CURS 2

Traumatisme dento - parodontale (TDP) la dP

♣ Clasificarea dupa Andreasen

1. Leziuni ale tesuturilor dure dentare si ale pulpei
a. Fracturi coronare
i. Fisuri ale smaltului
ii. Fracturi ale smaltului
iii. Fracturi ale smaltului si dentinei
 nepenetrante
 penetrante (care deschid camera pulpara)
b. Fracturi corono-radiculare
i. Nepenetrante (oblice)
ii. Penetrante (oblice, longitudinale)
c. Fracturi radiculare
2. Leziuni ale sistemului de sustinere a dintelui
3. Fracturi ale crestei alveolare

1. Leziuni ale tesuturilor dure dentare si ale pulpei

○ Frecventa:
- baietii sufera de aproape 2 ori mai multe traumatisme
dento-parodontale decat fetele
- varsta la care se produc cele mai multe leziuni dento-
parodontale: 8-11 ani
- afectare mai ales a incisicilor sup, mai ales ICS
- formele clinice cele mai frecvente sunt fracturile
coronare
► Etiologie:
♠ Factori determinanti:
 la scolarul mic:
o accidentele din curtea scolii sunt foarte frecvente
o accidente produse prin caderi sau imbranciri in timp
ce copiii se joaca sau alearga
o accidente de bicicleta, patine, schiuri
 la adolescenti:
- accidente sportive precum: hochei pe gheata, fotbal,
baschet
- agresiunea intre colegi sau prieteni pt rezolvarea
diferendelor, eventual pe fondul consumului de
alcool
 - accidente rutiere
 agresiunea adultilor asupra copiilor nu trebuie omisa
avand un procentaj semnificativ de traumatisme dento-
parodontale si traumatisme ale partilor moi din sfera oro-
faciala si fracturi osoase
 mai rar → cauza iatrogena → prin derparea
instrumentarului in cursul extractiei din cauza unui sprijin
inadecvat

♠ Factori favorizanti:
- proalveolodontia cu inocluzie sagitala si incompetenta
labiala
- starea dintilor frontali: carii profunde, extinse
- diverse grade de pierdere a vederii
- obezitatea
- intarzierea mintala → lipsa coordonarii motorii,
conditiile de aglomerare din institutiile de ingrijire a lor;
- epilepsia → traumatisme dentare repetate, afectand mai multi
dinti, localizate si in zona laterala ]n cadrul caderii din
trimpul crizei epileptice

► Examinarea copilului cu TDP atât la DT cât și la DP

 ANAMNEZA:
1. antecedente medicale generale
2. istoricul traumatismului → 3 intrebari →
“cand, unde, cum” s-a produs accidentul?
3. Intrebari legate de aspectul aparatului dento-maxilar
inainte de traumatism pt ca prin compara;ie sa depistam
modificarile survenite posttraumatic
(familia poate furniza foto de dinainte de traum)

1. Antecedente medicale generale

Trebuie sa se obtina date de rutina privind starea generala de
sanatate a pacientului:
- bolile cardiace ce necesita profilaxie impotriva
endocarditei bacteriene subacute
- tulburari de coagulare
- alergii la medicamente
- tulburari epileptice
- interventii chirurgicale suferite anterior
- medicatii
- profilaxia antitetanica
2. Istoricul traumatismului dentar
a. excluderea traumatismelor cranio-cerebrale
b. CÂND timpul scurs de la producea accidentului
c. UNDE locul unde s-a produs accidentul
d. CUM modul in care s-a produs accidentul

a. Leziuni cranio-cerebrale trebuie excluse de la început:

- pierderea constientei, voma sau dezorientarea dupa accident /
agresiune pot indica posibile leziuni ale SNC fiind obligatoriu
consult neorologic precoce

b. Timpul scurs de la producerea accidentului:

- are un rol determinant in alegerea tipului de tratament ce
va fi aplicat
- stomatologul trebuie sa afle daca dintele a mai suferit un
traumatism anterior si daca a mai fost tratat anterior

c. Locul unde s-a produs accidentul

- ofera indicatii asupra gravitatii accidentului
- poate ajuta la determinarea necesitatii profilaxiei
antitetanice

d. Modul in care s-a produs accidentul

- ofera informații despre gravitatea traumatismului
- este necesara determinarea directiei fortei traumatice care a
actionat asupra dintelui.
Astfel o lovitura din partea de jos a obrazului produce fracturi
ale dintilor posteriori sau uneori fracturi mandibulare pe linia
mediana
Aceste lovituri pot fi asociate uneori cu fracturi ale coloanei
cervicale

 EXAMENUL CLINIC:
Examenul subiectiv:
- daca are dureri spontane generale, faciale sau/ si orale
- daca prezinta sensibilitate termica dentara
- daca prezinta sensibilitate la masticatie / atingerea dintilor

Examenul obiectiv:
Este necesar un mod de abordare sistematic
I. extraoral (general, facial, ATM)
II. intraoral (dinti, gingie, mucoasa orala, maxilare)
I. Examenul clinic obiectiv extraoral
1) Examenul clinic obiectiv general
- important pt a putea gasi dacă traumatismul s-a extins și la
nivel general
- semne vitale:
 puls, TA
 reflex pupilar
 stare de constienta
- sangerari (ex nazale etc)
- diplopie sau limitarea miscarilor globilor oculari
- modificari in alte zone ale corpului:
 plagi
 fracturi osoase
 leziuni cerebrale + medulare

2) Examenul clinic obiectiv facial

- inspectie: trebuie inregistrate toate plagile, escoriatiile,
tumefactiile extraorale
- se palpeaza contururile scheletului facial pt a depista
discontinuitati la nivelul fetei semn de fracturi osoase
- in cazul depistarii unor discontinuitati osoase se noteaza
daca exista mobilitate a fragmentelor osoase sau nu
- se palpeaza ATM si se inregistreaza orice leziune,
tumefiere, cracmente sau crepitatii; se controleaza toate
miscarile mandibulare;
- orice rigiditate (intepenire) sau durere la nivelul fetei /
gatului face obligatorie trimiterea copilului la un specialist
care sa infirme o leziune a coloanei cervicale;

III. Examenul clinic obiectiv intraoral

Interventii initiale in scop de diagnostic
- initial toaleta cavitatii bucale pt indepartarea chegurilor,
corpilor straini
- identificarea si indepartarea corpi straini de la nivelul
plagilor obrazului sau a buzei de la prima consultatie pt a
elimina riscul instalarii infectiilor cronice si a fibrozarilor;
Examinarea partilor moi bucale:
 buze
 mucoasa bucala
 gingie
se noteaza orice leziune (plagi, tumefactii, hematoame)
Statusul dentar
- fiecare dinte se examineaza din punct de vedere al unor
posibile fracturii cu/fara deschiderea camerei pulpare;
- in unele fracturi coronare ramane un strat foarte subtire de
dentina prin care transpare pulpa, avand aspectul unor pete
roz de dentina (fracturi coronare nepenetrante profunde)
- modificarea pozitiei dentare trebuie notata
- modificarea mobilitatii dentare in plan vertical / orizontal;
- se inregistreaza reactia la palpare si la percutie a dintelui;
- inregistrarea relatiilor de ocluzie normale / modificate
posttraumatic (anamneza)

Examenul radiologic presupune luarea in discutie a 3 aspecte:

a) indicatii de prescriere a ex radiologic
b) tehnici radiologice (tip Rx, tip expunere, timp expunere, tehnici)
c) urmarirea radiologica in timp

a) Indicatii pt a prescrie o radiografie:

- este obligatorie in cazul oricărui TDP
- radiografia reprezinta o parte importanta a diagnosticului
și reprezinta o modalitate obiectiva de evaluare a
tratamentului leziunilor dento-parodontale
- desi unele radiografii nu arata modificari imediate ele
reprezintă importante documente care sa ateste situatia
initiala și deci sunt obligatorii

Examenul radiologic in scop de diagnostic:

- fracturi radiculare (prezenta fracturii, nr fracturilor, traseul
lor, daca exista deplasari sau nu)
- fracturi os alveolar, de maxilare
- gradul dezvoltarii radiculare
- dimensiunea camerei pulpare
- radiotrasparente periapicale
- resorbtii radiculare patologice
- gradul deplasarii dintilor
- pozitia dintilor neerupti
- prezenta corpilor straini / dinti in partile moi.

3) Tehnici radiologice
- nu exista o serie standard de radiografie pt fiecare tip de
traumatism sau pentru fiecare dinte permanent
- orice Rx s-ar prescrie ar trebuie sa se vada bine zona apicala a
dintelui traumatizat;
- in cazul suspectarii unei fracturi radiculare trebuie efectuate
multiple (minim 2) Rx din incidente diferite (unghiul
incidentei sa fie usor modificat pt a verifica localizarea si
extinderea fracturii)

Incidente Rx frecvent folosite pt dg. traum dento-parodontale

- Rx periapicala retroalveolara izometrica si ortoradiala
(pt suspiciunea de F radiculare in 1/3 medie și cervicala, F alv
și luxații axiale)
- Rx endobucala axiala cu film ocluzal (cu “film muscat”)
Acest tip de radiografie este mai mare ca precedenta și
evidențiază localizarea și dezvoltarea dinților de pe arcada
superioara / inferioara. Este utilizată pentru a vedea fracturi
de maxilar, și corpi straini, în luxatii laterale, FR în 1/3
apicală și medie
- Rx exobucala incidenta antero-laterala (pt intruziile
incisivilor centrali temporari pt a elimina / infirma
suspiciunea de interferare a radacinii dintelui temporar
intrudat cu corana DP succesor)
- Rx panoramice exobucale (OPG) (pt suspiciunea de fracturi
mandibulare sau de condil);
- pt a depista prezenta corpilor straini ca fragmente de dinti in
grosimea buzelor sau a limbii se utilizeaza un timp de
expunere de un sfert din timpul normal, filmul fiind plasat
sub tesutul ce trebuie sa fie examinat;

3) Urmarirea radiologica in timp

- Imediat postT multe modif patologice nu sunt vizibile
- După 3 sap. pot aparea: radiotransparente din gangrena
pulpara, resorbtii radiculare cauzate de inflamație
- După 6-7 sap.: anchiloza dento-alveolară
- mai repede de 6 luni de la traumatism nu se indică
efectuarea de Rx suplimentare în absenta unor semne
clinice / simptome ca fistule, mobilitate, modificării de
culoare sau durerii
- Urmarirea radiologica continua la 9 luni, 1 an si apoi
anual inca 3-4 ani în special in cazul luxațiilor, replantări,
F radiculare.
Forme clinice ale traumatismelor tesuturilor dento-parodontale la
dentitia permanenta

1. Fisurile smaltului
- Sunt fracturi incomplete ale smaltului, fara pierdere de substanta
dura dentara
- Deseori trec neobservate
- Pot fi puse in evidenta cu ajutorul luminii focalizate

2. Fracturile smaltului
- sunt pierderi de substanta dura dentara limitate numai la smalt
-
3. Fracturile smaltului si dentinei nepenetrante
- sunt pierderi de substanta dentara atat la nivelul smaltului cat si a
dentinei, fara afectarea camerei pulpare
- cel mai frecvent sunt oblice si afecteaza unghiul mezial al Icsup
- pot fi si orizontale la diferite niveluri ale coroanei
- asocierea uneori si a unei lezari a ligamentului periodontal

Clinic:
- Sensibilitate la agentii termici si la masticatie, intensitatea
simptomelor fiind in functie de suprafata de dentina descoperita
si de gradul de maturitate al dintelui

Radiologic:
- Pune in evidenta linia de fractura care nu afecteaza CP
- Trebuie avut in vedere ca pe radiografie CP este mai mica decat
in realitate

4. Fracturi dentare ale smaltului si dentinei penetrante

- sunt fracturi ale smaltului si dentinei care afecteaza si camera
pulpara
- se poate observa o usoara hemoragie la nivelul zonei unde CP
este deschisa daca pacientul este adus la scurt timp dupa accident
sau prezenta unui polip pulpar la mai mult timp
- dureri puternice la agentii termici si la masticatie
- tesutul pulpar expus este acoperit cu un strat de fibrina, iar
fenomenele inflamatorii se limiteaza la o profunzime de 1-2 mm
in prima perioada
- fracturile coronare penetrante prezinta mai multe aspecte clinice
in functie de marimea orificiului de deschidere a camerei
pulpare, de vechimea traumatismului in fuctie de care aspectul
pulper expuse variaza

5. Fracturi corono-radiculare
- afecteaza smaltul, dentina si cementul, si uneori pulpa, LP
- forme: penetrante și nepenetrante
- apar ca urmare a unui impact orizontal si determina o linie de
fractura principala care urmeaza traseul prismelor de smalt de pe
suprafata vestibulara a coroanei si apoi va urma un traseu oblic
pana la nivelul crestei gingivale palatinale
Clinic
- linii de fractura unice / multiple ce pornesc din linia de fractura
principala
- fractura poate interesa osul alveolar daca este profunda sau nu in
cazul unei fracturi supraalveolare (superficiala)
- o fractura corono-radiculara netratata conduce la aparitia
durerilor la masticatie datorita mobilitatii fragmentului coronar,
fara alte simptome
- in cazul mobilitatii fragmerntului coronar poate aparea sangerare
gingivala si o usoara extruzie a acestuia
- dg unei fracturi corono-radiculare este evident cand fragmentul
coronar este usor mobil, fiind mentinut in pozitie doar de fibrele
palatinale ale ligamentului periodontal

Ex radiologic
- dg radiologic este mult mai dificil, in ceea ce priveste extinderea
fracturii spre oral

6. Fracturile radiculare
- afecteaza concomitent cementul, dentina, pulpa si LPA
- de obicei FR apare in urma unei lovituri cu directie orizontala,
care creaza zone de compresiune vestibulara si palatinala
- se produc cel mai frecvent la dinti cu apexul inchis
- dintii imaturi pot prezenta fracturi radiculare incomplete
- pot fi orizontale sau oblice:
 in 1/3 cervicala, medie sau apicala
 prognostic favorabil au cele din 1/3 apicala si medie
- vindecarea
 spontan prin anchiloza
 tratata se poate vindeca prin aparitia unui calus osos
(apozitie de cement, os) sau tesut conjunctiv
 esecul tratamentului este marcat de lipsa aparitiei
calusului radicular si prin aparitia a diferite complicatii
precum aparitia unui tesut de granulatie la locul fracturii
care produce deplasarea fragmentelor si aparitia unor
resorbtii radiculare patologice

Examenul clinic:
- discreta extruzie a dintelui, cu modificarea relatiilor ocluzale
- gradul de mobilitate a dintelui depinde de localizarea fracturii
- prin palpare se poate simti mobilitatea fragmentului coronar si
lipsa mobilitatii in portiunea apicala

Examenul radiologic:
- expunerea radiologica dintr-o incidenta aproape oblica
- uneori este necesara o incidenta diferita a conului central.