AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

Ciudad ____________________, Fecha ____________________

Señores
Share Services
JERONIMO MARTINS
Bogotá

Primera afiliación al Sistema General de Seguridad Social SI ☐NO ☐

Afiliado al régimen del Sisbén SI ☐NO ☐ Fecha de afiliación ________________

Declaro bajo gravedad de juramento que he seleccionado de manera libre y espontánea el siguiente Régimen
Pensional y Empresa Promotora de Salud (E.P.S).

Y así mismo, atenderé personalmente cualquier inconsistencia de la información que estoy suministrando y me
comprometo a reportar novedades que presente mi grupo familiar y que sé que constituyen causal de extinción
del derecho de beneficiarios.

Entidad a la que se encuentra afiliado o desea afiliarse (si es nuevo en sistema de seguridad social):
PENSIÓN: ____________________________
SALUD: ____________________________
CESANTÍAS: ____________________________

Deseo afiliar a mis beneficiarios a la Eps. SI ☐ NO ☐ si la respuesta es sí, A ¿Cuáles beneficiarios?

PARENTESCO NOMBRES APELLIDOS

Declaro que mi grupo familiar no se encuentra afiliado a otra Eps diferente a la que he seleccionado.

Deseo afiliar a mis beneficiarios a la caja de compensación familiar. SI☐ NO☐ si la respuesta es sí, a ¿Cuáles
beneficiarios?
PARENTESCO NOMBRES APELLIDOS
 AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

DOCUMENTOS PARA AFILIACION DE BENEFICIARIOS

Registro Civil (de cada uno de sus hijos aplica para todas las edades) copia legible
Copia de la Tarjeta de identidad menores con siete años cumplidos ampliada 150%
HIJOS
Cédula ciudadanía Mayores de edad que se encuentren estudiando en jornada diurna
Certificado de escolaridad vigente hijos mayores de 12 años
Las mismas condiciones de los hijos incluyendo custodia legal del padre o madre del menor que este
HIJASTROS
en pareja con el empleado. ya sea expedida en el ICBF o Comisaria de familia. (Únicamente)
Copia cédula ampliada al 150%
CONYUGUE Si son casados copia legible del registro civil de matrimonio
Si viven en unión libre extra juicio de convivencia
PARA AFILIAR A EPS
Copia cédula ampliada al 150%
Copia legible del Registro Civil de nacimiento del empleado
PARA AFILIAR A CCF
Copia cédula ampliada al 150%
PADRES Copia legible del Registro Civil de nacimiento del empleado
REQUISITOS PARA AFILIAR A CCF
Debe tener 60 años o más.
No puede estar Pensionado ni recibir ningún beneficio del estado
Debe estar en la EPS de beneficiario por algún hijo y/o en Régimen Subsidiado ( si es beneficiario del
conyugue no aplica)

Declaro que conozco la documentación necesaria para las afiliaciones correspondientes de mis beneficiarios,
en caso de no presentar la documentación completa, la afiliación de los mismos no será realizada

Cordialmente,

________________________________
Nombre: _____________________________________________________
C.C.: __________________________de_________________________