Județul Teleorman Foaie de observație nr. ...... Data: .. /.. /..

Localitatea Alexandria Sectia .........................................................

Spitalul …………………………….

Plan de îngrijire a pacientului

Numele ....................................Prenumele ..........................Sexul .........Vârsta ......... Greutatea .........

Diagnostic ................................................; Internare prin: -urgență( ),- bilet trimitere( ),-transfer( ).

Date de contact aparținător/reprezentant legal: .....................................................................................

Subsemnatul ............................................. în calitatea de pacient/aparținător legal sunt de acord să colaborez cu

asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire . Data ......................... Semnătură …………………….

Evaluare primară/data și ora ........................; alergiile cunoscute: .........................................................

Parametri la internare: Temperatură ( ), T.A.( / mmHg.), puls(bătai/min.), respirație( resp./min.)

Stare generală: bună ( ), mediocră ( ),alterată ( ), gravă ( ).

GRILA NORTON de evaluare a escarelor –

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinența Scor

1 - foarte rea 1 – stupoare 1 – imobil 1 –dependent 1 – da < 12 risc
2 – mediocră 2 – confuzie 2 – limitată 2 – ajutor des 2 – des foarte înalt
3 – medie 3 – apatic 3 – ușor afectată 3 – ajutor rar 3 – ocazional 14-12 risc
4 - bună 4 - alert 4 - completă 4 - independent 4 - nu înalt
16-14 risc
scăzut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Total =

Observații:
...............................................................................................................................................................................

Evaluarea riscului de cădere al pacientului conform (STRATIFY Oliver M Britton)

A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare?
Da =1 ; Nu= 0
Este pacientul agitat? Da = 1 ; Nu = 0
Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară? Da =1 ; Nu = 0
Solicită frecvent să meargă la toaletă? Da = 1 ; Nu = 0
E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa? Da = 1 ; Nu = 0
SCORUL TOTAL (> 2= risc de cădere ) Total =

Scorul de DEPENDENȚĂ: - nivelul1 ( ), -nivelul 2 ( ),- nivelul 3( ), -nivelul 4 ( )

 Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Localizare / Iradiere**

Caracteristici

Debut
Durată
Frecvenţă

Durerea este: Acută Cronică de ……zile

Declanşat / agravat de: ………………………….

Caracter

Superficial Pulsatil Înţepător

Sfâşietor Arsură Ascuţit
Iradiază Adânc Amorţeli
Crampă Difuză ………..…

Este însoţit de: Cefalee Greţuri

Ameţeli Alte: ………………………...

Durerea influenţează / produce: ………………………………………………………………………………………………………

Disconfort Deficit de igienă Pofta de mâncare Alterarea mobilităţii fizice

Atenţia Somnul Sentimente /Relaţii Alte: …………………………...…….……………………

Antialgice folosite: Da Nu.; Daca da atunci de care: ………………………………………….……………….…

În ce masură v-a ajutat: Foarte puţin Ameliorat A încetat durerea

Semnătură asistent medical .........................

* Se va marca cu X intensitatea ; ** Se va nota prin încercuirea zonei dureroase şi cu săgeata se va indica zona de iradiere.

Nr.
Nevoi prioritare alterate Manifestări de dependentă
crt. moderată majoră totală
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulație
2. Nevoia de a manca si a bea
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mișca si a avea o buna postură
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
6. Nevoia de a se îmbraca /dezbraca
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri si valori, de a-și
11.
practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii
13. Nevoia de a se recreea
14. Nevoia de a învața cum sa-ți păstrezi sănatatea

Probleme de ingrijire:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Evoluția pacientului privind îngrijirile:

1.Diagnostic de
2.Obiective 3. Intervenții 4.Evaluare
îngrijire (nursing)
 Semnatura asistent tura I …………………… ; tura II………………………… .

Administrarea medicamentelor
Nr. Denumire Doza/ Cale data Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Obs. Tura Tura
crt. medicament/formă ritm de adm. adm. adm. adm. adm. adm. adm. I II
farmaceutică adm. 6:00 10:00 12:00 14:00 18:00 22:00 24:00 Semnătura
1

Educația pentru sănătate:

Obiective educaționale Semnătura celui Semnătura celui care

La internare / /. care efectuează preia mesajul
Pe parcursul internării / /. (pacient/aparținători)
La externare / /.

Situația îngrijirilor la externare:

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la:

-Igiena corporală / / -Mobilizare/deplasare / / -Alimentație / /

-Creșterea confortului / / -Educație pentru sănătate / /

Semnătură asistent medical .........................

 Anexa 1

Administrarea medicamentelor
Nr. Denumire Doza/ Cale data Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Obs. Tura Tura
crt. medicament/formă ritm de adm. adm. adm. adm. adm. adm. adm. I II
farmaceutică adm. 6:00 10:00 12:00 14:00 18:00 22:00 24:00 Semnătura
1

Administrarea medicamentelor
Nr. Denumire Doza/ Cale data Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Obs. Tura Tura
crt. medicament/formă ritm de adm. adm. adm. adm. adm. adm. adm. I II
farmaceutică adm. 6:00 10:00 12:00 14:00 18:00 22:00 24:00 Semnătura
1

Administrarea medicamentelor
Nr. Denumire Doza/ Cale data Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Obs. Tura Tura
crt. medicament/formă ritm de adm. adm. adm. adm. adm. adm. adm. I II
farmaceutică adm. 6:00 10:00 12:00 14:00 18:00 22:00 24:00 Semnătura
1

7
Anexa 2

Evoluția pacientului privind îngrijirile:

1.Diagnostic de
2.Obiective 3. Intervenții 4.Evaluare
îngrijire (nursing)

Semnatura asistent tura I …………………… ; tura II…………………………

Anexa 3

Situația îngrijirilor la externare:

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la:

-Igiena corporală / / -Mobilizare/deplasare / / -Alimentație / /

-Creșterea confortului / / -Educație pentru sănătate / /

Semnătură asistent medical .........................