● Functional Independence Measure for Children (WeeFIM): evalúa la
independencia funcional del menor teniendo en cuenta la necesidad del
uso de ayudas técnicas y/o cuidadores.
● Mecanoterapia:
Indicaciones:
Aplicación de compresa húmeda caliente en zona intervenida durante 15
minutos vigilando de manera estrecha el estado de la piel
Movilización pasiva a las cuatro extremidades (énfasis a inferiores) a
tolerancia tratando de completar arcos de movilidad
Estiramiento muscular a flexores de cadera, Isquiotibiales, aductores,
gentil y a tolerancia
Enseñanza de manejo de cicatrices quirúrgicas
Alineamiento postural
En caso de dolor aplicación de corrientes interferenciales con técnicas
tetrapolar en zona de dolor con frecuencia de 80-150 Hz
Tiempo total: 45 minutos Sesiones 5
b) FASE 2
● Tanque Terapéutico
Indicaciones:
Movilizaciones pasivas de las cuatro extremidades (énfasis a inferiores)
a tolerancia tratando de completar arcos de movilidad
Estiramiento muscular de flexores de cadera, aductores, Isquiotibiales,
tríceps sural bilateral
Ejercicios para favorecer habilidades según nivel de funcionalidad
Pacientes con marcha: descarga de peso de manera progresiva.
Reeducación de la macha por fases y variantes
Tiempo 25 minutos Sesiones 5
La cirugía multinivel asociada con un programa de terapia física
postquirúrgico produce mejoría considerable en la función motora gruesa de
los pacientes con parálisis cerebral.
8. BIBLIOGRAFÍA
● https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/
salud_5af1956ded7fa_0_trastorno_motora.pdf
● https://hera.ugr.es/tesisugr/21600557.pdf
● https://www.medigraphic.com/pdfs/opediatria/op-
2016/op161h.pdf
● http://www.inr.gob.pe/transparencia/transparencia
%20inr/resoluciones/2011/rd%20216-2011-sa-
in%20lesiones%20centrales.pdf
● file:///C:/Users/User/Downloads/2014jornadas%20c
ientificas%20rehabilitacion%20infantil%202.pdf
● http://www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/tra
uma/v24n4/docs/Articulo5.pdf
● https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubneuro/c
nn-2014/cnn142r.pdf
● http://sid.usal.es/idocs/f8/art10258/guia_terapeutic
a_de_la_espasticidad_infantil.pdf