HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

NOMBRE Y APELLIDOS: NANCY AGUADA GONZALEZ .

EDAD : 41
SEXO: FEMENINO
RAZA: BLANCA
ESTADO CIVIL: DIVORCIADA
OCUPACION : AMA DE CASA
DIRECCION : CALLE ALEMAN # 158 E / N INDEPENDENCIA Y CALLEJON DE
LA PALMA .
CONVIVE: CON EL HIJO
PADRE : ISMAEL AGUADA (VIVO)
MADRE : HILDA GONZALEZ (VIVA)

MOTIVO DE INGRESO: Dice que oye voces

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 41 años de edad con antecedentes de salud anterior hasta el año 1994
en que su hijo único fue violado y a partir de lo cual la paciente comienza con trastornos
psicopatológicos , que inicialmente fueron interpretados como una reacción paranoide
aguda ; que evoluciono tórpidamente y en el año 1995 reingresa es rediscutida y se
diagnostica una Esquizofrenia Paranoide , la paciente presenta antecedentes de intentos
suicidas , además de abandono del tratamiento en varias ocasiones con múltiples recaídas .
La paciente convive con su hijo de 20 años de edad quien también es Esquizofrénico
Paranoide .
En esta ocasión la paciente ingresa porque hace varios días dice escuchar voces , grita , y
dice: que a su hijo le van hacer daño, que alguien se mete en su casa .Acude gritando a la
casa de su hermana para que esta la trajera al hospital y se le quitaran las voces y porque le
estaban violando a su hijo.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

-varicela
-rubéola
-sarampión
-esquizofrenia paranoide

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

-2 hermanos alcohólicos
-hijo esquizofrénico
HABITOS TOXICOS:
-café: xxx
-cigarros: 10

HISTORIA SOCIAL PSIQUIATRICA

-EMBARAZO: sin dificultad
-PARTO: domiciliario, a término, peso al nacer 9lb, eutócico
-DESARROLLO PSICOMOTOR:
Camino y hablo al año, control esfinteriano a los 2 años , padeció las enfermedades
eruptivas de la infancia .
-AFECTIVIDAD:
La paciente es la 5ta de una prole de 7 hermanos, fue criada por su madre y la madrina pues
el padre abandono el hogar cuando la madre estaba embarazada de ella , la paciente muestra
afecto por la madre , y hermanos y rechazo al padre.
-CONDICIONES DE LA NIÑEZ :
Niña obediente . tranquila ,callada , tímida, que desde pequeña durmió sola , prefería jugar
sola.
-PERSONALIDAD:
Se describe como una persona caprichosa , impulsiva , que explota con facilidad , geniosa ,
reservada , de carácter serio , que no cambia de humor , que prefiere la tranquilidad , que
realiza las actividades con calma ordenadas , preocupada por su aspecto personal.
-HISTORIA ESCOLAR :
Comenzó en la escuela a los 7 años de edad ,en zona rural , le gustaba el colegio , repitió el
4to grado no se especifican las causas . Alanzo el 12mo grado de escolaridad , comenzó un
técnico medio en veterinaria que no termino .
-HISTORIA OCUPACIONAL:
Paciente que comienza a trabajar a los 18 años como listero en Planta Mecánica , labor que
realiza durante 10 años , en que es trasladada a una micro brigada donde permaneció por
3 años . Ha trabajado en otros centros , como auxiliar de limpieza pero durante poco
tiempo.
-HISTORIA PSICOSEXUAL:
Menarquia a los 15 años , matrimonio a los 18 , con separación a los 8 años después ,
porque no mantenían buenas relaciones . De esta unión nace un hijo . Ha tenido otras
relaciones inestables , hoy día esta soltera.
-HABITOS E INTERESES:
A veces oye la radio , ve televisión , no ingiere bebidas alcohólicas .Niega creencias
religiosas , refiere pertenecer a las organizaciones de masa.
-AMBIENTE FAMILIAR:
Convive con su hijo de 20años , el cual tiene trastornos psiquiátricos , con malas
condiciones de la vivienda .Recibe $100 de asistencia social y medicinas gratuitas.
Relaciones con los familiares regulares , con los vecinos buenas.
INTERROGATORIO POR APARATOS:
A RESPIRATORIO: N/R
A CARDIOVASCULAR: N/R
A DIGESTIVO: N/R
A GENITURINARIO: N/R
A GINECOLOGICO:
-MENARQUIA :15
-1era RELACION SEXUAL: 18
-E1 P1 A0
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente normolínea , que deambula sin dificultad ,que guarda decúbito activo indiferente ,
fascie triste .
-piel y mucosas: normocoloreadas y húmedas
-faneras: pelos y uñas normales.
-tcs: no infiltrado
-panículo adiposo: conservado
-soma : huesos , músculos , articulaciones : normales.

EXAMEN FISICO REGIONAL

-cabeza: cráneo y cara : normales.
-cuello: normal.
-tórax: normal.
-piel: normal sin lesiones ni cicatrices.
-mamas: n/e
-abdomen :
suave depresible, no doloroso , no tumoración visible ,ni palpable.
Regiones inguinales: no adenopatías, no hernias.
-columna vertebral: normal.
-miembros: superiores e inferiores normales.
EXAMEN FISICO POR APARATO
-A RESP:
murmullo vesicular conservado, sonoridad normal ,vibraciones vocales normales, no
estertores
-ACV:
matidez normal , no visible el latido de la punta, ruidos cardíacos rítmicos no taquicárdicos,
no soplos
-SAP:
pulsos presentes y sincrónicos
-SVP:
normal
-DIGESTIVO:
boca, mucosas , lengua: normal; formula dentaria :32; paladar duro y blando : normal
abdomen : hígado, vesícula, páncreas: normal
tacto rectal: no realizado
-A GENITAL:
n/e
-A URINARIO:
normal , PPRU: anteriores y posteriores : negativos.
Tacto vaginal: n/e.
-NERVIOSO:
Paciente conciente, orientado en tiempo y espacio, que coopera al interrogatorio , con
leguaje claro, coherente , memoria anterógrada y retrógrada conservada.
Tono y trofismo : normal
Motilidad: voluntaria : conservada, involuntaria : temblor en manos y labios.
Fuerza muscular: conservada
Taxia: normal
Praxia: normal
Sensibilidad superficial y profunda: conservadas
Reflejos : conservados.
Esfera meníngea: normal.
Pares craneales: normales

EXAMEN PSIQUIATRICO

-DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente femenina de 41 años de edad , raza blanca , con fascie que expresa su estado
afectivo (tristeza y preocupación ) , que deambula sin dificultad , con lenguaje claro , con
memoria conservada , y que coopera al interrogatorio , que se presenta ante nosotros con
un aspecto personal cuidado , usando el uniforme del hospital. Además se puede observar
cierto temblor en los labios y manos de la paciente.

-FUNCIONES DE SINTESIS E INTEGRACION:

Orientación:

Autopsíquica: Paciente que dice de forma correcta su nombre y apellidos , fecha de

nacimiento, reconoce su dirección y quien es . Paciente que no tiene critica de su
enfermedad.
Alopsíquica: Paciente que reconoce el lugar donde se encuentra y la fecha de hoy.

Conciencia: Paciente que se encuentra conciente .

Atención:

Activa: Paciente que dirige su atención a la entrevista, da respuesta a lo que se le pregunta .

Pasiva: Paciente que no esta pendiente a los estímulos menos significativos del medio.

Memoria :

De fijación: Paciente que recuerda datos que se le han dado (usamos 6 dígitos ) .
De evocación : Paciente que recuerda los hechos de su vida pasada con fidelidad a los
mismos .

-FUNCIONES COGNOSCITIVAS :
Sensaciones cuantitativas: No presenta alteraciones.

Sensopercepciones cualitativas: Paciente que refiere escuchar voces que le dicen cosas ,
que a su hijo le quieren hacer daño , y que lo quieren violar , y que escucha gente que entra
a su casa . Además la paciente refiere que se ve musculosa para arriba y delgada para abajo.

Pensamiento:
Curso: Paciente que habla de manera rápida, siempre mencionando a su hijo , durante la
conversación menciona palabras sin un significado conocido dice:¨ pirotecnias y otras ; en
ocasiones cambia de temas sin perder el orden de la conversación.
Contenido: Paciente que dice oír voces que le quieren hacer daño , ella dice que trata de
protegerse poniendo sillas detrás de las puertas o cambiando los llavines, dice que los
vecinos están en complot con esas gentes.

-FUNCIONES AFECTIVAS:
Cuantitativas: Paciente que expresa gran tristeza cuando habla de su problemas con el
hijo , de las voces que le dicen que a su hijo lo van ha violar y prefiere cambiar el tema.
Cualitativas: Paciente que se observa triste, se frota las manos, tiene miedo pero no sabe
porque.

-CONDUCTA:
Fase implícita: No presente alteraciones.
Fase explicita: No presenta alteraciones cuantitativas ni cualitativas.

-TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD MOTORA:

No presenta alteraciones.

-TRASTORNOS DE LAS NECESIDADES:

Sueño: Paciente que se despierta en la madruga y no concilia el sueño y tiene pesadillas en
ocasiones.
Alimentación: Paciente que se alimenta de manera adecuada.
Defensa: Paciente que ha realizado intento suicida en tres ocasiones.
Sexuales: Paciente que expresa no tener interés por el sexo.
Relación: Paciente que se relaciona con las compañeras normalmente.

-TRASTORNOS DE LOS HABITOS E INTERESES: No presenta trastornos.

-TRASTORNOS DEL LENGUAJE: No presenta.

 DISCUSION DIAGNOSTICA.
-DATOS DE IDENTIDAD

NOMBRE Y APELLIDOS: NANCY AGUADA GONZALEZ.

EDAD : 41
SEXO: FEMENINO
RAZA: BLANCA
ESTADO CIVIL: DIVORCIADA
OCUPACION : AMA DE CASA
DIRECCION : CALLE ALEMAN # 158 E / N INDEPENDENCIA Y CALLEJON DE
LA PALMA .
CONVIVE: CON EL HIJO
PADRE : ISMAEL AGUADA (VIVO)
MADRE : HILDA GONZALEZ (VIVA)

- MOTIVO DE INGRESO: Dice que oye voces

- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

-2 hermanos alcohólicos
-hijo esquizofrénico

--PERSONALIDAD PREMORBIDA:
Se describe como una persona caprichosa , impulsiva , que explota con facilidad , geniosa ,
reservada , de carácter serio , que no cambia de humor , que prefiere la tranquilidad , que
realiza las actividades con calma ordenadas , preocupada por su aspecto personal.

-- ESCOLARIDAD :
Comenzó en la escuela a los 7 años de edad ,en zona rural , le gustaba el colegio , repitió el
4to grado no se especifican las causas . Alanzo el 12mo grado de escolaridad , comenzó un
técnico medio en veterinaria que no termino-HISTORIA ESCOLAR :
Comenzó en la escuela a los 7 años de edad ,en zona rural , le gustaba el colegio , repitió el
4to grado no se especifican las causas . Alcanzo el 12mo grado de escolaridad , comenzó un
técnico medio en veterinaria que no termino

- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

-varicela
-rubeola
-sarampion
-esquizofrenia paranoide

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 41 años de edad con antecedentes de salud anterior hasta el año 1994
en que su hijo único fue violado y a partir de lo cual la paciente comienza con trastornos
psicopatologicos , que inicialmente fueron interpretados como una reacción paranoide
aguda ; que evoluciono torpidamente y en el año 1995 reingresa es rediscutida y se
diagnostica una Esquizofrenia Paranoide , la paciente presenta antecedentes de intentos
suicidas , además de abandono del tratamiento en varias ocasiones con múltiples recaídas .
La paciente convive con su hijo de 20 años de edad quien también es Esquizofrenico
Paranoide .
En esta ocasión la paciente ingresa porque hace varios días dice escuchar voces , grita , y
dice :que a su hijo le van hacer daño, que alguien se mete en su casa .Acude gritando a la
casa de su hermana para que esta la trajera y se le quitaran las voces y porque le estaban
violando a su hijo.

-DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO: Nada de interés.

-CONTINGENCIAS AMBIENTALES SIGNIFICATIVAS LEJANAS O RECIENTES:

Factores Predisponentes: Edad, personalidad premórbida y crisis anteriores.
Factores Desencadenantes: Violación de su único hijo.

-DATOS AL EXAMEN PSIQUIATRICO: Descuido de su apariencia y hábitos,

alucinaciones y pseudoalucinaciones auditivas, ideas delirantes de daño, conducta suicida,
ansiedad, tristeza, y falta de crítica de las alteraciones.

-SINTOMAS AL INGRESO: Descuido de su apariencia y hábitos, alucinaciones y

pseudoalucinaciones auditivas, ideas delirantes de daño, conducta suicida, ansiedad,
tristeza, y falta de crítica de las alteraciones.

-SINTOMAS EVOLUTIVOS: Alucinaciones auditivas, ideas delirantes de daño, tristeza y

falta de crítica.

-SINDROME INTEGRADO: Síndrome Delirante Paranoide:

Se plantea por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes de daño, que mueven la
afectividad y la conducta del individuo.

-DIAGNOSTICO NOSOLOGICO: Esquizofrenia Paranoide:

Se plantea porque en la paciente los síntomas son cualitativos, por la evolución crónica del
caso, porque se acompaña de un cuadro alucinatorio, por que la paciente no presenta crítica
de la enfermedad, tiene ideas delirantes de persecución que mueven la conducta y la
afectividad, además porque el delirio no está bien sistematizado.

-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
PSICOSIS SINTOMATICA: Se descarta porque en esta paciente no se presenta la triada de
Shnider pues no existe daño orgánico, no existe paralelismo entre las alteraciones
sintomáticas y psicológicas, además de que no hay cronología, debido a que la paciente es
físicamente sana.
PSICOSIS SINTOMATICA: Se descarta pues a pesar de que en esta paciente hay un
psicotrauma las alteraciones psicopatológicas relacionadas con dicho trauma duran poco, y
existe una recuperación total que no hay en esta paciente debido a que las manifestaciones
clínicas se prolongan en el tiempo sin recuperación total.

ESQUIZOFRENIA SIMPLE: Se descarta porque el comienzo de esta es mucho más

precoz, porque no presenta delirios ni alucinaciones y el deterioro es más rápido.

ESQUIZOFRENIA CATATONICA: Se descarta porque en esta predominan los síntomas de

la esfera conativa, existe pérdida o disminución de la actividad motriz que no hay en esta
paciente.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA: Pudiera plantearse pero el comienzo de esta es

mucho más precoz, en etapas más tempranas de la vida, cerca de adolescencia y el proceso
es más rápido y contínuo.

-EVOLUCION: Es crónica.

-PRONOSTICO: Reservado.

-ESQUEMA TERAPEUTICO:
-Psicológico: Brindarle apoyo y protección.
-Social: Sostén económico, apoyo familiar y de la comunidad.
-Biológico: Flufenacina, benadrilina, vitaminoterapia.