Tratamiento no farmacológico

Muchos dolores pueden aliviarse, al menos en parte, mediante medidas

como reposo, aplicación de frío o calor, masajes y/o técnicas como la
electroestimulación o la acupuntura.

• Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad

lesionada incrementa el dolor. Sin embargo, no puede aplicarse de
forma universal la máxima de que el reposo es un buen remedio para el
dolor. De hecho, en algunos dolores crónicos, si la ausencia de
movimiento es prolongada puede ocasionar atrofias musculares que
perpetúan la sensación dolorosa, tal como ocurre por ejemplo en la
lumbalgia.

• Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden

ayudar a aliviar el dolor. En general se recomienda la aplicación de frío
en los dolores agudos y con componente inflamatorio (traumatismos,
esguinces, picaduras, edemas) y el empleo de calor en los dolores
subagudos y crónicos (artropatías, contracturas).

• Masajes. Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a

disminuir la sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como
la relajación muscular y mejoran la flexibilidad, aportando beneficios
psicológicos. Otros tipos de masaje pueden incluso resultar
perjudiciales, ya que la falta de formación de quien los aplica puede
provocar que empeoren las lesiones que ocasionan el dolor.

• Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha

mostrado ser eficaz en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad
de las fibras nociceptivas. No suele conseguir una analgesia completa,
pero puede resultar útil como método complementario, aunque su
eficacia parece disminuir a lo largo del tiempo. Los dolores en los que
resulta más eficaz son los musculoesqueléticos, la neuralgia
postherpética y los que se producen tras una amputación.

• Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la

trasmisión del impulso nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la
regeneración tisular, además aumenta la temperatura a nivel local y con
todo ello puede contribuir a elevar el umbral del dolor.

• Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el

dolor y disminuir el consumo de analgésicos, es necesario realizar más
estudios que permitan determinar para que patologías puede estar
indicada.

Tratamiento farmacológico

Aunque la solución ideal para el dolor sería eliminar la causa que lo

produce, con frecuencia esto no es posible o no puede hacerse con la
suficiente rapidez y se precisa un tratamiento sintomático. Para ello se
utilizan fundamentalmente los analgésicos, aunque también pueden
emplearse coadyuvantes. En este artículo nos centraremos en los
primeros, ya que los últimos son característicos de determinados
dolores que se mencionarán en el resto de los artículos de esta serie. En
algunos dolores en concreto se emplean también otros medicamentos
específicos (como los triptanes en las migrañas) que se describirán,
asimismo en los artículos que corresponda.

• Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos. Constituyen la

primera línea en el tratamiento farmacológico del dolor y son, por ello,
el grupo de fármacos de mayor consumo. Se emplean tanto solos como
combinados con otros analgésicos.

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa

(COX), suelen ser eficaces para tratar los dolores más habituales y a las
dosis recomendadas y en tratamientos cortos son bastante seguros.

Una norma básica es que estos medicamentos deben utilizarse a la

menor dosis a la que sean suficientes para eliminar el dolor. Aumentar
las dosis no implica necesariamente que se incremente la eficacia
analgésica y en caso de que eso suceda, no hay una relación lineal
dosisrespuesta, ya que estos fármacos presentan techo analgésico. Por
el contrario, si que aumenta el riesgo de padecer reacciones adversas
que, especialmente a altas dosis y durante tiempos prolongados, pueden
ser muy graves. De hecho, los AINE son la primera causa iatrogénica
de ingreso hospitalario.

Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo,

especialmente cuando existe un componente inflamatorio.

• Paracetamol. Al contrario que los AINE, no presenta acción

antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria.

La dosis habitual es de 650 mg cada 6 u 8 horas. Aunque puede

administrarse también al cabo de 4 horas y actualmente se está
promocionando el uso de medicamentos que contienen 1g (que pueden
ser necesarios en algunos tipos de dolor), debe tenerse en cuenta que
siempre es preferible usar la menor dosis que resulte efectiva. En niños
se recomienda administrar 60 mg/kg/día repartidos en 4 o 6 tomas.

Únicamente está contraindicado en casos de intolerancia, pero debe

emplearse con especial precaución en pacientes con hepatopatías,
nefropatías y afecciones cardiacas y pulmonares.

El consumo de alcohol incrementa el riesgo de hepatotoxicidad. Las

hidantoinas y la sulfinpirazona también aumentan ese riesgo y pueden
además disminuir la eficacia analgésica. Por su parte paracetamol puede
incrementar los efectos de los anticoagulantes.

Puede utilizarse durante el embarazo (categoría B de la FDA) y la

lactancia a las mismas dosis que se recomiendan en adultos.

No influye significativamente en la capacidad de conducción y a las

dosis recomendadas los reacciones adversas son raras (hipotensión,
aumento de transaminasas) o muy raras (hepatotoxicidad, nefropatías,
hipoglucemia, alteraciones de la fórmula sanguínea).

La dosis tóxica es de 6 g y la ingestión de sólo 20 g (es el contenido de

un envase pequeño de algunos de los medicamentos que no precisan
receta) puede ser mortal. Además, el uso prolongado incrementa el
riesgo de toxicidad. Por estos motivos, es importante advertir a los
pacientes que no tomen más de 41 g de paracetamol al día y que
consulten a su médico si precisan emplearlo durante más de 5 días. Esta
advertencia es especialmente relevante en el caso de los niños, ya que
las formas líquidas pueden conducir más fácilmente a una
sobredosificación (la dosis tóxica en niños es de 100 mg/kg de peso).
También en los ancianos deben reducirse las dosis en al menos un 25%
ya que es mayor el riesgo de toxicidad.
• AINE. Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo,
especialmente cuando existe un componente inflamatorio. La mayoría
de ellos son inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa COX, por lo
que sus principales reacciones adversas se presentan a nivel de la
mucosa gástrica (por inhibición de la COX-1 que está relacionada con
la síntesis de prostanoides que protegen la mucosa), pero los
denominados “coxibs” son selectivos para la COX2 (de distribución
muy generalizada en el organismo y relacionada con la síntesis de los
mediadores del dolor).

Además de los efectos gastroduodenales, debe tenerse en cuenta su

toxicidad renal y hepática. Por otra parte, los salicilatos son una causa
importante de asma alérgico (también otros AINE pueden dar reacción
cruzada, aunque es menos frecuente). En los últimos años se ha
incrementado la preocupación por su toxicidad cardiovascular, que ha
llevado a la retirada de algunos coxibs (rofecoxib,valdecoxib) y a
establecer restricciones de uso del resto de los coxibs y de aceclofenaco
y diclofenaco, que parecen ser los que dan lugar a un incremento de
riesgo más acusado.

No deben asociarse a metotrexato y pueden aumentar también la

toxicidad de las sales de litio y de los aminoglicósidos. El riesgo de
hemorragia se eleva significativamente si se asocian a anticoagulantes,
pero también es mayor al tomarlos junto a inhibidores de la recaptación
de serotonina, además la incidencia de este y otros efectos adversos se
incrementa al asociarlos a probenecid y antifúngicos azólicos, porque
aumentan sus niveles plasmáticos. También debe tenerse en cuenta que
disminuyen la eficacia de betabloqueantes.

Los principales criterios para la selección de uno u otro AINE son los
relacionados con su seguridad, su farmacocinética y su pauta de
administración. En general, los de acción más rápida son preferibles
para los dolores musculoesqueléticos de tipo agudo y los de vida media
larga para dolores crónicos.

Por vía tópica diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam son los

más efectivos para el alivio de los dolores musculoesqueléticos y no
parece haber diferencias significativas entre unos y otros (tabla 1).

• Opioides. Los receptores opioides están ampliamente distribuidos por

el sistema nervioso y al interaccionar con ellos, los opioides producen
analgesia, por lo que son los medicamentos más eficaces y de mayor
tradición histórica en el tratamiento del dolor.

Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: δ, κ y μ y los

fármacos se clasifican en función de su capacidad para unirse a ellos
en:

– Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes

de los receptores μ. A este grupo pertenecen codeína, fentanilo,
metadona, morfina, oxicodona, petidina o tramadol.
– Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y agonistas con
poca actividad o incluso antagonistas de los μ, por lo que, si bien son
analgésicos, en presencia de un agonista puro se comportan tanto más
como antagonistas cuanto menor es su actividad sobre los μ. Los más
conocidos son butorfanol, nalorfina y pentazocina.

– Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad

que los puros, por lo que en presencia de estos se comportan como
antagonistas. El ejemplo típico es la buprenorfina.

– Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad

analgésica, por lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona.

Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto
agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el
tratamiento del dolor neuropático.

Las principales reacciones adversas son: náuseas y vómitos (sobre todo

tras la primera dosis), estreñimiento (es la RAM que más suele afectar
a los pacientes que los utilizan de forma crónica, ya que a él no se
desarrolla tolerancia) y la sedación y somnolencia. La dependencia
física y el riesgo de producir depresión respiratoria fueron, durante
muchos años, el principal hándicap para la extensión del uso de estos
fármacos, pero si su administración se realiza de forma bien pautada
pueden controlarse adecuadamente.

La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es

cruzada entre los que activan el mismo tipo de receptor. Obliga a ir
incrementando paulatinamente las dosis y la velocidad a la que se
desarrolla es diferente para cada paciente. Afortunadamente, debido a
su mecanismo de acción y a diferencia de los AINE, los opioides no
tienen techo analgésico, por lo que al incrementar las dosis puede seguir
controlándose el dolor.
Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-
antagonistas producen con más facilidad alucinaciones y efectos
psicológicos. Por su parte, buprenorfina (agonista parcial) tiene menor
capacidad adictiva y mantiene su poder analgésico sin llegar a producir
euforia y con muy bajo riesgo de depresión respiratoria, pero produce
más vómitos y la intoxicación no puede tratarse con naloxona.

La administración conjunta con rifamicinas puede disminuir su eficacia

analgésica.

• Opioides menores. Son los que tienen menor capacidad analgésica,

pero también los más seguros y se emplean solos o asociados a AINE o
paracetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada (tabla
2).

• Opioides mayores. Se utilizan en el tratamiento de dolores intensos

como por ejemplo los oncológicos. El más conocido y utilizado como
patrón es la morfina. La dosis inicial recomendada por vía oral es de 5
a 10 mg cada 4 horas. Si no resulta suficiente para controlar el dolor, se
aumenta la dosis en un 50% cada día hasta conseguir la analgesia. Una
vez controlado el dolor se puede pasar a las formas de liberación
prolongada, cuya pauta posológica resulta más cómoda (una toma
cada12 o cada 24 horas). En la tabla 3 se reflejan las dosis
equianalgésicas de los principales opioides mayores.
Además de la vía oral, existen en la actualidad otras alternativas que
facilitan la adherencia a los tratamientos, como los parches
transdérmicos o que resultan de especial utilidad en el dolor irruptivo
(nebulizadores nasales o comprimidos sublinguales).

Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto
agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el
tratamiento del dolor neuropático.

Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios

periféricos producen dolores intensos. Ese tipo de dolores aparecen
también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son
bastante difíciles de tratar

Diez ideas prácticas sobre el manejo del dolor desde la farmacia

1. Utilizar siempre la menor dosis que consiga aliviar el dolor.

2. Recomendar el uso de frío para aliviar dolores asociados a

inflamación y en las primeras horas de los ocasionados por una lesión
muscular.

3. Recomendar el uso de calor en dolores articulares y en general en

dolores crónicos.

4. Remitir al médico a los pacientes que precisen utilizar analgésicos

sin receta durante más de 5 días seguidos.
5. No dispensar nunca sin receta medicamentos que contengan codeína.

6. Para disminuir el riesgo de toxicidad puede alternarse la

administración un AINE con paracetamol.

7. En personas mayores reducir en un 25% o un 50% las dosis

recomendadas para adultos.

8. Para dolores musculoesqueléticos puede recomendarse el uso de

preparados tópicos de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y
piroxicam, ya que disminuye claramente el riesgo de reacciones
adversas.

9. Permanecer atentos a la posible aparición de reacciones adversas a

los analgésicos, especialmente en los casos en que se utilicen a largo
plazo.

10. Advertir a los pacientes que en ningún caso deben sobrepasar las
dosis máximas recomendadas porque pueden producirse graves efectos
adversos.
1 Incluso dosis menores de 4g/día pueden resultar tóxicas en personas
que consuman alcohol y concretamente en los alcohólicos se establece
una dosis máxima de 2g/día.

4.2.2. Principios generales del tratamiento del dolor en CP

La naturaleza multidimensional del dolor en CP requiere un modelo de intervención

multimodal que comprenda medidas farmacológicas, psicoterapéuticas y rehabilitadoras,
entre otras. Algunos autores han propuesto el concepto de dolor total para referirse a la
suma de la sensación nociceptiva junto a los aspectos psicológicos, sociales y espirituales de
cada persona (48). Los abordajes parciales de la persona con dolor pueden explicar muchos
fracasos en el tratamiento.

Los principios generales que deben guiar la actuación de un equipo profesional que atiende a
un paciente con dolor en la FFV se recogen en la tabla 4.

Tabla 4. Principios generales para atender al paciente con dolor en la FFV

 Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronología y

repercusiones en el paciente y su familia.
 Revaluar continuamente la respuesta analgésica, así como de la aparición de
efectos secundarios de la medicación.
 Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y
tratamientos analgésicos adecuados.
 Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad
de dolor (posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).
 Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
 No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles.
 Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas
preventivas.
 Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor
irruptivo, respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios.
 Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo
profesional que atiende al paciente en caso de dudas o problemas con el
tratamiento.
 Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
 Disponer la administración pautada de analgésicos.

La evaluación de la intensidad del dolor se puede hacer mediante una escala validada. Se
recomienda el uso de escalas visuales analógicas (EVA), escalas numéricas o escalas
verbales de clasificación de dolor. El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o
Cuestionario Breve del Dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplásica se encuentra
validado en castellano e incluye dos dimensiones: intensidad del dolor e interferencia en las
actividades; cada una de ellas se mide mediante una escala numérica de 1 a 10 (ver anexo
2).
En caso de deterioro cognitivo se pueden utilizar escalas específicas como PACSLAC (Pain
Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) y DOLOPLUS 2 (49).

RS de
estudios de
validación de
cuestionarios
3

4.2.3. Clasificación del dolor

Según la duración:

 Agudo: inicio brusco y corta duración.

 Crónico: dura más de un mes.
 Irruptivo: dolor de intensidad moderada o severa que aparece sobre un dolor
crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por
determinadas maniobras conocidas por el paciente).

Según su fisiopatología:

 Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del dolor en

las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales.
 Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de órganos
dentro de la cavidad torácica o abdominal.
 Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya
sea por invasión directa tumoral, por consecuencia de la quimioterapia o por
infecciones en un paciente debilitado (herpes zoster, etc.). El paciente lo
describe como sensaciones desagradables, quemantes o punzantes o como
sensación de acorchamiento, hormigueo, tirantez, prurito o presión.
 Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo
paciente.

4.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacológicos

La escalera analgésica de la OMS ha sido aplicada universalmente aunque no ha sido

evaluada mediante ECA (49). Con su uso se puede conseguir un porcentaje de alivio del
dolor del 45%- 100% (50; 51) (tabla 5).

Algunos autores proponen añadir un cuarto escalón a la escalera analgésica de la OMS (52)
en caso de persistencia del dolor a pesar del uso correcto de la escalera (incluido el uso de la
vía SC y de los adyuvantes), y comprendería técnicas instrumentales, como la administración
epidural de opioides, bloqueos simpáticos y otras técnicas de analgesia quirúrgica.

Opinión de
expertos 4

Tabla 5. Escalera analgésica de la OMS modificada

Los AINE y el paracetamol se han mostrado eficaces frente a placebo. No existen diferencias
significativas entre los distintos AINE (53). Los AINE son la primera opción en el dolor de
etiología ósea y en las metástasis óseas.

En el tercer escalón, morfina es el fármaco de elección. Oxicodona, metadona y fentanilo no

son más eficaces que morfina (54-56). Metadona tiene una vida media larga, con el riesgo
de acumulación, y una gran variabilidad en la respuesta, lo que dificulta su dosificación.

Fentanilo tiene la ventaja de la administración en forma de parches transdérmicos lo que

permite su utilización en caso de dificultades para la deglución (aunque no se ha evaluado en
este caso frente a morfina por vía subcutánea), problemas de cumplimiento o por
preferencias de los pacientes. Su efecto dura 72 horas; ello dificulta los ajustes de dosis, por
lo que no se recomienda en el caso de dolor inestable ni se recomienda iniciar su uso en los
últimos días de la vida. Buprenorfina puede administrase por vía oral, parenteral y
transdérmica. Existe menos evidencia sobre su uso y no ha sido evaluada frente a otros
opioides (ver anexo 6 sobre dosificación de opioides).

En la figura 5 se resume el uso de la escalera analgésica en la atención al paciente con dolor

en CP.

Figura 5. Algoritmo del tratamiento del dolor en CP

 RS de ECA
ECA
1+

Efectos secundarios de los opioides

En pacientes con dolor crónico no maligno (57), el 25% presentaron boca seca, el 21%
náuseas y el 15% estreñimiento. El 22% de los pacientes abandonaron el tratamiento por
efectos adversos.

Algunos de los efectos secundarios como la depresión respiratoria o el mareo desaparecen al

producirse tolerancia al fármaco. Otros, como el estreñimiento, persisten mientras se
administre.

En la población con dolor crónico maligno la incidencia de efectos adversos es superior (tabla
6) (58; 59).

Tabla 6. Efectos secundarios de los opioides

Síntomas % Incidencia
 Náuseas, vómitos, 15-30
Gastrointestinales
estreñimiento 40-70

Xerostomía, retención urinaria, hipotensión

Sistema nervioso autónomo Sin datos
postural

Sedación, deterioro cognitivo mioclonias, 20-60

Sistema nervioso central
alucinaciones, delirium, hiperalgesia, convulsiones Sin datos

Prurito, 2-10
Cutáneos
hipersudoración Sin datos

Las estrategias terapéuticas posibles en el manejo de los efectos adversos de los opioides
son: reducción de la dosis o supresión del fármaco, cambio de la vía de administración,
rotación de opioide y tratamiento sintomático de los efectos adversos.

El tratamiento sintomático de los síntomas gastrointestinales, delirium y prurito se describe

en los apartados correspondientes de la presente GPC.

RS de series
de casos
3

Rotación de opioides

En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectos secundarios que
obligan a suspender el fármaco se ha utilizado la estrategia de sustitución del fármaco inicial
por un segundo opioide. Los estudios muestran una mejoría con el cambio de opioide
(60; 61). El segundo opioide utilizado con mayor frecuencia fue metadona, cuyo manejo
requiere personal experto. Otras alternativas menos evaluadas pero de más fácil manejo son
fentanilo, oxicodona e hidromorfona. Fentanilo presenta la ventaja añadida de su
administración transcutánea.

RS de series
de casos
3

Al inicio del tratamiento con opioides es necesario pautar laxantes; en ocasiones puede estar
indicado pautar antieméticos. En caso de que sea un síntoma de difícil control, se puede
ensayar un cambio a fentanilo, ya que se ha relacionado con una menor incidencia de
estreñimiento (62; 63).
 Opinión de
expertos 4

ECA 1+

Analgésicos adyuvantes

Los analgésicos adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la analgésica, pero que
funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP se utilizan para potenciar el efecto de
los analgésicos, habitualmente de los opioides; para disminuir la dosis de los mismos, o en
caso de cuadros de dolor complejos (64). En la tabla 7 se resumen los más utilizados.

Tabla 7. Analgésicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor

Fármacos Indicaciones

Antidepresivos
Tricíclicos: amitriptilina, imipramina
Inhibidores de la recaptación de
serotoninanoradrenalina  Dolor neuropático* (tricíclicos, duloxetina)
(IRSN): duloxetina, venlafaxina
Inhibidores selectivos de la recaptación de
 Dolor asociado a depresión o ansiedad
serotonina
(ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram
Otros: trazodona

Anticonvulsivantes  Dolor neuropático*

Carbamazepina, gabapentina, pregabalina

 Dolor neuropático*
Anestésicos locales
Lidocaína, capsaicina
 Dolor musculoesquelético (capsaicina)

 Disminución dosis de opioides

Antagonistas de N-metil-D aspártico
Ketamina
 Dolor neuropático refractario

 Astenia, anorexia, compresión medular, SCS, metástasis óseas, aume

Corticoides de presión intracraneal, obstrucción intestinal
Dexametasona, metilprednisolona, otros

Relajantes musculares  Dolor musculoesquelético

Ciclobenzapirina, metocarbamol,  Espasmos musculares
baclofeno

Benzodiazepinas**
 Ansiedad asociada al dolor**
 Bisfosfonatos  Útiles en caso de metástasis óseas ***
Pamidronato, ácido zoledrónico

Radioisótopos  Útiles en caso de metástasis óseas ***

Estroncio-89, lexidronam, samario-153

* Ver sección Dolor neuropático; ** ver sección Ansiedad; *** ver sección Dolor óseo
metastático. SCS: síndrome de compresión medular.

Las pruebas que apoyan el uso de estos fármacos en CP provienen de estudios realizados en otros
ámbitos (64; 65). Incluso en otros campos la evidencia sobre la eficacia analgésica del algunos de
ellos es también escasa y contradictoria (64).

ECA 1+

Terapias alternativas y complementarias

Acupuntura: la evidencia localizada es escasa y sólo referida a la auriculopuntura en el

tratamiento del dolor en pacientes con cáncer (66), sin resultados concluyentes.

Musicoterapia: tiene un efecto estadísticamente significativo en el alivio del dolor y necesidad

de analgesia pero de importancia clínica incierta (67).

Aromaterapia y masaje: existe limitada evidencia sobre eficacia en la ansiedad, sin pruebas
suficientes sobre su efecto sobre el dolor (68).

Otros tratamientos: hay escasa evidencia sobre otros tratamientos, como la relajación
muscular, la hipnosis o la meditación (69-71).

RS de ECA
1+

4.2.5. Dolor neuropático

La evidencia procede de estudios realizados en otras poblaciones (neuropatía diabética y

neuralgia postherpética, fundamentalmente).

Existe evidencia consistente sobre la eficacia de los antidepresivos tricíclicos; amitriptilina es

el más estudiado (65; 72). Los antiepilépticos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina)
(73; 74) también se han mostrado eficaces. Existe evidencia sobre la eficacia de los opioides
(75-77). Capsaicina tópica es moderadamente eficaz aunque presenta problemas de
tolerancia local (77; 78). La lidocaína tópica puede utilizarse pero su eficacia es más
controvertida (72). Ver vademécum en el anexo 4.

RS de ECA
1+

4.2.6. Dolor irruptivo

El fármaco más utilizado es morfina por vía oral, aunque esta práctica no se ha evaluado
mediante ECA. La dosis recomendada es 1/6 de la dosis total diaria.

ECA 1+
Fentanilo oral transmucosa muestra un alivio más rápido del dolor en comparación con
morfina oral (79; 80), pero con los inconvenientes de la necesidad de ajuste de las dosis y
de su elevado coste.

4.2.7. Dolor óseo metastásico

Se estima que dos tercios de las metástasis radiológicas cursan con dolor. Las metástasis
óseas son muy comunes en las neoplasias de próstata, mama y pulmón. Además del alivio
del dolor, el tratamiento de las metástasis óseas tiene como objeto la prevención de
complicaciones, como la hipercalcemia, las fracturas y las lesiones neurológicas, sobre todo
la compresión medular maligna.

Además de la analgesia (según la escalera analgésica, con énfasis en la utilización de AINE),

los tratamientos disponibles para las metástasis óseas son los bisfosfonatos, la radioterapia,
la quimioterapia, los radioisótopos y las técnicas quirúrgicas.

RS de ECA
1+

Calcitonina no mejora el dolor ni la morbilidad asociada a las metástasis óseas (81).

Los bisfosfonatos son eficaces en el alivio del dolor y la disminución de las complicaciones
asociadas a las metástasis óseas (fracturas, necesidad de radioterapia e hipercalcemia),
fundamentalmente en cáncer de mama, mieloma múltiple, próstata y población mixta (82-
85). Pamidronato intravenoso (IV) y acido zoledrónico IV son más eficaces que el resto de
bisfosfonatos en el alivio de la morbilidad asociada a las metástasis óseas (82; 84). La
duración del tratamiento tiene que ser al menos de seis meses, lo que resulta determinante
para la selección de pacientes.

RS de ECA
1++

La radioterapia es eficaz en el alivio del dolor y la morbilidad asociada a las metástasis

cerebrales (86-88).

La radioterapia en dosis única es similar a la fraccionada en el alivio del dolor asociado a

metástasis óseas, el riesgo de fracturas y la compresión medular, con un ligero aumento en
la necesidad de retratamiento (88).

RS de ECA
1++

Los radioisótopos son moderadamente eficaces en el alivio del dolor asociado a las
metástasis óseas, pero no en el resto de eventos (86; 89; 90). Los efectos secundarios más
frecuentes fueron la trombocitopenia y sobre todo leucopenia. Se requiere una mayor
investigación antes de proponer el uso de radioisótopos como primera línea del tratamiento
de las metástasis óseas.

En la figura 6 se resume el tratamiento de los pacientes con metástasis óseas dolorosas.

RS de ECA
1+

Figura 6. Tratamiento de los pacientes con metástasis óseas dolorosas